DE L IMPUISSANCE ET DE LA STÉRILITÉ CHEZ LA FEMME

diamètre vaginal et dont la longueur doit être suffisante pour embrasser la moitié du col utérin. On graisse le cylindre ainsi préparé, pour en faciliter le glissement, et on le conduit avec le doigt indicateur derrière le col dévié, de manière qu'il occupe l'espace compris entre le col et la paroi vaginale. L'éponge en se gonflant repousse le col, le rejette du côté opposé à la déviation et le ramène dans sa direction normale. Cette éponge, laissée en place pendant le coït, a réussi à rendre la fécondation possible chez plusieurs malades observées par M. Roubaud. Voici en quels termes l'auteur lui-même apprécie la valeur de ce moyen : « Palliatif momentané d'un déplacement utérin, l'éponge ne peut ni en éloigner la cause, ni s'y opposer d'une manière continue ; elle est d'un grand secours pour faire cesser la stérilité, mais complètement insuffisante pour guérir une déviation. »

Les moyens dont nous venons de parler sont particulièrement applicables aux versions utérines mobiles et facilement réductibles; mais ils sont insuffisants lorsqu'il s'agit de remédier à des déviations résultant de la présence de brides, d'adhérences, ou de la rétraction des ligaments. Dans ces cas, on peut essayer de redresser l'utérus par des manœuvres douces et graduelles de réduction, qu'on pratique avec la sonde utérine ou l'hystéromètre de Simpson. Ces manœuvres consistent à se servir de la sonde comme d'un levier et à imprimer à l'organe un léger mouvement de bascule dans un sens opposé à celui du déplacement. Il faut avoir soin de n'introduire la sonde qu'à une très-courte distance dans la cavité utérine, à 1 ou 2 centimètres au plus au-dessus de l'orifice cervico-utérin. Les séances de calhétérisme doivent être de courte durée et répétées une ou deux fois par semaine. On ne doit jamais chercher à vaincre d'une manière brusque la résistance des tissus rétractés. La réduction doit toujours s'opérer d'une manière lente et progressive; elle doit être suspendue à la moindre douleur. L'hyperesthésie de l'utérus et les complications inflammatoires utérines ou péri-utérines sont des contre-indications formelles à l'emploi de ce procédé.

Les flexions utérines peuvent, comme les versions, apporter un obstacle à la fécondation, mais par un mécanisme tout diff'érent. Dans les versions où l'utérus est dévié en totalité, la stérilité est produite, comme nous l'avons vu, par la rupture des rapports de l'organe mâle avec le museau de tanche ; tandis que dans les flexions

OÙ le corps seul de l'utérus est dévié de son axe et fléchi sur le col, la stérilité provient de l'occlusion plus ou moins complète du canal utérin au niveau de la brisure. A ce point, dit M. Roubaud, l'utérus forme un angle rentrant dans lequel ses parois, mises en contact, interceptent le passage au sperme et l'empêchent ainsi d'aller faire sa jonction avec l'ovule. M. Roubaud ajoute, avec raison, que, pour que cet empêchement soit complet et absolu, il faut que le déplacement de l'utérus atteigne certaines limites; car si le canal n'est pas entièrement intercepté, le sperme, grâce aux contractions de l'organe geslateur, peut franchir le défilé et aller remplir son rôle comme dans les circonstances ordinaires. Les flexions portées à ce degré sont extrêmement rares, et l'on ne doit se prononcer qu'avec la plus grande réserve sur cette cause de stérilité.

Lorsqu'on a de légitimes raisons d'attribuer la stérilité à l'existence d'une flexion utérine exagérée, on peut recourir au cathétérisme de l'utérus, combiné avec les sachets appliqués au fond du cul-de-sac vaginal, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés, suivant le sens de la flexion. La sonde, introduite dans l'utérus avec toutes les précautions que nous avons déjà conseillées, a pour effet d'élargir le conduit cervico-utérin au niveau de la courbure, de redresser le corps de l'utérus et de le ramener dans son axe normal. Les sachets sont mis en place pendant que la sonde maintient l'utérus réduit. Nous avons obtenu plusieurs guérisons par ce mode de traitement, en particulier chez une malade qui était restée quatorze ans stérile.

L'inversion de l'utérus, qui consiste dans le renversement de cet organe sur lui-même, dans son invagination, est une cause grave de stérilité, soit que la lésion résulte d'un accident obstétrical, soit qu'elle se soit produite spontanément, comme l'ont admis quelques auteurs. Dans ce cas, la réception du sperme et la fécondation sont impossibles, puisque la cavité utérine n'existe plus.

On doit toujours tenter la réduction par les moyens exposés à la page 6il. Si cette opération réussit, la fécondation devient possible, ainsi que le prouve un exemple rapporté par M. Gourty.

Les polypes intra-utérins n'empêchent pas la fécondation quand ils sont d'un petit volume; mais ils rendent la conception impossible lorsqu'ils ont acquis une grande dimension. Alors leur présence ■dans la cavité utérine est un obstacle à la pénétration du liquide séminal et à son contact avec l'ovule; ou bien elle provoque des

DE l'impuissance ET DE LA STÉRILITÉ CUEZ LA FEMME. 1053

métrorrhagies fréquentes qui s'opposent à la fixation et au développement du germe.

L'extraction du polype est l'unique moyen de détruire cette cause de stérilité.

La fécondation est compatible avec les fibromes utérins peu volumineux et développés dans les parois de l'organe ou à sa surface externe. On voit, dans ces conditions, beaucoup de femmes concevoir et arriver heureusement au terme de la grossesse. La conception est plus difficile et plus rare lorsque les fibromes ont acquis un plus gros volume, lorsqu'ils oblitèrent la cavité utérine ou qu'ils déterminent d'abondantes hémorrhagies. Elle est impossible quand le fibrome a pris de telles dimensions, que sa masse absorbe, pour ainsi dire, l'utérus lui-même. Cette cause de stérilité est tout à fait incurable; elle n'offre môme pas, comme les polypes, la ressource de l'extirpation.

La congestion utérine, quand elle est intense, habituelle ou répétée, constitue une condition défavorable à la fécondation; elle est surtout une cause fréquente d'avortement ovulaire en s'opposant à la fixation et à l'évolution régulière du germe. Il faut combattre cette fâcheuse disposition par tous les moyens propres à empêcher, à diminuer ou à détourner le mouvement fluxionnaire de l'utéruS; Ainsi agissent les manuluves sinapisés, les ventouses sèches appliquées sur les parties supérieures du corps et surtout les petites saignées révulsives après l'époque menstruelle, lorsque l'état des malades permet d'y recourir. \

La métrite peut nuire à la fécondation soit par l'hypérémie exagérée de la muqueuse utérine, soit par la turgescence de la tunique interne et l'obstruction des orifices tubaires et des orifices cerviccutérin et utéro-vaginal.

L'hypérémie inflammatoire de la muqueuse utérine agit de la même manière que l'hypérémie congestive : elle empêche l'ovule de se greffer sur la membrane de l'utérus.

La turgescence de la muqueuse et du tissu cellulaire sous-murqueux forme un obstacle au passage des animalcules spermatiques ei à la migration de l'ovule lorsque la tuméfaction est portée au point de rétrécir ou d'effacer la cavité utérine et d'obstruer ses orifices.

Les productions membraneuses ou raembraniformes , qu'on observe dans certaines formes de l'endométrite, s'opposent quel-

quefois à la fécondation : en bouchant les orifices internes de la cavité utérine, elles empêchent la pénétration du sperme et la descente de l'ovule ; en tapissant la tunique interne, elles ne permettent pas à l'ovule de s'y greffer.

Les sécrétions provenant soit de la métrite interne, soit du catarrhe utérin, peuvent exercer sur la conception deux genres d'influenQCs nuisibles, soit par la quantité, soit par la qualité du liquide morbide. La surabondance de ce liquide peut être telle, qu'elle amène l'obstruction du conduit cervical, de la cavité utérine et de ses orifices; unécoulement trop abondant peut aussi s'opposer au mouvement de progression des spermatozoaires et les entraîner dans une direction rétrograde ; il peut enfin, en diluant le fluide séminal, empêcher le contact fécondant des animalcules spermatiques avec l'ovule.

Les mucosités utérines font quelquefois obstacle à la fécondation par leur extrême viscosité. L'obstacle est plus grand encore lorsque ces mucosités sont sècheS;, demi-solides ou concrètes.

Les produits leucorrhéiques de la cavité utérine peuvent aussi agir chimiquement, et par leur mauvaise qualité, sur les spermatozoaires, en les empoisonnant ou en les tuant. M. Sims attribue cette action délétère à un excès d'acidité de la sécrétion morbide.

Il résulte des observations de M. Donné que le pus et le muco-pus n'exercent pas d'influence toxique sur les animalcules spermatiques.

Ce que nous venons de dire de la leucorrhée utérine est applicable à la leucorrhée vaginale. Ici encore tout paraît dépendre du degré d'acidité du produit. M. Sims dit avoir constaté des cas dans lesquels cet excès d'acidité avait amené la mort de tous les spermatozoaires cinq ou six minutes après le coït. Le môme auteur affirme qu'il lui a suffi quelquefois de vérifier le degré d'acidité du mucus yaginal avec le papier réactif pour prédire que ce mucus empoisonnerait probablement les spermatozoaires et amènerait la stérilité.

Lorsqu'on a acquis la certitude que la stérilité est due à la métrite ou aux diverses lésions qui en dérivent et que nous venons de rappeler, il faut recourir, pour rendre la fécondation possible, aux divers modes de traitement applicables à ces différents états pathologiques. On trouvera toutes les indications et tous les procédés de ce traitement complexe, dans les chapitres consacrés à l'étude

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de la métrite, où l'on verra que les moyens thérapeutiques varient suivant la forme de la phlegmasie utérine, suivant ses périodes, suivant son siège, suivant ses produits sécrétoires ou organiques. Après avoir combattu l'élément inflammatoire, ce qui importe le plus, au point de vue de la fécondation, c'est de débarrasser la cavité utérine des reliquats phlegmasiques qui peuvent nuire par leur présence à Fimprégnation, tels que les mucosités surabondantes ou visqueuses, et les produits membraneux ou pseudo- membraneux.

Les moyens les plus usités dans ce but et les plus efficaces sont les cautérisations intra-utérines, avec le nitrate d'argent, la solution d'acide chromique, la teinture d'iode, etc.

Quand le mucus leucorrhéique est trop acide et peut tuer les spermatozoaires, on en neutralise l'action toxique au moyen d'injections vaginales légèrement alcalines (bicarbonate de soude, phosphate de soude), pratiquées un peu avant le rapprochement sexuel. On peut encore employer un tampon de coton humecté de glycérine contenant en dissolution 1 gramme de bicarbonate de soude pour 30 grammes. Ce tampon doit être maintenu dans le vagin pendant dix-huit ou vingt heures et retiré un peu avant le coït.

Les moyens thérapeutiques dirigés contre la métrite et ses variétés, ont souvent été suivis de la conception chez des femmes qui n'avaient pas eu d'enfants ou qui, après en avoir eu, avaient cessé de concevoir.

Les hémorrhagies utérines ont une influence fâcheuse sur la conception, soit en empêchant le fluide séminal de pénétrer- dans la cavité de l'utérus, soit en ne permettant pas à l'ovule de se greffer sur la membrane interne de cet organe^ soit encore en arrêtant le développement du germe fécondé. Il est reconnu que les femmes sujettes aux métrorrhagies sont fréquemment stériles et très-disposées aux avortements.

Pour rendre la conception possible, il faut, par un ti^aitement préventif, s'appliquer à détourner vers les extrémités supérieures le mouvement fluxionnaire et le molimen hémorrhagique qui s'opèrent vers les organes de la génération. Nous avons placé au premier rang de ces moyens les manuluves, les petites saignées révulsives, les ventouses sèches et les sinapismes, enfin les douches froides, conformément aux préceptes exposés dans le chapitre VI (page S88). Cette médication sagement appliquée nous a réussi le plus souvent

dans les cas de stérilité où la disposition aux hémorrhagies utérine^ jouait le rôle principal.

Les trompes utérines servant à transmettre l'ovule dans la cavité de l'utérus, où il doit se développer après avoir reçu le contact fécondant du fluide spermatique, leur intégrité est une condition essentielle à la fécondation.

Mai,s des lésions de diverses natures, congénitales ou accidentelles;, peuvent intéresser ces conduits et empêcher la descente de l'ovule. Néanmoins, il importe d'observer que ces lésions ne sont une cause de stérilité que quand elles envahissent les deux trompes à la fois. Si elles n'occupent qu'une seule trompe, elles n'empêchent pas la fécondation.

Nous signalerons, en premier lieu, l'absence et l'arrêt de développe' ment des trompes, qui s'accompagnent presque toujours des mêmes lésions dans les ovaires^ et qui constituent une anomalie irrémédiable.

Lorsque les trompes sont déplacées par des tumeurs, des adhérences ou des brides, et que leurs pavillons ne sont plus en rapport avec les ovaires, Tovule ne pouvant plus s'engager dans leur canal, la fécondation ne saurait avoir lieu.

Le même résultat s'observe à la suite de la rupture accidentelle des trompes par une grossesse lubaire ou par l'accumulation d'une quantité considérable de sang ou de pus, et à la suite de leur destruction par une inflammation suppurative.

De toutes les lésions tubaires pouvant causer la stérilité, l'obstruction et l'oblitération sont les plus fréquentes,, celles qu'on trouve le plus souvent à Tautopsie.

L'inflammation peut donner lieu à une production de lymphe plastique qui amène l'adhérence des deux parois opposées de l'oviducte.

Ce conduit peut être obstrué par un amas de mucus épais et visqueux, par du sang, par du pus, par de la matière tuberculeuse et des produite cancéreux.

Le canal est quelquefois libre dans sa partie moyenne, mais il est oblitéré à l'un ou à l'autre de ses orifices.

Son oblitération peut encore être occasionnée par la présence d'un kyste dans sa cavité ou dans l'épaisseur de son tissu.

Des tumeurs développées dans le voisinage des trompes effacent quelquefois leur calibre en les comprimant.

DE l'impuissance ET DE LA STÉRILITÉ CHEZ LA FEMME. 1057

^.-L'obscurité du diagnostic des lésions des trompes utérines entraîne les mêmes incertitudes dans la thérapeutique. Nous sommes réduits à employer le traitement des inflammations péri-utérines quand on observe les signes d'une inflammation dans le voisinage des trompes. Cependant Tyler Smith ayant soupçonné, chez une malade, une oblitération des trompes, entreprit d'en opérer la désobstruction au moyen du cathétérisme. Cette opération ne nous paraît pas devoir être tentée sur le vivant, à cause des difficultés extrêmes qu'on éprouve, sur le cadavre, à faire pénétrer une trèspetite sonde dans les oviductes par leur orifice utérin.

Enfin, quelques auteurs ont admis, mais sans preuves suffisantes, que les trompes peuvent, dans certains cas, perdre une partie de leur contractilité et n'être plus aptes à saisir l'ovule et à effectuer son transport dans la cavité utérine. Lorsqu'on soupçonne l'existence de cette cause de stérilité, il faut relever les forces des malades par un traitement général tonique et analeptique, et exciter la contractilité des oviductes à l'aide des courants électriques.

III. — TROUBLES DE l'oVULATION, INAPTITUDE A LA GERMINATION, OU STÉRILITÉ PROPREMENT DITE.

Les ovaires sont les organes de l'ovulation; c'est dans leur tissu que se forme l'ovule, c'est-à-dire le germe fourni par la femme dans l'acte de la procréation. Un seul ovaire suffit pour l'accomplissement de cette fonction. L'intégrité des ovaires ou tout au moins d'un seul ovaire est donc une condition essentielle, indispensable à la reproduction. Toutes les lésions qui altèrent simultanément et profondément les deux organes empêchent le développement de l'ovule et sont autant de causes de stérilité absolue.

L'absence congénitale des deux ovaires, leur arrêt de développement ou leur état rudimentaire entraînent forcément le défaut d'ovulationetd'hémorrhagie menstruelle. Ce sontdes causes irrémédiables de stérilité. Ces vices de conformation sont très-rares et très-difficiles à reconnaître par les moyens ordinaires d'exploration. On ne peut qu'en soupçonner l'existence par des anomalies correspondantes du vagin et de l'utérus et par l'absence des phénomènes menstruels.

La destruction accidentelle des ovaires par un travail phlegmasiqiie

NONAT ET LINAS. 67

OU une inflammation suppurative, leur atrophie résultant de causes locales, ou de causes générales telles que la chlorose, la scrofule, la phthisie, le rachitisme, ou encore l'abus de l'opium et de l'alcool (Puech, Gourty), ne rendent la germination impossible que si la lésion atteint la totalité des deux organes ; mais si quelque partie du tissu ovarien subsiste et reste intacte, la germination peut encore avoir lieu.

Ainsi agissent encore les dégénérescences libreuses, kystiques, tuberculeuses et cancéreuses des ovaires; elles sont compatibles avec la germination quand elles n'intéressent qu'un ovaire ou une portion seulement des deux ovaires; mais elles arrêtent d'une manière définitivecette fonction, lorsqu'elles envahissent entièrement le tissu des deux organes.

Les déplacements et la hernie des ovaires n'empêchent pas l'ovulation de s'accomplir ; mais ces lésions sont quelquefois assez prononcées pour altérer les rapports nécessaires des ovaires et des pavillons, de manière à les tenir trop écartés les uns des autres ; aloi's elles s'opposent à la fécondation en empêchant l'ovule de passer dans les trompes et de descendre dans la cavité utérine.

L'ovarite aiguë trouble habituellement et suspend quelquefois le travail de l'ovulation ; d'ailleurs l'état de la malade, et les souffrances qu'elle éprouve pendant le cours de cette affection, rendent les rapprochements sexuels fort difficiles, sinon impossibles.

L'ovarite chronique n'empêche pas toujours la germination, mais elle peut l'entraver ou la rendre moins régulière par les difiicultés ou les obstacles que le travail inflammatoire ou ses produits opposent à la formation et au développement de l'ovule et à son expulsion de la vésicule de Graaf.

L'état congestif des ovaires, lorsqu'il est intense, suffit pour troubler passagèrement l'ovulation. L'apoplexie ou hémorrhagie de ces organes produit des désordres anatomiques et des troubles physiologiques plus profonds et plus graves. Ces troubles varient suivant que la désorganisation porte sur une partie ou sur la totalité du parenchyme ovarien. Sil'épancheraent sanguin est circonscrit et limité, les ovaires conservent encore, mais à un plus faible degré leur faculté germinative; ils deviennent improductifs si leur tissu a été entièrement envahi et détruit par l'infarctus hémorrhagique.

Les hémorrhagies et les inflammations des tissus qui entourent l'utérus (hématocèle, phlegmasies péri-utérines, pelvi-péritonite) sont

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souvent des causes indirectes et passagères d'infécondité par l'état Iiypérémique qu'elles entretiennent dans les ovaires. Elles deviennent aussi des causes directes et permanentes de stérilité par les lésions qu'elles laissent à leur suite et qui nuisent d'une manière plus ou moins complète à la conception. Ces lésions consistent^ soit en des tumeurs qui compriment ou déplacent les ovaires ou les trompes, soit en des brides ou des adhérences qui modifient les rapports de ces organes et empêchent ainsi la réception de l'ovule par le pavillon et sa descente dans l'utérus.

Les maladies des ovaires et les affections péri-utérines doivent être traitées par les moyens thérapeutiques que nous avons exposés en traçant l'histoire de ces états pathologiques. Au point de vue de la conservation et de l'intégrité des fonctions reproductrices, il importe de soigner ces maladies dès leur début, afin de prévenir les lésions organiques persistantes qu'elles laissent après elles, et qui, devenues rebelles à toutes les ressources de la thérapeutique, constituent une cause permanente de stérilité.

Causes générales de la stérilité. — Comme on le voit par ce long exposé, la majeure partie des causes de la stérilité proviennent de l'appareil génital ; cependant, elles n'y résident pas toutes, et quelquefois il arrive que les investigations les plus attentives et les plus minutieuses ne parviennent pas à les y faire découvrir. On doit alors les chercher dans d'autres conditions physiologiques eu pathologiques de l'économie.

Rien de plus variable, déplus incertain, de plus obscur que Finfluence de la constitution sur la fécondité; l'observation fournit à cet égard des faits tellement surprenants et tellement contradictoires qu'il n'est guère possible d'en déduire une règle ou une conclusion générale. Ainsi, on voit des femmes robustes, vigoureuses, pleines de force et de santé, être peu aptes à la fécondation ou même rester stériles, tandis que d'autres, petites et grêles, d'une constitution délicate, d'une apparence chétive, sont douées d'une aptitude remarquable à la conception. Néanmoins, on doit considérer, d'une manière générale, la faiblesse de la constitution comme une condition peu favorable à la fonction de la procréation; et sur ce point nous ne saurions partager l'opinion de Cabanis, qui prétend que la conception se fait plus facilement dans un état de faiblesse de la femme.

Les femmes d'un tempérament moyen, celles dont les systèmes

organiques sont en équilibre, nous paraissent mieux disposées à la fécondation que les femmes chez lesquelles prédomine une forme exagérée de tempérament, soit sanguin, soit lymphatique, soit nerveux.

Lorsque le tempérament sanguin est excessif, il constitue la pléthore, qui prédispose aux congestions ovariennes et aux hémorrhagies utérines, deux circonstances nuisibles à la fécondation.

La stérilité n'est pas rare chez les femmes dont la prédominance et l'excès du tempérament lymphatique se traduisent par une obésité précoce et par une sorte de bouffissure générale des tissus.

L'exagération du tempérament nerveux, sans être une cause de stérilité, peut nuire dans une certaine mesure à la fécondation. On a observé, en effet, que les femmes impressionnables et excitables à l'excès, très-passionnées et très-ardentes, avaient généralement moins d'aptitude à concevoir que les femmes d'une nature plus calme et plus réservée. Gela tient, sans doute, à ce que, chez les première?, l'excitation générale, provoquée par le coït et allant jusqu'à l'état convulsif, jusqu'au délire erotique, se communique à l'utérus et détermine dans cet organe des contractions spasmodiques qui resserrent le conduit cervical, altèrent les rapports du museau de tanche avec l'extrémité du pénis et s'opposent ainsi à la pénétration du liquide séminal. Ces inconvénients de la prédominance delà sensibilité nerveuse s'observentplus particulièrement chez les femmes atteintes d'une névrose convulsive et surtout chez les hystériques.

Il est fort probable que l'hérédité n'est pas sans influence sur la production et la transmission de la stérilité. Malheureusement aucune recherche spéciale n'est encore venue, à noire connaissance^ éclairer cette intéressante question.

Des travaux récents et nombreux ont établi que les mariages consanguins sont moins féconds que les unions croisées.

La stérilité est plus fréquente dans les populations urbaines que dans les populations rurales. Ce fait incontestable tient à des cause^ très-diverses, au nombre desquelles figurent surtout l'éducation, h genre de vie, les mœurs, les habitudes et jusqu'aux vêtements, si difij férents chez les femmes des villes et chez celles des campagnes. Les conditions hygiéniques et surtout les exigences sociales, les fatiguesjj les agitations de tout genre auxquelles sont assujetties les femmes des grandes villes, exercent sur leur santé une funeste influence; elles affaiblissent, elles altèrent leur constitution; elles les prédisposent èd

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J'anémie et aux affections utérines; elles diminuent l'aptitude à devenir mères, souvent même elles endorment le sentiment ou plutôt rinstinct de la maternité. Tout semble;,au contraire, favoriser la fécondité chez les femmes de la campagne, qui vivent au grand air, se livrent aux travaux des champs et trouvent dans une existence plus conforme aux lois de la nature, une source de force et de vitalité plus grandes. C'est à cette dernière cause aussi qu'on doit attribuer sans doute une fécondité plus grande chez les peuples à l'état primitif que chez les nations plus civilisées.

L'aptitude à la fécondation ne se manifeste pas au même âge chez tous les sujets. Si la plupart des femmes conçoivent dans les premières années qui suivent le mariage, quelques-unes^, au contraire, restent stériles, sans cause appréciable, pendant cinq, dix, quinze ans et même au delà; puis, d'une manière toute spontanée, sans qu'aucune condition de l'existence ait été changée, et au moment où tout espoir de maternité semblait perdu, ces femmes deviennent aptes à la fécondation et donnent naissance à un ou à plusieurs enfants. Il convient d'ajouter, pour prévenir toute illusion, que cette fécondité tardive s'observe rarement.

Nous admettons, avec M. Roubaud, que les diathèses, soit congénitales, soit acquises, n'amènent jamais directement et par ellesmêmes la stérilité. Ainsi les femmes scrofuleuses, syphilitiques» cancéreuses, tuberculeuses, etc., ne sont pas nécessairement stériles; «lies ne le deviennent que si une partie essentielle de l'apparei} générateur est envahie par une lésion ou une production morbide due à la diathèse et qui s'oppose mécaniquement à la fécondation, soit en obstruant les conduits, soit en détruisant les organes. Cependant la diathèse syphilitique, tout en n'empêchant pas la fécondation, exerce une influence toxique sur le produit de la conception^ dont elle arrête le développement à une période plus ou moins iivancée de la grossesse.

Dans l'anémie et dans la chlorose, la fonction de la reproduction «st languissante, comme toutes les autres fonctions de l'organisme. €ette faiblesse se manifeste généralement par des troubles et des irrégularités dans la menstruation et par le peu d'aptitude des anémiques et des chlorotiques à la conception. Les indications thérapeutiques varient dans ce cas suivant que la chlorose et l'anémie sont simples et qu'elles sont les causes uniques de la stérilité, ouqu'elles sont compliquées d'un état secondaire de congestion passive de

l'utérus, ou des organes péri-utérins. Dans le premier cas, la médication tonique suffit seule pour faire cesser cette stérilité passagère ;^ dans le second cas, il faut à la fois combattre l'état fluxionnaire des organes génitaux et remédier à l'appauvrissement du sang.

Rapports de la menstruation avec la stérilité. — Ce sujet nous amène à parler des rapports de la menstruation avec la stérilité. Lorsque l'absence de la menstruation n'est que la conséquence de l'absence^ de l'arrêt de développement, de l'atrophie ou de la destruction accidentelle d'un des organes essentiels à la reproduction, la stérilité est absolue et incurable; mais alors elle tient beaucoup plus à la lésion organique qu'au défaut de la menstruation qui est luimême un effet immédiat de cette lésion.

Mais, d'après un certain nombre d'observations, l'absence de la; menstruation se concilie quelquefois avec une conformation normale des organes génitaux et même, suivant quelques auteurs, avec l'aptitude à la fécondation. La plupart des exemples de ce genre qu'on a rapportés appartiennent à d'anciens observateurs qui ne possédaient aucune notion précise sur l'ovulation, et qui ont confondu l'absence d'un des phénomènes de la menstruation, l'hémorrhagie menstruelle, avec l'absence de la fonction elle-même. On peut considérer comme entachés de cette erreur, et comme n'offrant pas une garantie suffisante les faits cités par Storck, Rondelet, Joubert, et Golombat. La même réserve doit s'appliquer à tous les cas signalés par des auteurs plus récents ou contemporains, qui ne tiennent compte que de l'absence des règles, c'est-à-dire du signe extérieur de la menstruation. Il est, en effet, de la plus haute importance, pour la saine appréciation de la question qui nous occupe, d'établir une distinction complète entre l'absence absolue de l'ovulation et la simple absence ou suppression des menstrues. L'ovulation est une fonction; le tlux menstruel n'est qu'un phénomène extérieur et accessoire de cette fonction. Nous avons déjà dit que l'hémorrhagie menstruelle peut manquer^, alors que tous les autres phénomènes primordiaux et essentiels de l'ovulation (maturation et rupture de la vésicule de de Graaf, chute et transport de l'ovule dans le pavillon et dans la trompe), s'accomplissent. Dans ces cas, la fécondation est possible^ et s'effectue le plus souvent, bien que les femmes n'aient pas leurs règles. Mais nous ne croyons pas que la fécondation puisse avoir lieu lorsqu'à l'absence des règles s'ajoute

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l'absence des autres phénomènes locaux oa généraux de l'ovulation, c'est-à-dire lorsque la fonction principale et nécessaire des ovaires est supprimée.

Le défaut ou la suppression du flux menstruel, bien que compatible avec la fécondation, n'en est pas moins une condition peu favorable à l'accomplissement de cet acte. Aussi est-il utile de recourir, dans ces circonstances, à l'emploi des moyens qui ont pour but et pour effet de rappeler et d'activer les menstrues, tels que nous les avons longuement exposés à l'occasion de Taménorrhée.

Nous n'avons rien à ajouter de spécial concernant l'influence de la dysménorrhée sur la stérilité. Ce sujet rentre dans ce qui a été dit à propos des troubles ou des obstacles que les lésions de l'utérus apportent à la menstruation et par suite à la fécondation.

Eu égard à la menstruation, toutes les époques ne sont pas également propices à la fécondation. Dans sa théorie de l'ovulation spontanée, Pouchet enseigne que la conception ne peut s'opérer que du premier au douzième jour qui suivent les règles, et que jamais elle n'a lieu après cette époque. D'où il résulterait que la femme serait sujette à une sorte de stérilité passagère depuis le treizième jour des règles jusqu'à l'époque menstruelle suivante. Des faits certains cités par R. Wagner, Leuckart et Raciborski, et d'autres que tous les médecins ont pu observer, tendent à démontrer que la théorie de Pouchet est trop absolue et souffre d'assez nombreuses exceptions. Nous croyons donc que la fécondation peut s'opérer vers le milieu de la période inter-menstruelle ; mais nous admettons, conformément à la doctrine de Pouchet, que la période la plus propice à la conception est celle qui s'étend du premier au douzième jour qui suivent les règles. Cette période, en effet, correspond à la descente et à la fixation de l'ovule dans l'utérus.

Influence des excès vénériens. — L'abus du coït, les excès vénériens, exercent une influence fâcheuse sur la fécondation. Les rapports sexuels trop multipliés émoussent la sensibilité des organes génitaux, amènent un état congestif habituel dans l'utérus et les ovaires et produisent une excitation continuelle et nuisible au travail régulier de la fécondation. Ce qui vient surtout à l'appui de cette assertion, c'est que d'après les statistiques de Parent du Châtelet, la stérilité est très-commune chez les femmes livrées à la prostitution. Le libertinage éteint si complètement chez ces

femmes l'aptitude à la fécondation, que la plupart d'entre elles ne la recouvrent pas quand elles rentrent dans le calme d'une vie régulière.

Influence de la frigidité. — Nous avons, réservé pour la fin de ce chapitre ce qui a trait à l'influence de la frigidité, chez la femme, sur T'acte de la procréation. M. Roubaud a traité longuement ce sujet auquel il attache une grande importance tant sous le rapport de la propagation de l'espèce qu'au point de vue des intérêts domestiques et sociaux.

La frigidité consiste dans l'absence primordiale ou accidentelle du sens génital. Cet état se traduit par une indifférence complète ou même une répulsion extrême pour les rapprochements sexuels. Les femmes atteintes de frigidité n'éprouvent aucun désir pour le coït, ni aucune des sensations qui le sollicitent. Cet acte n'a pour elles aucun attrait. Elles sont insensibles au plaisir et aux jouissances qui l'accompagnent d'ordinaire. La frigidité ainsi définie et ainsi comprise doit être nettement distinguée de cette autre répulsion maladive pour le coït, qui résulte de l'hyperesthésie des organes génitaux, rend les rapports conjugaux extrêmement douloureux pour la femme, et dont nous avons parlé précédemment à l'occasion du vaginisme.

On peut dire que la frigidité est plutôt une cause d'impuissance qu'une cause de stérilité; elle rend la femme indifférente aux rapprochements sexuel?, mais elle ne la rend pas inapte à la conception; un assez grand nombre de femmes sont fécondées sans avoir jamais éprouvé aucune sensation voluptueuse pendant le coït. Bien plus, des faits nombreux d'attentats à la pudeur prouvent que la fécondation peut avoir lieu, non-seulement sans aucun désir et sans aucun attrait, mais encore au milieu des violences, des douleurs, des souf- ^ frances du viol, et malgré tous les efforts que la femme fait pour s'y soustraire.

Cependant la frigidité, portée à un haut degré, est une condition défavorable à la fécondation, et peut même, dans certains cas, devenir une cause indirecte de stérilité. 11 en est ainsi lorsque l'absence du sens génital est poussée jusqu'au point d'inspirer à la femme une répugnance pour le mariage ou d'amener le relâchement ou la rupture des liens conjugaux.

La frigidité peut môme devenir une cause plus directe d'infécon-