CHAPITRE II

DE LA DYSMÉNORRHÉE

La dysménorrhée, comme ce nom l'indique, ofïre pour caractères principaux : la lenteur et la difficulté de l'excrétion menstruelle, des douleurs souvent très-violentes, qui précèdent ordinairement le flux sanguin et l'accompagnent quelquefois.

Étiologie. — L'étude des causes de la dysménorrhée présente une importance majeure. En effet, elle est, comme on va le voir, la base des divisions nosologiques de cette affection et la source des indications thérapeutiques.

Ces causes sont de deux ordres : les unes locales, les autres générales.

Les causes locales sont celles qui proviennent de l'utérus et de ses annexes.

Les causes générales, qu'on peut encore appeler éloignées, sont celles qui ont leur origine dans le reste de Forganisme.

1° Causes locales. — Nous signalerons d'abord, comme les plus fréquentes, celles qui ont leur siège dans l'utérus.

Il n'est pas de lésion ou d'affection utérine qui ne puisse occasionner la dysménorrhée. Nous placerons en premier lieu l'état hypérémique ou congestif de l'utérus. Dans ce cas, la difficulté de la menstruation et les douleurs qui l'accompagnent sont dues à l'exagération de la fluxion sanguine, à l'excès de la tension vasculaire, au défaut de réaction et à l'atonie de la tunique musculaire, à la stase

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mécanique du sang qui en résulte, enfin au boursoufflement de la membrane muqueuse intra-utérine, et particulièrement à la turgescence de l'oriflce cervico-utérin. De là résulte une oblitération plus ou moins complète du conduit utérin, qui oppose un obstacle à l'écoulement du sang menstruel.

Si la congestion utérine est une des causes de la dysménorrhée, à plus forte raison Vétat inflammatoire, soit aigu, soit chronique de cet organe peut-il rendre la menstruation difficile et douloureuse. En effet, sous l'influence du raptus menstruel, l'hypérémie phlegmasique augmente, la sensibilité morbide de l'organe s'exalte, les contractions deviennent plus fréquentes et plus intenses, et l'utérus fait des efforts douloureux pour vaincre l'obstacle et expulser le sang au dehors.

Une autre cause de dysménorrhée est l'irritabilité nerveuse de l'orifice cervico-utérin, qu'il faut distinguer de l'irritabilité inflammatoire. Celle-ci se rattache toujours à la mélrite interne ; elle n'est' pas limitée exclusivement à l'orifice cervico-utérin; elle est constante et elle est la source de douleurs presque continuelles, que l'époque menstruelle ne fait qu'augmenter. L'irritabilité nerveuse,, au contraire, siège le plus souvent à l'orifice cervico-utérin, et quelquefois sur un autre point de la muqueuse utérine: elle ne se révèle que sous l'influence d'un agent d'irritation, au contact d'un corps étranger, solide ou liquide, venant du dehors ou du dedans. C'est ainsi qu'agit la présence du sang menstruel ; elle éveille l'irritabilité de l'orifice cervico-utérin, en provoque la contraction spasmodique et oppose à l'issue des règles des difficultés qui ne sont surmontées qu'au prix des plus vives souffrances. Cette dysménorrhée est généralement décrite sous le nom de dysménorrhée nei^veuse. ' hliystéralgie ou névralgie utérine, qu'il ne faut pas confondre avec l'irritabilité nerveuse dont nous venons de parler, est encore une des causes les plus ordinaires de la dysménorrhée. La fluxion sanguine qui s'opère dans l'utérus, à chaque période menstruelle, amène un surcroît de sensibilité et augmente les douleurs névralgiques, d'oii résultent les contractions spasmodiques de l'orifice interne du conduit utérin et les douleurs intenses qui accompagnent les règles.

\J oblitération ou V obstruction du conduit utérin par un caillot ou par une fausse membrane, sa coarctation organique ou son ati^ésie congénitale peuvent être autant de causes de dysménorrhée, surtout si ces lésions se compliquent de mélrite ou d'hystéralgie.

Les flexions utérines peuvent aussi, en brisant le calibre et en changeant la direction du conduit utérin, produire une sorte de rétrécissement et apporter au flux menstruel un obstacle plus ou moins difficile à franchir. Dans ce cas, comme dans le précédent, l'écoulement des règles provoque de vives douleurs, principalement lorsqu'il existe une complication inflammatoire ou névralgique.

Les lésions organiques de l'utérus, telles que le cancer, les corps fibreux, les polypes, les môles, déterminent quelquefois la dysménorrhée, par l'irritation inflammatoire qu'elles développent autour d'elles et par l'obstacle mécanique qu'elles opposent au libre écoulement des règles. Cette dysménorrhée s'observe plus spécialement dans la première période des affections cancéreuses et surtout du squirrhe, en raison de l'exaltation de la sensibilité de la membrane interne de l'utérus, du rétrécissement extrême du conduit utérin et de l'induration de ses parois.

Nous devons ajouter que cette dysménorrhée, de cause organique, n'est ni constante, ni durable, et que tôt ou tard elle fait place à la métrorrhagie.

L'influence des maladies péri-utérines sur la production de la dysménorrhée a été longtemps méconnue, et un grand nombre de cas de menstruation difficile et douloureuse provenant de cette cause ont été considérés à tort comme des dysménorrhées idiopathiques. •Cependant, la physiologie de la menstruation permettait de pressentir ce que l'observation clinique est venue confirmer plus tard jusqu'à la dernière évidence, à savoir que les diverses lésions des annexes de l'utérus peuvent produire des troubles menstruels et en particulier des accidents dysménorrhéiques. Il n'est pas rare d'observer des malades atteintes d'ovarite, de phlegmasies péri-utérines, de tubite, d'hématocèle, de kystes ou d'autres tumeurs de l'ovaire, dont les règles se montrent avec difficulté et s'accompagnent des douleurs caractéristiques de la dysménorrhée. Sans doute, nous reconnaissons que, dans des cas assez nombreux, ces douleurs doivent être attribuées principalement à une métrite interne ou à une hystéralgie concomitante ; mais bien souvent aussi elles ont pour origine la lésion de l'ovaire ou des tissus ambiants. En effet, le mouvement fluxionnaire de la menstruation ne se fait pas sentir seulement sur l'utérus, il retentit encore dans l'appareil génital tout entier. On conçoit dès lors que les phlegmasies péri-utérines devien-

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nenfc des causes actives de dysménorrhée, soit par elles-mêmes, soit en agissant sur Tutérus.

Indépendamment de cette dysménorrhée liée aux lésions périutérines, il en est une autre qui a été plus spécialement désignée sous le nom de dysménorrhée ovarienne, et qui se rattache au travail de l'ovulation elle-même porté au delà de ses limites physiologiques. Les douleurs de la menstruation nous paraissent devoir être attribuées, dans cette circonstance, à Texcès de congestion autour de l'ovule^ à sa maturation laborieuse et pénible, enfin à sa déhiscence difficile ou tardive. L'exagération et la persistance de ce travail fluxionnaire peuvent quelquefois être suivies d'une inflammation de l'ovaire.

2° Causes générales. — La dysménorrhée n'est pas seulement sous la dépendance des affections utérines et péri-utérines; elle reconnaît encore d'autres causes plus générales, telles que certains états constitutionnels, certaines maladies diathésiques et certaines formes de tempérament. Elle se montre fréquemment chez les hystériques, les anémiques et les chlorotiques. Dans l'hystérie, la dysménorrhée est une des expressions symptomatiques de l'hyperesthésie du système nerveux, à laquelle participe l'innervation de l'utérus.

La chlorose et l'anémie produisent tantôt la dysménorrhée congestive, tantôt la dysménorrhée spasmodique, en déterminant soit des congestions utéro-ovariennes passives, soit la surexcitation nerveuse.

La pléthore peut aussi donner naissance aux accidents dysmé- norrhéiques en provoquant des congestions utérines actives ; néanmoins, ces accidents se montrent bien moins souvent chez les pléthoriques que chez les anémiques.

Parmi les causes générales de la dysménorrhée, nous devons encore signaler le tempérament lymphatique et la diathèse scrofuieuse. Il n'est pas rare, en effet, d'observer une menstruation difficile et douloureuse chez des jeunes filles ou des jeunes femmes dont l'embonpoint précoce et excessif dénote le lymphatisme ou la scrofule.

L'hérédité, d'après nos observations, paraît jouer aussi un certain rôle dans la production de la dysménorrhée. Nous avons vu, plusieurs fois, des jeunes filles appartenant à la même famille et atteintes de ce genre de trouble menstruel.

La dysménorrhée peut enfin survenir sous l'influence de causes

accidentelles et communes, telles que les émotions vives, les liassions concentrées, les chagrins prolongés, l'impression du froid, les imprudences commises à l'époque des règles et pouvant amener leur diminution ou leur suppression, etc.

Divisions. — L'exposé que nous venons de faire des causes de la dysménorrhée conduit à en distinguer deux formes: 1° une dysménorrhée 2rf?'o/)aM?"$'?<e; 2° une dysménorrhée symptomatique.

a. — La dysménorrhée est idiopathique lorsqu'elle ne se rattache à aucune lésion appréciable soit dans l'utérus, soit en dehors de l'utérus, et qu'elle n'est que l'expression et le résultat d'un trouble ou d'une irrégularité de la fonction menstruelle.

On distingue deux variétés de dysménorrhée idiopathique : l'une, nerveuse; l'autre, congestive.

La dysménorrhée nerveuse, qu'on appelle encore spasmodique, hystériforme, hystéralgie cataméniale, est caractérisée par un état de douleur, de spasme ou de névralgie, développé dans l'appareil utéroovarien, à l'époque et à l'occasion de la menstruation, et coïncidant le plus souvent avec un tempérament nerveux, des dispositions à l'hystéricisme.

La dysménorrhée congestive, vasculaire ou sanguine, tient à un excès de la congestion menstruelle, qui se traduit par les symptômes ordinaires de l'hypérémie utéro-ovarienne : sensation de plénitude, de pesanteur, de chaleur, de battements artériels dans la profondeur du bassin.

b. — La dysménorrhée symptomatique est celle qui résulte des diverses lésions que nous avons indiquées à l'occasion de l'étiologie et qui ont leur siège soit dans l'utérus, soit en dehors de l'utérus. Parmi les dysménorrhées symptomatiques, nous signalerons spécialement : la dysménorrhée inflammatoire, la dysménorrhée mécanique et la dysménorrhée membraneuse.

Symptomatologie. — Les symptômes de la dysménorrhée, que nous allons décrire, se montrent toujours à l'époque et à propos de la menstruation.

Ces symptômes peuvent être divisés en symptômes locaux et en symptômes génchnnx.

Symptômes locaux. — Vers l'approche des règles, les malades éprouvent un sentiment de malaise, de gêne, de gonflement et de

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distension dans le bas-ventre. Elles se plaignent tantôt d'une pesanteur, tantôt d'élancements dans la profondeur du bassin. Ces sensations se propagent le plus souvent dans les parties voisines, et spécialement dans les lombes^ dans les régions de la vessie, du rectum et du périnée. En même temps, les malades accusent des battements dans le bas-ventre et dans les reins, des tiraillements et des engourdissements dans les membres inférieurs. L'hypogastre devient tendu, gonflé, sensible à la pression.

Dans une deuxième période, tous ces phénomènes s'aggravent et acquièrent l'intensité de véritables douleurs. Ces douleurs ont leur siège principal dans la région utérine. Elles sont aiguës, exacerbantes, prennent le caractère des douleurs expulsives, et rappellent les coliques ou les tranchées utérines. Elles donnent aux malades la sensation d'un corps étranger qui fait effort pour s'échapper au dehors, provoquent le ténesme vésical et les épreintes anales, et sont suivies de besoins impérieux et fréquents d'uriner et d'aller à la garde-robe. Elles s'irradient dans les régions ovariennes, dans les lombes, dans les cuisses, dans les seins et dans la région sacro-coccygienne, oii elles acquièrent quelquefois un haut degré d'acuité. On constate, en même temps, une augmentation notable du gonflement, de la tension et de la sensibilité de l'hypogastre.

Pendant cette période, l'écoulement menstruel n'a pas lieu, ou bien le sang paraît difficilement et goutte à goutte {stillicidium uteri. d'Aëtius). Dans ce dernier cas, l'expulsion du sang détermine des douleurs très-aiguës, qui ont été justement comparées à celles de la strangurie. D'autres malades éprouvent une sensation analogue à celle d'un liquide qui passerait sur une plaie vive.

Symptômes généraux. — La crise dysménorrhéique n'est pas constituée uniquement par les accidents locaux que nous venons de décrire. Elle donne encore lieu, le plus souvent, à des symptômes éloignés et généraux, très-variés suivant les sujets. Quelques malades éprouvent simplement de la courbature, de l'abattement, de la tristesse et de l'anorexie; d'autres, de la céphalalgie, de la migraine, des éblouissemenls, des bourdonnements d'oreilles, des vertiges, des douleurs névralgiques dans la tète et dans les parois thoraciques, des palpitations, un certain degré de dyspnée et d'oppression. Chez d'autres, la dysménorrhée produit des troubles gastralgiques intenses, des nausées, des vomissements opiniâtres et violents, des

Mtl DES TROUBLES ET DES AISOMALIES DE LA MENSTRUATION.

troubles dans la circulation et la calorification caractérisés par le refroidissement des extrémités. Dans le paroxysme de la douleur^ les malades sont saisies quelquefois d'une agitation générale^ poussent des cris, exécutent des mouvements désordonnés, se tordent sur leur lit, se roulent à terre ; d'autres sont prises d'un véritable délire passager, se traduisant par des propos incohérents, des actes de violence et un ensemble de troubles intellectuels et sensoriaux qui rappellent la manie puerpérale. Chez d'autres enfin, on voit éclater des attaques nerveuses hystériformes.

Dans des cas plus rares, on observe des phénomènes de réaction fébrile, caractérisés par la chaleur de la peau, la fréquence et l'élévation du pouls. Ces derniers symptômes, signalés mais non expliqués par beaucoup d'auteurs, se rencontrent principalement chez les femmes dysménorrhéiques atteintes soit d'une endométrite, soit d'une phlegmasie péri-utérine.

Dès que le flux menstruel s'établit, les accidents dysménorrhéiques locaux et généraux diminuent, la crise s'apaise, et il se produit une véritable détente.

La crise dysménorrhéique ne suit pas toujours la marche régulière que nous venons de tracer. Tantôt elle cesse complètement avec l'apparition du flux menstruel ; tantôt elle se reproduit sous forme d'accès avec des alternatives de paroxysmes et de rémissions.

Après avoir donné la description des symptômes communs de la dysménorrhée, il nous reste, pour compléter l'histoire de cette affection, à exposer les caractères propres à chacune de ses variétés.

I. Dysménorrhée idlopathique. — NoUS en avOUS distingué deUX:

formes, l'une nerveuse et l'autre congestive.

La dysménorrhée nerveuse ou spasmodique apparaît brusquement, sans prodromes, et elle atteint rapidement son paroxysme. Elle se distingue encore des autres formes par l'intensité et la violence des douleurs, par une sensation excessive de ténesme utérin, par des irradiations névralgiques non -seulement dans les plexus nerveux du^ bassin, mais encore dans les nerfs intercostaux, dans les nerfs de l'estomac, de la face et des membres supérieurs. Ces douleurs reviennent par crises et se succèdent à de courts intervalles; elles correspondent à l'évacuation du sang, qui s'opère d'une manière intermittente et goutte à goutte. C'est surtout dans cette forme que

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l'on voit survenir les troubles nerveux généraux et les attaques hystériformes.

La période menstruelle passée^, les douleurs utérines cessent et ne laissent après elles aucune lésion.

La dysménorrhée congestive ne débute jamais d'une manière brusque, comme la dysménorrhée spasmodique. Elle se développe lentement et s'annonce par les symptômes précurseurs habituels de la congestion utérine. Les douleurs sont moins vives, moins aiguës; elles consistent principalement dans un sentiment de pesanteur, de gonflement, de tension, de battements dans le bassin. Elles sont continues et présentent des rémissions qui coïncident avec l'écoulement du sang. Par le toucher vaginal, lorsqu'il est pratiquable, on peut constater directement que l'utérus est augmenté de volume, qu'il est le siège d'une chaleur exagérée, qu'il est douloureux à la pression et que ses artères battent avec plus de force. Les signes de Thypérémie utérine et les phénomènes qui l'accompagnent se dissipent graduellement à mesure que le sang s'écoule. Le plus souvent la santé se rétablit après l'époque menstruelle; mais quelquefois la dysménorrhée congestive devient le point de départ d'un état hypérémique permanent et même d'une véritable inflammation de l'utérus ou de ses annexes.

n. Dysménorrhée symptomatique. — Si l'on se reporte à Fétio-

logie de la dysménorrhée, on voit que la dysménorrhée symptomatique doit être de beaucoup plus fréquente que la dysménorrhée idiopathique. Elle comprend, en effet, tous les accidents dysménorrhéiques liés aux nombreuses lésions de l'utérus et de ses annexes. Nous l'avons divisée, suivant la nature de ses causes, en inflammatoire, mécanique et membraneuse.

Dysménorrhée inflammatoire. — La dysménorrhée inflammatoire est celle qui se montre pendant le cours des inflammations aiguës ou chroniques de l'utérus ou des tissus péri-utérins. En parlant de la métrite et des phlegmasies péri-utérines, nous avons signalé les recrudescences inflammatoires et les exacerbations douloureuses provoquées, à l'époque des règles, par le molimen menstruel. Ces recrudescences, ces exacerbations, lorsqu'elles s'accompagnent d'un écoulement sanguin difficile et douloureux, forment les traits principaux de la dysménorrhée inflammatoire. Les symptômes de cette dysménorrhée sont ceux delà dysménorrhée congestive, compliqués

et aggravés des symptômes de l'inflammation utérine ou périutérine. Le diagnostic de la dysménorrhée inflammatoire repose donc tout entier sur la constatation des lésions phlegmasiques de l'utérus ou de ses annexes. Un fait digne de remarque, c'est que dans le cas où les douleurs dysménorrhéiques sont symptomatiques d'une phlegmasie péri-utérine, elles se font plus particulièrement sentir du côté où siège la phlegmasie.

Dysménoj^rhée mécanique. — Cette forme de la dysménorrhée, que Simpson a décrite sous le nom d'obstructive dysmenorrhœa, se montre toutes les fois qu'un obstacle matériel s'oppose au libre écoulement du sang menstruel.

Cet obstacle provient tantôt d'un rétrécissement du conduit utérin ou de l'un de ses orifices, tantôt de la présence d'une tumeur ou d'un corps étranger, obstruant d'une manière plus ou moins complète ce même conduit.

Nous n'avons pas à parler ici du rétrécissement spasmodique, qui n'est que passager, accidentel, et dont il a été question un peu plus haut à l'occasion de la dysménorrhée nerveuse.

Quant aux rétrécissements organiques qui ont été l'objet d'un chapitre spécial, nous nous bornerons à en rappeler le siège et les principales variétés.

Le rétrécissement occupe tantôt un des points de la partie moyenne du conduit utérin, tantôt l'un de ses orifices, et surtout l'orifice externe ou utéro-vaginal ; d'autres fois, il s'étend à toute la longueur du conduit.

Le rétrécissement est variable dans son étendue et dans son diamètre.

Il est dû à des lésions très-diverses, telles que le boursoufflement, la tuméfaction ou l'épaississement de la membrane muqueuse, l'engorgement ou l'induration du col de l'utérus, une tumeur développée dans l'épaisseur des parois, des granulations ou des fongosités disséminées dans le canal utérin, des brides fibreuses ou cicatricielles analogues à celles qui produisent les rétrécissements de l'urèthre, etc.

Le rétrécissement du conduit utérin est causé assez souvent par une flexion de l'utérus ou par une légère torsion du corps sur le col. Dans ce cas, le rétrécissement est le résultat d'un changement de direction ou d'une courbure brusque du canal.

Le conduit utérin peut être obstrué par des tumeurs ou des corps

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étrangers venant de la cavité même de l'organe. Parmi ces tumeurs il faut signaler les polypes, qui viennent souvent, au moment de la menstruation, s'engager dans le conduit cervical, faire obstacle à la sortie du sang et provoquer de violentes contractions utérines.

Les concrétions sanguines ou fibrineuses peuvent produire les mêmes effets.

La dysménorrhée mécanique se reconnaît surtout à la violence des douleurs, à l'énergie et à la durée des efforts expulsifs, à l'intensité du ténesme utérin, à la difiiculté de la sortie du sang et à l'intermittence de l'écoulement, qui s'opère par intervalles et en petites quantités à la fois. Assez souvent le sang est mêlé de caillots sanguins ou fîbrineux, allongés, étroits et comme passés à travers une filière.

Ces symptômes ont une incontestable valeur; mais ils ne suffisent pas pour établir un diagnostic positif. Le toucher vaginal, l'examen au spéculum et surtout le cathétérisme utérin peuvent seuls conduire à la détermination précise de la cause de la dysménorrhée, de la nature du rétrécissement et du siège de l'obstacle. Cette détermination est indispensable pour instituer un traitement rationnel et curatif.

Dysménorrhée membraneuse. — Cette forme de dysménorrhée est occasionnée par la présence d'un produit membraneux venant de la cavité utérine et obstruant le col utérin. C'est donc, en réalité, une variété de la dysménorrhée mécanique. L'importance qu'on lui a attribuée dans ces derniers temps nous engage à en donner une description spéciale.

On a trouvé, dans les œuvres de Morgagni {De sed. et caus. morb. Epist, 48 et 12), la première observation de cette curieuse affection. Il s'agit d'une femme qui, à l'âge de trente-quatre ans, rendait, aux époques menstruelles, des lambeaux membraneux, dont l'auteur a constaté lui-même l'existence et qu'il décrit en ces termes:

«... Tune enim oborlis partus doloribus, et primo aut altero die » sanguinis cursu incipiente, vel uberius quam "pro consuetudine » efflueutis, in medio fere eo cursu, ex utero ejiciebatur corpus, ut » apparebat, membraneum ; idque ea forma eaque magnitudine » quee triangulari uteri cavese satis responderent, modice convexum !) exterius qua facie erat inœquale, nec sine plurimis fîlamentis, quse » ab sedibus ad quas adhaesissent, abrupta esse videhantur; cavum » autem interius, qua facie erat lœve, et madidum quasi ab aquœo

» humore quem antea continuisset, in exitu autem per amplum » foramen, quod in une erat angulorum, a distractione facile aper- » tum, eraisisset. Hujus ejectionem corporis lochia multa conseque- » bantur. Quod si nonnunquam id corpus non integrum, sed in » frustula divisum per vices prodiret, tum dolores et lochiorum » fluxus per vices pariter redintegrebantur. »

Ce fait, qu'il importe de rappeler dans un intérêt historique, n'est probablement pas le seul qui existe dans les auteurs des siècles passés; mais nul, avant Oldham, n'avait songé à les grouper, à les rapprocher et à les comparer pour en faire l'objet d'une monographie, en présenter une description didactique, et surtout en chercher l'explication physiologique et montrer la relation qui les unit aux phénomènes de l'ovulation spontanée.

Le mémoire d'Oldham sur la dysménorrhée pseudo-membraneuse, comme il l'appelle, date de 1846. A la même époque, Simpson étudiait le même sujet sous le nom à.' ex foliation pathologique de la muqueuse utérine. Depuis lors, de nombreuses publications ont paru sur cette intéressante perturbation menstruelle, qui a définitivement reçu la dénomination de dysménoi^rhée membraneuse.

Nous empruntons à un excellent mémoire publié récemment par MM. les docteurs Huchard et Labadie-Lagrave, une description trèsexacte des symptômes de cette variété de dysménorrhée.

Jusqu'au jour où débutent les accidents, la menstruation est régulière, normale, et la fécondation est possible; puis, les menstrues deviennent douloureuses, quelquefois irrégulières, et les malades attirent ordinairement l'attention du médecin sur l'expulsion, pendant l'époque cataméniale, de corps ou fragments membraneux qu'elles désignent ordinairement sous les noms de « caillots, de pellicules ou de morceaux de chair o.

Quelques jours avant la congestion menstruelle, celle-ci est annoncée par l'apparition ou l'exaspération des phénomènes douloureux. Le sang apparaît bientôt, s'échappant souvent goutte à goutte, quelquefois sortant en plus grande abondance, au point de constituer une véritable ménorrhagie (Tyler Smîth). Alors, les douleurs deviennent extrêmement violentes, au point de ne laisser ni trêve ni repos pendant le jour et la nuit; elles prennent, du deuxième au quatrième jour de l'époque cataméniale, le caractère expulsif, et se terminent enfin par l'accouchement. Je rejet d'un sac membraneux complet ou fragmenté.

DE LA DYSMÉITORRHÉE. 919

Lorsque le produit membraneux est expulsé en totalité, la douleur disparaît brusquement; mais lorsqu'il est rejeté par lambeaux, la crise douloureuse se renouvelle après une courte rémission, à chaque expulsion partielle, jusqu^à l'expulsion totale du corps étranger.

Ordinairement, l'écoulement sanguin diminue et s'arrête après Fexpulsion; souvent aussi il peut continuer pendant un ou deux jours; quelquefois même on voit survenir une ménorrhagie consécutive au détachement de la membrane. Dans certains cas, le flux cataménial est remplacé par un écoulement muqueux ou d'un rouge pâle.

Pendant les périodes intercalaires ou intermenstruelles, les douleurs sont nulles s'il n'existe aucune complication inflammatoire; mais elles persistent avec plus ou moins d'intensité si l'utérus ou ses annexes sont le siège d'un état phlegmasique.

Chaque époque menstruelle ramène les mêmes souffrances et l'expulsion des mêmes produits membraneux.

Ces produits s'offrent sous différents aspects. Tantôt ce sont des sacs membraneux, qui semblent avoir été moulés sur la cavité utérine, dont ils ont pris et conservé la forme; tantôt ils sont divisés en lambeaux irréguliers ou en fragments membraniformes.

La face externe est inégale, villeuse, d'un gris rosé ; la face interne est humide, polie, blanchâtre. Il peut arriver cependant que les Tapports" soient changés et que la membrane dysménorrhéale pré sente une face externe unie, une face interne spongieuse, par suite de son inversion (Huchard et Labadie-Lagrave).

L'examen microscopique a permis de distinguer deux espèces de produits membraneux. Les uns présentent les caractères de fausses membranes diphthéritiques, ou d'exsudats inflammatoires mêlés à quelques rares débris épithéliaux de la muqueuse utérine. Les autres renferment divers éléments anatomiques, et notamment des débris vasculaires et glanduleux de la membrane interne de l'utérus hypertrophiée.

M. Courty a admis dernièrement une troisième variété de produits membraniformes, qui seraient constitués par du mucus coagulé se moulant sur la cavité utérine et conservant assez de résistance pour être expulsés sous la forme de pseudo-membranes entières. Quelquefois, au dire du même auteur, ces coagulations de mucus se doublent de concrétions plastiques qui en augmentent l'épaisseur

€t la ténacité. Nous n'avons jamais eu l'occasion d'observer des produits de celte nature.

La structure différente de ces membranes dysménorrhéales a conduit à leur attribuer des origines diyerses et à distinguer deux variétés de dysménorrhée membraneuse:

!<> La â-}f sménorrhée pseudo-memb7^aneuse ou exsudative;

1" La dysménorrhée membraneuse ou exfoliante.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la pathogénie de cette aflfection.

Suivant Siébold, la production des membranes dysménorrhéiques doit être rapportée à des troubles de la circulation veineuse, qui déterminent des congestions intenses vers les ovaires et l'utérus.

D'après Simpson, elles sont dues à un surcroît d'activité fonctionnelle de l'utérus, à une exagération de la fluxion physiologique menstruelle.

Mandl, Tyler Smith, Klob, Locock et Bennett, les rattachent à un travail inflammatoire chronique de la muqueuse utérine.

D'autres auteurs ont adopté une opinion mixte, qui tend à prévaloir de nos jours. Elle consiste à attribuer la dysménorrhée pseudo-membraneuse ou exsudative à une métrite interne croupale ou diphthéritique, et la dysménorrhée exfoliante à une exfoliation partielle ou totale de la muqueuse utérine.

MM. Huchard et Labadie-Lagrave font dériver les produits membraneux des différents processus inflammatoires de la muqueuse utérine. C'est pourquoi ils admettent trois formes de dysménorrhée membraneuse :

1° La dysménorrhée desquamative, correspondant à l'endométrite catarrhale et consistant en desquamation épithéliale, mucus et exsudât muqueux ;

2° La dysménorrhée pseudo-membraneuse, produite par l'endométrite exsudative (plastique, couenneuse, pultacée, diphthéritique, croupale), et consistant en fausses membranes, exsudât fibrino-épi' thé liai, exfoliation incomplète de la muqueuse;

3° La dysménorrhée membraneuse, exfoliante ou exfoliative, provenant de l'endométrite chronique interstitielle, parenchymateuse, hyperplasique, et caractérisée par un exsudât fibrineux, plastique, une prolifération hyperplasique, ou une exfoliation partielle ou totale de la membrane interne de l'utérus.

Nous ne saurions adopter une opinion aussi absolue, et qui fait

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jouer un rôle trop exclusif à l'inflammation dans la production de la membrane dysménorrhéale. Si la dysménorrhée membraneuse procédait toujours d'une métrite^ elle devrait se rencontrer bien plus souvent qu'on ne l'observe. En effet, la métrite est fréquente, tandis que la dysménorrhée membraneuse est très-rare. 11 n'y a donc sous le rapport de la fréquence aucune relation entre ces deux affections. D'un autre côté, il est difficile d'admettre que l'utérus soit le siège d'un travail phlegmasique chez des malades qui, à chaque époque menstruelle, sont prises de vives douleurs avant l'expulsion de produits membraneux, et qui, dans l'intervalle des règles, n'accusent aucune souffrance et ne présentent aucun des signes de la métrite.

Tout en reconnaissant que la métrite peut, dans certains cas, donner naissance aux produits exsudatifs de la dysménorrhée membraneuse, nous croyons qu'elle n'en est pas la cause unique.

Suivant nous, la membrane dysménorrhéale, loin d'être toujours le résultat d'un travail pathologique, serait le plus souvent l'effet du travail physiologique exagéré de la menstruation, qui donne lieu à une membrane analogue à la caduque ovulaire, et que l'on désigne sous le nom de caduque menstruelle. Cette hypothèse acquiert une certaine probabilité quand on considère le retour périodique de la dysménorrhée membraneuse à chaque époque cataméniale, l'analogie de structure de la membrane caduque ovulaire et des membranes dysménorrhéales, enfin la stérilité des malades pendant toute la durée de la dysménorrhée membraneuse. De telles raisons n'autorisent-elles pas à admettre qu'un travail analogue préside au développement de la membrane caduque ovulaire et à la production de la caduque menstruelle ?

La marche de la dysménorrhée membraneuse est intermittente, périodique et paroxystique, comme celle de toutes les autres formes de dysménorrhée. Mais sa durée est beaucoup plus longue; elle varie depuis deux ou trois ans jusqu'à huit, dix et quinze ans. Dans un cas que nous avons observé, elle n'a cessé qu'avec la ménopause.

Cette affection est très-rebelle et amène presque toujours la stérilité.

On a confondu longtemps la dysménorrhée membraneuse avec l'avortement ovulaire. Mais aujourd'hui tous les auteurs s'accordent à les distinguer à l'aide de caractères différentiels, dont nous empruntons la formule à MM. Hucbard et Labadie-Lagrave:

L'expulsion de la membrane dysménorrhéale se produit toujours au moment des règles. Elle peut se répéter souvent, quelquefois même pendant de longues années.

L'avortement ovulaire se produit indépendamment de l'époque menstruelle ; il ne se répète pas régulièrement tous les mois, et il survient après un retard plus ou moins long des règles.

Ordinairement, la membrane dysménorrhéale est expulsée sous forme de lambeaux. Quand elle est entière, elle représente un sac membraneux triangulaire, avec trois orifices correspondant à ceux de la cavité utérine.

La caduque gravide est le plus souvent expulsée sous la forme d'un sac ovoïde complet. Elle renferme dans un des plis de la muqueuse hypertrophiée un œuf avec ses villosités choréales.

La caduque gravide offre un épithélium pavimenteux, tandis que dans la caduque menstruelle ou membrane dysménorrhéale l'épithélium est cylindrique comme celui de la muqueuse utérine.

Diagnostic. — Le diagnostic différentiel des diverses formes de la dysménorrhée ressort naturellement de la description spéciale que nous venons de faire de chacune de ces formes.

Mais le diagnostic de l'espèce ne suffit pas; il faut y ajouter le diagnostic de la cause, afin d'en déduire le pronostic et les indications thérapeutiques.

Pour arriver, sous ce rapport, à un résultat satisfaisant et précis, il ne faut pas se borner à la constatation des symptômes objectifs, qui ne présentent que des nuances ou des degrés dans les différentes variétés de dysménorrhée ; il est nécessaire encore de rechercher, par une exploration directe de l'utérus et de ses annexes, les lésions qui produisent les troubles dysménorrhéiques. C'est seulement à cette condition qu'on parvient à distinguer d'abord la dysménorrhée idiopathique de la dysménorrhée symptomatique, puis à en bien déterminer les espèces.

Marche, durée, terminaisons. — La dysménorrhée se reproduit par accès, à chaque époque menstruelle. Son retour est subordonné à celui des règles. Si celles-ci sont irrégulières, la dysménorrhée l'est également; quand la menstruation est régulière, la dysménorrhée apparaît aussi à des périodes fixes.

L'intensité de la crise dysménorrhéique varie suivant les malades,

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et quelquefois, chez les mêmes sujets, suivant certaines influences qui viennent augmenter ou diminuer les douleurs.

Elle varie encore suivant les variétés de la dysménorrhée, et suivant la nature du sang menstruel. La dysménorrhée spasmodique, la dysménorrhée membraneuse, et la dysménorrhée mécanique due à la coarctation du conduit cervico-utérin, provoquent les crises douloureuses les plus intenses. Les douleurs acquièrent une acuité beaucoup plus grande quand le sang menstruel est mêlé de caillots que lorsqu'il est liquide et homogène.

La durée des crises n'est pas moins variable que leur intensité. Tantôt les douleurs sont continues, tantôt elles sont rémittentes ou intermittentes. Elles persistent quelquefois pendant toute la période menstruelle ; d'autres fois elles ne durent que quelques heures ou un jour ou deux.

La dysménorrhée spasmodique donne généralement lieu aux crises les plus courtes; le spasme une fois vaincu, le sang s'écoule librement et les douleurs se dissipent.

Les crises produites par la dysménorrhée mécanique et la dysménorrhée membraneuse présentent la durée la plus longue, en raison de la résistance prolongée de l'obstacle qui s'oppose à la sortie du sang.

Envisagée, non plus dans ses crises, mais dans son ensemble, la dysménorrhée a une durée variable, mais ordinairement très-longue. Il est rare qu'elle ne dure pas quelques mois. En général, si rien ne Tient entraver sa marche, elle se prolonge pendant plusieurs années, et même elle peut persister jusqu'à la ménopause. Indépendamment des moyens thérapeutiques, diverses circonstances physiologiques ou pathologiques peuvent amener la cessation de la dysménorrhée en modifiant les conditions anatomiques qui en étaient la cause. Ainsi on voit souvent la dysménorrhée disparaître à la suite de la grossesse et de Faccouchement, ou après l'expulsion d'un corps étranger volumineux, môle, polype, fibrome, concrétion sanguine, provenant de la cavité utérine. Ces guérisons spontanées s'observent surtout pour la dysménorrhée spasmodique.

Pronostic. — La dysménorrhée membraneuse et la dysménorrhée mécanique apportent souvent un obstacle à la fécondation. Les autres formes de dysménorrhée sont rarement, à elles seules, des causes de stérilité.

Par elle-même, la dysménorrhée n'est pas une affection grave. Dans la dysménorrhée idiopathique, une fois la crise passée, les malades jouissent généralement d'une bonne santé et reprennent le cours de leur vie habituelle. Pour la dysm.énorrhée symptomatique/ le pronostic varie suivant la nature et la gravité des lésions qui lui ont donné naissance, et suivant que ces lésions sont ou non susceptibles de traitement et de guérison. Ainsi, la dysménorrhée qui dépend d'un rétrécissement du conduit utérin est beaucoup moins grave que la dysménorrhée membraneuse, la première étant plus accessible que la seconde aux moyens thérapeutiques.

Thérapeutique. — Nous diviserons en deux groupes les moyens thérapeutiques employés contre la dysménorrhée, suivant qu'ils s'appliquent au traitement de la crise ou au traitement de la lésion déterminante.

Quelle que soit la forme de la dysménorrhée, le phénomène dominant de la crise est toujours la douleur. L'indication principale consiste donc à combattre d'abord ce phénomène commun.

Dans ce but, on doit recourir aux applications locales et réitérées de serviettes chaudes, de cataplasmes laudanisés, de compresses arrosées d'éther ou de chloroforme ; à Femploi des fomentations chaudes, émollientes et narcotiques, des onctions avec l'huile de camomille camphrée, le baume tranquille, les pommades ou les liniments opiacés, laudanisés, belladones ou chloroformés.

On peut employer encore, et concurremment avec les moyens précédents, les quarts de lavement laudanisés, les suppositoires à l'extrait d'opium et de belladone. La dose de ces calmants doit être proportionnée à l'intensité de la douleur, elle varie pour le laudanum, entre 8, 12, 15 et 25 gouttes; pour l'extrait thébaïque, entre 5, 10 ou 15 centigrammes; pour la belladone, de 5 à 10 centigrammes. Une seule dose suffit quelquefois pour amener la cessation de la crise ou pour en modérer l'acuité ; d'autres fois, une première dose est insufûsante et il faut y revenir à plusieurs reprises, suivant la durée de la crise.

Au moment oii la crise s'annonce et avant l'apparition des règles, lorsque les douleurs sont très-aiguës et qu'elles ne cèdent pas aux moyens ordinaires, on peut introduire dans le vagin et porter sur le col de l'utérus des tampons d'ouate enduits d'une pommade calmante, opiacée et belladonée.

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Si les douleurs se montrent réfractaires, et si les malades n'en redoutent pas l'emploi, les injections hypodermiques de morphine peuvent être pratiquées avec avantage dans la région hypogastrique.

Dans beaucoup de cas, il est nécessaire d'associer au traitement local l'usage interne des calmants, des antispasmodiques et des anesthésiques. Outre les préparations d'opium et de belladone, on aura recours à la valériane, à l'éther, au bromure de potassium et au chloral. Mais ces médicaments répondent souvent à des indications spéciales, dont il sera question plus loin.

A titre de moyens auxiliaires, on prescrit les infusions chaudes et aromatiques de thé, de tilleul, de mélisse, de feuilles d'oranger, de camomille, de sauge, etc.; quelquefois on y ajoute des boissons stimulantes, telles que le vin chaud et le punch; ou des boissons légèrement alcoolisées avec l' eau-de-vie, le rhum, le kirsch.

Raciborski préconise l'emploi des bains chauds prolongés, à l'eau de son ou à l'eau de tilleul. « Ce moyen, dit-il, constitue un excellent sédatif; qu'il s'agisse de la dysménorrhée spasmodique simple, ou congestive ou même inflammatoire, il est toujours parfaitement indiqué. On peut prescrire un bain tous les jours, selon les circonstances. Comme effet immédiat, le bain produit du calme, diminue le spasme et fait souvent couler le sang plus librement. Aussitôt après, on place les malades dans leur lit, que l'on a eu soin de faire préalablement chauffer... »

Nous avons employé dernièrement cette médication, et nous en. avons constaté les bons effets. Aussi, nous croyons qu'elle peut être utile, en raison de son action sédative, dans les cas où la dysménorrhée s'accompagne d'un éréthysme nerveux.

Les emménagogues sont employés quelquefois dans le but d'activer l'écoulement du sang menstruel. 11 faut se garder d'abuser de cette médication dans la dysménorrhée. Appliquée mal à propos, elle peut augmenter la congestion, surexciter le spasme, provoquer des douleurs plus intenses et retarder l'évacuation cataméniale, au lieu de l'accélérer.

On doit donc n'y recourir qu'avec une extrême prudence et n'employer que les substances les moins actives, telles que les boissons chaudes, les infusions aromatiques, les tisanes d'armoise et de safran, les pédiluves sinapisés, les sinapismes promenés sur les membres inférieurs-

On a recommandé encore l'usage de l'apiol, et nous-mêmes nous l'avons prescrit quelquefois. Il réussit dans certains cas oià d'autres moyens échouent; mais il est loin de jouir du degré très-exagéré d'efficacité qu'on lui attribue. Nous conseillons d'administrer ce médicament, à la dose d'une capsule matin et soir^ pendant les trois ou quatre jours qui précèdent l'époque présumée des règles.

Après cet exposé du traitement général et commun de la dysménorrhée, il nous reste à décrire d'une manière spéciale le mode de traitement approprié à chaque variété.

Traitement de la dysménorrhée congestive. — Ici l'indication consiste à modérer le molimen fluxionnaire et à combattre l'excès de congestion de l'utérus et de ses annexes. Pendant la crise, on doit près crire le repos, le décubitus dorsal, les cataplasmes émollients sur le bas-ventre, les manuluves sinapisés, les lavements laxatifs, les boissons délayantes, les bains généraux tempérés et prolongés.

Lorsque ces moyens sont insuffisants, on est quelquefois obligé de pratiquer de légères émissions sanguines locales, à l'aide de sangsues^ appliquées sur l'hypogastre, à la partie interne des cuisses ou à l'anus. Le nombre des sangsues doit être proportionné à l'intensité des phénomènes congestifs et à la force des malades.

Pour prévenir le retour de la crise, on doit soumettre les malades à un traitement préalable pendant l'intervalle des règles. Cette médication prophylactique consiste dans un ensemble de moyens propres à décongestionner le système utérin. Tels sont les purgatifs légers renouvelés toutes les semaines, les grands bains souvent répétés, les douches froides dérivatives ; enfin, chez les malades pléthoriques, les petites saignées révulsives, qu'on pratiquera de préférence soit quelques jours après les règles, soit vers le milieu de l'intervalle intermenstruel.

Traitement de la dysménorrhée nerveuse. — Tous les agents de la médication calmante, antispasmodique et anesthésique, énumérés plus haut à l'occasion du traitement de la crise dysménorrhéique, trouvent leur application principale dans la dysménorrhée nerveuse. En effet, c'est surtout dans cette forme de dysménorrhée qu'il convient d'employer intus et extra les préparations d'opium, de belladone ou de valériane; l'éther, le chloroforme, le bromure de potassium, le chloral, les injections hypodermiques de morphine, les lavements laudanisés, les suppositoires opiacés et belladones, les tampons vaginaux enduits de pommades narcotiques, etc.

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On peut associer à ces moyens l'usuge de l'apiol à la dose modérée d'une ou de deux capsules par jour.

Les bains entiers ou les bains de siège à l'eau de tilleul, les fumigations calmantes ou aromatiques peuvent encore être employés avec avantage.

Enfin, on a conseillé le cathétérisme du conduit utérin dans le triple but de dilater le canal, de vaincre le spasme et d'émousser la sensibilité de l'orifice cervico-utérin. Au lieu d'une sonde, on peut se servir d'un cône en laminaria ou d'une éponge préparée, à l'exemple de Simpson, de Bennett et de Marion Sims. L'expérience que nous avons faite de ces trois procédés nous a conduits à donner la préférence au laminaria. On peut employer aussi les dilatateurs utérins, tels que celui de Priestley, qui agit comme l'instrument de Reybard dans les rétrécissements de l'urèthre.

L'incision de la paroi interne du conduit utérin a été conseillée et pratiquée par Simpson et par Sims, comme un des meilleurs moyens de détruire le spasme dysménorrhéique. Cette opération, qui demande une grande habitude manuelle, est peu usitée jusqu'à présent en France. Nous reviendrons sur ce procédé à l'occasion du traitement de la dysménorrhée mécanique.

Traitement de la dysménorrhée mécanique. — Ce traitement varie suivant la nature de la lésion qui amène le rétrécissement et qui fait obstacle au libre écoulement des règles.

Lorsque le rétrécissement du conduit utérin est occasionné par un état hypérémique ou un boursouflement inflammatoire de la. membrane muqueuse qui le tapisse^ on doit s'appliquer surtout à combattre l'élément congestif ou inflammatoire par des cataplasmes, des injections vaginales tièdes, émollientes et calmantes, des bains de siège, des bains entiers, des révulsifs, et même des émissions sanguines modérées, en un mot par tous les moyens thérapeutiques que nous avons fait connaître au sujet de la congestion utérine et de la métrite.

Si la dysménorrhée est liée à une atrésie ou à une coarctation organique du conduit utérin, il faut employer les procédés que nous avons exposés avec détail dans le chapitre consacré à l'étude des rétrécissements utérins. Ces procédés consistent à dilater ou à débrider la partie rétrécie.

La dilatation doit être graduelle. Elle s'opère soit à l'aide de sondes métalliques ou *de bougies en gomme élastique ou en cire,

soit à l'aide d'épongés préparées, taillées en cône et revêtues d'une couche de cire, soit à l'aide de petits tubes de laminaria. Nous donnons la préférence à ce dernier moyen, qui dilate aussi bien et aussi vite que l'éponge préparée et qui, en permettant aux liquides contenus dans l'utérus de s'écouler librement, n'expose pas aux douleurs résultant de la rétention de ces liquides. Quand le tube est introduit dans le canal utérin, on l'y maintient en poussant jusqu'au fond du vagin deux ou trois tampons d'ouate. On laisse ces tubes à demeure pendant un temps qui varie entre une heure et une heure un quart. On les retire à l'aide d'un fil fixé à leur extrémité libre. On recommence cette opération tous les deux jours en se servant de tubes de plus en plus gros.

Dans les cas où le conduit utérin est étroit sans induration de ses parois, on peut employer le dilatateur de Priestley, que nous avons déjà signalé plus haut.

Lorsque le rétrécissement est formé par un tissu fibreux ou ino- dulaire ou par des brides cicatricielles, la dilatation est, en général, ^ insuffisante. Il faut alors recourir au débridement. On se sert, pour le pratiquer, soit de ciseaux dont le tranchant est en dehors, soit d'un bistouri boutonné, soit de l'hystérotome ou du lithotome caché. Ce dernier instrument doit être employé surtout quand le rétrécissement a son siège entre les deux orifices du conduit utérin.

Une fois le débridement opéré, il importe de s'opposer à la réunion des deux lèvres de la plaie et de maintenir la dilatation au moyen de la cautérisation avec le nitrate d'argent ou à l'aide d'une sonde introduite dans le conduit utérin.

Rarement le débridement est suivi d'hémorrhagie. Si cet accident survient, on y remédie à l'aide de petits tampons imbibés d'une solution de perchlorure de fer.

M. Sims, n'admettant que des dysménorrhées sympiomatiques, toujours dues à une action mécanique, conseille et pratique le débridement du conduit cervical comme méthode générale dans le traitement de la menstruation douloureuse. Ne partageant pas l'opinion trop exclusive de M. Sims sur les causes déterminantes de la dysniènorrhée, nous ne saurions adopter ses déductions thérapeutiques. Une longue expérience nous a appris que la dilatation employée avec mesure et avec opportunité réussit dans la plupart des cas sans présenter les inconvénients et les dangers de la pratique abusive du débridement.

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Quelle que soit celle de ces méthodes opératoires que l'on préfère, il ne faut jamais y recourir que dans les cas simples et exempts de toute complication inflammatoire, soit aiguë, soit chronique, de l'utérus ou de ses annexes. Ces complications exposeraient aux plus graves dangers si l'on attaquait le rétrécissement avant de les avoir préalablement écartées.

Traitement de la dysménorrhée membraneuse. — Les indications thérapeutiques varient suivant que la dysménorrhée membraneuse est inflammatoire ou exfoliante.

La dysménorrhée membraneuse d'origine inflammatoire réclame surtout l'emploi des moyens usités contre la métrite interne. Il est d'abord nécessaire d'éloigner toutes les causes capables d'augmenter le mouvement fluxionnaire des organes utéro-ovariens. 11 faut donc prescrire un exercice modéré, le repos général et surtout le repos de l'organe malade.

Si la métrite esfintenso et si les malades sont assez fortes pour supporter les émissions sanguines, on pourra recourir, pendant les périodes intercalaires, aux petites saignées révulsives, aux scariflcations ou aux applications de sangsues sur le col utérin, aux ventouses scarifiées sur les régions lombaires et sacrée.

Chez les femmes faibles, anémiques ou lymphatiques, les révulsifs et les mercuriaux doivent être substitués aux émissions sanguines.

G. Hewitt conseille les douches vaginales froides souvent répétées, pour modérer l'afflux sanguin vers l'utérus.

Toutes les variétés de cautérisation ont été préconisées pour le traitement de la dysménorrhée membraneuse d'origine inflammatoire. Ces cautérisations doivent être portées profondément jusque dans la cavité du corps de l'utérus. On se sert généralement, pour les pratiquer, du crayon de nitrate d'argent ou d'une solution concentrée de ce sel. Quelques médecins allemands emploient un crayon de chlorate de potasse. M. Siredey préfère le crayon de tannin qu'il laisse à demeure dans la matrice. MM. Huchard et Labadie-Lagrave recommandent expressément ce dernier topique comme étant le moins dangereux et le plus efficace. Après la dilatation préalable du canal ccrvico-utérin à l'aide d'une éponge préparée, le crayon de tannin est introduit tous les trois jours et maintenu dans la cavité utérine pendant une ou deux heures.

Le docteur Taulier a rapporté dans ta thèse {Paris, 1871) un

succès complet obtenu par M. Depaul, à l'aide de cautérisations au fer rouge pratiquées une fois par semaine. Le cautère actuel était rapidement introduit dans l'utérus et retiré immédiatement. Après quelque temps de ce traitement les membranes ne furent plus rejetées et les règles devinrent normales.

Les divers procédés de dilatation du col utérin peuvent être appliqués comme moyens palliatifs dans le traitement de la dysménorrhée membraneuse. En ouvrant un passage plus facile aux membranes dysménorrhéales, ils favorisent leur expulsion, ils diminuent l'intensité des efforts expulsifs et la violence des douleurs.

Nous ne signalerons, que pour les condamner, les injections médicamenteuses intra-utérines, préconisées par quelques auteurs, mais généralement abandonnées aujourd'hui à cause des accidents graves auxquels elles exposent les malades.

Dans le but d'exercer sur les produits membraneux une action fluidifiante, on a conseillé à l'intérieur l'emploi des sels de soude et de potasse, des préparations ammoniacales et mercurielles. Nous mentionnons ces agents sans leur accorder plus d'importance qu'ils n'en méritent.

Les moyens de traitement que nous venons d'exposer peuvent convenir, hormis les émissions sanguines, à la seconde forme de dysménorrhée membraneuse, à la dysménorrhée exfoliante; mais il est rare que ces agents amènent la guérison de cette singulière anomalie menstruelle.

C'est dans ce cas surtout qu'il importe d'écarter toutes les influences propres à produire une suractivité fonctionnelle des organes génitaux, et notamment l'abus des rapprochements sexuels. Une femme, citée par Tyler Smith, et chez laquelle Torigine et làj cause des troubles menstruels remontaient à son premier mariage et à l'abus des plaisirs vénériens, vit pendant son veuvage tous les accidents de la dysménorrhée membraneuse disparaître pour se, reproduire après son second mariage. MM. Huchard et Labadie-i Lagrave, qui rappellent ce fait, nous paraissent en tirer une con-! clusion excessive lorsqu'ils disent qu'un médecin, consulté au| sujet du mariage d'une jeune fllle ou d'une femme atteinte de cette affection, doit défendre temporairement une alliance qui pourrai! aggraver les accidents.

Dans l'impuissance où nous sommes présentement d'obtenir la guérison radicale et certaine de la dysménorrhée exfoliante, nous

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devons nous appliquer particulièrement à modérer la violence des crises et à en abréger la durée par l'ensemble des agents de la médication calmante, antispasmodique et anesthésique, conformément aux préceptes que nous avons formulés à l'occasion du traitement de la crise dysménOrrhéique.