SUR LES TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES DE L'UTÉRUS ET L'HYSTÉROTOMIE

Dans le chapitre que nous avons consacré à l'étude des tumeurs fibro-cystiques et de la gastrotomie (page 882), nous nous sommes inspirés principalement du mémoire présenté par M. Boinet et du rapport lu par M. Demarquay à l'Académie de médecine ; et nous avons accepté les réserves très-grandes faites par ces deux auteurs sur l'existence des tumeurs fibro-cystiques d'une part, et sur l'opportunité de l'hystérotomie d'autre part. Depuis lors, M. Péan a publié sur l'hystérotomie et sur les tumeurs qui peuvent nécessiter cette opération une étude d'une réelle importance qui modifie, et même contredit sur les points les plus essentiels, les opinions de MM. Boinet et Demarquay. Il nous a paru utile, dans l'intérêt de la science et de la vérité, de mettre sous les yeux de nos lecteurs le résumé de ce travail, qui tend à élucider un des points les plus obscurs et les plus controversés de la pathologie utérine, et de faire connaître autant qu'il est en nous, pour l'honneur de la chirurgie française, les progrès accomplis et les succès obtenus par les chirurgiens de notre pays dans une opération appelée peut-être à devenir un des grands bienfaits de notre époque.

Le travail de M. Péan est une œuvre d'observation et d'expérience. Il s'appuie sur des faits cliniques, sur des démonstrations anatomopathologiques et sur les résultats d'opérations pratiquées en présence de témoins nombreux et compétents. L'un de nous a eu plus d'une fois l'occasion d'examiner les pièces anatomiques que l'auteur a présentées à l'Académie de médecine et qui ne sauraient laisser aucun doute ni sur la nature et le siège de la lésion, ni sur l'utilité de l'opération.

DÉFINITION. — Les tumeurs fibro-cystiques sont, d'après M. Péan, et comme leur nom l'indique, des tumeurs composées de deux parties, l'une fibreuse, l'autre cystique. Nous avons émis une opinion qui diffère peu de celle de M. Péan lorsque nous avons dit, à propos de la doctrine de M. Boinet, que ces tumeurs prennent dès leur

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origine le caractère qu'elles offrent à une période plus avancée de leur développement (page 883).

Ces produits pathologiques ont donné lieu à de nombreuses erreurs dans le diagnostic des tumeurs abdominales et notamment des kystes de l'ovaire.

Les tumeurs fibro-cystiques sont rares, surtout si on les compare à la fréquence extrême des kystes ovariques et des tumeurs fibreuses utérines. M. Péan n'en avait observé que quatre cas jusqu'au mois de février 1872 ; mais, d'une note écrite et postérieure à son ouvrage, qu'il nous a communiquée, il résulte que le nombre de ses observations s'élève aujourd'hui au double : de sorte que l'on pourrait doubler la proportion de 1,83 pour 100 qu'il indique comme rapport des tumeurs fibro-cystiques avec le nombre des ovariotomies.

Anatomie pathologiqde. — Lorsqu'on se livre à l'étude de ces tumeurs, on est tout d'abord frappé de ce fait, c'est que, prenant leur point de départ sur l'utérus, elles se développent toujours excentriquement à cet organe, vers la cavité péritonéale.

Gela posé, au point de vue de l'anatomie pathologique et des rapports qu'affecte la partie solide avec la partie kystique, ces tumeurs peuvent être divisées en trois groupes, à savoir : les corps fibreux à géodes (Cruveilhier), les tumeurs fibro-cystiques proprement dites, et les kystes de l'utérus.

Corps fibreux à géodes. — Dans ce mode de dégénérescence^ l'épaisseur du corps fibreux lui-même est creusée de cavités irrégulières et anfractueuses. Ces petites cavités n'ont pas de parois propres ; leur surface interne est revêtue d'un épithélium pavimenteux qui se désagrège quelques heures après l'ablation de la tumeur. Elles contiennent un liquide souvent mêlé à des débris de toute sorte, quelquefois sanguinolent et plus ou moins fîbrineux. A mesure que la tumeur grossit, le tissu fibreux s'infiltre, s'œdématie et prend une consistance gélatineuse. Plus tard les parois des géodes se désagrègent et finissent par disparaître. Il en résulte une cavité unique qui grandit peu à peu en absorbant les cavités secondaires et en creusant l'intérieur de la masse morbide elle-même. Le résultat final de ce travail destructeur aboutit à une poche cystique occupant la partie centrale. La paroi interne de cette poche est anfractueuse, irrégulière et tout à fait semblable à la paroi interne des ventricules du cœur.

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Les corps fibreux à géodes sont susceptibles d'acquérir un volume et un poids considérables, variant entre 8 et IZi kilogrammes.

Des adhérences très-vasculaires s'établissent entre le néoplasme et les organes voisins. Cette vascularité est telle, que l'on a vu souvent ces vaisseaux de la grosseur du pouce venir ramper à la surface de la tumeur et s'anastomoser avec ceux de l'épiploon.

Tumeurs fibro-cystiques proprement dites. — Dans cette catégorie, les poches kystiques, loin d'être creusées au centre môme de la masse du fibrome, ou tout au moins dans son épaisseur, à la manière des géodes, n'existent que dans les couches périphériques. Il y a, dans ce cas, un ou plusieurs véritables kystes, simplement accolés au corps fibreux. Ces poches se trouvent le plus ordinairement formées par le péritoine soulevé à la surface du fibrome utérin ; quelquefois cependant, au lieu d'être tout à fait sous-péritonéales, elles se développent dans les couches du corps fibreux contiguës à la séreuse. La membrane d'enveloppe est alors constituée par le péritoine et par une couche de tissu fibreux. Ces kystes surajoutés aux corps fibreux sont extrêmement rares et ordinairement uniques. Leur volume est variable ; ils contiennent tantôt de la sérosité pure, tantôt de la sérosité mêlée à du sang.

Kystes de l'utérus. — On doit en distinguer deux variétés, suivant qu'ils se développent à la surface de l'utérus ou dans la substance même de cet organe. Les premiers sont simplement des kystes souspéritonéaux, les seconds méritent seuls le nom de kystes de l'utérus.

Les kystes sous-péritonéaux peuvent naître sur tous les points de la surface de l'utérus qui sont recouverts par le péritoine. Presque toujours ils sont multiples, au nombre de trois, quatre et au delà. Ils sont rarement simples ; ils coexistent le pius souvent avec un ou plusieurs corps fibreux. Ils adhèrent à l'utérus par une large base d'implantation ; leur volume est en général peu considérable ; le liquide qu'ils renferment est ordinairement de la sérosité, plus rarement du sang presque pur, assez souvent de la sérosité sanguinolente.

Les kystes de l'utérus proprement dits se développent dans l'épaisseur des parois de l'organe. Ils sont extrêmement rares ; c'est à peine s'il en existe trois ou quatre cas dans la science. Ceux qui ont été observés par M. Demarquay et par M. Péan formaient une tumeur composée d'une grande poche centrale et de plusieurs autres poches beaucoup plus petites, irrégulièrement disséminées et paraissant correspondre à différents degrés d'évolution. Le grand kyste renferme

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un liquide clair et filant; le contenu des petits kystes est du sang pur, du sang altéré, de la sérosité plus ou moins distincte, quelquefois de la sérosité purulente.

Modifications subies par Vutérus et les autres organes. — L'utérus participe toujours plus ou moins à la dégénérescence ou s'hypertrophie. On l'a vu atteindre, dans certains cas, le volume d'un utérus à terme ; quelquefois il est compris tout entier dans la masse dégénérée. Le poids de la tumeur^ qui se développe surtout vers le fond de l'organe, l'entraîne le plus souvent en rétroversion.

Les trompes sont toujours altérées, augmentées de volume et de longueur et s'enroulent autour de l'utérus ou de la masse morbide.

La vessie est ordinairement hypertrophiée et enflammée par suite de la pression que la tumeur exerce sur elle et de la. rétention d'urine qui en est la conséquence. Elle peut môme contracter des adhérences avec certaines parties de la tumeur.

Les tumeurs fibro-cystiques ont bien plus de tendance que les kystes de l'ovaire à contracter des adhérences avec rintestin et avec répiploon. Ces adhérences sont remarquables par leur étendue, leur profondeur et leur vascularité.

Pathogénie et étiologie. — Nous avons vu précédemment que M. Boinet n'admet pas l'existence propre et l'entité morbide des tumeurs fibro-cystiques, mais qu'il les considère comme des kystes ovariques transformés et dégénérés. D'autres auteurs les regardent comme des corps libreux utérins ayant subi différents degrés de ramollissement et de dégénérescence. M. Péan partage cette dernière opinion pour les corps fibreux à géodes, c'est-à-dire pour la première variété de tumeurs fibro-cystiques ; mais, d'accord avec West, Pagct et Riwich, il croit que les tumeurs fibro-cystiques proprement dites constituent une maladie distincte ayant des caractères spéciaux et déterminés. D'après lui, ces deux variétés de lésions différeraient non-seulement par leurs caractères anatomiques et cliniques, mais encore par leur mode de formation et d'évolution.

Dans les corps fibreux à géodes, il y a d'abord un fibrome plus ou moins dense, qui plus tard se creuse de cavités irrégulières et anfractueuses, par suite d'un travail de régression et de destruction d'un certain nombre de ses éléments. Nous ne saurions adopter une interprétation semblable du mode de formation des géodes dans les tumeurs fibreuses. Suivant nous, ces cavités ne seraient pas secon-

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daires, ni le produit d'un travail de transformation ni le résultat d'une dégénérescence tardive. Elles se rattacheraient, au contraire, à la structure primitive et à la constitution même du fibrome ; elles en suivraient l'évolution ; elles se développeraient et s'agrandiraient concurremment avec le tissu fibreux.

Dans les tumeurs fibro-cystiques proprement dites, la poche, au lieu d'être creusée, comme dans les précédentes, dans la masse même de la tumeur, est développée à la surface du corps fibreux ; «lie est sous-péritonéale et formée par un soulèvement de la membrane séreuse. M. Péan est porté h admettre avec Çruveilhier que, le fibrome devenant œdémateux, le kyste est le résultat de l'accumulation de la sérosité soit dans ses couches superficielles, soit immédiatement au-dessous du péritoine.

Quant aux kystes développés dans la substance même de l'utérus {troisième variété), on ne connaît ni leur point de départ, ni leur mode d'évolution.

Les causes des tumeurs fibro-cystiques sont les mêmes que celles des myomes ordinaires et sont entourées d'une égale obscurité. C'est vers l'époque de la ménopause qu'elles se montrent de préférence.

Symptômes et marche. — Le début des tumeurs fibro-cystiques est obscur; il ne se traduit guère que par un sentiment de pesanteur et de malaise dans l'hypogastre ; mais plus tard la malade s'aperçoit que son ventre grossit, bien que la persistance des règles exclue toute idée de grossesse. Si Ton pratique alors le palper hypogastrique; on trouve dans l'une ou l'antre des fosses iliaques, plus rarement sur la ligne médiane, une tumeur d'un volume variable, mais dure, mobile et presque toujours bosselée à sa surface. Cette tumeur semble faire corps avec l'utérus qui a conservé ses dimensions normales, mais qui est déplacé et presque toujours en rétroversion.

Les symptômes locaux varient d'ailleurs avec la structure de la tumeur, et suivant que celle-ci appartient à l'une ou à l'autre des variétés établies plus haut.

S'agit-il d'un corps fibreux à géodes, la forme de l'abdomen est régulière, la peau est tendue, luisante, couverte de vergeturcs ; dans le tissu cellulaire sous-cutané rampent des veines dilatées, souvent variqueuses. La palpation indique des points ramollis et fluctuants à côté d'autres points d'une grande dureté, donnant à la main qui ■explore non pas la sensation d'une masse fibreuse, mais d'une masse

NONAT ET UNAS. 65

demi-solide. La percussion donne tous les caractères d^une tumeur solide : matilé absolue sur tous les points, excepté au niveau de l'ombilic et des hypochondres ; fluctuation insensible ou obscure. L'auscultation de ces tumeurs permet de percevoir des bruits de souffle dus à leur richesse vasculaire.

Les signes physiques qui caractérisent la présence d'une tumeur fibro-cystique proprement dite ou d'un kyste de l'utérus ne diffèrent que par les résultats de la palpation et de la percussion. Si le kyste est volumineux on aura les symptômes ordinaires d'une cavité remplie de liquide, unie à une tumeur fibreuse ; dans quelques cas rares, il sera possible de sentir, à travers la paroi abdominale, le sillon de séparation des deux tumeurs. Un kyste de l'utérus se reconnaîtra à ses rapports intimes avec la matrice et à sa fluctuation, s'il est volumineux.

L'exploration par le toucher vaginal et par le toucher rectal donne également des renseignements précieux, surtout si on la combine avec le palper hypogastrique.

A ces symptômes locaux viennent se joindre à la longue un certain nombre de symptômes généraux : Anorexie, troubles dyspeptiques, flatulence, alternatives de constipation et de diarrhée, dysurie, ténesme,^ catarrhe vésical ; faiblesse croissante, amaigrissement progressif; ascite, infiltration œdémateuse des membres inférieurs; altération caractéristique des traits connue sous le nom de faciès ovarien; respiration difficile, courte, accélérée; pouls petit, dépressible, misérable; tendance marquée aux lypothymies, aux syncopes; en un mot, tous les signes de la cachexie anémique.

Les troubles de la menstruation sont variables ; mais ils n'existent que dans les cas oij une grande partie de l'utérus a pris part à la dégénérescence. Il y a alors des métrorrhagies répétées et rebelles,, comme s'il s'agissait d'une tumeur interstitielle.

L'atrophie et la disparition complète des tumeurs fibro-cystiques n'ont jamais été observées, non plus que leur inflammation ou leur rupture; mais rien n'empêche d'admettre la possibilité de semblables terminaisons.

Diagnostic. — M. Péan attache, avec raison, une importance majeure au diagnostic des tumeurs fibro-cystiques, surtout au point de vue de leur extirpation. Suivant lui, il y a ces trois questions principales, essentielles, à résoudre : A-t-on affaire à une grossesse ou à

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une tumeur maligne? Quel est le point de départ de la tumeur? Quels sont ses rapports avec les organes abdominaux?

Diagnostic avec la grossesse simple et extra utérine. — On ne doit négliger aucun des signes ordinaires de la gestation. Il faut examiner la femme à différentes reprises, et rechercher chaque fois les mouvements actifs et les bruits du cœur du fœtus. Si L'ancienneté de la tumeur excluait une grossesse normale,, il ne faudrait pas perdre de voe la possibilité d'une grossesse extra-utérine. Dans ce cas, les anamnestiques sont d'un grand secours, comme le prouve une observation de M. Péan, dans laquelle les antécédents de la malade révélèrent une grossesse ovarienne. Ce diagnostic fut confirmé par l'extirpation de la tumeur, que la malade, lasse de souffrir, avait réclamée avec instances. L'opérée succomba au bout de quelques jours.

Diagnostic avec une tumeur maligne. — Les tumeurs cancéreuses de l'utérus, de l'ovaire, de l'épiploon peuvent être confondues avec une tumeur fibro-cystique, surtout lorsque le carcinome ayant subi un commencement de ramollissement donne à la main la sensation d'une fluctuation obscure.

Voici cependant quelques signes qui permettront de faire le diagnostic. Les malades atteintes d'une tumeur cancéreuse de l'abdomen se reconnaissent à La couleur jaune pâle de la peau et des muqueuses, à un amaigrissement extrême, à une prostration très-grande des forces, à tous les symptômes d'une cachexie profonde. Dans les tumeurs fibro-cystiques la douleur est très-modérée, l'ascite est rare. Dans le cancer, au contraire, les souffrances sont très-vives et^l'épanchement ascitique est fréquent et abondant. Les bosselures du cancer sont abruptes, comme taillées à pic, mais les contours extérieurs de la tumeur se limitent mal; c'est comme un empâtement général siégeant sur toute la surface de l'abdomen. Rien de pareil pour les tumeurs fîbro-cystiques. Enfin, la marche rapide et la terminaison funeste des tumeurs cancéreuses contrastent avec l'évolution lente et l'état stationnaire des tumeurs fibro-cystiques.

Diagnostic de la nature et du point de départ de la tumeur. — C'est par les symptômes physiques, et surtout par la palpation soigneusement pratiquée, que l'on parviendra à reconnaître la nature fibro-cystique de la tumeur, et à constater son double caractère de dureté et de fluctuation, indiquant d'un côté une masse solide, et de l'autre une poche remplie de liquide en connexion avec elle.

Une fois ces signes bien constatés, il faut chercher quel est le point

de départ de la tumeur, en d'autres termes, s'enquérir si l'on a affaire à une tumeur fibro-cystique de l'utérus ou à un kyste multiloculaire de l'ovaire.

C'est là, d'après M. Péan, un diagnostic d'une difficulté extrême, quelquefois même impossible; la preuve en est que presque toutes les malades dont il rapporte les observations ont été opérées à la suite d'une erreur de diagnostic. Voici, cependant, au moyen de quels signes on peut arriver, suivant lui, à la solution du problème :

Dans les cas de tuuieurs fibro-cystiques, on obtient, par la palpation, une sensation de dureté particulière se rapprochant beaucoup de celle des fibromes purs, et qui fait complètement défaut dans les kystes multiloculaires. Dans ces dernières lésions, lesbosselures sont évidentes, souvent visibles à travers les parois de l'abdomen; déplus, elles sont situées dans les parties inférieures, au niveau du pédicule. On observe le contraire dans les tumeurs fibro-cystiques : celles-ci ont souvent des contours réguliers; les bosselures, quand elles existent, sont moins marquées et situées vers les parties supérieur-es. Les tumeurs fibro-cystiques, toujours plusvasculaires que les kystes ovariques, sont plus fréquemment que ces derniers le siège d'un bruit de souffle. Dans les tumeurs utérines, on trouve presque toujours la matrice hypertrophiée et sa cavité allongée.

L'examen de la menstruation peut donner aussi des renseignements utiles. Hormis le cas où la tumeur fibro-cystique est tout à faitpédiculée, la fonction menstruelle est constamment troublée toutes les fois qu'une certaine partie de l'utérus a subi la dégénérescence. La malade est sujette à des pertes abondantes, principalement aux époques menstruelles; quelquefois elle éprouve des coliques utérines, comme dans les cas de fibromes interstitiels. Au contraire, dans les kystes multiloculaires, le plus souvent, sinon toujours, la menstruation ne subit aucune modification.

Enfin, comme dernier moyen de diagnostic, on pourra recourir aux ponctions exploratrices, avec des aiguilles capillaires et un appareil aspirateur. Les qualités du liquide aspiré fourniront de fortes présomptions sur la nature de la tumeur. Les kystes ovariques multiloculaires renferment presque toujours une matière gélatiniforme, épaisse, et très-rarement de la sérosité. Si donc il sort par la canule un liquide fluide et surfout de lasérosité sanguinolente, ce sera là un signe excellent en faveur d'une tumeur fibro-cystique.

Diagnostic des rapports de la tumeur avec les organes abdominaux. —

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Diagnostic des adhérences. — Les connexions de la tumeur fibro-cystique avec les organes abdominaux sont très-variables. Tantôt le paquet intestinal est refoulé à la partie supérieure de l'abdomen, du côté de l'épigaslre; tantôt il est placé latéralement; parfois aussi quelques anses intestinales sont situées en avant et contribuent à former une hernie ombilicale. L'épiploon suit^ en général^ces déplacements; plus souvent il recouvre la partie antérieure de la tumeur qu'il coilfe en quelque sorte. La palpation et la percussion éclaireron suffisamment sur ces diverses particularités.

Il est très-difficile de diagnostiquer les adhérences contractées par la tumeur; néanmoins on peut les soupçonner si la tumeur est ancienne, si elle est volumineuse, et si elle produit une distension du ventre assez considérable pour que sa surface externe vienne presser sur le péritoine pîiriétal. On doit aussi tenir compte des ponctions qui ont été pratiquée.^, du déplacement plus ou moins facile ou du degré de mobilité de la tumeur, des poussées de péritonite qui seraient survenues^ et des bruits de frottement, si par hasard ils existaient.

M. Péan repousse, avec raison, l'emploi des incisions exploratrices comme moyen de diagnostic des adhérences; il regarde ce procédé comme dangereux et inutile.

De l'hystérotomie. — M. Péan n'hésite pas, vu la gravité de la lésion^ à conseiller l'ablation partielle ou totale de l'utérus par la gaslrotomie pour l'extirpation des tumeurs fihro-cysliques. ^Les tumeurs fibreuses ou fibro-cystiques de la matrice, dit-il, arrivées à un certain degré de développement peuvent déterminer des accidents graves capables d'entraîner fatalement la mort^ dans un délai plus ou moins rapproché. Dans ces circonstances, le chirurgien a non-seulement le droit mais encore le devoir de pratiquer la gastrotomie. Si les connexions de la tumeur avec la matrice sont tant soit peu intimes, il vaut mieux faire l'aniputation sus-vaginale du corps de l'utérus, sans se préoccuper de conserver les ovaires, que de chercher à énucléer la tumeur tout en respectant les organes génitaux.

Pour énoncer un précepte aussi formel, M. Péan s'autorise et se prévaut des opérations qu'il a déjà pratiquées lui-même et de celles» qu'ont pratiquées, avec des résultats divers, MM. Atlce, Fletcher, Backer-Brown, Hakes, Spencer Wells, Rœberlé, Storer et Demar-

quay. Les revers de cette grave opération, à son début, ne paraissent pas à M. Péan une raison suffisante pour y renoncer. Les succès obtenus depuis, grâce aux perfectionnements du manuel opératoire et de Tappareil instrumental, sont à ses yeux des encouragements bien propres à justifier des tentatives nouvelles et à faire entrer l'hystérotomie dans le domainecommun delapratique chirurgicale à côté de Tovariotomie.

Comme l'opinion de M. Péan, qui est aussi celle de M. Rœberlé, tend à gagner du terrain, nous donnerons une description sommaire du manuel opératoire adopté par l'habile chirurgien de l'hôpital Saint- Antoine.

Le premier et le plus important de tous les préceptes, celui auquel M. Péan doit certainement la meilleure part de ses succès, c'est que, lorsqu'il s'agit d'enlever l'utérus, rien n^est inutile, et que le chimrgien ne doit omettre aucun détail, quelque minutieux qu'il puisse paraître ; car la moindre négligence peut devenir une faute irréparable et entraîner la mort de l'opérée.

Tous les détails relatifs au traitement préparatoire, aux dispositions préliminaires et àl'aneslhésie, ne diffèrent en rien de ce qui a été exposé à propos de l'ovariotomie, p. 860.

Les temps de l'opération sont aussi à peu près les mêmes que pour l'ovariotomie. Le chirurgien doit tour à tour : 1° Sectionner les parois abdominales; 2° Réduire le volume de la tumeur; 3° détacher les adhérences; k° Attirer la tumeur au dehors; 5° fixer, puis lier et exciser le pédicule; 6° enfin, faire la toilette du péritoine et fermer la plaie abdominale.

Premier temps. — Le premier temps ou la section abdominale se pratique comme dans l'ovariotomie; seulement M. Péan recommande expressément de s'opposer à l'hémorrhagie, si petite qu'elle soit, en saisissant chaque vaisseau divisé avec les mors d'une pince hémosta- " tique, qu'on laisse à demeure entre les lèvres de la plaie. On ne doit continuer l'opération qu'après la cessation complète de l'hémorrhagie.

Deuxième temps. — La tumeur mise à nu, le chirurgien peut en apprécier directement le volume par la vue et par le toucher, et juger si l'incision est suffisante pour lui livrer passage. Si la tumeur fibro-cystique est trop volumineuse, il faut en réduire le volume.

Lorsqu'elle est en partie constituée par des "kystes à parois minces, susceptibles de s'affaisser après la sortie du liquide, la ponction se

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trouve indiquée comme dans les kystes multiloculaires. Mais lorsque la tumeur a des géodes à parois épaisses, à fortiori lorsqu'elle est purement fibreuse, le volume ne diminuera point parla ponction. Alors il faut recourir à la méthode du morcellement , que M. Péan décrit en ces termes ; « On commence par traverser la partie moyenne de la tumeur, au besoin même la partie la plus accessible, par deux ou trois anses de fils métalliques. Les fils sont ensuite serrés à l'aide de serre-nœuds ordinaires, de façon à interrompre la circulation dans toute la partie située au-dessus des ligatures. On peut alors exciser cette partie en toute sécurité et diminuer d'autant le volume de la masse morbide. Si, malgré cela, celle-ci restait encore trop volumineuse, on recommencerait un peu plus bas, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'enfin la réduction soit jugée suffisante, o

Troisième temps. — Ce temps, qui consiste dans la rupture des adhérences et dans l'extraction de la tumeur, est certainement le plus critique et le plus difficile à exécuter. Il exige de la part de l'opérateur beaucoup de patience, beaucoup de soins et les plus grandes précautions, pour éviter, en brisant les adhérences, la pénétration du sang dans la cavité du péritoine. On rompt les adhérences avec les doigts, avec une espèce de grattoir courbe sur le plat et aux bords mousses, avec une spatule, avec une pince à disséquer; jamais avec le bistouri.

Si les adhérences sont vasculaires on lie soigneusement toutes les artérioles avec un fil d'Ecosse très-fin, dont on coupe les bouts le plus près possible de la ligature; et celle-ci est abandonnée dans la cavité péritonéale. Le nombre de ces ligatures, quel qu'il soit, ne doit nullement effrayer. S'il y a une hémorrhagie en nappe, ou s'il s'agit d'adhérences pariétales ou épiploïques, M. Péan emploie la cautérisation superficielle au fer rouge; mais il se sert d'un instrument spécial, d'un clamp en pince pour isoler et protéger les organes sous-jacents. Dans le cas oii les adhérences ne peuvent être détachées par suite de leur trop grande vascularité ou de la friabilité de la membrane d'enveloppe, M. Péan dispose le kyste tout entier ou ses lambeaux en forme de sac, dont il fixe l'ouverture aux lèvres de la plaie abdominale. Au bout de quelques jours, la suppuration s'établit dans cette poche et, grâce à cette disposition, les produits éliminés ne tombent point dans la cavité du péritoine. La guérison s'eflèctue soit par le bourgeonnement et la cicatrisation des parois de la poche, soit par la mortification et l'élimination lente des tissus

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morbides et la formation d'adhérences salutaires en arrière de la iumeur.

L'extraction des tumeurs fibro-cys tiques peut s'opérer avec la main; mais le plus souvent on a recours à la pince à arrêt et à pointes, qui retient plus solidement le librome et permet des tractions plus énergiques et plus soutenues. Ces manœuvres doivent être faites avec beaucoup de ménagements et de délicatesse, si l'on ne veut pas voir se produire des accidents graves.

Quatrième temps. — 11 comprend la fixation, la ligature et l'excision du pédicule, et varie suivant les divers rapports que la masse morbide affecte avec l'utérus.

Lorsque la tumeur est adhérente à l'utérus par un mince pédicule, on se comporte comme s'il s'agissait d'un kyste de l'ovaire (voyp. 873).

Si le pédicule est volumineux et largement implanté sur le corps de l'utérus, il semblerait ratiomiel, au premier abord, de ne pratiquer que l'amputation partielle de l'utérus, c'est-à-dire de respecter toute la partie de l'organe saine et indépendante de la tumeur. Mais -M. Péan, considérant que le tissu du corps utérin est toujours hypertrophié, qu'il est très-vasculaire, que les sinus s'y trouvent énormément dilatés, que l'opération pratiquée dans ces conditions est difficile et laborieuse, qu'elle laisse après elle une large section et xiqu'elle ouvre la porte aux complications les plus graves (suppuration abondante, phlébite des sinus, infection purulente), préfère et conseille l'amputation sus-vaginale. La faible épaisseur du col utérin et sa moindre vascularité mettent l'opérée plus sûrement à l'abri de ce& redoutables accidents.

M. Péan décrit en ces termes le manuel opératoire: « Pendant qu'un aide maintient l'utérus et la tumeur dans une direction perpendiculaire 8 l'abdomen, l'opérateur commence par s'assurer, au moyen d'une sonde introduite dans la vessie, des rapports de cet organe avec le col utérin. Puis il traverse le col de l'utérus au moyen de deux tiges droites, rigides, dans deux directions réciproquement perpendiculaires. Ces tiges servent d'une part à fixer le pédicule, c'est-à-dire le col lui-même, et, d'autre part, à diriger l'aiguille à ligature. Cet n instrument est une aiguille courbe et à manche, qu'on enfonce à travers le col d'avant en arrière, de manière à la faire sortir immédiatement au-dessus de la tige supérieure. Cela fait, on engage une anse de fil métallique dans l'encoche de l'aiguille, puis on retire l'instru-

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pinent en lui faisant suivre un chemin inverse. On coupe l'anse à son sommet, de manière à avoir deux fils, qui pourront être ramenés latéralement et servir à faire deux ligatures étreignant chacune une moitié du pédicule.» M. Péan pratique ces ligatures avec le ligateur serre-nœud de M. le docteur Ginlrat.

Toute hémorrhagie étant conjurée par cette constriclion, le chirurgien peut hardiment exciser le corps de lïUérus, ainsi que la tumeur fibreuse ou fibro-cystique.

L'amputation sus-vaginale du corps de l'utérus entraîne presque toujours l'ablation des ovaires et des trompes. M. Péan, d'accord avec M. Kœberlé, est d'avis qu'il vaut mieux enlever ces organes que de les respecter, parce qu'ils ne sont plus d'aucune utilité, parce que leur conservation, étant une cause de congestion périodique, pourrait donner lieu à des accidents consécutifs ; enfin, parce que l'opération devient plus facile et moins dangereuse.

Dans les cas très-rares où le col utérin lui-même est le siège du néoplasme, M. Péan ne regarde pas comme impraticable l'ablation

xde la totalité de l'utérus. Si, dit-il, le fibrome n'était pas trop adhérent au tissu du col, on ferait bien de chercher à l'énucléer; on pourrait même pratiquer l'évidement du col en conservant seulement ses

-parties périphériques , sur lesquelles on jetterait une ligature. Si l'union du col et du néoplasme était trop intime ou qu'une hémorrhagie fût à craindre, on pourrait comprendre la tumeur entre deux ligatures, dont la plus inférieure comprendrait les culs-de-sac vagi-

4 naux, les artères utérine et vaginale ; de cette façon, le soin de.l'éli-

^mination d'une partie de la tumeur serait laissé à la nature.

Cinquième temps. — La toilette du péritoine et la suture de la plaie abdominale se pratiquent de la même manière que pour l'ovariotomie (p. 875).

Les complications les plus fréquentes et les plus redoutables qui peuvent survenir pendant l'opération sont les vomissements, la hernie des intestins, l'hémorrhagie et le choc, dont nous avons parlé à l'occasion de l'ovariotomie.

Lorsque les vomissements surviennent, il faut suspendre l'opération et maintenir fortement rapprochées les lèvres de l'incision abdominale pour empêcher la sortie des intestins. On doit aussi activer l'administration du chloroforme, afin de plonger l'opérée dans une résolution complète.

La hernie des intestins doit être réduite par de douces manœuvres, comme s'il s'agissait de la réduction d'une hernie ordinaire.

Pour parer à Thémorrhagie, on saisit les vaisseaux entre les mors d'une pince hémostatique qu'on laisse en place jusqu'à ce qu'un caillot soit formé; si le vaisseau est volumineux, on ne le sectionne qu'après avoir compris entre deux ligatures le point de la section.

L'hystérotomie réclame les mêmes soins consécutifs que l'ovariotomie.

L'ablation de l'utérus par la gastrotomie est-elle une opération qui doive entrer dans le domaine de la pratique chirurgicale? Et dans quelles conditions doit-elle être conseillée ou pratiquée?

M. Péan donne plusieurs raisons pour justifier l'hystérotomie. Et d'abord il fait observer que l'absence de l'utérus est parfaitement compatible avec la vie, bien que cet organe soit indispensable à la conservation de l'espèce. En second lieu, il s'applique à démontrer que, eu égard à la situation de l'utérus dans le petit bassin et à ses rapports avec les organes voisins, son extirpation est non-seulement possible, mais encore qu'elle est tout aussi facile que celle de l'ovaire dégénéré.

Au-dessus de ces arguments théoriques viennent se placer des preuves bien autrement positives et concluantes, empruntées à l'expérience, à l'observation clinique.

M. Péan a dressé un tableau statistique de tous les faits d'ablation partielle ou totale de l'utérus par la gastrotomie, publiés jusqu'à ce jour. Ces faits, au nombre de quarante-quatre, comprennent une période de trente années, de 1843 à 1873; ils appartiennent à des chirurgiens anglais, américains et français, Glay, Heath, Parkman, Burnham, Kimbale, Peaslee, Sawyer, Spencer Wells, Kœberlé, Baker Brown, Boinet, Dusseris, Sands, Buckingham, Storer, Demarquay, Péan, Godge et û'Reilly,

Sur ces kk cas on trouve 14 guérisons et 30 décès, soit 31,83 succès pour 100. En divisant la statistique en deux époques, dont l'une comprend les vingt premières années, de 1843 à 1863, et l'autre les dix dernières années, de 1863 à 1873, on constate une notable différence dans la proportion des résultats heureux. Ainsi, tandis que dans la première période on n'obtient que 3 succès sur 20 cas ou 15 pour 100 de guérisons, dans la seconde période on observe 11 succès sur

ET DE L HYSTEROTOMIE. 1035

24 opérations, ou ^5,83 guérisons pour 100. Les résultats favorables de la dernière série doivent être attribués sans aucun doute aux perfectionnements apportés à la pratique de l'hystérotomie, aux progrès accomplis dans le manuel opératoire, et aux précautions prises pour prévenir les graves complications de l'hémorrhagie, du choc et de la péritonite.

La proportion de iSj'SB guérisons pour 100, obtenues par rhystérotomie, ne diffère pas sensiblement de la proportion des guérisons obtenues par l'ovariotomie dans les cas d'adhérences étendues (cette proportion varie, suivant l'auteur, entre k5 et 68 pour 100). C'est pour ce motif que M. Péan se croit autorisé à dire que «l'amputation susvaginale de l'utérus n'est pas une opération beaucoup plus grave que l'ablation des kystes de l'ovaire compliqués d'adhérences; que cette opération est parfaitement justifiable, et que le chirurgien est autorisé à la tenter dans certaines circonstances, au même titre que l'ovariotomie. ))

Dans un langage analogue, mais un peu moins afflrmatif, M. Kœberlé déclare « qu'on ne doit pas rejeter ces sortes d'opérations et renoncer à l'extirpation des tumeurs insterstitielles de la matrice ■par la méthode sus-pubienne ».

Nous croyons, en effet, que l'hystérotomie ne mérite pas d'être systématiquement repoussée, comme elle l'a été jusqu'à présent par quelques chirurgiens timides ou malheureux; mais nous estimons aussi qu'elle ne doit pas être conseillée témérairement et à la légère, et qu'elle ne doit être pratiquée que comme une ressource suprême, dans des cas exceptionnels, lorsqu'il y a des indications très-formelles ; enfin, lorsque la malade réclame instamment d'être débarrassée d'une tumeur fibreuse ou fibro-cystique qui occasionne des troubles profonds et persistants dans sa santé et met sa vie dans un péril évident.

DE l.'l.1iPUII§»Sil.!«CE KT DE LA STERILITE C9IEZ Llk FEIIMF^

Avant de traiter cette question, il est utile de rappeler les conditions essentielles de la procréation chez la femme.

L'aptitude à la conception se manifeste seulement pendant toute la durée de l'activité menstruelle ou de la période génitale, qui s'étend depuis Tâge de la puberté jusqu'à celui de la ménopause.

Il faut que les phénomènes de l'ovulation s'accomplissent normalement, et que l'ovule détaché de l'ovaire puisse recevoir le contact et l'action fécondante du fluide spermatique dans l'utérus.

Il est nécessaire que les organes génitaux soient bien conformés et complets, qu'ils permettent les rapprochements sexuels; qu'aucune anomalie^ qu'aucune lésion de la vulve, du vagin ou de l'utérus ne s'oppose à la copulation et n'empêche la liqueur séminale de pénétrer dans la cavité utérine.

L'absence passagère ou permanente d'une ou de plusieurs de ces conditions peut amener, chez la femme, trois sortes d'inaptitudes à la procréation : l'impuissance, l'infécondité el\a stérilité.

L'impuissance est l'inaptitude à la copulation ; l'infécondité, l'inaptitude à l'imprégnation; et la stérilité, l'inaptitude à la germination.

Ces distinctions, toutes scientifiques, ne sont pas admises dans le langage usuel, qui confond, sous le terme général de stérilité, toute inaptitude à la procréation. Aussi, le mot stérilité sert-il communément à désigner l'état d'une femme qui n'est pas apte à avoir des enfants ou à accomplir l'acte important de la reproduction.

Néanmoins, à l'exemple des auteurs les plus récents, nous adopterons, dans l'étude de ce sujet, les divisions scientifiques qui correspondent si bien à chacun des trois actes principaux de la fonction génératrice chez la femme.

DE l'impuissance ET DE LA STÉRILITÉ CHEZ LA FEMME. 1037