CHAPITRE XII
DÉFINITION. — A propos de la métrite parenchymateuse , nous avons dit qu'il ne fallait pas confondre l'engorgement de la matrice avec son hypertrophie. Ces deux lésions, en effet, n'offrent entre elles que des analogies apparentes et grossières, ce qu'on pourrait appeler des ressemblances de forme ; tandis qu'elles diffèrent essentiellement par leur origine nosOlogique, leur mode d'évolution et surtout par leurs caractères histologiques.
Nous signalerons ces différences à mesure que l'occasion s'en présentera, notamment à propos des causes, de l'anatomie pathologique et de la marche de l'hypertrophie.
Mais nous dirons, dès maintenant, pour définir l'hypertrophie utérine, qu'elle consiste dans une augmentation de volume et de
densité de la matrice, sans altération de ses composants anatomiques normaux et sans interposition d'aucmi élément hétéromorphe.
Division. — L'hypertrophie peut être totale ou partielle : la pre- ■gnière envahit à la fois le corps et le col de l'utérus; la seconde n'occupe que l'un de ces deux segments.
L'hypertrophie totale est moins fréquente que l'hypertrophie partielle.
Celle-ci affecte bien plus rarement le corps que le col de matrice.
ARTICLE PREMIER
hypertrophie du col utérin.
L'hypertrophie du col de la matrice a été l'objet de persévérantes études de la part de M. Huguier, qui a consigné le fruit de ses longues recherches dans un volumineux mémoire présenté à l'Académie de médecine en 1859.
La description de cette lésion a été tracée d'une manière si fidèle et si complète dans ce travail; elle est, en même temps, si conforme aux résultats de notre propre observation, que nous ne pouvons mieux faire que d'en reproduire les traits principaux, tout en signalant, chemin faisant, quelques exagérations auxquelles l'auteur s'est laissé entraîner parfois.
L'hypertrophie porte généralement sur l'ensemble des dimensions du col utérin. Cependant c'est sur le diamètre longitudinal que se remarque l'augmentation la plus sensible. De là les noms à.'hypertrophie longitudinale ou à.' allongement hypertrophique du col de l'utérus, qui ont été donnés à cette lésion par M. Huguier.
Une subdivision indiquée par cet auteur et que nous croyons trèsjustifiée dans la pratique, c'est celle qui distingue deux variétés d'hypertrophie du col :
1° L'hypertrophie du museau de tanche ou de la portion sousvaginale du col:
2» L'hypertrophie de la portion supérieure ou sus-vaginale du col.
Ces deux variétés, pouvant se présenter isolément, doivent être chacune l'objet d'une description particulière.
§ I. — Hypertrophie infra-vaginale, on allongement hypertrophique de la portion sous -vaginale du col utérin.
Caractères anatomiques et signes physiques. — Dans l'hypertroptiie sous-vaginale, qu'on pourrait encore appeler infra-vaginale, du col de l'utérus, le museau de tanche seul prend part à l'allongement. Il forme, dans le vagin, une saillie de forme et de longueur variables.
La forme est tantôt cylindrique, tantôt conique, quelquefois ovoïde.
La longueur varie de 3 à 7 centimètres.
L'extrémité supérieure, qui est ordinairement la plus grosse, représente la base de la tumeur; — l'extrémité inférieure, qui est habituellement la plus petite, représente le sommet.
La base ou extrémité supérieure de la tumeur est adhérente ; elle correspond à la partie la plus élevée du vagin, à l'insertion même de ce conduit sur le col; elle se continue avec le corps de l'utérus.
Le sommet ou extrémité inférieure est libre ; il s'approche de l'ouverture du vagin, et même s'engage quelquefois entre les lèvres de la vulve.
Dans quelques cas rares, cette extrémité est plus volumineuse que l'extrémité supérieure, ce qui donne à l'ensemble de la tumeur l'apparence ou le faux air d'un polype.
La partie centrale de l'extrémité inférieure, quelle que soit sa forme, présente toujours une dépression ou une fente, qui est l'orifice utéro-vaginal ou l'ouverture du museau de tanche.
Les lèvres du col utérin offrent des dispositions variables qu'il importe de connaître. Tantôt elles forment autour de l'orifice utérin une sorte de bourrelet circulaire, épais lorsque le col est médiocrement hypertrophié, beaucoup plus mince lorsque l'allongement hypertrophique est plus marqué; tantôt la lèvre antérieure et la lèvre postérieure, profondément séparées sur leurs parties latérales, s'allongent isolément, s'amincissent et s'effilent en avant, de manière à donner au museau de tanche une disposition bifide très -prononcée. Dans ce cas, les lèvres ont quelquefois une longueur égale ; mais le plus souvent aussi l'une d'elles, ordinairement l'inférieure, est plus longue que l'autre, la dépasse de 1 ou de 2 centimètres, d'où il résulte que le museau de tanche se termine en bec de flûte.
376 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.
Une particularité digne d'être notée, et sur laquelle M. Huguier insiste avec raison, c'est que, dans l'allongement hypertrophique sous-vaginal, le vagin n'est point invaginé ou renversé sur lui-même. Aussi le doigt introduit dans les organes sexuels reconnaît-il que l'extrémité supérieure du conduit est placée aussi haut ou presque aussi haut qu'à l'état normal, et que le reste de l'utérus a conservé ses rapports habituels avec les autres organes du petit bassin.
Le tissu propre de la matrice n'a subi aucune altération histologique. Les vaisseaux qui se ramifient dans l'épaisseur de la substance sont plus dilatés, plus volumineux que dans un utérus non hypertrophié, ainsi que les veines du plexus utéro-vaginal.
Les follicules muqueux de la région cervicale, participant aussi de l'hypertrophie de la substance propre, sont dilatés et plus saillants qu'à l'état ordinaire.
Un fait remarquable, c'est que jamais, du moins jusqu'à présent, l'hypertrophie sous-vaginale du col n'a été rencontrée avec celle de la portion sus-vaginale.
L'hypertrophie du col utérin est tantôt simple, tantôt compliquée de métrite interne ou externe, de tumeurs fibreuses, de déviations, d'abaissement et de descente de la matrice. L'existence de l'hypertrophie simple, indépendante de toute lésion phlegmasique de l'utérus, est généralement reconnue, et justifie pleinement la distinction que nous avons établie entre l'état hypertrophique et l'engorgement inflammatoire. Cependant cette distinction n'est point admise par quelques gynécologistes qui font provenir l'hypertrophie de la persistance d'une métrite.
Symptômes FONCTIONNELS. — Ils sont souvent nuls au début, et quelquefois c'est d'une manière toute fortuite que se révèle Thypertrophie de la portion sous-vaginale du col utérin.
Mais quand l'allongement hypertrophique est assez prononcé, il détermine dans le vagin un sentiment de pesanteur incommode, parfois accompagné de tiraillements vers les aines et vers les lombes. Lorsque les malades s'asseyent, surtout un peu vivement, elles éprouvent la sensation d'un corps dur et mobile qui s'abaisse, vient peser sur la vulve ou sur l'anus, et semble remonter ensuite vers le ventre. 11 arrive aussi que la tumeur hypertrophique vient faire saillie à l'orifice vulvaire, pendant la station verticale prolongée, sous l'influence des eflbrts, des mouvements énergiques et réitérés, de la
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marche, de la course, du saut, de l'équitation, et qu'elle rentre spontanément sitôt que les mouvements ou les efforts cessent, ou lorsque les malades se couchent.
Les rapports sexuels sont quelquefois difficiles, en raison de Toblitération du vagin par la tumeur, mais ils sont rarement douloureux. On comprend de quelle manière l'allongement hypertrophique du col utérin peut apporter des obstacles sérieux à la fécondation. Suivant M. Marion Sims, « si le col se projette d'un demi-pouce dans le vagin, la stérilité est très-probable; si la projection est d'un pouce, elle est presque certaine; si l'allongement est d'un pouce et demi ou deux, la stérilité devient absolue. »
Tant que la partie hypertrophiée reste enfermée dans le vagin, elle n'est le siège d'aucune altération morbide, et la fonction cataméniale s'accomplit régulièrement. Mais si le museau de tanche dépasse l'orifice vulvaire, son tissu s'altère et s'irrite au contact de l'air, ainsi que sous l'influence des frottements et des autres violences extérieures auxquelles il est exposé. La muqueuse qui tapisse le museau de tanche et les follicules muqueux des deux lèvres du col ne tardent pas à présenter tous les caractères de l'inflammation : rougeur, tuméfaction, hyperesthésie, augmentation et modification de la sécrétion normale. Il n'est pas rare de voir la surface du museau de tanche se couvrir de granulations, son épithélium s'exfolier, et faire place à des érosions ou même plus tard à des ulcérations simples.
La sécrétion devient alors franchement morbide , abondante, épaisse, séro-muqueuse, muco-purulente ou sanguinolente.
La menstruation se dérange; quelquefois elle se supprime pendant une ou deux périodes ; mais le plus souvent elle s'accompagne de ménorrhagie, ou bien elle alterne avec de véritables pertes.
A ces altérations anatomiques et fonctionnelles s'ajoutent des douleurs souvent opiniâtres et vives, s'irradiant dans toute la région pelvienne, dans le bas-ventre, dans les lombes, dans les cuisses et jusqu'à l'épigastre; des élancements pénibles, des pesanteurs gênantes, qui rendent la marche difficile et qui s'exagèrent à l'occasion de toute espèce de mouvement et d'effort.
La constipation est habituelle dans ce degré d'allongement hypertrophique; les garderobes sont fort douloureuses, et souvent accompagnées d'épreintes anales.
Les fonctions de la vessie sont généralement régulières; chez
quelques femmes seulement la miction devient plus fréquente.
Dans l'état que nous venons de décrire, l'inflammation du col utérin peut se propager et se propage souvent au reste de l'utérus, notamment à la membrane muqueuse qui tapisse sa cavité; quelquefois aussi la phlegmasie envahit les organes ou les tissus périutérins, et l'allongement hypertrophique se complique, ainsi que nous l'avons déjà dit, d'un état congestif ou inflammatoire des ovaires ou du tissu cellulaire des ligaments larges.
Ces malaises, ces souffrances, réagissent aussi sur la santé générale et provoquent des troubles éloignés ou sympathiques divers : des prises nerveuses, des phénomènes névralgiques variés, notamment la gastralgie, Tinsomnie, la tristesse, l'ennui, la pâleur, l'amaigrissement^ l'altération des traits, l'anémie, tous les signes, en un mot, d'une perturbation grave dans les actes intimes de la nutrition.
Diagnostic. — Les caractères diagnostiques propres à l'élongation hypertrophique de la portion sous-vaginale du col utérin sont faciles à constater par le toucher, le spéculum et l'hystérométrie.
Toucher vaginal. — Le doigt, après avoir franchi l'orifice vulvaire, au lieu de pénétrer librement dans le vagin, rencontre à une distance variable de la vulve la tumeur formée par le col hypertrophié, avec tous les caractères précédemmment décrits. En décrivant un mouvement circulaire autour de cette tumeur, il permet de reconnaître qu'elle est isolée, libre de toute adhérence avec la paroi vaginale; enfin, en poussant plus loin l'exploration, on constate que le vagin a conservé sa longueur, que son cul-de-sac est à peu près à la hauteur normale, et que la base de la tumeur tient la place du museau de tanche. Le plus ordinairement, cet examen se fait sans provoquer ni douleur ni effusion de sang.
Examen au spéculum. — Pour bien examiner un allongement hypertrophique du col et reconnaître ses diverses variétés, M. Huguier conseille, avec raison, de se servir d'un spéculum à deux ou mieux à quatre valves, d'un calibre un peu plus considérable que celui dont on se sert habituellement, afin que la tumeur tombe facilement et entièrement dans l'aire de l'instrument. L'introduction et les manœuvres du spéculum ne se font pas toujours sans un certain embarras et sans quelques douleurs, en raison de l'obstacle qu'apporte à l'exploration le col hypertrophié et remplissant en partie le vagin. Il importe surtout de veiller à ce que le spéculum ne glisse
HYPERTROPHIE DE L'uTÉRUS. 379
pas entre les parois vaginales et la tumeur; dans ce but, il vaut mieux employer l'instrument sans embout.
Hystérométrie, — On peut recourir à l'emploi de l'hystéromètre pour deux raisons, soit pour compléter le diagnostic, s'il existe des doutes sur la nature de la lésion, soit pour mesurer l'étendue de l'allongement une fois reconnu.
L'hystérométrie est rarement nécessaire pour constater avec certitude l'existence de cette lésion ; le plus souvent le toucher vaginal et l'examen au spéculum fournissent des données suffisantes. Si, cependant, ces deux modes d'investigation laissaient le diagnostic incertain, ou s'ils étaient impossibles à pratiquer, on pourrait recourir avec avantage à l'exploration hystérométrique.
Mais l'hystérométrie est surtout utile pour apprécier la mesure de l'élongation.
« L'hystéromètre, porté dans la cavité utérine, pénètre à une profondeur qui varie de 8 à 13 centimètres, — au lieu de 5 et demi à 6 et demi, qui est la longueur habituelle; — et la main gauche portée sur l'hypogastre sent que le fond de la matrice est dans sa position naturelle. » (Huguier.)
Cette opération doit être pratiquée avec la plus grande prudence et seulement dans les cas oii elle est jugée utile ou nécessaire. Il faut s'en abstenir s'il existe quelque complication phlegmasique dans la région périutérine, ou si l'hypertrophie du col utérin s'accompagne de douleurs ou de métrorrhagie.
Les maladies qu'on peut le plus souvent confondre avec l'allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale du col sont la descente delà matrice, le renversement et les polypes utérins.
Longtemps la confusion a été facile entre l'allongement hypertrophique du col utérin et l'abaissement de la matrice ; il suffisait, en effet, qu'on rencontrât le museau de tanche proche de la vulve pour que, sur cette simple indication d'un examen superficiel, on crût à l'existence d'une descente utérine. Mais aujourd'hui, grâce aux progrès du diagnostic et aux ressources des méthodes d'exploration vaginale et utérine, l'erreur sur ce point n'est plus permise à un praticien dûment prévenu ou suffisamment expérimenté.
Voici d'ailleurs les caractères difl*érentiels des deux affections, fort bien décrits par M. Huguier. — Dans l'abaissement et dans la descente, la totalité de l'utérus, col et corps, sont projetés vers la vulve;
le vagin est raccourci; le cul-de-sac utéro-vaginal est abaissé; l'extrémité supérieure du vagin adhérente au col est renversée, invaginée dans la portion inférieure de ce conduit, et cela en raison du degré de descente de l'utérus. Dans l'allongement hypertrophique, au contraire, le corps et le fond de l'utérus ont conservé leur place, le vagin sa longueur et sa hauteur normales, sans avoir éprouvé aucun degré d'invagination.
Si, à Taide du doigt introduit dans les organes sexuels, on parvient à remonter la matrice à sa place et avec elle les parois vaginales abaissées, si en même temps on sent au fond du vagin un simple mamelon formé par le museau de tanche avec tous ses caractères anatomiques ordinaires, il est permis d'inférer qn'on a affaire à une chute de la matrice. Dans l'allongement hypertrophique, lors même qu'il serait compliqué de descente utérine, le doigt sent, lorsqu'il a remonté cet organe et rendu au vagin sa longueur, il sent au fond de ce conduit , non la saillie mamelonnée du museau de tanche, mais une tumeur conoïde ou cylindrique qui descend vers la vulve.
Indépendammentdescommémoratifs,dontilesttoujours nécessaire de s'éclairer, l'allongement hypertrophique du col utérin se distingue de l'inversion ou renversement de la matrice aux signes suivants : — Dans l'élongation hypertrophique, le corps utérin conserve sa forme et sa situation habituelles; il est aisé d'en constater la présence dans l'espace recto-vésical par le palper hypogastrique, le toucher vaginal et le toucher rectal, notamment par la combinaison de ces divers modes d'examen. Dans l'inversion utérine, le corps de la matrice étant renversé dans le vagin n'occupe plus sa place ordinaire ; son fond, au lieu de faire saillie dans la région hypogastrique, se rapproche de l'ouverture vulvaire, qu'il écarte ou môme qu'il franchit quelquefois. — Dans l'allongement hypertrophique la tumeur offre généralement l'aspect d'un cylindre ou d'un cône renversé; sa surface est lisse, polie et d'une teinte rosée ; son sommet est percé d'une ouverture qui est l'orifice du museau de tanche. Dans l'inversion utérine, au contraire, la tumeur est piriforme ; elle présente l'apparence d'un cône à sommet supérieur et à base inférieure; sa surface est rouge, tomenteuse, souvent boursouflée; elle est le siège d'une sécrétion muqueuse abondante; l'extrémité inférieure ou libre de la tumeur n'est percée d'aucune ouverture. Si, par exception, la tumeur présentait une dépression qui, à l'œil, eût de l'analogie avec
l'orifice utérin, l'extrémité de l'hystéromètre portée sur ce point lèverait tout de suite la difficulté.
Voici, d'après M. Huguier, à quels caractères on distingue l'allongement hypertrophique du col utérin d'un polype de la matrice descendu dans le vagin. « Si c'est un allongement du col, quel que soit le soin avec lequel le doigt ou l'extrémité de l'hystéromètre cherche à reconnaître vers la base de la tumeur un bourrelet ou un anneau qui l'embrasse plus ou moins étroitement^ il n'y réussira pas ; il ne trouvera pas davantage, sur un des points de la circonférence de cette base, soit une ouverture, soit une fissure, dans laquelle il puisse s'engager pour pénétrer dans la cavité de la matrice. Au contraire, dans les cas de polype, si l'on examine avec attention la base de la tumeur, ou pédicule, on trouve autour d'elle un anneau ou un bourrelet embrassant ou étreignant plus ou moins complètement cette base; le doigt ou l'extrémité de l'hystéromètre pourra être porté en dedans du bourrelet, et de là dans la cavité de l'utérus.
« Si le polype a pris naissance dans la partie inférieure du col et se confond insensiblement avec une des lèvres^ et par suite avec la portion correspondante du vagin, on sent et l'on trouve alors du côté opposé un demi-bourrelet et une ouverture irrégulière ou semilunaire par laquelle l'hystéromètre pénètre dans la cavité utérine. Il n'y a alors que l'hj'pertrophie isolée d'une des lèvres du col qui puisse causer de l'incertitude. La couleur, la consistance, la forme et la sensibilité de la tumeur^ qui en général ne sont pas les mêmes dans les deux cas, tireront d'embarras. »
Enfin M. Huguier signale une dernière lésion , beaucoup plus rare que les précédentes, et qui peut être confondue avec l'allongement hypertrophique, c'est l'hydropisie du col utérin. Mais on la reconnaîtrait à la mollesse de la tumeur^ à sa fluctuation, à l'absence d'un bourrelet à sa base ; une simple ponction ou l'élargissement de l'orifice rétréci suffirait, en définitive, pour vider la tumeur et faire disparaître toute incertitude.
Marche. — Durée, -r Terminaisons. -— L'allongement hypertrophique du museau de tanche est une aftection essentiellement chronir que. Elle se développe d'une manière lente, insensible, sans troubles, sans accidents manifestes au début, jusqu'au jour oii elle se révèle, soit par l'excès même de son accroissement et par son issue à travers
382 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.
la vulve, soit fortuitement à l'oceasion d'un effort, d'une chute, d'une gêne persistante dans les rapprochements sexuels, etc.
Rien n'autorise à admettre que cette lésion disparaisse spontanément; on l'a rencontrée sur des femmes avancées en âge, et tout porte à penser que dans les 'cas de cette espèce^ elle était d'une origine déjà ancienne.
Pronostic. — Il varie suivant le degré de développement de l'hypertrophie, la forme qu'elle affecte, les troubles fonctionnels et les accidents qu'elle détermine. « Elle peutn'ôtre considérée que comme une incommodité tant qu'elle ne cause pas de douleurs, ni de troubles dans les fonctions de l'utérus ou dans celles des organes qui l'entourent (Huguier) ». Mais quand, par ses progrès ou par les complications qu'elle provoque, elle vient, comme il a été dit plus haut, jeter une perturbation plus ou moins profonde, non-seulement dans l'ensemble de l'appareil génital, mais encore dans le reste de l'organisme, c'est alors une lésion avec laquelle il faut compter et qui nécessite l'intervention prompte et directe de l'art.
L'allongement hypertrophique doit toujours préoccupera un autre point de vue, celui des obstacles quelquefois absolus qu'il apporte à la fécondation. On ne doit pas oublier, en effet, que cette affection peut être une cause de dysgénésie ou de stérilité; cause toute mécanique, qu'il importe de, faire disparaître chez une jeune femme soucieuse de son infécondité et jalouse de devenir mère.
Traitement. — Si la malade approche de la ménopause, si sa position ou son âge lui interdisent l'espoir de devenir mère , si Taffection est encore à son début, si elle n'occasionne que de légères incommodités, on doit s'en tenir à l'emploi de moyens palliatifs : injections vaginales rafraîchissantes et astringentes; laxatifs doux; ceinture hypogastrique; pessaires releveurs utérins, notamment celui de M. Bornier, pelotes périnéales; précautions hygiéniques ayant surtout pour objet d'éviter les efforts, les mouvements violents, les fatigues corporelles, les excitations génésiques, les irritations des organes sexuels, etc.
Dans les cas où il est utile d'obtenir la guérison de l'allongement hypertrophique de la portion sous-vaginale du col utérin, on a recours à des moyens très-divers par leur efficacité.
Les émissions sanguines locales, — sangsues ou ventouses scari=
HYPERTROPHIE DE l'UTÉRUS. 383
fiées sur le col utérin, — sont tout à fait insuffisantes et pourraient être rangées à bon droit parmi les agents palliatifs. Nous les considérons comme impuissantes à faire rétrocéder la lésion ou à en arrêter les progrès; c'est prendre une peine inutile que de s'y arrêter trop longtemps.
La cautérisation avec le nitrate d'argent ou avec les acides ne peut donner également que des résultats peu satisfaisants. Nous en dirons de même de la cautérisation avec le nitrate acide de mercure, qui présente, en outre, d'assez graves inconvénients, en raison du nombre de fois qu'on est obligé de la répéter et de la nature particulièrement dangereuse du caustique.
Le caustique de Vienne solidifié, ou caustique de Filhos, qui détruit plus profondément les tissus, et la cautérisation avec le fer rouge, dont l'action destructive est plus énergique encore, peuvent convenir dans les allongements hypertrophiques de 2 à â centimètres, principalement lorsque l'élongation se complique d'un engorgement, d'un ramollissement, d'un état fongueux ou variqueux du col.
Ces cautérisations profondes , énergiques , sont formellement contre-indiquées comme inutiles, lorsque l'hypertrophie dépasse 5 centimètres, et comme nuisibles, lorsque l'hypertrophie du col se complique d'un état hypérémique ou inflammatoire des tissus périutérins.
« Quand un allongement hypertrophique du museau de tanche détermine des accidents prononcés; quand il constitue un obstacle notoire à la fécondation ; quand il a résisté aux moyens précédemment indiqués, ou bien lorsqu'il se présente à une période trèsavancée de son évolution, offrant une longueur de 5 à 7 centimètres, il n'y a qu'un moyen à employer, c'est la résection du col. » (Huguier.)
Cette opération peut se pratiquer par trois procédés : l'écrasement linéaire (Ghassaignac), l'amputation avec le bistouri (Dupuytren, Lisfranc, Huguier), l'excision avec des ciseaux (Marion Sims).
o. — V écrasement linéaire est rejeté par MM. Huguier et Marion Sims, qui lui reprochent de rendre l'opération longue et a affreusement douloureuse», de provoquer des syncopes et des accidents nerveux, de donner une surface lacérée se cicatrisant difficilement et avec lenteur. Ces praticiens objectent aussi le peu de certitude que l'on a de placer l'anse de la chaîne de l'écraseur sur le point précis de l'amputation. « On peut même s'exposer, surtout s'il existe un relâ-
384 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.
chement des parois vaginales, à atteindre une portion de ces parois^ et même à pincer la vessie ou à ouvrir le péritoine. Ces deux accidents sont arrivés dans un cas emprunté à la clinique de Langenbeck. La malade mourut au troisième jour. On trouva à l'autopsie une perforation de la vessie et du péritoine. M. Marion Sims rapporte aussi, dans le chapitre IV de sa Chirurgie utérine, qu'en pratiquant l'ablation d'un col utérin cancéreux à l'aide de l'écraseur linéaire, il emporta les deux tiers environ du cul-de-sac postérieur du vagin. Une suture métallique fut pratiquée immédiatement pour remédier aux conséquences de cette grave méprise. L'opérée fut atteinte d'une péritonite qui mit ses jours en danger. Elle succomba huit ou dix mois après à la récidive cancéreuse.
A l'égard de ces faits, nous ne pouvons nous empêcher de faire observer qu'il s'agissait, non point d'hypertrophie simple^ mais dans un cas (Langenbeck) d'une tumeur épithéliale, et dans l'autre (Sims) d'une tumeur cancéreuse. N'est-il pas permis de croire dès lors que les parois du cul-de-sac vaginal étaient altérées déjà ou rendues plus friables par la propagation de la lésion du col utérin, et qu'on doit attribuer l'insuccès de l'opération bien moins à l'instrument qu'à la nature même et aux progrès de l'altération pathologique?
Toutefois M. Huguier reconnaît à l'écrasement linéaire l'avantage de mettre l'opérée plus sûrement que les autres procédés à l'abri d'une hémorrhagie. Il conseille donc l'emploi de ce moyen spécialement lorsque la base de la tumeur est volumineuse, pourvue de plusieurs artères dont on sent les battements, lorsque la malade est chlorotique et d'une grande faiblesse de constitution.
b. — V amputation du col utérin hypertrophié à Vaide du àistouri est décrite dans tous les traités de médecine opératoire. On la pratique conformément aux règles posées par Dupuytren, Lisfranc et Kiwisch, etc. Seulement nous croyons, avec M. Huguier, qu'il ne faut point, comme le veulent ces opérateurs, exercer des tractions sur Tutérus de manière à l'amener le plus près possible de l'ouverture Vulvaire. « Il importe, au contraire, — si l'on ne veut pas avoir d'accidents inflammatoires consécutifs, — d'éviter tout tiraillement des ligaments utérins. »
c. — M. Sims opère avec des ciseaux. Son procédé comprend trois temps ; dans le premier, l'opérateur fend le col utérin des deux côtés, près de l'insertion du vagin ; dans le deuxième temps, il enlève
vivement le segment antérieur, puis le segment postérieur; dans le troisième temps, il recouvre la surface coupée avec la membrane muqueuse vaginale, pour obtenir une réunion par première intention et une guérison plus rapide. M. Sims traverse d'avant en arrière les bords de la plaie avec quatre sutures d'argent, deux de chaque côté du canal cervical, ce qui ramène la membrane vaginale par-dessus la plaie du col, qu'elle recouvre complètement;, sauf une petite ouverture ovale réservée au centre et correspondant à celle du canal cervical. Les sutures peuvent être retirées au bout de neuf ou dix jours.
Quel que soit le procédé que l'on suive, il est toujours utile d'anesthésier la malade, mais surtout si l'on emploie l'écraseur linéaire, en raison de la longueur plus grande de l'opération et des douleurs plus vives qu'elle occasionne. Il faut aussi amputer le col de l'utérus sur place, sans chercher à l'attirer avec effort vers la vulve ; on doit, enfin, suivant larecommandation expresse de M. Huguier, commencer les incisions sur le col à un demi-centimètre environ au-dessous de l'insertion du vagin, afin d'être moins exposé à ne pas blesser ce conduit et de ne pas affaiblir cette insertion, qui, si la femme devenait enceinte, serait plus disposée à se rompre pendant le passage de l'enfant, ou dans les manœuvres d'un accouchement artificiel.
S'il survient une hémorrhagie à la suite de l'opération, on l'arrête promptementau moyen de la solution de perchlorure de fer.
Les jours suivants, on prescrit le repos absolu, la position horizontale, des injections vaginales avec de l'eau fraîche, de l'eau acidulée ou faiblement astringente, etc.
La durée de la cicatrisation varie de trois à cinq semaines. Dix ou douze jours suffisent dans le procédé de M. Sims.
Faite dans des conditions favorables, l'amputation du col utérin réussit le plus souvent. Lisfranc l'a pratiquée 97 fois et n'a perdu que deux malades. M. Huguier a fait trente amputations du col sans aucun revers. M. Sims a perdu une seule malade sur cinquante opérées.
Il est un genre de complications qu'il importe d'éloigner et de combattre avant de recourir à l'amputation du museau de tanche hypertrophié : c'est l'existence d'une phlegmasie périutérine. Une opération prématurée pourrait amener des accidents graves en dé-
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terminant dans ces tissus une recrudescence inflammatoire, une ovarite, une pelvi-péritonite, etc. Nous sommes d'avis de différer l'opération jusqu'à ce qu'un traitement préalable ait écarté ces fâcheuses éventualités.
§ II. — Allongement hjpertrophique supra-vagînal ou de la ■ portion sus-vaginale du col de l'utérus.
M. Huguier a émis l'opinion que « la maladie désignée sous les noms de prolapsus, àe précipitation ou de chute complète de la matrice, n'est autre chose, dans la très-grande majorité des cas, qu'une hypertrophie longitudinale de la portion sus-vaginale de l'utérus.
Cette doctrine a été vivement combattue, au sein de l'Académie de médecine, par M. Depaul ; nous y reviendrons à l'occasion du diagnostic et des complications ; mais nous tenons à dire, dès maintenant, qu'une pareille proposition ne saurait être admise sans de grandes réserves.
Caractères anatomiques. — Dans cette affection, dit M. Huguier, la matrice, mais principalement la portion sus-vaginale du col et la partie inférieure du corps ont subi un allongement hypertrophique tel que la longueur totale de l'organe varie entre 11 et 24 centimètres.
La partie allongée a généralement conservé son épaisseur et sa longueur naturelles.
Le corps de la matrice participe quelquefois, mais rarement, au mouvement hypertrophique.
Le museau de tanche (portion sous-vaginale du col) ne fait plus ou presque plus» de relief dans le vagin; le cul-de-sac vaginal est effacé, et, pour le faire reparaître, il faut réduire la tumeur et rendre aux parois utérines et vaginales la direction propre à chacune d'elles.
Si la maladie existe depuis longtemps, le museau de tanche est habituellement le siège d'une hypertrophie excentrique, qui peut présenter jusqu'à 7 centimètres d'étendue transversalement.
Quant à l'orifice du museau de tanche, ses dimensions sont trèsvariables ; il est quelquefois rétréci, le plus souvent dilaté.
Généralement, le col fait hors de la vulve une saillie qui peut aller jusqu'à 8, 9 et 10 centimètres, renversant les parois vaginales, les
HYPERTROPHIE DE l'uTÉRUS. 387
entraînant avec lui, ainsi que l'urèthre, et se confondant avec eux en une tumeur unique.
Dans le plus grand nombre des cas^ le corps de l'utérus est porté en avant^ de sorte que l'ensemble de la matrice présente une courbure à concavité antérieure embrassant la vessie et le pubis. Plus rarement;, l'utérus est en rétroflexion.
Le parenchyme de l'organe et la muqueuse qui en tapisse la cavité n'ont subi aucune altération histologique ; — nous ne saurions trop insister sur ce fait, qui, à nos yeux, sépare anatomiquement l'hypertrophie simple de l'engorgement inflammatoire. La consistance du tissu est la même qu'à l'état normal. Les vaisseaux utérins ont subi, tout naturellement, un développement proportionnel à celui des autres éléments anatomiques ; mais leurs parois sont indemnes de toute lésion de texture.
L'allongement sus-vaginal du col utérin amène dans la vessie et le rectum des changements qu'il est très-important de noter, en vue du diagnostic et du traitement.
Gomme nous venons de le dire, l'urèthre est entraîné hors de la vulve avec les parois vaginales renversées ; il en résu'lte que l'extrémité supérieure ou vésicale de ce canal est devenue inférieure; sa paroi antérieure est devenue postérieure, et vice versa; enfin la concavité de la courbure^ au lieu de regarder en haut et en avant, est dirigée en bas et en arrière; le méat urinaire, au lieu d'être légèrement saillant, est enfoncé, rentré en dedans et précédé d'une sorte de dépression infundibuliforme. Ces remarques ne doivent pas être perdues de vue dans la pratique du cathétérisme.
De son côté, le bas-fond de la vessie, tiraillé en avant et en bas, subit une tension et un allongement qui l'effacent d'une manière plus ou moins complète. L'extrémité inférieure des uretères, suivant le bas-fond de la vessie et participant à son déplacement, est abaissée également et portée sur les parties latérales de la tumeur.
D'après M. Gruveilhier, le rectum n'entre qu'exceptionnellement dans la formation de la tumeur. Mais, au dire de M. Huguier, une fois sur troisj il y a une rectocèle plus ou moins considérable formée par la distension, le renflement et la hernie de la paroi antérieure de l'intestin, la paroi postérieure ne participant jamais au prolapsus.
Le cul-de-sac péritonéal antérieur, ou vésico-utérin, conserve à peu près son étendue normale ; il reste généralement situé au moins à 6 centimètres au-dessus du bord antérieur de l'orifice du coi utérin;
« de telle sorte, fait judicieusement observer M. Huguier, que dans l'amputation de celui-ci, on ne court aucun danger de l'atteindre, tant qu'on ne décolle la vessie que dans l'étendue de 3 ou 4 centimètres, ce qui est très-suffisant. »
Le cul-de-sac postérieur, ou recto-vaginal, suit, au contraire, l'allongement du col et l'abaissement de l'utérus dans toute leur étendue ; de sorte que le repli péritonéal n'est qu'à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la lèvre postérieure du museau de tanche. Quelquefois même ce cul-de-sac peut descendre jusqu'à 3 et ^ centimètres au-dessous du niveau du museau de tanche, lorsque la cloison recto-vaginale ellemême forme la partie la plus déclive de la tumeur sous-vulvaire.
Les annexes de l'utérus, ligaments larges, trompes et ovaires, loin d'être entraînés dans la cavité vagino-péritonéale, comme l'ont avancé théoriquement certains auteurs, conservent leur situation et leur direction naturelles.
Le vagin est plus ou moins renversé, suivant le degré d'allongement, la précipitation du col et la position de la malade. En général, la paroi antérieure est plus tôt et plus complètement entraînée que la paroi postérieure.
Le volume de la tumeur varie, dit M. Huguier, suivant l'étendue de l'hypertrophie utérine, l'ancienneté de l'affection, le degré d'agrandissement de la vulve, la position de la malade, les efforts qu'elle fait, la fatigue qu'elle a éprouvée au moment de l'examen et la présence d'une plus ou moins grande quantité de matières étrangères à sa composition anatomique. La plus volumineuse que cet observateur ait vue avait une longueur de 20 centimètres et une largeur de 11 centimètres.
La forme varie à l'infini. En général elle est ovoïde, et la grosse extrémité est dirigée en bas. Quelquefois elle est conique, ovalaire, sphérique, cylindrique, digastrique ou en calebasse.
Toute la surface vaginale renversée est lisse, polie, luisante, habituellement sèche, d'une teinte rosée ou d'un rouge légèrement violacé. Si la tumeur est ancienne et ne rentre jamais, la muqueuse devient plus pâle et revêt la coloration et presque la densité de la peau.
«L'insertion du vagin sur le col qui, à l'état normal, a au plus 1 centimètre d'étendue, présente une longueur de 2 à 3 centimètres par suite de l'allongement hypertrophique qu'a elle-même éprouvé cette partie de l'organe à laquelle s'attache le conduit. Cette particu-
larité anatomique est des plus importantes à connaître, puisqu'elle permet d'enlever la plus grande partie des tissus hypertrophiés sans ouvrir la cavité vagino-péritonéale. » [Huguier.)
Tous les diamètres de l'ouverture vulvaire, et notamment le diamètre antéro-postérieur, sont largement agrandis; la fourchette, dilatée ou déchirée, peut présenter jusqu'à U centimètres d'étendue. Les aponévroses pelviennes et périnéales, le muscle constricteur du vagin, l'anneau vulvaire fibro-dartoïde (de M. Richet), sont éraillés, rompus ou atrophiés.
Les veines et les artères de la vulve, du vagin et de l'utérus sont ordinairement très-développées et dilatées. ,
Le corps de l'utérus est souvent uni par des fausses membranes, des adhérences, des brides, soit à la vessie, soit au rectum, soit aux parois pelviennes, d'oii résulte la difficulté et quelquefois même l'impossibilité d'opérer la réduction de la tumeur lorsqu'elle fait hernie hors de la vulve.
Signes physiques et diagnostic. — a. Toucher vaginal. — Quand on procède à l'exploration vaginale, on rencontre d'abord le museau de tanche ayant la forme d'un bourrelet, en raison de l'hypertrophie excentrique dont il est le siège, et derrière ce bourrelet le reste du col utérin donnant la sensation d'une tige ferme, cylindrique, allongée et comme rétrécie, se dirigeant en haut vers le bassin et se continuant avec le corps de l'utérus. Considérée dans sa masse, la tumeur est assez légère et peu mobile ; ses parties antéro-supérieure et latérale postérieure sont molles, dépressibles, élastiques.
b. Toucher rectal. — Le doigt, porté dans le rectum et dirigé en avant, rencontre la portion sus-vaginale du col utérin allongée, puis le corps de l'organe, situé quelquefois trop haut pour qu'il puisse en atteindre le fond.
c. Palper hypogastrique. — Lorsque la tumeur est fortement abaissée et pendante entre les cuisses, ce mode d'exploration ne fournit que des résultats négatifs. Il faut, pour sentir le relief du corps de l'utérus au-dessus du pubis, que la tumeur soit rentrée spontanément ou réduite par le taxis.
d. Hystérométrie. — C'est sans contredit le mode d'exploration le plus utile dans l'allongement hypertrophique du col utérin. Avec rhystéromètre, on mesure la hauteur de l'organe, les dimensions de la cavité, la longueur du col ; on reconnaît aussi la véritable direc-
390 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS. "
tion de l'utérus, son degré de mobilité ou de fixité; on constate enfin si l'allongement hypertrophique est simple ou s'il est compliqué delà" présence de quelque tumeur siégeant dans la cavité ou dans le tissu même de la matrice.
On peut donc regarder l'hystérométrie comme le vrai procédé de diagnostic.
Il est permis de présumer qu'on a afîaire à un allongement hypertrophique lorsque l'hystéromètre pénètre d'emblée à une hauteur de 10, 12 centimètres et quelquefois au delà.
Mais l'instrument peut être arrêté dans sa marche par une inflexion du corps sur le col^ par un rétrécissement, par une bride, par le culde-sac d'un follicule hypertrophié et béant. Dans les cas de ce genre, des mouvements variés et pratiqués avec ménagement finissent toujours par dégager l'instrument, et ramener le cathétérisme à ses conditions les plus simples. S'il existe une coarctation que l'hystéromètre ne puisse point franchir, on le remplace par un stylet de trousse ou par une petite bougie.
Voici maintenant, d'après M. Huguier, quels sont les signes diffé rentiels qui distinguent une chiite complète de l'utérus d'un allongement hypertrophique du col :
« Dans le prolapsus utérin, on sent, par la palpation du pédicule de la tumeur, que cette partie est véritablement creuse et ne renferme rien à son centre. — Au-dessous de ce vide^ par conséquent audessous de l'ouverture vulvaire, on perçoit au centre des parties prolapsées une tumeur ferme, élastique, qui présente la forme, la consistance et le volume du corps de l'utérus^ et se continue sans interruption avec la portion sous-vaginale du col visible à l'extérieur. — Une sonde, introduite dans la vessie et portée horizontalement sur la ligne médiane vers le rectum, est presque immédiatement sentie par le doigt introduit dans l'intestin, sans autre intermédiaire que les parois vésicale et rectale, parce que l'algalie passe au-dessus du corps de l'utérus. — Si le doigt introduit dans le rectum est porté en avant et en haut dans l'excavation pelvienne, il n'y rencontre ni la tige centrale formée par le col de l'utérus, ni le corps de cet organe, mais un vide au devant duquel il trouve la vessie. — A l'aide du toucher rectal, on sent aussi une corde formée par la réunion des ligaments ronds, de l'ovaire et des trompes, et qui, partant de chacun des angles de la matrice, se porte en haut et en dehors vers la marge du bassin — • L'hystérométrie vient compléter ces données diagnos-
HYPERTROPHIE DE l'uTÉRUS. S9t
tiques en faisant connaître la situation du fond de l'utérus, les dimensions de cet organe et en permettant d'imprimer à son corps tous les changements de direction et de position que l'on désire.
)) Quand on opère la réduction et la contention de l'organe, les choses ne se passent pas de môme dans la chute de l'utérus et dans rallongement hypertrophique. — Si l'on a affaire à une chute com-' plète, au moment de faire franchir au corps de l'utérus l'anneau vulvaire, on éprouve une certaine difficulté, une certaine résistance ; une fois que cette partie, qui est la plus volumineuse, a franchi l'ouverture de la vulve, le reste de l'organe et de la tumeur remontent d'eux-mêmes, et se portent dans le bassin comme s'ils étaient aspirés ou attirés. On peut ainsi remonter l'utérus jusqu'à sa situation normale, sans résistance, sans douleur, et l'y maintenir à l'aide d'un pessaire. — Au contraire, dans l'allongement hypertrophique accompagné de la chute et du renversement complets du vagin, sans précipitation du corps de l'utérus^ la réduction est toujours facile et s'opère sans résistance de la part de l'ouverture vulvaire. Elle se fait graduellement, sans soubresauts, jusqu'au moment où le museau de tanche est remonté jusqu'à l'extrémité inférieure du vagin; mais si l'on veut reporter cette partie de l'utérus plus haut, à sa position normale, le plus souvent on éprouve de la résistance, on courbe l'utérus sur lui-même et l'on cause une douleur plus ou moins vive. La réduction ne peut être maintenue qu'à l'aide d'un pessaire plat et ovale, qui ne refoule pas la matrice, mais l'empêche seulement de franchir la vulve.
» Ainsi donc la réduction présente cette différence dans les deux maladies : dans la chute de la matrice, son premier temps peut être douloureux, difficile ou impossible ; son second temps est indolent et facile. — Dans l'allongement hypertrophique, c'est l'inverse qui a lieu, »
Complications. — Les lésions qui compliquent le plus souvent l'allongement hypertrophique sus-vaginal sont : la métrite aiguë ou chronique, le ramollissement du tissu utérin, l'engorgement, l'ulcération, l'état fongueux de la muqueuse du col, la folliculite, l'hypersécrétion purulente, la dilatation hypertrophique des glandes folliculaires, les corps fibreux ou les polypes, les déviations utérines, l'ulcération du vagin, la cystite, le catarrhe vésical, l'incontinence ou la rétention d'urine, les déchirures du périnée, etc.
Signes fonctionnels. — Sous le rapport du diagnostic, cet ordre de symptômes est pour ainsi dire secondaire en comparaison des signes physiques que nous venons de décrire longuement. C'est pourquoi nous avons donné à ceux-ci la priorité. Cependant les troubles fonctionnels pourront, avant toute exploration locale, mettre sur la voie de la lésion, bien qu'il n'y en ait aucun de réellement pathognomonique.
a. Dans l'utérus et le vagin. — Sensation habituelle de chaleur dans les organes génitaux ; malaise local, faiblesse, gêne pénible ; sentiment de vide dans les régions pelvienne et vulvo-anale ; pesanteurs, tiraillements vers la vulve et les aines ; il semble aux malades que les viscères abdominaux vont's'échapper par l'orifice vulvaire ; douleurs revenant par intervalles, notamment dans la position debout, pendant les etforts et les mouvements qui secouent, ébranlent ou déplacent la tumeur. Leucorrhée tantôt simplement muqueuse, tantôt muco-purulente, parfois séro-sanguinolente.
Ces symptômes s'exagèrent pendant l'époque menstruelle. La menstruation est dérangée, irrégulière, plus fréquente et plus abondante qu'à l'état normal. Les malades sont même sujettes à de véritables métrorrhagies.
Les rapports sexuels sont généralement douloureux, difficiles ou impossibles. Le sens génésique est considérablement émoussé ou entièrement éteint. Il en résulte les plus grands obstacles pour la fécondation.
b. Dans la vessie. — Ténesme vésical ; miction fréquente, douloureuse, pénible, laborieuse, ne pouvant s'exécuter quelquefois que moyennant la réduction de la tumeur ou dans les postures les plus incommodes, comme celle, par exemple, de se poser simultanément sur les coudes et sur les genoux. Chez certaines malades, l'urine s'accumule dans la vessie, puis elle s'écoule involontairement et par regorgement : il faut bien se garder de confondre cet état avec la véritable incontinence d'urine, très-fréquente aussi dans l'allongement hyperlrophique.
« L'urine, au lieu d'être lancée en bas et en avant, sous la forme d'un jet unique et régulier, s'écoule lentement, en avant et en nappe le long de la tumeur ; ou bien le jet est lancé en avant et en haut contre la paroi abdominale, d'oii il retombe éparpillé sur le vagin et les cuisses; très-souvent il s'étale en éventail, s'évase en cône creux ou se divise en gerbe Du contact réitéré et prolongé de l'urine
HYPERTROPHIE DE l'uTÉRUS. , 393
sur la tumeur résultent de l'irritation, des démangeaisons et des cuissons insupportables, des ulcérations^ etc. » (Huguier.)
Lorsque la maladie est ancienne et la vessie fortement entraînée, Turine y séjourne, s'y altère, devient catarrhale ou purulente ; des graviers ou des calculs s'y déposent et provoquent tous les accidents d'une cystite calculeuse.
c. Dans le rectum. — Constipation habituelle ; accumulation des matières fécales dans l'ampoule rectale antérieure ; défécation difficile, favorisée par l'ascension et la réduction de la tumeur.
Quand une déchirure du périnée complique l'allongement hypertrophique, il y a, au contraire, incontinence des matières fécales ou expulsion involontaire sous l'influence du moindre effort.
Suivant M. Cruveilhier, l'incontinence rectale existerait même sans déchirure du périnée, et par le seul fait du relâchement et de la diminution de contractilité du sphincter. M. Huguier conteste cette assertion.
d. Troubles éloignés et sympathiques. — Douleurs et tiraillements dans les lombes, vers la base du sacrum, dans les reins, dans le basventre, dans les aines et dans les cuisses. Ces sensations presque constantes et continues deviennent plus intenses pendant les mouvements, les efforts, la marche, etc.
Quelquefois les tiraillements douloureux se prolongent jusqu'à l'épigastre, et déterminent une sorte d'oppression cardialgique pouvant amener des défaillances et des syncopes.
A la longue, les fonctions digestives se dérangent, la nutrition s'altère, les malades s'affaiblissent, s'abandonnent au découragement, tombent dans un abattement mélancolique profond et quelquefois même dans le désespoir.
ÉtIOLOGIE et PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — G'CSt là UU SUJCt CUCOrC
obscur. M. Huguier, qui a étudié avec tant de talent et d'une manière si complète l'hypertrophie du col utérin, est réduit à des conjectures quand il cherche à en démêler les causes. Les longs et intéressants développements dans lesquels il entre à ce propos se rapportent bien plus au prolapsus de la matrice qu'à l'allongement hypertrophique. Nous réserverons ces détails pour le chapitre consacré à la chute de l'utérus, et nous resterons ici rigoureusement dans l'étiologie de l'allongement du col.
a. Parmi les causes prédisposantes, on peut signaler : une constitu-
394 » DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉUUS.
tion molle et lymphatique ; la flaccidité des tissus intra-pelviens ; la constipation habituelle ; les professions manuelles pénibles et fatigantes, exigeant des efforts répétés ou continus et une station verticale prolongée, telles que les métiers de blanchisseuse, de cuisis nièrei etc. ; l'abus de l'équitation ; la compression de l'abdomen par des vêtements trop serrés, etc. Mais les causes les plus actives de l'allongement hypertrophique du col de la matrice sont, sans contredit, le ramollissement du tissu utérin, l'état inflammatoire chronique de cet organe ; les grossesses nombreuses et les accouchements fréquents, rapprochés, difficiles, laborieux. Cependant cette lésion s'observe quelquefois chez des femmes nuUipares ; mais c'est la grande exception.
b. Les causes occasionnelles et efficientes sont les efforts brusques et violents, les chutes d'un lieu élevé, les coups sur le bas-ventre, la marche forcée, les exercices corporels exagérés ; les prolapsus du vagin, de la vessie, du rectum. M. Huguier admet que, dans ce dernier cas, la traction du vagin de haut en bas peut être assez énergique « pour que, si l'utérus est ramolli, le col s'allonge et s'amincisse comme un tube de verre soumis à l'action de la lampe de l'émailleur » . M. Huguier ajoute : «Ce qui démontre encore cette traction des parois vaginales sur le col, c'est que, s'il existe une cystocèle sans rectocèle, c'est le segment antérieur du col qui est seul allongé ; si, au contraire, il existe une rectocèle sans cystocèle, c'est l'inverse que l'on observe. Ce mécanisme est fréquent chez les femmes qui ont le périnée déchiré, et chez lesquelles l'extrémité inférieure du vagin, la base de la vessie et la paroi antérieure du rectum ne sont plus soutenues. »
C'est encore ainsi que des tumeurs développées sur le col utérin peuvent allonger et entraîner par leur poids cette partie de l'organe.
Quant à l'allongement hypertrophique consécutif à l'accouchement, particulièrement chez les femmes occupées à des travaux manuels pénibles et qui reprennent prématurément leurs occupations, travaillent dans une position verticale et font continuellement des mouvements et des efforts qui ébranlent, secouent et irritent l'organe gestateur, voici l'explication qu'en donne M. Huguier :
« De ces fâcheuses circonstances résultent non-seulement une plus grande activité dans la circulation artérielle de Tutérus, mais une gêne, un embarras, un véritable engouement dans les circulations veineuse et lymphatique de cette partie, qui reste dans l'état de déve-
HYPERTROPHIE DE l'uTÉRUS. 395
loppement anormal où elle se trouvait lorsque la femme a repris intempestivement ses travaux, ou devient lentement et graduellement le siège d'un engorgement et d'une hypertrophie. Cet engorgement et cette hypertrophie occupent tout naturellement la moitié inférieure de la matrice qui n'est plus soutenue ni comprimée, comme à Tétat normal, mais se trouve placée au centre d'une espèce de vide qu'elle tend à remplir. Au contraire, ce mouvement hypertrophique se manifeste beaucoup plus difficilement sur le corps de l'utérus, qui continue à être entouré, maintenu et comprimé par les viscères et les contractions abdominales, ce qui y facilite les circulations veineuse et lymphatique. »
Les mêmes phénomènes se produisent lorsqu'une phlegmasie subaiguë ou chronique s'empare de la portion cervicale du col de l'utérus, dans la période postpuerpérale. Cette partie de l'organe est arrêtée dans son mouvement de retrait, et conserve des dimensions exagérées sous l'action hypertrophique du travail inflammatoire. La phlegmasie guérie, reste l'allongement hypertrophique qui survit à la cause organique d'où il dérive.
Pronostic. — L'allongement hypertrophique sus-vaginal du col de l'utérus est une affection difficilement et très-rarement curable; le siège de la lésion au-dessus de l'insertion vaginale la rend peu accessible aux instruments chirurgicaux.
Quand l'allongement hypertrophique est simple, il ne porte dans la santé générale aucune perturbation directe ; il ne détermine que des troubles locaux sans gravité, mais fâcheux par leur persistance. Cette forme d'élongation gêne plutôt qu'elle n'empêche les rapports sexuels; elle n'est pas nécessairement un obstacle à la fécondation. On ne doit pas oublier, — et c'est là le plus grand danger de cette lésion, — qu'elle peut à la longue, si elle est négligée, si l'utérus n'est pas soutenu par des moyens spéciaux, amener les fâcheuses complications dont il a été question à propos de l'anatomie pathologique. Ces complications consistent principalement dans les déplacements et les désordres des organes voisins (cystocèle, rectoçèle , chute du vagin).
Celte forme d'allongement hypertrophique est grave en raison des troubles profonds qu'elle entraîne dans les fonctions de la vessie, du rectum et de l'utérus, en raison des souffrances dont elle s'accompagne, des retentissements sympathiques qu'elle provoque dans
difTérentes parties de l'économie, de l'altération qui en résulte pour l'organisme entier ; enfin, en raison de l'impuissance où est la thérapeutique d'apporter à cette lésion, non-seulement un remède, mais même un palliatif efficace.
Traitement. — a. Médical. — Le repos, une vie calme, une profession sédentaire, l'abstention de tout effort violent, de tout mouvement prolongé ou brusque, des habitudes paisibles, la position assise ou horizontale, tels sont les premiers soins et les précautions élémentaires qu'il convient de prescrire aux malades atteintes d'un allongement hypertrophique du col utérin.
Puis on doit essayer de rendre aux tissus qui entourent l'utérus et qui le soutiennent leur fermeté et leur ténacité, à l'aide de lotions et d'injections astringentes, de bains salés, ferrugineux ou sulfureux, de douches ascendantes locales, de bains froids à eau courante, de lavements froids, etc.
S'il existe une inflammation de Tutérus, soit une métrite interne, soit une métrite parenchymateuse, l'indication principale est de combattre et d'éloigner cette complication par les moyens quenous avons longuement exposés ailleurs (p. 256).
On peut recourir ensuite à l'usage des résolutifs et des fondants : l'iodure de potassium à l'intérieur; les pommades ou les liniments iodurés, mercuriels, ou saturnins, à l'extérieur.
Les petites saignées dérivatives peuvent être employées aussi comme d'utiles auxiliaires.
Malheureusement, les moyens médicaux restent le plus souvent impuissants et doivent céder la place aux procédés chirurgicaux, les seuls capables de donner, dans quelques rares circonstances, des résultats curatifs.
b. Traitement chirurgical. — Lorsque le col de l'utérus hypertrophié fait saillie hors de la vulve, il faut d'abord en pratiquer la réduction. La malade est placée sur un lit ou une table, dans la position horizontale, le siège sensiblement élevé. Très-souvent, dans cette situation, la réduction s'opère spontanément.
Pour la pratiquer, il suffit de refouler l'utérus à l'aide de la main dans la direction de l'axe du détroit supérieur du bassin.
Si les parties sont tuméfiées et douloureuses, l'opération doit être précédée d'un ou de plusieurs bains entiers ou bains de siège émoi-
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lients. On peut aussi la faciliter au moyeu de fomentations adoucissantes ou d'embrocations huileuses.
Il faut procéder avec ménagement, par une pression douce, lente et continue. Si l'on vient à éprouver une résistance, il importe de ne pas chercher à la vaincre et de ne point oublier que l'utérus et le vagin sont quelquefois bridés par des adhérences vicieuses. On ne doit pas perdre de vue non plus qu'il n'est pas possible de replacer l'utérus à la hauteur normale, et que tous les efforts de l'opérateur doivent se borner à faire rentrer cet organe dans le bassin.
Pour maintenir la matrice une fois réduite, on a recours, non point à des pessaires en boudin ou élytroïdes, qui comprimeraient le col et distendraient les parois vaginales outre mesure, mais à des pessaires en gimbelette, à des pessaires ovalaires ou en huit de chiffre, qui prennent leur appui en dedans de l'ouverture vulvaire et sur le plancher du bassin.
Les pessaires en pelle trouvent leur application lorsque l'allongement hypertrophique se complique d'un commencement de cystocèle ou de rectocèle.
Si l'orifice vulvaire est largement dilaté, le périnée déchiré, le plancher du bassin affaissé et dépourvu de résistance, on soutient ces parties avec une plaque métallique ovalaire, fixée à une ceinture par un ressort ou par des courroies élastiques.
Dans les cas les plus graves, dans ceux où les lésions, plus étendues et plus profondes, déjouent les moyens médicaux et l'emploi des appareils contentifs et prothétiques, il ne reste plus qu'à recourir à une opération chirurgicale.
Après avoir discuté les diverses opérations proposées, et rejeté tour à tour comme inopportuns ou infidèles : l'ablation de la totalité de l'utérus ; le rétrécissement artificiel du vagin, soit par les caustiques, soit par l'excision, soit par les pinces de Desgranges ; l'oblitération de la vulve par la cautérisation ou par l'épisioraphie, M. Huguier expose un procédé opératoire qu'il a imaginé et qu'il a appliqué déjà treize fois avec succès sur quatorze cas, c'est Vablation complète du col utérin hypertrophié.
Afin d'assurer le bon résultat de l'opération et de prévenir tout accident consécutif capable d'en compromettre la réussite, M. Huguier conseille de prendre les précautions suivantes :
« 1° Choisir un moment opportun, c'est-à-dire celui qui suit la terminaison des règles, la malade ayant ainsi devant elle de vingt à
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vingt-cinq jours de repos utéro-ovarique pendant lesquels la plaie pourra se cicatriser et les phénomènes de traumatisme se terminer avant la manifestation d'un nouveau molimen menstruel.
» 2° Soumettre la malade au repos horizontal pendant quelques jours.
» 3° La purger l'avant-veille, et prescrire un lavement la veille. » k° Pratiquer, deux ou trois jours avant l'opération, des embrocations d'huile de croton tiglium sur les jambes, la partie externe des cuisses et les flancs, afin de déterminer à la peau une éruption qui s'oppose à la naissance d'une inflammation dans les organes opérés. » Cette précaution pourra paraître excessive ; cependant M. Huguier la regarde « comme des plus importantes ;>.
« 5° Tenir chaudement enveloppées les parties du corps qui, pendant l'opération, sont placées hors du lit.
» Appareil instrumental : sonde d'homme d'argent ; pince de Museux ou érigne double; bistouri droit étroit et tronqué; plusieurs pinces à disséquer; pinces larges à ligaturef; pinces porte-épingles et porte- aiguilles ; aiguilles courbes enfdées; ténaculum; bonnes et fortes épingles recourbées en hameçon et attachées à l'extrémité d'un fil; pince incisive; fils à ligature; écraseur linéaire.
» Appareil de pansement : grosse mèche de charpie, de la longueur du vagin, enduite de cérat et garnie à son centre d'un tronçon de gomme élastique ; plumasseaux de charpie; compresses; bandage en T double; poudre de colophane; perchlorure de fer; boulettes ou petites éponges munies d'un fil ; plusieurs pinceaux de charpie. )) Manuel opératoire. — La malade est placée sur un lit de spéculum ou sur le bord d'un lit ordinaire, les cuisses écartées et tenues par deux aides.
» L'opération se pratique en quatre temps.
» Premier temps : On divise les parois postérieures du vagin et du col de l'utérus jusqu'à la cavité de l'organe.
)) Le chirurgien saisit fortement, avec une pince de Museux, l'extrémité inférieure du col, puis attire la tumeur en haut et en avant vers le pubis, et confie cette pince à un aide. Après avoir introduit le doigt indicateur gauche dans le rectum pour reconnaître la situation et la profondeur du cul-de-sac péritonéal et guider l'instrument tranchant, il divise, avec un bistouri tenu de la main droite^ la paroi postérieure du vagin à l'aide d'une incision horizontale et semi-lunaire, dont la concavité^ dirigée en avant et en haut, embrasse la moitié postérieure
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du museau de tanche. Cette première incision (de 3 oui millimètres de profondeur sur 4 à 5 centimètres de longueur) doit être pratiquée dans les limites mêmes de l'insertion du vagin, c'est-à-dire à 2 ou 3 centimètres au plus du bord postérieur de l'orifice du museau de tanche, sous peine de s'exposer à ouvrir le péritoine. L'opérateur, par des incisions lentes et successives, entame toute l'épaisseur de la substance propre de l'utérus jusqu'à ce que la lame du bistouri arrive dans la cavité de l'organe. Si les artères sont nombreuses et volumineuses, on les lie ou on les tord à mesure.
» Deuxième temps : On divise la paroi antérieure du vagin et l'on détache la vessie du col utérin.
» Ici la difficulté consiste à éviter la lésion de la vessie. Pour prévenir cet accident, on introduit une algalie jusqu'au fond du prolongement que cet organe envoie dans la tumeur; puis on soulève et fait saillir cette partie jusqu'à ce qu'elle soit sensible au doigt et à Toeil. Alors le chirurgien confie Tinstrument à un aide qui le maintient exactement dans sa position; puis il saisit le bord antérieur de l'ouverture du col avec la pince de Museux, la confie à un autre aide, fait tirer légèrement le col en bas et en arrière pendant que le culde-sac vésical est reporté en haut et en avant.
» Toutes ces précautions prises, l'opérateur divise à 1 centimètre environ au-dessous de la saillie formée par le bout de la sonde la paroi antérieure du vagin, en pratiquant une incision horizontale et semi-lunaire, à convexité inférieure, qui embrasse la partie antérieure du col et dont les extrémités rejoignent celles de la première incision. A l'aide d'incisions légères, on arrive jusqu'à la face antérieure du col et sous le prolongement vésical. La sonde est enlevée ; le chirurgien repousse la vessie en haut, derrière le vestibule et le pubis, pendant qu'avec de légers coups de bistouri portés transversalement, il divise les adhérences celluleuses qui unissent le fond de la vessie à la partie antérieure du col. Cette séparation des deux organes peut être opérée en hauteur dans l'étendue de 3 à 5 centimètres, sans avoir la crainte d'atteindre le cul-de-sac péritonéal antérieur. Transversalement, il ne faut pas la porter au delà de 3 centimètres et demi ; on s'exposerait à blesser les uretères.
» On procède, immédiatement après le décollement, à la ligature des artères.
» Troisième temps : On tranche la paroi antérieure du col utérin, en faisant maintenir en haut, derrière le vestibule, la portion de
vessie décollée. Avant d'achever la section, il est prudent de pratiquer la ligature des artères du tissu utérin ou de retenir l'utérus au moyen d'une pince de Museux, sinon la matrice peut remonter spontanément dans le bassin avant qu'on ait eu le temps de lier les vaisseaux.
)) Quatrième temps : La portion excédante étant enlevée, on réduit dans le bassin le reste de l'utérus et le vagin; on met dans celui-ci une grosse mèche couverte de cérat et garnie à son centre d'un tronçon de sonde de gomme élastique, afin qu'elle conserve sa forme cylindrique et maintienne mieux l'utérus dans la position qui lui a été donnée. Le tout est maintenu à l'aide de charpie, de compresses, et d'un bandage en T double. Pendant les premières vingt-quatre heures, une sonde de gomme élastique garnie d'un fausset est placée à demeure dans la vessie, afin que l'urine puisse être évacuée, toutes les cinq ou six heures, sans que la malade fasse de mouvement et sans rien déranger du pansement.
» La malade est ensuite portée dans son lit, couchée sur le dos, les cuisses rapprochées et le bassin plus élevé que le reste du corps.
» Lorsqu'on se sert de l'écraseur Unéaire pour enlever la portion sus-vaginale du col, cet instrument ne peut être appliqué qu'après qu'on a séparé avec soin celte partie de l'utérus de celles qui l'entourent; autrement, on serait exposé à ouvrir le péritoine ou la vessie, même ces deux parties à la fois. L'écraseur n'évite donc pas l'action de l'instrument tranchant ; il ne peut servir qu'à la section du tissu propre de l'utérus.
» Si cet instrument, ajoute M. Hiiguier, expose moins à l'hémorrhagie, il a en revanche l'inconvénient de rendre l'opération plus douloureuse, plus longue, et a surtout le grave défaut de couper les tissus perpendiculairement et non obliquement de bas en haut, de telle sorte qu'on ne peut enlever une longueur aussi considérable du col que quand on se sert du bistouri. »
M. Huguier conseille de ne lever l'appareil et de ne renouveler le pansement que le deuxième ou le troisième jour. La mèche enlevée, on pratique une injection vaginale abondante avec de l'eau tiède avant d'introduire la nouvelle mèche.
A la suite de l'opération, la plupart des malades éprouvent un peu de fièvre, quelques légères douleurs dans le bas-ventre, des frissons nerveux, des nausées, des vomissements muqueux. Mais ces phéno-
HYPERTROPHIE GÉNÉRALE DE l'uTÉRUS. ilOl
mènes sont habituellement sans gravité et se dissipent spontanément ou sous l'influence du repos et de la diète.
La métro-péritonite et l'hémorrhagie sont les seuls accidents sérieux qu'on puisse redouter. On les prévient à peu près sûrement par les soins que l'on apporte dans la pratique de l'opération et dans l'observance des mesures de précaution qui précèdent et qui suivent l'intervention chirurgicale.
Du quinzième au Vingtième jour, la plaie est ordinairement cicatrisée, l'extrémité supérieure du vagin est rétrécie, le museau de tanche est remplacé par un petit mamelon percé à son centre d'une ouverture transversale, le volume de l'utérus est sensiblement diminué.
Suivant M. Huguier, l'opération qui vient d'être décrite assure la cure radicale de l'allongement hypertrophique sus-vaginal du col utérin, dans la grande majorité des cas. « Toutefois, ajoute cet habile chirurgien, lorsque la maladie est précédée et enpartie déterminée, compliquée par une ^déchirure plus ou moins étendue du 'périnée^ d'une cystocèle ou d'une rectocèle volumineuse, l'opération guérit la chute de l'utérus et du vagin; mais, pour guérir la hernie de la vessie ou du rectum, il faut pratiquer une opération secondaire et particulière pour chacune de ces deux dernières affections.
» Une circonstance qui contre-indique tout à fait l'opération est celle dans laquelle il y a tout à la fois un bassin et une ouverture vulvaire fort larges, un périnée plus ou moins déchiré, un affaiblissement considérable du plancher du bassin, une rétroflexion telle de l'utérus, que le fond de l'organe soit plus bas que le col. » (Huguier.)
ARTICLE IL
HYPERTROPHIE GÉNÉRALE DE l'uTÉRUS.
Nous n'avons jamais observé et nous ne connaissons pas dans la science d'exemples d'hypertrophie absolument bornée au corps utérin. Mais dans l'hypertrophie totale de la matrice, le volume du corps de l'organe est en général tellement hors de proportion avec celui du col, que le corps semble être le siège réel et presque exclusif de la lésion. Pour cette raison, et aussi parce que l'hypertrophie partielle du col a fait l'objet d'une longue description spé-
NONAT ET LINAS 26
Zt02 DIFFORMITES ET MALADIES DE l'uTÉRUS.
ciale, nous insisterons, dans cet article, principalement sur les caractères du développement hypertrophique du corps utérin.
Étiologie. — Riwisch et, avec lui, d'autres gynécologistes, ont admis que l'hypertrophie de l'utérus est quelquefois congénitale. Ce ait est contesté par M. Courty, qui ne veut voir dans V hypertrophie primitive de l'observateur allemand « qu'un développement prématuré de l'utérus, un cas tératologique » , et non une hypertrophie véritable. Quelle que soit l'interprétation que l'on donne aux exemples de cette nature, il n'en reste pas moins acquis que chez des enfants^ chez des jeunes filles impubères ou chez des filles nubiles et vierges, l'utérus peut présenter quelquefois un degré de développement excessif et hors de proportion avec l'âge du sujet, des dimensions doubles ou triples du volume normal.
Cependant l'hypertr-ophie, comme toutes les autres affections de la matrice, ne s'observe qu'à titre d'exception avant l'âge de la puberté, et elle ne se rencontre que bien rarement chez les femmes non mariées.
Sa cause pathogénique est dans une suractivité des phénomènes nutritifs du tissu utérin. 11 en résulte que les conditions les plus favo râbles à la production de Thypertrophie de la matrice sont tous les actes physiologiques ou pathologiques ayant pour effet d'exagérer la circulation intra-pelvienne, de fluxionner l'utérus et ses annexes. Parmi ces conditions, il faut signaler surtout les congestions répétées, les désordres de la menstruation, les phlegmasies chroniques de la matrice et des organes péri-utérins, les grossesses nombreuses, les accouchements rapprochés, certaines suites de couches et notamment la métrite postpuerpérale, le défaut de retrait de l'utérus ou l'arrêt de l'évolution rétrograde que cet organe doit subir après l'accouchement.
Cette dernière cause est une des plus fréquentes. Son mode d'action et ce qu'on pourrai! appeler son mécanisme ont été étudiés avec un grand soin par M. Simpson et par M. West; mais ces deux auteurs ont donné du phénomène une explication différente : l'un estimant que la muqueuse et le tissu propre de Tutérus conservent les dispositions histologiques qu'ils avaient pendant la grossesse; l'autre admettant une altération de texture et une sorte de transformation adipeuse de la matrice. Nous nous rattachons de préférence à l'interprétation de M. Simpson.
HYPERTROPHIE GÉNÉRALE DE L'uTÉRUS. 403
Anatomie pathologique. — Dans l'hypertrophie générale de Tutérus, l'organe a conservé sa forme normale; mais son volume et son poids sont augmentés d'une manière sensible.
Tous les éléments anatomiques de la matrice sont ordinairement atteints. Néanmoins, dans certains cas, le travail hypertrophique porte plus spécialement sur la muqueuse utérine ; dans d'autres, sur le tissu propre, qui en est comme le siège de prédilection.
Ainsi que l'hypertrophie du cœur et des autres organes creux, l'hypertrophie utérine est tantôt excentrique, tantôt concentrique. Dans l'hypertrophie excentrique, l'utérus est volumineux; ses parois sont relativement amincies, et sa cavité très-dilatée. Dans l'hypertrophie concentrique, l'utérus présente moins de volume, mais plus de poids; l'épaisseur de ses parois est augmentée, les dimensions de sa cavité sont diminuées et comnie rétrécies, surtout si on les compare aux dimensions totales de l'organe.
Le col, participant à l'hypertrophie, est plus gros qu'à l'état normal; il est plus long aussi, mais il n'atteint jamais les proportions exagérées de l'allongement hypertrophique.
Le museau de tanche, au lieu d'être conique, comme il l'est le plus souvent dans l'élongation hypertrophique du col, offre le plus souvent la forme d'un bourrelet volumineux, comme si ses lèvres étaient atteintes d'hypertrophie concentrique.
Dans l'hypertrophie utérine, les seules modifications de texture que l'on observe consistent dans un accroissement notable et une condensation des éléments histologiques normaux : tissu cellulaire, fibres musculaires, vaisseaux, glandules, etc. Lorsque l'hypertrophie résulte d'un arrêt de l'évolution rétrograde à la suite de l'accouchement, on constate une infiltration graisseuse du tissu propre de Futérus.
Symptomatologie. — Sentiment d'embarras et de gêne dans le bassin; pesanteur dans la région ano-périnéale; tiraillements douloureux dans les reins, les lombes, les aines; lassitudes et engourdissements des jambes; constipation habituelle, quelquefois hémorrhoïdes; envies fréquentes d'uriner; dans quelques cas, épreintes vésicales.
Chez la plupart des femmes, leucorrhée, métrorrhagies, menstruation irrégulière.
Ces symptômes n'ont rien de pathognomonique; ils fournissent
kOk DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.
simplement des présomptions, que les signes objectifs peuvent seuls confirmer et changer en certitude.
Par la palpation abdominale, on sent, en déprimant la paroi du ventre, le fond de l'utérus et son segment antérieur formant un relief globuleux dans la région sus-pubienne. Getle tumeur rappelle exactement la forme du corps utérin; elle en a la consistance ferme et solide sans dureté, les contours arrondis et réguliers sans inégalités ni rugosités. La pression n'y éveille aucune sensation douloureuse.
Parle toucher vaginal, on perçoit une augmentation très-notable de la portion intra-vaginalc du col de la matrice. Les lèvres du museau de tanche sont plus grosses, plus épaisses qu'à l'état normal ; sa surface est lisse et ne présente aucune de ces nodosités, de ces saillies, de ces callosités ou de ces ulcérations qu'on y trouve dans les lésions organiques; point de chaleur anormale, point d^hyperesthésie, commie dans la tuméfaction qui accompagne la métrite subaiguë. L'orifice cervico-vaginal est transversal, plus large qu'à l'ordinaire, quelquefois irrégulier et comme crénelé sur les bords, souvent entr'ouvert et pouvant admettre l'extrémité de la pulpe du doigt explorateur.
En poussant l'examen plus loin, on constate parfois un certain degré d'élongation hypertrophique de la portion sus-vaginale du col. Puis on trouve le corps de la matrice très-développé, fixe dans sa situation ou peu mobile, lourd si l'on essaye de le soulever à l'aide du doigt indicateur, ayant rarement sa direction normale, mais en général porté en avant ou en arrière, le plus souvent en antéversion.
En combinant le palper abdominal d'une main et le toucher vaginal de l'autre main, on peut en quelque sorte mesurer le degré de l'hypertrophie et prendre une idée approximative de l'augmentation de volume de l'organe.
Le toucher rectal n'ajoute rien d'essentiel aux données fournies par les deux premiers modes d'exploration; ceux-ci suffisent dans la très-grande majorité des cas, lorsqu'ils sont pratiqués avec attention. Si, cependant, aprèslapalpationabdorainale etletouchervaginal, on concevait encore des doutes sur la nature exacte et le siège précis de la lésion; si, par exemple, on pouvait craindre une confusion avec une tumeur péri-utérine, il serait utile de recourir à l'exploration rectale pour dissiper toute incertitude.
L'examen au spéculum permet uniquement de constater l'augmentation de volume des lèvres du museau de tanche, l'état ordi-
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nairement intègre de leur surface, la direction, la forme et la dilatation de l'orifice utéro-vaginal, que l'on trouve béant le plus souvent. Le cathétérisme utérin, employé avec prudence, ne doit pas être négligé dans l'étude de l'hypertrophie de la matrice. A l'aide de l'hystéromètre, on apprécie les dimensions de la cavité utérine et, secondairement, l'épaisseur des parois de l'organe. En général, la sonde exploratrice pénètre facilement et sans obstacle. Si elle s'enfonce profondément, à 10, 12, 14 ou 16 centimètres, par exemple; si, en outre, elle exécute aisément des mouvements de latéralité;, on doit en conclure que la cavité est largement dilatée et que l'hypertrophie est excentrique. Si, au contraire, le volume de l'utérus étant considérable^ l'hystéromètre éprouve des difficultés à pénétrer et à se mouvoir, c'est que la cavité utérine est relativement étroite, exiguë : dans ce cas, on a affaire ou à une hypertrophie concentrique, ou à un développement anormal de Futérus occasionné par la présence d'un polype ou d'une tumeur fibreuse.
Diagnostic. — Avant tout, il importe de distinguer l'hypertrophie . de la matrice de toutes les tumeurs ayant leur siège dans la région périutérine.
Et d'abord il n'est pas possible de confondre cette affection avec une hématocèle. Les métrorrhagies et les accidents aigus qui signalent l'invasion des tumeurs sanguines de l'excavation pelvienne, les signes si tranchés et si caractéristiques qu'elles offrent à l'exploration directe, rendent toute confusion impossible.
Nous ferons la même observation à propos des phlegmons et des abcès périutérins.
On ne confondra pas davantage l'hypertrophie utérine avec une hydropisie enkystée de l'ovaire. Les kystes ovariques se développant en dehors et à côté de l'utérus laissent le plus souvent ce dernier organe dans un état complet d'intégrité. Une exploration attentive par le vagin, par le rectum et par l'hypogastre, l'hystérométrie au besoin, permettent toujours de constater que la matrice est saine et que l'ovaire est lésé, et par conséquent de s'assurer du siège précis de la tumeur.
Le diagnostic devient plus difficile s'il s'agit d'une tumeur développée dans le tissu même ou dans la cavité de l'utérus.
En ce qui concerne ces dernières, les tumeurs intra-utérines, — môles, hydatides, hydromètrie, — le cathétérisme viendra lever
Zi06 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.
d'une manière à peu près infaillible les doutes laissés par l'ensemble et la marche des symptômes, et même par les autres signes objectifs tirés des divers modes de toucher.
Quant aux polypes, leur présence se décèle également par l'hystérométrie, lorsqu'ils sont retenus dans la cavité utérine; elle se trahit plus sûrement encore par le toucher vaginal et l'examen au spéculum, lorsqu^'ils sortent hors de l'utérus et qu'ils font saillie dans le vagin.
La difficulté devient plus grande à l'égard des corps fibreux. Cependant, si la tumeur fibreuse forme une saillie^ un relief arrondi, proéminant sur une des faces de la matrice, il en résulte une sorte de déformation de l'organe, qu'il est aisé de constater par le toucher vaginal et par le toucher rectal .
Si, au contraire, la tumeur présente son maximum de développement dans la cavité de la matrice, elle produira un rétrécissement, une obstruction même de cette cavité, facile à vérifier à l'aide de l'hystéromètre^ et qui contraste avec la dilatation habituelle dans l'hypertrophie.
Dans les cas, plus rares, où les corps fibreux s'identifient tellement avec l'utérus qu'ils n'en paraissent pas modifier la forme, on les distingue toujours de l'hypertrophie simple par leur consistance et la inarche de leur évolution. L'utérus simplement hypertrophié conserve la consistance et l'élasticité à peu près normales de son tissu; lliypertrophie fibreuse offre au contraire une dureté caractéristique, un défaut absolu d'élasticité, une sorte de fermeté ligneuse qui résiste à la pression et ne se laisse point déprimer par le doigt.
La marche des deux lésions est aussi très-différente. L'hypertrophie simple a peu de tendance à augmenter ; arrivée à un certain degré, qui ne dépasse jamais un volume double de celui de l'utérus normal, elle reste stationnaire. La tumeur fibreuse, au contraire, s'accroît sans cesse, lentement, il est vrai, mais d'une manière progressive et continue.
Marche. — Durée. — Terminaison. — L'hypertrophie utérine est une affection essentiellement chronique. Quand elle est le résultat d'un arrêt d'involution, elle apparaît assez rapidement et elle succède immédiatement à la période postpuerpérale. Lorsqu'elle provient de causes étrangères à la parturition, elle se développe avec plus de lenteur et d'une manière en quelque sorte latente.
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Elle augmente insensiblement par la persistance des causes qui l'ont produite; puis elle demeure stationnaire.
La nature des fonctions utérines peut amener la résolution spontanée de l'hypertrophie simple. C'est ainsi qu'une grossesse intercurrente, en apportant des modifications profondes dans la nutrition interstitielle et dans la vitalité de la matrice, est suivie quelquefois du retour de l'organe à son état normal; de telle sorte qu'une lésion produite par une grossesse est ainsi guérie par une autre grossesse.
A l'inverse de ce qu'on observe pour l'hypertrophie du cœur^ l'hypertrophie utérine diminue par les progrès de l'âge. Cette différence dans la marche de l'hypertrophie de deux organes musculaires tient à une différence corrélative dans leur rôle physiologique. Ainsi;, il n'y a pas de limites pour les fonctions du cœur ; l'âge ne les suspend point; de là la progression croissante de son hypertrophie. L'utérus, au contraire, entre dans le repos quand arrive l'époque de la ménopause; il perd son activité fonctionnelle; il devient, pour ainsi dire, inerte; sa puissance de nutrition diminue au fur et à mesure avec ses aptitudes physiologiques; d'oii une tendance à l'atrophie, quand il est à l'état normal, et une tendance à laguérison spontanée, lorsqu'il est hypertrophié.
Pronostic. — L'hypertrophie utérine ne se termine jamais d'une manière fatale. Cette lésion n'offre donc aucun danger pour la vie.
Présente-t-elle quelques inconvénients sérieux pour les fonctions mêmes de l'utérus?
L'hypertrophie occasionne des malaises, quelquefois même des souffrances qui la rendent pénible à certaines malades, parfois à l'égal d'une vérit9,ble infirmité.
Elle peut aussi, lorsqu'elle s'accompagne de métrorrhagies fréquentes, déterminer tous les accidents de la chloro-anémie et porter des atteintes profondes à la santé.
Elle n'est pas toujours une cause de stérilité; mais pourtant elle apporte parfois une gêne, un retard, un certain obstacle à la fécondation; et, sous ce rapport, elle mérite qu'on s'en préoccupe.
Traitement. — Au début de l'hypertrophie, notamment de l'hypertrophie causée par un arrêt d'involution,la plupart des auteurs s'accordent à conseiller les antiphlogistiques, les dérivatifs et l'ensemble
des moyens propres à favoriser la résorption des éléments hypertrophiques.
Si l'état des malades le permet, on peut recourir utilement à de petites saignées du bras, de 50 à 60 grammes^ pratiquées à des intervalles variables, de quinze à vingt jours, d'abord; et plus tard, de mois en mois, après l'époque menstruelle.
On obtient encore de bons résultats des émissions sanguines locales ou voisines de la région utérine : applications de sangsues sur le col de la matrice, sur le périnée, autour de l'anus, sur l'bypogastre; applications de ventouses scarifiées sur les lombes ou au niveau du sacrum. Ces moyens doivent être répétés assez souvent et avec persévérance pour être efficaces.
Après l'emploi de cette médication, et à une période plus avancée de l'hypertrophie, les révulsifs cutanés sont indiqués : badigeomiages avec la teinture d'iode sur l'hypogastre; onctions d'huile de croton tiglium sur la même région et sur la région lombaire ; embrocations avec des pommades résolutives; mais, par-dessus tout, applicatiôris fréquentes de vésicatoires volants sur l'hypogastre.
On prescrit en même temps des injections vaginales émollientes et résolutives d'abord (eau de guimauve, eau de pavot, eau de sureau, infusion de morelle. dejusquiame, de belladone, de ciguë); puis astringentes (alun, eau blanche, sulfate de zinc, sulfate de cuivre, perchlorure de fer, infusion de feuilles de noyer).
Les sachets intra-vaginaux médicamenteux ou enduits de pomm.ades belladonées, iodurées, peuvent encore rendre d'utiles services.
Nous considérons l'hydrothérapie comme un moyen puissant et efficace contre l'hypertrophie utérine, surtout lorsque cette lésion est parvenue à la dernière phase de son développement. A l'intérieur, les douches intra-vaginales ; à l'extérieur, les douches générales réyulsives et les douches circonscrites, dirigées tout autour du bassin, peuvent, étant appliquées méthodiquement et par des mains habiles, favoriser puissamment et même amener la résolution de l'engorgement hypertrophique de l'utérus. Nous avons observé plusieurs faits de ce genre, et M. Fleury en cite de nombreux exemples dans son Traité d'hydrothérapie.
Comme remèdes adjuvants, on prescrit à l'intérieur Tiodure ou le bromure de potassium, de préférence le bromure, à la dose de 20 à 50 centigrammes par jour, en deux ou trois fois.
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Enfin, on ne doit pas négliger les moyens mécaniques ou hygiéniques propres à favoriser la circulation intra-pelvienne : ceintures abdominales ouhypogastriques pour soulager l'utérus du poids delà masse intestinale; pessaires pour soutenir et soulever la matrice, si elle est abaissée ; — lavements émollients, laxatifs doux, pour entretenir la liberté du ventre et prévenir la réplétion et la distension du gros intestin; — exercices modérés; — éloignement de toute excitation génésique.
