CHAPITRE Yï

DÉFINITION. — La métrorrhagie, que l'on désigne encore sous le nom de pertes ou à.' hémorrhagies utérines^ consiste dans l'écoulement anormal et surabondant du sang par les vaisseaux de l'utérus.

•Cette hémorrhagie se produit tantôt dans l'intervalle des règles, tantôt pendant les époques menstruelles. Dans le premier cas, on lui donne plus particulièrement la dénomination de métrorrhagie; dans le second cas, on la décrit plus spécialement sous le nom de ménorrhagie. La ménorrhagie n'est qu'une exagération du flux physiologique ; elle se distingue surtout de la métrorrhagie par l'époque où elle se manifeste.

'La métrorrhagie est la plus fréquente des hémorrhagies chez la femme. Elle accompagne presque toutes les maladies de l'utérus et de ses annexes, et elle se lie souvent à un état particulier de la constitution, à la pléthore ou à la chloro-anémie. C'est pour ce motif que nous avons cru ne devoir faire l'histoire de la métrorrhagie qu'après avoir étudié les affections utérines ou péri utérines dont elle

peut dépendre. La connaissance préalable de ces lésions simplifiera l'étude de l'hémorrhagie utérine et la rendra plus facile et plus claire. Cela nous permettra encore de présenter le tableau de la métrorrhagie sous un point de vue général, d'en signaler les différentes formes avec leurs principaux caractères, à l'occasion de l'étiologie^ des symptômes et du diagnostic.

Divisions. — L'hémorrhagie utérine peut se montrer dans trois circonstances différentes : 1" dans Télat de vacuité; 2" pendant la grossesse; 3° au moment de l'accouchement ou de la délivrance. Les hémorrhagies appartenant à la grossesse et à l'accouchement forment une variété à part, désignée sous le nom de métrorrhagie jmerpérale et dont Tétude ne rentre pas dans le cadre de cet ouvrage. Nous ne traiterons que de l'hémorrhagie non puerpérale.

Au point de vue de l'étiologie, la métrorrhagie est idiopathique ou symptomatique. Elle est idiopathique lorsqu'elle se manifeste d'une manière pour ainsi dire spontanée, sans aucune lésion appréciable de l'utérus et de ses annexes; elle est symptomatique lorsqu'elle dépend d'une altération matérielle de ces organes. La métrorrhagie idiopathique ou essentielle est rare, et même elle a été niée par quelques auteurs ; aujourd'hui son existence est généralement admise et basée sur des faits rigoureusement observés. La métrorrhagie symptomatique ou secondaire est de beaucoup la plus fréquente, car le plus souvent l'hémorrhagie de l'utérus se produit sous l'influence d'une autre maladie dont elle n'est qu'un des symptômes.

Sous le rapport des symptômes et des signes, la métrorrhagie se distingue en active et passive; en interne et externe. Elle est active quand elle est précédée et accompagnée de phénomènes de réaction locale et générale. Elle est passive lorsqu'elle coïncide avec un état d'anémie, de faiblesse générale et d'épuisement.

La métrorrhagie est externe quand l'hémorrhagie se fait en dehors des organes génitaux. Elle est interne lorsque l'hémorrhagie n'est pas apparente et que le sang s'accumule dans la cavité utérine ou dans le vagin.

Nous reviendrons sur ces divisions en traitant de la symptomatologie et du diagnostic.

ÉTiOLOGiE ET PATHOGÉNIE. — L'âge cxercc SOU influence sur la métrorrhagie comme sur toutes les autres affections utérines. La métrorrhagie est exceptionnelle avant l'âge de la puberté, c'est-à-dire

avant l'âge de quatorze à seize ans. Elle peut se montrer sur des sujets plus jeunes, sur des enfants, qui offrent, par exception, une puberté précoce et un établissement prématuré de la menstruation, ainsi que nous en avons rapporté des exemples dans nos considérations physiologiques. Des jeunes filles réglées à l'âge de deux, trois, quatre, six, huit, dix ou douze ans, deviennent dès lors tributaires des affections de l'appareil génital et sont sujettes, comme les femmes pubères et menstruées, aux hémorrhagies utérines.

La métrorrhagie peut s'observer encore avant l'époque de la puberté. Ainsi, Delamotte a constaté plusieurs fois l'existence de la métrorrhagie chez des jeunes filles non réglées, et même chez une enfant de sept ans ; mais, dans ce cas, l'hémorrhagie utérine se lie généralement soit à quelque influence héréditaire (diathèse hémorrhagique), soit à quelque disposition générale de l'organisme (chloroanémie ou pléthore), soit à quelque maladie grave et septicémique (fièvre typhoïde, variole, etc.). Nous nous bornerons à signaler ici ces causes, sur lesquelles nous aurons à insister plus longuement.

A mesure que les femmes avancent en âge et que les fonctions utérines deviennent plus actives, la métrorrhagie augmente de fréquence. Cependant, c'est au moment de la ménopause que cet accident acquiert le plus d'intensité. Il s'opère alors dans l'organisme et particulièrement dans l'appareil génital, une sorte de révolution physiologique qui semble favoriser la disposition aux hémorrhagies utérines; la menstruation est sur le point de se supprimer sans retour; et, comme si une déplétion sanguine extraordinaire, une sorte de saignée locale abondante, était nécessaire à la suspension définitive du flux périodique, l'époque critique s'accompagne souvent de métrorrhagies fréquentes et copieuses. Nous devons faire remarquer, en outre, que cette même époque est particulièrement favorable au développement des lésions organiques, qui concourent aussi à rendre les métrorrhagies plus fréquentes.

Après la ménopause, les femmes ne sont point à l'abri de la métrorrhagie; mais alors, l'hémorrhagie utérine est ordinairement symptomatique; elle s'associe presque toujours à une altération organique de l'utérus, et surtout à une affection cancéreuse.

L'hérédité paraît manifeste dans un fait cité par M. Gendrin. 11 s'agit d'une famille où, pendant trois générations successives, les filles ont été atteintes, dès l'âge de six à huit ans, d'hémorrhagies utérines; une seule de ces filles en fut exempte ; mais elle avait des

épistaxis fréquentes, qui disparurent avec l'établissement des menstrues. Cette observation, qui renferme en môme temps un exemple frappant de métrorrhagie précoce, doit être rangée parmi ces cas extraordinaires de disposition héréditaire aux hémorrhagies que les auteurs ont décrits sous le titre diathèse hémorrhagique ou d'hémophilie.

Nous signalerons seulement, sans nous y arrêter, l'influence du tempérament et de la constitution. Cette influence est admise généralement, mais on ne possède sur ce point que des données vagues, incertaines et applicables à toutes les hémorrhagies. Nous devons cependant mentionner d'une manière spéciale, comme nous l'avons fait pour les autres maladies de l'utérus, la prédominance des fonctions génésiques qui acquièrent, chez certaines femmes, un très-haut degré de puissance et d'énergie. Négrier a donné à cette prédominance organique et fonctionnelle le nom de tempérament ovarien. Elle se lie, suivant ce médecin distingué, à une extrême activité congestive des organes de la génération, et elle constitue une disposition trés-manifeste à la métrorrhagie.

On en peut dire autant de la pléthore générale, bien que beaucoup de femmes soient pléthoriques sans avoir de métrorrhagie.

La disposition contraire, c'est-à-dire l'appauvrissement du sang, la chloro-anémie, ont été considérés souvent comme des causes d'hémorrhagie utérine. La plupart des auteurs ont expliqué ces métrorrhagies par l'extrême fluidité du sang et sa transsudation à travers la trame des vaisseaux; ils les ont rangées, pour cette raison, parmi les hémorrhagies passives.

Nous croyons que cette interprétation ne convient qu'à un certain nombre de cas, mais qu'elle ne saurait être appliquée à un autre ordre de faits dans lesquels la chloro-anémie est plutôt l'effet que la cause de la métrorrhagie. Nous voulons parler des faits semblables à ceux que nous avons eu l'occasion d'observer fréquemment, et dans lesquels la métrorrhagie, quoique coïncidant avec la chloroanémie, est en réalité sous la dépendance de lésions méconnues de l'utérus ou de ses annexes.

Afin de développer cette opinion et de la faire mieux comprendre, il importe d'étudier l'influence étiologique de ces lésions sur les hémorrhagies utérines.

Déjà Lisfranc avait appelé l'attention sur ce point dans ses Leçons de clinique chirurgicale; mais il n'avait signalé que l'influence de cer-»

taines lésions de l'utérus sur la métrorrhagie, sans parler du rôle que jouent, dans la production de ^cette hémorrhagie, les phlegmasies utérines et péri-utérines.

Les recherches que nous avons faites sur la mélrite interne et sur les phlegmasies péri-utérines nous ont permis de mieux saisir l'étroite relation qui existe entre ces affections et la métrorrhagie. Notre opinion sur ce point a été exposée dans nos leçons cliniques, et reproduite par quelques-uns de nos élèves dans leurs dissertations inaugurales, notamment par M. le docteur Trotignon en 1857, et par M. le docteur Letellier, en 1858.

Nous empruntons à la thèse de M. Letellier : De la métrorrhagie symptomatique, les passages suivants, qui renferment la fidèle expression des idées et des préceptes que nous cherchons à faire prévaloir depuis longtemps :

« Lorsqu'un médecin se trouve en présence d'une métrorrhagie, il doit avant tout se poser la question de savoir quelle est sa nature... Des investigations directes lui permettront le plus souvent de rattacher l'accident à une lésion bien déterminée,.. » Ainsi, « on reconnaîtra tantôt l'existence d'ulcérations fongueuses du col, tantôt une métrite aiguë ou une métrite chronique, tantôt une phlegmasie péri-utérine, une ovarite, une hématoeèle rétro-utérine ».

M. Letellier ne se contente pas d'une simple affirmation ; il y ajoute le témoignage des faits. « Pendant six années d'études dans les hôpitaux, dit-il, j'ai recueilli un nombre assez considérable d'observations de métrorrhagies. En mettant de côté les métrorrhagies puerpérales, celles qui accompagnent les cancers, les polypes, les tumeurs fibreuses de l'utérus, et quelques autres de cause indéterminée, il m'en est resté un total de 82, réparties ainsi qu'il suit :

Ulcérations fongueuses du col 6

Métrite aiguë 1

Métrite chronique 31

Ovarite 4

Phlegmon péri-utérin 29

Hématoeèle péri-utérine 4

Syphilis 2

Cas complexes et douteux 5

» Bon nombre de ces faits ont été recueillis pendant mon internat dans le service de M. Nonat. Les diagnostics sont ceux de ce savant médecin, etc.. »

On voit donc, d'après celte courte .statistique, quel rôle considérable jouent la métrite interne et les phlegmasies péri-utérines dans la production delà rnétrorrhagie, quelle est la fréquence des pertes utérines liées à ces phlegmasies, et combien on doit réduire la proportion des métrorrhagies essentielles ou des métrorrhagies attribuées à la chloro-anémie.

Voici, telle que l'expose M. Letellier, l'explication que nous avons donnée de la production des métrorrhagies symptomatiques des phlegmasies utérines et péri-utérines ;

« On sait avec quelle facilité un produit pathologique développé au voisinage d'une muqueuse quelconque y détermine des phénomènes fluxionnaires et hémorrhagiques. C'est ainsi qu'un tubercule à l'état de crudité est pour la muqueuse bronchique, qu'il avoisine, le point de départ de congestions el d'hémorrhagies tout à fait disproportionnées par leur intensité avec la cause qui les a produites : il en est de môme d'un polype développé sur un point de la muqueuse nasale ou utérine. Eh bien ! ce que nous voyons se produire par la présence d'un tubercule, d'un polype, d'une tumeur fibreuse, se produit encore sous l'influence d'un état inflammatoire simple.

» Prenons, par exemple, le cas d'un phlegmon chronique du ligament large, lorsque le tissu cellulaire à larges mailles, compris entre les deux feuillets péritonéaux, s'est infiltré de matière plastique. Celle-ci, par son accumulation, forme une tumeur volumineuse, adhérente aux parois de l'utérus; les artères utérines et utéro-ovariennes, qui la traversent, doublent, triplent de volume; le plexus veineux utéro-ovarien prend un développement en quelque sorte variqueux, et la circulation de retour y devient plus difficile... Si, en outre, on considère que l'inflammation péi'i-utérine survient le plus souvent chez des femmes qui ont eu des enfants et dont les vaisseaux utérins ont acquis un plus grand développement , on comprend facilement l'état de congestion permanente de la muqueuse utérine.

» Dans cet état, une multitude de causes différentes et surtout une légère recrudescence inflammatoire, suffiront pour transformer l'hypérémie en rnétrorrhagie, et avec d'autant plus de facilité que le sang est déjà appauvri par des pertes antérieures et présente moins de plasticité. »

Ces développements nous paraissent suffisants pour établir l'influence des phlegmasies utérines et péri-utérines sur la production

de la métrorrhagie ; nous aurons occasion d'y revenir bientôt, en exposant la symptomatologie et le diagnostic de celte affection.

Si cette influence a été longtemps méconnue, il n'en est pas de même de celle des autres lésions de la matrice, telles que les corps fibreux, les polypes, les môles, les hydatides, les tumeurs cancéreuses, etc. Ces affections sont autant de sources d'hémorrhagie utérine ; elles agissent, comme nous venons de le dire, à la manière de corps étrangers irritant les tissus voisins et entretenant un foyer permanent de congestion que la moindre cause peut exagérer et transformer en hémorrhagie.

Il en est de même des détritus de placenta abandonnés dans la cavité utérine, qui, longtemps encore après l'accouchement, provoquent des métrorrhagies abondantes et rebelles.

L'accouchement peut être aussi une cause éloignée de métrorrhagie, soit par le séjour d'un débris du placenta dans la matrice, soit par l'état congestif de cet organe qui survit quelquefois à la parturition.

Les avortements , les grossesses multiples, prédisposent au plus haut degré aux hypérémies, et, par suite, aux hémorrhagies utérines.

Les ulcérations simples ou syphilitiques du col utérin sont encore assez souvent une source de métrorrhagie.

Nous devons enfin mentionner, parmi les agents les plus actifs de la métrorrhagie, les granulations ou fongosités intra-utérines.

L'influence des saisons et des climats sur l'hémorrhagie utérine n'est pas suffisamment démontrée. Cependant Blumenbach a rapporté des faits de métrorrhagie, déterminés par l'action du climat, sur des Européennes transportées en Guinée; Saucerotte a vu survenir, dans les localités les plus élevées de la chaîne des Vosges, des pertes utérines qui ne cessèrent que lorsque les malades furent descendues dans la plaine. Ne peut-on pas admettre Tinfluence de la saison et de la température dans ce fait observé dans notre service, à la Pitié, au mois d'août 1853, et que M. Trotignon signale dans sa thèse inaugurale? Il s'agit d'une femme, âgée de vingt-quatre ans, qui présentait une menstruation très-singulière. Réglée à vingt ans seulement, mais avec facilité, elle avait des menstrues assez abondantes, fort régulières, qui duraient sept à huit jours, du mois de mai au mois d'octobre inclusivement, et disparaissaient complètement en hiver. Cette malade était atteinte d'une métrite interne,

qui n'expliquait en rien , les variations de la menstruation.

Une chaleur artificielle trop élevée, l'usage immodéré des bains chauds, des chaufferettes, des pédiluves irritants, peuvent produire la métrorrhagie en congestionnant les vaisseaux pelviens.

Les obstacles au cours du sang dépendant d'une lésion des appareils circulatoire et respiratoire peuvent aussi prédisposer à l'hémorrhagie de l'utérus.

Les causes qui produisent les phlegmasies de l'utérus et de ses annexes sont également capables de déterminer la métrorrhagie. Telles sont : les excès vénériens, les excitations directes des organes génitaux, la présence d'un pessaire dans le vagin, l'application et le séjour du redresseur intra-utérin, toutes les opérations pratiquées sur l'utérus, le cathétérisme, les diverses espèces de cautérisations, les manœuvres employées dans le but de provoquer l'avortement, les applications de sangsues sur le museau de tanche, etc.

La métrorrhagie reconnaît aussi pour causes : l'usage habituel de vêtements trop serrés, des coups portés sur l'abdomen, une chute sur les pieds, sur les genoux ou sur le bassin, l'action de sauter, la danse, les fortes secousses occasionnées par une longue course, soit à pied, soit à cheval ou dans une voiture mal suspendue.

Nous citerons encore les emménagogues et les excitants spéciaux de l'appareil génital, la rue, la sabine, l'absinthe, l'armoise, les cantharides, etc., l'abus des purgatifs drastiques, et surtout de l'aloès et de la coloquinte.

Enfin les émotions morales vives, la joie, la surprise, la colère, etc., ont été suivies quelquefois de métrorrhagie.

Stmptomatologie. — Avant d'exposer les symptômes^ il convient de rappeler la distinction des métrorrhagies en active et passive ; car l'hémorrhagie s'annonce par des phénomènes bien différents dans ces deux variétés.

1° Métrorrhagie active. — Cette forme s'accompagne de tous les signes qui caractérisent la congestion ou la pléthore utérine, suri les caractères desquels nous croyons utile de revenir sommaire-| ment.

La fluxion de l'utérus se manifeste par un sentiment particuliei de tension, de pesanteur, de plénitude dans le bassin, par de ]adou-| leur dans les lombes, des tiraillements dans les aines, quelquefois par du prurit vulvaire et une tuméfaction douloureuse des seins.

Dans d'autres circonstances, et particulièrement lorsque l'hypérémie est intense ou lorsqu'elle s'opère chez des malades douées d'une grande susceptibilité nerveuse, ou atteintes déjà antérieurement de quelque lésion de la matrice ou de ses annexes, on voit survenir de véritables coliques utérines , accompagnées d'irradiations névralgiques dans les reins et dans les membres inférieurs.

La région hypogastrique devient dure^ tendue, gonflée, sensible au toucher. On peut sentir quelquefois par la pression l'augmentation de volume du corps de l'utérus.

La vulve et la muqueuse vaginale sont le siège d'une tuméfaction légère, d'une chaleur et d'une sensibilité anormales. Le col utérin est chaud, tuméfié et sensible au toucher; les artères utérines battent avec force, et leurs pulsations sont également perçues par les malades et par le doigt de l'observateur.

Ces symptômes locaux sont, le plus ordinairement, accompagnés de quelques phénomènes de réaction, tels qu'on les observe dans toutes les hémorrhagies dites actives : sentiment général de malaise et de courbature; faiblesse excessive, particulièrement dans les jambes ; sensations alternatives de froid et de chaleur ; pesanteur frontale, éblouissements, tintements ou bourdonnements d'oreilles, modifications soudaines dans la face, qui est successivement pâle, rouge, animée ; pouls plus fort, plus tend% plus ferme et plus fréquent que de coutume.

Ces prodromes ont une durée variable : tantôt ils se dissipent au bout d'une ou de plusieurs heures ; tantôt ils persistent pendant un jour ou deux.

Dans certains cas, la métrorrhagie fait cesser les accidents congéstifs. Il s'opère alors une sorte de détente: les douleurs pelviennes se dissipent ; la tuméfaction de l'hypogastre diminue ; le pouls devient moins fréquent et moins élevé; la température du corps reprend son type normal; les malades éprouvent quelquefois un sentiment de faiblesse et de lassitude générales. Dans d'autres cas, les phénomènes de congestion utérine ne se dissipent pas entièrement au moment oii l'hémorrhagie apparaît; ils diminuent seulement d'intensité. Quelquefois même les douleurs deviennent plus vives et prennent un autre caractère. Les malades éprouvent de véritables tranchées utérines, des douleurs expulsives très-intenses, provoquées par la présence de caillots enfermés dans la matrice. Ces symptômes cessent dès que les concrétions sanguines ont été expulsées; mais ils se re-

produisent à des intervalles plus ou moins éloignés pendant tout le cours de la métrorrhagie. L'excès des douleurs ou leur répétition fréquente peuvent amener des lypothymies et un état de collapsus résultant de l'épuisement de la sensibilité. L'intensité et la durée de ces accidents sont en rapport avec le degré de sensibilité propre de l'utérus et subordonnées au spasme de ses orifices.

Tantôt le sang s'écoule immédiatement au dehors : alors il est liquide, pur et d'une couleur rutilante foncée; tantôt, au contraire, il séjourne^ soit dans Tutérus, soit dans le vagin; et, dans ce cas, il se sépare en deux parties : l'une constituée par un liquide séreux, d'une teinte rosée; l'autre, par des caillots dont le nombre, le volume et l'aspect sont très-variables. Les caillots de formation récente sont colorés et noirâtres ; les caillots plus anciens sont blanchâtres, dépouillés de globules et composés presque exclusivement de fibrine. Le plus souvent ils sont arrondis, cylindriques ou fusiformes. D'autres ont la forme de la cavité utérine, sur laquelle ils semblent moulés.

La quantité de sang perdu est très-variable : tantôt l'hémorrhagie est faible, se fait en nappe et d'une manière continue ; tantôt elle est plus abondante; dans certains cas, le sang s'échappe, pour ainsi dire, à flots et d'une manière intermittente.

2° métrorrhagie passive. — Cette forme d'hémorrhagie ne s'annonce jamais par des symptômes précurseurs, et elle n'est pas accompagnée des phénomènes locaux qui caractérisent le molimen hémorrhagique. La perte survient d'emblée; elle est faible, mais continue; le sang s'écoule en nappe; il est peu coloré, séreux, dépourvu de plasticité, presque toujours fluide ou présentant, par exception, des caillots diffluents et d'un petit volume.

On ne constate point dans les organes génitaux la chaleur, la sensibilité, la tuméfaction, les battements artériels, en un mot, les signes de pléthore locale que nous avons mentionnés dans la métrorrhagie active. Le pouls est petit, dépressible et sans fréquence; la peau et les muqueuses sont décolorées, les extrémités sont froides, et les malades éprouvent de fréquentes syncopes.

Dans la description que nous venons de donner de la métrorrhagie, tant active que passive, nous avons supposé que les conduits utérin et vaginal étaient libres. Mais dans quelques cas, très-rares à la vérité, les voies par lesquelles le sang doit s'écouler au dehors sont oblitérées ; l'hémorrhagie alors se fait au dedans ; le liquide, à me-

DE LA MÉTRORRHAGIE ET DE LA MÉiNORRUAGIE. 977

sure qu'il est exhalé, s'accumule derrière l'obstacle et y forme une tumeur plus ou moins volumineuse. La métrorrhagie est dite alors interne ou latente.

Si l'obstruction siège dans le conduit utérin, le sang s'amasse dans la matrice ; et cet organe, distendu progressivement, acquiert un volume qui dépasse rarement celui qu'on observe au troisième mois de la grossesse. Les parois de l'utérus s'amincissent à un tel point qu'il est aisé de sentir la fluctuation, soit parle toucher rectal, soit par L'emploi simultané du palper hypogastrique et du toucher vaginal. Dans les cas de ce genre, l'hémorrhagie ne devient jamais abondante, en raison du peu de développement que prend l'utérus ; la perte s'arrête dès que l'organe cesse de se dilater.

Le sang accumulé dans l'utérus et ne trouvant pas une issue dans le vagin peut-il refluer par les trompes utérines jusque dans la cavité du péritoine? Celte question que nous avons déjà examinée à l'occasion de l'hématocèle péri-utérine et de la rétention des règles, a été résolue affirmativement par Jos. Frank et Ghaussier, et, de nos jours, par M. Bernutz. Nous avons déjà réfuté cette opinion, qui nous paraît inadmissible en raison de la disposition valvulaire et de l'étroitesse de l'oriflce des trompes utérines; nous croyons que les liquides amassés dans l'utérus ne peuvent pas plus remonter dans les trompes que l'urine accumulée dans la vessie ne peut refluer dans les uretères. D'ailleurs, des expériences directes ont démontré ' que les liquides injectés dans l'utérus et pressés avec force ne pénètrent pas dans les trompes utérines. '

11 est rare que la métrorrhagie latente, ainsi limitée dans la cavité utérine, donne lieu aux accidents des hémorrhagies internes graves.

Lorsque l'obstruction siège au niveau de la vulve, comme dans l'atrésie de cet orifice, le sang s'accumule en même temps dans l'utérus et dans le vagin ; de sorte qu'il existe à la fois une tumeur utérine et une tumeur vaginale. Cette dernière tumeur repoussé en avant la vessie et en arrière la cloison recto-vaginale; elle forme dans le rectum une forte saillie, et elle présente une fluctuation perceptible par le toucher rectal. La membrane qui oblitère la vulve est refoulée par le liquide, et forme entre les grandes lèvres un relief convexe où l'on peut constater aussi la fluctuation.

Nous avons indiqué plus haut les signes fournis par le toucher vaginal pendant la période prodromique de la métrorrhagie. Si l'on pratique ce mode d'exploration pendant le cours même de l'hémor-

NONAT ET LINAS. 62

rhagie, on trouve le vagin tantôt libre, tantôt obstrué par des caillots sanguins. Lorsque la perte est diminuée ou arrêtée, il faut bien se garder d'enlever ces caillots, qui oblitèrent les orifices des vaisseaux et font l'office de véritables tampons hémostatiques ; mais si le doigt peut atteindre l'utérus sans obstacle, il faut s'assurer de l'état du col, et du degré de dilatation de son orifice utéro-vaginal , qui est parfois assez largement ouvert ou qui peut être, au contraire, plus ou moins rétréci.

Le corps de la matrice doit être soigneusement exploré, non-seulement au moyen du toucher vaginal, mais aussi à l'aide du palper abdominal et du toucher rectal. Par un examen minutieux on s'assure si la consistance du tissu utérin est altérée, si le volume de l'organe est diminué ou augmenté, si sa cavité est vide ou si elle est distendue par des caillots et du sang liquide.

Ces divers procédés d'exploration sont encore nécessaires pour reconnaître les lésions de l'utérus ou de ses annexes, qui ont provoqué la métrorrhagie ou qui l'entretiennent. Nous avons longuement parlé de ces lésions en traitant de Tétiologie, il en sera encore question à propos du diagnostic et de la thérapeutique.

L'examen au spéculum n'est pas toujours indispensable, et quelquefois il est nuisible, chez les femmes atteintes de métrorrhagie. On ne doit jamais y recourir qu'après s'être assuré préalablement, par le toucher, que le vagin est libre, et que l'instrument peut être introduit sans inconvénients et sans danger.

Cet examen permet d'observer directement l'état du col utérin et de déterminer avec plus de précision soit la cause, soit le siège de l'hémorrhagie. Le sang peut provenir ou de la cavité utérine, ou du museau de tanche. On découvre son origine en essuyant la surface du col utérin avec un bourdonnet de charpie ou de coton. Si l'hémorrhagie provient de l'intérieur de l'organe, on voit le sang s'écouler de l'orifice utéro-vaginal; si elle est fournie par le museau de tanche, à mesure qu'on en absterge la surface, on voit le liquide sourdre par gouttelettes, soit de quelque granulation, soit d'un ou de plusieurspoints ulcérés. Quelquefois la métrorrhagie provient à la fois de la cavité utérine et de la surface du col ; alors on constate que le sang s'écoule simultanément et de l'intérieur et de l'extérieur de l'utérus.

Marche, durée, terminaisons. ■=— Les deux formes de métrorrhagie

que nous venons de décrire et qui diffèrent déjà par leurs phénomènes initiaux, comme nous Tavons dit , offrent encore quelques^ différences caractéristiques dans la marche des symptômes. La métrorrhagie active donne ordinairement lieu à un écoulement abondant et d'assez courte durée; tandis que la perte est lente, uniforme et prolongée de la métrorrhagie passive.

Lorsque l'hémorrhagie est modérée ou dure peu de temps^, les accidents qu'elle provoque se dissipent avec elle, et la malade rentre graduellement et assez vite dans les conditions habituelles de la santé. Mais, si la perte est très-abondante ou si elle se prolonge, on voit bientôt survenir le cortège des accidents consécutifs aux hémor^ rhagies, à savoir la décoloration des téguments, la teinte mate de la peau, la flaccidité des chairs, le refroidissement des extrémités et même l'abaissement de la température du corps, l'amaigrisse^ ment général, la perte de l'appétit, les troubles dyspeptiques, lespalpitations de cœur, la cardialgie, le souffle carotidien ; et, dans des cas plus graves, la petitesse et la dépression du pouls, les tremblements et les soubresauts musculaires , les phénomènes convulsifs, les vertiges, les éblouissements, l'affaiblissement de la vue, les tendances continuelles à la syncope, les hydropisies ; en un mot, tous les accidents qui accompagnent une profonde perturbation des phénomènes de nutrition et d'hématose, le défaut d'équilibre du système nerveux et du système sanguin.

Ces symptômes d'épuisement anémique surviennent assez rapide^ ment chez les sujets d'une constitution délicate, dont la santé est déjà affaiblie ou ébranlée par une maladie antérieure ou concomitante. Chez ces malades, la métrorrhagie revêt un caractère franchement passif.

Les désordres causés par les accidents consécutifs aux pertes utérines s'arrêtent plus facilement et se réparent plus promptement chez les femmes douées d'une bonne constitution et atteintes d'uhe métrorrhagie active.

Néanmoins, dans l'un comme dans l'autre cas, à la suite de grandes déperditions de sang qu'il n'est pas toujours possible d'arrêter, les malades tombent dans un tel état de débilité, d'anémie, d'épuisé-^ ment et de cachexie qu'elles finissent par succomber.

Il est rare que l'hémorrhagie utérine se montre d'une manière Unique et isolée. En général, une première métrorrhagie est suivie de plusieui-s récidives. Ces retours tiennent à la nature même deè

causes de la métrorrhagie. A part les métrorrhagies traumatiques, presque toutes les hémorrhagies utérines ont pour point de départ, comme nous l'avons établi plus haut, une lésion chronique delà matrice ou de ses annexes, qui entretient dans ces organes un foyer permanent d'hypérémie. Or, tant que cette lésion persiste, la métrorrhagie est imminente; et lorsqu'elle se produit, elle est sujette à des récidives plus ou moins fréquentes.

Il résulte encore de ce que nous venons de dire que la marche de la métrorrhagie, sa durée et la fréquence de ses récidives sont subordonnées non-seulement à l'état de la constitution des malades, mais surtout à la nature des causes qui déterminent la perte utérine.

Les métrorrhagies dépendant d'une métrite ou d'une phlegmasic péri-utérine se reproduisent à des époques qui coïncident avec les recrudescences inflammatoires si communes dans le cours de ces maladies. A mesure que l'inflammation utérine ou péri-utérine s'amende et marche vers la résolution, l'hémorrhagie utérine, qui en est l'eff^et, devient aussi moins abondante et de plus en plus rare.

Dans les cas où la métrorrhagie est liée à la présence d'une tumeur fibreuse, d'un polype ou de granulations intra-utérines, elle est sujette également à des variations et à des retours, qui surviennent d'une manière plus régulière et à des intervalles plus fixes que dans les cas précédents. Ces phénomènes se produisent toujours sous l'influence des causes qui provoquent un mouvement fluxionnaire vers l'utérus. Delà vient que ces sortes de métrorrhagies reviennent plus particulièrement à l'époque des règles, comme nous l'avons dit en traitant de la symptomatologie des polypes, des tumeurs fibreuses et des fongosités intra-utérines.

Tant que ces lésions existent, la métrorrhagie, qui en est le résultat, se montre souvent réfractaire; mais elle cesse généralement avec la cause qui lui a donné naissance; nous disons généralement, car il peut arriver que l'hémorrhagie se produise plus tard par suite d'une sorte d'habitude organique de l'utérus aux mouvements congestifs. Mais, alors, si les pertes continuent ou reparaissent, elles sont peu abondantes et ne tardent pas à disparaître définitivement.

Quand la métrorrhagie est symptomatique d'un cancer utérin, elle augmente à mesure que l'affection organique fait des progrès, et,

comme on le comprend aisément, elle contribue souvent à hâter la mort par l'épuisement de l'organisme.

En résumé, quelles que soient les causes de la métrorrhagie et quelle qu'en soit la forme, elle a une marche tt une durée très -variables. Certaines perles utérines se répètent à des intervalles plus ou moins éloignés et avec une opiniâtreté parfois désespérante, revenant tantôt une ou plusieurs fois par mois, tantôt à plusieurs mois de distance- ces métrorrhagies, dont la marche est irrégulièrement intermittente, sont les plus communes. D'autres continuent sans interruption pendant un ou plusieurs mois, avec des rémissions dans l'intervalle des règles et avec des exacerbations à chaque époque menstruelle.

La métrorrhagie par elle-même est rarement suivie d'une terminaison funeste. Mais, comme nous l'avons dit plus haut, elle peut amener la mort, lorsque, par son abondance ou par sa durée, elle produit dans l'économie des désordres irréparables, un extrême appauvrissement du sang, une anémie portée au plus haut degré.

Ce mode de terminaison est rare en dehors de l'état puerpéral ou delà gestation. Le plus souvent les malades offrent aux hémorrhagies utérines une force de résistance incroyable; nous ne possédons pas un seul exemple d'une malade qui ait succombé à la métrorrhagie, sans lésion organique ; tandis que nous en avons vu un grand nombre survivre à des hémorrhagies qui persistèrent pendant trois, quatre et cinq années avec une grande abondance.

La métrorrhagie idiopathique disparaît souvent d'une manière spontanée. Le mode de terminaison de la métrorrhagie symptomatique est subordonné aux lésions dont elle dépend ; elle exerce toujours une influence aggravante sur l'état général et hâte l'issue funeste de la maladie antérieure.

Diagnostic. — La question du diagnostic est fort complexe; elle comprend des éléments divers qu'il importe de bien étudier et de dégager avec précision pour instituer une thérapeutique rationnelle. En effet, il ne suffit pas de constater l'existence de la métrorrhagie, il faut encore en découvrir la cause, en reconnaître l'origine et le point de départ. Le diagnostic ainsi compris est la base, le point essentiel et fondamental du problème clinique à résoudre.

Et d'abord quelles sont les hémorrhagies que l'on peut confondre avec une perte utérine? Elles sont au nombre de trois : l'hé-

morrhagie du vagin, celle de la vulve et le flux menstruel.

Les hémorrhagies de la vulve et du vagin sont rares ; elles sont presque toujours dues soit à une altération organique, soit à une lésion traumatique, une contusion ou une blessure produites par quelque violence extérieure, par un coup, une chute, ou l'action directe d'un instrument tranchant. Ainsi l'étiologie peut déjà mettre sur la voie du diagnostic. L'examen direct, sans le spéculum, s'il s'agit de la vulve, avec le spéculum, s'il s'agit du vagin, ne peut laisser aucun doute sur l'origine elle siège de l'hémorrhagie.

Il n'est pas aussi facile de distinguer la métrorrhagie de l'hémorrhagie menstruelle. Il y a deux cas à considérer : celui où les règles apparaissent régulièrement, et celui où elles sont irrégulières. Dans le premier cas, lorsque les menstrues viennent à des époques fixes et déterminées, et que la quantité et la durée du flux périodique ne dépassent pas les limites physiologiques, le diagnostic ne présente aucune difficulté. Alors, si la métrorrhagie a lieu pendant la période menstruelle, on la reconnaît à la surabondance de l'hémorrhagie, qui dépasse de beaucoup celle des règles. Si elle se montre dans l'in^^ tervalle inter-menstruel, on la reconnaît à l'apparition insolite de l'écoulement sanguin.

iMais le diagnostic peut exposer à de véritables embarras, lorsque les menstrues présentent, depuis longtemps, des irrégularités, soit dans l'époque de leur apparition, soit dans la quantité et dans la durée de l'écoulement sanguin. Toutefois, même dans ces circonstances, on est autorisé à admettre l'existence d'une métrorrhagie, lorsque le flux sanguin revient à des intervalles rapprochés, et que, par son abondance ou sa longue durée, il donne lieu à quelques-uns des troubles fonctionnels que nous avons signalés plus haut et particulièrement à l'anémie. Le flux menstruel physiologique ne produit pas cette déperdition des forces, ces phénomènes de faiblesse générale qui sont la marque d'une véritable hémorrhagie.

Il ne peut donc y avoir de difficultés sérieuses que pour les métrorrhagies intermittentes. Si l'écoulement sanguin est continu, le diagnostic ne saurait être douteux.

Avant les recherches de MM. Pouchet, Raciborski, Bouchardat et Brierre de Boismont, on était disposé à croire que les qualités du sang pouvaient fournir un élément de diagnostic. Mais ces recherches ont appris que le sang cataménial ne diffère point du sang artériel. Néanmoins il est certain que le sang des règles est plus diffluenl.

DE LA METRORRHACtIE ET DE LA MÉNORRHAGIE. 983

moins chargé de fibrine, moins coagulable que le sang normal ; aussi il est rare que le flux menstruel renferme des caillots, lorsqu'il s'ac' complit dans des conditions physiologiques; tandis que la formation et la présence de caillots sont constantes et caractéristiques dans le sang provenant des pertes utérines.

Nous avons dit plus haut que, dans certains cas rares, la métrorrhagie reste latente; que le sang, arrêté par un obstacle^ soit dans l'utérus, soit dans le vagin, ne se fait pas jour au dehors. Les développements que nous avons donnés à ce sujet nous dispensent d'entrer ici dans de nouveaux détails. Les douleurs particulières causées par la distension de l'organe, la pesanteur anale, les tiraillements dans les aines et dans les lombes, et surtout les douleurs expulsives, ajouteront au diagnostic un nouveau degré de précision. Enfin on peut arriver bien près de la certitude au moyen des signes fournis par l'exploration directe, qui permettent de constater matériellement la distension de l'utérus ou du vagin par un liquide épanché. On trouvera de plus amples renseignements sur ce point dans le chapitre consacré à la rétention du sang menstruel.

La métrorrhagie une fois bien constatée, il est nécessaire d'en rechercher la cause; c'est là, nous l'avons déjà dit, une condition essentielle pour établir un pronostic exact et instituer un traitement rationnel.

11 faut, en premier lieu, déterminer si la métrorrhagie est idiopathique ou symptomatique.

Les métrorrhagies symptomatiques se lient toujours, ainsi que nous l'avons établi plus haut, soit à une lésion de l'utérus ou de ses annexes, soit à la lésion d'un organe éloigné ou à un état anémique. En présence d'une métrorrhagie, il importe donc de s'assurer, avant tout, s'il existe quelque lésion locale ou éloignée à laquelle on puisse la rattacher. Nous devons rappeler ici que, parmi les affections utérines, celles qui peuvent le plus souvent donner naissance à la métrorrhagie sont, par ordre de fréquence : le cancer, les fibromes, les polypes, les granulations fongueuses, les ulcérations syphilitiques, la métrite chronique et plus particulièrement la métrite interne. Parmi les affections péri-utérines, les plus propres à produire la métrorrhagie sont l'hématocèle et Tengorgement inflammatoire péri-utérin. Le premier soin de l'observateur sera donc de procédera une exploration directe, attentive, et quelquefois réitérée, des organes génitaux. C'est en recourant aux difTérents modes de toucher et à l'examen

98Zi DES TROUBLES ET DES ANOMALIES DE LA MENSTRUATION.

avec le spéculum qu'il parviendra à découvrir la lésion utérine ou péri-utérine d'où dérive la métrorrhagie, si [celle-ci est symptomatique d'une de ces lésions.

Lorsque l'exploration locale donne des résultats négatifs, il ne faut pas en conclure encore que la métrorrhagie ne soit pas symptomatique. On doit alors pousser l'examen plus loin et hors des limites de l'appareil génital, explorer les autres organes de l'économie, s'enquérir surtout de la constitution du sang et de l'état de la circulation générale, et rechercher, par ce supplément d'investigations, si la métrorrhagie ne reconnaît pas pour cause quelqu'une de ces altérations si souvent méconnues.

La métrorrhagie idiopathique est celle qui se produit en quelque sorte spontanément, sans être provoquée par aucune des affections locales ou générales que nous venons de rappeler. C'est donc par voie d'exclusion qu'on arrive à son diagnostic, c'est-à-dire lorsqu'un examen très-attentif et très-exact des organes génitaux et des autres appareils organiques n'a permis de découvrir aucune lésion à laquelle on puisse légitimement attribuer la production de la métrorrhagie. On ne saurait apporter sur ce point trop de réserve et de circonspection. Ainsi, lorsqu'une métrorrhagie survient à la suite d'une vive impression morale, on est enclin généralement à la regarder comme idiopathique. Cela est vrai dans le cas où les organes génitaux et les autres organes de l'économie sont sains ; mais, dans le cas contraire, la métrorrhagie n'est le plus souvent idiopathique qu'en apparence ; en réalité, elle est symptomalique; elle a sa source primordiale et véritable soit dans une affection latente et méconnue de l'utérus ou de ses annexes, soit dans une lésion des autres organes ou dans un état anémique du sang. Alors, l'impression morale, au lieu d'être la cause efficiente et pathogénique de la métrorrhagie, n'en est que la cause occasionnelle et, pour ainsi dire, accidentelle. Nous avons déjà signalé, au commencement de ce chapitre, l'extrême rareté 1 des métrorrhagies idiopathiques ; leur nombre tend à diminuer de plus en [plus, à mesure que le domaine de la pathologie utérine s'agrandit, et que l'on connaît mieux les rapports étiologiques des diverses affections de l'organisme avec les hémorrhagies de l'ulérus.

Il est aussi très-important de reconnaître si la métrorrhagie est active ou^si elle est passive ; cette distinction essentielle a servi de base à la symptomatologie. Inutile de répéter ce que nous avons dit sur ce sujet. Nous rappellerons seulement les caractères principaux

DE LA MÉTRORROAGIB ET DE LA MÉN0RRHA6IE. 985

qui différencient ces deux variétés d'iiémorrhagies utérines. Dans la métrorrhagie active, on observe une réaction générale et locale plus ou moins intense, un sentiment de douleur et de tension, des battements artériels dans la région utérine ; un pouls fort, plein et fréquent. Dans la métrorrhagie passive, il n'y a point de prodromes, point de réaction fébrile, pas de douleur locale; les forces sont déprimées, le pouls est petit, faible et dépressible.

Quant au diagnostic du siège de la métrorrhagie, nous avons dit plus haut comment on arrive aisément à le préciser à l'aide du spéculum, et nous avons indiqué les signes qui permettent de reconnaître si le sang provient ou de la muqueuse vaginale, ou du museau de tanche, ou delà surface interne de la matrice.

Lorsque la métrorrhagie provient de la cavité utérine ou du canal utérin, les procédés ordinaires d'exploration que nous venons de mentionner ne suffisent pas toujours pour découvrir la lésion qui produit l'hémorrhagie, tels sont les cas où la métrorrhagie résulte de granulations intra-utérines, de polypes retenus dans l'utérus ou de fibromes sous-muqueux. Il est nécessaire alors de recourir à des moyens de diagnostic qui permettent d'explorer la cavité utérine et de se rendre un compte exact et direct de l'état de sa surface. Ces moyens de diagnostic que nous avons déjà indiqués et décrits à l'occasion des polypes utérins et des granulations intra-utérines, sont le cathétérisme à l'aide d'une sonde ou d'un hystéromètre, et la dilatation du conduit utérin à l'aide de la tente-éponge ou des tubes de laminaria.

Au moyen du cathétérisme utérin, on peut constater aisément dans le canal ou dans la cavité de l'utérus la présence de petits polypes ou de petits fibromes, et diagnostiquer ainsi la métrorrhagie symptomatique de ces lésions.

La tente-éponge, préconisée par Sims, est un procédé de diagnostic plus complet et plus puissant encore que le cathétérisme. En dilatant le conduit utérin et la cavité utérine, il permet de voir et d'examiner la membrane muqueuse qui la tapisse, et même d'introduire le doigt indicateur jusque dans le fond de l'utérus. Il résulte de celte exploration directe et profonde que le diagnostic de la cause et du siège de la métrorrhagie provenant de la cavité utérine peut être obtenu avec une aussi grande précision que celui de la métrorrhagie due à une lésion du museau de tanche.

Quelle que soit l'utilité de ces procédés d'investigation, on ne doit

les employer que lorsque leur opportunité est rigoureusement démontrée, et lorsque tous les autres moyens de diagnostic ont été épuisés sans résultat. Il faut alors opérer avec une extrême prudence, avec les plus grandes précautions et conformément aux préceptes que nous avons exposés à l'occasion du diagnostic et du traitement des granulations et des polypes intra-utérins.

Pronostic. — La métrorrhagie ne présente pas toujours la môme gravité. Son pronostic varie suivant qu'elle est idiopathique ou symptomatique, active ou passive ; suivant son siège, son abondance, son ancienneté, et suivant la constitution et l'idiosyncrasie du sujet.

La métrorrhagie idiopathique résultant de causes passagères, pouvant guérir spontanément ,'ou céder aux moyens thérapeutiques les plus simples, aux hémostatiques ordinaires, est beaucoup moins grave que la métrorrhagie symptomatique dont la cause est souvent obscure, et qui peut tenir à des lésions difficiles à guérir ou même incurables.

La gravité de la métrorrhagie symptomatique est subordonnée à la nature des lésions qui la déterminent. Plus ces lésions sont profondes, anciennes et graves, plus elles échappent à nos moyens de traitement, plus la métrorrhagie qui en dépend présente elle-même de gravité. Ainsi, les métrorrhagies symptomatiques d'une hématocèle, d'une inflammation utérine ou péri-utérine, sont beaucoup moins abondantes, beaucoup moins rebelles et, par conséquent, beaucoup moins graves que les métrorrhagies liées à la présence d'une lésion organique. Parmi ces dernières, les métrorrhagies occasionnées par un polype offrent aussi moins de gravité que celles qui proviennent d'une tumeur fibreuse ou d'un cancer. D'une part, rincurabilité du cancer utérin et l'état cachectique qu'il amène inévitablement, d'autre part, l'influence funeste que l'hémorrhagie exerce sur la marche de l'aff'ection primitive, concourent à aggraver le pronostic et à hâter la terminaison fatale. On ne doit donc jamais perdre de vue l'action réciproque que la métrorrhagie symptomatique et la maladie dont elle procède exercent sur leur marche respective.

La métrorrhagie symptomatique de l'anémie ou de la chlorose n'oflre de gravité réelle que, lorsque par son abondance, ses répétitions et sa ténacité, elle provoque des défaillances nombreuses, des

syncopes fréquentes, qu'elle épuise les forces, augmente l'appauvrissement du sang et amène le dernier degré de l'aglobulie.

Les métrorrhagies qui surviennent au début de certaines maladies impliquent une aggravation du pronostic, parce qu'elles sont l'effet d'une altération profonde du sang; telles sont, en particulier, les métrorrhagies qui se montrent pendant le cours de '^la variole, de la scarlatine, de la rougeole et de la fièvre typhoïde.

La métrorrhagie active présente moins de gravité que la métrorrhagie passive. La première, en effet, se lie à un état congestif dont il est facile de triompher le plus souvent ; tandis que la seconde est généralement sous la dépendance d'une altération plus ou moins profonde de l'économie causée par quelque lésion locale ancienne et de mauvaise nature.

Dans le pronostic, il faut encore tenir compte du siège de la métrorrhagie. Lorsque Thémorrhagie provient du museau de tanche, elle est plus accessible aux moyens thérapeutiques que lorsqu'elle a sa source dans la cavité utérine.

Une condition qui contribue à aggraver le pronostic de la métrorrhagie, c'est l'atrésie de Tutérus, du vagin ou de la vulve, qui empêchent le libre écoulement du sang au dehors et amènent sa rétention dans les organes génitaux.

Quels que soient les causes, l'origine et le siège de la métrorrhagie, la gravité du pronostic est proportionnelle à T abondance de Fécoulement sanguin.

Un dernier et important élément de pronostic, sur lequel nous avons depuis longtemps appelé [l'attention, se tire de l'accroissement du volume des artères utérines et de l'intensité ;de leurs battements. C'est un symptôme qu'on ne doit jamais négliger de constater en explorant avec le doigt indicateur le col de l'utérus et les parties qui l'entourent. Toutes les fois que, par ce moyen d'investigation, on sent les artères utérines augmentées de volume et battre avec force, on peut en conclure que la métrorrhagie sera rebelle et de longue durée, et l'on peut avec certitude en prédire le retour.

Les métrorrhagies qui survien-nent à l'époque de la ménopause présentent quelquefois une gravité particulière, en raison de leur abondance, de leur opiniâtreté, de leur résistance aux moyens ordinaires de traitement, et surtout parce qu'elles sont liées le plus souvent à une lésion organique de l'utérus.

Enfin, on doit, dans le pronoslic, tenir compte des conditions générales delà santé. La métrorrhagie est plus grave chez les femmes d'une constitution faible, d'un tempérament lymphatique que chez les sujets d'une bonne constitution et d'un tempérament sanguin. Les métrorrhagies se montrent aussi plus rebelles chez les personnes qui offrent une prédisposition héréditaire aux hémorrhagies.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — La métrorrhagic idiopathique est si rarement mortelle qu'on n'a pas souvent l'occasion d'en étudier les lésions anatomiques. Dans le peu d'autopsies que l'on a faites, on a trouvé une quantité variable de sang liquide ou coagulé dans la cavité de l'utérus ou dans le vagin. Lisfranc a signalé la présence d'un produit pseudo-membraneux adhérant à la face interne de la matrice, et que nous considérons avec MM. Hardy et Béhier comme de simples concrétions fibrineuses.

La membrane muqueuse et le tissu propre de l'utérus peuvent présenter des altérations diverses. Ils sont quelquefois pâles, exsangues, ramollis, et comme épuisés par l'excès de l'hémorrhagie; d'autres fois, ils offrent des lésions propres aux congestions et aux stases sanguines; ils sont hypérémiés, turgescents et fongueux; si on les incise, ils saignent facilement et l'on découvre dans leur trame des suffusions et des extravasations de sang, des plaques ecchymotiques, de légers épanchemenls et de petits foyers apoplectiques.

Ces mêmes altérations se rencontrent dans les métrorrhagies symptomatiques ; mais on trouve, en outre, dans celles-ci, les lésions spéciales de l'utérus ou de ses annexes qui ont donné naissance à l'hémorrhagie, et dont la description a trouvé sa place dans les chapitres consacrés à la métrite, aux granulations, aux corps fibreux, aux polypes, au cancer utérin, à l'hématocèle et aux inflammations péri-utérines.

Thérapeutique. — Les indications et les moyens thérapeutiques applicables à la métrorrhagie varient suivant ses différentes formes. Nous devons donc étudier et exposer successivement le traitement qui convient à la métrorrhagie idiopathique et à la métrorrhagie symptomatique, à la métrorrhagie active et à la métrorrhagie passive.

Traitement de la métrorrhagie idiopathique. — La métrorrhagie idiopathique donne lieu aux mêmes indications thérapeutiques que

DE LA MÉTRORRHAGIE Eï DE LA MÉNORRUAGIE. 989

les autres hémorrhagies simples ou essentielles. Ici, l'hémorrhagie utérine étani^ pour ainsi dire, spontanée et ne provenant d'aucune lésion de l'utérus ou de ses annexes, ni d'aucune autre affection étrangère à l'appareil génital, doit être traitée par des moyens propres à détourner le molimen hémorrhagique ou à arrêter directement le flux sanguin.

Traitement de la métrorrhagie active. — Lorsque la mélrorrhagie présente les caractères d'une hémorrhagie active, la principale indication consiste à combattre à la fois la fluxion utérine et la réaction générale. Les émissions sanguines remplissent cette double indication, d'une part en diminuant la masse générale du sang, d'autre part en exerçant une action dérivative sur Torgane hypérémié. Quelques auteurs ont préconisé, dans ce but, l'emploi des émissions sanguines locales, telles que les ventouses scaritiées ou les sangsues sur l'hypogastre, sur les lombes, sur les cuisses et sur les points les plus rapprochés des organes génitaux. M. Scanzoni a même proposé d'appliquer les sangsues sur le col de l'utérus dans les cas où la métrorrhagie est compliquée de métrite. Nous ne saurions approuver aucune de ces pratiques. Les émissions sanguines locales sont plutôt capables d'appeler le sang vers l'utérus et d'augmenter la métrorrhagie que de diminuer la fluxion sanguine et d'arrêter l'hémorrhagie. On sait^ en eff'et, que les mômes moyens sont employés pour rétablir le flux menstruel quand il est supprimé. Les mêmes critiques sont applicables à la saignée du pied.

La saignée du bras nous paraît de beaucoup préférable aux émission sanguines locales dans le traitement de la métrorrhagie active. Mais il importe, pour assurer à cette médication toute son efficacité, de ne l'appliquer qu'après en avoir posé nettement les indications.

Cette saignée doit être pratiquée conformément aux règles et aux préceptes que nous avons posés déjà à l'occasion du traitement de la métrite et des phlegmasies péri-utérines. C'est simplement une saignée dérivative ou révulsive; elle doit donc être très-modérée, de 60 grammes, en moyenne, et ne dépasser 90 grammes que dans des cas tout à fait exceptionnels. Souvent une seule saignée suffit pour arrêter la métrorrhagie; on obtient surtout cet heureux résultat lorsque l'hémorrhagie est peu abondante, quand la réacti m est modérée et que la malade est douée d'une constitution ordinaire. Si la métrorrhagie persiste et si la réaction se maintient, il est nécessaire de répéter la saignée une ou deux fois par mois. Il faut toujours

proportionner le nombre des saignées à la force du sujet, au degré de la réaction générale et h l'intensité de la fluxion utérine. Ces indications doivent être basées sur l'état du pouls et sur le volume des artères utérines appréciable aux battements que l'on perçoit par le toucher autour du col de l'utérus. Ces signes donnent, pour ainsi dire, la mesure du molimen hémorrhagique et de la congestion des organes pelviens ; et, suivant nous, ils constituent le meilleur guide dans l'emploi et dans le dosage des émissions sanguines.

Les saignées plus abondantes, les saignées déplétives sont trèsrarement employées contre la métrorrhagie; elles doivent être réservées pour des cas tout à fait exceptionnels, lorsque la métrorrhagie active se montre sur des malades d'un tempérament sanguin, d'une inconstitution pléthorique, et qu'elle s'accompagne de symptômes intenses de réaction générale et locale.

Les révulsifs cutanés , tels que les ventouses sèches, les sinapismes, les manuluves, sont employés quelquefois comme auxiliaires des émissions sanguines dans le traitement de la métrorrhagie active.

On y a recours exclusivement dans les cas où les émissions sanguines ne peuvent pas être appliquées sans inconvénients.

Quelques auteurs conseillent de mettre les ventouses sèches autour du bassin. Pour les motifs déjà exposés plus haut, nous croyons qu'il vaut mieux les appliquer sur la région dorsale et le plus haut possible. D'autres, à l'exemple d'Hippocrate et de Galien, recommandent de les appliquer autour de la région mammaire ou même sur les seins. A propos du traitement de la métrite, nous avons déjà repoussé ce mode d'application des ventouses sèches, comme pouvant déterminer une excitation dans les glandes mammaires et augmenter la fluxion utérine, en raison des relations fonctionnelles qui existent entre ces glandes et l'utérus.

Les sinapismes et les cataplasmes sinapisés doivent être appliqués, non sur les extrémités inférieures, mais entre les épaules et sur les bras. On a recours encore, avec les mêmes avantages, aux manuluves chauds, que l'on peut rendre plus excitants par l'addition de vinaigre, de sel marin ou de farine de moutarde. On augmente les bons effets des manuluves en établissant des ligatures au-dessus du pli du coude avant l'immersion des mains dans Feau.

On peut administrer aussi dans la métrorrhagie active des médicaments destinés plus particulièrement à exercer une action sédà-^

tive sur les organes circulatoires et sur le système nerveux, La digitale, soit en infusion, soit en teinture, a été recommandée par un auteur anglais. Nous avons employé une fois ce moyen, sans succès.

Les préparations opiacées^, les antispasmodiques peuvent être utiles lorsque les métrorrhagies s'accompagnent d'un état d'éréthisme nerveux, d'une exaltation de la sensibilité générale ou de douleurs dans la région utérine. La douleur étant considérée, à juste titre, comme un agent d'irritation, il est rationnel de la combattre afin d'éloigner une cause capable d'entretenir l'hémorrbagie. Cependant, M. Béhier a rapporté des exemples de métrorrhagies abondantes traitées avec avantage par l'opium à haute dose, quoiqu'il y eût absence de douleur.

Dans certains cas de métrorrhagie active, M. le docteur Gostaz a conseillé, comme sédatif de la circulation, l'usage d'un bain chaud à 26 ou 28 degrés, pendant une demi-heure ou une heure. Nous avons vu cette médication réussir dans une métrorrhagie qui avait résisté à tous les autres hémostatiques. Nous croyons qu'il est surtout utile d'y recourir dans les pertes sthéniques, accompagnées de douleurs, ou chez les sujets nerveux, impressionnables, comme l'était notre malade.

Lorsqu'on est parvenu, à l'aide des moyens que nous venons d^indiquer, à modérer les phénomènes de réaction, si la métrorrhagie persiste avec une certaine abondance, on peut avoir recours aux applications locales ou générales de l'eau froide. Il faut commencer par les applications locales, qui consistent à recouvrir l'hypogastre, la face interne des cuisses et le ventre, de compresses imbibées d'eau froide, ou de vessies de caoutchouc remplies de glace concassée, qui doivent être renouvelées fréquemment^ On peut prescrire également les lavements froids, les injections d'eau froide dansle vagin ou même l'introduction de fragments de glace jusque sur le col de l'utérus.

L'application générale de l'eau froide s'emploie de différentes manières, soit en plongeant la malade, pendant quelques minutes, dans un bain d'immersion, soit en lui faisant donner une douche en pluie sur tout le corps ou une douche en jet entre les épaules et sur les épaules, pendant quinze, vingt ou trente secondes.

La médication réfrigérante agit alors comme un révulsif puissant. Aussi ne doit-on l'employer qu'avec la plus grande circonspection, et seulement dans les cas où l'hémorrhagie active n'est pas accompa-

gnée d'une trop grande réaction et d'une fluxion utérine intense. Il serait dangereux d'y recourir lorsque lemolimen hémorrhagique présente un haut degré; car alors les applications d'eau froide peuvent calmer ou arrêter momentanément Thémorrhagie; mais bientôt, par l'eflét d'une réaction exagérée, la métrorrhagie revient avec plus d'abondance et elle s'accompagne souvent de douleurs vives qui annoncent l'imminence d'une pecrudescence congestive ou inflam maloire.

• tq Les astringents et les styptiques doivent être proscrits sévèrement rîdans le traitement de la métrorrhagie active; car, en amenant un surcroit d'activité dans la circulation j ils peuvent déterminer une augmentation de l'hémorrhagie. r j '

Le repos absolu, le décubitus dorsal, le siège élevé ëtla tête basse; le séjour dans une chambre bien aérée, une température douce et constante; un régime modéré, une nourriture légère, des boissons fraîches et acidulées; l'éloignement de toutes les causes d'émotion : tels sont les soins hygiéniques et les précautions qui conviennent aux malades atteintes de métrorrhagie active.

Traitement de la métrorrhagie passive. — Cette forme de métrorrhagie s'observe le plus souvent chez les personnes faibles de constitution, débilitées par d'anciennes maladies ou par l'insiiffisance de l'alimentation, chez les anémiques et les chlorotiques. Elle peut sucycéder aussi à la métrorrhagie active, lorsque celle-ci a épuisé l'économie par ses fréquentes récidives ou par sa longue durée. ; Dans toutes ces circonstances, l'utérus participe à l'affaiblissement général; ses tissus et ses vaisseaux ne présentent plus le môme degré de tonicité que dans l'état normal. Il en résulte des troubles dans la circulation utérine, des stases et des exsudations sanguines, qui peuvent produire ou entretenir la métrorrhagie. De ces conditions générales et locales de la lilétrorrhagie passive, ( découlent deux indications correspondantes, qui consistent, l'une à relever les forces et à reconstituer le sang; l'autre, à agir directement sur la circulation utérine.

Pour remplir la première indication, il faut d'abord soumettre les malades à un régime fortifiant, à l'usage des boissons stimulantes et des agents de la médication reconstituante. On prescrit, dans ce but, les amers et les ferrugineux, les préparations de quinquina, de gentiane, de coca, de petite centaurée, de Colombo, de quassia amara, etc.; les préparations martiales, et particulièrement le per-

chlorure de fer. Les vins généreux et les liqueurs spiritueuses, les excitants diffusibles, les substances aromatiques, telles que le café et le thé, la bière et l'extrait de malt sont employés avec avantage dans le traitement général de la métrorrhagie passive.

On a recours encore aux astringents, et plus spécialement au ratanhia, à la grande consoude, au cachou, au sang-dragon, à la limonade sulfurique, aux eaux hémostatiques de Rabel, de Tisserand, de Léchelle^ de Pagliari, etc.

Les applications de l'eau froide et les procédés hydrothérapiques, que nous avons déjà conseillés à titre de révulsifs dans la métrorrhagie active, offrent des moyens puissants de reconstitution dans la métrorrhagie passive. On peut commencer par les procédés les plus simples et les plus usuels, tels que les ablutions générales et quotidiennes d'eau froide salée, ou l'enveloppement du corps dans un drap mouillé pendant un temps qui varie suivant la force de réaction du sujet. L'immersion brusque dans un bain fioid, dans une piscine ou dans une rivière, produit une réaction plus vive, plus prompte et plus efficace. On obtient également de bons effets avec les douches en pluie ou en cercle sur tout le corps. Enfin, on peut tirer un utile parti de l'emploi des bains de siège à l'eau courante, qui exercent une action tonique puissante sur les organes du bassin.

Gomme complément de la médication générale applicable à la métrorrhagie passive, nous devons recommander les bains de mer, les eaux minérales ferrugineuses de Spa, de Forges, d'Auteuil, de Pa.ssy, deCransac, de Ghateauroux, de Provins, de Bussang, de Saint-Nectaire, de Saint-Maurice, la source des Dames de Vichy, etc.; les eaux chlorurées sodiques de Salins, de Salies-de-Béarn, de Bourbonneles-Bains; et les eaux sulfureuses de Baréges, de Bagnères-de-Luchon, de Saint-Sauveur, d'Ax, de Cauterets, d'Enghien, etc.

Pour satisfaire à la seconde indication du traitement de la métrorrhagie passive, on a recours à l'ensemble des moyens externes et internes propres à resserrer les fibres de l'utérus et à modifier la circulation de cet organe.

Nous retrouvons ici, en premier lieu, les applications de l'eau froide et de la glace concassée, soit sur l'hypogaslre, sur les régions inguinales et la partie interne des cuisses, soit en injections dans le vagin, soit en lavements.

Les injections vaginales froides sont rendues plus efficaces par

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l'addition d'une substance astringente, telle que le jus de citron^ le vinaigre, l'extrait de Saturne, l'alun, le ratanhia, le tannin, et surtout le percblorure de fer. Ce dernier médicarîient s'emploie en solution à la dose d'une cuillerée à potage, ou 15 grammes, pour un litre d'eau.

On peut aussi porter directement les agents styptiques jusque sur le col de l'utérus, soit en poudre, par l'insufflation, soit en pommade ou en solutiog, au moyen d'un tampon d'ouate ou de charpie.

Le seigle ergoté trouve sa place parmi ces hémostatiques, en raison de l'action élective qu'il exerce sur la contraetilité des fibres de l'utérus. Ce médicament;, qiù est d'une si grande utilité dans les mclrorrhagies puerpérales, peut aussi rendre d'importants services dans les métrorrbagies qui surviennent en dehors de la grossesse et de l'accouchement. Lorsque la métrorrhagie est très-abondante, on prescrit la poudre d'ergot de seigle fraîchement préparée, à la dose de 2 ù 4 grammes par jour, divisés en plusieurs paquets, à prendre^ suivant l'intensité de l'écoulement sanguin, d'heure en heure ou de demi-heure en demi-heure. Quand la métrorrhagie est peu abondante, il suffit de donner un de ces paquets toutes les trois ou quatre heures. L'ergotine s'emploie dans le même cas que l'ergot de seigle depuis 20 centigrammes jusqu'à 1 et même 2 grammes^ soit en sirop, soit en potion, soit en dragées.

Les préparations d'ergot de seigle, de même que les autres hémostatiques internes, ne conviennent pas dans les métrorrbagies actives accompagnées de douleurs locales et d'une réaction générale intense. On ne doit y recourir que lorsque l'élément fluxionnaire a été combattu par les moyens appropriés. Le seigle ergoté et l'ergotine ne peuvent être employés d'emblée que dans les hémorrhagies utérines exemptes de toute complication inflammatoire.

La teinture de cannelle, à la dose de 4 à 8 grammes dans une potion, a été préconisée par Récamier, mais d'une manière tout empirique. Cet agent, qui paraît avoir réussi quelquefois, présente les mêmes contre-indications que l'ergot de seigle.

Traitement de la métrorrhagie symptomatique. — La métrorrhagie symptomaLique n'étant qu'un effet, une des manifestations d'une maladie antérieure, locale ou générale, tend à persister ou à se reproduire tant que subsistent les lésions qui lui ont donné naissance. C'est donc à combattre ces lésions qu'il faut s'appliquer avant tout, si l'on veut triompher de l'hémorrhagie. Le traitement doit varier

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alors suivant la nature de la lésion, c'est-à-dire suivant que la métrorrhagie est symptomatique d'une inflammation utérine ou périutérine, d'une hématocèle, de granulations intra-utérines, d'ulcérations fongueuses, de polypes de l'utérus, de tumeurs fibreuses, ou d'une affection cancéreuse. Nous avons exposé longuement les moyens thérapeutiques que réclame chacune de ces lésions, dans les chapitres consacrés à leur histoire.

Dans les métrorrhagies symptomatiques d'une altération anémique ou chlorotique du sang, le traitement doit être dirigé surtout contre la chlorose et l'anémie, selon les indications et les règles que nous avons tracées à l'occasion du traitement de la métrorrhagie idiopathique et passive.

Tout en instituant le traitement de la lésion primordiale, on ne doit pas négliger le traitement direct de la métrorrhagie, surtout lorsque celle-ci, par son abondance ou sa durée, épuise les forces des malades et devient un danger pour leur existence ; ou Lien lorsque la lésion est incurable, comme le cancer, ou diflicile à guérir, comme les tumeurs fibreuses. II faut alors employer tous les moyens hémostatiques internes et externes, dans le but de modérer ou d'arrêter l'hémorrhagie utérine.

Traitement des métrorrhagies rebelles. — Si la métrorrhagie résiste à l'emploi des agents que nous venons d'énumérer, et si elle présente une gravité réelle, il faut, sans plus hésiter, et quelle qu'en soit la cause, recourir au tamponnement vaginal. Ce tamponnement s'opère avec des boulettes de charpie, de ouate, ou de filasse, unies entre elles par un fil, à la manière d'une queue de cerf-volant, et introduites l'une après l'autre dans le vagin à l'aide du spéculum.

On peut encore pratiquer le tamponnement avec une vessie ou poire de caoutchouc, gonflée d'air, qui distend et remplit le conduit vaginal, s'applique sur le museau de tanche, comprime le col do l'utérus et oblitère l'orifice utérin.

On doit surveiller les effets du tamponnement, retirer le tampon au bout de vingt-quatre à trente-six heures, et le renouveler si la métrorrhagie reparaît avec la même abondance.

Le tamponnement peut être rendu plus efficace en imbibant la première boulette de charpie, celle qui est appliquée immédiatement sur le col utérin, d'une solution astringente et particulièrement de perchlorure de fer.

Avant d'employer ce mode de traitement, il est nécessaire de s'as-

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surer, par un examen direct de rutérus et de ses annexes, qu'il n'existe aucune complication inflammatoire utérine ou péri-utérine. Dans ce cas, il vaut mieux s'abstenir du tamponne;ment.

Dans certains cas de métrorrhagies abondantes et opiniâtres, nous avons obtenu les meilleurs résultats de l'emploi des irrigations vaginales froides et continues, répétées deux ou trois fois par jour, pendant quinze, vingt ou vingt-cinq minutes. Il importe que la malade soit placée dans la position horizontale, et que la projection du liquide soit très-modérée, afin qu'elle ne produise pas sur le col de l'utérus AU! choc douloureux, M. Lucotte a fabriqué un appareil, toutagencé pour ces irrigations. , r,>>,;!<

Lorsqu'une métrorrhagie symptomatique d'une tumeur fibreuse de l'utérus^ résiste, à l'emploi de tous ces moyens, peut-on proposer l'extirpation de la tumeur par la gastrotomie? Cette opération hardie a été pratiquée plusieurs fois avec succès par M. Kœberlé et par M.Péan. Malgré ces tentatives heureuses, nous croyons que la question n'est pas encore suffisamment éclairée et demande de nouvelles observations. En attendant, nous sommes d'avis que la gastrotomie ne doit être conseillée qu'avec une extrême réserve et dans les cas seulement oii les malades la réclament avec instance et si leur vie est menacée par l'excès de l'hémorrhagie.

Une autre question se présente encore à propos des métrorrhagies réfraclaires et qui rendent la mort imminente par l'épuisement de la circulation. Doit-on, dans ces cas extrêmes, tenter la transfusion du sang? Cette question est loin d'être résolue dans l'état actuel de la science, et les essais qui ont été faits jusqu'à présent ne sont pas de nature à encourager les médecins dans une voie aussi périlleuse. Cependant il ne faut pas y renoncer d'une manière absolue. Si elle doit être proscrite dans les métrorrhagies symptomatiques d'une affection incurable, elle peut être tentée, chez des malades jeunes, douées d'une bonne constitution et placées dans les conditions les plus favorables aux succès de l'opération.

Soins hygiéniques et moyens adjuvants. — Indépendamment des moyens qui viennent d'être décrits, et dans le but de leur venir en aide, il faut prescrire aux malades atteintes de métrorrhagie le repos absolu clans la position horizontale, le siège étant un peu élevé et soutenu par un coussin ou un matelas un peu dur, de crin, (le balle d'avoine, de son, jamais de plume ni de laine, qui favoriseraient l'hémorrhagie par un excès de chaleur. La malade doit

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être couverte légèremerit et entourée d'une teiïijDéralare'modéréis; les portes et les fenêtres de là chambré doivent être ouvertes dé temps en temps pour renouveler l'air et le rendre plus frais. La constipation est combattue au lïièyéti'd^'ïàkàtifs légers ou de lavements presque froids. On prescrit deë boissons délayantes ou acidulées et une alimentation légère. Enfin, -on éloigne de la malade tout sujet de trouble ou d'émotioii:''^^^ pmo-^^niv «o l-^nh .^mlupUmb Qusind l'a 'tnéti-ôrrhagie est fâiblè^'é|ù1itfâ' elle est survenue spontanément à la suite de quelque impf-és'sibn morale vive, ou d'Utte cause traumatique légère, comme une course prolongée, une fatigue corporelle, un effort, une chute, etc.;, quand elle tend à s'arrôtér d'elle-même, les soins les plus simples^ les moyens hygiéniques que nous venons d'exposer suffiront le plus souvent pour la faire cesser. Il h^est besoin, dans ce cas, que de favoriser l'action médi- ■^àtrice de-'lâ nattite^*'^ '^^^^^.^ ^^'^^ '^^^'^ ^^^iâi^ulq j>dDpiiL,iq r

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