CHAPITRE IV

DéGnition. — Faut-il, à l'exemple de quelques auteurs, décrire à part comme deux états pathologiques distincts la fluxion et la congestion de l'utérus? Nous ne le croyons pas. La fluxion, c'est-à-dire le mouvement exagéré du sang se portant brusquement et en excès dans la trame vasculaire d'un organe ou d'un tissu, et y produisant une suractivité circulatoire, n'est pas, à proprement parler, une maladie ou une lésion; ce n'est que le phénomène initial ou le premier temps d'un acte morbide plus complexe, d'une des formes de la congestion, la congestion active.

Ainsi, la fluxion figure comme cause ou, pour mieux dire, comme agent dans l'évolution pathogénique de la congestion active, et c'est à propos de cet état morbide qu'il en sera question.

Espèces et vartétés. — 1° La congestion OU hypérémic utérine peut avoir une existence propre, se manifester isolément et à l'exclusion de toute autre lésion ou maladie : d'oii la forme idiopathique, essentielle ou primitive , beaucoup plus rare, à notre avis, que ne l'admettent quelques auteurs, nommément Aran et M. Courty. — 2« Cet état morbide s'associe souvent, à titre d'épiphénomène ou de complication, à la plupart des autres maladies de l'utérus, aux lésions

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des organes péri-utérins, aux affections des ovaires, des ligaments larges, du péritoine, du vagin, de la vessie, du rectum, etc. ; dans ces circonstances qui, à nos yeux, sont les plus communes, la congestion utérine est symptomatique, secondaire ou consécutive.

Elle est active, quand elle est précédée de tous les phénomènes qui caractérisent le molimen ou le raptus fluxionnaire ; elle est passive, quand elle s'accomplit avec calme, d'une manière sourde, lente, paisible, sans réaction locale ni générale.

Elle est aiguë, si elle survient brusquement et si elle parcourt rapidement ses périodes. Elle est chronique, si elle dépasse les limites de l'état aigu qui sont habituellement d'un ou de deux septénaires, ou si elle revient avec opiniâtreté à des intervalles rapprochés. Elle est quelquefois rémittente, c'est-à-dire qu'elle est sujette, pendant la durée de son cours, à des alternatives d'affaissement et de recrudescence; enfin, elle revêt parfois aussi la forme intermittente, en se renouvelant à des époques plus ou moins régulières et éloignées.

Étioiogic. — La congestion utérine est très-fréquente ; et déjà, dans nos considérations anatomiques et physiologiques, nous avons insisté sur les raisons de cette fréquence : position déclive de la matrice ; pression de la masse intestinale ; richesse vasculaire ; abondance et disposition plexiforme des veines; absence de valvules; difficultés ou obstacles à la circulation en retour; fluxions périodiques ; molimen menstruel ; développement de l'utérus, et surtout de son système vasculaire, pendant la grossesse, etc.

Ainsi, les conditions anatomiques et fonctionnelles de la matrice constituent pour cet organe un ensemble de causes prédisposantes à la congestion.

Les autres causes prédisposantes sont: l'âge, le tempérament et la constitution.

La congestion utérine ne s'observe que très-exceptionnellement aux deux âges extrêmes de la vie. Autant elle est commune pendant la phase menstruelle, c'est-à-dire depuis la puberté jusqu'à la ménopause, autant elle est rare en dehors de ces limites. Cependant elle peut se montrer dans la seconde enfance ou dans la vieillesse ; mais alors elle est indépendante de l'âge, et elle provient de quelquesunes des causes occasionnelles que nous énumérerons bientôt, notamment de l'abus des plaisirs solitaires chez les petites filles, et de

la présence de quelque lésion organique chez les femmes âgées.

Les tempéraments sanguin et lymphatique prédisposent, par un mécanisme un peu différent, à la congestion de l'utérus: le tempérament sanguin, à la congestion active ; le tempérament lymphatique, à la congestion passive.

Les femmes d'une constitution pléthorique et chargées d'embonpoint sont sujettes aux congestions de l'utérus. Les chlorotiques, les personnes impressionnables et nerveuses y sont également prédisposées.

Indépendamment de ces causes prédisposantes, qu'on pourrait appeler natives, il en est d'autres qu'on pourrait nommer acquises, et qui tantôt agissent isolément, tantôt et le plus souvent ajoutent leur influence à celles du tempérament et de la constitution, et en accroissent sensiblement la puissance : tels sont le séjour des grandes villes et les exigences sociales qu'il entraîne, les excitations et les fatigues d'une existence mondaine et agitée, les émotions d'une vie de luxe et de plaisirs, la fréquentation des spectacles et l'abus des lectures licencieuses, etc. Dans un autre ordre de choses, les professions sédentaires et l'usage de vêtements ou de corsets trop serrés, la constipation habituelle, et tous les agents de même nature qui ont pour effet de porter obstacle à la circulation des organes pelviens, et de ralentir ou de gêner le retour du sang veineux des extrémités inférieures vers le centre circulatoire.

Les causes déterminantes ou occasionnelles peuvent être divisées en : 1° causes intrinsèques ou directes ; 2° causes extrinsèques ; 3° causes indirectes et éloignées.

1° Causes intrinsèques ou directes. — Il faut signaler en premier lieu le molimen menstruel, que nous avons déjà vu figurer parmi les causes prédisposantes, et qui, en effet, simple agent prédisposant lorsqu'il ne s'écarte pas des limites normales, devient un agent occasionnel par les modifications anatomiqùes et les troubles fonctionnels que peuvent déterminer son intensité, sa persistance ou ses anomalies. C'est ainsi qu'on observe parfois des congestions utérines succédant ou à la suppression brusque de l'écoulement menstruel ou à l'exagération de ce flux, quelle que soit la cause de cette perturbation.

En second lieu viennent se placer : la grossesse, qui, par suite d'un surcroît de nutrition, amène un mouvement fluxionnaire dans les

parois utérines et y fait naître de fréquentes congestions; les accouchements laborieux; et, après l'accouchement, les difficultés de la délivrance, le séjour prolongé du placenta, l'atonie ou l'inertie de la matrice, l'insuffisance des contractions utérines, la lenteur de la rétraction de l'organe, les accidents puerpéraux, les relevailles hâtives, les imprudences de tout genre, l'abstention de l'allaitement maternel, etc.

A ces causes il faut ajouter toutes les lésions développées dans la cavité utérine ou dans le tissu propre de la matrice, qui appellent et entretiennent dans cet organe un mouvement fluxionnaire; nous signalerons en particulier : les granulations et les érosions du col utérin, les fongosités intra-utérines, les polypes (quel qu'en soit le siège), les tumeurs fibreuses, etc.

On doit enfin ranger parmi les causes occasionnelles directes: l'introduction et le séjour d'une éponge ou d'un redresseur dans l'utérus; les cautérisations, le cathétérisme, les injections intrautérines, le débridement ou l'incision du col, le raclage de la cavité utérine avec la curette, etc.

2° Causes extrinsèques ou de voisinage. — Elles peuvent venir : a. de la vulve et du vagin ; b. des annexes de l'utérus (ovaires, trompes, ligaments, tissu cellulaire péri-utérin) ; c. du péritoine pelvien ; d. de la vessie ; e. du rectum.

a. De la vulve et du vagin : vulvite ou vaginite aiguës ou chroniques ; éruptions (eczéma, herpès, etc.) ; lésions traumatiques (coups, blessures, contusions) ; lésions organiques (abcès, fistules, kystes, polypes, cancer, etc.) ; corps étrangers (pessaires, éponges) ; opérations (dilatation, cathétérisme, spéculum, cautérisation, etc.).

b. Des annexes de l'utérus : inflammation ou hémorrhagie des trompes utérines ; ovarite, kystes ou dégénérescence des ovaires ; phlegmon péri-utérin; hématocèle péri-utérine.

c. Du péritoine pelvien : pelvi-péritonite.

d. De la vessie: cystite, catarrhe, calculs, cystocèle, cancer.

€. Du rectum : rectite, rectocèle, hémorrhoïdes, squirrhe, constipation ; l'abus des drastiques, et notamment de l'aloès, est une cause fréquente de congestion utérine, en raison de l'hypérémie que ces agents déterminent dans les organes pelviens.

3° Causes indirectes et éloignées. — Ici se placent toutes les in-

fluences organiques ou morales qui jettent le trouble dans la circulation générale, soit en l'activant, soit en apportant un obstacle au cours du sang.

Ainsi agissent les maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux, les palpitations nerveuses, les exercices exagérés, les mouvements violents et souvent répétés, les efforts musculaires, l'abus des boissons toniques et stimulantes, une nourriture trop substantielle, un régime trop excitant, les lésions viscérales susceptibles d'occasionner un trouble ou une gêne plus ou moins graves dans la circulation abdominale, les névroses générales, les impressions vives, les émotions morales, etc.

Il faut aussi rattacher à cette catégorie de causes la pléthore et la chloro-anémie : Fune donnant naissance à des congestions actives; l'autre déterminant plus particulièrement des congestions passives.

La suppression de diverses hémorrhagies habituelles (épistaxis, hémorrhoïdes, hématéméses, etc.), ou de certains flux périodiques ou continus ( bronchorrhée, coryza chronique , etc.) , ou encore d'exutoires depuis longtemps établis (vésicatoires, cautères, etc.), est suivie quelquefois de congestion utérine.

Cette maladie peut encore se développer pendant le cours de quelques maladies générales, telles que la variole^ la scarlatine, l'érysipèle, la fièvre typhoïde, le rhumatisme.

Tous les agents extérieurs qui exercent sur la circulation ou le système nerveux une influence perturbatrice peuvent devenir des causes indirectes de congestion de l'utérus. Nous avons vu l'usage des bains électriques produire, sur les organes génitaux internes, un mouvement fluxionnaire suffisant pour rappeler les règles supprimées depuis plusieurs mois.

Anatomie pathologique. — L'utérus congestionné est augmenté de volume; ses vaisseaux sont distendus, gorgés de sang; son tissu propre en est comme imbibé ; il présente une coloration plus rouge qu'à l'état normal, et parfois une teinte violacée et vineuse, lorsque l'hypérémie atteint son plus haut degré. La membrane muqueuse est injectée et comme boursouflée, offrant tous les caractères qui s'observent chez les femmes mortes pendant la période menstruelle, et comblant en partie par sa tuméfaction la cavité utérine. Quand on incise l'utérus, il s'écoule une notable quantité de sang par les

172 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

vaisseaux divisés ou par le tissu même de la matrice, qui semble alors se dégorger.

Souvent les organes voisins participent à l'hypérémie utérine; les trompes, les ovaires, les ligaments larges, le péritoine, le tissu cellulaire péri-utérin, portent des traces évidentes de congestion ; le plexus veineux qui entoure la matrice présente parfois une apparence variqueuse.

jStjmptoiuatoiogie. — L'hypérémie utérine se manifeste ordinairement par les signes suivants : — sentiment de malaise et de plénitude dans la cavité pelvienne ; — pesanteur dans la région vulvo-périnéale ; — douleurs dans le bas-ventre, très-variables par leurs caractères, le plus souvent lensives ou gravalives, quelquefois lancinantes, tantôt continues, tantôt, et dans la majorité des cas, rémittentes ou intermittentes; — irradiations douloureuses dans les reins, dans les lombes, dans les aines et les cuisses, vers le rectum et la vessie ; — parfois ténesme vésical, envies fréquentes d'uriner; — assez souvent constipation ; plus rarement diarrhée.

Sensibilité hypogastrique, révélée par la palpation ou la pression abdominale ; — hyperesthésie de la vulve et du vagin ; toucher vaginal un peu douloureux, tuméfaction légère de la membrane muqueuse de ce conduit, rarement élévation de la température ; — augmentation de volume et de poids de l'utérus, dont le tissu paraît moins consistant qu'à l'état normal ; — sensibilité exagérée de cet organe et des tissus ambiants, qui, ainsi que nous l'avons déjà noté, participent le plus souvent à l'hypérémie utérine.

Ces phénomènes sont surtout marqués dans la congestion aiguë et dans la congestion active. Il n'est pas rare, dans cette dernière forme, de sentir sur les parois du col de la matrice des battements * artériels dont les malades ont parfois conscience.

L'état congestif de l'utérus donne généralement lieu à une hypersécrétion de la muqueuse utérine, d'autres fois à une exhalation sanguine, et, même dans quelques circonstances, à une véritable hémorrhagie. Dans ce dernier cas, il se passe un ensemble de phénomènes analogues à ceux qui accompagnent le flux menstruel.

A l'examen au spéculum, qui doit être pratiqué avec ménagement, on constate la tuméfaction du col utérin, sa vascularisation plus grande qu'à l'état normal, le boursouflement delà muqueuse et les divers produits de sécrétion déposés à sa surface.

D'ordinaire, le processus pathologique reste local et borné aux organes du bassin. Mais, chez quelques malades, la congestion utérine éveille des phénomènes sympathiques dans différents appareils organiques:— dansTestomac (nausées, vomissements, crampes, tiraillements, douleurs gaslralgiques) ; — dans le cœur (palpitations nerveuses, défaillances, lipothymies, syncopes) ; dans la tête (céphalées, migraines, vertiges, névralgies sus-orbitaire, faciale, etc.); dans les nerfs intercostaux (névralgies intercostales).

La congestion de l'utérus s'accompagne quelquefois aussi de troubles généraux légers et fugaces, tels que : malaise, courbature, lassitude des membres, frissonnements irréguliers, anorexie, mouvement fébrile peu prononcé et de courte durée. Ces symptômes, loin d'être constants, ne se montrent que dans l'hypérémJe active portée à son plus haut degré, ou chez les femmes douées d'une grande susceptibilité nerveuse.

Lorsque la congestion utérine survient pendant le cours d'une autre lésion de la matrice ou des organes péri-utérins, elle a pour effet constant et immédiat d'en augmenter l'intensité et de provoquer une recrudescence dans ses symptômes. Cette influence se fait sentir particulièrement sur les phlegmasies de l'utérus et de ses annexes, et elle joue le rôle principal dans le passage de ces maladies de l'état chronique à l'état aigu, ainsi que nous aurons occasion de l'établir dans la suite.

Marche, durée, terminaisons. — NoUS avons dit plus haut que la congestion utérine peut se montrer à l'état aigu ou à l'état chronique.

La congestion aiguë, que nous considérons comme de beaucoup la plus fréquente, débute d'une manière assez brusque et parcourt promptement ses périodes. C'est elle surtout dont nous retrouvons le type physiologique dans l'acte de la menstruation. Tantôt elle se dissipe progressivement et complètement, sans laisser aucune trace de son passage, et sans jeter aucune perturbation dans le reste de l'organisme; tantôt elle disparaît rapidement, elle se supprime, pour ainsi dire, et va se répercuter sur une autre région et y développer des accidents dont la gravité est en rapport avec l'importance de l'organe et avec l'intensité de l'hypérémie. C'est ainsi qu'on a vu des congestions de l'appareil utérin, subitement arrêtées, provoquer des lésions congestives , inflammatoires ou hémorrhagiques dans les voies respiratoires, dans les plèvres, dans le cœur, dans les méninges

OU dans la substance cérébrale, clans les cavités articulaires, etc.

Quelquefois l'bypérémie utérine aiguë se termine par une hémorrbagie critique, soit directe et locale (métrorrbagie), soit dérivative (épistaxis).

La congestion aiguë de la matrice est sujette parfois à de fréquentes récidives. Dans quelques cas, ces récidives se répètent assez souvent pour donner à la maladie la forme intermittente. Mais alors il est rare que la congestion soit simple; et l'on peut, à bon droit, présumer qu'elle est presque toujours symptomatique d'une lésion inflammatoire ou organique de l'utérus ou de ses annexes. Nous en dirons autant de la forme rémittente.

Quant à la congestion utérine chronique, nous ne croyons pas devoir y insister autant que l'ont fait la plupart des auteurs. Suivant nous, l'bypérémie de la matrice, quand elle se prolonge ou qu'elle devient permanente, cesse bientôt d'être simple, et elle mérite de prendre un autre nom. Alors, en effet, elle n'est, dans certains cas, que la conséquence et le signe d'une lésion antérieure de la matrice (fongosités, polypes, tumeurs fibreuses, cancer, môles, etc.), ou des organes voisins (pblegmon péri-utérin, ovarite, pelvi-péritonite, kystes de l'ovaire, hématocèle ) ; — ou bien, en se répétant, elle apporte dans la texture même de l'utérus de telles modifications, qu'elle devient l'origine et l'agent d'altérations plus profondes, et qu'elle disparaît, en quelque sorte, pour faire place à une lésion plus importante : métrorrhagie, métrite, engorgement utérin, hypertrophie, etc.

Nous ne pouvons donc, à l'exemple d'Aran et de M. Gourty, nous résoudre à faire rentrer dans Thistoire de la congestion utérine des maladies qui ont une existence propre, des lésions anatomiques déterminées, des caractères cliniques spéciaux, des signes distincts, ^ et qui réclament conséquemment une description à part.

Diagnostic. — Si l'on compare les signes de la congestion utérine avec ceux de la métrite que nous exposerons plus tard, on verra qu'il n'existe pas entre ces deux affections de différences sémiologiques bien tranchées. C'est ce qui explique pourquoi beaucoup de cliniciens et de gynécologistes rejettent, encore de nos jours, l'bypérémie utérine comme une entité morbide, et la regardent seulement comme un premier degré de la phlegmasie de l'utérus. Et franchement, il faut que la difficulté de séparer nettement ces

deux états pathologiques soit bien grande, puisque les auteurs qui ont le plus insisté sur l'existence et la valeur nosologique de la congestion utérine se contentent d'exposer ses symptômes sans rien dire de son diagnostic différentiel. L'embarras devait devenir d'autant plus grand pour Aran et pour M. Gourty, que ces auteurs ont étendu davantage le champ de l'hypérémie, qu'ils en ont exagéré le rôle, et lui ont attribué des symptômes et des lésions appartenant à la mélrite.

En restreignant, ainsi que nous l'avons fait, à une juste mesure les symptômes de la congestion utérine, on voit qu'elle se distingue essentiellement de la métrite par le peu d'intensité des accidents qu'elle provoque, par la rapidité de son apparition, par une évolution plus prompte et une marche plus capricieuse, souvent par des rémittences et des alternatives de disparition et de retour; enfin elle s'en distingue surtout par le caractère de la lésion anatomique qui, dans rhypérémie, n'est qu'un simple trouble de la circulation utérine et péri-utérine, tandis que, dans la métrite, elle amène des altérations plus ou moins profondes et plus ou moins durables dans la texture même de l'organe.

La congestion reconnue, il faut en préciser le caractère, la nature, la date et le degré.

La congestion aiguë diffère de la congestion chronique par la marche des symptômes, plus rapide dans la première que dans la seconde ; par l'intensité des phénomènes généraux et locaux, plus prononcée dans l'une que dans l'autre.

La congestion active diffère de la congestion passive par l'apparition de symptômes précurseurs, caractéristiques d'un molimen ou mouvement fluxionnaire ; par des douleurs plus vives; par un développement plus intense et plus complet des signes locaux (chaleur, tuméfaction, injection vasculaire, hyperesthésie des organes génitaux et de Thypogastre, sentiment de plénitude et de tension, pulsations artérielles, etc.); par une réaction générale ou par la manifestation de phénomènes sympathiques dans divers appareils organiques, etc.; enfin par une évolution plus rapide et plus franche. La congestion active peut amener des complications soudaines, extrêmement rares dans la congestion passive. Toutes deux peuvent aboutir aux mêmes conséquences et devenir l'origine des mêmes désordres anatomiques et fonctionnels; mais la terminaison par résolution ou par quelque hémorrhagie critique est plus fréquente dans la congestion active que dans la congestion passive.

176 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

La congestion active s'observe plus particulièrement chez les femmes douées d'un tempérament sanguin et d'une forte constitution ; elle se montre principalement sous l'influence de causes excitantes, pendant toute la périod"e de la vie menstruelle et souvent aussi à répoque de la ménopause. La congestion passive appartient surtout aux femmes d'un tempérament lymphatique, d'une constitution délicate ; elle apparaît sous l'influence de causes débilitantes; elle est fréquemment la compagne de la chloro-anémie.

Une distinction très-importante à établir dans la détermination du diagnostic, c'est celle de la congestion utérine idiopathique d'avec la congestion utérine symptomatique.

La congestion idiopathique, à l'inverse de la congestion symptomatique, est plus souvent aiguë que chronique, plus souvent active que passive. Mais ces caractères ne peuvent fournir que des présomptions ; et, pour arriver à un diagnostic exact, il faut de toute nécessité recourir à une exploration scrupuleuse, à un examen attentif, qui permettent de découvrir sûrement s'il existe, ou non, une lésion locale ou générale, à laquelle on puisse rationnellement rattacher l'état hypérémique de la matrice. C'est donc par voie d'exclusion et lorsqu'un contrôle suffisamment éclairé aura amené la certitude qu'il n'existe ni dans la matrice, ni près ni loin de cet organe, aucune lésion capable d'occasionner ou d'entretenir une hypérémie utérine, c'est alors seulement qu'il sera permis d'affirmer qu'on a affaire à une congestion primitive, idiopathique^ indépendante de toute autre maladie prochaine ou éloignée. Si nous insistons sur ce point, c'est que, à nos yeux, comme nous l'avons déjà dit, la congestion utérine essentielle est extrêmement rare, infiniment plus rare que la congestion symptomatique.

Pronostic. — Il Varie suivant les différentes formes de la congestion utérine, suivant ses degrés et ses modes de terminaison.

La congestion idiopathique présente généralement moins de gravité que la congestion symptomatique. Cela tient à ce que, dans la première variété, on a affaire à une hypérémie simple, dégagée de toute lésion antérieure ou concomitante, capable d'en augmenter l'intensité ou d'en entretenir la durée; tandis que la seconde variété s'accompagne toujours d'une maladie locale ou générale tendant à accroître l'hypérémie ou à la rendre plus opiniâtre. La gravité de la congestion utérine symptomatique est à son tour subordonnée et

comme proportionnée à la nature de la lésion dont elle est un épiphénomène. Au reste, il importe aussi de remarquer que cette influence de la lésion primitive sur Fhypérémie utérine ne tarde pas à devenir réciproque pour la plupart des maladies de l'utérus ou de ses annexes. Ainsi, les congestions de la matrice, en exagérant les phénomènes de la nutrition interstitielle, accélèrent la marche des tumeurs fibreuses, des polypes et des cancers ; elles en aggravent les symptômes, en produisant des hémorrhagies fréquentes qui épuisent les forces et amènent plus promptement la cachexie et le marasme.

Mais c'est principalement dans les afléctions phlegmasiques que cette influence des congestions utérines se fait sentir d'une manière funeste. Dans le cours de la métrite et dans celui des phlegmasies péri-utérines, les hypérémies intermittentes déterminent ces recrudescences si fréquentes, dont il sera question dans la suite, et qui rendent la guérison si difficile en rappelant les phénomènes de Tétat subaigu, en imprimant à la maladie une marche plus grave et en détruisant les résultats obtenus par une thérapeutique persévérante et bien dirigée.

La congestion active est plus accessible aux moyens de traitement et moins rebelle que la congestion passive. Celle-ci a plus de tendance à passer à Fétat chronique.

Mais, d'autre part, la congestion active est plus grave que la congestion passive, en raison des troubles généraux dont elle s'accompagne quelquefois, et des accidents locaux qu'elle peut provoquer, tels que des métrorrhagies abondantes et même des inflammations de l'utérus ou de ses annexes.

La congestion aiguë légère n'offre aucune gravité. Si elle est intense, elle expose aux mêmes dangers que la congestion active.

Quant à la congestion chronique, dans la mesure fort étroite où nous l'avons admise, elle emprunte sa gravité à sa persistance même et aux altérations de texture qu'elle peut produire.

Les congestions utérines, même les plus légères et les plus simples, peuvent acquérir un certain degré de gravité par leur fréquence. En effet, les congestions répétées amènent à la longue des désordres plus profonds encore que les congestions intenses, mais rares et passagères.

Enfin pour les hypérémies utérines, comme pour la plupart des maladies, il faut toujours tenir compte, dans le pronostic, de la nature et de l'intensité de la cause qui les a occasionnées.

NONAT ET LINAS. 12

178 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Thérapeutique. — Quelles quB Soient la cause et la forme de la congestion utérine, l'indication thérapeutique fondamentale est de ramener la circulation de l'utérus à ses conditions normales. Les indications secondaires, ainsi que les moyens, varient suivant que la congestion est idiopathique ou symptomatique, active ou passive, aiguë ou chronique, simple ou compliquée.

1° Iraitement de la congestion symptomatique. — Quand la congestion utérine se lie symptomatiquement à une lésion primitive ou concomitante delà matrice ou de ses annexes (ce qu'il importe de constater avec soin);, c'est contre la maladie principale qu'il convient de diriger, avant tout^ le traitement. Si, en effet, on se borne, dans ce cas, à combattre la congestion utérine, celle-ci ne tarde pas à se reproduire sous l'influence du processus morbide qui lui a donné naissance; et il en est de même tant que ce processus persiste. Quelquefois il suffit de satisfaire à cette indication pour avoir complètement raison die l'hypérémie de la matrice ; mais assez souvent aussi la congestion symptomatique est assez intense pour qu'on doive la traiter concurremment avec la lésion primitive ; c'est ce qui arrive, par exemple, dans quelques congestions symptomatiques, soit de déviations ou de flexions de l'utérus, soit de phlegmasies périutérines anciennes. Il peut se faire encore que, la lésion primitive étant guérie, la congestion symptomatique lui survive, non pas dans toute son intensité, mais dans une certaine mesure^, et qu'elle nécessite à son tour un traitement spécial, analogue à celui que réclame la congestion idiopathique.

Dans tous les cas, les congestions utérines intercurrentes doivent éveiller de bonne heure toute la sollicitude des praticiens, d'une part afin d'empêcher la lésion primitive de s'aggraver sous l'influence d'hypërémies répétées; d'autre part, pour prévenir les accidents auxquels ces hypérémies exposent, notamment les hémorrhagies.

Il suffit de rappeler combien les congestions utérines sont graves dans la grossesse, dont elles compromettent le cours, pour faire sentir, dans ce cas, l'opportunité d'une prompte intervention thérapeutique.

2" Traitement de la congestion idiopathique;, ■— Ici c'est uniquement la congestion qu'il faut s'appliquer à combattre i

Les indications et moyens thérapeutiques sont subordonnés à la forme de l'hypérémie.

I Si la congestion utérine est active, il faut, avant toute chose, don-

DE LA FLUXION ET DE LA CONGESTION tîTÉEÎNES. 179

ner au cours du sang une autre direction ; il importe^ en elïet, de dériver ou d'arrêter le mouvement fluxionnaire qui produit et alimente Thypérémie.

La seconde indication consiste à combattre directement la congestion même: d'une part, en diminuant, s'il y a lieu^ la masse générale du sang, Tactivité de la circulation ; d'autre part, en enlevant aux vaisseaux utérins la quantité exubérante de sang qu'ils contiennent.

Les principaux moyens propres à remplir ces indications sont :

a. La saignée générale déplétive. Elle ne convient que dans les congestions aiguës, intenses, accompagnées de réaction locale et générale prononcée, quand le pouls est plein, développé, la douleur vive, la pléthore utérine bien marquée, quand aussi la malade est douée d'une forte constitution. Une seule saignée, de 150 à 200 grammes, suffit, dans la majorité des cas, pour produire un apaisement du mouvement fluxionnaire et enrayer la marche de la congestion.

b. La saignée révulsive du bras (de 45 à 60 grammes au plus), ou les émissions sanguines locales. Elles doivent être employées dans les congestions utérines d'intensité moyenne, s'accompagnant d*une réaction générale ou locale modérée, et se manifestant chez des femmes d'une constitution ordinaire.

Ici encore, comme dans le cas précédent, une seule saignée du bras suffit le plus souvent.

Quant aux émissions sanguines locales^ les avis sont partagés sur la région où il convient de les pratiquer. A l'exemple de Guilbert et de M. Duparcque, Aran, M. Scanzoni et M. Gourty conseillent l'application de sangsues ou de ventouses scarifiées sur le col de l'utérus. Nous avons, nous aussij quelquefois eu recours à l'application de sangsues sur le museau de tanche, mais avec des résultats trop divers pour pouvoir donner exclusivement la préférence à ce mode d'émission sanguine : si quelquefois il nous a mieux réussi que les autres procédés^, parfois, au contraire, il n'a pas produit des effets aussi favorables. Nous ne croyons donc pas qu'il y ait lieu de renoncer aux autres modes d'émissions sanguines locales. Sauf de rares exceptions, on doit, suivant nous, commencer par des applications extérieures de sangsues ou de ventouses scarifiées, et réserver les applications de sangsues sur le col utérin aux cas où les premiers procédés n'ont point apporté de soulagement.

Les sangsues doivent être mises quelquefois à l'anus ; mais le plus souvent c'est sur le bas-ventre ou sur la région sacro-coccy-

180 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

gienne qu'il faut les appliquer, ainsi que les ventouses scarifiées. Les saignées locales pratiquées soit à la vulve, soit à la partie supérieure des cuisses, augmentent plutôt qu^elles ne diminuent les symptômes de la congestion utérine. Il en est de même de la saignée du pied. Aussi vaut-il mieux n'y pas recourir dans le traitement de l'hypérémie de l'utérus.

c. Les manuluves sinapisés, les sinapismes ou les cataplasmes sinapisés, promenés sur les bras, les avant-bras et la partie supérieure du dos ; les ventouses sèches, appliquées sur la même région, sont employés comme auxiliaires des moyens précédents ; ou même ils peuvent les remplacer dans les cas oîi la congestion est légère, et surtout chez les femmes d'uïic constitution délicate et incapables de supporter des émissions sanguines.

Ces révulsifs doivent être répétés pendant plusieurs jours de suite, et, souvent, matin et soir.

Il faut s'en abstenir ou y recourir avec infiniment de réserve chez les femmes sujettes aux congestions pulmonaires, aux crachements de sang, aux étouffements, aux palpitations, aux maux de tête, aux étourdissements et à d'autres accidents cérébraux de nature congestive.

d. Aux moyens précédents, qui constituent les agents les plus puissants et les plus directs du traitement de la congestion utérine active, il convient d'associer : les injections vaginales tièdes, émollientes et calmantes ; — les topiques adoucissants et sédatifs (fomentations, cataplasmes, onctions), sur le bas-ventre; — les bains généraux^ à l'eau de son, à l'eau d'amidon, à l'eau de tilleul, et à une douce température ; — les purgatifs légers, les laxatifs doux (magnésie, limonade magnésienne, huile de ricin, eau de Pullna, de Kissingen, de Friedrichshall, de Sedlitz, etc ; — les lavements simples ou faiblement laxatifs ; — les boissons rafraîchissantes, délayantes, diurétiques ; — dans certaines circonstances, les préparations d'opium, de belladone, de jusquiame, de digitale.

e. Le repos absolu et le régime sont d'une importance majeure dans la thérapeutique de la congestion utérine active. Les malades doivent rester couchées, s'abstenir de tout exercice, éviter toute espèce de fatigue, les rapprochements sexuels, les émotions morales, et tout ce qui peut déterminer une excitation du côté des organes génitaux, y accroître ou y entretenir le mouvement fluxionnaire.

Si la congestion est intense, la diète est de rigueur ; si la con-

gestion est modérée, il suffit de soumettre les malades à un régime doux et peu substantiel. Dans tous les cas^ il faut interdire les aliments excitants et les boissons stimulantes (café, thé, liqueurs, vin pur, etc.).

Le régime et les moyens simples, indiqués en dernier lieu, suffisent, dans un certain nombre de cas oii la congestion utérine présente peu d'intensité, pour en amener la guérison, sans le secours des émissions sanguines.

Si la congestion utérine active détermine une hémorrhagie, elle réclame le traitement que nous indiquerons eu parlant de la métrorrhagie.

La congestion active qui survient pendant le cours de la grossesse exige surtout le repos absolu, les manuluves, les lavements laudanisés, et, dans quelques cas, la saignée révulsive.

Dans la congestion active à forme chronique, il convient encore de recourir aux mêmes moyens que dans la forme aiguë, mais en ayant soin d'employer les émissions sanguines avec plus de modération.

Le repos ne doit pas être aussi absolu que dans la congestion active aiguë; et il n'est pas nécessaire de prescrire un régime aussi sévère.

C'est ici surtout, en raison de l'imminence constante de l'état congestif, qu'il faut à tout prix éloigner les causes qui peuvent surexciter les organes génitaux et y déterminer une fluxion sanguine.

Il est utile également d'entretenir la liberté du ventre et de combattre la constipation.

Il importe de se rappeler que la congestion utérine active à marche chronique est rarement idiopathique, et que, dans l'immense majorité des cas, elle coexiste soit avec des phlegmasies de l'utérus ou de ses annexes, soit avec d'autres lésions de ces organes. L'existence d'une de ces lésions doit toujours être soupçonnée quand on voit, à l'époque critique, apparaître des mouvements congestifs répétés.

La congestion utérine passive présente des indications tirées principalement de l'état de débilité de l'organisme, de l'appauvrissement du sang et du défaut de tonicité des vaissaux utérins. Elles consistent donc : 1" à relever les forces générales de l'économie ;

182 DIPEORMITÉS ET MALADIES DE t'ïïTÉRUS.

2° à donner au sang plus de richesse et de plasticité ; 3° à augmenter la tonicité de l'appareil vasculaire utérin.

D'où l'on voit que les indications sont ici complètement opposées à celles fournies par la congestion utérine active.

Pour remplir les trois grandes indications qui viennent d'être formulées, on a recours aux amers, aux ferrugineux, aux toniques, aux stimulants diffusibles, aux procédés hydrothérapiques^ et particulièrement aux douches froides; aux bains salés, sulfureux, aromatiques, aux bains de marc de ' raisin ; aux injections fraîches, astringentes ; aux lavements froids rendus fortifiants par l'addition d'une certaine quantité de vin.

Le régime doit être en harmonie avec cet ensemble de moyens thérapeutiques, et avoir pour base une nourriture substantielle, une alimentation analeptique.

Gomme soins complémentaires, il est utile de conseiller le séjour à la campagne, les promenades au grand air, les exercices modérés du corps, notamment la gymnastique et la natation.

C'est dans cette forme de la congestion utérine qu'il faut recommander aux malades les bains de mer, les eaux minérales ferrugineuses, chlorurées sodiques, bromo-iodurées et sulfureuses ; en un mot, l'ensemble des agents de la médication reconstituante.

Nous n'insisterons pas davantage sur le traitement de la congestion utérine. Ce que nous en avons dit suffit amplement pour guider dans le choix des moyens qui conviennent à ses diverses formes.

Ce sujet trouvera son complément naturel dans les chapitres ultérieurs consacrés à l'histoire des hémorrhagies et des phlegmasies de l'utérus et de ses annexes, avec lesquelles, ainsi que nous l'avons établi plus haut, les congestions utérines offrent une si grande affinité.

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