OBSERVATIONS D'ABCÈS PËRI-UTÉRINS

Observation XXII.

Phlegmafsie péri-n<ér£ne ù. gauche. — Abcès ouvert spontanënient dans le vagin. — Fistule consécutive, persistant depuis Biuit niois. — Agrandissement de l'ouverture. — Snjeciions éniollientes. — Saignées. — lodure de potassium. — Bains. — Toniques. — Guérîson.

Madame Belz, âgée de trente-six ans, d'une bonne constitution, d'mi tempérament sanguin, vint me consulter au mois de janvier 1853 et me donna sur ses antécédents morbides les renseignements suivants :

Elle souffrait depuis longues années dans le bas-ventre. Après avoir éprouvé, dans cette région, tous les symptômes d'une inflammation aiguë elle avait rendu par la vulve au moins un litre de pus, dont l'évacuation lui avait immédiatement procuré le plus grand soulagement. Depuis huit mois que cet accident lui était arrivé, elle n'avait pas cessé de rendre journellement par le vagin environ un demi-verre de pus d'une fétidité repoussante. En même temps elle éprouvait dans l'hypogastre des doulems continuelles, mais plus intenses du côté gauche. Tous ces accidents avaient rësisté aux traitement les plus variés et même à l'application répétée des vésicatoires volants. La malade ajoute que, deux ans auparavant, elle avait eu déjà à droite un abcès qui s'était ouvert et guéri spontanément.

Madame Belz était pâle, affaiblie, découragée; cependant elle avait conservé son appétit, et ses fonctions digestives n'avaient encore subi aucun trouble.

Ses règles étaient régulières et duraient de quatre à cinq jours ; mais elles s'accompagnaient de souffrances plus vives dans la région malade, d'un peu de malaise et d'une légère réaction fébrile.

Après a^'oir reconnu que l'écoulement du pus se faisait par le vagin, il importait d'en découvrir exactement la source. Le toucher vaginal me lit sentir à gauche de l'utérus, dans le ligament large, une tumeur de la grosseur d'une pomme d'api et composée d'une partie molle et fluctuante, plus rapprochée de la matrice, et d'une autre partie résistante et solide, située plus en dehors, du côté de l'ovaire. En pressant avec le bout du doigt sur la partie liquide, j'en sentis diminuer le volume et je fis sortir une certaine quantité de liquide. La base de la tumeur était parcourue par deux artères grosses comme les deux tiers de la radiale, et distantes l'une de l'autre de Zi ou 5 millimètres.

À droite, je découvris aussi une tumeur solide, non fluctuante, du volume d'un abricot, douloureuse au toucher et travereée par une artère d'un calibre égal à la moitié de la radiale.

L'utérus était en antéversion, faiblement augmenté de volume ci peu douloureux.

La surface du col était lisse et paraissait intacte au toucher.

L^examen au spéculum vint confirmer ce que le toucher avait révélé. 11 me permit en outre de découvrira gauche, au fond du cul-de-sac vaginal, l'ouverture de l'abcès, laquelle était tellement étroite qu'elle admettait à peine le bout d'un stylet.

Le museau de tanche était un peu rouge, sans traces d'érosion ni de granulations.

Je soumis la malade à un régime tonique composé de vin de quinquina et de viandes rôties; puis je lui prescrivis l'iodure de potassium à la dose de 0 gr. 50 par jour; et en même temps je lui conseillai des bains et des injections émollientes.

L'abcès se vidait chaque jour, mais incomplètement, et ne diminuait que d'une manière insensible. Je me proposais dès le principe d'élai'gir l'ouverture de Tabcès, mais le peu de volume de la tumeur et la présence de deux artères à sa face inférieure me firent ajourner l'opération. Au bout d'un mois seulement, quand les parois du foyer me parurent suffisamment distendues, je me décidai à pratiquer une ponction, au moyen d'un trocart lancéolé, que je fis fabriquer tout exprès, afin d'éviter la lésion des deux artères dont il a été question plus haut. Puis, à l'aide d'un bistouri boutonné introduit avec précaution enti'e ces deux vaisseaux, j'agrandis l'incision. Il s'écoula aussitôt une certaine quantité de pus, mélangé de sang veineux.

Puis, pour faciliter la sortie du liquide, je cautérisai le trajet de la plaie avec un crayon de nitrate d'argent, que je remplaçai, au bout de quel-

4120 OBSERYATIONS.

ilûes jours, par le porte-caustique solide. Quinze jours après l'incision, j'introduisis dans le foyer une sonde d'argent à demeure, et je pratiquai dos injections d'eau tiède d'abord, et de teinture d'iode ensuite.

L'écoulement du pus s'est opéré d'une manière facile et régulière ; mais, chose bien digne d'intérêt, et qui met hors de doute le retentissement de la fluxion cataméniale sur les tissus voisins de l'utérus, c'est qu'à chaque époque des règles, et pendant toute la période menstruelle, le pus sortait mélangé de sang fourni par les parois du foyer; en même temps survenait une légère recrudescence caractérisée par un accroissement des douleurs et une réaction fébrile.

l^eu à peu la suppuration diminua et devint moins fétide. L'état gêné lal s'améliora rapidement; mais, ayant constaté^ au moment des menstrues, une augmentation de volume dans le noyau d'engorgement du côté gauche^ et une légère recrudescence inflammatoire, je prescrivis trois petites saignées à un mois d'intervalle, après chaque époque menstruelle dès que la malade eut repris un peu de force. Je continuai les injections dans le foyer purulent, et, trois mois après la ponction, madame Belz était complètement guérie. Depuis vingt ans- elle continue d'aller trèsbien.

Observation XXIII.

PSiilcgmasie péri-utérine chronique des deux côtés et en arrière 'tle la matrice. — Abcès consécutif. — Ponction par le vagin. — (^uérison.

Lher (Joséphine), âgée de trente-neuf ans, sans enfants, douée d'une constitution assez bonne, mais déjà un peu affaiblie par la souffrance, fut prise, il y a trois ans, de douleurs dans le bas-ventre, principalement à droite, avec sentiment de pesanteur dans la région coccygienne, tiraillements pénibles dans les reins, et pertes blanches.

' Son médecin ordinaire lui conseilla de porter un pessaire dans le but de combattre un certain degré de prolapsus utérin. La présence de cet instrument détermine une augmentation des douleurs du bas-ventre, et, au bout de quatre mois, la malade souffrant de plus en plus, fut contrainte de renoncer à Tusage du pessaire.

Le 10 septembre 1857, Joséphine Lehr vint me consulter. Je constatai une rétroflexion de la matrice et une tumeur inflammatoire péri-utérine, qui occupait les ligaments larges et se prolongeait en arrière entre l'utérus et le rectum.

Cette tumeur était solide, douloureuse à la pression ; une] artère gi'osse comme le tiers de la radiale rampait à sa surface inférieure.

Le 26 novembre^, elle entra dans ma division à la Charité. Son état avait beaucoup empiré; ses douleurs étaient devenues plus intenses et se manifestaient plusieurs fois par jour, sous forme de crises violentes qui cessaient à la suite de l'expulsion de mucosités abondantes par la vulve. Les jambes étaient engourdies, les garderobes très-douloureuses. Perte de l'appétit, face abattue, d'une teinte jaune terne.

La tumeur péri-utérine avait augmenté de volume. Elle était le siège de douleurs plus aiguës, et déjà elle présentait à droite une fluctuation obscure. Les règles avaient. paru depuis deux jours et avaient probablement amené la recrudescence que nous signalons. — -Tilleul, manuluves; lavements émollients; cataplasmes; bouillons.

Le 27, la malade est un peu moins souffrante; elle n'a pas de lièvre.

Le 30, deux jours après la cessation des règles, nouvelle recrudescence des douleurs du bas-ventre. La tumeur offre une fluctuation manifeste.

Le 2 décembre, soufirances de plus en plus vives; pouls à 108, petit, abdominal ; ventre très-douloureux ; tumeur augmentée de volume ; fluctuation très-évidente en arrière et à droite. — • Ponction par le vagin avec un trocart, qui donne issue à un verre de pus fétide et sanguinolent. (Cataplasmes; potion calmante.)

Du 5 au 7 décembre, le pus continue de s'écouler par l'ouverture de la ponction. Amendement très-marqué dans les douleurs locales et dans l'état général.

Le 8 décembre, au moment où je me disposais à agrandir l'ouverture du foyer, je ne retrouvai plus de fluctuation.

L'écoulement du pus s'est promptement tari; la tumeur s'est affaissée avec une extrême rapidité. La fièvre est entièrement tombée; l'appétit est revenu peu à peu, etc.

Lorsque la ponction a été cicatrisée, je me suis assuré que l'abcès était complètement évacué, et qu'il ne s'était pas formé de nouvelle collection purulente. Mais il existait encore dans le tissu cellulaire péri-utérin, du côté gauche, un noyau d'engorgement, qui témoignait qu'une partie de la tumeur ne s'était pas abcédée.

Au reste, la malade ne ressentait dans ce point que des douleurs trèslégères.

Le 28 décembre, les règles ont paru, à peu près à leur époque habituelle, sans aucun accident.

Joséphine Lehr sortit de l'hôpital, le Ik janvier 1858, dans un état trèssatisfaisant. Je Tai revue depuis, et sa guérison s'est maintenue.

Observation XXIY.

IPlileg'iUasic pcrl-ulérine » ganelie et cm arrière. — itlétrlte interne du c;al et du corps, avec resserrenient de l'orifice cer^îco-utcrÎMt — Émissions sanguines, — Afocès ouvert dans le rectum. — fl^uérîson.

Ruisseau (Louise-Adélaïde), âgée de trente ans, lingère, est entrée dans ma division, à la Pitié, le 18 avril 185^. Elle a été réglée à l'âge de quinze ans. Depuis Yingt-neuf mois, à la suite d'une couche, leucorrhée assez abondante; plus tard, maux d'estomac, digestions difficiles. Depuis deux mois, métrorrhagies se prolongeant pendant quinze jours et accompagnées de vives douleurs.

Etat actuel (19 avril) : toucher vaginal douloureux; anté-latéroversion de l'utérus à droite. Au-dessus et en arrière du museau de tanche, on rencontre entre la matrice et le rectum une tumeur se prolongeant à gauche et en avant, solide, non fluctuante, peu mobile, adhérente à l'utérus, dont elle est séparée par un sillon. A sa surface inférieure rampe une artère grosse comme la moitié de la radiale. Le bas-ventre est douloureux et tendu, surtout à gauche; la malade éprouve des élancements et des battements dans la profondeur du bassin. — Saignée de 125 gr. renouvelée le lendemain.

Huit jours après, quinze sangsues. — Le /i et le 5 mai, nouvelles applications de sangsues; régime sévère. Diarrhée intercurrente; lavements laudanisés. — Le li mai, recrudescence à la suite des règles; quinze sangsues. -^ Le 22 mai, vésicatoire volant à l'épigastre. — Le 27 et le 31 mai, deux applications de sangsues sur l'hypogastre. — Au commencement de juin, diminution des maux d'estomac et des douleurs du bas- Venire. Vers la fin du même mois, douleurs expulsives dues sans doute à l'approche de Pépoque menstruelle. Quinze sangsues sur l'hypogastre; pas de soulagement ; néanmoins la tumeur a beaucoup diminué du côté gauche. — Le 5 juillet, douleurs vives dans la fosse ihaque gauche. — Le 8, comme les règles n'ont pas encore paru, saignée de l\5 grammes; soulagement. Sinapismes; chloroforme, —Le il, la malade va beaucoup mieux. Le pouls est à 60-6i. — Du 21 au 23, retour des douleurs et de la fièvre.

Le 27 juillet, la malade éprouva dans le bas-ventre une sensation de

craquement, et elle rendit avec les selles une certaine quantité de matière purulente. Depuis lors, le ventre est moins tendu, moins douloureux, la fièvre est moins forte. Tous les jours une nouvelle quantité de pus est rendue avec les garderobes; l'amélioration fait des progrès rapides.

Le 6 août, le toucher n'est plus douloureux, et il n'existe plus d'engorgement autour de l'utérus.

L'écoulement du pus par le rectum diminue peu à peu; bientôt les selles reprennent leur apparence normale. Le 15 août, Louise Ruisseau sort de l'hôpital en bonne voie de guérison.

Observation XXV.

Phlegniasie péri-utérine à droite. — Abcès ouvert spontanément dans la vessie» — Plus tard, incision par la paroi abdominale. — Guérison.

Godefroy (Marie), âgée de vingt et un ans, repasseuse, habituellement bien réglée depuis l'âge de quinze ans, est entrée à la Pitié le 24 octobre 1855. Depuis son accouchement, il y a trois mois, les règles n'ont pas reparu; et les douleurs se sont développées dans le bas-ventre et dans les reins.

Etat actuel (25 octobre). — Utérus sain; à droite et au devant de cet organe, engorgement inflammatoire remontant au-dessus du pubis, s'étendant d'un côté dans la fosse iliaque, et, de l'autre, s'avançant tout près de la ligne médiane. — > Quinze sangsues sur l'hypogastre. Le lendemain, application de ventouses scariQées sur les reins.

Du 1'='' au 20 novembre : saignée de 100 grammes; sangsues sur le bas-ventre ; ventouses sur les reins ; vésicatoire volant, onctions laudanisées sur l'abdomen. Malgré ces moyens, la fièvre persiste; la tumeur augmente, devient superficielle et fluctuante.

Le 1*=' décembre, la malade fait une chute sur le siège du haut d'une chaise; à la suite de cet accident, elle rend des urines sanguinolentes et chargées de muco-pus; en même temps la tumeur diminue de volume, la fièvre tombe, les douleurs se calment; l'appétit renaît: il n'est pas douteux que le foyer ne se soit ouvert dans la vessie. — Toniques; ferrugineux; régime substantiel.

Au bout de huit jours, le pus cessé de couler par la vessie, la tumeur s'accroît de nouveau;, les douleurs renaissent avec la fièvre. Un peu plus

H24 UliSERVATIONS.

tai'd^ les parois abdominales deviennent œdémateuses, et la fluctuation de la tumeur se reproduit.

Le 29, l'abcès est ouvert par une incision, au-dessus du pli de l'aine ; il s'écoule une grande quantité de pus, et la malade éprouve un soulagement immédiat. Le lendemain, le trajet de la plaie est cautérisé avec le nitrate d'argent solide.

Jusqu'au 20 janvier, cette cautérisation est répétée tous les deux ou trois jours dans le but d'entretenir l'ouverture du foyer. — Traitement analeptique.

Le 20 janvier, ayant reconnu l'insuffisance de la première incision, je pratiquai une contre-ouverture sur le point où la fluctuation s'était manifestée de nouveau. — Mêmes cautérisations du trajet de la plaie, répétées tous les trois ou quatre jours. A dater de ce moment, le pus s'écoula librement, la suppuration diminua, et, au bout de vingt jours, la malade sortit entièrement guérie.

Observation XXVL

Inflammation péri«utérine aiguë et ovarite double. — Suppuration. — Ineislon dans le Tajs;in. — Piilébite des veines du membre inférieur gauche. — Infection purulente. — Abcès métastatiques. — Mort.

' Bargot (Adélaïde), âgée de trente-cinq ans, multipare, d'une forte constitution, d'une bonne santé habituelle, entra à l'hôpital Cochin le 3 avril 18Zi8. Menstruation peu abondante et douloureuse. Pas de leucorrhée.

Huit jours avant son entrée dans mon service, la malade fut prise, sans cause appréciable, de frissons, de fièvre et de douleurs aiguës dans l'hypogastre.

( État actuel. — Bas-ventre douloureux et tendu, surtout à gauche. Dans le bassin, tumeur volumineuse, occupant le ligament large gauche et l'espace utéro-rectal, dépassant le pubis de quatre travers de doigts, formant dans le cul-de-sac vaginal un relief arrondi, lisse, solide, rénitent, d'une sensibilité extrême et traversé par une artère du calibre de la radiale. Nausées; constipation opiniâtre; soif vive; peau chaude; pouls plein, résistant, à 128. Je diagnostique un phlegmon péri-utérin aigu, à gauche et en arrière de l'utérus. — Saignée de 200 grammes, matin et soir; vingt sangsues sur l'hypogastre ; cataplasmes; potion calmante ; eau gommée ; sii^op de groseille ; diète absolue.

Malgré l'emploi d'un traitement antiphlogistique énergique et soutenu, la tumeur augmente graduellement de volume. Le 21 avril, elle s'élève jusqu'à l'ombilic, et elle est le siège d'une fluctuation obscure.

Les jours suivants, frissons irréguliers, altération profonde des traits; œdème delà jambe gauche. Vomissements bilieux; hoquets fréquents. La fluctuation devient plus évidente ; on peut la percevoir, non-seulement par l'hypogastre, mais aussi par le vagin.

Le 8 mai, Michon constata, avec moi, la présence du pus dans cette énorme tumeur, et tenta de l'inciser par l'hypogastre ; mais il fut obligé de s'arrêter au niveau du péritoine, car il reconnut que la tumeur n'avait pas contracté d'adhérences avec cette membrane.

Cinq jours après, la malade est examinée par Récamier et par M. Maisonneuve; M. Maisonneuve pensait, comme moi, qu'il y aurait opportunité d'ouvrir l'abcès par le vagin. Récamier fut d'avis d'achever l'opération commencée par Michon, en provoquant, au préalable, des adhérences entie la tumeur et le péritoine, au moyen de la potasse caustique appliquée sur la plaie. On fit une seule application de ce caustique, qui détermina une inflammation très-vive.

Le 20 mai, la tumeur formait une telle saillie dans le vagin, la fluctuation y était devenue tellement évidente, que nous n'hésitâmes plus à ouvrir l'abcès par cette voie. L'incision fut pratiquée par M. Maisonneuve ; elle donna issue à 2 litres d'un pus crémeux, bien lié, inodore etjaunâtre= Le ventre s'affaissa; la tumeur diminua, les douleurs se calmèrent.

Les jours suivants, le pus devient fétide et s'écoule abondamment. Le trajet de l'incision est cautérisé, tous les trois jours, avec le crayon de nitrate d'argent, pour prévenir la réunion de la plaie.

Malgré les soins les plus appropriés et un régime réparateur, la malade s'afîaiblit rapidement, tombe dans le marasme et meurt le 19 juillet, trois mois après l'opération, après avoir ofTert, quelques jours avant sa mort, de nouveaux signes d'une infection purulente.

Autopsie, vingt-quatre heures après la mort. Roideur cadavérique prononcée ; ventre rétracté ; eschares au sacrum ; marasme porté au plus haut degré. La plaie de l'abdomen est tout à fait cicatrisée : les anses intestinales sont libres, non adhérentes entre elles, ni avec la paroi de l'abdomen.

L'utérus est sain. L'ovaire gauche est complètement transformé en un kyste, gros comme une orange, dont les parois très-résistantes et épaisses de 3à 4 millimètres adhèrent à la trompe utérine et au rectum. Sa face

interne, tapisse'e par une membrane muqueuse accidentelle que l'on peut détacher par lambeaux, est grisâtre, ardoisée et rappelle l'intérieur d'une vessie à colonnes. Ce kyste contient une certaine quantité de matière purulente. L'ovaire droit n'est pas entièrement détruit; une partie de son tissu est demeurée saine ; l'autre est creusée d'une cavité du volume d'un œuf de pigeon et qui renferme aussi un peu de pus. En outre, il existe dans la' paroi recto-utérine un foyer purulent de 8 centimètres de circonférence, et qui communique d'une part avec les kystes ovariques par une ouverture assez large, et, de l'autre, avec le vagin, par l'ouverture artificielle pratiquée pendant la vie.

Le vagin présente une teinte ardoisée à sa partie supérieure.

Le rectum, le foie, la rate et le cœur sont sains. — Épanchements séreux dans la plèvre gauche, qui est recouverte de fausses membranes assez épaisses, molles et récentes. Les deux poumons renferment de nombreux abcès métastatiques, récents et anciens, de grosseur diverse et à différents degrés de développement. Pas de trace de tubercules. • La veine iliaque gauche est complètement oblitérée par un caillot flbrineux, jaunâtre, adhérent à la tunique interne. Ce caillot se prolonge dans la veine fémorale jusqu'au niveau du troisième adducteur, et il remonte d'un autre côté dans la partie inférieure de la veine cave, dont il oblitère le calibre dans une grande étendue (les trois quarts environ du côté gauche). Les parois de la veine iliaque externe et primitive sont épaissies, artérialisées, et offrent une teinte ardoisée.

A droite, la veine iliaque est libre et parfaitement saine, ainsi que la veine fémorale et la partie correspondante de la veine cave inférieure.

Nous n'avons point trouvé de foyer purulent dans les veines iliaques ; mais le caillot logé dans la veine iliaque gauche avait une teinte bistre et un défaut de consistance qui nous ont fait supposer qu'il contenait une certaine quantité de matière purulente.

Observation XXYIL

Phlegmasie péri-iatériue des deux côtés et en arrière. — Abcès con- | sécutif. — Kyste séreux dans la cloison recto -vaginale. — Onctions luercurielles. — Éinollîents. — Bneisîon du kyste séreux par le vagin. — SEort.

Une femme âgée de trente-cinq ans, nullipare, d'une constitution assez bonne, mais très-débilitée, entra dans ma division à l'hôpital Cochin, le

15 février J847. Elle avait, depuis un mois^ des douleurs dans le basventre. Ces douleurs étaient accompagnées d'un- mouvement fébrile intense, de nausées^ de vomissements et d'une grande prostration des forces. Jusqu'ici rien d'important n'avait été fait dans le but d'enrayer les accidents.

État actuel (16 février) : expression de souffrance et d'abattement sur la physionomie ; ventre développé, tendu, douloureux, surtout au niveau de l'hypogastre. Entre l'utérus et le rectum, il existe une tumeur volumineuse qui refoule en bas le cul-de-sac postérieiu- du vagin, et dépasse le pubis de cinq travers de doigt. Cette tumeur est lisse, immobile, trèsdouloureuse à la pression ; ses parois sont tendues, résistantes, et donnent la sensation d'une fluctuation profonde. Depuis deux joui's, la malade a eu quelques frissons irréguliers. Pouls à 120, peu développé; constipation ; envies fréquentes d'uriner.

Je pensai que la tumeur" était de nature plilegmoneuse, et que déjà le travail de suppuration avait commencé. — ^ Onctions mercurielles à haute dose sur tout l'hypogastre ; cataplasmes émollients, gomme sucrée; lâve^ ments émollients, eau de Seltz, diète.

Le jours suivants, les accidents s'aggravèrent ; la tumeur augmenta de volume ; elle atteignit l'ombilic ; la fièvre devint plus intense ; les nausées et les vomissements se répétèrent plus souvent ; les forces baissèrent chaque jour. La malade ressentit encore de légers frissons ; bientôt la diarrhée succéda à la constipation.

Le 2k février, la tumeur présentait une fluctuation de plus en plus manifeste, surtout au fond du culde-sac- vaginal postérieur.

Mon collègue, le docteur Michon, A'oulutbien, à ma prière, examiner la malade, et, après une exploration très-attentive, il fit, par le vagin, une incision des parois de la tumeur. Cette opération donna issue à deux ou trois cuillerées à bouche d\in liquide séreux, transparent, et n'apporta aucun changement dans le volume de la tumeur principale.

Le 25, il s'écoula, par le vagin, une grande quantité de pus épais, phlegmoneux et fétide ; en même temps la tumeur pelvienne diminua de volume. A dater de ce moment, la malade continua de rendi-e du pus par la vulve ; la diarrhée s'accrut de plus en plus, le pouls devint plus fréquent, plus petit, plus dépressible, et, le 2 mars, la malade succomba, épuisée par la suppuration et la diarrhée.

Autopsie. — Ainsi que je l'avais soupçonné, il existait dans la cavité pelvienne, entre l'utérus et le rectum, une vaste collection purulente qui s'étendait de l'une à l'autre des parois du bassin, descendait jusque daris

la cloison recto-vaginale, et qui, après avoir refoulé le cul-de-sac péritonéal rétro-utérin, remontait un peu au-dessus de l'articulation sacro- Tertébrale.

Des traces récentes de péritonite partielle se remarquaient en haut, et établissaient des adhérences entre la paroi supérieure du foyer et les anses de l'intestin grêle.

Ce fayer contenait un verre de pus épais, phlegmoneux et fétide, et ne communiquait à l'extérieur que par l'intermédiaire du kyste logé dans la cloison recto-vaginale, et incisé pendant la vie par le vagin ; des fausses membranes molles, récentes, tapissaient la paroi interne du foyer ; elles se détachaient facilement, et avaient une teinte d'un blanc grisâtre.

La face postérieure de l'utérus était baignée par le pus, mais cet organe n'offrait aucune lésion appréciable. Sur les côtés de la matrice et en avant, on apercevait les ovaires, qui n'avaient subi aucune altération. Absence de collections purulentes dans d'autres organes.

Grande quantité de matières bilieuses fétides dans le gros intestin et dans les intestins grêles.

Observation XXVIII.

Phlegmasie rétro-ntérine. — ^Suppuration. — Ouverture spontanée dans l'intestin. — Ouverture artiflcielle pratiquée par le vagin. ■ — Mort.

Brilland (Julie), âgée de trente-sept ans, douée d'un tempérament sanguin-lymphatique, d'une constitution très-affaiblie, entra dans ma division, à la Pitié, le 2 août 1853.

Elle était tmllipare, et, depuis sept ans, elle éprouvait dans le basventre, à gauche, des douleurs qui s'exaspéraient à chaque époque menstruelle. Diarrhée permanente depuis trois mois, grande prostration des forces, perte de l'appétit et mouvement fébrile continu.

État actuel, 3 août : face profondément altérée, abattue, ventre douloureux en bas et à gauche; utérus abaissé et refoulé fortement en avant; lèvres du museau de tanche engorgées et indurées; rien d'anormal dans le ligament large du côté droit. Au fond du cul-de-sâc vaginal postérieur, il existe une tumeur solide, douloureuse au toucher, non fluctuante, qui, de la cloison recto-vaginale, remonte derrière Tutérus jusqu'au-dessus du détroit supérieur du bassin, se prolonge à gauche dans le ligament large et remplit une grande partie de l'excavation pelvienne. Cette tumeur est

immobile et présente à sa face inférieure une artère grosse comme la radiale; pouls à 96; coliques, diarrhée abondante: — gomme sucrée, pilules d'opium, 0,05, cataplasmes, lavements laudanisés, bouillons, potages.

Du i au 8 août, même état; persistance de la diarrhée, pouls à 120.

Le 9, aggravation des accidents; face grippée, cyanosée; vomissements bilieux, selles très-fétides et mêlées de pus : — eau de Seltz, glace, lavements laudanisés.

Le 10, le pouls est moins fréquent; les vomissements ont cessé, la diarrhée est moins abondante : prescriptions ut supra.

Du 11 au 15, rien de nouveau.

Le 16, moins bien ; retour des vomissements ; diarrhée'plus abondante : — diascordium, 2 grammes.

Du 18 au 2k, amélioration légère.

Le 7 septembre, ventre moins ballonné, mais toujours douloureux; diarrhée moins intense; nouvelle exploration delà tumeur pelvienne, qui présente une fluctuation très-évidente. — Incision des parois de la tumeur par le vagin, qui donne issue à un demi-litre environ d'un pus épais et fétide. Soulagement immédiat.

Les jours suivants, le pus s'écoule par le vagin; le ventre diminue de volume, mais la diarrée persiste ainsi que la fièvre : — même médication.

Du 19 au 27 octobre, la malade s'affaiblit de plus en plus, et elle succombe le 30.

Autopsie, 31 octobre. — En arrière de l'utérus et du vagin, on trouve une tumeur volumineuse, qui s'étend jusque dans le ligament large gauche, refoule en haut et à droite l'extrémité du gros intestin, et présente, d'ailleurs, la disposition suivante : l'S iliaque du côlon passe de gauche à droite au-dessus de la tumeur et du corps de l'utérus, avec lesquels elle a contracté d'intimes adhérences; puis le rectum longe le côté droit et la paroi postérieure de la matrice; il est par conséquent en rapport avec le côté droit de la tumeur. La vessie, ratatinée et très-adhérente à l'utérus, offre, sur la muqueuse, des traces d'inflammation. Les parois de l'utérus sont très-épaissies ; sa cavité est très-petite. Le vagin est d'une rougeur assez intense. A sa partie supérieure, dans le cul-de-sac postérieur, on distingue l'incision pratiquée pendant la vie. On incise l'utérus, et l'on pénètre dans un foyer purulent, ayant à peu près le volume d'un œuf de poule, et en rapport immédiat avec la paroi postérieure de la matrice. Sa partie inférieure plonge dans la paroi recto-vaginale et communique avec le vagin par l'ouverture artificielle. Sa partie supérieure s'ouvre par un trajet très-étroit dans un autre foyer. Celui-ci, beaucoup plus vaste

1130 OBSEllYATIONS.

que le premier, s'étend au-dessus, en arrière et à gauche ; il en est séparé par une cloison mollasse et noirâtre. Cette cloison étant incisée, on tombe dans une cavité anfractueuse, limitée en haut par l'S iliaque du côlon, en bas par la cloison de séparation des deux foyers, en avant par le bord supérieur de l'utérus, le cul-de'Sac péritonéal refoulé en haut, et quelques anses intestinales; en arrière enfin, parle rectum et la paroi postérieure , du bassin. Cet énorme clapier communiquait par plusieurs ouvertures iistuleuses étroites, anciennes, à bords noirâtres et fongueux, avec l'S iliaque du côlon et avec le rectum.

Les fistules rectales étaient au nombre de deux, situées, l'une à 12, l'autre à 15 centimètres au-dessus de l'anus. La muqueuse de l'intestin était décollée entre ces deux ouvertures.

A gauche, le foyer principal s'étendait, comme nous l'avons dit, sur les parties latérales de l'utérus, dans le repli du ligament large, dont le tissu cellulaire était entièrement détruit, ainsi que l'ovaire.

Le ligament large droit est beaucoup moins altéré. Son repli péritonéal est épaissi et libre d'adhérences. L'ovaire contient plusieurs kystes, de volume différent, remplis d'un liquide séreux ou séro-purulent.

Rien d'important dans les autres organes.

Observation XXIX.

Phlegniasie péri-iitérine des deux côtés, en partie abccdé. — Ouverture clans le reettam. — Éniîssions sanguines. — %'és5catoires. — Bains. — tiuérison du phlegmon pérî-Mtérîn. — Phthisîc pulmonaire. — Mort,

Marie-Sophie Braun, vingt-quatre ans, entra dans ma division, à la Pitié, le 15 janvier 1853. Tempérament lymphatique nerveux, constitution moyenne. Réglée à dix-neuf ans, dysménorrhée ; attaques fréquentes d'hystérie; pertes blanches; gastralgie. Grossesse difficile à vingt-deux ans; accouchement laborieux; suppression des lochies; symptômes d'inflammation aiguë utérine et péri-utérine.

A la suite de cette affection, douleurs permanentes dans le bas-ventre, des deux côtés; augmentation de la leucorrhée; diarrhée fréquente; faiblesse extrême^ fièvre de temps en temps.

En avril et mai 1852, la malade fut traitée une première fois par Yalleix : sangsues, ventouses ; lavements laudanisés ; chloroforme, etc. Quelques jours après sa sortie du service de Yalleix, la malade entra une première fois dans mes salles. Outre les symptômes que j'ai notés plus haut,

je constatai l'existence de deux tumeurs phlegnaoneuses des ligaments larges adhérentes à l'utérus et à la paroi pelvienne; elles étaient d'un gros volume, solides, douloureuses au toucher, et parcourues inférieurement par des artères du calibre de la radiale. L'utérus, fixé par l'engorgement péri-utérin, était en rétroversion. — Dans l'espace de six semaines, deux saignées de 100 grammes, deux applications de 15 sangsues, lavements laudanisés, cataplasmes, bouillons, potages. Amélioration sensible.

La malade sortit sur sa demande et rentra dans le service de Valleix. Pendant un mois : sangsues, vésicatoires, lavements laudanisés ; ensuite, pour obvier à la rétroversion, application du redresseur utérin. Aussitôt le ventre se gonfle, une perte considérable survient, accompagnée de douleurs intolérables. Au bout de trois jours, crises d'hystérie qui n'avaient pas reparu depuis l'accouchement. On enlève le redresseur. Quelques jours plus tard, le redresseur est appliqué de nouveau; retour des mêmes accidents, qui obligent à retirer l'instrument. Recrudescence inflammatoire très-aiguë, suivie de la formation d'un abcès péri-utérin, qui s'ouvre dans le rectum. Après la guérison de cet abcès, Valleix renvoie la malade, pensant qu'il ne lui reste plus que des douleurs névralgiques.

Elle entre bientôt après dans le service de M. Gendrin, qui, pendant trois mois, combat l'affection hystérique, dont les attaques sont journalières, au moyen des affusions froides et des antispasmodiques.

En quittant le service de M. Gendrin, la malade souffrant de plus en plus revint, le 15 janvier 1853, pour la deuxième fois dans ma division. Elle est en proie à une fièvre intense, accompagnée de délire. Le ventre est tendu, douloureux. En déprimant les parois de l'hypogastre, on sent au niveau de chaque fosse iliaque, surtout à droite, une tumeui'dure, fixe, et très-sensible à la pression. Toucher vaginal très-douloureux. Des deux côtés de l'utérus, qui est toujours en rétroversion, je retrouve les deux tumeurs perçues à l'hypogastre, avec les caracfères signalés plus haut. Gastralgie intense; attaques d'hystérie quotidiennes; bruit de souffle anémique dans les cai'otides : — 15 sangsues sur le ventre; cataplasmes; bouillons.

Du 17 janvier au 20 mars : une saignée de 150 grammes, trois applications de 15 sangsues sur le bas-ventre; deux applications de vésicatoires volants sur les fosses iliaques; manuluves; bains; antispasmodiques; nourriture légère.

Sous l'influence de ces moyens, après de grandes variations dans la marche des accidents, la fièvre se calme et les douleurs du bas-ventre se

dissipent presque entièi*ement. Les attaques d'hystérie continuent de revenir tous les jours avec une égale intensité.

Le 21 mars Je constate une diminution très-marquée des deux tumeurs péri-utérines, et, par suite d'un mouvement de bascule subi par la matrice, je trouve cet organe en antéversion. J'insistai sur les calmants^ les antispasmodiques, l'opium et l'asa fœtida à haute dose.

Les douleurs pelviennes perdirent de leur intensité, l'engorgement péri-utérin diminua graduellement. On fit encore deux applications de sangsues, en vue de combattre les recrudescences qui succédaient aux époques menstruelles. Ces émissions sanguines ont toujours procuré du soulagement.

Quant aux attaques d'hystérie, elles se montrèrent réfractaires.

En dernier lieu, survint une anesthésie générale cutanée, à la suite des crises hystériques. Enfin, le 27 avril, la malade quitta l'hôpital d'après mes conseils.

Depuis sa sortie, elle revint me voir de temps en temps, et, chose remarquable, ses attaques d'hystérie ont bientôt cessé d'elles-mêmes, et l'engorgement péri-utérin a marché peu à peu vers la résolution; en même temps, les forces de la malade se sont relevées. Au bout de dix mois, il n'y avait plus que des traces presque imperceptibles des tumeurs péri-utérines.

Dans le courant d'avril 1856, la malade entra pour la troisième fois dans ma division.

Les tumeurs péri-utérines avaient disparu, mais il existait toujours des pertes en blanc, analogues à du blanc d'œuf (métrite interne). Je commençai le traitement direct de cette dernière affection, et, quelques semaines après, le 30 avril 1856, la malade sortit sur sa demande.

A cette époque, Mai-ie Braun était assez bien, mais elle perdait toujours en blanc.

A peine hors de l'hôpital, elle eut à supporter de grandes fatigues, auprès d'une dame gravement malade. A la suite de ces fatigues, elle fut prise d'une toux intense qui, depuis lors, n'a pas discontinué; en même temps elle maigrit, ses forces baissèrent rapidement, et, vers la fin du mois d'août, elle revint dans ma division, à l'Hôtel-Dieu, bien plus gravement malade que les autres fois. Ayant reconnu aussitôt qu'elle avait une tuberculisation des poumons à marche aiguë, je l'engageai à se rendre à la campagne où elle pourrait trouver un air plus salubre.

Quelques jours après sa sortie, elle entra à la Pitié, dans le service de M. Bernutz, où elle ne tarda pas à succomber, le 26 décembre 1856.

Je vais, en peu de mots, rapporter les lésions anatomiques, dont je dois la communication à l'obligeance de mon honorable collègue.

J'essayerai ensuite de démontrer que M. Bernutz n'a pas donné à ce fait une interprétation exacte.

Autopsie. — Les deux poumons étaient creusés de vastes cavernes au sommet et farcis de tubercules dans le reste de leur étendue.

Des tubercules existaient aussi dans les ganglions mésentériques et dans l'intestin, principalement dans le caecum.

« De nombreuses adhérences péritonéales ne semblent plus faire qu'un tout de la vessie, des organes génitaux et de la fin de l'S iliaque; ces adhérences sont beaucoup plus intimes à gauche qu'à droite. » Le feuillet péritonéal qui recouvre la vessie est plus épais qu'à l'état normal; des brides celluleuses anciennes s'étendent de la face antérieure de l'utérus à la face postérieure de la vessie.

» On trouve très-adhérente au rectum toute la partie gauche de la face postérieure de l'utérus, ainsi que tout le bord postérieur de sa face supérieure.

» Le ligament large gauche est tout incrusté d'adhérences péritonéales, qui réunissent à l'épiploon ses différents ailerons, ceux-ci entre eux et l'aileron postérieur aux courbures de l'S iliaque et au rectum, de manière qu'il n'y a plus trace, à gauche, de la cavité pelvienne. Les adhérences de ce ligament large à l'S iliaque sont celluleuses, tandis qu'on trouve fibreuses, blanches, criant sous le scalpel, celles qui de ce ligament large vont au rectum.

» Les deux ovaires, adhérents par leur extrémité interne au bord correspondant de l'utérus, contenaient des tubercules crus. L'ovaire gauche, par son extrémité externe, adhérait complètement et d'une manière intime au pavillon. La trompe droite contournait l'ovaire du même côté et y adhérait intimement. Le ligament large droit contenait un kyste séreux de la grosseur d'une noisette, interposé entre l'utérus et l'ovaire.

» Malgré toutes ces dissections, ajoute M. Bernutz, nous n'avons vu dans le tissu cellulaire des ligaments larges aucun noyau induré. La seule chose qui mérite d'être notée, c'est le développement considérable des vaisseaux de ces ligaments, qui formaient à la base un plexus remarquable, dont chacun des éléments avait un calibre au moins double de celui que présentent les mêmes vaisseaux à l'état normal. »

Dans le rectum, existaient deux ulcérations circulaires, taillées comme par un emporte-pièce dans la nmqueuse épaissie et rouge à leur pourtour, et intéressant toutes les tuniques jusqu'au péritoine.

1ÎH4 OBSERVATIONS.

Réflexions. — Cette observation est une de celles qui ont servi à M. Bernutz pour contester l'existence du phlegmon péri-utérin chronique ou subaigu. « Dans ce fait, dit-il, nous trouvons, après la mort, pour toute )) lésion, des adhérences péritonéales et une aiïection des ovaires, mais )) sans stigmate aucun d'une inflammation antécédente du tissu cellulaire^ 1) soit de l'utérus, soit des ligaments larges. Aussi croyons-nous légitime » de conclure que cette malade a été afTeclée d'une péritonite chronique, » dont les produits simulaient des tumeurs phlegmoneuses, Nous croyons » dès lors pouv(jir rapporter à cette péritonite, qui laissait de si nombreuses » traces, et non à un phlegmon dont l'existence n'a été indiquée pur rien, » les douleurs continues que cette malade éprouvait et qui s'exaspéraient )) sous Phifluence des causes les plus légères, mais surtout à chaque » menstruation. D'ailleurs, ces retours fréquents des accidents aigus sont » bien plus en rapport avec l'existence d'une péritonite qu'ils ne peuvent » l'être avec la supposition d'un phlegmon dont la marche habituelle n'a )) rien de semblable dans tout autre tissu cellulaire. »

En lisant les réflexions qui précèdent, on pourrait croire que M. Bernutz n'a pas eu connaissance de l'histoire complète de la maladie de Sophie Braun. Cependant je la lui ai communiquée tout entière. IN'ai-je donc pas lieu d'être surpris de l'entendre déclarer que l'existence du phlegmon péri-utérin 7ia été indiquée par rien? Il me semble pourtant qu'il est peu d'observations où cette affection apparaisse avec des caractères moins équivoques. En effet, la maladie éclate à la suite d'une couche; elle s'amende passagèrement sous l'influence d'un traitement antiphlogistique incomplet, institiié par Valleix. La malade entre dans mon service quelques jours après sa sortie de la division de Yalleix, et elle accuse la même série de symptômes qui, à des degrés divers, ont persisté depuis sa couche. Dès ce moment je constate, non une simple péritonite, mais deux tumeurs très- volumineuses situées de chaque côté de l'utérus, remplissant une grande partie de la cavité pelvienne, et présentant tous les caractères des phlegmons péri-utérins. Si M. Bernutz venait à mettre en doute l'exactitude de mon diagnostic, je l'engagerai à lire avec attention la suite de l'observation. Il verra que la malade, sous l'influence du traitement de Valleix, par le redresseur intra-utérin , a été prise d'accidents inflammatoires aigus, qui ont abouti à l'ouverture d'un abcès dans le rectum'! Est-ce ainsi, je le demande, que se comporte ordinairement la simple péritonite pelvienne? Pour moi, j'y vois, au contraire, la marche habituelle du phlegmon péri-utérin, lorsqu'il vient à se terminer par suppuration. Cependant, une partie seulement de latumeur s'était abcédée, comme j'ai pu m'en assurer

par l'examen de la malade, qui vint, un peu plus tard, réclamer de nouveau mes soins. Je la soumis, cette fois, à un traitement antiphlogistique proportionné à sa constitution, et je constatai, pour ainsi dire, jour par jour, la diminution graduelle de l'engorgement péri-utérin, et enfin sa disparition presque complète. Ce qui vient encore confirmer notre manière d^interpréter ces faits, c'est que l'utérus, fixe, immobile pendant longtemps, et comme enclavé entre les deux tumeurs, a tout à coup recouvré sa mobilité et subi un mouvement de bascule en avant, circonstance inexplicable dans l'hypothèse d'une péritonite.

M. Bernulz, il est vrai, argue souvent des données fournies par l'autopsie. 11 objecte qu'il n'a pas trouvé trace d'engorgement phlegmoneux dans le tissu cellulaire péri-utérin. Quoi de surprenant? N'ai-je pas déclaré moi-môme que tout vestige de phlegmon avait disparu à la suite du der^ nier traitement.

Quant aux stigmates de péritonite, dont M. Bernutz fait si grand cas, je suis loin d'en nier l'existence; mais, comme je l'ai dit, dans les généralités de cet ouvrage (pages 242 et 2/i9), elles prouvent, ce que j'admets volontiers, que la péritonite partielle s'associe fréquemment àlaphlegmasie péri-utérine, de même que la pleurésie accompagne presque toujours la pneumonie.

Observation XXX.

Pblegmasle pért-utérîne. — Abcès eonsécutii. — Ouverture spontanée dans l'intestin et dans la vessie. — Émissions sanguines. — Révulsifs. — ■ Purgatifs. — Calmants. — Oains. — Mort.

Madame Werp..., trente ans, d'un tempérament lymphatique-nerveux, habituellement bien réglée, s'était toujours bien portée, lorsqu'au mois d'avril 1858, elle commença à ressentir des douleurs dans le bas-ventre. Tout à coup, vers la fin de juin, symptômes d'une métro-péritonite aiguë, combattue par les émissions sanguines locales, les bains, les purgatifs et les onctions mercurielles à haute dose; amélioration légère, bientôt suivie d'une recrudescence des douleurs du bas-ventre, principalement à droite. On constate plus tard l'existence d'une tumeur péri-utérine, qui remonte au-dessus du pubis et descend dans la cavité pelvienne; on insiste sur les émollients, les bains, les calmants et les purgatifs.

Dans les premiers jours de septembre, recrudescence inflammatoire bientôt suivie de frissons légers et d'une réaction fébrile intense. Le ventre

devient plus tendu, plus douloureux; et, à la suite de coliques, la malade rend une grande quantité de pus dans les garderobes. Soulagement consécutif; mais le ventre reste tendu, douloureux, la fièvre persiste, et chaque jour on retrouve du pus dans les déjections alvines. Vers la fin de septembre, le pus cesse de s'écouler par le rectum, et, quelques jours après, survient une nouvelle recrudescence inflammatoire : c'est alors que je vis la malade pour la première fois avec mon confrère, le docteur Hiffelsheim.

Je la trouvai dans l'état suivant : ventre très-dé veloppé, tendu, douloureux à la moindre pression. On sent, à l'hypogastre, une tumeur qui dépasse le pubis de quatre ou cinq travers de doigt, à gauche, et qui remonte jusqu'à l'ombilic du côté droit. On retrouve par le toucher vaginal la même tumeur autour de l'utérus, qu'elle refoule en avant ; absence de fluctuation. Constipation opiniâtre depuis huit jours, rétention des matières fécales, qui contribue à augmenter le volume de la tumeur : — onctions mercurielles, large vésicatoire sur l'hypogastre, lavements purgatifs. Garderobes abondantes, qui amènent un grand soulagement. On donne de légers aliments, qui sont bien supportés.

Le 20 octobre, consultation avec Velpeau, qui explore la tumeur par le vagin et par le rectum, et n'y découvre aucune trace de fluctuation; douleurs vives au moment de cet examen. Continuation des mêmes moyens.

Dès le lendemain, 21 octobre, madame Werp... fut prise d'envies fréquentes d'uriner, et elle rendit des urines qui avaient l'odeur et la couleur des matières fécales. Le 22 octobre, mêmes accidents du côté de la vessie'; l'urine est toujours fétide, et elle renferme, ainsi que j'ai pu m'en assurer moi-même, de petits grains de figues que la malade avait avalés la veille. 11 n'était plus possible de douter qu'il n'y eût à la fois communication du foyer purulent avec l'intestin et la vessie.

Les jours suivants, la fièvre augmente, les vomissements reparaissent, l'appétit se perd, les forces diminuent rapidement, la diarrhée acquiert une grande intensité et, au bout de huit jours, la malade succombe, après avoir offert tous les symptômes de l'infection putride.

L'autopsie n'a pu être faite.

Des faits qui précèdent on peut tirer les conclusions suivantes :

I. L'abcès péri-utérin n'est qu'un mode de terminaison de l'inflammation péri-utérine. On peut donc le citer comme une preuve de l'existence de cette dernière affection.

II. L'abcès péri-utérin, comme la phlegmasie péri-utérine dont il procède, peut se montrer chez une fille vierge; c'est une erreur profonde que de le regarder toujours comme un accident puerpéral.

III. L'abcès péri-utérin succède, soit à un phlegmon suraigu survenu d'emblée, soit à une recrudescence inflammatoire développée dans le cours d'une phlegmasie péri-utérine chronique.

IV. La terminaison de l'inflammation péri-utérine par suppuration peut résulter de l'insuffisance des moyens thérapeutiques, ou Être provoquée par l'application inopportune,, soit des agents mécaniques (pessaires, redresseurs intra-utérins), dans le but de remédier à une déviation de la matrice, soit des agents irritants et substitutifs, dans le but de combattre une métrite interne ou externe (cathétérisme intra-utérin, cautérisation du museau de tanche ou de la cavité utérine).

V. Ces observations démontrent une fois de plus la nécessité d'une exploration attentive des organes génitaux, avant de recourir à ces agents mécaniques ou substitutifs; elles prouvent en outre l'importance du précepte que nous avons posé, de ne traiter la métrite qu'après avoir obtenu la résolution de la phlegmasie péri-utérine.

VI. Les abcès péri-utérins constituent des lésions extrêmement graves, qui peuvent faire succomber les malades, soit par infection putride, soit par épuisement, soit par suite d'un épanchement du foyer dans le péritoine, dans la vessie, etc.

VII. Aussi convient-il de prévenir la suppuration des phlegmasies péri-utérines par les moyens que nous avons exposés dans nos généralités et dont une longue expérience nous a démontré l'efficacité.

VIIL Lorsque l'abcès est formé, il ne faut pas l'abandonner aux ressources de la nature ; mais, toutes les fois que l'opération est possible, on doit se hâter de donner une issue au pus;. dans plusieurs cas, la ponction pratiquée tardivement est restée impuissante à enrayer les désordres profonds produits par le séjour prolongé du pus.

NONAT ET LINAS. 72