CHAPITRE IV

DES PARALYSIES SYMPTOMATIQUKS DES AFFECTIONS UTÉPiINES ET PÉRI-UTÉRINES

Historique. — A une époque encore peu éloignée de nous, le cadre des paralysies symptomatiques était extrêmement restreint- Mais, à mesure que l'analomie pathologique fait des progrès, et que l'observation clinique s'enrichit de moyens de diagnostic plus sûrs et plus parfaits, ce cadre s'étend de jour en jour; et c'est à peine si l'on compte aujourd'hui quelques paralysies auxquelles on puisse conserver la dénomination d'essentielles.

Depuis quelques années, on s'est beaucoup occupé des paralysies liées à l'hystérie et à l'état chloro-anémique ; et, grâce au contrôle de l'observation clinique, on peut considérer l'existence de ces paralysies comme définitivement démontrée.

Il n'en est pas de même des paralysies symptomatiques des ma ladies de l'utérus et de ses annexes. Celles-ci avaient peu fixé l'attention des praticiens avant la publication de la première édition de cet ouvrage, où nous avons insisté d'une manière spéciale sur l'intime liaison de certains troubles paralytiqnes du sentiment ou de

la myotililé avec la métrite chronique et les phlegmasies périulérines.

Il est juste, cependant, défaire remonter jusqu'à Lisfranc la première notion de ces sortes de paralysies. Dans ses Leçons de clinique chirurgicale, il mentionne fréquemment comme symptômes accessoires des affections de l'utérus, la faiblesse des jambes, la lassitude habituelle; et, dans un paragraphe du chapitre consacré aux erreurs de diagnostic, il dit expressément que, « en dehors des lésions de la moelle, il existe des cas rares dans lesquels la perle des membres abdominaux tient à un engorgement de la matrice ». Cette proposition est suivie de deux observations que nous tiendrions pour exactes et concluantes, si l'auteur n'avait pas, suivant son habitude, confondu un engorgement péri-ulérin avec un engorgement de l'utérus. Au reste, quel qu'ait été le siège de l'engorgement, ces deux faits n'en conservent pas moins toute leur valeur démonstrative; ils viennent confirmer l'existence des paralysies symptomatiques des phlegmasies chroniques des organes génitaux chez la femme.

La complication signalée par Lisfranc n'a pas été décrite, d'une manière spéciale, par M. Duparcque; mais elle est mentionnée dans un certain nombre d'observations où l'auteur note un engourdissement, une faiblesse des jambes, apparaissant et disparaissant avec l'affection de l'utérus.

Le professeur Stanley (dans London medico-mrgical transaction, t. XVIII, p. 260), rappelle simplement des cas d'affections utérines empruntés à la pratique de M. Hunt, et qui offrent pour sympôme principal une paralysie complète des membres inférieurs.

M. Bennett, dans son livre sur l'inflammation de l'utérus traduit par Aran, insiste sur les complications nerveuses, mais il se borne à citer quelques cas d'amaurose à l'appui.

Dès l'année 1848, nous inspirant des travaux de Lisfranc sur ce sujet, nous fixions l'attention des élèves qui suivaient notre clinique à l'hôpital Gochin, sur la fréquence des paralysies liées à un état phlegmasique de l'utérus ou de ses annexes. Dans une des leçons publiées parla Gazette des hôpitaux (5 mars 1850), nous disions: « Il est des circonstances où la malade éprouve dans les membres de l'engourdissement; et j'ai vu ce phénomène poussé au point de rendre les mouvements presque impossibles, et de déterminer une paralysie à peu près complète dans un des côtés du corps : d'autres

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'fois la paralysie ne se développe que dans les membres inférietirs, <m dans le meçabre çorresppndantaiiicôlé. qiii est le siège dii phlegmon péri-utérin; ces caractères sont parfois tellement tranchés, qu'ils •peuvent faire penser à une maladie de la moelle épinière. J'ai eu à k-aiteci, unie jeune feii^pigfclLÇz laguellâ une méprisede cegenre avait été commise,, i>r|3 gf^ siks-j^eisq ai.\ mmb .j9 ;yljài^JiUiiil :Hwucci>i

Ainsi, dès cet|.e. époq-ue,;;<ri0US:'aVion«f|i?e©QBtïu Jex-isteneG des paralysies,; symptomatiques des rnaladies, de la matrice ; et de ses annexés^ nous signalions leur prédilectionpour- le côté correspo«ldant au siège de l'engorgement péri-utérin, et: les erreurs de diag4ipstic dont elle^ peuverit devenir la source. Le passage que nous ;?eiions de, rappeler renfermait en ;suhstance tout ce ^qii'il convient' de savoir sur ces paralysies^ > isxrp ^Bi^bt oA .i^iriâhj i 3b in-Mtoi^^^yri^^^

En 1851, M. le , docteur , ifartirt^ um €m nés éfê\?e^,idàns^'-iittë''ffié'*é <mà citée, a rapporté cinq cast de: paralysie observés dans notre service, ^e;t siiF;\^enHs. àj. iaj siiite: et sousr-pnlfliuenee d^e' phlegn^^^^ péri-utérins. ,::ni : < .«>

Depuis lor§, nqu^, avpos eusôîi^nfed'GÔcasion "de'refibbtit'rer des feits du,,ngipBae..igepre'i[let,iplus}euiçs:rQiï8

oiît été publiées^ à différentes reprises, soit par nàs^iéî'èVésV''sOît; par îious-mê.ii}e§, .dtifts les recueils périodiques.. ■ ■^-.'^oldii;'; 9,oiS ,Ui^)m!}i

Enfin, deux autres de nos élèves, MM. les docteiirS'Esïïâûît''et Val lin, ont choisi pour sujet de leur dissertation inaugurale les paralysies liées à un état phlegmasique de la nifttrice et du tissu cellalâire péri-utérin. .Ces deux, thèses sont; la reproduction fîdèls de notre enseigneiia,e,iil, et les;Q^^eryations qu'elles renferment 'Mît lêti i«.cueiilies presque toutes dans notre clinique^ .:■■,■- -

Dans un mémoire couronné par l'Académie de médecine, M/ KaOûl Leroy (d'Etiolles) consacre unjto,ngQhapitre à rinfluence de l'utéirus sur les paraplégies; mais il s'occupe spécialement de celles qui surviennent à la suite des troubles fonctionnels de cet organe, liés à la grossesse, à l'aménorrhée, à la suppression brusque des règles ou ■des lochies'; dans iine observation que Michon lui a communiquée, il s'agit d'un engorgement péri-utérin compliqué de paralysie : «'est à peu près le seul cas qui rentre dans le genre d'affection que «lous étudions, ,

M. Gallard, dans un tableau placé à la fin de sa thèse, note que, sur trente et une malades qu'il a observées, la marche était impossible dans sept cas; mais il n'indique pas si la difficulté de la loco-

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motion provenait d'un affaiblissement de la contractilité musculaire ou simplement de la douleur qui accompagne si souvent les maladies utérines ou péri-utérines.

Trousseau {Gazette des hôpitaux, 1850, p. Zhl) cite l'observation d'une jeune fille de quinze ans, nubile, fortement constituée, ne présentant aucun symptôme d'hystérie, et qui fut prise, sans cause appréciable, d'une paraplégie presque complète. Le toucher ne put être pratiqué, mais les symptômes firent présumer l'existence d'un phlegmon du petit bassin.

Enfin, Landry a publié {Moniteur des kôpitanx, 1853, p, Î273) l'observation d'une dame chez laquelle s'était développée, sous l'influence d'une antéversion très-prononcée, une paralysie complète de tous les muscles qui concourent synergiquement à la production de l'effort ; cette paralysie cédait instantanément quand on ramenait avec le doigt Tutérus dans sa position normale. Landry ajoute qu'il a observé un grand nombre de faits qui mettent hors de doute l'existence des paralysies symptomatiques des divers états pathologiques de l'utérus.

D'après ce court aperçu historique, on voit que la question des paralysies symptomatiques des affections utérines était, il y a quelques années, peu connue de la majorité des praticiens.

Aran et Becquerel^ dans leurs leçons cliniques sur les affections de l'utérus, ne parlent en aucune façon des paralysies symptomatiques. Le premier de ces auteurs a signalé en note la thèse de M. Esnault, mais en ajoutant qu'il n'a jamais observé des faits semblables.

Aujourd'hui les paralysies symptomatiques ou sympathiques des affections utérines ou péri-utérines ne sont plus révoquées en doute. Elles sont admises par MM. Courty, Brown-Séquard, Sée, Romberg, Wolf (de Bonn), qui en ont observé et cité des exemples.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — La scieuce manque de documents propres à élucider ce point de l'histoire des paralysies liées aux phlegmasies utérines et péri-utérines. Nous n'avons jamais eu l'occasion de pratiquer l'autopsie de malades mortes à la suite d'une affection de ce genre. Mais par voie d'analogie et d'après ce qu'on observe dans les paralysies symptomatiques des affections rénales, il est permis de penser que les recherches cadavériques ne décèleraient, comme dans toutes les affections dites

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symptomatiques, aucune lésion appréciable du système nerveux central et périphérique.

Symptomatologie. — Les paralysies qui nous occupent dans ce chapitre affectent très-rarement la sensibilité; elles frappent d'une manière à peu près exclusive la myotilité; et c'est là, comme nous le dirons plus tard, un des traits qui les distinguent des paralysies dépendant de l'hystérie et de la chloro-anémie. Nous n'avons jamais vu ces paralysies se développer sur les organes des sens, et nous croyons qu'il faut accueillir avec une grande réserve les exemples d'amaurose symptomatique qu'on trouve cités dans quelques auteurs. Les paralysies sensoriales appartiennent plutôt à la chloroanémie et à Thystérie qu'aux maladies utérines ou péri-utérines.

Les membres inférieurs sont bien plus fréquemment atteints que les membres supérieurs. Il n'est pas besoin d'insister sur cette particularité, qui trouve une explication naturelle dans les connexions intimes du système nerveux utérin avec les nerfs des extrémités pelviennes.

Chose digne de remarque, la paraplégie utérine, contrairement à la paraplégie rachidienne, s'accompagne rarement d'une paralysie de la vessie et du rectum. Nous n'avons observé qu'un cas qui fît exception à cette règle. Chez une de nos malades, nous avons constaté, non pas une paralysie musculaire de la vessie, mais une sorte d'anesthésie du, col vésical se traduisant par l'absence complète du besoin d'uriner, et qui n'a cédé qu'à la guérison de l'affection utérine.

Nous n'avons vu que trois fois ces sortes de paralysies affecter simultanément le bras et la jambe du même côté, et jamais les membres supérieurs isolément.

La phonation est quelquefois abolie dans le cours de la métrite interne ou des phlegmasies péri-utérines. On pourra lire dans la dernière partie de cet ouvrage un certain nombre d'observations relatives à l'aphonie symptomatique des affections de l'utérus.

Dernièrement encore, nous avons donné des soins à une malade qui, depuis un an, avait perdu la faculté de chanter; elle avait eu recours, sans succès, à différentes médications dirigées contre l'affection du larynx et des organes respiratoires. Ayant constaté l'existence d'une métrite interne, nous pensâmes que les troubles de la voix étaient un effet de la lésion utérine; le résultat du traitement

vint confirmer cette prévision; car, à la suite de plusieurs cautérisations intra-utérines, les phénomènes inflammatoires de l'utérus s'amendèrent, et la malade recouvra, en môme temps, la faculté de chanter.

La perte de la myotilité n'est jamais complète, et les membres affectés peuvent exécuter encore quelques mouvements partiels el très-limités.

Quand la paralysie est symptomatique d'une phlegmasie périutérine, elle frappe toujours celui des deux membres qui correspond au côté affecté. Si la phlegmasie est à droite, c'est la jambe droite ou le bras droit qui sont atteints, et vice versa.

La paralysie liée à une métrite interne peut occuper les deux membres à la fois. Dans les cas oii il y a en même temps une métrite interne et une phlegmasie péri-utérine, la paralysie occupe exclusivement le membre correspondant au côté de cette dernière phlegmasie ; quelquefois elle occupe les deux membres, mais alors elle prédomine du côté de Tengorgement.

Le cathélérisine utérin, dans les cas de métrite chronique interne, la pression de la tumeur par le toucher vaginal, dans le cas d'engorgement péri-utérin, agissent immédiatement sur les membres symptomatiquement paralysés, en augmentant, d'une manière momentanée ou durable, l'intensité des phénomènes paralytiques. Ces!

tel point qu'une paralysie symptomatique en voie de guérison devient plus prononcée à la suite de manœuvres pouvant exaspérer la phlegmasie utérine ou péri-utérine.

Le galvanisme, si puissant sur les paralysies musculaires essentielles ou sur celles qui sont liées à certaines lésions des centres nerveux, est sans influence sur la paralysie symptomatique des affections de l'utérus et de ses annexes.

Non-seulement la sensibilité reste le plus souvent intacte, comme ( nous l'avons dit précédemment, mais elle est même ordinairement exaltée; les muscles, dont le mouvement est aboli, deviennent quelquefois tellement sensibles, que la moindre pression qu'on exerce sur eux arrache des plaintes aux malades. Cette hyperesthésie musculaire coexiste assez fréquemment avec une analgésie et même une anesthésie complète du tégument cutané. Dans ce cas, il y a presque toujours une complication d'hystérie.

L'excès de sensibilité musculaire est soumis aux mômes lois que l'abolition de la myotilité; elle est exaltée immédiatement

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par toute cause d'irritation agissant sur l'utérus ou ses annexes. La paralysie symptomalique et l'hyperesthésie musculaire, qui l'accompagne souvent, sont augmentées non-seulement par les actions mécaniques exercées sur les organes génitaux enflammés, mais encore par tout ce qui est susceptible d'agir d'une manière directe ou indirecte sur le système utérin, comme, par exemple, la fluxion périodique menstruelle, les émotions morales vives, etc. M. Brown-Séquard rapporte le cas d'une jeune dame qui avait une paraplégie presque complète à chaque période menstruelle; elle avait, en même temps, une dysménorrhée, une antéflexion de l'utérus et une métrite. La paraplégie, qui durait depuis six mois et qui avait été combattue vainement par la strychnine, le galvanisme, les douches et les toniques, fut entièrement guérie, en moins de deux semaines, par le seul traitement de la lésion utérine.

Marche, durée, terminaisons. — Ces sortes de paralysies ont une marche corrélative à celle des affections qui en sont le point de départ. Elles débutent rarement d'emblée, mais ordinairement d'une manière progressive, par de la faiblesse d'abord, puis des engourdissements et enfin de l'impuissance musculaire, sans arriver jamais, ainsi que nous l'avons dit, jusqu'à la perte absolue du mouvement. La paralysie augmente et décroît avec la phlegmasie utérine ou péri-utérine ; elle suit ses variations et est assujettie aux mêmes recrudescences.

Cependant la durée n'est pas toujours la même pour la lésion primitive et pour la lésion symptomatique. La paralysie peut disparaître avant la résolution de la phlegmasie qui l'a provoquée, ou, au contraire, persister encore après elle, comme si l'affection, d'abord symptomatique, était devenue ensuite idiopathique, et si les muscles avaient en quelque sorte perdu l'habitude de se contracter.

Les paralysies symptomatiques des maladies utérines peuvent se montrer fort opiniâtres, et môme persister indéfiniment, si, méconnaissant leur véritable origine, on se borne à attaquer le symptôme sans combattre la cause.

Nous ne les avons jamais vues se dissiper d'elles-mêmes; on conçoit cependant que la guérison spontanée de ces paralysies puisse arriver dans les cas rares où l'affection utérine guérit spontanément. Ordinairement elles cèdent, au bout d'un temps variable, et

sans laisser de traces, au traitement de la métrite ou des phlegmasies péri-utérines qui les tiennent sous leur dépendance.

Diagnostic. — jLes paralysies symptomatiques des affections de l'utérus et de ses annnexes ont été longtemps méconnues; elles donnent souvent lieu à des erreurs de diagnostic; et, de nos jours encore, on les confond avec des lésions de la moelle épinière, avec des paralysies liées à l'hystérie ou à la chloro-anémie, et même avec la paralysie idiopathique.

Dans les cas de ce genre on a recours vainement aux applications de vésicatoires et de cautères le long du rachis, à l'emploi des courants électriques, et à toutes les ressources de la médication tonique ou antispasmodique.

Il importe donc de signaler les caractères qui permettent de distinguer cliniquement les paralysies symptomatiques de la métrite interne et des phlegmasies péri-utérines, des autres espèces de paralysies symptomatiques et des paralysies essentielles.

La première question à résoudre est de savoir si le défaut de mouvement est réellement une paralysie ou s'il n'est pas simplement le résultat d'une extrême souffrance qui empêche les malades de mouvoir les membres endoloris. Ce n'est que par un examen très-attentif et par une exploration bien faite des parties douloureuses qu'on peut établir cette distinction. Quelques questions précises adressées à la malade sur l'origine, la nature, le degré, l'étendue et la durée des symptômes qu'elle éprouve, achèveront de dissiper toute incertitude,

La paralysie reconnue, il s'agit d'en déterminer la cause et de remonter jusqu'à son origine. On y arrive par voie d'éUmination.

En effet, les paralysies d'origine cérébrale surviennent le plus souvent d'une manière brusque, à la suite d'une attaque d'apoplexie, ou bien elles suivent une marche lente et progressive, mais avec des caractères tellement tranchés, qu'il est impossible d'en méconnaître le point de départ. Elles occupent, en général, tout un côté du corps; très-exceptionnellement elles sont limitées à une extrémité ou à une seule paire de membres. Elles intéressent à la fois le mouvement et la sensibilité. Enfin, soit dès le début, soit au bout d'un temps variable, mais ordinairement assez court, les facultés intellectuelles sont plus ou moins troublées ou affaiblies.

Les paralysies provenant d'une lésion de la moelle sont quelque-

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fois précédées ou accompagnées d'une exaltation de la sensibilité ou même de douleurs assez vives en un point de la colonne vertébrale : cette hyperesthésie peut être spontanée; mais le plus souvent, pour la constater, il faut recourir à la pression ou à l'application d'un corps chaud ou froid le long du rachis. Les malades éprouvent nonseulement des douleurs très-vives dans les reins, les lombes et les membres paralysés, mais encore des tressaillements, des soubresauts tendineux, des secousses musculaires et des contractures, qui manquent dans les paralysies symptomatiques des affections utérines. Les paralysies médullaires sont presque toujours bilatérales ; ce n'est que par exception qu'elles affectent un seul côté; elles portent tantôt sur la motilité, tantôt sur la sensibilité, tantôt sur ces deux ordres de fonctions. Elles débutent par les extrémités des membres et les envahissent de proche en proche jusqu'au tronc. Elles affectent une marche essentiellement progressive et finissent tôt ou tard par devenir complètes : dans le principe, un seul membre est atteint, la motilité seule est intéressée, et seulement à un faible degré ; dans la suite et d'une manière graduelle, le second membre est atteint à son tour^, la sensibilité est intéressée, et ainsi la paralysie devient complète. Enfin, ces ^sortes de paralysies^, surtout si elles dépendent d'un inflammation chronique de la moelle ou de ses enveloppes, peuvent être modifiées avantageusement et enrayées momentanément dans leurs progrès par les applications de sangsues, de ventouses, de vésicatoires et de cautères sur la région vertébrale, tandis que les paralysies symptomatiques des affections utérines ou péri-uLérines résistent à ces moyens thérapeutiques.

Les paralysies hystériques affectent de préférence la sensibilité tactile; cependant il n'est pas rare de rencontrer aussi des hémiplégies et des paraplégies de nature hystérique. Chez les hystériques, ce qui caractérise les phénomènes d'anesthésie muqueuse ou cutanée, c'est la bizarrerie de leur marche et de leur apparition. Ils se déplacent tout à coup, s'étendent brusquement, augmentent ou diminuent, se dissipent, reparaissent sous l'influence de la moindre émotion ou quelquefois même sans cause appréciable. Enfin, la paralysie hystérique est avantageusement modifiée par l'application du galvanisme, tandis qu'elle augmente sous l'influence des émissions sanguines et des différentes médications que nous avons préconisées dans le traitement de la métrite et des phlegmasies péri-utérines. Mais une particularité qui contribue le plus à éclairer le diagnostic,

c'esl que la paralysie hystérique est précédée ou est accompagnée des crises nerveuses qui caractérisent l'hystéricisme.

Quant à la paralysie liée à un état chloro-anémique, nous laregardons comme très-rare; elle ne se manifeste qu'à une période très-avancée de la maladie, et lorsque les altérations du sang quHa caractérisent sont portées à un si haut degré, qu'on ne saurait douter de la nature de Faffection à laquelle on a affaire.

Si l'on compare les caractères de ces différentes variétés de paralysies avec ceux delà paralysie symptomatique des affections utérineS' ou péri-utérines, on constate, comme élément du diagnostic différentiel, que cette dernière n'est jamais complète, qu'elle est presque toujours unilatérale, qu'elle affecte d'ordinaire la motilité, et par exception la sensibilité; qu'elle occupe le plus souvent les extrémités inférieures; qu'elle est d'autant plus prononcée qu'on explore des parties plus voisines du bas-ventre; qu'elle est augmentée par toute» les causes mécaniques ou morales capables d'irriter l'appareil génital ou d'accroître la congestion utérine, tandis qu'elle est diminuée par tous les moyens applicables au traitement de la mélrite chronique ou de l'engorgement péri-utérin ; cependant, môme avec tous ces signes, on ne peut que soupçonner encore la nature réelle et la véritable origine de la paralysie.

Pour faire cesser toute hésitation, on doit recourir à un examen^ à une exploration directe des organes pelviens. Toute certitude est acquise au diagnostic, si l'on parvient à reconnaître l'existence d'une phlegmasie chronique de l'utérus ou d'un engorgement périutérin, si surtout la pression exercée sur la matrice ou sur la tameur provoque une douleur qui se propage dans les parties pafalysées, et, en même temps, augmente les phénomènes paralytiques.»

Enfin, s'il existe encore quelques doutes, on cherche dans îa thérapeutique un dernier moyen de contrôle : alors, en instituant le traitement des phlegmasies chroniques de l'appareil génital, ou pourra, d'après les résultats obtenus, établir un jugement définitif.

Pronostic. — D'après ce qui vient d'être dit, les paralysies symptomatiques des affections utérines ne constituent pas des lésions graves. Sans doute, elles peuvent persister indéfiniment si elles sont méconnues; mais quand on parvient à découvrir leur véritable point de départ, et quand, au lieu de combattre inutilement l'effet, on attaque directement la cause, les accidents paralytiques se dissipent