CHAPITRE VII

La gangrène du vagin est quelquefois consécutive à la gangrène de la vulve ou à celle de l'utérus, dont elle n'est alors qu'une extension.

Dans des circonstances plus rares, elle se montre d'emblée dans le vagin.

La vaginite suraiguë peut-elle aboutir à la gangrène ? Le fait est possible, puisque la gangrène est une des terminaisons de l'inflammation; mais nous n'en avons observé aucun exemple, et nous en avons cherché vainement dans les annales de la science.

Les causes les plus ordinaires de la gangrène du vagin appartiennent à l'ordre traumatique. Le plus souvent elle succède au travail d'un accouchement laborieux, à la compression prolongée de la tête du fœtus retenue dans la filière vaginale ou au détroit inférieur. Les contusions ou les déchirures occasionnées par des manœuvres obstétricales actives, par l'application du forceps, l'emploi du céphalotribe, sont aussi quelquefois suivies de la mortification de la muqueuse du vagin.

Le séjour prolongé d'un corps étranger dans le vagin, introduit volontairement ou dans un but thérapeutique (pessaires, éponges, tampons, sachets), peut déterminer la gangrène.

Il n'est même pas nécessaire que le séjour du corps étranger soit d'ancienne date ; il suffit que ce corps soit assez volumineux ou assez dur pour comprimer et irriter la muqueuse vaginale ; il suffit surtout que cette dernière membrane soit déjà malade ou douée d'une susceptibilité inflammatoire particulière : tel est le cas qui s'est présenté à notre observation. Une femme d'une quarantaine d'années fut admise dans notre service, à la Charité, pour une métrite interne avec antéversion et abaissement de l'utérus. Suivant le conseil d'un autre médecin, peu de temps avant son entrée dans nos salles, elle avait porté un pessaire. Mais, dès le second jour de l'application de cet instrument, elle éprouva de vives douleurs ; le quatrième jour, ces douleurs devinrent intolérables, et il fallut se résoudre à retirer le pessaire. C'est alors que nous vîmes la malade et que nous pûmes constater, par le toucher vaginal et par la fétidité spéciale de l'écoulement, l'existence d'une gangrène du vagin. La malade ne tarda pas à succomber avec tous les sj'mptômes d'une péritonite suraiguë.

La gangrène du vagin se reconnaît aux signes suivants : Douleurs dans les parties affectées, s'irradiant dans le bassin, dans les lombes, vers le périnée, le rectum ou la vessie, quelquefois dans la partie supérieure des membres pelviens; écoulement sanieux, noirâtre, d'uuefétiditésuigeneris.Au toucher vaginal, la portion de muqueuse gangrenée donne une sensation de rugosité, qu'on a comparée à

celle qu'on éprouve en touchant la peau de chagrin ; le doigt explorateur, quand on le retire, est imprégné de détritus gangreneux analogues à ceux qui s'écoulent spontanément par la vulve.

Par l'examen au spéculum on voit une ou plusieurs ulcérations, d'un fond tomenteux, grisâtre, tacheté de noir, à bords irréguliers, comme déchiquetés, et dépourvus d'adhérence dans l'étendue de 5 à 10 millimètres.

Ces phénomènes locaux s'accompagnent de tous les symptômes généraux propres à la gangrène : malaise, prostration des forces, anorexie, fréquence et petitesse du pouls, frissons irréguliers, bouche pâteuse, langue saburrale, haleine fétide, pâleur extrême, alté- , ration profonde des traits, œdème ou anasarque, etc.

La gangrène du vagin débute par un ou plusieurs points de trèspetite dimension. Partielle d'abord, elle envahit de proche en proche la muqueuse vaginale et la détruit dans une étendue plus ou moins grande.

Dans certains cas heureux, la gangrène s'arrête et se circonscrit, soit par un travail de réparation spontanée, soit par l'intervention opportune de l'art. L'ulcération change alors d'allures et d'aspect. Le fond se couvre de bourgeons charnus, les bords se régularisent, l'écoulement devient purulent ou séro-purulent et perd sa fétidité; sous les eschares éliminées apparaît une surface rouge, analogue à une plaie de bonne nature. Au toucher vaginal, la sensation perçue par le doigt explorateur est différente de celle que nous avons signa" lée plus haut : au lieu d'une surface rude, sèche, chagrinée et insensible, on trouve une surface humide, tomenteuse, saignante, et douée d'une certaine sensibilité. Peu à peu le travail de cicatrisation s'accomplit. Les surfaces cicatrisées sont plus fermes, plus denses, moins élastiques et moins souples que la muqueuse ambiante. Si la gangrène a occupé une grande étendue, il en résulte dans le calibre du vagin une diminution qui va en augmentant avec la rétraction du tissu cicatriciel, et qui peut même amener l'oblitération complète du conduit. Si la gangrène a été partielle et disséminée par plaques isolées, il peut se produire des brides ou des adhérences vicieuses qui obstruent le vagin ou rétrécissent son diamètre.

Lorsque la gangrène, au lieu de se limiter, continue sa marche progressive, elle finit par détruire les parois du vagin, perforer les cloisons vésico- ou recto-vaginales, et occasionner dans ces régions

l/iJO. DIFFORMITÉS ET MALADIES DU VAGIN.

les plus graves désordres, tels que phlegmon et suppuration du tissu cellulaire pelvien, péritonite. Ce dernier accident survient quelquefois, sans perforation^ par la seule influence de l'inflammation qui accompagne le travail éliminatoire. Ceci s'observe surtout quand la gangrène siège à la partie supérieure du vagin, dans la portion de ce conduit qui est en rapport immédiat avec le péritoine.

La péritonite consécutive à la gangrène du vagin est toujours purulente et fatalement mortelle. C'est à cette funeste complication qu'a succombé la malade dont nous avons rapporté sommairement l'observation plus haut. Les symptômes de péritonite éclatèrent^ chez cette femme, cinq ou six jours après le début de la gangrène vaginale, et amenèrent la mort vers le quatrième jour. A l'autopsie^ nous trouvâmes tout le vagin, depuis la vulve jusqu'au col utérin, envahi par la gangrène; la membrane muqueuse était complètement sphacélée, le tissu cellulaire sous-muqueux lui-même était profondément atteint; une infiltration purulente générale existait sous les tissus gangrenés. La mortification s'arrêtait brusquement au pourtour du museau de tanche, lequel était resté absolument intact; les parois de la vessie et du rectum, adjacentes au vagin, étaient également épargnées. La gangrène n'avait pas gagné, non plus, le péritoine; mais cette membrane, dans toute sa portion pelvienne, était le siège d'une inflammation des plus intenses, avec un abondant épanchement de pus dans sa cavité.

Une autre complication grave de la gangrène étendue du vagin, c'est rinfection putride et tous les accidents qui en sont la conséquence.

La phlébite, la résorption purulente, peuvent encore être les fâcheux effets de la maladie que nous étudions, et entraîner une terminaison fatale.

La gangrène de l'utérus se propage facilement au vagin; en est-il de même de la gangrène du vagin par rapport à l'utérus ? Le fait que nous venons de mentionner nous autorise à douter de ce mode de propagation.

L'intervention de l'art est fort limitée dans la gangrène du vagin. En raison du peu d'épaisseur des parois vaginales et de l'importance des organes voisins, on ne peut guère songer à recourir aux moyens chirurgicaux destinés à circonscrire le travail de mortification.

Au début, et quand la gangrène est partielle, on peut toucher les

DE LA GANGRÈNE DU VAGIN. ÎÛl

parties malades avec un pinceau imbibé d'une solution de perchlorure de fer, dans le but de modifier profondément la vitalité des tissus. Si la gangrène est voisine de la vulve, cette application peut se faire sans le secours du spéculum; mais, lorsque la gangrène est située plus avant dans le vagin, l'emploi du spéculum devient nécessaire, et dans ce cas on ne saurait procéder avec trop de prudence afin de ne pas déterminer la déchirure des parois vaginales mortifiées. A une période plus avancée, quand la gangrène a acquis une étendue notable et qu'on n'a plus l'espoir d'en limiter les progrès, il faut favoriser l'élimination des eschares, provoquer l'expulsion des produits pathologiques, empêcher ou au moins diminuer l'absorption des matières putrides, par des irrigations vaginales à grande eau, par des injections désinfectantes avec de l'eau acidulée (vinaigre, suc de citron, acide citrique), de l'eau chlorurée (liqueur de Labarraque à 3 degrés), de l'eau chlorée (1 partie de solution saturée de chlore et 5 à 6 parties d'eau pure), de l'eau iodée (au 6% 1 partie de teinture d'iode, 5 parties d'eau), de l'eau de goudron, de l'eau additionnée d'acide phénique (5 grammes d'acide phénique, 100 grammes d'alcool et 1 litre d'eau), une solution de permanganate de potasse (5 grammes de permanganate pour 1000 grammes d'eau).

On prescrit, à titre d'adjuvants, les bains de siège et les bains entiers.

En même temps il importe de soutenir les forces par une médication générale tonique : préparations de quinquina, vins généreux, régime substantiel en rapport avec le mouvement fébrile et l'état des organes digestifs.

On doit aussi purifier d'une manière incessante l'air que respire la malade, en plaçant dans les lieux qu'elle habite des vases contenant du chlorure de chaux délayé dans l'eau sous forme de bouillie claire.

Quant à la péritonite toujours si grave qui vient compliquer quelquefois la gangrène du vagin, nous ne connaissons aucun moyen capable d'en arrêter les progrès. On est alors réduit à l'emploi des médications palliatives, telles que les onctions mercurielles ;\ haute dose, les fomentations émollientes, etc.

Dans les cas où la gangrène suit une marche favorable, il faut surveiller attentivement le travail d'élimination des eschares et la période de cicatrisation qui lui succède, afin de prévenir la formation

l/l2 DIFFORMITÉS ET MALABIES DU VAGIN.

de brides, le développement de cicatrices vicieuses et les rétrécissements ou les difformités qui en sont la conséquence. On obtient ce résultat,, soit en détruisant les adhérences au fur et à mesure de leur formation, soit (ce qui est encore préférable) en les empêchant de se former à l'aide de plumasseaux de charpie ou de petits bourrelets de caoutchouc interposés entre les parties de muqueuse ulcérées et en voie de réparation.