II. — De l'infécondité ou inaptitude a I/1MPRÉC.NATI0N

L'intégrité de la vulve et du vagin ne suffit pas pour l'accomplissement de l'acte de la procréation; il faut encore que le fluide séminal déposé dans le vagin pendant la copulation pénètre librement dans la cavité utérine, afin de se mettre en contact avec l'ovule et de le féconder. Cette rencontre et ce contact ne peuvent s'effectuer qu'à la condition que l'utérus et les trompes utérines soient perméables et normalement conformés, et que leur sécrétion physiologique ne présente aucune altération sous le rapport de la quantité ou de la qualité. Mais des anomalies ou des lésions diverses de ces organes interceptent quelquefois le libre passage du liquide spermatique ou de Povule, et empêchent l'imprégnation.

L'absence de l'utérus est un cas de stérilité absolue et incurable. Il en est de même des différents arrêts de développcKient de cet organe, désignés sous les noms d'utérus embryonnaire, utérus fœtal et infantile, utérus pubescent.

Certains vices de conformation de l'utérus, tels que l'imperforation, l'adhérence précoce des parois opposées de la muqueuse utérine, la bifidité; sont autant de conditions d'infécondité.

A côté de ces anomalies on peut ranger, au même titre, l'extirpation de l'utérus par une opération chirurgicale et l'oblitération complète de sa cavité à la suite de la gangrène.

Après l'accouchement et par l'effet d'un excès de travail d'évolution rétrograde, l'utérus peut s'atrophier dans sa totalité ou seulement dans un de ses segments, le col ou le corps. Lorsque l'atrophie partielle occupe le col utérin, la fécondation peut être difficile;, mais elle est possible. Lorsqu'elle occupe le corps ou lorsqu'elle est totale, elle est une cause de stérilité, le plus souvent permanente, mais quelquefois passagère. Trop ancienne, elle est incurable; mais, d'origine récente, elle peut être guérie par l'emploi des toniques, des reconstituants, de l'hydrothérapie, des bains de mer, par les applications de l'électricité sur l'ulérus, et par tous les moyens propres à exciter le mouvement nutritif de l'organe.

Déjà Lisfranc avait signalé la conicité du col utérin comme une

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cause de stérilité. Cette disposition, dit-il, rend la conception trèsdifficile et même ordinairement impossible, dans la proportion de dix-neuf fois sur vingt. M. Roubaud conteste Fopinion de Lisfranc. Mais elle est confirmée par les recherches de M. Sims, qui a trouvé le col conique dans la proportion considérable de 85 sur 100 cas de stérilité naturelle ou congénitale. De nombreuses observations nous ont permis de constater aussi la fréquence de la conicité du col chez les femmes stériles. Quelquefois la conicité est telle, que le col, s'amincissant graduellement de la base au sommet, est beaucoup plus long que large et se termine presque en pointe à la manière d'un museau de taupe. Toutefois, il importe d'ajouter que cette anomalie est presque toujours associée à une extrême étroitesse de l'orifice du museau de tanche, laquelle est incontestablement un agent d'infécondité.

Lisfranc d'abord, et plus tard M. Sims, ont conseillé et pratiqué l'amputation de la partie la plus saillante du col utérin pour corriger son état conique. Nous croyons, avec M. Roubaud, qu'il faut essayer au préalable la dilatation du conduit utérin et ne recourir à l'excision que si la stérilité persiste après l'emploi du cathétérisme.

Une cause de trouble ou d'empêchement à la réception spermatique admise partons les auteurs, c'est l'allongement hypertrophique du col de l'utérus. Nous avons consacré un chapitre à cette lésion et décrit les différentes formes qu'elle affecte : l'élongation étant tantôt générale et portant sur les deux lèvres du museau de tanche, tantôt partielle et n'intéressant qu'une des lèvres, le plus souvent la lèvre antérieure. Dans ce dernier cas, le col utérin, taillé en biseau, présente l'aspect d'un bec de flûte. D'après M. Sims, si le col se projette d'un demi-pouce dans le vagin, la stérilité est très-probable; si la projection est d'un pouce, la stérilité est presque certaine; l'allongement est-il plus considérable encore, c'est-à-dire d'un pouce et demi ou deux, la stérilité devient absolue. Ces remarques, qui concernent l'élongation de la portion intravaginale du col utérin, s'appliquent également à l'élongation de la portion située au-dessus de l'insertion du vagin.

Celte dernière variété d'allongement est incurable, n^étant pas accessible aux moyens chirurgicaux; tandis qu'il est possible de remédier, par l'excision, à l'allongement intravaginal et de faire disparaître ainsi la stérilité qui en résulte.

DE l'IMPDISSANCE ET DE LA STÉRILITÉ CHEZ LA FEMME. lO^lS

L'hypertrophie du col de l'utérus, par suite d'un engorgement «impie ou d'un engorgement fibreux, peut être une cause de stérilité en diminuant le calibre de l'orifice utéro-vaginal. Que l'engorgement soit général ou partiel, qu'il occupe la totalité de l'organe ou une de ses parties, il n^en forme pas moins un obstacle ou une gêne à la fécondation. On peut détruire cette cause de stérilité, soit par les moyens propres à obtenir la résolution de l'engorgement, soit par la dilatation du conduit utérin, soit par l'incision de l'orifice utéro-vaginal.

Les fongosités et les excroissances développées autour de l'orifice du museau de tanche s'opposent quelquefois à l'entrée du liquide spermatique dans la cavité de l'utérus. Il est facile de détruire ces fongosités au moyen de l'excision suivie d'une cautérisation profonde, pratiquée de préférence avec le fer rouge.

L'oblitération congénitale du col utérin est une lésion très-rare, qui occupe tantôt l'orifice utéro-vaginal, tantôt le conduit utérin. Elle constitue une cause de stérilité, passagère ou permanente^ suivant la nature, le siège et l'étendue de l'obstacle.

Quand cette oblitération est due à un prolongement de la membrane muqueuse du museau de tanche, et qu'elle ne porte que sur le méat de l'utéruS;, sous la forme d'un diaphragme membraneux, il est facile de lever cet obstacle en perforant la membrane obturatrice, en agrandissant l'ouverture et en la maintenant béante soit à l'aide de la cautérisation, soit par la dilatation avec une sonde ou un tube de laminaire. Il vaut mieux pratiquer cette opération dans la période intermenstruelle qu'au moment des règles.

Lorsque l'oblitération congénitale occupe le canal utérin et le rend complètement imperméable, la fécondation est impossible et la lésion incurable. L'étabHssement d'un conduit artificiel, proposé par quelques auteurs, nous paraît une entreprise trop dangereuse pour être tentée. D'ailleurs, cette anomalie s'accompagne presque toujours de l'absence ou d'un arrêt de développement du corps de t'utérus.

L'occlusion du museau de tanche peut être produite artificiellement par l'application prolongée ou abusive des cautérisations profondes, faites avec le cautère actuel, la potasse caustique, le nitrate acide de mercure ou l'azotate d'argent fondu. Cette occlusion, formée généralement par un tissu de cicatrice, dense et fibreux, est complète ou partielle ; elle peut ainsi devenir un obstacle récJ

OU simplement une gêne à l'imprégnation. Le cathétérisme utérin, la dilpaation, et, au besoin, le débridement avec le bistouri, doivent être employés pour rendre à l'orifice sa perméabilité.

Les rétrécissements du conduit utérin, quel qu'en soit le siége^ ne s'opposent pas d'une manière absolue à la progression de la liqueur séminale et à sa pénétration dans la cavité utérine. Ils les^ rendent seulement plus difficiles et plus lentes. Les femmes atteintesde ce genre de lésions peuvent donc être fécondées, mais elles n'ont pas la même aptitude à la fécondation que celles dont le conduit utérin présente un calibre normal. Cependant, il importe de tenir compte du degré de rétrécissement et de la nature de la lésion qui le produit. Nos observations personnelles nous ont démontré que la fécondation ne peut pas avoir lieu toutes les fois que la coarctation est assez prononcée pour ne permettre que l'introduction d'un stylet ordinaire.

Les rétrécissements fibreux et ceux qui sont dus à l'induration de la membrane muqueuse et des tissus sous-muqueux, rendent trèsdifficile, quelquefois même impossible, la réception de la semence dans l'utérus; cela tient à ce que les parois du col utérin, ayant perdu en grande partie leurs propriétés contractiles, ne concourent presque plus à la progression des spermatozoaires.

Les rétrécissements déterminés par le boursouflement congestif et inflammatoire de la membrane muqueuse du conduit utérin peuvent quelquefois en oblitérer suffisamment le diamètre pour faire obstacle à l'imprégnation. Mais cet obstacle est passager et disparaît à mesure que l'état fluxionnaire ou pblegmasique diminue et se dissipe. ^hrui a

La fécondation peut être troublée ou empêchée par la contraction spasmodique du col de l'utérus. En effet, cette contraction est quelquefois assez forte pour diminuer le calibre du canal utérin et produire momentanément une obstruction comme les rétrécissements organiques. Ce spasme, se produisant surtout pendant l'acte de la copulation, explique les cas assez nombreux de stérilité chez les. femmes nerveuses et très-impressionnables.

Les simples obstructions du conduit utérin, occasionnées par des brides, des granulations, des fongosités, des fausses membranes diphtliéritiques ou dysménorrhéales, des mucosités concrètes ou trop visqueuses, sont, pour les mômes raisons que les rétrécissements, des obstacles à la fécondation. Il en est de même des polypes

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insérés sur les parois du conduit cervical, et des tumeurs fibreuses développées dans le tissu du col utérin et faisant saillie dans le «"anal.

Les difficultés et les retards apportés au passage du tluide sperniatique par ces diverses lésions nécessitent le plus souventune interventiou chirurgicale, dont les résultats sont presque toujours ■efficaces et certains.

On aura recours pour les rétrécissements et les obstructions organiques aux diverses opérations (cathétérisme, dilatation graduelle, débridement, abrasion, extraction, excision) que nous avons décrites (page 364), en choisissant et en appliquant chaque procédé conformément aux indications et aux préceptes précédemment établis.

Dans les rétrécissements d'origine inflammatoire, on doit s'abstenir absolument du cathétérisme, de la dilatation et de toute opération chirurgicale, dont l'emploi ne ferait qu'aggraver la lésion, des sortes de rétrécissements doivent être traitées par des moyens purement médicaux, tels que les éraollients, les calmants, et, s'il est nécessaire, les antiphlogistiques.

Les rétrécissements spasmodiques réclament surtout une médication propre à combattre à la fois l'état nerveux général et le spasme du col utérin, telle que nous l'avons exposée dans le traitement de la dysménorrhée spasmodique (page 926).

On a longtemps ignoré ou méconnu l'influence de la position ( l de la direction de l'utérus sur le phénomène de l'imprégnation. Mais depuis que l'exploration utérine est devenue plus précise par le triple concours du toucher, du spéculum et de l'hystérornétrie, ■on a accordé à cette influence toute la portée qu'elle possède, et on a reconnu que la position et la direction vicieuses de l'utérus figurent parmi les causes les plus fréquentes d'infécondité chez la femme. Pour que le fluide séminal puisse passer facilement dans la cavité utérine, certains rapports d'opposition doivent exister, pendant le coït, entre l'extrémité de la verge et le museau de tanche. La condition la plus favorable est celle où Touverture de l'organe viril correspond directement à l'orifice utéro-vaginal; tel est générableraent le cas où le col de l'utérus est dans l'axe du vagin. Cependant la fécondation peut encore s'accomplir lorsque l'utérus est dévié ou déplacé à un faible degré. Mais elle est très-difîicile, souvent même impossible, lorsque le changement de position ou de direction atteint un degré considérable.

Au point de vue qui nous occupe, il faut distinguer d'abord deux: variétés de déplacements ou de déviations, suivant que ces modifications sont passagères ou permanentes.

Les déplacements passagers de l'utérus tiennent à une extrême mobilité de cet organe; on peut les produire artificiellement par le toucher, en faisant varier la position de la matrice, avec le doigt indicateur, dans des sens divers d'ascension et d'abaissement, de latéralité à droite ou à gauche, de bascule en avant ou en arrière. Pendant l'acte de la copulation, la verge agit de la même manière; elle imprime à l'utérus mobile différents changements de position qui modifient les rapports de l'extrémité pénienne avec le museau de tanche. Ces changements de position peuvent résulter aussi des mouvements qu'exécute le bassin, ou de l'attitude que la femme prend pour accomplir la copulation.

La mobilité de l'utérus s'accompagne presque toujours d'une déviation ou d'un abaissement de l'organe; elle provient le plus souvent d'un relâchement des ligaments utérins ou des parois vaginales. Dans les cas de ce genre, on doit essayer de relever le ton et la vitalité des tissus par les toniques sous toutes les formes, par les injections et les douches vaginales, froides, astringentes, aromatiques, par les lavements froids, les douches périnéales ascendantes, les bains de siège -froids, surtout à l'eau courante, etc.

Quand il y a lieu de penser que la non-fécondation peut dépendre de l'attitude prise habituellement pendant le coït, on peut, avec toute la discrétion que commande un sujet aussi délicat, conseiller aux époux de modifier la position conformément à l'indication fournie par la direction du col utérin. M. Roubaud rapporte l'exemple d'une dame, mère de quatre enfants, dont les rapports sexuels ont toujours eu un résultat négatif dans la position horizontale, et qui, les quatre fois oh elle est devenue mère, a été fécondée alors que le bassin se trouvait dans la position verticale.

Outre ces déplacements mécaniques et passifs que subit l'utérus pendant le coït, M. Roubaud en admet d'autres qu'il considère comme actifs, et qu'il attribue à des mouvements spasmodiques et désordonnés de l'organe, sous l'influence d'une véhémente excitation erotique. La matrice serait alors comme agitée par des soubresauts violents et par des convulsions cloniques, qui, en troublant les rapports d3 la verge avec le col utérin, s'opposeraient à l'entrée de la semence dans l'utérus. Bien que l'auteur place cette opinion sous le

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patronage de Lucrèce, de Mercurialis et de Bischoff, nous croyons qu^eîle n'a jusqu'à présent d'autre valeur que celle d'une ingénieuse hypothèse, et qu'il serait difficile de l'établir sur des faits positifs. Outre ces déplacements passagers et ces déviations temporaires, qui dépendent de l'extrême mobilité de l'utérus et qui se produisent principalement pendant le coït et sous son influence^ il y a d'autres changements de situation et de direction de l'organe, indépendants de la copulation, durables ou même permanents, et que nous avons décrits (page 509) sous le nom de Lésions mécaniques. Ces lésions mécaniques apportent assez fréquemment, suivant leur degré, des difficultés ou des obstacles à la pénétration du sperme dans la cavité utérine.

L'élévation exagérée de l'utérus est une infirmité peu fréquente et rarement poussée au point d'empêcher la fécondation. Si cependant cette élévation était telle que le jet du hquide séminal ne pût atteindre le museau de tanche, il y aurait lieu de chercher à remédier à cet inconvénient par quelques moyens inoiîensifs propres à faciliter l'abaissement de Futérus : les exercices corporels, la marche, l'équitation, la gymnastique et la danse. On peut même recourir à la pression de haut en bas, continue et graduelle, de l'hypogastre avec une ceinture à pelotte mobile, toutes des fois que le déplacement de l'utérus en haut n'est pas dû à des brides ou à des adhérences péritonéales.

Les déplacements en bas de l'utérus exercent sur la fécondation une influence qui varie avec le degré de l'abaissement. Au premier degré l'abaissement, étant peu prononcé, constitue une condition plutôt favorable que nuisible à la fécondation. Dans le second degré, ou prolapsus, la copulation seule est gênée par l'utérus remplissant la presque totalité du vagin. Enfin, dans le troisième degré, lorsque l'utérus pend au dehors de la vulve, la conception est extrêmement difficile, mais elle peut s'effectuer encore, bien que la copulation paraisse impossible. Dans ce dernier cas, on doit toujours tenter la réduction; et, si l'utérus est réductible, le maintenir dans le vagin soit avec une éponge, soit de préférence avec un pessaire annulaire, qui peut être gardé pendant le coït.

Les propulsions ou déplacements de l'utérus en masse, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés, n'entraînent l'infécondité que lorsqu'ils sont assez prononcés pour changer les rapports d'opposition du col de l'utérus avec l'extrémité du pénis, et pour em-

pêcher la semence de pénétrer dans la cavité utérine. Lorsque la propulsion est causée par le raccourcissement des ligaments utérins ou par des brides péritonéales, il faut essayer de ramener l'utérus dans l'axe du vagin à l'aide de manœuvres modérées et graduelles. Si la propulsion est produite par une tumeur péri-utérine, l'indi- ■cation thérapeutique consiste dans l'emploi des moyens curatifs appropriés à la nature de celte tumeur.

Les versions utérines, qui consistent dans un mouvement de ^bascule ou de renversement de l'utérus en totalité, soit en avant [antévcrsion], soit en arrière [rétroversion), soit sur les côtés {latéroversion), peuvent s'opposer à la fécondation lorsqu'elles sont portées à un degré suffisant pour altérer les rapports de l'extrémité du pénis avec le museau de tanche et empêcher la pénétration du fluide séminal dans le conduit utérin.

On sait que la direction normale de l'utérus correspond à l'axe du bassin et que le degré de version de cet organe se mesure par le sinus de l'angle qu'il forme avec le même axe. D'après M. Sims, si l'utérus se porte en avant ou en arrière de 25 à 30 degrés, il n'est pas pour cela dans de mauvaises conditions pour la fécondation. Mais si son inclinaison s'étend jusqu'à l\0 degrés dans l'une ou l'autre direction, sa position devient anormale et la fécondation dilTicile. A un degré plus avancé, quand le renversement atteint 60 à 90 degrés et même davantage, l'imprégnation est impossible.

M. Roubaud a expliqué d'une manière exacte par quel mécanisme ces changements de position font obstacle à la .fécondation. Dans la rétroversion, lorsque le col de l'utérus vient se placer derrière le pubis, réjaculation spermatique se fait contre le cul-de-sac du vagin. Dans les latéroversions, le col utérin se rapprochant de la branche du pubis, la semence est déposée sur les parties latérales du cul de-sac vaginal. Dans l'antéversion, le museau de tanche est non-seulement dévié de son axe, mais encore il dirige son ouverture vers la concavité du sacrum, c'est-à-dire dans un sens diamétralement opposé à celui de la projection du sperme, ce qui rend la fécondation plus difficile encore que dans les autres variétés de versions.

11 n'est pas sans intérêt de connaître dans quelle proportion les versions utérines interviennent comme causes de stérilité. Nous empruntons à M. Sims la statistique qu'il a publiée sur ce sujet î^es recherches portent sur 505 malades stériles, qu'il a divisées en

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detix catégories, suivant qu'elles n'avaient jamais eu d'enfants (s^erilité naturelle), ou qu'après en avoir eu elles avaient cessé d'en avoir {stérilité acquise). La première catégorie comprend 250 cas, dans lesquels il a constaté 171 déplacements^ dont 103 antéversions et 68 rétroversions. La seconde catégorie comprend 1255 cas, dans lesquels il a trouvé 172 déplacements, dont 61 antéversions et 111 rétroversions. On voit par cette statistique que les déplacements utérins exercent une influence fâcheuse à peu près égale sur la conception dans les deux catégories de malades; on voit, en outre, que les deux tiers des femmes stériles sont atteintes d'unfe des formes de déplacement utérin sans égard à la cause particulière qui la produit, et que l'antéversion et la rétroversion, dans les deux catégories, sont en proportion inverse, l'antéversion prédominant dans la première catégorie, la rétroversion dans la seconde, et dans des rapports à peu près égaux.

Lorsque la déviation utérine est à un faible degré, les changements de direction imprimés à l'utérus pendant le coït par la position que prennent les conjoints, peuvent rétablir momentanément les rapports de la verge et du col utérin et rendre ainsi l'imprégnation facile, et dans ce cas l'intervention de l'art n'est pas nécessaire; on devra se borner à donner verbalement et discrètement au mari des instructions appropriées au genre de déplacement.

Quand la déviation atteint les dernières limites et qu'elle rend la fécondation impossible, on doit chercher à ramener l'utérus dans sa direction normale.

Les moyens thérapeutiques propres à obtenir ce résultat varient suivant que la version utérine est simple et essentielle, ou qu'elle est compliquée et liée à un état pathologique quelconque de l'utérus ou de ses annexes.

s? Si le déplacement de l'utérus est symptoma tique et compliqué, il serait inutile et dangereux de commencer par le traitement mécanique. Il faut combattre d'abord, par des médications appropriées, les lésions diverses qui ont produit et qui entretiennent la déviation.

Ces lésions sont constituées tantôt par des brides péritonéales ou par des adhérences, tantôt par la rétraction ou le raccourcissement des ligaments utérins, tantôt par des engorgements ou des tumeurs développés dans l'utérus ou au dehors de cet organe, tantôt enfin par des phlegmasies péri-utérines. Nous insistons d'une manière spé-

ciale sur la nécessité du traitement et de la guérison préalables de ces dernières lésions, en rappelant que l'emploi prématuré et inopportun des moyens mécaniques peut, dansées cas, provoquer des exacerbations ou des accidents inflammatoires graves.

On n'aura donc recours au redressement mécanique de l'utérus que pour les cas de déviation essentielle, simple et dégagée de toute complication organique. Quel que soit le moyen que l'on se propose d'employer, il importe, avant de l'appliquer, de rechercher, par le toucher vaginal, si l'utérus n'est point douloureux à la pression, s'il est mobile et réductible, et, en outre, quel est le sens de son déplacement. Ces précautions sont indispensables pour la bonne direction du traitement mécanique.

Parmi les moyens mécaniques que nous avons indiqués à l'occasion du traitement des déviations utérines, nous nous bornerons à rappeler ici ceux qui peuvent le mieux servir à ramener le col de l'utérus dans une position favorable à l'imprégnation. Suivant la juste remarque de M. Roubaud, ces moyens ne sont efficaces, au point de vue de la fécondation, qu'autant qu'ils permettent le coït et qu'ils maintiennent momentanément l'utérus redressé. Les pessaires pleins, les pessaires en bilboquet et en gimblette, sont impropres à remplir cette indication. On doit se servir uniquement du pessaire en fera cheval de Hodge, du pessaire annulaire de Meigs, ou de ces pessaires modifiés par Sims. Il faut que ces instruments aient une forme et un diamètre adaptés à chaque cas particulier, afin qu'ils puissent rester en place, maintenir l'utérus réduit et n'exercer aucune pression nuisible sur cet organe et sur les parois vaginales. Cette appropriation n'est pas toujours facile à réaliser; on ne l'obtient quelquefois qu'après plusieurs tâtonnements et des essais successifs. On doit préférer pour cet usage les pessaires les plus légers, fabriqués en caoutchouc, en gutta-percha ou en aluminium. M. Sims cite les observations trèS'détaillées de plusieurs malades stériles par suite de déplacements utérins et qui ont pu concevoir et devenir mères après l'usage de ces pessaires gardés pendant le coït.

M. Sims rapporte aussi deux cas de stérilité due à une rétroversion et guéris par l'emploi d'un pessaire ou tampon de coton imbibé de ^ycérine et placé au fond du cul-de-sac vaginal, derrière le col de l'utérus, entre cet organe et la paroi du vagin.

M. Roubaud conseille de se servir d'un morceau d'épongé taillé en cylindre, dont le volume doit à peu près égaler la moitié du