I. — De l'impuissance ou inaptitude a la copulation

L'impuissance ou l'inaptitude à la copulation reconnaît pour causes les anomalies congénitales ou accidentelles, tératologiques ou pathologiques delà vulve et du vagin.

L'absence complète de la vulve rend tout rapport sexuel impossible et constitue un cas d'impuissance incurable. C'est d'ailleurs un vice de conformation très-rare et qui s'accompagne toujours d'autres anomalies graves des organes internes de la génération.

Les adhérences des grandes et des petites lèvres, provenant- de plaies, de brûlures, d'ulcérations^ etc., opposent tantôt un obstacle, tantôt une simple gêne à la copulation, suivant qu'elles obstruent d'une manière complète ou incomplète l'orifice vulvaire. Il est facile, le plus souvent, de remédier à cette cause d'impuissance, en dilatant l'ouverture de la vulve ou en détruisant les adhérences.

L'hypertrophie des grandes ou des petites lèvres, l'excès de longueur du clitoris, n'empêchent pas les rapports conjugaux, mais ils peuvent les rendre difficiles. Il en est de même des abcès, (des thrombus, des kystes et des diverses tumeurs vulvaires, des hernies du vagin, de la vessie et de l'utérus qui se font à travers la volve.

Si le développement excessif des lèvres ou du clitoris apporte un obstacle réel à la copulation, on peut aisément le faire disparaître en pratiquant l'excision d'une partie de ces organes. Quant aux abcès^ aux thrombus et aux kystes de la vulve^ on doit leur appliquer le même traitement qu'aux tumeurs semblables développées dans d'autres régions.

On a signalé encore un genre d'obstruction vulvaire fort rare et consistant dans la présence d'une tumeur osseuse sur la symphyse pubienne. Il ne faut recourir, dans ce cas, à aucune opération chirurgicale ; on doit se borner à prescrire un traitement général, surtout s'il y a lieu de présumer que la tumeur est de nature syphilitique.

L'absence totale du vagin entraîne toujours et nécessairement l'impuissance; cette anomalie est au-des?us des ressources de l'art. L'absence partielle ou incomplète ne produit qu'une inaptitude relative et passagère aux rapprochements conjugaux, soit parce que le vagin est suffisamment long pour permettre l'introduction d'une

partie de la verge, soit parce qu'une opération est venue lui restituer sa longueur normale ou créer un vagin artificiel.

L'imperforation de l'hymen et l'obturation membraneuse de la partie inférieure du vagin constituent de simples obstacles qu'il est aisé de détruire par l'incision ou l'excision de la membrane obturante.

Le rétrécissement du vagin oppose des difficultés qui varient suivant le degré de l'atrésie. Mais ces dificultés ne sont pas invincibles j si rétroitesse est peu prononcée, elle peut céder graduellement aux seuls efforts des rapprochements sexuels ; si le conduit vaginal est très-rétréci et presque oblitéré, il faut recourir aux procédés de dilatation décrits à la page 365.

Ce que nous disons des atrésies congénitales du vagin s'applique aux rétrécissements accidentels ou traumatiques, qui résultent d'adhérences ou de brides cicatricielles survenues à la suite de plaies, d'ulcérations, de déchirures, de gangrène, de brûlures, de cautérisations énergiques et profondes.

Les atrésies congénitales ou acquises, tout en rendant quelquefois le coït impossible, ne s'opposent pas toujours à la fécondation. On trouve, dans les Mémoires de V Académie des sciences de Paris, l'observation d'une jeune femme dont le vagin pouvait à peine admettre une plume d'oie et qui, après onze années d'impuissance et de stérilité, et sans que le vagin eut acquis une capacité plus grande, devint enceinte; mais, vers le cinquième mois de la grossesse, le vagin commença à se dilater, et sur la fin il avait acquis les dimensions convenables pour permettre la sortie de l'enfant.

Cette dilatation providentielle du vagin au cinquième mois de la grossesse nous paraît tellement extraordinaire que nous devons admettre sous toute réserves l'authenticité de ce fait consigné dans l'ouvrage de M. Roubaud.

Un cas analogue a été cité par M. Tardieu, dans son Étude médico-légale sur les attentats aux mœurs. Il s'agit d'une jeune fille qui devint enceinte et chez laquelle M. le docteur Legrand constata les signes de la virginité, au moment de l'accouchement.

Dans ces cas tout à fait exceptionnels, la semence a été déposée à l'entrée du vagin, et la fécondation ne peut s'expliquer que par la migration des spermatozoaires à travers le conduit vaginal jusque dans l'utérus.

Le cloisonnement longitudinal ou la bifidité du vagin ne constitue

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pas une impossibilité absolue, un obstacle infranchissable; mais elle est une gêne et une source de douleurs pour les deux conjoints.

M. Roubaud conseille la section de la cloison lorsque la bifidité est incomplète et qu'elle n'est pas accompagnée d'un utérus bifide; mais quand la bifidité est complète, se prolonge jusqu'au col de l'utérus et pénètre dans cet organe, il est d'avis de s'abstenir et même de laisser subsister cet obstacle au coït, afin de prévenir les accidents ultérieurs que déterminerait à coup sûr une grossesse. Nous approuvons ce sage précepte; mais malheureusement la grossesse survient quelquefois malgré la persistance de la bifidité.

Lorsqu'il existe des communications anormales du vagin avec la vessie ou le rectum, soit par un arrêt de développement, soit par la destruction accidentelle des cloisons vésico-vaginale et rectovaginale, la copulation est toujours possible ; mais on comprend le sentiment insurmontable de répugnance et de dégoût qu'elle doit inspirer avec une infirmité aussi repoussante. Néanmoins, quelques femmes ont été fécondées dans ces conditions, et l'accouchement s'est fait quelquefois par le rectum.

Les tumeurs sanguines, les abcès, les kystes et les polypes du vagin obstruent le libre passage de ce canal et rendent difficiles, quelquefois douloureux, les rapports sexuels. Mais l'obstacle qu'ils forment n'est que temporaire; car on peut le détruire soit par l'incision s'il s'agit d'un thrombus ou d'un abcès, soit par l'excision s'il s'agit d'un kyste ou d'un polype.

Les tumeurs constituées par la hernie de la vessie ou du rectum dans le vagin produisent une gêne d'autant plus grande pour le coït qu'elles sont plus volumineuses. La cystocèle et la rectocèle n'empêchent la copulation que lorsqu'ils ont acquis un développement excessif.

La déchirure du périnée, en agrandissant démesurément l'orifice vaginal, peut empêcher le liquide spermatique de séjourner dans le vagin et nuire ainsi à la fécondation ou même l'empêcher. Nous connaissons une dame qui, après avoir donné des preuves non équivoques de fécondi'é par trois grossesses successives et rapprochées, est restée stérile depuis l'âge de vingt-six ans, à la suite d'une déchirure et d'une destruction traumatique du périnée.

L'hypéresthésie inflammatoire qui accompagne la vaginite aiguë ne produit pas, à proprement parler, l'impuissance, mais elle am^ène généralement une inaptitude ou plutôt une répugnance momentanée

iO^O APPENDICE.

pour les rapprochements sexuels. Les douleurs sont parfois tellement vives qu'elles éloignent les femmes d'un contact qui ne fait qu'augmenter et exaspérer leurs souffrances.

Le vaginisme, dont nous avons déjà longuement parlé (page 1^2), détermine quelquefois les plus sérieux obstacles à la 'copulation. Ces obstacles tiennent à deux causes, à l'extrême hypéresthésie de la vjilve et du vagin, et à la contraction spasmodique du sphincter vulvaire qui résulte de l'excès de la douleur. La douleur, en, effet, peut acquérir un tel degré d'intensité qu'elle provoque des cris, des pleurs, des syncopes ou des phénomènes convulsifs. Aussi, les femmes atteintes de vaginisme éprouvent-elles pour le coït un invincible éloignement et une répulsion dont ne peuvent triompher ni le sentiment du devoir ni la plus ferme volonté. Elles évitent d'abord toutes les occasions de rapprochement; puis elles le refusent absolument ou le rejettent avec une sorte d'effroi.

Quand cette cause d'impuissance existe, il importe donc de l'éloigner par tous les moyens que la thérapeutique met en nos mains. On doit d'abord combattre l'hypéresthésie et calmer la douleur par les narcotiques, les antispasmodiques et les anesthésiques employés. > sous toutes les formes. On doit ensuite chercher à émousser la sensibilité et à vaincre le spasme vulvo-vaginal par la dilatation ma-, nuelle pratiquée d'une manière lente et graduelle, avec les plus grands ménagements et les plus minutieuses précautions. Lorsque ces moyens sont insuffisants, ce qui arrive le plus souvent, il fau^t, j recourir, comme dans la contracture du sphincter de l'anus, à la dilatation brusque et forcée, suivant la méthode de Récamier, en ayant soin d'anesthésier préalablement la malade. L'incision du sphincter vulvaire a été pratiquée, dans les mêmes circonstances, par Huguier, Dupuytren et Michon ; bien que cette opération ait été préconisée dans ces derniers temps encore par M. Sims, nous la rcy gardons comme une ressource ultime, et nous accordons la préférence à la dilatation.

Une dernière cause d'impuissance, sur laquelle M. Roubaud a longuement insisté, c'est la frigidité ou l'absence des désirs et des sensations erotiques. Nous ne saurions considérer, avec M. Roubaud, la frigidité comme une cause d'impuissance : une femme froide éprouve peu ou point de penchant pour les rapprochements sexuels,;^, il est vrai ; mais on ne peut pas dire, pour cela, qu'elle ne puisse,.^,, satisfaire et qu'elle soit inapte ou impuissante à la copulation. Aussi

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croyons-nous que la frigidité trouvera mieux sa place dans la partie de ce chapitre consacrée à la stérilité proprement dite.