CHAPITRE PREMIER

GOINSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

En exposant, dans les prolégomènes de ce livre, la physiologie de l'appareil génital de la femme, nous avons fait connaître le phénomène de l'ovulation périodique ou de la ponte menstruelle, le mécanisme et la cause essentielle de cette importante fonction, les signes qui précèdent son début et annoncent son apparition, et ceux qui accompagnent son évolution, ses différentes phases, sa durée, les symptômes qui marquent son déclin et sa disparition. Nous avons également signalé les modifications qu'elle apporte dans l'accomplissement des autres fonctions et l'influence qu'elle exerce sur réconomie tout entière.

Dans les chapitres qui vont suivre, nous étudierons les troubles et les anomalies de la menstruation, non-seulement en eux-mêmes, mais encore dans leurs rapports avec les maladies de l'utérus et de ses annexes, et avec les affections des autres organes.

Le rôle très-important et, pour ainsi dire, prépondérant que joue la menstruation dans la vie fonctionnelle de la femme, depuis la puberté jusqu'à la ménopause, donne immédiatement la mesure de l'importance même qu'il convient d'attacher, sous le rapport pathologique, aux perturbations de cette fonction. Cela est tellement vrai que l'état de la menstruation est, en quelque sorte, le criterivm de la santé chez la femme, et qu'il est toujours l'objet d'une des premières préoccupations du médecin appelé à donner des soins à une malade.

Les rapports des troubles menstruels avec les autres maladies ou

désordres fonctionnels, sont très-variables. Tantôt, en effets les troubles de la menstruation précèdent les autres troubles morbides, tantôt ils les suivent; tantôt les premiers provoquent les seconds; tantôt, au contraire, ils en sont la conséquence. Ainsi, un certain nombre de maladies aiguës sont précédées et pour ainsi dire annoncées par une éruption menstruelle anormale , par une sorte d'hémorrbagie utérine. Ce flux sanguin prématuré fait alors partie des symptômes prodromiques de la maladie. M. Gubler l'a comparé, avec juste raison, au saignement de nez, à l'épistaxis qu'on observe au début de certaines pyrexies^ notamment de la fièvre yphoïde.

D'autres fois, au contraire, mais plus rarement, c'est une interruption ou une suppression des règles qui signale le début des maladies aiguës.

Pendant le cours de ces maladies, la menstruation est, généralement, suspendue; le plus souvent même, elle ne reparaît pas durant la convalescence des maladies graves ; elle ne reprend son cours qu'après l'entière guérison et lorsque les malades ont recouvré leurs forces.

Les règles cessent de paraître aussi dans la plupart des maladies chroniques de nature cachectique, notamment dans la phthisie pulmonaire. La disparition des règles ajoute à la gravité du pronostic de cette dernière maladie ; car elle prédispose aux hémoptysies et elle est un signe de l'épuisement profond de l'organisme.

Si quelques maladies exercent sur la menstruation une influence perturbatrice, les troubles de cette fonction peuvent à leur tour réagir d'une manière funeste sur les fonctions des autres organes. Ainsi une suppression brusque des menstrues peut amener des congestions graves, des épanchements sanguins dans les cavités séreuses, des hémorrhagies à la surface des membranes muqueuses ou dans la profondeur des viscères, ou même donner lieu à des inflammations aiguës d'une extrême gravité.

L'irrégularité du flux menstruel, son arrêt prolongé, ou sa suppression prématurée produisent, en général, des perturbations profondes et variables dans le système nerveux, des phénomènes convulsifs, des aberrations sensorielles, du délire, quelquefois même des symptômes d'aliénation mentale. Il est rare que l'hystérie ne soit pas liée, comme cause ou comme effet, à quelque trouble de la menstruation.

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Deux autres affections ont, avec les désordres ou les irrégularités de la menstruation, les relations les plus étroites et les plus directes : ce sont la chlorose et l'anémie. Mais la nature de ces relations est quelquefois très-difficile à déterminer. En ce qui concerne la chlorose, les règles sont le plus souvent difficiles, rares, irrégulières, retardées, parfois môme suspendues. Quant aux relations de cause à effet de ces deux états pathologiques, suivant l'opinion généralement admise, tantôt la chlorose précède et occasionne les troubles menstruels; tantôt, au contraire, les troubles menstruels précèdent et occasionnent la chlorose. Dans notre Traité de la chlo?^ose, nous avons réfuté cette dernière opinion, et établi que la chlorose est un état congénital et que, par conséquent, elle précède toujours et détermine le plus souvent les troubles de la menstruation.

Pour ce qui regarde l'anémie, elle peut apporter aussi les troubles les plus divers dans la menstruation. Ordinairement l'appauvrissement du sang amène la pénurie menstruelle, c'est-à-dire des règles rares' et pâles; parfois, cependant, il se produit un effet contraire, et on observe de véritables ménorrhagies chez des femmes anémiques. Dans d'autres cas, ce sont les troubles menstruels qui produisent l'anémie ; en effet, quand les menstrues sont abondantes ou fréquemment répétées, elles diminuent la masse du sang et l'appauvrissent à la manière de véritables hémorrhagies.

C'est surtout avec les maladies utérines et péri-utérines que les troubles de la menstruation affectent les rapports les plus directs et les relations les plus intimes.

M. Courty fait observer très-justement que la menstruation joue un véritable rôle dans i'étiologie et la pal,hologie des maladies utérines ; car, tout en étant un acte physiologique, elle place l'organe qui en est le siège dans des conditions différentes de l'équilibre qui est un des caractères de la santé de tous les autres organes. « Mouvement fluxionnaire, congestion, tuméfaction, ramollissement, excitation de la vitalité, de la circulation, de la nutrition : telles sont les conditions dans lesquelles l'utérus se trouve incessamment placé par le fait de la menstruation, et qui sont tellement sur les limites de l'état morbide, qu'il suffit d'un peu plus d'intensité, d'un peu plus de durée que dans l'une ou dans l'autre de ces conditions pour faire passer l'organe de l'état physiologique à l'état pathologique. »

Nous avons cité ce passage textuellement, parce qu'il exprime en termes excellents l'espèce d'imminence morbide dans laquelle

l'utérus se trouve placé par le fait du molimen menstruel. Mais l'utérus n'est pas seul exposé à ces influences; les ovaires et les tissus péri-utérins les subissent aussi bien que la matrice. De sorte que, pour donner aux considérations précédentes toute leur valeur et toute leur vérité, il faut les appliquer à tous les organes qui prennent une part active et directe à la menstruation.

Les troubles de la menstruation sont donc tantôt une cause, tantôt un effet des maladies utérines ou. péri-utérines.

Lorsque la perturbation menstruelle est primitive, elle peut donner et elle donne lieu le plus souvent à une affection de l'utérus et de ses annexes. Ainsi, nous avons vu la suppression brusque des règles amener tantôt une congestion utérine ou une métrite ; tantôt une congestion ovarienne, une inflammation péri-utérine ou une hématocèle.

Dans d'autres cas, c'est la maladie utérine ou péri-utérine qui débute et qui produit consécutivement un trouble dans la fonction cataméniale. Dans ces circonstances très-fréquentes , les troubles menstruels révèlent toujours l'existence de l'afl'ection de l'utérus ou de ses annexes, souvent même ils en constituent les symptômes principaux.

Nous avons insisté aussi sur les exacerbations douloureuses et les recrudescences inflammatoires que provoque le molimen menstruel au retour de chaque époque, dans le cours des maladies utérines et péri-utérines, li nous suffira de rappeler que ces exacerbations et ces recrudescences se traduisent par un sentiment de malaise général, des douleurs plus vives, quelquefois même un léger mouvement fébrile et la manifestation d'un état congestif ou inflammatoire subaigu. Lorsqu'il existe en même temps des phénomènes éloignés, des troubles sympathiques^ des symptômes nerveux, la menstruation les aggrave aussi bien que les symptômes locaux. Le retour des époques a donc généralement une fâcheuse influence sur la durée des maladies utérines ou péri-utérines; il en retarde la marche; il apporte des entraves à leur traitement.

11 ressort de ce qui vient d'être dit que les troubles menstruels^ sont tantôt idiopathiques, tantôt sym,ptomatiques .

Les troubles idiopathiques sont beaucoup plus rares que la plupart des auteurs ne l'ont admis.

Les troubles symptomatiques sont infiniment plus communs. Si cette vérité a été longtemps contestée, c'est que le diagnostic des

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maladies utérines n'était pas suffisamment avancé pour permettre de discerner leurs relations avec les perturbations menstruelles ; c'est surtout parce qu^on ne faisait pas une part suffisante aux inflammations péri-utérines et qu'on méconnaissait trop souvent l'existence de ces états pathologiques. Mais, depuis que l'attention a été fixée sur ces dernières affections, on a mieux saisi les rapports qui les lient aux troubles menstruels et les influences réciproques qui résultent de ces rapports. De sorte qu'un grand nombre de troubles menstruels ayant été rattachés à leur véritable cause, beaucoup de ces troubles considérés jusqu'alors comme idiopathiques sont venus grossir le chifïre des troubles symptomatiques.

Cette distinction des troubles menstruels en idiopathiques et en symptomatiques présente la plus grande importance sous le rapport du traitement ; car, on le comprend aisément, elle est la base même des indications thérapeutiques. Il est donc essentiel, lorsqu'on est en présence d'une anomalie de la menstruation, d'apporter un soin extrême au diagnostic, de rechercher si cette anomalie est simple et primitive, c'est-à-dire si elle ne se rattache à aucune lésion appréciable de l'utérus ou de ses annexes; ou bien si elle est secondaire et compliquée, c'est-à-dire si elle coexiste avec une affection utérine ou péri-utérine.

De cette détermination dépendra la conduite à suivre dans l'application des moyens thérapeutiques. Dans le premier cas, on devra s'appliquer à remédier directement aux troubles fonctionnels; dans le second cas, il faudra avant tout combattre les lésions qui ont occasionné les perturbations menstruelles et qui les entretiennent.

Ces perturbations sont très-nombreuses et très-variées. La menstruation peut ne pas s'établir, présenter dans son établissement de grandes difficultés, disparaître pour quelque temps et reparaître de nouveau. Une fois établie, elle peut présenter les variations les plus insolites, se suspendre pour un temps plus ou moins long, s'arrê-. ter dans son cours, se montrer d'une manière irrégulière, tantôt avancer, tantôt retarder, se manifester à des intervalles très-rapprochés ou à des époques éloignées; elle peut s'accompagner d'accidents plus ou moins sérieux à chaque période nouvelle. Le flux menstruel peut présenter des modifications dans sa quantité et dans ses qualités, venir tantôt avec une abondance extrême, tantôt d'une manière insuffisante. Le liquide excrété est tantôt rouge comme du sang artériel, du sang hémorrhagique; tantôt d'un brun foncé, ou clair et

séreux; il est souvent mêlé à des mucosités ou a du muco-pus provenant de la cavité utérine ou des parois vaginales.

Nous rangerons en cinq espèces principales les troubles de la menstruation, et nous décrirons successivement : 1° l'aménorrhée ; 2° la rétention des règles; 3^ la dysménorrhée; k° la déviation des menstrues ou menstruation supplémentaire; 5° la ménorrhagie et la métrorrhagie.