CHAPITRE XVI

Historique, — On ne trouve, dans les écrits d'Hippocrate, de Galien^ d'Aétius et de Paul d'Égine^ que des indications très-vagues sur les polypes utérins.

Arabroise Paré mentionne les concrétions pierreuses de la matrice, sans insister sur leur origine et sur leur détermination pathologique.

Guillemeau, le premier, en donna une description sommaire, sous le nom de supercroissance ou de môle pendante.

C'est à Levret que revient l'honneur d'avoir tracé la première histoire complète des polypes de la matrice et du vagin, dans un fort remarquable travail inséré au tome III des Mémoires de V Académie royale de chirurgie.

Bientôt après, les travaux de Bichat^ Bayle, Roux et Dupuytren, vinrent ajouter de précieux éléments aux descriptions cliniques de Levret.

De nos jours, l'histoire des polypes utérins s'est enrichie des recherches de Gerdy, Lisfranc, Gruveilhier^ Velpeau, Malgaigne, Marjolin, Hervez de Chégoin; et plus près de nous, de celles de MM. Paget, Barnes, West, Robert Lee, Churchill , en Angleterre; Loir, Huguier, Aran, Lebert, Robin, en France.

En 1866 et 1867, deux études importantes ont été publiées sur cette lésion par MM. les docteurs de Monfumat et 0. Larcher.

DÉFINITION. — Les polypes utérins sont des excroissances pédiculées, de volume et de forme variés^ qui se développent en un point de la surface de la matrice, recouverte par la membrane muqueuse, et aux dépens d'un ou de plusieurs éléments anatomiques de l'organe.

Cette définition comprend non-seulement les polypes intra-utérins, mais encore ceux qui se développent sur le museau de tanche, c'està-dire sur la surface vaginale du col de la matrice.

Classification. — Levret divise les polypes utérins en durs^ charnus, sarcomateux et vivuces.

A52 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Gerdy les distingue en : 1° polypes mous, muqueux, cellulo-membraneux, lardacés, fongueux ou granuleux; 2° polypes durs, charnus ou fibreux; 3° polypes cmHilagineux, osseux ou pierreux; h° polypes composés ou mixtes.

Malgaigne a modifié cette classification un peu compliquée, en admettent cinq espèces de polypes : les vésiculaires , les cellulo-vasculaires, les hypertrophiques, les môliformes et les fibreux.

M. Courty réduit les polypes à trois variétés : les vasculaires, les muqueux et les fibreux.

M. de Monfumat divise les polypes utérins en trois classes : 1° fibreux; 2° glandulaires ; 3" épithéliaux .

Il range, non sans raison, les polypes muqueux des auteurs dans la classe des polypes glandulaires, à cause de la prédominance de l'élément folliculaire dans ces sortes de tumeurs.

Quant aux polypes e/?2^^*^'^««î^-2^5 c'est une espèce nouvelle que M. de Monfumat cherche à introduire dans la science. Son opinion sur ce point est basée sur une observation unique; et dans cet exemple il s'agit manifestement d'un cancroïde ou cancer épithélial pédicule. On ne saurait, sans renverser toutes les notions de nomenclature pathologique^, faire ainsi rentrer des tumeurs cancéreuses et malignes dans la classe des polypes, tumeurs essentiellement bénignes de leur nature.

Pour nous, nous admettrons trois espèces de polypes utérins : — 1° les polypes fibreux; 2° les polypes muqueux ou folliculaires ; 3" les polypes vasculaires.

Ceux-ci ont été niés par quelques auteurs, sous prétexte que les polypes vasculaires n'étaient que des polypes fibreux ou muqueux à vascularisation excessive. Gela est vrai dans bien des cas; mais, indépendamment de ces polypes dont la vascularisation est, pour ainsi dire, secondaire, il en existe d'autres qui sont essentiellement et de prime abord composés de vaisseaux hypertrophiés.

Aussi subdiviserons-nous les polypes vasculaires en pmmitifs et en consécutifs,

Anatomie et physiologie l'ATHOLOGiouES. — Siège. — Les polypes peuvent prendre leur insertion : 1° à la face interne du corps de l'utérus; 2° dans l'intérieur du col; 3" au pourtour de l'orifice du museau de tanche

DES POLYPES DE L UTERUS. /i53

Leur siège de prédilection est la paroi postérieure de la cavité utérine.

Nombre. — Il est rare qu'on rencontre à la fois plusieurs polypes dans Tutérus ; le plus souvent on ne trouve qu'une seule de ces tumeurs.

Dans les cas de polypes utérins multiples, ces tumeurs sont tantôt de même nature, tantôt de nature différente ; cette dernière coïncidence est la plus fréquente ; ainsi on observe plus souvent la présence simultanée d'un polype fibreux et d'un polype glandulaire que celle de deux polypes fibreux.

Quelquefois l'utérus renferme en même temps un polype et un corps fibreux interstitiel.

Volume. — Rien de plus variable que leurs dimensions. Toujours petits au début, les polypes peuvent acquérir progressivement la grosseur d'une tête de fœtus à terme.

Leur volume moyen est celui d'un œuf de poule ou d'un œuf de dinde.

Forme. — La figure primitive et, pour ainsi dire, type des polypes est celle d'une poire dont la grosse extrémité est inférieure et libre, tandis que la petite extrémité, ou extrémité supérieure, s'effile en pédicule et s'implante sur un point de Tutérus; mais cette forme éprouve, dans la suite ^ de nombreuses modifications, résultant des pressions diverses que la tumeur subit dans le cours de son développement; elle peut alors s'aplatir, s'allonger, et de conique qu'elle était devenir cylindrique, elliptique^ rameuse, etc. Elle se moule, le plus souvent, sur les cavités et les conduits avec lesquels elle est en rapport.

La surface des polypes est ordinairement lisse, égale et polie; quelquefois cependant elle est rugueuse, mamelonnée, divisée par des fissures profondes en plusieurs lobes.

La coloration des polypes est tantôt rose pâle comme celle des muqueuses à l'état normal, tantôt d'un rouge plus ou moins intense comme les tissus hypérémiés.

Consistance. — Elle varie avec la nature des polypes. Les polypes fibreux sont durs et élastiques; les polypes glandulaires, élastiques aussi, mais plus mous; les polypes vasculaires ont la consistance des tumeurs érectiles ou fongueuses.

Structure. — Les polypes /ièrewj? présentent une grande analogie de structure avec les corps fibreux utérins dont ils dérivent. Leur partie

fx5U DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'ûTÉRUS.

centrale ou noyau est formée d'un tissu blanc, nacré, Lrès-résistant, criant sous le scalpel ; plus rarement, et alors seulement qu'elle a subi un commencement d'altération, elle est rougeâtre et ramollie. Gomme dans les corps fibreux, cette partie est constituée par des fibres musculaires de la vie organique, des fibres de tissu cellulaire, des éléments fibro-plastiques et une matière amorphe. Les éléments vasculaires et nerveux manquent complètement dans la partie centrale des polypes fibreux.

Ce noyau, qui forme la portion la plus volumineuse et la plus importante du polype, est enveloppé d'une couche de tissu cellulaire lâche, dans lequel rampent des vaisseaux nombreux, quelquefois très-volumineux et notablement hypertrophiés.

En dehors de ce feuillet celluleux s'étend la couche muqueuse, qui constitue à proprement parler l'enveloppe extérieure ou l'écorce du polype. Cette membrane n'est autre que la muqueuse de l'utérus, laquelle s'est étendue et allongée au fur et à mesure du développement et des progrès du noyau polypeux, pour le coiffer en quelque sorte.

On a quelquefois trouvé des kystes sanguins ou des kystes séreux développés dans le tissu cellulaire sous-muqueux des polypes, entre le noyau et la membrane muqueuse.

Le pédicule des polypes fibreux utérins est formé, tantôt simplement par la membrane muqueuse allongée et le tissu cellulaire sousmuqueux avec les vaisseaux qui le parcourent, tantôt et le plus souvent par tous les éléments anatomiques de la matrice : tissu propre, tissu cellulaire et membrane muqueuse. Il y a alors continuité entre les libres musculaires de l'utérus et les éléments fibreux du polype, par l'intermédiaire du pédicule.

Nous avons constaté plus haut l'analogie qui existe sous le rapport de la structure et de la constitution anatomique entre les corps fibreux et les polypes fibreux de l'utérus. On admet généralement aujourd'hui que ces polypes ne sont pas autre chose que des tumeurs fibreuses pédiculées.

Le mécanisme de cette pédiculisation est fort simple. Le corps fibreux, isolé et indépendant du tissu même de l'utérus, tend sans cesse, par son poids, à se précipiter dans la cavité utérine. La contractilité des fibres de l'utérus aidant, le fibrome s'énuclée, pour ainsi dire, spontanément et progressivement; il pousse devant. lui la muqueuse et une mince couche de tissu utérin, qui.

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en s^effilant et en s'étirant derrière la tumeur, constitue le pédicule.

Les polypes muqueux ou folliculaires résultent de l'hypergenèse des éléments anatomiques de la membrane muqueuse et principalement des appareils glandulaires de cette membrane.

Leur siège le plus ordinaire est le col de la matrice : dans ce cas^ ils sont surtout constitués par les œufs de Naboth hypertrophiés. On peut leur distinguer, comme aux précédents, une partie centrale et une partie périphérique ou corticale.

Ici encore l'enveloppe et le pédicule sont formés par la membrane muqueuse, le lissu cellulaire sous-muqueux, les vaisseaux et une certaine proportion de tissu propre ou musculaire.

Quant au noyau, il est formé par un ou plusieurs follicules démesurément dilatés, séparés entre eux par des faisceaux de fibres musculaires, par du tissu cellulaire et des éléments fibro-plastiques.

Ces follicules hypertrophiés, dont le volume varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'un pois, sont remplis d'un mucus transparent et visqueux. Ce liquide s'écoule au dehors par l'orifice béant des glandes et va lubrifier la surface du polype. Mais si les glandes sont closes, — ce qui se produit quelquefois, — le mucus s'y accumule, distend leurs parois, souvent même les déchire de manière à établir une communication entre les diff'érentes cavités et les transformer en une poche unique.

La pédiculisation des polypes folliculaires s'opère de la même façon que celle des polypes fibreux.

Nous avons distingué dans notre classification deux variétés de polypes utérins vasculaires : les mis, primitifs, les autres consécutifs.

Les polypes vasculaires primitifs sont de véritables tumeurs sanguines pédiculées, qui se développent dans l'utérus plus spécialement et d'emblée aux dépens des éléments vasculaires. Ces tumeurs, toujours d'un petit volume, sont recouvertes par la membrane muqueuse et renferment un noyau constitué par un amas de vaisseaux sanguins hypertrophiés. Quelques-unes se rapprochent, par leur texture, des tissus érectiles.

Les polypes vasculaires consécutifs ne sont que des polypes fibreux ou glandulaires dans lesquels les vaisseaux sanguins sont parvenus à un tel degré de développement et d'hypertrophie qu'ils donnent à la tumeur un aspect hypérémique et fongueux. On trouve, dans ces polypes, les éléments primordiaux (faisceaux fibreux, tissu cellulaire, tissu fîbro-plaslique, follicules), envahis, masqués et souvent

dénaturés par les vaisseaux augmentés de nombre et de volume, notamment parles veines devenues quelquefois variqueuses et transformées en véritables sinus.

Les polypes sont en communauté de circulation avec l'organe sur lequel ils s'insèrent, par l'intermédiaire du pédicule, qui est composé, à la manière du cordon ombilical, de vaisseaux artériels et veineux, unis entre eux par du tissu cellulaire. Ce pédicule est tantôt étroit, long et comme effilé; tantôt il est large et court. Parfois il est peu adhérent au tissu sous-jacent; d'autres fois il y est uni d'une manière très-intime.

La structure du pédicule et son mode de communication avec le polype proprement dit varient quelquefois, suivant la nature de la tumeur.

Ainsi, comme nous l'avons dit précédemment, tantôt le pédicule est formé de tous les éléments du polype et de tous ceux de l'utérus : tissu propre, membrane muqueuse, tissu cellulaire, vaisseaux; tantôt il ne renferme point de tissu propre, de fibres musculaires; on n'y trouve que la muqueuse, le tissu cellulaire et les vaisseaux.

Dans les polypes muqueux et vasculaires, le pédicule établit une communication directe entre les vaisseaux de l'utérus et les vaisseaux de la partie centrale de la tumeur ; mais, dans les polypes fibreux, cette communicalion, au lieu de se faire avec le centre même et le noyau de la tumeur, n'existe qu'avec son atmosphère celluleuse. De sorte que le noyau fibreux reçoit ses éléments de nutrition et d'accroissement, non point directement, mais par imbibition, comme les cartilages, à l'aide des vaisseaux distribués abondamment dans le tissu cellulaire périphérique.

Les polypes exercent sur les tissus voisins des modifications qu'il importe de signaler : ils agissent, en général, à la manière de corps étrangers, comprimant et irritant les parties avec lesquelles ils sont en rapport, ou même, au dire de quelques auteurs, contractant avec elles des adhérences intimes, par suite d'une inflammation adhésive qui se développe parfois sur les surfaces contiguës.

A mesure qu'ils s'accroissent, ils dilatent les cavités dans lesquelles ils sont contenus, soit l'utérus, soit le vagin, et peuvent déterminer ainsi les divers accidents de la compression.

Dans certains cas, le pédicule se rompt, et le polype, détaché de

ses poinh d'insertion, reste libre dans la cavité utérine ou dans le conduit vaginal.

Le mode de développement, dé (Olution et de nutrition des polypes utérins varie suivant leur nature^ leur origine et leur constitution anatomique.

Il est généralement admis aujourd'hui, ainsi qu'il a été dit plus haut, que les polypes fibreux procèdent des fibroïdes interstitiels. Ces derniers^ obéissant à leurs propre poids et chassés incessamment par la contractilité de l'utérus, se portent vers les parties qui leur offrent le moins de résistance^, c'est-à-dire vers la cavité utérine, en poussant devant eux la muqueuse et la couche de tissu musculaire dont-ils sont enveloppés et qui forme leur couche corticale. Au fur et à mesure que la tumeur descend dans la cavité utérine, son enveloppe s'allonge et s'effile, de manière à constituer le pédicule. Le pédicule est d'autant plus long et d'autant plus mince que le polype s'avance davantage hors de l'utérus; il acquiert son maximum de longueur lorsque la partie globuleuse de la tumeur proémine dans le vagin et vient faire saillie hors de la vulve.

La partie centrale du pédicule paraît dépourvue de vaisseaux, dans les polypes fibreux, aussi bien que la tumeur elle-même. Mais la couche corticale ou le revêtement muqueux du polype est parcouru par des artères et par des veines, quelquefois hypertrophiées, qui communiquent directement avec ceux de la muqueuse utérine. C'est, avons-nous dit, par l'intermédiaire de ces vaisseaux que le polype fibreux reçoit les éléments nécessaires à sa nutrition et à son accroissement. Il se nourrit par imbibition, à la manière des cartilages.

Sous le rapport pathogénique, les polypes muqueux ou utérofolhculaires diffèrent des polypes fibreux en ce que, au lieu de dériver d'un tissu de nouvelle formation et d'avoir pour noyau un néoplasme, ils procèdent d'une hypertrophie, c'est-à-dire du développement exagéré des éléments anatomiques normaux de la matrice et particulièrement des follicules. Ici le pédicule et la tumeur pi"ésentent la même organisation. Toutes leurs parties sont pénétrées par des vaisseaux abondants et volumineux qui fournissent directement les matériaux de leur développement.

Étiologie. — Ce que nous avons dit touchant les causes des corps fibreux de la matrice peut s'appliquer aussi à l'éliologie des polypes utérins. Nous sommes à cet égard dans la même obscurité.

L'âge paraît avoir également une grande influence sur le développement des polypes. Avant trente ans les polypes sont rares. On les observe le plus souvent de quarante-cinq à cinquante ans, c'est-à-dire à l'approche de l'époque -critique. L'opinion de Bayle, d'après laquelle le célibat et la stérilité favorisent la production de ces tumeurs, ne nous paraît pas devoir être admise. Dupuytren a observé des faits qui contredisent ceux de Bayle. Sur cinquantehuit femmes affectées de polypes utérins, l'éminent chirurgien a constaté que cinquante-quatre étaient mariées, et, sur cinquante et une, quarante-deux avaient été mères.

En dehors de l'influence de l'âge ^ nous ne trouvons que vague et incertitude.

Symptomatologie. — 1" Signes rationnels. — Ils ne diffèrent point de ceux des tum^eurs fibreuses; ce sont aussi des troubles menstruels, de métrorrhagies, des flueurs blanches se rattachant quelquefois à une métrite concomitante; des écoulements sanieux, purulents et puriformes; des douleurs dans la région utérine; des tiraillements dans les lombes, les reins, les aines et les cuisses; parfois des efforts expulsifs; presque continuellement un sentiment de gêne et de pesanteur dans la région ano-périnëale; delà constipation, du ténesme vésical, de l'incontinence ou de la rétention d'urine, etc.

Un mot sur les plus importants de ces symptômes.

Le dérangement de la menstruation se traduit par un flux plus abondant et de plus longue durée qu'à l'état normal. C'est d'abord une simple exagération des menstrues. Mais peu à peu, et à mesure que le polype s'accroît, la ménorrhagie augmente et apparaît plus fréquemment ; les pertes se montrent tous les vingt jours et même tous les quinze jours, et laissent peu de répit aux malades.

Dans les polypes fibreux, le sang ne provient pas de la tumeur; il ' est fourni par la muqueuse utérine, sans cesse irritée, engorgée, hypérémiée.

Dans les polypes utéro-folliculaires et vasculaires, le sang provient non-seulement de la surface interne de l'utérus, mais encore du polype lui-même.

Ces métrorrhagies sont généralement précédées et accompagnées de douleurs vives, de coliques expulsives, simulant celles de l'accouchement; elles acquièrent un haut degré de violence lorsque le polype, s'engageant dans^ le col utérin, sollicite les

contractions de la matrice qui fait effort pour l'expulser. Ces tranchées, plus fortes au début de l'hémorrhagie, s'affaiblissent à mesure que le sang s'écoule ; elles cessent vers la fin de la perte.

Les pertes blanches qui s'observent dans l'intervalle des métrorrhagies ne présentent pas généralement les caractères de la leucorrhée franche. Elles sont assez souvent glaireuses ou sanguinolentes, quelquefois sanieuses et fétides, ce qui est l'indice d'une ulcération ou de toute autre altération du polype.

2° Signes sensibles. — Il est à propos de rappeler ici la division établie par Vidal (de Cassis), qui, eu égard à la séméiologie, distingue les polypes en : 1° latents, 2° oblitérants, 3° flottants, 4° envahissants.

1° Les polypes latents sont inaccessibles au toucher. Implantés sur un point de la cavité utérine ou du canal cervical et enfermés encore dans l'intérieur de l'organe," ils ne traduisent quelquefois leur présence que par des symptômes vagues, tels que : sentiment de gêne et de pesanteur, dérangement menstruel, hémorrhagies, etc.; en un m-ot, la série des troubles fonctionnels signalés plus haut. Ils sont, cependant, quelquefois assez gros pour augmenter sensiblement le volume et le poids de l'utérus.

T Dans d'autres cas, le polype se rapproche sensiblement de l'orifice externe de la matrice; il dilate le col utérin; le museau de tanche est béant et peut admettre la pulpe du doigt, à l'aide de laquelle on sent le relief arrondi, la surface lisse et convexe de la tumeur. C'est surtout à l'époque des règles que ce phénomène se produit. En même temps, on trouve la matrice très-notablement augmentée de volume et de poids, et ordinairement dans un certain degré d'abaissement ou de déviation.

Ces mêmes signes peuvent être facilement constatés par l'examen au spéculum ; on voit alors la tumeur remplissant le col utérin, à la manière d'un bouchon : c'est le polype oblitérant de Vidal.

3° Les polypes sont dits -flottants lorsqu'ils apparaissent dans la cavité vaginale, où il est aisé d'en constater la présence à l'aide du toucher.

Ces polypes peuvent avoir deux origines : ou ils viennent de la cavité utérine, et se montrent dans le vagin, après avoir franchi le col de la matrice; ou bien ils s'insèrent sur le museau de tanche, au pourtour de l'orifice externe de l'utérus.

/i60 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Par le toucher, il est facile d'en déterminer exactement le mode et le point d'insertion.

Si le polype est implanté sur le museau de tanche, on peut sentir sa racine avec la pulpe du doigt, la circonscrire et en marquer le point précis. Ce genre de polype est d'une extrême mobilité, et toujours flottant dans la cavité vaginale.

Quand il vient de la cavité utérine, le polype n'est pas tout entier dans le vagin; sa partie renflée sort par l'ouverture externe de la matrice; une portion du pédicule est entourée^ embrassée par le museau de tanche, qui forme en ce point une espèce de bourrelet circulaire; enfin la troisième et dernière portion^ le bout adhérent du pédicule, est renfermée dans la cavité de l'utérus.

Lorsque le polype s'insère sur le museau de tanche, l'utérus conserve ses dimensions normales; lorsqu'il est implanté sur la face interne de la matrice, le volume de cet organe est augmenté, et cette augmentation est en rapport avec la grosseur du polype.

L'expulsion des polypes hors de la cavité utérine a lieu tantôt d'une façon brusque et toute mécanique^ à la suite d'une chute ou d'un effort; tantôt d'une manière spontanée, lente et graduelle.

Les polypes intra-utérins, quand ils sont d'un petit volume^ ne restent pas constamment flottants. On les voit alternativement rentrer dans la cavité utérine et en sortir, paraître dans le vagin, puis disparaître.

Certains polypes volumineux peuvent même descendre jusqu'à la vulve et se montrer en dehors du vagin; c'est ce qui arrive surtout lorsque le polype est compliqué d'abaissement ou de renversement de l'utérus.

Ces alternatives d'apparition et de disparition ne doivent pas être perdues de vue; car elles constituent un des traits les (plus intéressants de l'histoire clinique des polypes intra-utérins. Elles ont une importance extrême sous le rapport du diagnostic et du traitement. Elles exposent à des illusions ou à des erreurs quiconque n'aurait pas suôisamment présente à l'esprit cette particularité.

A très-peu d'exceptions près, l'apparition intermittente et passagère des polypes hors de l'utérus s'eflectue à l'époque des règles ou pendant les métrorrhagies. L'utérus se livre alors à des efforts de contractions setraduisant par des coliques expulsives qui poussent

DES POLYPES DE L UTERUS. kM

la tumeur dans le vagin. Passé cette période, le polype remonte et rentre dans la cavité utérine et le col se referme sur lui.

li° Vidal décrit sous le nom de polypes envahissants celles de ces tumeurs qui contractent des adhérences morbides avec les parties voisines et spécialement avec les parois vaginales. Nous n'avons jamais rencontré cette variété de polypes, et nous en signalerons, à propos des complications, les rares exemples qui existent dans la science.

Diagnostic. — Lorsque les polypes sont flottants, le diagnostic ne présente aucune difficulté. On peut par le toucher et par l'examen au spéculum apprécier la forme de la tumeur, son volume^ sa couleur, rétat de sa surface, et même, dans certains cas^ on distingue le point précis de l'insertion de son pédicule.

11 n'en est pas de môme des polypes latents. Les signes rationnels peuvent seulement en faire soupçonner l'existence; mais pour asseoir le diagnostic, il faut tenir en observation les malades^ pratiquer de temps en temps le toucher et l'examen au spéculum, et attendre que ces deux modes d'exploration permettent de sentir ou d'apercevoir la tumeur.

il importe surtout de ne pas oublier la particularité signalée plus haut, à savoir que les polypes intra-utérins sont quelquefois alternativement latents et flottants^ enfermés dans la cavité utérine puis expulsés dans le vagin, puis de nouveau cachés dans l'utérus et plus tard encore projetés au dehors. On doit alors choisir de préférence l'époque des règles ou des hémorrhagies pour pratiquer le toucher, puisque c'est le temps habituel de ces apparitions intermittentes.

M. Simpson et M. Sims ont recours à la dilatation artificielle du col utérin, l'un avec un dilatateur, l'autre à l'aide de la tenteéponge. M. Sims donne ce dernier moyen de diagnostic comme souverain pour les polypes implantés dans la cavité même de la matrice.

M. Scanzoni conseille de saisir la base de la tumeur avec des pinces de Museux et de chercher à lui imprimer des mouvements de rotation. Si ces mouvements s'exécutent, on reconnaît qu'on a affaire à un polype.

Lorsque le col est suffisamment dilaté, on peut se servir de l'hystéromètre. Dans les cas de polype l'instrument décrit un cercle complet en glissant sans obstacle entre la tumeur et la paroi de la cavité utérine; il n'est arrêté qu'en un point, celui où s'insère le

462 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

pédicule. Ce mode d'exploration doit être employé avec la plus grande prudence et la plus extrême réserve ; car il expose à léser la muqueuse, à la contondre, à la déchirer, à produire des hémorrhagies, à provoquer une métrite et même une perforation de l'utérus.

Une particularité digne d'attention, sous le rapport du diagnostic, c'est que parfois la base ou extrémité libre du polype présente une dépression infundibuliforme ou même une excavation dans laquelle peut pénétrer le doigt ou une sonde, et qui simule le museau de tanche et Torifice du canal cervical. Des exemples de ce genre ont été signalés par Levret, Richerand, Velpeau et M. Gloquet; mais les cas les plus curieux et les plus caractéristiques sont ceux que Marcé, MM. Boscredon et Dolbeau ont présenté à la Société anatomique. Dans le fait cité par Marcé, « le polype était non-seulement allongé, conique, comme le coi utérin, mais encore, au milieu de son extrémité légèrement aplatie, il représentait une fente transversale ; cette fente était l'orifice d'une cavité de C^jOS de longueur communiquant avec l'intérieur du col utérin, et c'est par là que s'écoulait le sang des règles ». (F. Guyon.)

Le polype étant reconnu, il faut en déterminer le point d'insertion, le volume, la consistance, la coloration et les autres caractères anatomiques, afin de pouvoir apprécier à quelle variété il appartient. Pour arriver à ces résultats, l'exploration par le toucher est insuffisante ; il faut, non-seulement palper le polype, mais le voir^. et alors l'examen au spéculum est indispensable. Il vaut mieux se servir d'un spéculum bivalve qui permet d'écarter suffisamment le vagin quel que soit le volume de la tumeur, que d'un spéculum plein dont le champ est le plus souvent insuffisant pour admettre le polype dans son calibre. On peut aussi, surtout lorsque la tumeur est trèsgrosse, employer le spéculum de M. Sims, en donnant à la malade la position qu'exige l'application de cet instrument.

Les affections avec lesquelles on peut confondre les polypes utérins et dont nous avons à indiquer sommairement le diagnostic différentiel sont : la cystocèle, la hernie vaginale, l'allongement hypertrophique du col utérin, les excroissances cancéreuses en forme de chou-fleur, et l'inversion de l'utérus.

La cystocèle vaginale se traduit par une tumeur indépendante de l'utérus, molle, dépressible, fluctuante, facile à réduire, diminuant dans le décubitus dorsal et dans l'état de vacuité de la vessie, aug-

DES POLYPES DE l'UTÉRUS. 463

mentant dans la station verticale et l'état de plénitude de Torgane. Enfin, toutes les incertitudes seront levées par le cathétérisme vésical qui indique la déviation de l'urèthre, et qui, en produisant l'évacuation de l'urine, fait disparaître la tumeur.

Les hernies vaginales se distinguent des polypes par leur siége^ la forme de la tumeur, sa mollesse, son élasticité, sa réductibilité avec gargouillement, etc.

Le diagnostic différentiel des polypes avec l'allongement hypertrO' phique sera basé sur la recherche du museau de tanche et de l'orifice utérin et sur la mensuration du col.

Si l'on a affaire à un polype, on voit, à l'aide du spéculum, on trouve avec le doigt ou avec la sonde utérine, un anneau, un bourrelet formé par le col autour du pédicule de la tumeur; cette tumeur est très-mobile, et le cathétérisme permet de constater que le canal cervical a sa longueur normale.

Si c'est une élongation hypertrophique du col, la tumeur est peu ou point mobile, et sa mobilité se communique à l'utérus tout entier; il n'existe ni pédicule, ni bourrelet formé par le col, la sonde utérine pénètre directement dans le canal cervical et permet d'en mesurer l'allongement anormal.

Le diagnostic offre de réelles difficultés dans les cas de polypes creux que nous avons signalés plus haut. L'hystérométrie seule pourra dissiper tous les doutes, si l'on parvient, à l'aide de deux hystéromètres, à découvrir deux ouvertures, celle de la cavité du polype et celle de la cavité utérine.

Dans le prolapsus utérin, la matrice n'est plus à sa place, ce que l'on constate aisément par le toucher rectal et le palper abdominal; elle est descendue vers la vulve entraînant avec elle les parois vaginales et la vessie. La forme de la tumeur est différente, l'utérus abaissé présente sa grosse extrémité en haut et sa petite en bas; le contraire a lieu pour le polype.

Rien ne ressemble plus à un polype qu'une inversion de la matrice. Dans les deux cas, on sent avec le doigt et l'on découvre avec le spéculum une tumeur charnue, ferme, arrondie, faisant saillie dans le vagin. Aussi la confusion est-elle facile et a-t-elle été faite assez souvent, au grand détriment des malades, pour qu'il soit nécessaire d'apporter le plus grand soin au diagnostic.

Il faut, pour bien l'établir, s'appliquer: 1° à rechercher le col utérin; 2° à constater si le corps de l'utérus occupe dans l'excava-

46Zl DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'dtÉRUS.

tion pelvienne sa place habituelle; 3° à reconnaître la cavité utérine.

On commence par pratiquer le palper abdominal. Si la paroi hypogastrique est assez mince pour se laisser déprimer profondément, on peut constater ainsi la présence ou l'absence de l'utérus dans l'excavation pelvienne. Dans le cas de polype, on trouve sur la ligne médiane, derrière la symphyse pubienne, le relief ferme et arrondi du corps utérin, généralement augmenté de volume. Dans l'inversion de la matrice, la main ne peut parvenir à rencontrer cette saillie.

Cette vérification se fait encore d'une manière plus complète et plus sûre par les trois procédés suivants :

1° Par le palper abdominal et le toucher vaginal réunis : tandis que la main appliquée sur l'abdomen déprime l'hypogastre, le doigt introduit dans le vagin soulève légèrement la tumeur. S'il y a renversement de la matrice, la main placée sur Thypogastre ne sent point l'utérus; ou, si elle parvient à le sentir, au lieu de toucher le fond de l'organe, avec sa forme habituelle, arrondie et convexe, elle rencontre une excavation infundibuliforme, une concavité, que Mauriceau a justement comparée à un cul-de-fiole. S'il existe au contraire un polype, la main placée sur l'hypogastre sent aisément le fond de la matrice avec sa forme ordinaire; et l'intervalle compris entre cette main et le doigt explorateur du vagin donne la mesure de l'utérus et le volume approximatif du polype.

2° Le palper abdominal et le toucher rectal combinés donnent des résultats analogues et plus complets encore. Dans les cas de polype, la matrice peut être saisie, pour ainsi dire, entre la main qui déprime l'hypogastre et le doigt qui pousse la paroi rectale antérieure en haut et en avant. Dans l'inversion, on sent un vide à la place de la matrice, et la main et le doigt explorateurs peuvent se rencontrer sur la ligne médiane, à travers la paroi hypogastrique et la paroi recto-vaginale.

3" On peut remplacer le palper hypogastrique par le cathétérisme vésical associé au toucher rectal. S'il existe un polype, la sonde d'une part et le doigt, de l'autre, rencontrent la masse utérine qui les empêche de se rejoindre ; s'il y a une inversion, on peut aisément conduire le doigt et le cathéter l'un au devant de l'autre et les faire toucher médiatement dans le point qu'occupe Tutérus à l'état normal.

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Le toucher vaginal et l'examen au spéculum peuvent suffire pour faire distinguer un polype utérin d'un renversement complet de l'utérus, attendu que, dans le premier cas, il est aisé de voir et de sentir le bourrelet circulaire formé par le col autour du pédicule de la tumeur ; tandis, que dans le second cas, ce bourrelet n'existe pas. Mais, dans l'inversion incomplète, il existe, à la partie supérieure de la tumeur, un bourrelet circulaire qui simule le col utérin assez bien pour qu'il soit possible de s'y méprendre. C'est à l'aide du cathétérisme utérin que cette question sera jugée. Si la sonde, glissée entre la tumeur et l'anneau qui l'étreint, pénètre à 5, 6, 7 centimètres ou au delà, il n'est pas douteux qu'elle ne soit dans la cavité utérine; on a affaire à un polype. Si, au contraire, l'hystéromètre, promené circulairement, s'arrête à 1, 2 ou 3 centimètres, comme dans une espèce de rigole, c'est que la cavité utérine n'existe pas et que la matrice est renversée, mais incomplètement.

Assez souvent les polypes sont compliqués d'inversion utérine ; c'est un fait important qu'on ne doit jamais perdre de vue dans le diagnostic. Dans ce cas, indépendamment des signes propres au renversement de la matrice, et notamment l'absence du corps utérin dans l'excavation pelvienne, on trouve dans le vagin deux tumeurs : l'une formée par la matrice renversée, l'autre constituée par le polype. Le toucher et l'examen au spéculum, pratiqués avec soin, permettent généralement de reconnaître le point d'insertion de la tumeur la plus déclive, le polype, sur la tumeur la plus élevée, l'utérus.

Les polypes utérins peuvent être confondus avec les excroissances cancéreuses dans deux circonstances : 1" au début de l'évolution du cancer, lorsque celui-ci présente encore une masse ferme, consistante, à surface égale et polie ; 2° dans la période de ramollissement et d'ulcération, en raison des modifications analogues que peuvent subir les polypes.

Dans le premier cas, il suffit, pour dissiper les doutes, d'attendre, d'observer, de suivre attentivement la marche de la lésion. Tandis que le polype se développe et grossit le plus souvent en conservant son aspect et ses caractères anatomiques primitifs, le cancer finit toujours et fatalement par s'altérer; sa coloration, sa consistance et l'apparence de sa surface se modifient: la tumeur devient inégale, bosselée; elle se ramollit, s'ulcère et suppure; elle prend enfin les caractères pathognoraoniques des carcinomes en voie de dégéné' rescence.

NONAT ET LINAS. 30

466 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Dans le second cas, celui où les polypes s'enflamment^, se ramollissent et s'ulcèrent, ces tumeurs présentent avec les carcinomes dégénérés d'apparentes analogies. Mais les douleurs lancinantes du cancer, ses ulcérations à surface rugueuse, fongueuse et saignante, la sécrétion putrilagineuse et d'une fétidité sui generis qui s'en exhale, ses tendances rapidement envahissantes, ses ravages, ses progrès vers les parois vaginales, constituent autant de signes propres à le distinguer des polypes, qui restent toujours pédicules et qui n'ont point de tendance à envahir les tissus environnants. Enfin, la cachexie qui caractérise les dernières phases de l'évolution du cancer est un signe de diagnostic d'une telle évidence, qu'elle ne laisserait aucune place au doute dans le cas où il aurait pu persister jusque-là.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — L'évolution des polypes s'opère ordinairement avec une grande lenteur ; cependant on observe à cet égard des différences notables, qui dépendent de la structure de la tumeur et de l'étendue de son insertion. Les polypes muqueux et très-vasculaires, ceux qui s'insèrent par une large base et dont le pédicule est épais et court, se développent avec plus de rapidité que les polypes durs et fibreux, ou ceux à pédicule étroit et allongé.

La plupart de ces tumeurs s'accroissent d'une manière graduelle; d'autres s'arrêtent dans leur évolution et restent stationnaires : d'où les diversités de volume que nous avons signalées plus haut.

Parmi les polypes développés à la surface interne de l'utérus, les uns franchissent de bonne heure les orifices cervico-utérin et utéro-vaginal ; les autres, au contraire, restent emprisonnés pendant un temps plus ou moins long dans la cavité utérine, et peuvent y acquérir un volume considérable avant de se montrer au dehors. C'est ce qui arrive surtout quand il existe une coarctation du conduit utérin.

Abandonnés à eux-mêmes, les polypes utérins subissent quelquefois un arrêt de développement; leurs vaisseaux nourriciers s'oblitèrent; leur pédicule se flétrit, et la tumeur s'atrophie; parfois le pédicule se rompt, ou se détache de ses insertions, et le polype tombe spontanément, à la manière d'un fruit parvenu à sa maturité. Ce phénomène d'élimination spontanée s'observe plus particulièrement après la ménopause, lorsque l'activité physiologique de l'utérus est éteinte.

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Dans d'autres cas, la tumeur, acquérant un volume toujours croissant, comprime les organes et les tissus voisins, s'irrite, s'enflamme, s'ulcère à leur contact et devient le siège d'une suppuration plus ou moins abondante.

De cet accroissement graduel du polype, il résulte des troubles permanents dans les fonctions de la vessie et du rectum, des métrorrhagies presque continuelles, des écoulements abondants, sanieux, qui peuvent amener l'épuisement des forces, le dépérissement et enfin la mort des malades.

Quelquefois les polypes intra-utérins font issue à travers les parois de Tutérus déchirées et occasionnent de graves désordres dans les organes voisins, ainsi que nous l'exposerons plus bas à propos des complications.

Les polypes sont-ils susceptibles de subir la dégénérescence cancéreuse? Cette opinion, professée par Dupuytren, Lisfranc et d'autres chirurgiens éminents, n'est plus admise de nos jours. Ces praticiens ont certainement confondu les polypes avec cette variété de cancer que nous décrirons sous le nom de cancer végétant, et dont nous avons eu soin de distinguer les polypes à Toccasion du diagnostic.

Complications. — La métrite, sous ses diverses formes, accompagne fréquemment la présence des polypes. Tantôt la phlegmasie utérine a précédé le développement delà tumeur polypeuse et en est indépendante; tantôt, au contraire, elle en est la conséquence et lui est complètement subordonnée.

Les polypes de la matrice peuvent encore se compliquer de phlegmasies périutérines, de déviations, de déplacement ou de renversement de l'utérus, de tumeurs fibreuses, de cancer, etc.

Quelquefois aussi ils se compliquent d'un rétrécissement organique du conduit utérin, qui s'oppose à l'issue de la tumeur dans le vagin.

Au nombre des complications les plus graves il faut signaler les accidents sur lesquels M. le docteur 0. Larcher ajustement appelé l'attention dans un mémoire récent {Archives générales de médecine, 1867). Nous voulons parler de la rupture de l'utérus occasionnée par les polypes et des conséquences qu'elle entraîne. M. Larcher rapporte avec détail deux exemples de cette terminaison funeste, qu'il a observés et analysés avec soin, et il en rapproche les faits analogues cités par MM. Loir, Depaul, Monod, Huguier et Demarquay. D'une

Û68 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.

étude attentive des données cliniques et des lésions anatomiques, il résulte que le mécanisme de cette rupture s'opère sous l'influence de deux causes : l'une prédisposante, l'autre déterminante. La cause prédisposante est dans le volume du polype, dans la pression et l'irritation continuelles que la tumeur exerce sur un point des parois utérines, enfin dans l'amincissement, le ramollissement, l'ulcération et quelquefois même le sphacèle de ces parois qu'amènent l'excès et la continuité de la pression et de l'irritation. La cause déterminante est dans les contractions utérines, dans les efforts expulsifs que sollicite sans cesse la présence du polype.

On conçoit tous les désordres dont la rupture de l'utérus est suivie : inflammation suraiguë des organes ou des tissus voisins, péritonite, épanchements purulents, abcès pelviens; mort prompte dans la grande majorité des cas.

Plus rarement, l'utérus déchiré contracte des adhérences, soit avec la vessie, soit avec le rectum, soit même avec la paroi de l'abdomen. Bientôt ces organes se ramollissent, s'ulcèrent et se mortifient à leur tour, au niveau de l'adhérence ; et le polype passe à travers la déchirure.

Suivant Marjohn et Lisfranc, les polypes de la matrice, sortis de la cavité utérine, peuvent aussi devenir adhérents aux parois du vagin, déterminer l'ulcération de la cloison recto-vaginale et se montrer saillants à nu dans le rectum.

Pronostic. — Le plus ou moins de gravité des polypes utérins est subordonné à leur siège, à leur volume et aux accidents qui peuvent les compliquer.

Les polypes de la cavité utérine sont plus graves que ceux qui prennent leur insertion sur le museau de tanche. Ceux qui naissent delà cavité cervicale sont moins graves que ceux qui sont implantés à la surface interne du corps utérin.

Quelle que soit leur nature, les polypes d'un petit volume n'offrent aucune gravité; tandis que les polypes volumineux donnent lieu parfois à des accidents sérieux (métrorrhagies abondantes et répétées, gangrène et infection putride, rupture de l'utérus, péritonite, etc.), capables, ainsi que nous l'avons dit, d'entraîner la mort des malades.

Les polypes, de même que les corps fibreux, n'apportent pas -un empêchement absolu à la fécondation.

Ceux d'un très-petit volume, et renfermés encore dans la cavité

DES POLYPES DE L UTÉRUS. Zl69

utérine qu'ils n'oblitèrent pas 'entièrement, laissent un passage suffisant au liquide spermatique et permettent une facile imprégnation.

Ce phénomène devient plus difficile, mais pourtant pas impossible encore, avec un polype plus volumineux, remplissant toute la cavité utérine et même dilatant le canal cervical.

Si la tumeur est plus volumineuse, si elle oblitère complètement la cavité de la matrice et le canal cervical, si elle descend dans le vagin et qu'elle en occupe la plus grande partie, il est évident qu'elle sera un obstacle sérieux pour les rapports conjugaux et une cause à peu près certaine de stérilité.

Les polypes sont enfin très-nuisibles à la fécondation, lorsqu'ils s'accompagnent de pertes répétées et abondantes.

Les polypes implantés sur le col utérin n'empêchent pas la grossesse de parcourir régulièrement les phases de son évolution. Mais comme ils seraient infailliblement un obstacle à l'expulsion du fœtus^ il importe d'en pratiquer l'extirpation avant l'accouchement.

Les polypes ayant leur siège dans la cavité même de l'utérus apportent une gêne et des difficultés plus grandes au développement régulier de la gestation que les corps fibreux insterstitiels. Nous avons vu que ceux-ci s'opposent assez rarement à l'évolution fœtale, quand ils sont encore renfermés dans l'épaisseur du tissu de la matrice, c'est-à-dire quand ils ne font pas issue, soit du côté de la surface péritonéale, soit du côté de la surface muqueuse. Mais lorsqu'ils proéminent dans la cavité de Tutérus, ils en oblitèrent la capacité; ils y jouent le rôlede corps étrangers; ils y provoquent des hémorrhagies, et, pour toutes ces raisons, ils peuvent facilement devenir des agents d'avortement. Or, les polypes intra-utérins sont dans le même cas. Ils occupent dans la cavité utérine une place plus ou moins grande aux dépens de la masse embryonnaire, et ils donnent ainsi naissance assez souvent à des hémorrhagies ou au décollement des membranes, qui interrompent le cours de la grossesse et produisent une fausse couche.

Dans les cas où la grossesse a pu, malgré le polype, arriver à son terme, on voit quelquefois la tumeur devenir une source de complications pendant le travail ou d'accidents après l'accouchement.

Pendant le travail, le polype reste ou remonte le plus souvent vers la partie supérieure de la matrice et laisse le passage libre au fœtus ; mais parfois aussi il tend à descendre avec le produit de la concep-

tion, et, par conséquent, à apporter un obstacle mécanique à son expulsion.

Après l'accouchement, le polype peut être éliminé spontanément: c'est le cas le plus heureux ; cette élimination est le résultat des efforts expulsifs de la matrice et de la rupture du pédicule.

Mais si le pédicule résiste, si le polype demeure dans la cavité utérine, il agit à la manière d'un corps étranger; il provoque des hémorrhagies. Ces hémorrhagies surviennent à des époques trèsvariables. Quelquefois elles sont immédiates et d'une abondance inquiétante ; d'autres fois elles ne se produisent que quelques heures après l'accouchement, ou le lendemain, ou dix, quinze, vingt jours après. L'expulsion spontanée â lieu parfois dans ces conditions, ordinairement pendant une hémorrhagie assez violente. Le docteur Oldham, cité par M. F. Guyon, note deux fois cette particularité dans ses observations. Dans un fait observé par le docteur Eldredge et rappelé par M. Guyon, l'expulsion se fit trente-six jours seulement après l'accouchement ; la tumeur pesait deux livres, et dans ce cas il y eut un écoulement abondant et fétide, mais pas d'hémorrhagie.

En résumé, la présence d'un polype dans la cavité utérine est quelquefois une cause de stérilité; elle constitue toujours une circonstance grave pour la grossesse et pour l'accouchement. L'extirpation est donc pour les femmes mariées une opération utile.

Thérapeutique. — Le traitement des polypes utérins est /^a/Z/fl;^?/ ou curatif.

L Tpaîtement palliatif. — Il consiste dans l'emploi des moyens propres à conjurer les accidents locaux ou généraux que déterminent les polypes.

On soutient le ventre et l'on assure, autant que possible^ l'immobilité de l'utérus à l'aide d'une ceinture abdominale ou hypogastrique.

Les hémorrhagies utérines sont combattues par les hémostatiques divers : limonade sulfurique, perchlorure de fer, ratanhia, etc.

Pour remédier à la leucorrhée, on prescrit des injections vaginales émollientes ou faiblement astringentes. Si l'écoulement est sanieux et fétide, ces injections seront faites avec des liquides aromatiques, chlorurés ou phéniqués.

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On soutient les forces des malades par un bon régime, et, s'il est nécessaire, par l'emploi d'une médication analeptique.

On lutte contre la tendance ou l'état chloro-anémique par une alimentation choisie, par l'usage des vins généreux, des préparations de fer et de quinquina; par l'hydrothérapie, les bains de mer, les bains sulfureux, etc.

Le traitement palliatif est surtout applicable lorsque le polype, renfermé dans la cavité utérine, reste entièrement inaccessible à la main de l'opérateur. Dans ces cas, qui sont heureusement les plus rares, on peut se borner à faire la médecine des symptômes et à obéir aux indications fournies par les phénomènes locaux et l'état général des malades.

Cependant si les hémorrhagies sont trop répétées et trop abondantes, si elles épuisent les forces des malades et compromettent leur santé; si la femme est jeune, mariée, si le polype est un obstacle à la fécondation, et si la malade désire vivement être débarrassée de cette cause de stérilité, il ne faut pas hésiter à pratiquer la dilatation du col utérin, d'après le procédé de M. Sims, à l'aide de la tente-éponge, de manière à pouvoir pratiquer l'extirpation de la tumeur.

Il va sans dire que^-toutes les fois que la position du polype permet de l'atteindre, il faut recourir au traitement curatif, afin de prévenir les accidents auxquels cette lésion expose.

II. Traitement cnratif. — ■ Il consiste dans Tablation du polype, qui peut être pratiquée à l'aide des méthodes suivantes : la compression^ le broiement, la cautérisation, V arrachement, la torsion, la ligature, Vécrasement linéaire, l'excision.

1° Compression avec la tente-éponge. — Ce procédé n'a été, nulle part encore, l'objet d'une description didactique. On le trouve indiqué, plutôt que décrit, dans le traité de Chirurgie utérine de M. Marion Sims (p. 68-72). Ce chirurgien donnait des soins à une femme atteinte d'un polype fibreux intra-utérin, de la grosseur d'un œuf de pigeon, implanté sur le fond de la matrice. Des métrorrhagies abondantes et presque continuelles avaient réduit cette malade à un état d'anémie cachectique, avec anasarque. M. Sims introduisit dans l'utérus une tente-éponge volumineuse, dans le but de dilater le col et de pratiquer ensuite l'extirpation du fibroïde. Mais l'opération ne put être pratiquée au jour convenu, et la tente-éponge fut laissée.

involontairement, huit jours dans la cavité cervico-utérine. a La malade ne se plaignait de rien, si ce n'est de l'odeur intolérable répandue par l'écoulement séro-sanguinolent qui n'avait pas cessé de se faire pendant une semaine. L'éponge et le tissu du col semblaient être complètement amalgamés, et il fallut passer le bout du doigt entre les deux et sur tout leur pourtour pour les désunir peu à peu, avant de retirer l'éponge avec les pinces. On peut imaginer ma surprise, ajoute M. Sims, quand^ en introduisant mon doigt dans la cavité utérine, je ne trouvai plus vestige de polype. La pression et le drainage opérés par l'éponge l'avaient complètement détruit. La malade se rétablit rapidement et revint bientôt à une santé robuste. »

Voilà une opération faite sans le savoir, et sans intention, et dont le succès est un pur effet de hasard. Mérite-t-elle de prendre rang parmi les procédés d'ablation des polypes utérins ? Voici à cet égard l'opinion de M. Sims lui-même : « Si précieux que soit le principe établi par ce résultat heureux^ je n'oserais cependant pas en recommander l'application comme règle de pratique dans le traitement des polypes fibreux; carie danger de la métrite que fait craindre le contact prolongé d'un tel irritant, et le danger plus grand encore de la pyohémie, après la désorganisation des tissus, la rendraient vraiment trop chanceuse, n

Nous approuvons cette réserve ei nous partageons ce jugement.

Mais le procédé de la compression par la tente-éponge, si dangereux dans les cas de fibromes intra-utérins, ne peut-il pas être employé avec avantage contre les petits polypes folliculaires développés dans le canal cervical? M. Sims s'exprime ainsi sur ce sujet: «On doit toujours se servir de la tente avec confiance pour détruire les excroissances fongoïdes et les petits polypes muqueux, ou deNaboth, quand on ne peut pas les extirper aisément d'une autre manière. » M. Sims rapporte l'observation d'une dame guérie par ce procédé, et il affirme que son compatriote le docteur Emmet, qui a poussé fort loin ses expériences au sujet de la tente-éponge, a la plus grande foi dans la sûreté de son emploi comme dans son efficacité.

Ainsi donc, même de l'avis de M. Sims, le broiement à l'aide de la tente-éponge ne doit pas être employé témérairement à la destruction des polypes fibreux intra-utérins; ce procédé doit être exclusivement réservé au traitement des excroissances fongoïdes et des polypes folliculaires du canal cervical, «quand on ne peut pas les extirper aisément d'une autre manière ».

DES POLYPES DE L'UTÉRUS. Zi73

2° Broiement. — Ce procédé consiste à comprimer la totalité de la tumeur avec une énergie suffisante pour l'écraser, désorganiser son tissu, le réduire en pulpe, et l'extraire immédiatement. Il se pratique habituellement avec de fortes tenettes. M. Simpson et M. Nélaton ont imaginé, pour cette opération, des instruments spéciaux et trèspuissants.

Le broiement n'est guère applicable qu'aux polypes d'un petit volume, et plus particulièrement aux polypes muqueux et vasculaires. Les polypes fibreux, en raison de leur dureté quelquefois extrême, ne se laisseraient pas facilement écraser.

Il importe de broyer dans un seul temps la totalité du polype, de n'en pas laisser de détritus dans la cavité utérine, de pratiquer des injections détersives, sous peine de produire une métrite aiguë ou de déterminer des phénomènes de putréfaction et de phlébite.

3<» La. cautérisation des polypes peut se pratiquer, soit avec les caustiques les plus bénins, tels que l'azotate d'argent ou le perchlorure de fer; soit avec des caustiques énergiques, les acides concentrés, la potasse de Vienne, la pâte de Ganquoin, le crayon de Filhos et le cautère actuel.

L'emploi des caustiques violents est dangereux, il expose aux complications les plus graves ; on y a renoncé avec raison, surtout pour les polypes de la cavité du corps utérin. Le nitrate d'argent, le perchlorure de fer et les acides peuvent s'employer avec efficacité pour détruire les petits polypes facilement accessibles des lèvres ou de l'orifice du museau de tanche.

h° AiTachement. — 'Jl n'est point applicable à l'ablation des polypes fibreux, ni des polypes volumineux, ni des polypes à large base, à pédicule gros, épais et résistant. Il est formellement contre-indiqué dans les cas de polypes implantés dans la cavité utérine; car la traction qu'il nécessite pourrait occasionner l'inversion de l'organe.

On peut y recourir seulement pour l'extraction des petits polypes, des polypes muqueux, folliculaires ou vasculaires, à pédicule grêle et mou, implantés sur le museau de tanche ou dans la cavité cervicale.

Pour faire l'arrachement on saisit la tumeur avec des pinces à polypes, et on la sépare de son point d'insertion par une traction soutenue et progressive.

5° Torsion. — Comme pour l'arrachement, on saisit le polype avec une pince spéciale,- mais, au lieu d'opérer une traction, on imprime

à l'instrument un mouvement de rotation, qui se communique à la tumeur et à son pédicule, et finit par le déchirer en un point plus ou moins voisin du lieu d'insertion. Il est rare que le pédicule soit enlevé jusque dans ses racines: pour prévenir la reproduction du polype, il est utile de cautériser avec une pointe de fer rouge le lieu d'implantation de la tumeur.

Ce procédé ne convient pas aux polypes fibreux à pédicule épais ou large, à cause de la résistance que rencontre la torsion. On peut y recourir avec avantage pour Tablation des polypes d'un moyen ou d'un petit volume, à pédicule grêle, et surtout des polypes vasculaires ou muqueux.

6° Ligature. —Elle consiste à étreindre le pédicule du polype, en son lieu d'implantation, avec un fil végétal, ou mieux encore avec un fil métallique. On se sert, pour cette opération, soit de deux canules conductrices, à la manière de Levret et de Niessen; soit des serrenœuds de Desault, de Sotto ou de Grsefe; soit enfin d'un porte-ligature, instrument ingénieux et commode qui réunit à la fois les avantages de la double canule de Niessen et du serre-nœud de Sotto.

La ligature se pratique de deux manières : dans l'une, on serre fortement d'emblée le pédicule, on abandonne le fil, et on laisse la tumeur se détacher et tomber d'elle-même au bout de quelques jours; dans l'autre, on augmente la constriction graduellement et assez rapidement, de façon à sectionner le pédicule en quelques minutes : ce dernier procédé a été appelé par M. Maisonneuve ligature extemporanée.

La ligature est applicable à toutes les variétés de polypes. Mais ce procédé est rarement usité, sinon tombé en désuétude, depuis l'invention de l'écraseur linéaire. M. Sims le proscrit comme dangereux.

7° Ecrasement linéaire. — C'est, à vrai dire, une sorte de ligature qui s'opère, comme on le sait, à l'aide d'un instrument à chaînette imaginé par M. Chassaignac et nommé écraseur linéaire. On se sert, suivant le cas, d'un écraseur droit ou courbe. La chaînette de l'instrument jetée sur le pédicule, l'étreint, le serre, l'amincit, l'écrase et le sectionne séance tenante.

Quand le polype est volumineux ou profondément implanté dans l'utérus, on éprouve quelquefois de la difficulté à passer la chaîne autour du pédicule. Pour rendre cette application plus facile, quelques chirurgiens n'hésitent pas à exercer une traction sur la tumeur avec un ténaculum ou une pince de Museux, de manière à l'amener

DES POLYPES DE L'uTÉRUS. 475

au dehors. C'est une pratique dangereuse, qui peut être suivie d'accidents graves et qui doit être rejetée d'une manière absolue. Il faut se borner, suivant le conseil de M. Sims, à abaisser légèrement le polype, à le déprimer doucement contre la paroi inférieure da vagin et à le maintenir solidement dans cette position, avec un petit ténaculum fixé vers la partie moyenne de la tumeur.

M. Sims a modifié l'instrument de M. Chassaignac, en vue de l'ablation des polypes intra-utérins et pour rendre plus facile l'étreinte du pédicule par la chaînette. Il a ajouté à l'écraseur primitif un portechaîne assez semblable à une paire de pinces à dilatateurs, avec branches flexibles, qui tendent la chaîne, de telle sorte qu'elle peut être introduite directement dans le vagin ou dans la cavité utérine, aussi facilement qu'une sonde ou un porte-éponge. Après quoi la chaîne est déployée par les branches de ce porte-chaîne. (Marion Sims, Chirurgie utérine, p. 91.)

Le docteur Aveling (de Shefiield) a remplacé l'écraseur linéaire par un instrument spécial, reposant aussi sur le principe de l'écrasement, et que son inventeur nomme polyptrite.

L'écrasement linéaire doit être préféré à tout autre procédé d'ablation pour les polypes volumineux et très-vasculaires ; dans ces cas il offre les avantages réunis de la ligature et de l'excision, sans en avoir les inconvénients.

8" Excision, — Elle consiste à séparer le polype de son point d'insertion, soit avec des ciseaux, soit avec un bistouri.

Les ciseaux doivent être préférés, parce qu'ils rendent l'opération plus facile, moins dangereuse pour les tissus voisins du polype, et qu'ils n'exposent pas, au même degré, aux accidents hémorrhagiques.

M. Richet se sert d'une pince analogue à de forts ciseaux, dont les mors mousses, munis de dentelures fines, peuvent être pressés l'im contre l'autre. Cette pince, grâce aux mouvements de latéralité que possèdent ses branches, produit une sorte de mâchonnement.

M. Simpson a imaginé une espèce de serpette à lame cachée, qu'il appelle polypotome.

L'excision s'emploie, de préférence, pour l'ablation des polypes fibreux, à pédicule épais et dur.

Si le polype est vasculaire, si la malade est dans un tel état d'épuisement qu'il y ait quelque danger à risquer la plus petite perte de sang, l'écrasement linéaire doit être préféré à l'excision.

Règles communes à tous les procédés d'ablation des polypes. — Il faut

choisir, pour pratiquer l'opération, l'époque oîi le polype est sorti de l'utérus et fait saillie dans le vagin. Si l'on a affaire à un polype latent, il faut le rendre accessible, soit en provoquant sa sortie, soit en dilatant l'utérus. Dupuytren conseillait de débrider le col utérin par une ou plusieurs incisions de dedans en dehors. — M. Sims dilate le col utérin au moyen d'une tente-éponge qu'il laisse à demeure pendant six heures au moins, et dix heures au plus. « Grâce à ce procédé d'exploration, dit-il, nous déterminons aujourd'hui, avec la plus minutieuse précision, non-seulement la présence, mais le volume, la position, les relations et le point d'attache des polypes intra-utérins; aujourd'hui nous ne temporisons plus; nous allons immédiatement à la source du mal, et nous la supprimons dès que nous sommes assurés du lieu où elle se cache. » — M. Courty recommande l'usage préalable et préparatoire des dilatants associés à l'usage du seigle ergoté, « pour provoquer l'engagement du polype à travers le col et l'expulsion de cette tumeur dans la cavité vaginale».

L'opérée doit être couchée sur un lit ferme et plat, tantôt en supination et les jambes fortement écartées, comme pour l'examen au spéculum; tantôt sur un des côtés, et les jambes ployées. Dans certains cas, l'opérée doit se tenir à genoux, le siège élevé et la tête basse. Il appartient à l'opérateur de choisir celle de ces trois positions qui rendra plus faciles le dégagement du polype, la recherche du pédicule et les manœuvres opératoires.

Le choix du spéculum, plein ou brisé, dépend aussi du siège et du volume de la tumeur. Dans bien des cas on doit préférer le spéculum univalve de M. Sims, qui permet d'ouvrir plus largement le vagin et de mettre à découvert une plus grande étendue de polype.

Si le polype est tellement volumineux qu'il oblitère entièrement le conduit vaginal et l'orifice vulvaire, il faut : ou débrider la vulve en pratiquant une incision en arrière, vers le périnée, comme Dupuytren, ou deux incisions latérales comme dans les cas de dystocie par étroitesse de la vulve. On peut encore, ce qui est préférable, « diminuer le volume de la tumeur, soit en incisant d'abord l'enveloppe du polype et l'énucléant ensuite; soit en en séparant un segment cunéiforme; soit enfin en enlevant la tumeur par morcellement et par fragment » (Courty).

Nous devons répétericileprécepte,déjàformulé plus hautjdenepoint exercer de fortes tractions sur le polype, dans la crainte de déterminer une inversion de l'utérus ou des accidents de métro-péritonite.

DES POLYPES DE l'uTÉRUS. 477

Si l'extirpation de la tumeur est suivie d'hémorrhagie^ on doit arrêter la perte sanguine par des lotions d'eau fraîche acidulée avec du vinaigre ou de jus de citron, par l'application de l'alun ou du perchlorure de fer, enfin, si ces moyens échouent, par le tamponnement.

On prescrit le repos absolu pendant les dix ou quinze jours qui suivent l'opération, des lotions et des injections émollientes, narcotiques ou détersives, afin de modérer les douleurs, s'il en survient, ou d'obvier aux inconvénients pouvant résulter de sécrétions fétides.

Si la constitution a été affaiblie par des métrorrhagies abondantes et prolongées, il faut se hâter, après l'opération, de relever les forces et de combattre les symptômes de l'anémie par un régime fortifiant, les toniques et les ferrugineux.

Faut-il pratiquer l'extirpation d'un polype chez une malade parvenue au dernier degré de l'épuisement anémique? M. Sims n'hésite pas à répondre par l'affirmative. « Il fut un temps, dit-il, oi!i les femmes atteintes de pareilles tumeurs mouraient sans qu'on eût faitle moindre effort pour les soulager. Il n'en est plus de môme aujourd'hui; aucune opération délicate n'est plus facile, aucune ne réussit mieux. On perd quelquefois une malade parce qu'on la croit si près de la mort que toute intervention ne ferait qu'accélérer l'issue fatale. C'est là une grande erreur; car si, pour sauver la vie que menace une mort prochaine, nous encourons une grande responsabilité, si nous nous exposons à de grands risques, nous trouvons en cela môme notre justification. »

C'est dans le même sentiment que Velpeau a dit, en parlant de l'extirpation des polypes utérins : « Leur thérapeutique constitue un des plus beaux triomphes de la chirurgie. »

kl s DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'UTÉRUS.