DES TUMEURS FIBREUSES OU CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS

DÉFINITION. — On décrit indistinctement sous le nom de corps fibreux, de tumeurs fibreuses, de fibroïdes ou de fibromes de l'utérus, des corps blancs, durs, arrondis ou ovalaires, indolores, qui naissent et se développent dans le tissu de cet organe (P. Guyon, Thèse d'agrégation).

^28 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

Historique. — Longtemps confondues avec le squirrhe, les tumeurs fibreuses ont été distinguées, pour la première fois, du cancer par Chambon et par Baillie, qui en firent une description spéciale, le premier sous le nom de sclérome, le second sous celui de tubercule. Cependant ce n'est que depuis les travaux de Bayle, de Bichat et de Roux, au commencement de ce siècle, que Thistoire de cette affection a été constituée d'une manière à peu près définitive. Des travaux importants sur le même sujet ont été successivement publiés par Dupuytren, Cruveilhier, Malgaigne, Robert Lee, Amussat, Jarjavay, Lebert, Robin, Félix Guyon et Broca.

Anatomie pathologique. — Siège. M. Cruveilhier signale comme un des traits les plus remarquables de la pathologie de la matrice l'affinité toute particulière du tissu de cet organe pour les tumeurs fibreuses.

Ce n'est pas à dire que l'utérus soit leur siège exclusif; car on a trouvé des productions de cette nature dans Fovaire, dans l'épaisseur des ligaments larges et dans les parois du vagin; mais l'utérus est certainement leur siège de prédilection. Elles occupent tantôt le corps, tantôt le col de Tutérus; parfois elles s'étendent simultanément sur ces deux parties. Cependant c'est dans le corps utérin et dans sa paroi antérieure qu'elles se montrent le plus souvent (Sims).

Nombre. — Elles sont le plus ordinairement uniques ou solitaires , quelquefois multiples. Dans ce dernier cas, elles sont tantôt disséminées et isolées par des cloisons de tissu sain, tantôt agglomérées et renfermées dans une même loge.

Volume et poids. — Leur volume varie depuis la petitesse d'un grain

de chènevis jusqu'à la grosseur d'une tête d'adulte. Nous en avons

même rencontré une, chez une malade de la Salpêtrière, qui avait le

volume d'un potiron. On a vu des corps fibreux qui pesaient jusqu'à

i 20 kilogrammes.

Forme. — Leur forme la plus constante est la forme arrondie ou sphéroïdale. Leur surface est habituellement unie et lisse; mais d'autres fois elle est mamelonnée et creusée de scissures plus ou moins profondes. Quand ces tumeurs sont gênées dans leur évolution, elles se déforment et prennent l'apparence polyédrique; on observe surtout cette dernière disposition lorsqu'elles sont agglomérées en assez grand nombre, et qu'elles se touchent et se dépriment les unes les autres.

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Coloration. — Leur coloration ordinaire, et pour ainsi dire normaXe, est la teinte blanchâtre, nacrée ou légèrement opaline des tissus ligamenteux; mais la coloration primitive peut être plus ou moins altérée par une infiltration séreuse, une extravasation sanguine ou une incrustation cartilagineuse ou calcaire : de là ces teintes jaunâtres, grises, brunes et ardoisées qu'on rencontre quelquefois.

Consistance. — Leur consistance est ferme, un peu élastique, ce qui Ta fait justement comparer à celle des disques intervertébraux.

Structure. — Si on les divise avec le scalpel, leur tissu crie sous l'instrument, et l'on constate qu'il est constitué par un amas défibres d'un blanc brillant, tantôt disposées en faisceaux et entremêlées d'une manière inextricable, tantôt pelotonnées et enroulées en noyaux distincts. Quelquefois on trouve une substance grenue, disséminée au milieu du tissu filamenteux.

Les corps fibreux se développent au sein même du tissu propre de la matrice; le plus souvent ils en sont isolés, ou ne lui sont unis que par un tissu cellulaire très-lâche, vivant ainsi d'une existence indépendante, en quelque sorte parasitaire, et se laissant alors trèsfacilement énucléer, comme un noyau de la pulpe d'un fruit trèsmur. Quelquefois cependant ils semblent s'entrelacer aux fibres utérines , et contracter avec elles des adhérences assez intimes. Mais ces adhérences n'ont rien de normal ; elles sont exceptionnelles et considérées partons les anatomo-pathologistes comme morbides.

Les fibromes utérins sont dépourvus de nerfs, d'artères et de vaisseaux lymphatiques; ils sont pénétrés seulement par des veines dont le nombre et le volume sont proportionnés au développement de la tumeur et qui s'abouchent avec un réseau veineux superficiel, abondant, communiquant largement avec les veines de la matrice.

MM. Lebert et Robin ont soigneusement étudié au microscope la structure intime des corps fibreux utérins, et les ont rangés dans la classe des fibroïdes ou fibromes. Ces deux micrographes distingués sont arrivés aux mêmes résultats. Ils ont trouvé que ces tumeurs étaient constituées par des fibres fines, longues, parallèles, à contours assez nettement tracés, réunies le plus souvent en faisceaux; par des globules fusiformes, renfermant un petit noyau et analogues aux éléments fibro-plcistiques; enfin, par des granules beaucoup plus petits, ronds ou elliptiques, et beaucoup de noyaux moléculaires : c'est-à-dire par du tissu cellulaire, par des éléments fibro-

plastiques, et par des fibres cellules musculaires analogues à celles de l'utérus et plus volumineuses que ces dernières.

M. Robin a signalé^ en outre, « la présence constante, dans ces tumeurs, d'une grande proportion de matière amorphe, finement granuleuse, très-tenace, demi-solide, qui maintient fortement adhérentes les unes aux autres les fibres du tissu cellulaire et les fibres musculaires » .

La structure des fibroïdes de l'utérus serait donc, d'après les micrographes,essentiellement musculaire. AussiVogel les regarde-t-il comme un développement anormal de l'élément musculaire de l'utérus. Nous ne saurions adoptir cette opinion, qui, d'ailleurs, n'est point partagée par Bayle, Velpeau, MM. Cruveilhier, Paget et F. Guyon.

M. Broca, dans son Traité des tumeurs, désigne les corps fibreux sous le nom à'hystéromes, « pour indiquer non pas leur siège (car il y en a hors de l'utérus), mais leur structure (P. Guyon). »

Les tumeurs fibreuses ne présentent pas toujours l'état d'intégrité que nous venons de décrire.

Elles sont susceptibles d'atrophie, à toutes les périodes de leur existence ; et cette atrophie se révèle, suivant M. Cruveilhier, par une sorte de condensation, de flétrissure de leur tissu et de diminution notable de leur vascularisation superficielle ou profonde.

Elles peuvent subir la transformation calcaire. Quelquefois l'incrustation commence par le noyau central et envahit peu à peu la tumeur tout entière ; le plus souvent la dégénérescence débute par les couches superficielles et forme un encroûtement périphérique. Ce sont là ces concrétions calculeuses de la matrice sur lesquelles Louis a publié un intéressant mémoire.

Suivant quelques auteurs, les fibromes peuvent se ramollir et s'infiltrer de sang ou de sérosité. Quelquefois ces deux liquides forment des collections, de véritables kystes dans l'épaisseur de la tumeur.

MM. Verneuil et Fénerly ont rencontré des bourses séreuses dans là couche celluleuse qui sépare les corps fibreux du tissu propre de la matrice.

On a trouvé des hystéromes baignés dans le pus, et des abcès daiis leur partie centrale.

M. Cruveilhier cite un cas de gangrène au centre d'un corps fibreux ; rnais cette altération, très-rare dans les fibromes sessiles ou interstitiels, se produit ordinairem.ent à l'extrémité libre des fibroïdes pédicules.

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Quant à la dégénérescence cancéreuse, admise par un certain nombre d'auteurs, nous ne Favons jamais observée, et, selon M. F. Guyon, il n'en existe aucun exemple bien avéré.

La présence des tumeurs fibreuses exerce une influence sur le tissu même de l'utérus et quelquefois aussi sur les organes voisins.

Les fibromes interstitiels augmentent la vitalité de la matrice; ses éléments musculaire et vasculaire s'hypertrophient; l'organe prend alors un aspect, une forme et un développement analogues à ceux de l'état gravide.

Si le corps fibreux siège dans l'épaisseur du col^ cette partie de l'organe devient proéminente comme dans l'allongement hypertrophique.

Enfin l'utérus est porté en antéversion ou en rétroversion suivant que le fibroïde occupe la paroi antérieure ou la paroi postérieure de l'organe.

Dans le premier cas, la tumeur comprime la vessie et refoule sa paroi postérieure et son cul-de-sac; dans le second cas, la compression s'exerce sur le segment antérieur du rectum, dont le calibre est ainsi plus ou moins oblitéré.

Classification. — Les tumeurs fibreuses restent quelquefois dans l'épaisseur même du tissu utérin où elles ont pris naissance; d'autres fois, en se développant, elles se rapprochent de plus en plus de l'une des faces de la matrice et forment un relief qui soulève ou la muqueuse utérine ou le feuillet péritonéal. Dans certains cas même, elles se détachent du tissu propre utérin, et ne tiennent à l'organe que par un pédicule plus ou moins long et grêle, formé de la seule membrane qui les recouvre, d'un peu detissu cellulaire et de quelques vaisseaux très-grêles. On les confond alors avec les polypes fibreux.

Selon celle de ces trois positions qu'ils occupent, les corps fibreux ont été distingués en : 1° interstitiels ou intr a-mur aux ; 2" sous-muqueux ; 3° souS'péritonéaux.

Ëtiologie. — Bayle déclare qu'on ne rencontre guère, et peut-être jamais, les tumeurs fibreuses utérines avant l'âge de trente ans. C'est aussi Fopinionde Boyer et de M. Gruveilhier. Cependant,' nous avons observé un hystérome très-volumineux chez une femme de vingt-six ans, qui plus tard a été opérée par M. Nélaton. Des cas analogues ont été cités par Malgaigne, M. West et M. Sims.

Les fibromes sont tellement communs chez les femmes plus avan-

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cées en âge, que, sur 100 femmes âgées de plus de trente-cinq ans, prises indistinctement, Bayle en a trouvé 20 qui étaient affectées de ce genre de lésion.

Les observations que nous avons faites à la Salpêtrière nous ont donné des résultats semblables : nous avons trouvé des tumeurs fibreuses, de volumes très-variés, chez le cinquième des femmes environ. La statistique de M. Sims fournit les mêmes résultats. Sur 605 malades traitées par ce chirurgien, 119 avaient des fibroïdes utérins, c'est-à-dire à peu près 1 sur 5 1/2.

Parmi les 20 femmes observées par Bayle, le plus grand nombre portait encore les signes physiques de la virginité; d'où Bayle inférait que le célibat semble favoriser le développement des corps fibreux de l'utérus. Les recherches de Dupuytren et de Malgaigne viennent à l'appui des idées de Bayle. Sur 100 vierges, qui se sont présentées à sa consultation pour une maladie quelconque de l'utérus, M. Sims en a compté 2U ou 1 sur U 1/6, atteintes de tumeurs fibreuses. Sur 87 cas de fibromes utérins observés par M. West, 59 appartenaient à des femmes mariées, et 28 à des femmes non mariées. C'est à peu près la même proportion. Les résultats de notre pratique ne diffèrent point de ceux de MM. Sims et West. Il est donc permis de considérer l'opinion de Bayle comme exagérée, et de conclure que, si le célibat absolu ne met pas à l'abri des tumeurs fibreuses, il ne doit pas être rangé non plus parmi leurs causes prédisposantes.

Tout ce qu'on a dit des causes occasionnelles de cette affection est trop conjectural pour mériter que nous le répétions ici.

Quant aux théories imaginées pour expliquer la naissance des hystéromes et leur mode de formation, ce sont de pures hypothèses, qui toutes témoignent une fois de plus de l'impuissance de nos efforts pour remonter jusqu'aux causes premières des maladies.

Vogel regarde les fibromes utérins comme des hypertrophies partielles du tissu propre de l'organe.

M. F. Guyon est porté à admettre que les tumeurs fibreuses sont formées de toutes pièces dans un blastème épanché au sein de la substance utérine. Ce serait donc d'après lui, non pas une hypertrophie, mais un néoplasme.

Symptomatologif. — ■ Les corps fibreux, d'un petit volume et enkystés au sein du tissu propre de la matrice, ne révèlent leur

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existence par aucun trouble fonctionnel, et passent habituellement inaperçus, du vivant de la femme.

Mais ceux qui ont acquis un certain volume et qui font un relief plus ou moins apparent, soit dans la cavité utérine, soit hors de la matrice, dans l'excavation ipelvienne, donnent lieu à divers symptômes locaux et à différents phénomènes sympathiques, que nous allons exposer rapidement.

1° Signes rationnels. — Les fibroïdes, en modifiant les conditions anatomiques de l'utérus, provoquent des troubles notables dans la menstruation. Les règles deviennent irrégulières, capricieuses, plus abondantes que de coutume; elles s'accompagnent généralement de douleurs expulsives; et la durée de l'époque menstruelle est plus longue.

Ils déterminent aussi, pendant la période intermenstruelle, des métrorrhagies, dont la fréquence et la quantité sont variables, et qui proviennent, non point du corps fibreux lui-même, mais de la congestion qu'il provoque et qu'il entretient sans cesse, autour de lui, dans le tissu utérin.

Par l'irritation incessante qu'ils produisent sur la muqueuse utérine, ils deviennent encore la source d'écoulements muqueux, sanguinolents ou muco-purulents très-opiniâtres.

Il n'est pas rare de rencontrer dans ces matières leucorrhéiques des concrétions calcaires, des espèces de calculs grisâtres, irréguliers, anfractueux, qui sont regardés avec raison comme caractéristiques des fibromes utérins. Nous avons signalé, en effet, à propos de l'anatomie pathologique, la tendance qu'ont ces sortes de tumeurs à s'incruster de sels calcaires.

Les corps fibreux, quand ils ont acquis un certain volume, déterminent dans le bassin des douleurs sourdes, profondes, gravatives, des tiraillements dans les lombes et dans les régions inguinales, un sentiment de pesanteur et de gêne au périnée, des lassitudes ou des engourdissements dans les jambes, de la constipation, du ténesme vésical et des envies fréquentes d'uriner, plus souvent encore de lu dysurie et de la rétention d'urine.

Ces troubles de la miction sont assez fréquents, non-seulement dans une période avancée de la lésion, lorsque la tumeur refoule la vessie ou comprime le col de cet organe, mais aussi au début, alors que le fibroïde n'a pas encore attiré l'attention par son volume. Nous avons donné des soins à des malades, les unes mariées, les autres

NONAT ET LINAS. 28

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vierges, atteintes de tumeurs fibreuses remontant au-dessus de la région ombilicale, sans qu'il en fût résulté aucun dérangement dans la menstruation, ni aucune métrorrhagie^ mais qui avaient éprouvé des phénomènes de dysurie et de rétention d'urine à une époque où la tumeur utérine n'avait pas encore franchi la ligne pubienne.

Des cas semblables sont rapportés par M. Hervez de Chégoin, par M. Nélaton^et récemment par M. Bailly, dans une des séances de la Société de chirurgie (22 juillet 1868).

Nous avons observé aussi des exemples de fibroïdes utérins ne se manifestant que par une constipation absolue, causée par un tel aplatissement du rectum, qu'une sonde n'y pouvait passer.

Ces faits ne doivent pas être perdus de vue; en raison même de leur apparente anomalie, ils ont une très-grande importance pour le diagnostic des tumeurs fibreuses utérines,

2» iSignes sensibles. — En général, quel que soit le siège de la tumeur fibreuse, on constate par le toucher que l'utérus est plus volumineux et plus lourd que dans l'état normal, et qu'il a subi un certain degré de déplacement ou de déviation.

Si le corps fibreux est interstitiel ou s'il est sous-muqueux, et qu'il soit encore entièrement renfermé dans la cavité du corps de l'utérus, l'augmentation de volume et de poids de l'organe, son changement de situation ou de direction, la sensation d'une tumeur arrondie, régulière, très-dense, très-dure, sont les seuls phénomènes que révèle le toucher vaginal. Cette tumeur refoule le cul-de-sac vaginal antérieur, si elle est située dans la paroi antérieure de la matrice; on la sent, au contraire, par le cul- de-sac postérieur, si elle occupe la paroi utérine postérieure.

Par le palper hypogastrique, on sent au-dessus du pubis le relief arrondi, globuleux et dur que forme la matrice.

Le volume, le poids et la densité de la tumeur s'apprécient mieux encore par le toucher vaginal et le palper hypogastrique réunis»

Par le toucher rectal, on constate aisément la présence d'une tumeur fibreuse dans la paroi postérieure de l'utérus; On trouve le calibre du rectum plus ou moins diminué ou oblitéré par le refoulement de la paroi antérieul'e de cet organe.

Quelquefois le corps fibreux envahit aussi Tune des lèvres du col de la matrice, généralement la lèvre postérieure. Le museau de tanche et le cul-de-sac vaginal présentent alors une déformation

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qu'il est facile d'apprécier par le toucher et par le spéculum.

La lèvre intacte conserve sa position et son volume normal. Mais la lèvre occupée par le corps fibreux est volumineuse et plus ou moins allongée; elle proémine, elle descend dans le vagin^ à une distance variable de la vulve, de manière à obstruer plus ou moins ce conduit et à effacer entièrement le cul-de-sac vaginal correspondant.

Par le toucher rectal, on peut s'assurer dans ce cas, de la parfaite continuité de la lésion, qui occupe simultanément l'une des parois du corps utérin et la moitié correspondante du col.

Lorsque la tumeur fibreuse, interstitielle ou sous-muqueuse, se montre à l'orifice du museau de tanche, il est aisé de la sentir par le toucher vaginal et de la voir, à l'aide du spéculum^ à travers le conduit du col utérin dilaté, comme nous l'exposerons à propos des polypes^ dans le chapitre suivant.

Les fibroïdes utérins sous-péritonéaux non pédicules, faisant corps avec l'utérus, se reconnaissent par les différents procédés d'exploration directe.

Une intéressante particularité révélée par le toucher vaginal et le palper hypogastrique combinés, c'est la disproportion de volume qui existe généralement entre l'utérus et le corps fibreux. Au lieu de prendre part au développement de la tumeur, comme dans les fibromes interstitiels, l'utérus conserve ici, le plus souvent, son volume normal, tandis que le fibroïde augmente en grosseur. Il en résuite que, au toucher, on sent deux tumeurs : l'une, petite, ayant la configuration, la consistance élastique et les dimensions de la matrice; l'autre, plus volumineuse, dure, un peu bosselée et séparée de la première par une sorte de collet ou d'étranglement : c'est le corps fibreux.

En général, les fibroïdes sous-péritonéaux non pédicules, parvenus à un certain degré de développement, s'élèvent au-dessus de la symphyse pubienne et proéminent dans la cavité abdominale.

Les fibroïdes sous -péîntonéaux pédicules, au contraire, flottent, pour ainsi dire, dans le bassin, mais hors de la cavité du péritoine. On les sent, selon le lieu d'insertion de leur pédicule, soit en avant, soit en arrière de la matrice, soit sur ses parties latérales. Quand leur pédicule est suffisamment long, on peut constater leur extrême mobilité à l'aide du toucher*

Quelquefois ces tumeurs^ après avoir été mobiles et flottantes, cessent de l'être. Dans ce cas leur fixité est due à des adhérences qu'elles contractent avec les parois pelviennes.

Marche, durée^ terminaisons, —L'évolution des corps fibreux s'accomplit dans un temps très-variable, mais toujours avec une grande lenteur. Bayle a distingué trois phases dans leur développement : dans la première, ces tumeurs seraient charnues et molles; dans la deuxième, dures et cartilagineuses ; dans la troisième, osseuses ou pierreuses. Cette distinction n'est pas très-exacte; elle conviendrait mieux à certains polypes qu'aux corps fibreux. Ces dernières productions ne sont jamais molles et charnues, au début; elles peuvent se ramollir sous Tinfluence d'un processus pathologique; mais c'est là une dégénérescence et non point un état habituel des fibromes utérins. Ce qui les caractérise essentiellement, c'est leur consistance, leur dureté fibreuse ou fibro- cartilagineuse. La première période, établie par Bayle, manque donc de fondement solide ; elle ne peut reposer que sur une erreur de diagnostic : nous sommes forcés de la rejeter. Quant aux deux autres périodes, elles existent réellement. La tumeur fibreuse devient de plus en plus dure et dense; elle s'incruste souvent de sels calcaires, qui lui donnent l'aspect et la consistance d'un os ou d'une pierre. C'est alors que des fragments peuvent s'en détacher, et se montrent, sous forme de petits calculs, mélangés aux matières ieucorrhéiques. Nous avons déjà dit que ces concrétions lithiques étaient surtout fréquentes dans les tumeurs fibreuses interstitielles et de petit volume.

Les corps fibreux, ainsi que nous l'avons déjà dit, se comportent de diverses manières dans leur développement. Quelques-uns s'arrêtent dans leur évolution, subissent la transformation pierreuse et ne dépassent guère le volume d'un pois, d'une amande ou d'une noix. Ce mode de guérison spontanée par atrophie est assez rare.

D'autres prennent surtout de l'accroissement en surface; ils envahissent peu à peu le tissu de la matrice, en lui conservant sa conformation normale; ils semblent se mouler sur les parois de l'utérus. Il en est enfin de sphériques, qui, reposant primitivement sur le tissu de la matrice par une large base, s'en détachent à mesure qu'ils s'accroissent, et font une saillie de plus en plus prononcée, soit dans la cavité utérine, soit dans le bassin. Les premiers, en s'enveloppant de la muqueuse utérine, les seconds, en soulevant le péritoine, pren-

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lient l'aspect d'une tumeur, dont la partie adhérente, de plus en plus effilée, s'allonge en forme de pédicule, à la manière des tumeurs polypeuses, que nous décrirons dans le chapitre suivant. Pour l'étude de la marche ultérieure et des diverses transformations des corps fibreux pédicules qui se développent dans la cavité utérine, nous renvoyons à ce chapitre.

Une remarque faite par tous les observateurs, c'est que le développement des fibroïdes est bien plus rapide chez les femmes jeunes et menstruées que chez les femmes âgées et non menstruées. Il n'est pas rare de voir les corps fibreux rester stationnaires après la ménopause.

Non-seulement les fibroïdes demeurent généralement stationnaires à partir de l'âge critique; mais même alors on les a vus quelquefois diminuer spontanément de volume. Des faits de ce genre ont été signalés par Arnott, Robert Barnes, Hutchinson, Ashwell, Gazeaux et M. Huguier. Jamais, cependant, on n'a signalé d'exemples de disparition absolue, d'absorption complète de ces tumeurs, dans l'état de vacuité. Ce phénomène,, au dire de certains auteurs, se produit parfois après la grossesse, comme nous l'indiquerons bientôt, en parlant de l'influence de la gestation et de la puerpéralité sur la marche et la terminaison des tumeurs fibreuses.

Un mode de terminaison très- favorable aussi, mais également assez rare hors de l'accouchement, c'est l'expulsion spontanée. MM. Cruveilhier et Marchai (de Calvi) en ont cité des exemples. Le plus remarquable est celui que M. Nélaton a rapporté dans une de ses leçons cliniques, et qui a été observé par M. le docteur Thierry. La malade éprouva des douleurs expulsives, des contractions violentes, comme pour accoucher. On crut à une grossesse parvenue à son terme. Elle accoucha d'une énorme tumeur fibreuse. Les faits analogues publiés par le docteur Glintock, dans the Dublin quarterly Reoiew (février 1868), sont plutôt relatifs â des polypes qu'à des corps fibreux proprement dits.

Lorsque la tumeur est peu volumineuse, l'élimination peut se faire tout d'une pièce; mais si le fibrome est d'une grosseur considérable, il est expulsé par fragments. Le plus souvent, l'art est obligé d'intervenir pour favoriser ou achever la sortie de ces tumeurs.

Les fibroïdes sous-péritonéaux se détachent, quelquefois spontanément, ou sous l'influence d'une violence extérieure, de leur

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point d'insertion, et tombent dans l'excavation pelvienne. En général, leur chute n'occasionne aucun accident grave ; ils se logent dans quelques parties du bassin et finissent même par s'y fixer en contractant des adhérences avec les parois. Dans d'autres cas, surtout s'ils sont volumineux, ils peuvent comprimer la vessie, les intestins, produire des symptômes d'étranglement interne, des contusions, des inflammations viscérales ; en un mot, la série des accidents redoutables que nous signalerons plus bas.

Lorsque les corps fibreux utérins aboutissent à une terminaison funeste, c'est généralement en provoquant dans l'utérus même ou dans les organes abdominaux des accidents graves et des complications irrémédiables.

Tant que les fibromes restent comme enkystés dans le parenchyme même de la matrice, ils ne déterminent aucun symptôme inquiétant. Mais quand, au contraire, ils ont envahi et détruit la couche de tissu sain qui les enveloppe et qu'ils se sont fait jour en dehors du tissu propre de l'utérus, soit vers la cavité de l'organe, soit du côté du péritoine vers la cavité pelvienne, la porte est, pour ainsi dire, ouverte à tous les dangers et à toutes les conséquences fatales.

Dans le cas où le fibrome tombe dans la cavité utérine, son élimination spontanée, dont il a été question plus haut; est la seule terminaison heureuse qui puisse en résulter. Mais si l'expulsion ne se fait pas, la muqueuse étant lésée, les tissus ramollis, les vaisseaux déchirés et béants, il survient des métrorrhagies fréquentes, abondantes, quelquefois incoercibles, qui jettent les malades dans un état anémique profond, épuisent l'organisme et finalement amènent la mort par le marasme.

Les tumeurs fibreuses qui font issue hors de l'utérus, dans l'abdomen ou dans le bassin, peuvent donner naissance aux suites les plus funestes. — Roux a cité le cas d'une perforation du vagin par un corps fibreux. Lisfranc et M. Demarquay ont rapporté des exemples de perforations de la cloison vésico-vaginale et de la vessie par des fibroïdes utérins. — Ces tumeurs exercent quelquefois sur les intestins des compressions excessives et produisent tantôt des phénomènes d'étranglement, tantôt des mortifications et des perforations des tuniques intestinales. — M, le docteur Loir a signalé le cas d'un fibrome qui avait perforé la paroi abdominale et était sorti sous la forme d'une masse noirâtre et fon-

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gueuse, à travers la peau gangrenée de l'hypogastre. — Parfois, sous l'influence d'un coup, d'une chute, de manipulations trop multipliées, une inflammation aiguë s'empare de la couche celluleuse qui entoure le fibroïde et qui l'unit aux fibres utérines ; la suppuration survient; le processus inflammatoire gagne le péritoine, et les malades succombent aux symptômes d'une métropéritonite aiguë.

Les fibromes volumineux, notamment les fibromes sous-péritonéaux, donnent naissance parfois à l'ascite, suivant les observations faites par Trousseau, par M. Cruveilhier et par nous-mêmes.

Nous avons déjà dit que la terminaison pari gangrène était rare, même douteuse et sujette à vérification.

De l'influence de la grossesse et de l'accouchement sur les FIBROMES utérins. — La grossesse et l'accouchement ne sont pas incompatibles avec la présence d'un corps fibreux dans le tissu de l'utérus, ainsi que nous l'exposerons plus longuement à l'occasion du pronostic. Ici nous dirons simplement quelques mots de l'influence que la gestation et la puerpéralité exercent sur la marche et la terminaison des corps fibreux.

Presque tous les auteurs qui ont écrit sur les fibromes utérins s'accordent à reconnaître que ces tumeurs, participant au mouvement nutritif que la grossesse imprime à la matrice, augmentent de vitalité, de vascularisation, et subissent une véritable hypertrophie. Suivant le docteur Ashwel, les corps fibreux se ramollissent vers les derniers mois de la gestation, leur vascularité s'accroît et conduit à la suppuration ; la mort arrive après l'accouchement. Quel quefois, en effet, les choses se passent ainsi; mais c'est l'exception. En général, le fibroïde se ramollit, sans suppurer; la grossesse suit son cours régulier ; l'accouchement se fait à son terme, et la tumeur, est expulsée spontanément, tantôt quelques heures après le fœtus, tantôt, et le plus souvent, après un temps qui varie entre quatre et vingt-cinq jours. Un phénomène remarquable, et sur lequel ont insisté MM. Depaul et Guéniot, c'est le déplacement que subit le fibrome pendant le travail, déplacement qui consiste dans l'élévation de la tumeur vers l'abdomen, au-dessus du détroit supérieur du bassin, et qui a pour effet de laisser au fœtus un passage facile.

On a rapporté des cas de rupture de l'utérus ou d'inversion, pen-

UUO DIFFORMITES ET MALADIES DE L UTERUS.

dant ou après le travail de l'accouchement, attribués à la présence de tumeurs fibreuses. Ces accidents sont très-rares avec les fibromes proprement dits; ils sont plus communs avec les fibroïdes pédicules ou polypes.

L^accident le plus habituel, pendant et après l'accouchement^ celui contre lequel il faut le plus se mettre en garde, c'est Thémorrhagie. Quelquefois la perte est assez abondante pour inspirer des inquiétudes sérieuses; souvent elle est plus dangereuse par sa durée, son opiniâtreté, que par son abondance ; tantôt elle s'arrête spontanément, surtout si le corps fibreux est de petit volume, ou si, étant volumineux, il est élimJné par les seules contractions utérines ; tantôt l'hémorrhagie a besoin d'être réprimée par les divers moyens employés contre les pertes sanguines qui suivent la parturition.

Diagnostic. —En général, le diagnostic des corps fibreux peut être établi avec un degré de certitude et de précision qui ne laisse rien à désirer, grâce aux moyens d'investigation dont la gynécologie dispose.

Nous n'avons point à nous occuper ici du diagnostic des fibroïdes pédicules ; il en sera question dans le chapitre suivant consacré à l'étude des polypes.

Les fibromes sessiles ou non pédicules peuvent être confondus avec toutes les autres variétés de tumeurs intra-utérines et périutérines. Nous allons en indiquer sommairement les signes différentiels.

D'une manière générale, les corps fibreux se distinguent de toute espèce de tumeur siégeant dans la matrice ou dans ses annexes, par leur consistance, qui est très-dure et quelquefois analogue à celle du tissu cartilagineux.

Quand les corps fibreux se développent dans le col utérin, ils peuvent en imposer pour un allongement hypertrophique. Mais on distinguera ces deux lésions aux caractères suivants : Dans l'hypertrophie, le tissu de l'organe conserve sa consistance normale, et le col est très-sensiblement allongé ; si l'hypertrophie est générale, le col conserve sa forme habituelle, bien que sa longueur soit augmentée; si l'hypertrophie est partielle, si elle n'occupe que l'une des deux lèvres, la lèvre hypertrophiée s'allonge en manière de langue ou de bec de flûte. Le fibrome, au contraire, se décèle par sa consistance ferme et dure, par la saillie circonscrite, arrondie, mame-

DES TUMEURS FIBREUSES OU CORPS FIBREUX DE l'uTÉRUS. UUl

lonnée, qu'il produit sur une partie du col utérin, enfin par la déformation qu'il imprime à l'organe.

Le cancer aussi, et notamment le squirrke, peut être confondu, au début, avec le fibroïde. Mais bientôt les symptômes locaux et généraux si caractéristiques du carcinome ne tardent pas à venir éclairer le diagnostic : irrégularité de la tumeur, noyaux d'induration et foyers de ramollissement, ulcérations, écoulement sanieux et fétide, marche envahissante, état général grave, coloration jaune-paille de la peau, anémie, phénomènes cachectiques, etc.

Les hystéromes s'accompagnent assez souvent de déviations utérines; dans ce cas, la déviation est généralement le résultat mécanique du poids de la tumeur. Mais, dans d'autres circonstances, les déviations, notamment les flexions, sont dues à d'autres causes, et il importe alors de ne pas les confondre avec un corps fibreux. Les éléments du diagnostic se tirent de la position de l'utérus, de la direction respective du corps et du col, du volume et de la forme de l'organe, de l'existence des métrorrhagies, du développement de la tumeur, et surtout des signes hystérométriques sur lesquels nous reviendrons plus loin, à la fin de ce paragraphe.

Les fibroïdes se distinguent des môles par la dureté ligneuse de la tumeur, par la lenteur de son développement, par les métrorrhagies qu'elle provoque habituellement et par la longue durée de la lésion.

La fréquence des hémorrhagies, l'absence de fluctuation, la consistance solide et ferme de la tumeur, empêcheront de confondre un fibroïde utérin avec une hydrométrie.

Si le diagnostic différentiel d'un corps fibreux et d'une grossesse peut offrir des incertitudes et des difficultés au début, il suffit de tenir la malade en observation pendant un temps suffisant, et de pratiquer, à divers intervalles, l'exploration de l'utérus pour dissiper tous les doutes. D'abord les antécédents et les commémoratifs peuvent fournir quelques présomptions utiles; le plus souvent, la menstruation est supprimée pendant la grossesse; elle persiste habituellement durant l'évolution d'un hystérome, et même elle s'exagère quelquefois, ou se complique de métrorrhagies dans les périodes intermenstruelles. A dater du quatrième et cinquième mois, la gestation se décèle par des signes sensibles et positifs, le ballottement, les bruits vasculaires, les pulsations cardiaques de l'enfant, les mouvements fœtaux, qui ne permettent aucune méprise et ne laissent plus de place à l'équivoque.

4Û2 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS,

Dans les cas où une grossesse coexiste avec un hystérome, les deux tumeurs se distinguent suffisamment par leur consistance et par leurs caractères propres, pour qu'il soit toujours facile, après une ou plusieurs explorations attentives, de constater cette coexistence.

Les difficultés sont plus grandes si la grossesse est extra-utérine. Ici il faut procéder à un diagnostic tout anatomique. Il faut isoler et, pour ainsi dire, disséquer les parties à l'aide des divers procédés d'exploration, notamment par l'exploration mixte et simultanée, recto-vaginale, et abdomino-vaginale. On peut de cette manière circonscrire l'utérus, le mesurer en quelque sorte, apprécier sa forme et son volume, et s'assurer du siège exact de la tumeur, vérifier si elle fait corps avec l'organe ou si elle en est indépendante.

C'est ainsi qu'on doit agir encore à l'égard des autres tumeurs intra-pelviennes développées au voisinage de la matrice, telles que les tumeurs fibreuses des cloisons recto-vaginale ou vésico-vaginale, les tumeurs osseuses ou ostéo-cartilagineuses de la face antérieure du sacrum, les kystes de l'ovaire, l'hématocèle et les engorgements périutérins.

C'est avec les fibromes sous-péritonéaux, et particulièrement quand ils sont adhérents aux parois pelviennes, qu'on peut confondre les enchondromes du sacrum. Ce cas est heureusement fort rare; on en trouve un exemple dans la clinique de M. Nélaton. Il convient d'apporter l'examen le plus minutieux sur la situation et sur Porigine de la tumeur, pour reconnaître ses connexions avec l'utérus ou son indépendance de cet organe.

Les kystes ovariques se distinguent des fibroïdes utérins par leur accroissement de volume souvent énorme, par leur configuration généralement ovoïde, par la fluctuation dont ils sont ordinairement le siège, enfin et surtout par leur indépendance relativement à la matrice.

Cependant ces signes ne sont pas tellement constants et tellement fidèles, qu'on ne cite d'assez nombreux exemples d'hystéromes pris et traités pour des hydropisies enkystées de l'ovaire. Des erreurs de ce genre ont été citées par Dupuytren, M. Gaubric, M. Barth, M. Luys, M. F. Guyon, et tout récemment par M. Kœberlé.

Quant aux tumeurs fibreuses de V ovaire, elles jouissent d'une extrême mobilité; elles se déplacent à chaque mouvement que font les malades, et les mains de l'observateur leur impriment des positions variables et très-étendues : carac(ères très-propres à les différencier

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des fibromes utérins interstitiels, mais insuffisants pour les distinguer des fibromes sous-péritonéaux pédicules.

Ce n'est pas avec une hématocèle périutérine récente que l'on risque de confondre les hystéromes. ^ensemble des symptômes aigus qui marquent le début de l'bématocèle, la consistance molle et comme fluctuante de la tumeur^ ne permettent aucune confusion avec un fibroïde. Mais le diagnostic peut être obscur ou douteux, lorsque la partie liquide du sang ayant été résorbée, il reste une tumeur solide, résistante, plus ou moins volumineuse, formée par la partie fibrineuse du sang coagulé. Ce qui distingue alors cette tumeur d'un hystérome, c'est qu'elle occupe toujours le cul-de-sac rétroutérin et qu'un sillon la sépare nettement de l'utérus; en outre, dans rbématocèle rétro-utérine, la matrice prend une position presque invariable ; elle vient s'appliquer immédiatement derrière la symphyse pubienne, sur la ligne médiane.

Quant aux engorgements périutérins, on les distingue le plus habituellement des hystéromes par la sensibilité de la tumeur, par sa consistance moins ferme, par les battements artériels dont elle est souvent le siège, par son indépendance relative du tissu utérin auquel elle n'est qu'accolée, au lieu de faire corps avec lui; enfin, par la marche de la lésion, qui^ assez promptement stationnaire dans la phlegmasie périutérine. affecte, au contraire , dans le fibrome, une progression toujours croissante.

Toutefois le diagnostic, dans certains cas, est tellement difficile que, chez un certain nombre de malades^, nous n'avons pu arriver à la certitude que d'après les effets du traitement, servant pour ainsi dire de contrôle et de pierre de touche.

Nous ne saurions trop insister, ainsi que l'a fait M. Sims, sur l'insuffisance du toucher vaginal pour le diagnostic des corps fibreux, et sur la nécessité de pratiquer simultanément l'exploration vaginale avec l'index de la main droite et le palper abdominal avec la main gauche appliquée sur l'hypogastre. En déprimant suffisamment cette paroi, on tient en quelque sorte la matrice entre les mains, et l'on peut facilement en apprécier le volume et la forme.

Dans les cas très-obscurs, et surtout au début, quand le fibroïde est de petit volume, on peut, avec toute la prudence et tous les ménagements nécessaires, recourir au cathétérisme de la matrice, qui permet quelquefois de constater la saillie de la tumeur dans la cavité de l'organe et la déformation ou l'obstruction qui en résulte.

UUk DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'UTÉRUS.

L'hystéromètre permet aussi de bien connaître la direction de l'axe utérin, si souvent dévié ou infléchi dans le cas de fibrome, et de poser ainsi plus nettement le diagnostic des déviations simples et des déviations compliquées ou secondaires.

M. Sims recommande pour cette exploration une sonde d'argent vierge ou de cuivre épuré, malléable, flexible, plus souple, plus commode et plus facile à introduire dans la cavité utérine que la sonde rigide et ferme de Simpson.

Enfin le chirurgien américain conseille de recourir à la dilatation de l'utérus par la tente-éponge. Nous ne croyons pas que les nécessités du diagnostic obligent jamais à employer un tel moyen, sur les inconvénients et les dangers duquel nous avons déjà eu l'occasion de nous expliquer.

Pronostic. — Les corps fibreux d'un petit volume ont si peu de gravité, que beaucoup de femmes en sont atteintes à leur insu. Même les fibromes les plus volumineux peuvent ne déterminer aucun dérangement appréciable dans la santé; et ils passeraient inaperçus sans le développement excessif de la matrice par lequel ils décèlent leur présence. Ainsi il n'est pas rare de voir des femmes bien portantes, n'éprouvant ni troubles menstruels, ni métrorrhagies, ni douleurs, et ayant des fibroïdes plus gros qu'une tête d'enfant. Une pareille innocuité se remarque bien plus souvent chez les personnes vierges ou célibataires que chez les femmes mariées. II est incontestable, en effet, que l'espèce d'inertie fonctionnelle de l'utérus, dans le premier cas, favorise l'état stationnaire des tumeurs fibreuses, tandis que les excitations génitales qui accompagnent les rapprochements conjugaux accroissent le mouvement nutritif de ces tumeurs et favorisent leur développement.

Cependant tous les hystéromes ne sont pas également inoffensifs. Quelquefois ils donnent lieu à des métrorrhagies fréquentes ou prolongées qui épuisent les malades et les réduisent à une anémie profonde ou à un marasme complet; chez d'autres sujets, ils provoquent des complications graves, des troubles variés dans la miction, dans la défécation, dans les fonctions digestives et dans le mécanisme de la respiration; des accidents et des terminaisons fâcheuses, tels que la péritonite, l'étranglement interne, la perforation des intestins, de la vessie, des parois abdominales, déjà signalés plus haut (p. ^38 et 439).

DES TUMEURS FIBREUSES OU CORPS FIBREUX DE l'uTÉRUS. Ul\5

Les tumeurs fibreuses pédiculées sont moins graves que les tumeurs sessiles, parce qu'elles sont plus facilement opérables. Celles qui sont aisément accessibles à la main du chirurgien offrent aussi moins de gravité que celles qu'il est difficile ou impossible d'atteindre.

Les fibroïdes utérins, surtout ceux de petite et de moyenne grosseur, ne sont pas une cause de stérilité. Les seuls qui peuvent apporter un obstacle à peu près certain à la fécondation sont ceux de gros volume, qui oblitèrent en totalité ou en très-grande partie la cavité de la matrice et qui interceptent les orifices des trompes.

En général, la grossesse, comme nous l'avons dit plus haut, suit son cours régulier, et imprime au développement des fibromes un surcroît considérable ; de sorte qu'une de ces tumeurs, ayant le volume d'une noix au début de la gestation, acquiert la grosseur d'une orange à l'époque de la parturition.

Quelquefois, néanmoins, les hystéromes gênent le développement de la matrice, donnent lieu à des métrorrhagies, interrompent le cours de la grossesse et déterminent une fausse couche. M. Depaul a rapporté des exemples d'enclavement déterminés par des fibromes volumineux, avec de tels accidents, qu'il a fallu recourir cà l'avortement provoqué, dans le cours du quatrième ou du cinquième mois.

Quant à l'accouchement, nous avons vu qu'il s'opère parfois sans difficultés et sans accidents; qu'il est quelquefois même suivi de l'expulsion de la tumeur fibreuse ; mais que, assez souvent, il est laborieux et s'accompagne des complications les plus redoutables : hémorrhagies abondantes et incoercibles, rupture et inversion de l'utérus.

En conséquence, bien que les corps fibreux ne constituent pas un empêchement à la fécondation et qu'ils soient rarement une cause d'avortement, nous croyons, avec M. Forget, qu'il y a les motifs les plus sérieux pour dissuader une femme atteinte d'hystérome de s'exposer aux chances d'une grossesse, en raison des fâcheuses éventualités de l'accouchement.

Thérapeutique. -^ On peut se proposer trois fins dans le traitement des fibroïdes utérins : 1° combattre les symptômes et les accidents dont ils sont le point de départ ; 2° déterminer l'atrophie de ces tumeurs, ou provoquer l'énucléation spontanée; 3° les détruire ou les extirper par une opération chirurgicale.

Zl.46 DIFFORMITÉS ET BIALADIES DE l'uTÉRUS,

Nous allons successivement passer en revue ces divers moyens :

1° Les symptômes ou accidents cfu'il importe de combattre quelquefois sont : la douleur, les hémorrhagies, la métro-péritonite, la rétention d'urine, la constipation, etc.

Quand les fibroïdes donnent lieu à de vives douleurs, on y remédie par le repos, les cataplasmes calmants, les onctions belladonées ou opiacées, les lavements laudanisés, les narcotiques ou les antispasmodiques à l'intérieur, les bains généraux, etc.

Contre les hémorrhagies, on emploie le repos absolu, le décubitus dorsal, les applications et les irrigations froides, les injections astringentes, particulièrement avec le perchlorure de fer, les lavements froids, le tamponnement. A l'intérieur, le perchlorure de fer et le seigle ergoté à faible dose, 1 gramme par jour en quatre ou cinq prises.

Les complications, telles que la rétention d'urine ou la péritonite, réclament les moyens appropriés à l'un ou à l'autre de ces états.

2° M. Gruveilhier désigne, sous le nom de traitement atrophique, l'ensemble des moyens destinés à arrêter les fibroïdes dans leur développement et même à amener la diminution de leur volume.

En 183&, le docteur Ashwell publia plusieurs observations de tumeurs dures de l'utérus guéries par les préparations iodées. Nous croyons, avec M. F. Guyon, que dans ces faits, la diminution a été trop rapide pour qu'il se soit agi de véritables corps fibreux.

Gazeaux a rapporté {Société de chirurgie, 1857) l'exemple d'une jeune fille atteinte d'un fibroïde utérin dépassant l'ombilic de trois travers de doigt, et qui, après six mois d'une médication fondante, éprouva une grande amélioration d'abord, et finalement guérit.

Le docteur Ghanning (de Boston) dit avoir guéri plusieurs tumeurs de cette espèce par une médication interne ; et M. Simpson paraît avoir beaucoup de foi dans l'usage prolongé du bromure de potassium; M. Sims, auquel nous empruntons cette citation, affirme avoir essayé, avec le docteur Eramet, les préparations de brome et d'iode sans aucun résultat.

M. Courty croit qu'on peut obtenir d'heureuses modifications et même la guérison par une médication interne bien dirigée.

Le professeur de Montpellier affirme avoir prescrit utilement l'usage du bromure de potassium jusqu'à la dose de 2 ou 3 grammes par jour, les badigeonnages dé teinture d'iode sur l'hypogastre, les frictions avec une pommade iodurée ou avec l'onguent na-

DES TUMEURS FIBREUSES OU CORPS FIBREUX DE l'uTÉRUS. Ukl

politain belladone, les bains alcalins, les bains bromo-iodurés, etc.

Concurremment avec ce traitement résolutif, le même auteur emploie le seigle ergoté, à la dose de 1 gramme par jour, continué pendant longtemps.

Nous avons, nous aussi, expérimenté avec persévérance les divers agents de la médication fondante ou résolutive, contre des fibromes de différents volumes et à toutes les périodes de la maladie ; or, pas plus que MM. Sims et Emmet, nous n'avons jamais obtenu aucun effet avantageux de l'emploi de ces moyens ; et nous croyons que les succès de l'iode et du brome doivent être imputés à des erreurs de diagnostic, et que, dans tous ces cas heureux, il s'agissait, comme nous l'avons constaté plusieurs fois, non point de corps fibreux^ mais d'engorgements simples de l'utérus ou de ses annexes.

M. le docteur Savage, médecin de l'hôpital de la Samaritaine, a recours à un traitement local dans le double but d'arrêter les métrorrhagies et d'obtenir la fonte atrophique des fibroïdes. Suivant M. Sims, ce praticien « dilate le canal cervical avec une tente-éponge et injecte dans la cavité de l'utérus une solution iodée (;^ iode, k grammes; iodure de potassium, 8 grammes; alcool rectifié, 32 grammes; eau, 188 grammes), qui a été jusqu'ici inoffensive et efficace. Cette solution, ajoute M. Sims, arrête invariablement Teffusion du sang, et M. Savage affirme que, quand l'injection en est répétée, à chaque retour du flux, pendant cinq ou six mois, les tumeurs subissent une diminution sensible et disparaissent quelquefois entièrement. » Le docteur Savage, encouragé, paraît-il, par l'innocuité de cette solution, emploie maintenant la teinture d'iode officinale pure. M. Greenhalgh a adopté le procédé de M. Savage. M. Sims approuve aussi ce mode de traitement, mais il insiste sur la nécessité de dilater au préalable le canal cervical avec la tenteéponge; à cette condition seulement les injections iodées sont efficaces: sans cette indispensable précaution, elles donneraient lieu à des douleurs violentes et à des accidents alarmants.

M. le docteur Routh suit également le procédé de M. Savage; mais au lieu de teinture d'iode, il injecte une solution de perchlorure de fer.

Malgré la sanction qu'elle a reçue de ces habiles gynécologistes, la méthode du docteur Savage nous paraît trop hardie pour que nous y souscrivions sans réserve. Nous avons déjà dit les craintes que ndus inspire la dilatation du canal cervical avec la tente-éponge;

liUS DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

nous en éprouvons de bien plus vives encore en présence des injections réitérées de teinture d'iode et de perchlorure de fer. M. Sims convient lui-même que l'iode agit en produisant « une endo-métrite, moins la phase suppurative. » Cet aveu nous semble suffisant pour justifier nos appréhensions et pour nous défier d'un procédé capable d'entraîner les fâcheuses conséquences d'une métrite aiguë et d'une métro-péritonite.

Il ne faudrait donc, à notre avis, employer un tel procédé que si l'on avait, pour ainsi dire, la main forcée par l'imminence des plus graves accidents, tels que des métrorrhagies incoercibles et l'épuisement qui en résulte; encore serait-il prudent de prévenir la malade des chances de l'opération et ne la pratiquer qu'avec son assentiment formel.

3° Traitement chirurgical. — Les fîbroïdes intra-utérins pédicules se confondant avec les polypes, nous renvoyons pour leur traitement chirurgical au chapitre suivant, afin de ne pas faire double emploi.

Nous n'avons à nous occuper ici que des opérations à pratiquer sur les fibromes interstitiels et sur les fibromes sous-péritonéaux.

Les opérations, quelles qu'elles soient, destinées à produire l'extirpation des corps fibreux, sont difficiles, graves et périlleuses. On ne doit se décider à les faire que si elles sont commandées par d'impérieuses raisons et réclamées avec une entière connaissance de cause par les malades.

La plus simple des opérations chirurgicales est celle de M. Backer Brown, qui consiste à « mutiler la tumeur par ce qu'il appelle gouging process (déchirement) ». Nous repoussons ce procédé périlleux, dont les suites à peu près inévitables sont, ou les hémorrhagies intarissables, ou la métro-péritonite, ou la phlébite utérine avec pyohémie entraînant généralement la mort des opérées. M. Sims et M. Backer Brown lui-même ont renoncé à cette pratique pour une opération plus simple et moins dangereuse. Ils se bornent, comme l'avaient fait avant eux Dupuytren et Velpeau, à inciser simplement l'orifice et le col de l'utérus. Cette incision paraît avoir suffi, dans quelques cas, pour amener l'expulsion consécutive de la tumeur fibreuse.

L'extirpation de la totalité de la tumeur par énucléation a été pratiquée depuis longtemps en France, par Amussat et Bérard; en Angleterre, par Hutchinson ; plus récemment par MM. Maisonneuve, Jarjavay et Courty; en Amérique, par M. Atlee (de Philadelphie).

DES TUMEURS FIBREUSES OU CORPS FIBREUX DE l'uTÉRUS. ^^9

On commence par dilater le canal cervical et la cavité utérine, soit par le débridement, soit à l'aide d'un instrument dilatateur, soit au moyen de la tente-éponge. Puis, la cavité de la matrice étant suffisamment béante, on ouvre largement la capsule de la tumeur en incisant successivement la membrane muqueuse, la couche du tissu propre et l'enveloppe celluleuse qui forment comme la gangue du fibrome.

Cette incision faite, on peut, si la tumeur est d'un petit volume, l'énucléer immédiatement en détruisant ses adhérences avec la pulpe de l'index introduit entre le fibroïde et la capsule, ou à l'aide d'un instrument mousse.

Si le fibroïde est volumineux, quelques chirurgiens conseillent de détruire seulement quelques adhérences, et de laisser l'énucléation s'opérer d'elle-même, ce qui arrive dans un temps variable, de dix à vingt jours ordinairement. Pour favoriser et hâter cette énucléation, on peut exciter les contractions utérines, soit par l'administration quotidienne de seigle ergoté, soit en introduisant de temps en temps le doigt dans l'utérus, et en séparant avec l'index la Uimeur de sa capsule, jusqu'à ce qu'elle soit tombée dans la cavité utérine, d'oîi elle est promptement expulsée au dehors. M. Courty désapprouve ce procédé. Il a vu dans un cas le corps fibreux ainsi dénudé se ramollir, se tuméfier et donner lieu à des efforts d'expulsion impuissants ou à une fonte putride et à une suppuration infecte qui ont entraîné la mort de la malade. Le chirurgien de Montpellier conseille donc de terminer l'extraction sur-le-champ, une pareille opération étant funeste si elle reste incomplète.

L'accident le plus fréquent à la suite de l'énucléation, c'est l'hémorrhagie, soit immédiate, soit consécutive. Quand elle est trèsabondante, il faut immédiatement la réprimer par le tamponnement; c'est ainsi que font MM. Atlee et Sims. Ces gynécologistes réservent les autres moyens, tels que les irrigations froides, les applications topiques de glace, etc., pour les hémorrhagies de peu d'intensité.

On doit employer ces derniers moyens, avec le repos absolu et la position horizontale, à titre de préservatifs, jusqu'à ce que l'énucléation soit complète et l'expulsion du fibroïde consommée.

L'opération chirurgicale la plus hardie qui ait été faite pour l'extirpation des corps fibreux est, sans contredit, la goMrotomie suivie de l'ablation de la tumeur ou même de l'utérus.

Cette opération a été pratiquée trois fois, par suite d'une erreur

NONAT ET LINAS 29

A50 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

de diagnostic : le fibrome avait été pris pour un kyste de l'ovaire, Dans deux cas, les malades ont succombé. Dans le troisième, l'opération, pratiquée par M. Kœberlé (de Strasbourg), a réussi.

Malgré ce succès, nous ne croyons pas qu'on puisse encore ériger la gastro-utérotomie en règle opératoire pour la cure des fibromes utérins. Ceux qui voudraient avoir sur ce sujet des données précises pourront consulter avec fruit l'intéressant mémoire de M. Kœberlé sur l'extirpation des tumeurs fibreuses de la matrice, ^ar la méthode sus-pubienne.

En résumé, nous croyons prudent de ne recourir aux procédés chirurgicaux que dans les deux cas suivants :

1° Quand les tumeurs fibreuses ont leur siège dans l'une des lèvres du museau de tanche et viennent faire saillie dans le vagin;

2" Quand les fibromes, siégeant dans le corps de la matrice, n'ont pas un volume excessif, quand ils sont pédicules ou présentent un commencement de pédiculisation, qui rend leur extirpation facile et sans danger.

Hors de là tout est incertitude et péril.

Comme précautions hygiéniques utiles aux femmes atteintes de fibroïdes utérins, il faut conseiller une vie calme, l'abstention de tout exercice violent, notamment de l'équitation, la plus grande réserve dans les rapports conjugaux et, en général, la privation de tout ce qui est de nature, soit dans l'alimentation, soit dans les habitudes de la vie, à surexciter l'activité circulatoire des organes génitaux et conséquemment à déterminer des mouvements congestifs ou des phénomènes hémorrhagiques du côté de l'utérus.

Afin d'éviter les malaises et les douleurs occasionnés par le poids de la tumeur, et de prévenir son ballottement, il convient de soutenir le bas-ventre à l'aide d'une ceinture hypogastrique.