CHAPITRE X

En traitant de la métrorrhagie, nous signalerons une variété d'hémorrhagie utérine, qui a été longtemps, pour les praticiens, l'objet d'embarras sérieux, à cause de l'obscurité de son origine et de l'opiniâtreté qu'elle oppose à tous les traitements ordinaires. Récamier fut le premier qui signala la véritable cause de ces pertes rebelles, et qui indiqua et mit en usage, pour y remédier, un mode de traitement basé sur leur étiologie. Cet illustre médecin, guidé sans doute par l'analogie, pensa que^ dans beaucoup de cas considérés jusqu'alors comme obscurs, l'hémorrhagie utérine pouvait bien dépendre de la présence de végétations fongueuses, d'exubérances granuleuses développées à la surface interne de l'organe, de la même manière que l'hématurie reconnaît fréquemment pour cause des fongosités saillantes sur la muqueuse vésicale. L'expérience clinique ne tarda pas à démontrer la justesse des inductions de Récamier. A l'aide d'un instrument qu'il nomma curette, et que nous ferons connaître bientôt, il alla chercher ces fongosités dans la cavité utérine, les sépara de la muqueuse 011 elles étaient comme greffées, et fit cesser l'hémorrhagie dont elles étaient la source et le foyer.

Avant 1850, Récamier n'avait encore publié aucun travail ex professa, dans lequel il fût question des fongosités utérines. C'est seulement dans le mois de juin de cette même année qu'il fit paraître, dans V Union médicale, un Mémoire sur les productions fibreuses et les fongosités intra-utérines. Quoi qu'il en soit, personne ne contesté à Récamier le mérite d'avoir appelé le premier l'attention des

médecins sur ces lésions, et d'avoir imaginé le meilleur moyen de les traiter.

En I8Z1.6, dans le Bulletin thérapeutique, et en 18i8, dans une thèse de concours, M. Robert décrivit les granulations intra-utérines et l'opération de l'abrasion de la muqueuse, et confirma les idées de Récamier sur ce sujet.

En 1854, M. Nélaton, qui avait été témoin des premières opérations de ce genre pratiquées par Récamier, réhabilita aussi, dans ses leçons cliniques, l'emploi de la curette.

Nous-même, dès l'année 1852, nous avons eu l'occasion de nous servir fréquemment de cet instrument ; nous en avons démontré les avantages et fait ressortir les indications aux yeux des élèves qui suivaient notre service à l'hôpital de la Pitié. Depuis ce tempslà, nous avons eu souvent recours à l'abrasion de la muqueuse utérine, et nous en avons toujours retiré des résultats excellents.

Dans le courant de l'année 1858, Trousseau fit, à l'Hôtel-Dieu, d'intéressantes leçons sur les granulations intra-utérines, les métrorrhagies rebelles qu'elles provoquent, et l'efFicacité du traitement par la curette.

Quelques bonnes thèses ont été publiées sur ce sujet : en 1850, par M. Bahut et par M. Juteau; en 1853, par M. Robinet; en 185*1, par M. Ferrier ; en 1856, par M. Delâge ; enfin, en 1858, par M. Jules Rouyer.

C'est en nous appuyant sur ces documents, autant que sur les observations qui nous sont propres, que nous allons tracer l'histoire des fongosités ou granulations irttra-utérines.

Malgré ces consciencieux travaux et les témoignages imposants de niaîtres et de praticiens tels que Récamier, Robert, M. Nélaton, Trousseau, etc., etc., les granulations intra-utérines ont rencontré et rencontrent encore des incrédules qui hésitent à croire à leur existence. Le doute était permis, nous voulons bien l'accorder, quand l'existence de ces fongosités n'était fondée que sur les résultats de l'abrasion de la cavité utérine. On pouvait alors, avec quelque apparence de raison, soutenir que ces prétendues fongosités n'étaient que des débris de la muqueuse utérine, raclée, déchirée par la curette. Mais est-il possible de faire valoir un pareil argument, aujourd'hui que la science possède plusieurs cas où des lésions de ce genre ont été trouvées sur le cadavre, chez des femmes mortes de quelque autre maladie grave?

Dans une discussion à la Société de chirurgie (janvier 1855), Robert, MM. Richet et Nélaton ont déclaré que, pendant l'épidémie cholérique de 1849, ils avaient rencontré des fongosités dans l'utérus d'une assez grande quantité de femmes mortes du choléra.

M. Ferrier a rapporté également, dans sa thèse, deux autopsies de malades qui portaient des fongosités dans la matrice.

C'est donc une lésion qui mérite bien d'occuper une place à part dans un traité des affections utérines.

Anatomie pathologique. — Les granulations intra-utérines sont des espèces de végétations, des excroissances de la muqueuse de l'utérus, ordinairement molles, rouges, vasculaires, saignantes au toucher, analogues à un détritus de placenta, friables comme la matière cérébrale ou les polypes muqueux des fosses nasales, et comparées par Récamier au tissu des hémorrhoïdes. Elles sont parfois pédiculées, le plus souvent sessiles, et n'adhèrent que faiblement à la membrane qui les supporte. Leur volume est variable ; mais nous ne l'avons jamais vu dépasser celui d'un pois à cautère. Elles sont arrondies ou oblongues; et leur surface est inégale, spongieuse, comme mamelonnée. Il n'est pas rare qu'elles perdent cette forme quand on les extrait, par Tabrasion, de la cavité utérine; quelquefois, en effet, elles sont écrasées, défigurées par la curette, et se moulent sur la rainure de cet instrument. Le plus souvent elles sont accompagnées de petits caillots apoplectiques, entraînés aussi par la curette.

Le nombre des granulations intra-utérines est variable; on ne trouve quelquefois qu'une seule de ces excroissances; d'autres fois il en existe deux, trois ou quatre et même davantage.

Cependant il est une disposition que nous avons rencontrée quelquefois, qui a été signalée aussi par M. Rouyer, et dans laquelle la muqueuse utérine est comme le siège d'une véritable éruption granuleuse confluente : dans ce cas, en effet, elle est hérissée de petits grains comme des têtes d'épingle , régulièrement disséminés et qui donnent à la membrane un aspect chagriné. « Ces granulations, dit M. Rouyer, sont assez consistantes et présentent à la coupe une couleur blanchâtre; elles ressemblent parfaitement à de petits grains glandulaires. »

La forme particulière et bien déterminée de ces productions pathologiques ne permet pas d'admettre avec certains auteurs, et par-

ticulièrement avec M. P. Dubois, que ce soient de simples lambeaux détachés de la muqueuse utérine, dont l'aspect et la forme sont si différents.

Quel est le siège précis des granulations intra-utérines ?

Quelques auteurs les placent uniquement dans le conduit utérin, dans la cavité du col : c'est une exagération. Nous ne nions pas qu'elles ne puissent s'y trouver quelquefois; mais d'accord avec Récamier, Robert^ MM. Maisonneuve, Richet etNélaton, nous croyons que leur siège de prédilection est la surface interne du corps utérin. Quant à nous, nous ne les avons rencontrées que rarement dans la cavité du col. Nous admettons aussi, comme les auteurs précédemment cités, qu'elles occupent le plus ordinairement la paroi postérieure de la cavité utérine.

Pour compléter l'anatomie pathologique des fongosités intrautérines, nous ferons connaître ici les résultats de l'examen microscopique, tels que nous les trouvons consignés dans un mémoire publié par M. Robin dans les Archives générales de médecine (1848, 2^ série, t. XYII).

« Ces granulations, au point de vue anatomique, ont la même structure fondamentale que la muqueuse utérine : ce sont des excroissances simples de cette membrane; elles sont formées de tissu cellulaire en petite quantité et d'éléments fibro-plastiques plus abondants^ encore que dans le tissu de la muqueuse pris à l'état normal. Quelques-unes, parmi les plus petites, sont tapissées d'une couche d'épithélium semblable à celui de l'utérus. »

Étiologie. — Pathogénie. — C'est là une question que les auteurs qui ont traité des fongosités intra-utérines s'accordent à considérer comme obscure et d'une solution difficile. « Les granulations intrautérines, dit Robert, semblent pouvoir se produire sous l'influence des causes qui donnent naissance à la leucorrhée. » Si Robert accorde que la leucorrhée n'est elle-même qu'une sécrétion morbide, symptomatique d'une métrite interne, nous partagerons volontiers son opinion relativement à l'étiologie des granulations. Seulement, substituant la maladie au symptôme, nous dirons que les fongosités intra-utérines se développent sous l'influence des causes mêmes qui produisent la métrite interne. Nous irons même plus loin, et nous ajouterons que ces fongosités sont, à nos yeux, des produits inflammatoires, des exubérances, des hypertrophies partielles de la mu-

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queuse de la matrice, qui se développent sous l'influence de la phlegmasie chronique, de la même manière que les granulations qui se montrent sur le museau de tanche dans la métrite externe chronique. Cela explique donc les dénominations de métrite interne granuleuse ou folliculaire, que certains médecins ont données à cette affection. Quant à nous, nous nous servirons indifféremment de ces expressions ou de celles plus anciennement reçues et plus généralement adoptées de granulations ou de fongosités intra-utérines. Cependant nous préférons ces dernières désignations^ parce que les mots métrite granuleuse ou folliculaire impliquent la persistance de la phlegmasie sous Finfluence de laquelle sont nées les granulations ; tandis qu'il est loin d'en être toujours ainsi. Dans un assez grand nombre de cas, en effet, la métrite peut disparaître et les granulations persister seules, indépendamment de l'inflammation qui les a produites.

Les granulations intra-utérines ont été observées assez rarement chez les jeunes filles; cependant on les rencontre chez celles-ci, aussi bien que la métrite dont elles sont le produit. Comme la métrite, elles sont assez rares avant vingt ans, moins rares de vingt à vingt-cinq ans; elles acquièrent leur maximum de fréquence de vingtcinq à trente-cinq ans, deviennent moins communes de trente-cinq à quarante-cinq ans ; mais acquièrent un nouveau degré de fréquence de quarante-cinq à cinquante ans. Cela n'a rien qui doive nous surprendre, puisque ce sont les vestiges d'une phlegmasie qui est le plus commune de trente-cinq à quarante-cinq ans. Au delà de cinquante ans ces lésions deviennent de plus en plus rares.

Presque tous les auteurs enseignent que les fongosités intra-utérines ne se rencontrent que chez les femmes qui ont eu des enfants. Les idées que nous avons émises à propos de l'étiologie de la métrite, aussi bien que les faits que nous avons observés, ne nous permettent pas d'adopter une opinion aussi absolue. Nous avons eu, dans notre pratique, non-seulement plusieurs cas de granulations intra-utérines chez des nullipares, mais encore deux exemples chez des filles vierges. Nous croyons donc que cette affection se montre, mais qu'elle est assez rare chez les femmes mariées qui n'ont pas conçu, qu'elle est plus rare encore et môme exceptionnelle chez les vierges.

On l'a donc observée surtout chez les femmes qui avaient eu des enfants, et particulièrement chez les multipares. Il résulte même du relevé des faits rapportés jusqu'à présent dans la science, que les

fongosités inlra- utérines sont d'autant plus fréquentes, que les femmes ont eu un plus grand nombre d'accouchements : ce qui tendrait à prouver que l'excès de vascularisaîion de la matrice, pendant la grossesse, surtout, au niveau de l'insertion placentaire, prédispose singulièrement à cette lésion et favorise son développement.

Parlerons-nous de l'hérédité, qui a été signalée par quelques auteurs? M. Nélaton, au dire de M. Rouyer, a eu occasion d'observer plusieurs fois des fongosités utérines chez des femmes dont la mère avait présenté des symptômes semblables à ceux que les malades accusaient elles-mêmes. Bien qu^il n'y ait pas dans ces faits des preuves suffisantes pour admettre l'hérédité, nous ne refusons pas de croire à la possibilité de la transmission héréditaire des fongosités intra-utérines, au même titre et de la même façon que nous avons considéré comme possible l'hérédité de l'aptitude à la métrite.

Les granulations intra-utérines reconnaissent les mêmes causes déterminantes que la métrite chronique interne ; nous ne reviendrons pas sur ce sujet, auquel nous avons consacré en son lieu d'assez longs développements. Seulement nous signalerons, avec tous les auteurs, au nombre des influences les plus actives sur la production de ces lésions : les accouchements difficiles et nombreux, les avortements, les excès de coït, et, par-dessus tout, une cause qui n'a pas été signalée encore, la persistance, la longue durée de la métrite interne.

Symptomatologie. — Nous venons de dire, à propos de la pathogénie des fongosités, que ces lésions étaient, à nos yeux, le plus souvent les produits d'une phlegmasie chronique de la muqueuse utérine. Or, il peut arriver deux choses : ou que l'inflammation persiste après le développement de ces végétations fongueuses ; ou bien que la phlegmasie se dissipe, laissant derrière elle ces excroissances, qui constituent désormais, à elles seules, une maladie ayant des signes propres et réclamant un traitement particulier.

Dans le premier cas, les phénomènes morbides sont complexes; les accidents de la métrite chronique se combinent avec ceux des fongosités, les dominent même habituellement, les masquent en quelque sorte; si bien que les auteurs qui ont écrit jusqu'à présent sur ces lésions ont insisté beaucoup sur des symptômes qu'ils consi-

336 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS,

dèrent k tort comme appartenant aux granulations intra-utérines, tandis qu'ils appartiennent à la raétrite interne concomitante, ou, comme nous le dirons bientôt, à quelque autre complication.

Nous croyons donc qu'il est à propos, et qu'il est surtout conforme à la vérité clinique, de distinguer deux espèces de cas :

1° Ceux où les granulations intra-utérines sont simples;

2° Ceux où elles sont compliquées de quelque affection, soit de l'utérus, soit de ses annexes.

§ I. — Des granulations intra-utérines simples.

Les fongosités se présentent assez rarement à l'état d'affection simple, unique et dépouillée de toute complication.

Dans les cas de ce genre, le phénomène dominant, celui qui attire surtout l'attention des malades, c'est la métrorrhagie, ou seulement un trouble dans les fonctions menstruelles.

La maladie s'annonce toujours par une modification dans l'écoulement cataménial. Les règles se dérangent; elles surviennent plus tôt; elles sont plus abondantes que de coutume, ou bien elles durent davantage. Tantôt elles persistent abondamment et sous forme de pertes, pendant deux, trois, quatre, six, huit jours même au delà du temps ordinaire, puis s'arrêtent brusquement; tantôt le flux sanguin diminue progressivement à partir du quatrième ou du cinquième jour, et persévère ainsi durant plusieurs jours encore, sous la forme d'un liquide rosé ; dans d'autres cas, ce dernier écoulement, au lieu de s'arrêter au bout d'un certain temps, se continue sans interruption jusqu'à l'époque menstruelle suivante.

Il est rare, dans le début, que les accidents soient plus prononcés; mais à mesure que la maladie fait des progrès, les troubles menstruels deviennent plus marqués; les règles prennent le caractère de véritables pertes; des métrorrhagies plus ou moins fréquentes et plus ou moins copieuses se manifestent dans l'intervalle des époques. Alors ce qui caractérise surtout ces hémorrhagies, c'est leur irrégularité, leur apparition quelquefois brusque et capricieuse, mais avant tout leur opiniâtreté et leur résistance aux moyens hémostatiques ordinairement usités.

Chez quelques femmes, les métrorrhagies symptomatiques des granulations intra-utérines s'accompagnent de quelques douleurs

DES GRANULATIONS OU FONGOSITÉS INTRA -UTÉRINES. o'àl

dans le bas-ventre et dans les reins, avec des irradiations dans les membres inférieurs; mais nous verrons tout à l'heure que ce phénomène, sur lequel la plupart des auteurs ont longuement insisté, se manifeste surtout dans les cas de granulations compliquées, et qu'alors il appartient, en réalité, à l'affection concomitante. Néanmoins nous le signalons ici, parce que nous reconnaissons qu'il peut exister aussi dans les cas de fongosités simples; mais dans ce cas, nous ne saurions trop le répéter^ la douleur est généralement modérée, peu étendue^ presque toujours locale, et elle constitue, suivant nous, un phénomène tout à faire secondaire.

La leucorrhée se montre aussi plus particulièrement chez les femmes atteintes simultanément de métrite interne et de granulations. Cependant on la rencontre également chez les malades n'ayant que des fongosités simples ; mais tandis qu'elle est abondante et continuelle chez les premières, elle est généralement modérée chez les secondes, et n'apparaît qu'à l'époque des règles, quelques jours avant et après, ou à la suite de la métrorrhagie. On comprend, en effet, que la congestion dont l'utérus est alors le siège devienne plus active et plus persistante autour des granulations qui font là l'office de corps étrangers,, et qu'il se développe dans leur voisinage un certain degré d'irritation, une inflammation légère et de courte durée, qui produit l'écoulement blanc dont nous parlons.

Il est donc vrai de dire que la leucorrhée accompagne presque invariablement les granulations intra-utérines. Les flueurs blanches qui suivent alors les menstrues ou les pertes utérines sont toujours plus ou moins colorées par le sang. La teinte rouge devient d'autant plus claire, qu'on s'éloigne davantage de l'époque des règles ou du moment de la métrorrhagie.

Tels sont les symptômes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic des fongosités intra-utérines. Pour plus de certitude, on doit recourir à l'exploration directe.

Au toucher, on trouve souvent le col utérin volumineux, engorgé^ le museau de tanche inégal et Tugueux, son orifice plus ou moins béant. Quelquefois aussi le corps même de l'utérus est augmenté de volume.

L'examen au spéculum permet de bien apprécier l'état du museau de tanche et le degré d'ouverture de son orifice. Ainsi il n'est pas rare de trouver des granulations à la surface du col et l'orifice utérovaginal assez largement dilaté. Quelquefois cette dilatation est poussée

au point d'admettre l'introduction de la pulpe du petit doigt et même celle de l'indicateur.

Dans des cas plus rares, on observe au contraire un certain degré de rétrécissement.

C'est surtout à l'aide de la sonde utérine qu'on peut bien constater le diamètre de l'orifice et de la cavité du col utérin. Le cathétérisme est unmoy en précieux d'exploration, dans les cas où l'on soupçonne l'existence de fongosités intra-utérines.

En effet, au moyen du cathétérisme utérin, on détermine l'étendue de la cavité de l'organe et l'état de sa surface interne.

En général, toutes les fois que l'orifice utéro-vaginal est béant, on trouve la cavité du col dilatée , et celle du corps également agrandie. Dans certains cas, nous l'avons vue présenter une longueur de 8 à 10 centimètres; son diamètre transversal, augmenté en proportion, permettait d'imprimer à la sonde des mouvements de latéralité assez étendus. Dans ces cas, si l'on relevait la matrice avec la sonde du côté de la paroi de l'hypogastre, on pouvait, surtout chez une femme maigre, sentir, avec l'autre main appliquée sur le basventre, l'extrémité de la sonde qui paraissait soulever directement la paroi abdominale. Nous dirons bientôt comment ces faits mal interprétés ont pu faire croire à la perforation de l'organe, et induire ainsi en erreur des praticiens fort habiles.

Au moyen d'une manœuvre attentive, on peut assez souvent, par le cathétérisme, apprécier l'état de la surface interne de l'utérus. Quelquefois la sonde parcourt toute la cavité utérine sans rencontrer le plus léger obstacle sensible à la main. Mais dans d'autres cas, et le plus souvent, l'instrument est arrêté par des rugosités ou va se heurter contre les aspérités qui hérissent la cavité de Tutérus.

En même temps on voit sourdre du sang par l'orifice utéro-vaginal, et l'on retire la sonde teinte de ce liquide. Un des principaux caractères des fongosités intra-utérines, c'est de saigner facilement et au moindre contact d'un instrument. M. Bennett a eu tort, suivant nous, d'attribuer ce signe à la métrite chronique simple; car il appartient souvent aussi aux granulations intra-utérines avec ou sans métrite.

DES C4RANULATI0NS OU FONGOSITÉS INTRA-UTÉlllNES. 339

§ II. — Des granulations intra-utérines compliquées.

Il est rare que les fougosités intra-utérJnes se présentent à l'état de simplicité comme nous venons de les décrire. Le plus souvent, ainsi que nous l'avons dit^ elles se compliquent de quelque autre affection de l'utérus ou de ses annexes. Nous avons déjà vu qu'elles s'accompagnent fréquemment de métrite interne, et même nous avons admis que c'est de cette maladie qu'elles procèdent presque toujours. Nous devons ajouter qu'elles coexistent encore assez communément avec une phlegmasie périutérine. La coexistence que nous signalons ici, et sur laquelle les auteurs n'ont point insisté, est de la plus haute importance. Elle est tellement commune, qu'elle en a imposé à la plupart des observateurs qui, trop uniquement préoccupés des fongosités intra-utérines, leur ont attribué des accidents provoqués par la lésion concomitante, qu'ils ne soupçonnaient point, et ont ainsi tracé l'histoire de la métrite chronique interne ou du phlegmon périutérin, tandis qu'ils voulaient faire le tableau des végétations fongueuses de la cavité de la matrice. Aussi dirons-nous, sans crainte de nous tromper, que leurs descriptions se rapportent à peu près exclusivement aux cas compliqués.

Nous n'avons pas besoin, quant à nous, de nous étendre longuement sur ce sujet. Les développements que nous avons donnés à l'étude clinique de la métrite chronique nous dispensent d'entrer dans d'autres détails. Il nous suffira de dire que, dans les cas de complication, les symptômes locaux et généraux de la phlegmasie utérine s'ajoutent à ceux des fongosités intra-utérines. Les malades éprouvent des douleurs plus ou moins intenses dans le bas-ventre, dans les lombes, dans les membres inférieurs; les règles sont pénibles, les rapports sexuels provoquent des souffrances plus vives. Il y a une leucorrhée continuelle et plus ou moins copieuse. Enfin, on voit se manifester ces troubles graves de l'innervation, ces névralgies, ces paralysies partielles sur lesquelles nous nous sommes étendus dans un autre chapitre, et que nous nous contentons de rappeler ici.

Tous ces accidents, nous le répétons, ont été imputés à tort, par les auteurs, aux granulations intra-utérines. Il importe de relever cette erreur, et d'adopter, sur l'interprétation des faits observés, des

3iO DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

idées plus justes et qui recevront une application très-importante à propos du traitement.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Les granulations étant le plus souvent un produit de la métrite chronique, leur existence se décèle quelquefois pendant le cours môme de cette phlegmasie. Mais d'autres fois, comme nous l'avons dit, la métrite a disparu, laissant après elle une modification plus ou moins grande, plus ou moins profonde, de la muqueuse utérine. Ces excroissances d'origine inflammatoire continuent ordinairement à se développer après la guérison de la phlegmasie; elles s'accroissent lentement et d'une manière latente, jusqu'à ce qu'elles soient assez exubérantes pour troubler les fonctions de l'organe et provoquer des accidents qui éveillent l'attention des malades.

Nous avons vu que les fongosités s'annoncent d'abord par des modifications dans l'écoulement menstruel, puis par des pertes plus ou moins abondantes, plus ou moins répétées et ordinairement incoercibles. Telle est, en effet, la marche la plus commune. Dans ces cas, les malades subissent tous les troubles fonctionnels qui suivent les hémorrhagies graves. Elles perdent leurs forces et leur embonpoint; leurs digestions s'altèrent, les phénomènes de nutrition languissent, et l'on ne tarde pas à voir survenir tous les signes bien connus de l'anémie.

Dans d'autres cas, que nous pourrions appeler bénins^, les granulations intra-utérines s'accompagnent simplement des dérangements menstruels que nous avons signalés plus haut, sans qu'il en résulte d'altération sérieuse dans la santé générale. Cependant, même sous celte forme légère^, les granulations peuvent, en raison de la continuité et de la persistance des accidents, déterminer la diminution des forces et l'amaigrissement des malades.

Abandonnées à elles-mêmes, les fongosités intra-utérines risquent de se perpétuer indéfiniment. Il est probable cependant que ces végétations, si peu adhérentes à la surface muqueuse de l'utérus, se détachent quelquefois spontanément et sont expulsées soit avec le sang menstruel, soit avec les fïueurs blanches, soit au moment d'une perte. C'est là une hypothèse qu'il ne nous répugne pas d'admettre, mais nous ne possédons aucun fait clinique qui nous ait permis d'en vérifier l'exactitude.

Les lésions dont nous venons de tracer l'histoire cèdent facile-

ment à un traitement spécial que nous ferons connaître bientôt. Mais si elles sont méconnues^ et que la nature ne les expulse pas par le mécanisme que nous avons indiqué ^ elles donnent lieu à des liémorrhagies abondantes et continues qui épuisent les malades^ les jettent dans le marasme et les font périr à la longue. Nous ne connaissons pas d'exemple bien authentique de femmes mortes des suites de ces fongosités intra-utérines, mais pourtant combien de personnes ont dû être enlevées par des métrorrhagies rebelles provenant de la lésion que nous décrivons en ce moment.

Diagnostic. — Nous avons essayé de tracer aussi exactement que possible, dans l'état actuel de la science, les symptômes et la marche des granulations intra-utérines. Comme on a pu le voir, d'après la description qui vient d'en être rapportée, elles donnent lieu à des métrorrhagies survenant habituellement à l'époque des règles, et affectant par conséquent des retours périodiques ; à des flueurs blanches sanguinolentes qui apparaissent généralement avant et après l'écoulement sanguin; enfm à des douleurs qui, bien qu'en aienidit certains auteurs, n'ont rien de caractéristique.

De ces trois phénomènes, aucun n'est assez constant ni assez spécial, en quelque sorte, pour devenir pathognomonique. Chacun des trois peut faire défaut isolément, ou bien tous peuvent manquer ensemble; et d'ailleurs ils appartiennent, on le sait;, à d'autres lésions encore qu'aux fongosités intra-utérines, et, par exemple, aux corps fibreux, aux polypes et au cancer utérin, dont il importe de les distinguer.

Dans les cas de corps fibreux et de polypes, la métrorrhagie affecte le plus souvent, au début, la forme et la marche que nous avons attribuées à celle que provoquent les granulations. Mais, tandis que dans cette dernière affection, l'écoulement sanguin conserve à peu près constamment le caractère de la métrorrhagie, il devient plus fréquent;, plus irrégulier et aussi plus abondant dans les deux autres maladies. Dans le cancer, l'écoulement n'est point purement sanguin; il est sanieux, fétide, comparable à de l'eau rousse, sanguinolente, et presque toujours continu.

Les douleurs qui accompagnent les polypes sont généralement expulsives, ce cpii n'arrive guère pour les granulations.

On voit combien toutes ces différences sont vagues et peu précises.

34'2 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Mais c'est en observant bien attentivement la marche des symptômes, qu'on arrivera à un degré assez voisin de la réalité. L'embarras, la difficulté, la confusion, sont surtout inséparables du diagnostic de ces affections prises au début; mais à mesure que la lésion fait des progrès, l'exploration directe vient dissiper les doutes et substituer la certitude à l'indécision. Quand un corps fibreux est assez développé pour former une tumeur volumineuse se détachant de la paroi utérine, quand le polype distend la matrice, dilate sa cavité, et surtout quand il fait issue dans le vagin à travers l'orifice du col, quand le cancer a envahi et détruit une portion notable du tissu normal, quand surtout il s'est étendu jusqu'au museau de tanche (car ici il est plus particulièrement question des affections cancéreuses du corps de la matrice, celles du col se reconnaissant très-facilement dès le début), le toucher et l'examen au spéculum fournissent des signes tellement clairs, des indications tellement précises, qu'il n'est plus possible de tomber dans l'erreur.

Enfin, et en dernière analyse, l'exploration interne de l'utérus par le cathétérisme, et le traitement par la curette de Récamier, viendront lever toute espèce d'incertitude.

M. le docteur Marion Siras conseille et met en usage, pour la facilité du diagnostic, la dilatation de la cavité utérine à l'aide de la tente-éponge.

Il tient pour défectueuses et mal préparées les tentes-éponges du commerce ; et il est d'avis qu'il vaut mieux les confectionner soimême, conformément au procédé suivant :

« L'éponge doit être de bonne qualité, ni trop douce, ni trop molle; elle sera parfaitement nettoyée, mais non blanchie, car le blanchiment la prive de toute élasticité. On la taille en cône, d'un à deux pouces de long, de la grosseur environ du pouce. On passe un fil d'archal terminé en pointe, ou une alêne effilée, par le centre du grand axe de l'éponge, qui doit alors être entièrement imprégnée d'un mucilage épais de gomme arabique. On enroule ensuite un fil autour de l'éponge, en commençant par le bout le plus petit pour terminer par le plus gros; puis le fil d'archal est retiré, et la tente est mise à sécher. Lorsqu'elle est bien sèche, le fil est déroulé et les petites éminences qu'il a laissées à la surface sont effacées en les frottant avec du papier de verre.

» Pour appliquer la tente-éponge, le spéculum étant introduit au préalable, l'orifice de l'utérus est attiré légèrement en avant et fixé

DES GRANULATIONS OU FONGOSITÉS INTRA-UTÉRINES. SZlS

au moyen d'un petit ténaculum accroché à la lèvre antérieure. En même temps la tente enduite de cérat et tenue par mie pince, est doucement poussée dans le col à la profondeur voulue; elle y entre avec facilité si l'on a soin de la choisir exactement proportionnée au calibre du canal qui doit la recevoir. » (Sims, Chirurgie utérine.)

Si la tente-éponge tend à s'échapper du conduit utérin, il suffit, pour la maintenir en place, de garnir le cul-de-sac vaginal avec une boule d'ouate ou un bourdonnet de charpie.

M. Sims laisse la tenle-éponge à demeure pendant six ou huit heures, du matin au soir; quelquefois môme vingt-quatre heures, jusqu'au lendemain. Il recommande expressément que, durant ce temps-là, les malades restent couchées et gardent le repos le plus absolu, afin de prévenir le développement d'une métrite ou d\me métro-péritonite aiguës.

La tente-éponge provoque un écoulement aqueux, impur et de mauvaise odeur, que l'on peut combattre par des lotions et des injections détersives.

Pour retirer l'éponge, M. Sims a recours de nouveau au spéculum, comme pour l'introduction. Après avoir nettoyé le cul-de-sac vaginal et le museau de tanche avec une boule de coton, il fixe fortement au centre de l'éponge une paire de pince. « Celle-ci^ dit-il, ne doit pas être brusquement enlevée; il faut au contraire y procéder avec douceur, en même temps qu'on soutient l'utérus avec Tindex porté à droite et à gauche de l'éponge, pour la séparer de la membrane muqueuse du col, qui fait, pour ainsi dire, corps avec elle. L'enlèvement de l'éponge est toujours suivi d'un flux plus ou moins considérable de sang.

Il importe, dans cette opération, d'éviter la pénétration de l'air dans la cavité utérine largement dilatée. Pour cela, il suffit de retirer le spéculum un peu avant d'achever le retrait de la tente-éponge.

On peut alors procéder à l'exploration de la cavité utérine par le toucher. M. Sims estime qu'elle est suffisamment dilatée pour admettre la pulpe du doigt.

Nous n'avons pas encore essayé la méthode préconisée par M. Sims, et nous croyons qu'il ne faut y recourir qu'avec une extrême réserve et seulement dans les cas de granulations simples. On doit s'interdire absolument ce moyen de diagnostic lorsque les granulations intra-utérines sont compliquées d'endométrite chronique ou de phlegmasie périutérine.

344 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Pronostic. — Il se déduit naturellement de ce que nous avons dit de la marche et de la terminaison des fongosités intra-utérines. Nous répéterons que cette lésion n'a point par elle-même une grande gravité. Mais elle en acquiert une évidente par les hémorrhagies opiniâtres dont elle peut devenir la source, et qui sont capables de conduire les malades jusqu'au dernier degré de l'épuisement et du marasme. Les complications demétrite et de phlegmasie périulérine ajoutent beaucoup à la gravité des granulations, d'une part en affaiblissant les malades par une leucorrhée plus abondante et des douleurs plus vives et plus continues, d'autre part en forçant d'ajourner, comme nous le dirons bientôt^ le traitement direct et spécial des fongosités.

Mais si les fongosités intra-utérines ne constituent pas, dans la grande majorité des cas, un danger sérieux pour les jours des femmes qui en sont atteintes, ne sont-elles pas nuisibles aux fonctions de la matrice? Nous sommes convaincus qu'il n'en peut pas être différemment. Elles sont assurément un obstacle à la fécondation ou plutôt au développement du germe dans l'utérus, d'abord par les ménorrhagies qu'elles provoquent, puis par l'altération anatomique qu'elles constituent pour la muqueuse utérine. Aussi croyons-nous pouvoir affirmer que ces lésions déterminent aisément la stérilité ou deviennent une cause fréquente d'avortement.

Thérapeutique, — 11 importe donc d'y remédier sitôt qu'on a des raisons suffisantes pour admettre leur existence. Or, on comprend à priori qu'il est difficile de songer à attaquer ces petites excroissances par des moyens purement médicaux. Jusqu'à présent on n'a point trouvé de résolutif ou de fondant susceptible de les faire disparaître. Il a donc fallu songer à les détruire directement par un procédé chirurgical. Récamier, frappé du peu d'adhérence de ces granulations avec la muqueuse sous-jacente, imagina de les en détacher à l'aide d'un instrument capable d'être introduit dans la cavité utérine : c'est la curette.

La curette est formée par une tige métallique, longue de 26 à 27 centimètres, de la grosseur ordinaire d'une plume d'oie, cylindrique à sa partie moyenne, présentant à chacune de ses extrémités une courbure qui lui permet de s'adapter plus facilement à l'axe et à la direction de l'utérus. Ces courbures sont disposées en sens inverse l'une de l'autre; leur bord concave est un peu aplati et creusé d'une

rainure ou gouttière assez profonde, dont les bords sont mousses et légèrement inclinés de dehors en dedans. Ces deux gouttières ont des dimensions différentes : l'une est longue de 26 centimètres et demi, et large de U millimètres; l'autre a 7 centimètres et demi de longueur et 5 millimètres de largeur (fîg- 13). " ^

Tel est l'instrument destiné à mc/er la surface interne de l'utérus, afin d'en détacher les excroissances fongueuses. Avant de décrire le marmel opératoire, examinons sommairement la question de l'opportunité de la curette, les inconvénients, les dangers même attachés à son emploi, enfin les indications et les contre -indications de cette opération.

Abrasion. — Récamier avait rencontré beaucoup d'incrédules, quand il essaya de iaire connaître les fongositéç intra-utérines ; mais il trouva plus de contradicteurs encore, quand il proposa contre ces lésions l'usage de l'instrument que nous venons de décrire. A peine deux ou trois élèves de l'illustre médecin eurent-ils le courage de se faire les apôtres des opinions de leur maître et de tenter après lui le traitement chirurgical des granulations. Comme nous l'avons dit ailleurs, on était effrayé à la seule idée de porter un instrument dans la cavité de l'utérus. La curette tomba donc dans une sorte de discrédit et dans un assez long oubli. Nous avons dit, au commencement de ce chapitre, quels efforts avaient été tentés, dans ces dernières années, pour remettre cet instrument en honneur. Cependant, malgré les avantages incontestables qu'en ont retirés Robert, Trousseau, MM. Maisonneuve, Nélaton, et que nous en avons obtenus nous-mêmes, la curette inspire encore des craintes sérieuses et trouve des oppositions énergiques. D'où vient cette répugnance ? Pour quelques médecins, elle est en quelque sorte instinctive; ils repoussent la curette parce qu'ils n'osent pas introduire un corps étran- Fig. 13. ger dans la matrice; cette pratique leur paraît téméraire et presque b;irbare. Pour d'autres, la crainte de la curette est raisonnée; elle repose sur des cas incontestables d'accidents survenus à la suite de ce mode de traitement.

3Zi6 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l' UTÉRUS,

Disons quels sont ces accidents et s'il est possible de les éviter. 1° La perforation de l'utérus aurait été observée deux ou trois fois par Récamier; et M. Adolphe Richard, dans la discussion que la curette a soulevée en 1855, au sein de la Société de chirurgie, en a rapporté un autre exemple. Dans aucun de ces cas les malades n'ont succombé; dans le fait cité par M. Richard, il n'y eut même aucun symptôme de péritonite. « La malade garda le repos ; elle éprouva quelques douleurs de reins, mais n'eut point de fièvre, ni de perte d'appétit, ni d'insomnie, et, au bout de quarante-huit heures, il n'y paraissait plus. » En vérité, n'est-ce pas là un résultat extraordinaire et tout à fait inattendu ? Qui aurait pu penser que la perforation de l'utérus et Tintroduction d'un instrument dans la cavité péritonéale pussent être aussi inoffensives? N'y a-t-il point, dans ce fait, quelque chose qui déroute toutes les notions ordinaires de la pathologie, et n'est-on pas porté à croire à une erreur, à une fausse interprétation des phénomènes ? Aussi pensons-nous qu'il vaudrait peut-être mieux adopter l'explication suivante :

Les granulations intra-utérines, étant ordinairement le résultat d'une métrite chronique de longue durée, peuvent et doivent coïncider souvent avec un amincissement des parois de l'utérus et un agrandissement, une dilatation de sa cavité. Qu'y a-t-il de surprenant alors que la curette manœuvre sans résistance dans la matrice et y exécute librement des mouvements assez étendus pour faire croire à une perforation de l'organe? Quoi d'étonnant qu'avec la main placée sur l'hypogastre, on sente le bec de l'instrument à travers les téguments de l'abdomen, ainsi que nous l'avons déjà noté plus haut?

Nous ne saurions donc considérer comme bien avéré le cas de perforation delà matrice, dont nous venons déparier. Voulons-nous dire par là que cet accident soit impossible et qu'il ne soit pas arrivé quelquefois? Nullement. Mais nous pensons qu'en procédant avec les plus grandes précautions et avec les ménagements convenables, il ne doit jamais se produire.

Ce n'est donc pas, à nos yeux, un argument sulfisant pour proscrire l'emploi de la curette.

2'^ Il est survenu, dit-on, des métrites graves, des métro-péritonites, des ovarites, des abcès du bassin, qui ont sérieusement compromis les jours des malades ou même entraîné leur mort. Voilà,

en effet, des accidents qui ont été vus et qui se peuvent observer encore; mais nous sommes persuadés qu'il est facile de les conjurer et même de les prévenir.

Ici vient se poser naturellement la question très-importante des indications et des contre-indications de la curette.

Si la malade a une leucorrhée abondante et continue; si elle éprouve des douleurs très-vives dans l'utérus, avec des irradiations dans les lombes et les membres inférieurs, soit des deux côtés, soit d'un seul, tenez-vous sur vos gardes. Explorez attentivement la matrice et les organes voisins, et vous ne tarderez pas à reconnaître l'existence de quelque affection concomitante, d'une métrite interne, d'une phlegmasie périutérine ou d'une hématocèle. Dans les cas de ce genre, gardez-vous bien de porter témérairement une curette dans l'utérus. Vous verriez, soudain, les douleurs s'accroître, la sécrétion morbide augmenter et changer de nature, des frissons survenir, bientôt suivis de tous les signes d'une inflammation aiguë de quelque organe intra-pelvien.

L'existence d'une métrite aiguë ou subaiguë, d'une phlegmasie périutérine ou d'une hématocèle est donc une contre-indication formelle à l'introduction de la curette.

Avant d'entreprendre le traitement direct mécanique des fongosités, il est essentiel, indispensable, d'écarter toute complication, et d'instituer, s'il y a lieu, le traitement propre aux phlegmasies utérines et périutérines, que nous avons longuement exposé dans les chapitres relatifs à ces affections.

Si cependant la malade perd trop abondamment et que sa santé soit ébranlée par la continuité de l'hémorrhagie, on doit ne pas attendre la résolution complète de la métrite ou du phlegmon, mais employer la curette avec toutes sortes de précautions, sitôt que les symptômes les plus graves auront été conjurés par un traitement préalable, et qu'on aura constaté un amendement notable de l'état phlegmasique.

En tout cas, il est fort à propos, pendant l'hémorrhagie, de ne pas négliger, en attendant le moment opportun de la curette, l'emploi des hémostatiques ordinaires, administrés intérieurement ou appliqués au dehors, dans le but, sinon d'arrêter, du moins de diminuer l'écoulement sanguin.

Mais la curette peut être employée d'emblée, lorsque l'utérus ou ses annexes ne^ sont pas le siège d\me sensibilité exagérée,

3^1 8 DIFFORMITES ET MALADIES DE l' UTÉRUS.

toutes les fois que les fongosités sont simples et se montrent sans aucun des signes de la métrite aiguë ou subaiguë, de la péritonite partielle, d'une phlegmasie périutérine ou d'une hématocèle.

C'est en nous conformant à ces préceptes, que nous avons pu employer la curette sur un grand nombre de femmes atteintes de granulations intra-utérines, sans avoir eu jamais aucun accident grave à déplorer. Dans deux cas seulement^ nous nous sommes écartés de cette règle, en raison de Tintensité de i'hémorrhagie, et nos malades ont succombé à une péritonite.

Nous croyons donc qu'en suivant rigoureusement les principes que nous venons d'établir, on rendra toujours inoffensive la méthode de Récamier.

Manuel opératoire. — Il est nécessaire de distinguer deux cas : 1" celui 011 le conduit utérin est étroit; 2° celui où ce canal est élargi (c'est le cas le plus ordinaire).

Dans le premier cas, avant d'introduire la curette, il faut dilater préalablement le conduit utérin par l'introduction successive de sondes graduées et de plus en plus volumineuses. Dans certaines circonstances, oii le rétrécissement était réfractaire à la dilatation graduelle, nous avons été contraints de débrider l'orifice utérovaginal.

On peut employer aussi la tente-éponge, suivant la méthode de M. Sims (voyez plus haut, page 342). Nous signalons ce procédé sans toutefois le recommander, l'expérience que nous avons faite de la dilatation de Tutérus au moyen des éponges préparées ne nous ayant pas encouragé à en continuer l'usage.

Dans le second cas , on peut recourir d'emblée à la curette. Cependant nous devons faire connaître ici une pratique qui nous a toujours réussi, et à laquelle nous attribuons, en grande partie, l'innocuité de cette opération, dans les nombreuses occasions que nous avons eues de l'appliquer. Depuis longtemps nous avons l'habitude, quel que soit le calibre du conduit utérin, de passer à plusieurs reprises une sonde dans la cavité utérine, afin d'apprécier le degré de sensibilité de sa surface et d'habituer la mucpieuse à supporter le contact des corps étrangers.

Après ce cathétérisme préalable, nous procédons à l'introduction de la curette, de la même manière que pour la sonde utérine de Simpson (voy. p. 68).

Pour l'opération de la curette, comme pour l'hystérométrie, il est

indispensable de s'assurer d'abord de la position et de la direction de l'utérus, afin de guider convenablement l'instrument. Si l'utérus a sa direction normale ou s'il est porté en antéversion, on tournera la concavité de la curette en haut et en avant. Si l'organe est en rétroversion, la curette sera introduite de manière que la concavité regarde en arrière et en bas.

Puis on pousse doucement, lentement, la curette dans la matrice, et quand on a franchi l'orifice cervico-utérin, quand on a la certitude que l'extrémité de l'instrument est dans la cavité du corps, on lui imprime un mouvem.ent de rotation, qu'on répète deux ou trois fois, de manière à racler successivement la face postérieure et la face antérieure de la muqueuse utérine. On retire ensuite la curette en tournant la gouttière en haut, afin de ramener plus sûrement toutes les granulations qui ont été détachées. La même manœu^'re doit être répétée deux ou trois fois dans la même séance.

Nous avons dit que les deux extrémités de l'instrument présentaient deux gouttières de dimensions différentes. On se sert de la grosse extrémité, quand l'utérus est volumineux et sa cavité trèsdilatée; on se sert de la petite extrémité dans les cas contraires.

Si la matrice renferme des granulations, la curette est arrêtée par la saillie de ces excroissances, et la main éprouve d'abord la sensation d'un obstacle, puis celle d'une résistance vaincue. Quand, au contraire, il n'existe pas de fongosités, la curette exécute ses mouvements en liberté, sans transmettre à la main de l'opérateur les impressions que nous venons de signaler.

Il est rare qu'une seule séance suffise pour amener la guérison. Il faut, le plus souvent, répéter à l'opération deux, trois et même quatre reprises, jusqu'à ce qu'on ne trouve plus de vestiges de fongosités, en laissant un intervalle de huit jours, quelquefois même davantage, entre chaque abrasion.

Quel temps convient-il de choisir pour pratiquer cette opération? Il faut toujours opérer en dehors de la période menstruelle, après la cessation des règles el le plus loin possible de leur retour. Nous avons l'habitude d'introduire la curette cinq ou six jours après la suspension du flux cataménial, et nous pensons qu'il ne serait pas prudent d'opérer huit ou dix jours avant son apparition.

Effets de l'abrasion. — L'abrasion de la muqueuse utérine produit des effets immédiats et consécutifs, que nous allons exposer rapidement.

350 ' DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Elle provoque une douleur dont le caractère et le degré varient avec la sensibilité individuelle des malades. Chez les unes, elle est vive, déchirante, et retentit dans tout le bas-ventre et dans les reins ; chez les autres, elle est faible, obtuse, à peine appréciable. Mais, dans presque tous les cas, surtout si l'on a eu soin de se conformer aux préceptes que nous avons posés précédemment, cette douleur est passagère et n'est pas de nature à inspirer des craintes. Que si, par extraordinaire, la souffrance persévère, on doit redouter quelque conséquence funeste.

L'hémorrhagie est encore un effet immédiat et constant de l'abrasion, dans les cas avérés defongosités. S'il n'y a pas de perte utérine au moment de l'opération, l'écoulement de sang occasionné par la curette est peu abondant et s'arrête au bout de quelques minutes. S'il y a une perte, elle augmente pendant l'opération, mais elle diminue après le retrait de la curette et ne tarde pas à s'arrêter définitivement. Dans aucun cas, nous n'avons vu l'hémorrhagie devenir assez grave pour nous inspirer des inquiétudes. Nous la considérons comme un accident sans importance.

Nous ne reviendrons pas sur la perforation des parois utérines, à propos de laquelle nous nous sommes suffisamment expliqués plus haut.

Si les granulations n'ont pas été enlevées en totalité, la métrorrhagie et les autres accidents propres à ces lésions se, reproduisent au bout d'un temps plus ou moins long, et ne se dissipent sans retour que lorsque la curette a rendu à la surface interne de la matrice son état normal.

Nous avons déjà dit que diverses phlegmasies avaient été observées à la suite des tentatives d'abrasion intra-utérine. On a cité des métrites, des métro-péritonites, des abcès périutérins, survenus consécutivement à cette opération. Mais nous pensons que, dans les cas de ce genre, la phlegmasie existait avant l'emploi de la curette, et que l'introduction de cet instrument dans la matrice n'a fait qu'aggraver une complication qui était restée méconnue, en la faisant passer à l'état aigu.

Gomme nous l'avons dit, on doit craindre un accident de ce genre, toutes les fois que la douleur provoquée par la curette persiste longtemps encore après l'opération, et que, loin de s'affaiblir, elle va constamment croissant et s'accompagne bientôt des phénomènes de réaction générale propres aux maladies inflammatoires aiguës.

Dans ce cas, il faut se hâter de faire face aux symptômes graves qui débutent, et les combattre, dès le principe, par des moyens énergiques appropriés et proportionnés aux forces du sujet.

Nous ne terminerons point ce qui est relatif à l'abrasion de la muqueuse utérine, sans rappeler l'opinion formulée par Marjolin, au sein de l'Académie de médecine (février 1850) :

« Cette opération, disait ce professeur, n'est pas sans danger, je dois en convenir; mais je pense qu'il est rationnel et indiqué d'y avoir recours lorsque les moyens convenables pour faire cesser les hémorrhagies qui proviennent de l'intérieur de l'utérus ont été mis en usage sans succès, et que la répétition ou la continuité de ces hémorrhagies altère gravement la santé des malades. A la suite de cette opération, il importe de prendre les précautions convenables pour prévenir le développement des accidents inflammatoires. »

Nous avons indiqué ces précautions, nous n'y reviendrons pas.

Récamier ne se contentait pas d'enlever les granulations intrautérines avec la curette; il pensait qu'après les avoir détruites, il fallait en cautériser la place avec l'azotate d'argent, afin de modifier la vitalité de la muqueuse sur laquelle elles étaient implantées. Cette pratique a été suivie par Robert, MM. Maisonneuve et Nélaton; nous-mêmes nous l'avions adoptée d'abord et nous l'appliquions à tous les cas sans distinction, mais une étude plus attentive, une expérience plus longue, nous ont appris à distinguer les circonstances dans lesquelles l'abrasion doit être suivie de la cautérisation intrautérine et celles oii l'on peut se dispenser de cette dernière opération.

La cautérisation de la muqueuse utérine est inutile, toutes les fois que l'affection granuleuse est simple et ne s'accompagne pas de métrite interne chronique; en d'autres termes, lorsque, après l'abrasion des fongosités, il ne reste plus de leucorrhée.

Mais il est nécessaire de recourir à la cautérisation intra-utérine quand des signes évidents de métrite interne persistent après l'opération de la curette. ♦

Cette cautérisation se pratique, suivant les cas, soit avec la solution d'azotate d'argent, soit avec l'azotate acide de mercure, d'après les règles et les indications que nous avons posées à propos du traitement topique de la métrite interne (page 290 et suivantes).

352 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS,

D'autres modes de traitement ont été proposés contre les fongosités intra-utérines. Nous allons les faire connaître.

Cautérisation avec le nitrate d'argent. — M. le docteur Costilhes a publié en 1858 une note sur les fongosités utérines (qu'il nomme métri te interne granuleuse chronique)^ dans laquelle il proscrit formellement l'emploi de la curette et lui substitue le traitement par la seule cautérisation intra-utérine.

« Le raclage de l'utérus, dit-il dans ses conclusions, est une opération rarement nécessaire et souvent dangereuse, môme dans des mains expérimentées; et^ pour le moment, il serait plus sage de la remplacer par une cautérisation intra-utérine avec l'azotate d^argent. »

Ainsi, M. Costilhes propose de cautériser d'emblée la muqueuse utérine, c'est-à-dire de commencer par oii Récamier finissait. A l'appui de son opinion. M. Costilhes rapporte cjuatre observations, d'après lesquelles il aurait suffi de deux ou quatre cautérisations pour guérir radicalement des malades affectées de granulations intra-utérines. Nous avons lu très-attentivement ces observations^ et nous sommes contraints d'avouer que, loin de porter la conviction dans notre esprit, elles nous ont laissé les doutes les plus sérieux sur l'exactitude du diagnostic. Les signes indiqués par M. Costilhes sont tellement insutiisants, que nous nous croyons autorisés à nier, chez les malades qu'il a traitées, l'existence de granulations intrautérines, telles que nous les entendons avec Récamier, Trousseau, Robert, MM. Nélaton, Maisonneuve, etc. La présence des fongosités intra-utérines n'est incontestable que lorsque la curette a ramené au dehors quelqu'une de ces excroissances. Un des motifs qui nous paraissent militer encore en faveur de notre assertion, c'est la prompte et merveilleuse efficacité delà cautérisation de la muqueuse utérine pratiquée par M. Costilhes.

D'ailleurs, si M. Costilhes avance son opinion comme une idée neuve et qui lui appartienne, il se fait illusion, à ce qu'il nous semble. Depuis longtemps Velpeau professait cette doctrine, et il l'a publiquement exposée dans ses leçons de clinique et à la tribune de l'Académie.

Malgré l'imposante autorité de Velpeau et les faits allégués par M. Costilhes, nous persistons à croire que la cautérisation intrautérine est insuffisante à produire la guérison définitive des fongosités de la matrice, et que ces végétations ne peuvent être sûrement enlevées qu'à l'aide de la curette.

M. Costilhes rejette cet instrument parce qu'il le trouve dangereux. Nous nous sommes suffisamment expliqués plus haut sur les accidents qui peuvent suivre l'emploi de la curette; nous avons dit comment on pouvait sûrement les éviter; nous croyons donc avoir répondu d'avance à l'objection de M. Costilhes. Nous ajouterons, cependant, que nous sommes étonnés qu'une pareille appréhension soit exprimée par un médecin qui ne craint pas de porter dans la cavité utérine des sondes et des caustiques. Nous ne voyons point, quant à nous, qu'il soit plus téméraire et plus périlleux d'introduire dans la matrice une curette qu'une sonde de Simpson ou un portecaustique armé d'un crayon d'azotate d'argent.

M. Courty conseille aussi la cautérisation avec le nitrate d'argent, mais suivant un autre procédé, emprunté à M. Richet. Ce procédé consiste à introduire un crayon d'azotate d'argent dans la cavité rine, et à l'y laisser à demeure.

Malgré l'innocuité attribuée à ce moyen par M. Courty, nous croyons que l'emploi de la curette mérite encore la préférence. L'abrasion, en effet, n'expose pas à plus d'accidents, et son efficacité est plus certaine.

Procédé de M. Sims. — Nous avons déjà dit, à l'occasion du diagnostic, que M. Sims pratique préalablement la dilatation du conduit utérin à l'aide d'une tente-éponge spécialement préparée pour cet usage. Le même moyen est employé par ce chirurgien pour le traitement curatifdes granulations fongueuses. Suivant M. Sims, la tente-éponge comprime les granulations, les écrase, les atrophie et en définitive les détruit complètement.

Cependant M. Sims emploie aussi la curette de Récamier. « C'est lorsque les granulations fongueuses siègent au fond de l'utérus. Nous dilatons d'abord le col, dit-il, avec la tente-éponge, nous passons le doigt dans la cavité utérine, nous nous assurons avec exactitude du siège des excroissances fongueuses, puis nous glissons la curette le long du doigt; de cette façon, nous opérons avec beaucoup plus de précision. »

Quant à nous, nous croyons la tente-éponge superflue; elle nous paraît compliquer inutilement, et non sans danger, l'opération.

NONAT ET LINAS, 23

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