CHAPITRE XI

Déjà nous avons parlé des changements qui peuvent survenir dans les dimensions de la cavité utérine, soit qu'il y ait dilatation, soit qu'il y ait rétrécissement. C'est de ce dernier accident que nous allons traiter ici spécialement. Mais tandis que les auteurs qui se sont occupés jusqu'à présent de ces rétrécissements les ont considérés surtout sous le double rapport de Tobstacle qu'ils peuvent opposer M" à la fécondation, 2° à l'écoulement des règles ou des fîueurs blanches, nous voulons, dans cet article, les étudier encore sous un troisième point de vue, celui des inconvénients sérieux qu'ils offrent pour le traitement direct et complet de la métrite interne du col et du corps.

Divisions. — De même que tous les autres conduits membraneux et surtout de même que l'urèthre, le canal utérin peut devenir le siège de quatre variétés de rétrécissements, que nous distinguerons en 1° congénitaux, 2° accidentels, 3° spastnodiques, et U° organiques.

Ces divers rétrécissements peuvent être simples ou compliqués.

De ces quatre variétés, les rétrécissements accidentels sont sans contredit les plus fréquents.

Siège. — Leur siège est très-variable. Tantôt le rétrécissement occupe l'orifice utéro-vaginal, et c'est heureusement le cas le plus commun, car on peut plus facilement l'atteindre et le détruire ; tantôt il occupe l'orifice cervico-utèrin; d'autres fois il est limité en un point du conduit, ou bien il le remplit entièrement; plus rarement il envahit à la fois toute la cavité du col et du corps de la matrice.

Nombre. — Tantôt on ne trouve qu'un seul rétrécissement, tantôt on en rencontre plusieurs

Degrés. — Les rétrécissements peuvent se présenter à des degrés très-divers : parfois il n'y a qu'une faible diminution dans le calibre

du conduit utérin; d'autres fois l'étroitesse du canal est excessive. On cite même des exemples oii l'oblitération était complète.

Si la coarctation est complète ou du moins très-prononcée, il est facile d'en constater l'existence ; mais si le conduit utérin n'a subi dans son calibre qu'une diminution douteuse et peu marquée, il ne faut admettre le rétrécissement qu'avec une certaine réserve, et demander à l'expérience et à une exploration attentive et souvent répétée un diagnostic sûr et précis. On peut dire seulement, d'ane manière générale, que le conduit utérin est rétréci toutes les fois que rhystéromètre ordinaire ne peut pas y pénétrer. Il est évident qu'au-dessous de cette limite^ les degrés du rétrécissement seront évalués d'après le diamètre des instruments qu'admettra le canal utérin, jusqu'au point où il y aura oblitération complète.

ÂNÂTOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. — DcS lésioUS dc divCrse

nature peuvent déterminer le rétrécissement du conduit utérin. Nous les étudierons : 1° dans les parois mêmes du conduit, 2° à sa face interne, 3° dans les tissus qui entourent l'utérus.

1" Toute augmentation ou diminution dans la nutrition des tissus qui forment les parois de Futérus peut amener un rétrécissement du canal utérin, à moins que la cavité de la matrice ne demeure la même ou ne s'agrandisse à mesure que ses parois augmentent ou diminuent d'épaisseur, comme il arrive dans certains cas. Nous croyons qu'il suffit de signaler ici les rétrécissements qui reconnaissent pour cause une atrophie ou une hypertrophie concentrique de de l'utérus, sans énumérer les affections variées qui peuvent donner naissance à ces troubles de nutrition.

2° Les rétrécissements sont encore occasionnés par la présence, dans le canal utérin, de végétations, simples ou cancéreuses, etc., de polypes, de brides, d'éperons, tantôt uniques, tantôt multiples, qui se développent entre les parois opposées. Nous ne parlons pas des tumeurs sanguines, ni des concrétions qui peuvent obstruer temporairement l'utérus, sans produire un rétrécissement proprement dit.

3° L'hypertrophie des tissus qui entourent l'utérus, une tumeur développée dans son voisinage, sont susceptibles, en comprimant le conduit utérin, d'amener une oblitération plus ou moins complète et permanente de ce conduit.

Quant aux flexions utérines, elles sont une cause de coarctation

356 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

apparente, en raison de l'angle que fait le corps avec le col de l'utérus; mais le conduit conserve ses dimensions normales, et il suffit de redresser Torgane pour rendre au canal utérin ses conditions régulières.

On comprend que le siège et l'étendue du rétrécissement dépendent de la situation et de la gravité des lésions qui le produisent.

Les rétrécissements spasmodiques, dont le siège habituel est Forifice interne du canal cervico-utérin, sont quelquefois une pure névrose, résultant d'un état particulier d'irritabilité ou d'hyperesthésie de cet orifice, sans aucune lésion apparente de tissu. Le plus souvent la coarctation spasmodique est provoquée et entretenue par une lésion inflammatoire de la muqueuse utérine, absolument comme la contraction spasmodique et le ténesme du col vésical sont provoqués et entretenus par une cystite.

Étiologie. — a. La contraction nerveuse qui donne lieu au rétrécissement spasmodique se produit parfois spontanément; mais, en général, elle est déterminée et comme éveillée par la présence ou le contact d'un corps liquide ou solide venu du dedans ou du dehors.

Ainsi, les mucosités exhalées par la surface interne de l'utérus, le sang menstruel, en baignant l'orifice cervico-utérin, au moment de le franchir, l'irritent, provoquent une sensation douloureuse et une contraction spasmodique.

Ce que produisent les mucosités utérines et le sang menstruel, l'introduction d'une sonde, d'une bougie, d'un hystéromètre, d'un porte-caustique le produit également, mais, pour ainsi dire, en sens inverse, c'est-à-dire en venant de dehors en dedans. Au contact et surtout au moment du passage de ces corps étrangers, l'orifice cervico-utérin se contracte, se resserre, avec douleur.

6. — Les rétrécissements utérins organiques congénitaux sont* des vices de conformation, qu'on apporte en naissant. La cause de cette difformité, que nous avons déjà signalée (p. 162 et suiv.), réside évidemment dans une aberration, dans un trouble des conditions ou des éléments qui président au développement de la matrice, pendant la vie fœtale-

c. — On peut dire que les rétrécissements organiques accidentels reconnaissent pour causes générales toutes les influences ou tous

les agents capables de déterminer une inflammation de l'utérus. Ainsi les rétrécissements du canal utérin succèdent quelquefois à raccouchement;, soit qu'une phlegmasie de la matrice^ soit que des contusions, des érosions ou des déchirures aient été la conséquence de la parturition ou des manœuvres qu'elle a nécessitées. Est-ce alors la lymphe déposée à la surface interne du col qui s'organise et qui sert de base à une adhérence? Gela est possible, mais nous ne saurions rien affirmer de positif à cet égard.

Une cause très-active et très-fréquente des rétrécissements du conduit utérin, c'est la cautérisation pratiquée dans la cavité du col ou seulement à l'orifice utéro-vaginal, avec des caustiques puissants, tels que la potasse caustique, le fer rouge, l'azotate d'argent fondu, les acides concentrés.

Les observations que nous avons faites sur ce point nous ont conduits à reconnaître que les rétrécissements succèdent plus souvent à l'emploi de la potasse caustique de Filhos qu'à celui du fer rouge. Gela tient sans doute à ce que la potasse caustique, fusant à l'intérieur et dans l'interstice des tissus, détermine une eschare plus profonde, une plaie plus irrégulière, d'oii résulte ou une inflammation adhésive, ou des brides cicatricielles.

Quant aux rétrécissements produits par l'azotate d'argent fondu, nous n'en possédons que peu d'exemples. Nous n'avons recueilli qu'un seul cas de rétrécissement qui pût être attribué aux cautérisations avec l'azotate acide de mercure du Codex, employé avec les précautions que nous avons indiquées.

De ce que nous venons de dire il résulte que, plus un caustique agit profondément, plus il est susceptible de donner naissance à un rétrécissement.

Les rétrécissements du conduit utérin ne s'observent pas également aux différents âges.

Très-rares chez les jeunes filles, à moins d'être congénitaux, les rétrécissements deviennent assez fréquents à partir de la puberté jusqu'à la vieillesse la plus avancée. Les rapports sexuels, les accouchements, les suites de couches, les phlegmasies utérines figurent au nombre des causes les plus actives de coarctation du conduit utérin. x\près la ménopause, les femmes restent encore sous le coup des inflammations chroniques contractées antérieurement ; et, d'ailleurs, le canal utérin se rétrécit à mesure que s'accroît le nombre des années. On cite même des exemples

358 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

d'oblitération complète de ce conduit chez des femmes d'un âge avancé.

Symptomatologie. — Toute diminution dans le calibre du canal utérin a pour effet principal d'apporter un obstacle, variable avec le degré du rétrécissement, à l'écoulement des règles et à la sortie de tous les produits de sécrétion qui, déposés dans la cavité utérine, en doivent être expulsés: flueurs blanches, concrétions sanguines, môles, liquides purulents, etc. De là dérive une série de signes propres à faire reconnaître, pendant la vie, l'existence d'un rétrécissement ; tels sont : — l'aménorrhée, la dysménorrhée, les efforts expulsifs pour chasser de l'utérus un produit étranger, etc.

\J aménorrhée est un symptôme assez rare dans la coarctation utérine. En général le rétrécissement n^est pas tellement étroit qu'il ne puisse livrer passage au sang cataménial. Cependant si Toblitération est complète ou, ce qui revient à peu près au môme, si l'étroitesse du canal est excessive, si le rétrécissement est de nature fibreuse et partant peu susceptible de dilatation, la coarctation devient infranchissable, et le flux menstruel lui-même ne peut s'opérer.

Quelquefois c'est un caillot sanguin ou une concrétion fîbrineuse qui obstrue le canal déjà rétréci et forme là une espèce de bouchon, d'où résulte un obstacle complet au cours des règles.

La suppression de Técoulement menstruel est suivie, dans ces circonstances, des accidents graves de la rétention des menstrues, dont il sera question dans un chapitre subséquent.

La dysménorrhée est un symptôme habituel et quasi pathognomonique. Quel que soit le degré du rétrécissement, quelles que soient sa nature et son origine, il oppose toujours un obstacle au flux régulier des règles. Le sang menstruel s'écoule avec, difficulté, lentement, d'une manière intermittente; il s'accumule derrière l'obstacle, distend la cavité du corps utérin, se coagule quelquefois en partie ; et plus tard un ou plusieurs caillots sont expulsés en totalité ou par fragments, à la suite d'efforts expulsifs très-douloureux, simulant de véritables tranchées utérines. M. Courty a bien exprimé la nature de ces douleurs en leur donnant le nom significatif de « ténesme utérin ». Le même auteur appelle mécanique la dysménorrhée qui accompagne les rétrécissements de l'utérus, à l'exemple de Simpson, qui a décrit les mômes phénomènes morbides sous la dénomination de obstructive dysmenorrhœa.

Les douleurs expulsives, le ténesme utérin, se montrent non-seulement à l'époque menstruelle;, mais aussi dans Tintervalle des règles chez les femmes atteintes concurremment de coarctation utérine et de métrite interne. La présence des mucosités catarrhales dans la cavité de la matrice, leur accumulation derrière l'obstacle, les contractions que nécessite leur expulsion, amènent nécessairement des souffrances analogues à celles que détermine la dysménorrhée mécanique. La persistance de ces douleurs, leur retour fréquent et intermittent, leur caractère expulsif, le flux leucorrhéique qu'elles provoquent, sont autant de symptômes qui appartiennent en propre aux rétrécissements utérins et en constituent des signes caractéristiques.

Nous indiquerons, à propos du diagnostic, les signes fournis par le toucher, par l'examen au spéculum et par le cathétérisme utérin.

M. Bernutz fait jouer aux rétrécissements utérins le rôle de cause prédominante dans la production de l'hématocèle péri-utérine. C'est une opinion que nous ne saurions partager et sur laquelle nous reviendrons en traitant de l'hématocèle.

Le rétrécissement du conduit utérin, et, à plus forte raison, son oblitération complète, constituent une cause fréquente de stérilité. En effet, c'est une barrière au passage du fluide séminal, un obstacle mécanique à l'imprégnation. Les exemples de ce genre ne sont certainement pas rares dans la science, et l'on est parvenu souvent à faire cesser la stérilité, en ramenant le conduit utérin à ses dimensions normales.

La stérilité devra donc faire soupçonner toujours une coarctation du canal utérin, surtout si la malade est en même temps affectée de dysménorrhée et de douleurs expulsives.

Ces présomptions se changeront en certitude, si l'on parvient à constater matériellement la lésion, par un des procédés d'exploration que nous allons faire connaître.

Diagnostic. — Par le simple toucher^ on peut vérifier assez approximativement le diamètre de l'orifice du museau de tanche, mais on ne saurait déterminer avec une précision rigoureuse s'il y a un véritable rétrécissement. La seule lésion que le toucher puisse indiquer d'une manière certaine, c'est une atrésie, une oblitération complète de l'ouverture utéro-vaginale.

Le toucher, cependant, ne doit pas être négligé ; car il peut, dans un grand nombre de cas, fournir encore d'utiles renseignements.

360 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Par ce moyen on parvient à vérifier si l'utérus est augmenté de volume, si sa cavité tient emprisonnées des matières étrangères solides ou liquides. On sent même combien il est nécessaire de préluder par ce mode d'exploration, pour ne pas s'exposer à introduire imprudemment une sonde dans Un utérus gravide. Sans doute le toucher est insuffisant pour permettre de diagnostiquer sûrement une grossesse à son début, mais il peut nous la faire soupçonner; et cette seule présomption suffira pour épargner au médecin une méprise déplorable et sauver la malade des inconvénients ou des dangers d'un avortement. On doit, dans ce cas, tenir la femme en observation, et ne pratiquer le cathétérisme qu'après avoir acquis la certitude que le volume de l'utérus n'est pas dû à un commencement de gestation. A la rigueur, on pourrait, il est vrai, dès le principe, porter prudemment la sonde à un centimètre de profondeur sans rien compromettre; mais il vaut mieux encore s'abstenir.

L'inspection du col utérin avec le spéculum permet de voir, le plus souvent, si des changements sont survenus dans les dimensions de l'orifice utéro-vaginal. On peut même, au moyen du spéculum bivalve, dont on écarte suffisamment les branches, apercevoir un rétrécissement qui ne serait pas situé à plus d'un centimètre au delà de l'ouverture du museau de tanche, mais sans qu'il soit possible de rien savoir ni de l'étendue, ni du degré de la lésion. C'est là tout ce qu'on peut exiger du spéculum, luijdemander davantage ce serait s'exposer à commettre des erreurs regrettables.

Le cathétérisme est le moyen le plus sûr et le plus exact pour arriver au diagnostic des rétrécissements du conduit utérin.

Après s'être assuré qu'il n'existe point de grossesse, on introduit la sonde de Simpson dans la cavité du col de la matrice; l'épaisseur de cette sonde répond aux dimensions normales du conduit. Si l'on éprouve de la difficulté à pénétrer, si l'on rencontre un obstacle contre lequel le bout de la sonde aille heurter, le rétrécissement est évident. Nous n'avons pas besoin de dire comment l'expérience apprendra à reconnaître le siège, l'étendue et le nombre des lésions qui le produisent.

Quant au degré de la coarctation^ on l'apprécie en portant dans la cavité utérine des sondes de calibre variable, depuis la sonde ordinaire jusqu'au simple stylet.

Mais il ne faut pas croire que le diagnostic du rétrécissement soit

aussi simple en pratique qu'il peut le paraître en théorie. On prend volontiers pour un rétrécissement l'obstacle qu'apporte, au passage de la sonde^ la courbure d'une déviation utérine. C'est encore ici le lieu de faire ressortir l'importance du toucher pratiqué préalablement à l'introduction de la sonde. Prévenu que l'on est de la déviation utérine, on a recours à diverses manœuvres pour franchir cet obstacle apparent et engager l'extrémité de la sonde dans la direction du canal dévié.

Le rétrécissement une fois constaté, il faut remonter aussi à sa cause et découvrir même, s'il se peut, la nature de la lésion qui le produit; car de là dépend la marche à suivre dans le traitement, ainsi que le succès de la thérapeutique.

Nous ne parlerons pas ici du rétrécissement congénital qui disparaît d'ordinaire à l'époque de la puberté, au moment de la première éruption menstruelle, et qui, d'ailleurs, peut être assimilé, quand il persiste, au rétrécissement organique, soit pour les accidents qu'il détermine, soit pour le traitement qui lui convient.

Mais comment distinguer si le rétrécissement est organique ou spasmodique ? Il sera facile de le reconnaître aux signes suivants : Et d'abord, le rétrécissement spasmodique ne siège jamais qu'à l'orifice cervico-utérin, tandis que le rétrécissement organique peut se rencontrer dans tous les points de la cavité du col. Puis, le rétrécissement spasmodique est passager; tandis que le rétrécissement organique est permanent, ou du moins persiste aussi longtemps que la lésion qui le détermine.

Le rétrécissement spasmodique se produit sous l'influence d'une cause irritante, soit qu'elle vienne du dehors, soit qu'elle vienne de l'intérieur même de la matrice. C'est ainsi que, chez les femmes nerveuses ou douées d'une grande susceptibilité utérine, l'orifice cervico-utérin entre en spasme et se resserre à la manière d'un sphincter, au moment oîi il est touché par un corps étranger qui cherche à le franchir, soit par les flueurs blanches dans la métrite interne, soit surtout par l'extrémité de la sonde dans les manœuvres du cathétérisme. Dans ce dernier cas, la striction spasmodique peut se produire à deux moments différents : ou lorsque le bout de la sonde se présente à l'orifice cervico-utérin, et alors il faut attendre, pour le franchir et pour pénétrer dans la cavité du corps, que le spasme ait cessé, ou bien lorsque la sonde est entrée déjà dans la cavité utérine, et alors l'instrument fortement comprimé et comme

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étreint par cette contraction, ne peut plus exécuter de mouvements qu'avec la plus grande difficulté. C'est surtout quand on retire la sonde de la cavité utérine^ que ce spasme se produit. Dans ce cas, il convient de ne pas dégager brusquement la sonde, mais d^attendre que le spasme ait disparu.

Il est superflu d'ajouter que, si la simple sonde utérine de Simpson est capable de provoquer la contraction spasmodique de l'orifice cervico-utérin, à plus forte raison le porte-caustique de Lallemand, le crayon d'azotate d'argent fondu et les divers pinceaux imbibés de solutions irritantes, doivent-ils la produire, à cause de l'excitation plus vive qu'ils déterminent sur les tissus.

Chez quelques personnes ce spasme de l'orifice cervico-utérin se produit habituellement, dans les opérations de cathétérisme ou dans les cautérisations intra-utérines. Mais il est rare que ce phénomène persiste bien longtemps ; peu à peu l'excès de sensibilité utérine s'émousse, et l'orifice cervico-utérin laisse passer, sans se contracter, soit les liquides provenant de la cavité utérine, soit les instruments qu'on y porte. D'ailleurs, ainsi que nous venons de le voir, le rétrécissement spasmodique n'a par lui-même aucune importance sérieuse.

Tl n'en est plus ainsi du rétrécissement organique, qui fait le principal objet de ce chapitre, et qui donne naissance aux troubles fonctionnels, aux accidents variés que nous avons signalés plus haut. Nous avons indiqué de quelle manière on peut le reconnaître par le toucher, Texamen au spéculum et le cathétérisme.

Marche, durée. — La marche du rétrécissement organique varie avec la cause qui lui a donné naissance. Est-il dû à une inflammation simple des parois utérines, il disparaît le plus souvent avec cette inflammation. Est-il occasionné par une lésion permanente, par des indurations, par des brides, etc. , il persiste alors indéfiniment, et même le calibre du conduit utérin peut aller progressivement en diminuant jusqu'à son oblitération complète.

Quant à la coarctation spasmodique, elle se montre et elle disparaît avec les influences générales (émotions morales, impressions vives, crises nerveuses, etc.) ou les causes locales (excitations des organes génitaux, irritation de la muqueuse utérine, hypérémie et fluxion menstruelles, leucorrhée utérine, cautérisation ou cathétérisme intra-utérins, etc.), qui la sollicitent.

Pronostic. — Le degré du rétrécissement organique est d'ordinaire la mesure de sa gravité. S'il est faible, il produit seulement des troubles légers dans les fonctions utérines et une gêne quelquefois passagère à la fécondation. S'il est plus prononcé, il apporte un obstacle absolu à la fécondation et constitue une cause mécanique de stérilité; il devient le point de départ de lésions inflammatoires graves de l'utérus et des tissus qui avoisinent cet organe ; il peut même, par la barrière qu'il oppose à l'écoulement des règles ou des produits de sécrétion utérine, aller jusqu'à déterminer une péritonite grave et les autres accidents de la rétention des menstrues, que nous décrirons dans un autre chapitre.

Le pronostic est subordonné aussi à l'étendue du rétrécissement et à son siège. En effet, plus il est étendu, plus il est difficile à guérir; plus il est rapproché de l'orifice cervico-utérin, plus il donne lieu à de graves désordres.

Le pronostic varie encore suivant que le rétrécissement est simple ou compliqué. Il est clair, par exemple, qu'un rétrécissement offre bien moins d'inconvénients et de dangers si l'utérus est sain que si la matrice est affectée de métrite interne. Dans ce dernier cas, en effet, le rétrécissement empêche les produits morbides de s'écouler au dehors; et les flueurs blanches, retenues dans la cavité utérine, deviennent le point de départ de douleurs vives, et l'origine d'efforts expulsifs aussi pénibles que ceux qui accompagnent l'accouchement.

Il est donc toujours d'une haute importance de remédier aux rétrécissements organiques du conduit utérin , qui constituent , comme on le voit, une altération grave, sinon par eux-mêmes, du moins par les troubles fonctionnels ou les maladies dont ils peuvent devenir la cause déterminante.

Nous devons ajouter que les rétrécissements présentent leurs plus graves inconvénients pendant la période génitale de la vie de la femme, c'est-à-dire depuis l'époque de la puberté jusqu'à l'âge critique. Avant la puberté et après la ménopause, cette lésion perd beaucoup de son importance.

Le pronostic des rétrécissements spasmodiques est subordonné à la cause provoquante du spasme utérin.

Si celui-ci est sous la dépendance d'un état nerveux général, la coarctation utérine est aussi rebelle, aussi difficile à guérir que l'idiosyncrasie névropathique dont elle n'est qu'une manifestation

localisée. Et c'est surtout à combattre cette disposition générale qu'il faut s'appliquer.

Si la contraction utérine est liée à une simple hystéralgie, à une congestion utérine ou aune métrite, l'alTection spasmodique est surtout une complication embarrassante pour le traitement de la lésion congestive ou inflammatoire; et il importe d'y remédier si l'on veut assurer le succès des moyens thérapeutiques dirigés contre la congestion ou laphlegmasie utérine.

Thérapeutique. — Le traitement des rétrécissements du conduit utérin se divise en traitement préservatif et en traitement curatif, — Il est bien entendu que nous ne nous occupons ici que des rétrécissements accidentels.

Traitement préservatif. — Il consiste dans l'emploi des moyens propres à éloigner ou à combattre les causes capables de déterminer une coarctation utérine. Ces causes, sur lesquelles nous avons suffisamment insisté, étant bien connues, il sera facile de les prévenir ou de les écarter, soit qu'il s'agisse d'une phlegmasie utérine, soit qu'on ait affaire à une lésion du col consécutive à un accouchement.

Nous ne voulons pas revenir sur les moyens qu'il convient de mettre en usage pour empêcher le développement des lésions productrices des rétrécissements; cependant, nous ne saurions trop appeler l'attention sur les soins que réclame la pratique des cautérisations extra- et intra-utérines, particulièrement celles qui sont faites avec la potasse caustique, le ^r rouge, les acides concentrés et même l'azotate d'argent fondu. Nous avons indiqué, à l'occasion du traitement direct de la métrite interne, toutes les précautions à prendre pour prévenir cette fâcheuse conséquence de l'emploi des caustiques.

Traitement euratîf. — Lorsque le rétrécissement existe, que convient-il de faire ? Nous avons déjà dit qu'il fallait, avant tout, rechercher la nature et la cause de la coarctation. C'est là, nous le répétons, une condition essentielle pour le succès de toute" tentative thérapeutique. Le rétrécissement est-il dû à un engorgement de l'utérus, à une inflammation de cet organe ou des tissus voisins, il faut recourir à un traitement indirect, qui consiste à combattre

l'état phlegmasique de la matrice ou des tissus ambiants. Mais si la cause est permanente, si la lésion consiste dans une déviation, dans une modification organique, matérielle, réfractaire aux agents médicinaux ordinaires, on doit la combattre par un traitement direct et chirurgical, — soit le redressement de Futérus (dont il sera question à propos des déviations), soit la dilatation, soit l'incision des parois du conduit utérin.

Nous allons successivement étudier les divers procédés opératoires proposés pour guérir les rétrécissements organiques du col de l'utérus.

I. De la dilatation. — Suivant les instruments et les procédés qui servent à la produire, la dilatation se distingue en : dilatation dure, dilatation molle et dilatation forcée.

a. — De la dilatation dure. — Le docteur Mackinstoch (d'Edimbourg) paraît avoir eu, le premier, l'idée d'appliquer à la dilatation du conduit utérin les principes qui président à la dilatation du canal uréthral.

La dilatation dure consiste à introduire lentement et méthodiquement dans le col de l'utérus et à y laisser à demeure, pendant un temps plus ou moins long, de deux à quatre minutes, des sondes métalliques, dont on augmente progressivement le calibre. On renouvelle le cathétérisme tous les jours ou tous les deux jours.

La difficulté de maintenir en place les longues sondes proposées par Mackinstoch fit qu'on chercha de bonne heure à les remplacer par des instruments plus commodes. Simpson imagina des sondes d'une longueur de deux pouces et demi, terminées par une extrémité bulbeuse, espèce de pessaire qui est embrassé et retenu par le cul-de-sac vaginal. Simpson laissait une de ces sondes en place pendant vingt-quatre heures, et la remplaçait par une sonde de plus gros calibre.

Ce genre de dilatation se fait généralement sans douleur, à moins qu'il n'existe de l'hystéralgie, et il n'entraîne point d'accidents, si l'opération est pratiquée avec ménagements et s'il n'existe, au moment du cathétérisme, aucune phlegmasie de l'utérus ou de ses annexes qui contre-indique ces manœuvres mécaniques dans la cavité de la matrice.

L'instrument dilatateur de Reybard est-il applicable à la dilatation du conduit utérin ? C'est une simple question que nous posons là.

366 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

car nous n'avons aucune expérience personnelle qui nous permette de la résoudre d'une manière satisfaisante.

Quel est le mode d'action de la dilatation dure ? Sans doute les sondes finissent par lasser la résistance des parois du canal utérin; mais ces parois sont si épaisses et pourvues d'une contractilité propre si puissante, qu'il faut un temps très-long pour que leur résistance soit vaincue. Il est donc difficile d'admettre qu'une sonde métallique puisse produire, dans tous les cas, une dilatation suffisante et définitive de la cavité du col.

Ce n'est pas à dire que nous rejetions la dilatation par les sondes et les bougies. Nous croyons seulement qu'il n'est pas possible de l'ériger en méthode générale. Ainsi, ce genre d'opération, dont les effets ne sont jamais que passagers, ne peut être appliqué avec quelque chance de succès aux coarctations dues à des brides ou à du tissu inodulaire. Mais elle peut être utile si le rétrécissement provient d'un simple retrait des parois du col. C'est ainsi que nous avons coutume d'employer la dilatation dure, sans laisser, toutefois, les sondes à demeure, dans le double but d'élargir le conduit utérin et de l'habituer à la présence de corps étrangers, en émoussant sa sensibilité avant de pratiquer la cautérisation intrautérine.

Cette propriété du cathétérisme lent et progressif d'émousser la sensibilité des canaux membraneux a été utilisée avec fruit pour le traitement des rétrécissements spasmodiques du col utérin, comme elle Tavait été antérieurement pour la guérison des névralgies du col de la vessie. Seulement, il importe, dans les rétrécissements de ce genre, de commencer par des bougies ou des sondes de très-petit calibre, de manière à franchir aisément et sans violence le conduit ou l'orifice contracture.

La dilatation dure peut-elle présenter quelque danger? Nous avons dit plus haut que, moyennant certaines précautions, elle n'entraîne aucun accident sérieux. Cependant M. Sims a rapporté, dans sa Chirurgie UTÉRINE, trois cas de dilatation par les sondes suivis de métropéritonite grave. Nous n'avons jamais eu à déplorer de conséquences de cette nature, grâce au soin que nous avons toujours pris de nous assurer, avant de pratiquer le cathétérisme, qu'il n'existait point de métrite interne subaiguë ni d'engorgement inflammatoire des tissus péri-utérins. Nous croyons aussi qu'il est essentiel, pour prévenir tout danger, de ne jamais recourir à l'introduction de sondes ou de

bougies dans l'utérus pendant la période d'hypérémie qui précède et qui suit l'irruption menstruelle.

Nous sommes d'avis aussi qu'il ne faut point laisser les sondes à demeure, parce que leur séjour dans la cavité utérine peut occasionner des douleurs ou des phénomènes inflammatoires.

L'éponge que M. Bennett a substituée à l'extrémité bulbeuse de la sonde de Simpson, pour rendre plus facile l'emploi de cet instrument, a, suivant nous, un inconvénient très-grave, c'est de déterminer, dans un grand nombre de cas, de l'irritation vaginale.

b. — De la dilatation forcée. — La dilatation forcée s'exécute avec un instrument qui peut se comparer à une pince à pansement. On introduit dans la cavité du col son extrémité fermée, puis on l'ouvre en écartant graduellement les branches de la pince.

Ce genre de dilatation peut, sans aucun doute, offrir des avantages réels dans la coarctation des conduits membraneux et élastiques, qui cèdent et s'écartent sous l'influence des pressions excentriques; mais il n'en est pas ainsi du canal utérin, dont les parois épaisses, dures, résistantes et friables se froissent et se déchirent quand un effort tend à les écarter trop fortement. Nous ne sommes donc nullement de l'avis de M. Roubaud, qui conseille l'emploi de cet instrument dans les cas où le rétrécissement est dû à des indurations et à des nodosités situées sur les parois du col.

Les avantages médiocres et même très-problématiques, que pourrait procurer peut-être, dans des cas semblables, le dilatateur métallique, ne nous paraissent pas compenser suffisamment les inconvénients ou les dangers de son usage. Il vaut mieux s'en abstenir.

c. De la dilatation molle. — Certaines substances hygrométriques sont employées quelquefois avec succès pour combattre les rétrécissements du conduit utérin. M. Simpson d'abord, M. Bennett ensuite, puis dernièrement M. Sims, ont eu recours à des tenteséponges, préparées à dessein et variables de forme et de volume.

Nous avons indiqué plus haut le procédé de préparation imaginé et recommandé par M. Sims, c'est celui qui nous a paru le meilleur et auquel nous accordons la préférence. On trouvera aussi dans ce même passage la manière d'appliquer la tente-éponge et les précautions à prendre pour la retirer. Introduite dans la cavité du col de l'utérus, elle se gonfle en absorbant l'humidité des parties envi-

Tonnantes^ elle écarte les parois du canal par sa force d'expansion, et, le plus souvent, sans occasionner de douleurs aux malades. Suivant le degré de dilatation que l'on veut obtenir, on retire l'éponge au bout de six, huit, douze, seize ou vingt-quatre heures ; et cinq ou six jours plus tard, s'il y a lieu, on renouvelle l'opération. On continue ainsi jusqu'à ce que la dilatation du conduit utérin soit jugée suffisante.

Ce mode de dilatation n'est pas exempt d'inconvénients ni même de dangers. D'abord l'éponge ne se dilate pas toujours par elle-même d'une manière convenable, on est alors obligé de faire des injections vaginales pour aider à son expansion. Puis le séjour de ce corps étranger détermine parfois de l'irritation soit dans la muqueuse vaginale, soit dans la muqueuse utérine, tant par son contact que par la rétention des sécrétions morbides. Enfin l'éponge contracte bientôt une odeur fétide, très-incommode pour les malades.

Mais les accidents les plus redoutables sont sans contredit : la métro-péritonite et l'hémorrhagie, qu'on a quelquefois observées à la suite de l'emploi intempestif de la tente-éponge ou de son extraction violente du conduit utérin.

Pour éviter ces inconvénients et ces périls, il faut : 1° se servir d'une tente-éponge bien préparée; — 2° s'assurer, avant de l'introduire, qu'il n'existe point de phlegmasie dans l'utérus ou dans ses annexes; — - 3° ne point pratiquer cette opération à une époque trop rapprochée de la période menstruelle ; — U° prescrire des injections détersives pendant le séjour de l'éponge; — 5" ne pas la laisser trop longtemps à demeure, et se hâter de la retirer si elle occasionne des douleurs persistantes; — 6° la retirer doucement, avec lenteur, avec ménagement, petit à petit, comme nous l'avons déjà prescrit; — 7° arrêter l'hémorrhagie avec le perchlorure de fer; — 8° prescrire le repos absolu, la position couchée, pendant toute la durée du séjour de l'éponge dans le conduit utérin. C'est particulièrement à cette dernière précaution que M. Sims attribue l'innocuité de la tente-éponge. Aussi recommande-t-il expressément de pratiquer toujours cette opération chez la malade elle-même.

Au lieu d'épongés préparées, quelques praticiens emploient des tentes de laminaria digitata, dont ils assurent avoir obtenu les meilleurs effets.

II. Du débridement on hystérotomie. ' — Cette opéralioil, qui Consiste à pratiquer^ à l'aide d'un instrument tranchant, la section du rétrécissement utérin, a été et est encore diversement jugée par les praticiens. Vulgarisée en Ecosse par M. Simpson, en Amérique par MM. Sims et Emmet, elle n'a été accueillie qu'avec défiance à Londres et à Paris. Il y a peu d'années encore qu'un de nos chirurgiens les plus éminents la proscrivait comme capable de donner lieu aux plus graves accidents. Nous l'avons fréquemment pratiquée, soit dans notre service d'hôpital, soit dans notre clientèle privée, et de même que MM. Simpson et Sims, nous n'avons jamais eu à déplorer aucune conséquence funeste. Nous indiquerons bientôt quelles sont les précautions à prendre pour rendre cette opération efficace et inoffensive.

Les procédés à l'aide desquels elle se pratique sont au nombre de trois : — 1" le débridement par Vhystérotome; — 2° par le bistouri; — 3° par les ciseaux.

Quel que soit le procédé qu'on emploie, la femme doit être couchée comme pour l'examen au spéculum, et le col de l'utérus saisi, mis à découvert et fixé au moyen de ce dernier instrument.

a. — Débridement par Vhystérotome ou métrotome. — M. Simpson se sert d'un hystérotome simple^ dont la forme rappelle l'uréthrotome de Reybard. L'instrument est introduit fermé dans le col utérin ; puis l'opérateur le retire lentement, en faisant jouer la lame, qui incise un des côtés du canal. On a recours à une manœuvre semblable pour inciser le côté opposé.

Pour simplifier l'opération et produire d'emblée l'incision bilatérale, le docteur Greenhalg a imaginé un métrotome double ou à deux lames qui agissent simultanément et coupent du même coup les deux parois opposées du conduit cervical.

M. Mathieu a fabriqué aussi un hystérotome double dont l'action est analogue à celle du précédent, mais qui est moins compliqué et moins coûteux.

b. — Débridement par le bistouri. — Nous avons eu souvent recours à ce procédé qui n'exige l'emploi d'aucun instrument spécial. Voici comment nous avons Fhabitude d'opérer : — On passe, au préalable, dans le conduit cervical une aiguille à tricoter ou une sonde cannelée, pour servir de conducteur au bistouri. On se sert d'un bistourj boutonné à lame étroite et courte et l'on pratique une ou plusieurs incisions, suivant que la coarctation l'exige. Quelquefois l'orifice du

370 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

museau de tanche est teliement étroit, qu'il ne permet pas d'introduire d'emblée un bistouri boutonné; dans ce cas, on commence par élargir l'ouverture au moyen d'une incision avec un bistouri droit. c. — Double dé bridement parles ciseaux et le bistowi . — M. Sims opère de la manière suivante : — Le spéculum étant introduit, il attire légèrement l'utérus en avant à l'aide d'un petit ténaculum fixé au centre de la lèvre antérieure du museau de tanche, puis avec des ciseaux courbes il divise profondément le col utérin à droite et à gauche; ensuite il achève les deux incisions au moyen d'un petit bistouri mousse, en divisant de chaque côté la petite portion du tissu que les ciseaux ont épargnée par en haut, vers la cavité utérine.

Le procédé de M. Simpson, ou le débridement avec l'hystérotome, soit simple, soit double, est surtout applicable aux rétrécissements étendus et profonds, à ceux qui occupent toute la longueur du conduit cervical et à ceux qui siègent à l'orifice cervico-utérin.

Si la coarctation est très-étroite ou si l'orifice externe du museau de tanche est presque oblitéré, il est difficile d'introduire un hystérotome, et alors les deux autres procédés sont préférables. Ils ont aussi sur l'emploi des métrotomes l'avantage de mieux permettre de mesurer et d'apprécier l'étendue et la profondeur de l'incision.

Le procédé de M. Sims nous paraît un peu compliqué, puisqu'il exige l'emploi de trois instruments (ténaculum, ciseaux et bistouri); il s'accompagne généralement d'une hémorrhagie assez abondante; enfin la branche des ciseaux qui est en dehors du museau de tanche ne risque-t-elle pas de blesser la muqueuse vaginale au niveau de son insertion au col de l'utérus ? Nous faisons ces réserves, n'ayant jamais eu recours nous-mêmes à l'opération recommandée par M. Sims. Cependant, s'il faut en croire cet honorable chirurgien, il n'a eu qu'à se louer du double débridement par les ciseaux et le bistouri.

Les deux accidents à redouter et à prévenir à la suite du débridement, quel que soit le procédé qu'on emploie, sont : une hémorrhagie, et une métro-péritonite. L'hémorrhagie est un accident primitif; la métro- péritonite, un accident consécutif.

L'hémorrhagie s'observe après les débridements utérins, lorsque les incisions ont été multipliées ou très-profondes. Elle se produit aussi lorsque les opérées, au lieu de garder le repos, à la suite de l'opération, font des mouvements, des courses ou même simplement un voyage en voiture.

Étant connues les causes habituelles de ces hémorrhagies, il est toujours facile de les prévenir ou de les réprimer.

Il faut, avant tout, ne point pratiquer d'incisions trop étendues et trop profondes. Il suffit que la section intéresse la partie rétrécie sans aller au delà et donne lieu à un degré de dilatation capable d'admettre une bougie de moyen calibre.

Il importe aussi que le débridement soit fait dans la chambre même de la malade, afin que l'opérée ne soit pas obligée de se déplacer après l'opération. Cette précaution est indispensable, et nous insistons fortement pour qu'elle ne soit pas négligée.

Pour prévenir ou arrêter l'hémorrhagie, on a recours à l'emploi du perchlorure de fer. On touche les parties incisées avec une petite éponge imbibée de la solution hémostatique. Si l'hémorrhagie n'est pas réprimée par ce moyen, on interpose entre les lèvres des deux plaies un bourdonnet de charpie imbibée de solution de perchlorure de fer étendue de moitié d'eau; puis, pour maintenir et consolider ce pansement, on applique contre le museau de tanche un tampon d'ouate ou de charpie humecté d'eau fraîche ou de glycérine.

Ce tampon de charpie ou d'ouate glycérine doit être renouvelé tous les jours, pendant quatre ou cinq jours. C'est alors seulement qu'on peut retirer avec précaution les bourdonnets intra-cervicaux, et, si l'écoulement de sang est entièrement arrêté, permettre à Topé^ rée de se lever. Pendant les jours qui suivent et jusqu'à ce que les incisions soient cicatrisées, c'est-à-dire jusqu'au quinzième ou vingtième jour, il faut pratiquer un pansement avec un tampon d'ouate enduit de cérat, de pommade de concombre ou de gly^ cérine.

Les précautions que nous venons d^indiquer, celle surtout de prescrire aux malades le repos absolu et la position horizontale pendant les quatre ou cinq jours qui suivent l'opération, suffisent pour prévenir le développement d'une métro-péritonite.

Une autre précaution non moins indispensable pour éviter ce grave accident, c'est de s'assurer qu'il n'existe pas de phlegmasie périutérine , et d'ajourner l'opération jusqu'à la guérison de cette complication, si l'on en reconnaît l'existence.

Il ne suffit pas de débrider les parties rétrécies pour obtenir la cure de la coarctation; il faut encore empêcher le rétrécissement de se reproduire et rendre la dilatation permanente

372 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Pour obtenir ce résultat, il est de toute nécessité d'empêcher le contact des lèvres de la plaie, de maintenir les incisions béantes et de s'opposer à leur réunion immédiate.

On a proposé, dans ce but, d'introduire et de laisser à demeure dans le museau de tanche un cône d'épongé préparée. Cette substance, s'imbibant de sang et de mucosités, se gonfle peu à peu, dilate le conduit utérin et maintient écartées les lèvres de l'incision; il faut avoir soin que le morceau d'épongé soit assez petit pour ne pas déterminer une distension trop considérable qui donnerait lieu à de très-vives souffrances. Les liquides morbides dont s'imprègne l'éponge ne tardent pas à répandre une odeur fétide et à devenir pour les tissus voisins une cause d'irritation inflammatoire. C'est un inconvénient, un danger même, qu'on ne peut prévenir qu'en renouvelant l'éponge tous les deux ou trois jours. Un inconvénient non moins grave, mais auquel on remédie encore de la même manière, c'est l'oblitération artificielle du conduit utérin, d'où résulte la rétention des règles ainsi que des mucosités utérines, et partant la reproduction des accidents qu'on a voulu conjurer par le débridement.

Néanmoins, si l'on a recours à l'éponge préparée, on en continuera l'application jusqu'à ce que, les deux surfaces de la plaie étant cicatrisées isolément, on n'ait plus à craindre leur affrontement et leur adhésion réciproque.

Mais, en dépit de toutes les précautions, on obtient difficilement un résultat satisfaisant par ce procédé ; car, chaque fois qu'on renouvelle l'éponge, on fait saigner les surfaces traumatiques et l'on contrarie le travail de réparation en partie eftèctué. Il en résulte, en définitive, une inflammation adhésive et une cicatrisation vicieuse. C'est un moyen trop défectueux pour que nous soyons portés à le conseiller.

Les sondes et les bougies, les sondes de caoutchouc surtout, qu'on place à demeure dans le conduit cervical, nous paraissent préférables; car elles laissent une libre issue à l'écoulement du sang menstruel et des liquides utérins.

Toutefois nous ne pensons pas qu'il soit toujours prudent de laisser ainsi séjourner un corps étranger, rigide et dur, dans la cavité utérine, en contact avec une muqueuse enflammée et des tissus récemment divisés.

Aussi avons-nous imaginé un moyen qui met à l'abri de ces dan-

HYPERTROPHIE DE L*t3TÉRUS. 373

gers, tout en assurant les bienfaits du débridement. Il consiste à cautériser, aussitôt après l'incision, les lèvres de la plaie avec un pinceau intra-utérin, imbibé d'une solution d'azotate d'argent. On répète la cautérisation tous les deux ou trois jours jusqu'à la prochaine époque menstruelle; et généralement, au bout de vingt à vingt-cinq jours, la cicatrisation est complète. On cesse alors la cautérisation ; l'oblitération du conduit utérin n'est plus à craindre.

Ce procédé n'est point douloureux et n'est suivi d'aucun accident. Il s'oppose à toute hémorrhagie consécutive et permet un écoulement facile aux liquides provenant de la cavité utérine. Non-seulement nous n'avons jamais vu de rétrécissement se reproduire après son emploi; mais le conduit utérin a toujours conservé très-exactement le diamètre que lui avait donné l'incision.

Nous croyons qu'il est préférable même à la tige dilatatrice du docteur Priestley recommandée par M. Sims. C'est une espèce de sonde à deux branches articulées, qu'on écarte lorsque l'instrument est introduit dans le canal cervico-utérin. Cette manœuvre de dilatation doit être pratiquée plusieurs jours de suite.