CHAPITRE m

IMPERFORATION ET ATRÉSIE DE L'UTÉRUS.

On distingue généralement, pour l'utérus comme pour les autres organes creux, deux classes d'occlusions et d'atrésies : l'une afférente aux occlusions et aux atrésies congénitales; l'autre comprenant les occlusions et les atrésies accidentelles ou acquises.

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Tout en acceptant cette division et en la signalant en tête de ce chapitre, nous ne parlerons ici que des occlusions et des atrésies congénitales de l'utérus, nous réservant de traiter longuement des occlusions et des atrésies accidentelles dans un chapitre spécial ayant pour titre : Rétrécissements de la cavité utérine.

On admet deux espèces d 'imperforations ou atrésies congénitales de l'utérus : l'une complète, l'autre incomplète. Bien que ces appellations soient grammaticalement et logiquement vicieuses (car la première est un pléonasme^ et la seconde un non-sens), nous adopterons néanmoins ces divisions consacrées par l'usage et devenues classiques.

ARTICLE PREMIER

imperforations ou atrésies congénitales complètes.

Ces mots portent avec eux leur définition.

Il ne saurait être question ici de l'absence même de la cavité utérine; nous avons parlé de cette anomalie plus haut (page 156), et nous avons vu qu'on ne la rencontre que dans les arrêts de développement de l'utérus, notamment dans la forme qui a été désignée sous le nom à'état rudimentaire.

L'imperforation de l'utérus a toujours son siège dans un des points du conduit cervico-utérin, soit à Fun des orifices, externe ou interne, soit dans le trajet même du canal.

1° On a vu quelquefois l'ouverture du museau de tanche complètement masquée par une sorte de diaphragme membraneux, dépendance et prolongement de la muqueuse qui recouvre les lèvres du col utérin. Derrière cette membrane oblitérante on pouvait retrouver le conduit cervical avec son calibre normal.

2" Dans d'autres cas, la dépression centrale du museau de tanche existe et l'orifice paraît libre; mais le canal cervico-utérin, au lieu d'être libre, est oblitéré dans une partie ou dans la totalité de sa longueur. Il y a là comme une soudure des parois, tantôt générale, tantôt partielle. La soudure partielle est beaucoup plus fréquente que la soudure générale.

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3" Dans la troisième variété, l'orifice externe ou l'ouverture du museau de tanche est libre, le canal cervical est perméable; mais l'orifice interne est imperforé. Quoique rare encore, c'est pourtant la plus commune des atrésies complètes de l'utérus.

L'imperforation complète de l'utérus est rarement soupçonnée avant l'âge de la puberté. Ce n'est qu'au moment où doit s'établir la menstruation que ce vice de conformation se révèle, fixe l'attention des personnes qui en sont atteintes, et appelle Fintervention de l'art.

En effet, l'atrésie du col utérin, quel que soit son siège, ne tarde pas alors à se manifester par l'absence du flux menstruel et par l'ensemble des accidents caractéristiques de la rétention des menstrues : aménorrhée, tranchées utérines, douleurs intolérables dans l'hypogastre, dans les lombes et dans les reins ; développement du ventre, tuméfaction de l'utérus ; épreintes vésicales et anales, symptômes de métro-péritonite légère, courbatures , nausées, vomissements; frissons irréguliers, bouffées de chaleur vers la tête^, céphalalgie, mouvement fébrile, etc. Nous nous contentons d'énumérer ici ces phénomènes principaux, nous réservant de tracer plus longuement dans la suite la description de la rétention des menstrues.

L'imperforation de la matrice, s'opposant d'une manière absolue à la pénétration du liquide spermatique dans la cavité utérine, empêche l'imprégnation de l'ovule, et constitue ainsi une des causes les plus certaines de stérilité.

On comprend toute la gravité de l'imperforation de l'utérus par les conséquences qu'elle entraîne et qui viennent d'être exposées.

Ce sont ces conséquences funestes qui rendent le plus souvent nécessaire, urgente même, l'intervention de l'art, et justifient pleinement les moyens que nous allons simplement indiquer ici, et auxquels nous consacrerons de plus grands développements à l'occasion du traitement des rétrécissements accidentels et de la rétention des menstrues.

1° Dans la première forme d'atrésie ou d'occlusion congénitale, due à l'oblitération de l'orifice du museau de tanche par la membrane muqueuse formant une sorte de diaphragme, il suffit de déchirer cette membrane ou de l'inciser à sa partie centrale pour rétablir la communication du conduit utérin avec la cavité vaginale. L'hémorrhagie qui résulte de cette petite opération est à peu près

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insignifiante; si, cependant, elle se prolonge au delà de certaines limites, on l'arrête aisément au moyen de la solution de perchlorure de fer.

Si l'oblitération a de la tendance à se reproduire, il faut en prévenir le retour, soit en introduisant et en laissant à demeure dans le conduit cervical un corps étranger (sonde, bougie, mèche de charpie, éponge préparée, etc.)^ soit, ainsi que l'un de nous le pratique depuis longtemps avec succès, en cautérisant les lèvres de la plaie avec la solution ou le crayon de nitrate d'argent. Ce dernier procédé est préférable au premier, parce qu'il n'expose à aucun des accidents résultant de la présence d'un corps étranger dans la cavité utérine.

2° et 3° Dans la deuxième et troisième forme d'occlusion, quand l'obstacle est situé profondément, on doit essayer d'abord et avec prudence le cathétérisme graduel.

Si plusieurs tentatives de ce genre viennent à échouer, on peut recourir au débridement, suivant un des procédés que nous exposerons en parlant des rétrécissements accidentels.

Toutefois nous devons faire remarquer dès maintenant qu'il faut procéder graduellement, par des incisions partielles et très-petites, faites à des intervalles de quelques jours, et avoir soin de maintenir les parties écartées par l'interposition d'une éponge préparée.

Si l'occlusion est profonde et occupe une grande étendue, le débridement devient difficile et n'est pas sans danger; on ne doit alors le pratiquer que s'il est impérieusement commandé par les accidents de la rétention des menstrues, et lorsque déjà la tumeur formée par l'accumulation du sang dans la cavité utérine indique la voie qu'il convient de suivre.

ARTICLE II

IMPERPORATIONS OU ATRÉSIES CONGÉNITALES INCOMPLÈTES.

Les imperforations ou atrésies incomplètes ne sont, à vrai dire, que des étroitesses ou rétrécissements, siégeant soit sur un point du conduit utérin, soit à l'un de ses orifices.

Ce genre de vice de conformation comporte donc un certain degré de perméabilité du canal cervico-utérin, qui n'est que plus étroit qu'à l'état normal.

Le rétrécissement congénital peut être partiel ou général, occuper une partie déterminée du conduit ou le conduit tout entier. Cette dernière variété est la plus commune.

Les degrés de l'étroitesse sont très-variables, depuis une diminution de calibre à peine apparente jusqu'à une coarctation réduisant le canal cervical aux dimensions d'un pertuis filiforme ou capillaire.

Les atrésies congénitales incomplètes permettent dans une certaine mesure l'accomplissement des fonctions utérines.

Cependant, si le rétrécissement est très-prononcé, la menstruation est difficile et douloureuse ; le sang cataménial s'écoule avec peine, distend la matrice, et donne ainsi naissance à des coliques utérines, à des douleurs lombaires et, sous une forme atténuée, à la plupart des accidents caractéristiques de la rétention des menstrues. Il peut même arriver que cette complication se manifeste dans toute sa gravité : c'est lorsqu'un caillot sanguin vient, à la manière d'un bouchon, oblitérer entièrement le conduit cervical de l'utérus.

L'atrésie congénitale incomplète n'est pas toujours incompatible avec la fécondation. L'imprégnation est possible, en effets si le canal cervical est assez large pour laisser pénétrer les spermatozoaires jusque dans la cavité utérine; mais une étroitesse excessive opposant un obstacle à la migration des animalcules spermatiques, est nécessairement une cause mécanique de stérilité.

L'imperforation incomplète passe inaperçue quand elle n'occasionne ni un dérangement aux fonctions menstruelles, ni un empêchement à la reproduction. Mais lorsque le rétrécissement est assez marqué pour provoquer des troubles fonctionnels et amener la stérilité, les femmes se préoccupent de cette situation anormale et réclament les secours de l'art.

Le traitement consiste dans l'emploi de moyens mécaniques ou opératoires destinés à dilater le canal rétréci et à lui restituer son calibre normal.

On obtient ce résultat par deux méthodes: 1° la dilatation; 2° le débridement.

1° La dilatation se pratique, soit avec l'hystéromètre ou des sondes de calibres différents et gradués, soit avec une éponge préparée qu'on introduit dans le conduit cervical. En général, on n'a recours à ce dernier moyen qu'après avoir déjà obtenu une dilatation suffisante à l'aide du cathétérisme.

2° Le débridement est une opération sanglante, qui consiste à élargir le conduit rétréci en pratiquant deux incisions latérales dans la substance même du col utérin, soit avec un bistouri, soit avec des ciseaux, soit avec un instrument spécial nommé hystérotome,

Les deux indications à remplir après l'opération sont : 1° d'arrêter l'écoulement du sang avec le perchlorure de fer, s'il survient une hémorrhagie ; 2° de prévenir l'occlusion du débridement pratiqué, en empêchant l'adhérence des bords de l'incision. (Consultez, pour plus de détails, le chapitre consacré aux Rétrécissements accidentels. )