DU CANCER DE L'UTÉRUS

Fréquence. — Les organes de la génération, et particulièrement la matrice et les mamelles, sont le siège de prédilection du cancer chez la femme.

Anatomie pathologique. ■ — n. sîége. — Le cancer affecte le plus souvent le col de l'utérus ; rarement il débute par le corps de l'organe; mais il s'y développe habituellement par voie de propagation, de même qu'il envahit aussi les parois du vagin, la cloison vésicoutérine et jusqu'au tissu de la vessie et du rectum.

b. fforme. — Lcs quatre variétés de cancer généralement admises, à savoir : le squirrhe, l'encéphaloïde, le colloïde et le cancroïde ou cancer épithélial, peuvent se montrer dans l'utérus.

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Le cancer épithélial et l'encéphaloïde se manifestent de préférence dans cet organe.

Ce n'est pas ici le lieu de décrire avec détail la structure du cancer. Cette lésion se présente avec des caractères identiques, quel que soit son siège dans l'organisme. Nous nous bornerons donc à signaler les modifications qu'elle fait subir à la matrice. Nous parlerons d'abord du squirrhe, de l'encéphaloïde et du colloïde^ puis du cancer épithélial.

La partie de l'organe atteinte de cancer est le plus souvent engorgée, volumineuse ; quelquefois, au contraire, mais très-rarement, on la trouve revenue sur elle-même, atrophiée et comme ratatinée. Elle est aussi plus ou moins irrégulière et déformée.

A la première période la muqueuse utérine est intacte. Si l'on pratique une incision sur le noyau cancéreux, on trouve un tissu dont les caractères varient suivant l'espèce de cancer.

Le squirrhe est un tissu dur, criant sous le scalpel, d'un blanc mat ou grisâtre, et imbibé d'une très-petite quantité d'un liquide spécial, auquel on donne le nom de suc cancéreux.

L'encéphaloïde, comme son nom l'indique, offre l'aspect, la cou-? leur blanchâtre et rosée et la consistance caséeuse de la substance cérébrale.

Le colloïde se présente avec l'apparence d'une sorte de gelée peu vasculaire, sans trace de travail inflammatoire dans les parties voi^ sines.

A la seconde période, la portion de muqueuse qui correspond au cancer est ulcérée dans une profondeur et une étendue plus ou moins grandes ; cette ulcération présente habituellement des bords irréguliers, anfractueax, souvent décollés. Le fond de l'ulcère est fongueux, grisâtre, ou sanieux, constitué par des détritus de matière cancéreuse, form.ant une espèce de bouillie facile à détacher avec le doigt, et sous laquelle on trouve un tissu très-altéré et saignant avec une extrême facilité. Le ramollissement du tissu cancéreux s'étend plus ou moins en profondeur; les bornes du foyer morbide sont mal déterminées ; la matière cancéreuse est comme diffuse dans les mailles du tissu de l'utérus. Les parties qui se trouvent sur la limite sont livides, diversement modifiées dans leur consistance, très-vascularisées ; les vaisseaux utérins sont augmentés de volume, comme il arrive dans tous les tissus frappés de cancer.

C'est aussi dans cette période, dite d'altération et de ramollisse-

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ment, qu'on voit le cancer se propager dans le voisinage de la matrice, gagner les parois du vagin, détruire les cloisons vésico-utérine et recto-vaginale, et envahir la vessie ou le rectum.

Enfin les ganglions lymphatiques du bassin et ceux de l'aine sont volumineux, engorgés, et infiltrés de matière cancéreuse.

Lorsque le cancer est ramolli^ il est si difficile de distinguer à quelle variété on a affaire, que la plupart des auteurs s'accordent à reconnaître que les trois espèces de cancer se confondent à cette période. D'ailleurs, cette distinction pourrait-elle se faire, qu'elle ne serait d'aucune importance réelle au point de vue pratique.

On sait que les micrographes ont longtemps vu, décrit et figuré une cellule dite cancéreuse, qu'ils considéraient comme l'élément caractéristique, spécifique, du cancer. Aujourd'hui la spécificité de la cellule cancéreuse est rejetée par ceux mêmes qui s'en étaient montrés les plus fervents défenseurs. La majorité des micrographes s'accorde à reconnaître, avec M. Mandl et M. Virchow, que les éléments histologiques du cancer ne sont autres que les éléments histologiques normaux, prolifères, quelquefois sains, mais plus souvent modifiés et ne présentant rien de spécial.

Il est une quatrième variété de cancer qu'on observe, avons-nous dit, assez fréquemment sur l'utérus : c'est le cancer épithélial ou épithélioma. Aussi longtemps qu'on a admis la cellule spécifique, l'épithéhoma n'a pas été considéré comme une production cancéreuse par les micrographes. Comme il en avait toutes les apparences sans en posséder l'élément prétendu spécifique, la cellule, on le désignait sous le nom de cancroïde (semblable au cancer). Maintenant que les micrographes eux-mêmes rejettent l'existence de la cellule spécifique, le cancroïde doit être regardé comme un véritable cancer; car il en possède toutes les propriétés et se comporte absolument de la même manière.

Le cancer épithélial peut s'observer sur tous les points de la muqueuse utérine, soit sur la portion de cette membrane qui recouvre le museau de tanche, soit sur celle qui tapisse la cavité de l'organe. Le museau de tanche y est plus sujet que la cavité utérine ; la lèvre postérieure en est le siège de prédilection.

Nous distinguons trois formes de cancer épithélial : 1° le cancroïde fongueux \ 2° le cancroïde végétant-, 3° le cancroïde ulcéreux.

Dans le cancroïde fongueux, la muqueuse utérine est d'une rou-

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geur livide ; sa surface est rugueuse, comme hérissée de grosses granulations, molles, très-vasculaires, saignant au moindre contact; plus tard, cette surface s'ulcère et laisse écouler un liquide sanieux, fétide, caractéristique du cancer.

Le cancroïde végétant est constitué par une ou plusieurs excroissances, se détachant du col utérin dans le voisinage de l'orifice externe de la matrice. Ces excroissances sont formées d'un amas de granulations, qui donnent à la petite tumeur Tapparence inégale du chou-fïeur. Virchow, Mayer (de Berlin) et Scanzoni, qui ont étudié spécialement ces productions morbides^ les considèrent comme des tumeurs papillaires dégénérant plus tard en cancroïdes. Cette forme de cancer, comme la précédente, saigne avec une extrême facilité.

Le cancroïde ulcéreux ou rongeant, ainsi nommé parce que l'ulcération, au lieu d'être secondaire, est le premier phénomène par lequel il se manifeste, est caractérisé par une surface grisâtre, limitée par des bords calleux, taillés à pic et reposant sur un fond dur. II saigne moins facilement que le cancer fongueux.

Borné d'abord à la muqueuse, l'épithélioma ne tarde pas à envahir le tissu propre sous-jacent, de manière à déterminer des pertes de substance assez considérables. Lorsque le cancer épithélial siège sur la muqueuse utérine interne, il peut gagner de proche en proche une grande partie du tissu musculaire jusqu^au voisinage de la surface externe de la matrice. Nous avons eu l'occasion de voir des utérus dont la surface interne et le tissu propre avaient été rongés ainsi par des cancroïdes. Rien à l'extérieur ne révélait une semblable altération ; la surface externe était intacte ; mais, au moyen d'une incision, on constatait que la cavité utérine était fort agrandie, dévorée, en quelque sorte, par les progrès de l'ulcération cancéreuse, tandis que les parois étaient réduites à quelques millimètres d'épaisseur : la matrice, dans ce cas, est comparable à ces fruits de belle apparence au dehors, mais corrompus intérieurement.

Nous avons déjà signalé la dissémination de la matière cancéreuse dans les ganglions lymphatiques. Nous devons ajouter que, dans certains cas, le cancer tend à se généraliser et se montre dans plusieurs organes : les glandes mammaires, le foie, le pylore, les reins, la rate, etc. Cependant cette dissémination est plus rare dans le cancer de l'utérus que dans le cancer des autres organes.

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Étiologie. — Tout ce qui a été dit touchant l'obscurité de Fétiologie des affections cancéreuses, en général, est applicable au cancer de l'utérus.

1" Causes prédisposantes. — Beaucoup d'auteurs ont étudié l'influence de Vâge sur la production du carcinome utérin. Valleix, MM. Lebert, Scanzoni et Luys, ont entrepris à ce sujet des recherches statistiques, qui toutes s'accordent à démontrer la fréquence beaucoup plus grande de cette affection à l'époque critique et dans la période qui la suit immédiatement. Cette conclusion, généralement admise aujourd'hui, n'est pas conforme à l'opinion de Lisfranc, qui admettait que k cancer utérin sévit plus spécialement sur les personnes âgées de dix-huit à trente-cinq ans.

Une erreur de diagnostic peut seule expliquer une pareille assertion ; peut-être pourrions-nous en dire autant des douze cas de cancers de la matrice trouvés par Dugès et par madame Boivin chez des femmes au-dessous de vingt ans.

Ce qu'on a dit de la constitution, du tempérament, des professions, des autres conditions hygiéniques, ne nous paraît basé sur aucune donnée certaine, sur aucune preuve scientifique.

M. Scanzoni fait jouer mi rôle assez important au séjour des villes et aux influences morales. Sur 108 femmes atteintes de cancer utérin, qu'il a observées, 78 habitaient les villes et 30 la campagne : Su avaient éprouvé des chagrins profonds et des peines morales prolongées. M. Scanzoni ajoute même que « presque toujours les premiers symptômes de la maladie apparurent peu après l'émotion fatale».

Les txcès de coït ont été envisagés par quelques auteurs comme des causes prédisposantes du cancer de la matrice; .cependant il résulte des recherches de Parent-Duchâtelet que les filles publiques ne ■seraient pas plus sujettes à cette affection que les autres femmes. D'après M. Scanzoni, ce n'est pas la fréquence du coït qui prédispose au cancer, mais l'excitation morale qui l'accompagne: « En effet, dit- il, nous avons pu, chez quinze de nos malades, constater une laseiveté insatiable. » La rareté du carcinome utérin ehez les prostittiées, loin d'être en contradiction avec cette assertion^ lui parait au contraire fournir un témoignage confirma tif : (( Car, en général, dit-il, elles n'exercent pas le coït avec la môme lubricité qu'une femme qui se livre à un mari qu'elle aime. »

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Toutes les anomalies menstruelles sont comptées au nombre des causes prédisposantes du cancer de l'utérus par la majorité des auteurs. Lisfrane, Dugès et madame Boivin, ValleiX;, Scanzoni et les écrivains les plus récents, n'ont pas hésité à admettre l'intluence des troubles de la menstruation.

L'action des accouchements nombreux paraît encore devoir être prise en considération : ainsi, sur les 108 malades observées par M. Scanzoni, 72 avaient eu des accouchements fréquents. Lisfrane ajoute, avec raison, les fausses couches, les manœuvres criminelles destinées à provoquer l'avortement, etc.

Cependant nous pensons que ces causes, aussi bien que les maladies chroniques de l'appareil utérin, agissent plutôt comme occasionnelles que comme prédisposantes.

Avant de passer aux causes occasionnelles, il nous reste à parler de la question de V hérédité. Le cancer est-il héréditaire? Aujourd'hui il n'est pas un médecin qui ne réponde par l'affirmative. Le cancer se transmet par hérédité, au même titre que toutes les maladies diathésiques. Toutefois nous ne prétendons pas inférer de là qu'une femme née d'une mère cancéreuse soit fatalement vouée au cancer, ni que le cancer utérin ne se développe nécessairement que sur une femme qui a dans sa famille des ascendants cancéreux. Notre opinion sur ce point n'est pas aussi absolue, et nous n'adm.ettons que ce qui nous paraît suffisamment établi par l'observation clinique. Or des faits nombreux, recueillis par tous les observateurs, à différentes époques, attestent d^une manière incontestable l'influence de Fhérédité dans les affections cancéreuses. Seulement, on sait que cette influence ne s'exerce pas fatalement sur les descendants immédiats, qu'elle peut franchir une ou plusieurs générations et ne sévir qu'à des temps assez éloignés. Enfin nous croyons que le cancer, au moins dans une de ses formes, la forme épithéliale, peut se développer d'emblée sur l'utérus, comme sur un autre organe tapissé d'une membrane muqueuse, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer une prédisposition héréditaire.

2° Causes occasiosineiies. — ' Sur Une femme prédisp'Osée, la diathèse cancéreuse n'attend, en quelque sorte, pour se développer, que l'action d'une cause déterminante. Mais en quel point de l'organisme la diathèsea-t-elle le plus de tendance à se manifester? Évidemment c'est sur un organe doué d'une grande activité fonctionnelle, soumis

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à des fatigues continuelles, tourmenté par des influences extérieures et des actions mécaniques diverses ; sur un organe, enfin, qui déjà est très-souvent le siège d'un travail pathologique plus ou moins ancien. Or, chez la femme, depuis l'âge de la puberté jusqu'à la ménopause^ est-il un organe qui soit plus exposé que la matrice à ces influences ? Aussi est-ce de préférence sur l'utérus que la diathèse cancéreuse révèle son existence.

D'après ce que nous venons de dire, tout phénomène capable de produire sur le tissu de l'utérus un certain degré d'irritation peut devenir, chez une femme prédisposée, la cause efficiente d'un cancer de cet organe. Ce qui vient à l'appui de cette opinion, c'est que la partie la plus exposée à ces influences, c'est-à-dire le col de la matrice, est aussi la plus exposée au cancer.

Au nombre des causes occasionnelles, nous signalerons : les congestions utérines fréquentes, les abus de coït, le défaut de proportion des organes sexuels, les accouchements fréquents, les manœuvres obstétricales, l'abus des pessaires, tous les genres d'excitation mécanique portés sur le col utérin, les troubles de la menstruation, toutes les variétés de métrite, les polypes et les corps fibreux, etc.

Mais de quelle manière agissent ces dernières lésions sur la production du cancer de la matrice ? Faut-il admettre avec Lisfranc, avec Dugès et madame Boivin, avec les anciens anatomo-pathologistes, que les lésions chroniques de l'utérus et l'engorgement inflammatoire, en particulier, puissent dégénérer en cancer? Nous ne le pensons pas, à moins qu'il n'existe déjà une disposition préalable. Si ces affections pouvaient subir spontanément la dégénérescence cancéreuse, peu de femmes échapperaient à cette redoutable maladie ; car on sait combien est grand le nombre de malades atteintes de phlegmasies utérines chroniques !

Nous pensons donc que la métrite chronique et l'engorgement utérin n'agissent qu'à la manière de causes déterminantes, chez des sujets déjà prédisposés. La phlegmasie chronique est en quelque sorte le stimulus, l'aiguillon, qui provoque la manifestation de la diathèse, jusque-là demeurée latente.

Symptomatologie. — 1° jsitignes rationnels. — Nous Comprenons sous ce titre : la douleur, les troubles de la menstruation, les hémorrha-

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gies utérines, Vécoulement leucorrhéique, les symptômes de voisinage et les phénomènes sympathiques.

a. La douleur est un phénomène à peu près constant dans le carcinome utérin. Rarement, elle se manifeste dès le début de l'affection, mais le plus souvent à une époque plus ou moins avancée de son évolution ; quelquefois même elle ne se montre que très-tardivement, lorsque déjà la dégénérescence a envahi une partie ou la totalité du col utérin, et que le travail ulcératif a commencé.

En général, la douleur occupe la région utérine et se fait profondément sentir dans le bassin. Cependant il n'est pas rare qu'elle affecte seulement un des côtés ou du moins qu'elle soit plus intense d'un côté que de l'autre. Dans ce cas, nous avons toujours constaté, pour rendre compte de ce phénomène, soit l'existence d'un phlegmon chronique des ligaments larges^ soit la propagation du cancer au tissu cellulaire péri-utérin, du côté où la douleur prédominait.

Rien n'est plus variable que sa nature et son intensité. Tantôt elle consiste en un sentiment de pesanteur et de gêne au périnée et dans la région sacrée; tantôt elle est caractérisée par des élancements ou des déchirements subits et d'une extrême violence, qui arrachent des cris aux malades et leur interdisent le moindre repos. La douleur lancinante a été donnée comme pathognomonique du cancer; il est vrai qu'elle est la plus fréquente, surtout à une période assez' avancée de la maladie; mais elle manque assez souvent d'une part, et, d'autre part, elle se montre dans bien d'autres affections de l'utérus, pour qu'il soit permis de la considérer à bon droit comme caractéristique de la lésion qui nous occupe.

La douleur, chez les femmes atteintes de cancer de la matrice, est tantôt continue, tantôt intermiltenle. Néanmoins, elle affecte rarement ces deux types d'une manière bien franche ; le plus souvent elle est rémittente et sujette à des exacerbations, qui sont toujours en rapport avec l'état de fluxion utérine. Ces exacerbations sont quelquefois irrégulières ; ce sont celles qui surviennent sous l'influence d'une cause fortuite et accidentelle, comme un coup, une chute, une violence extérieure quelconque, une émotion morale, etc. D'autres sont assez régulièrement périodiques ; celles-ci se manifestent pendant la nuit, probablement sous l'influence de la chaleur du lit ; elles se montrent aussi à chaque période menstruelle sous l'influence directe du molimen hémorrhagique qui s'accomplit régulièrement

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à cette époque. On sait, et nous l'avons dit dans nos généralités, physiologiques, que les femmes demeurent sujettes à cette influence même longtemps après l'âge critique.

Quel que soit le caractère des douleurs^ dans le cancer utérin comme dans la métrite et dans le phlegmon péri-utérin, elles ne restent pas localisées dans la région utérine ; tôt ou tard elles se disséminent en quelque sorte ; elles s'irradient dans les lombes, dans les reins, dans les membres inférieurs et éveillent même des retentissements sympathiques dans les nerfs intercostaux et les nerfs crâniens. Dans ce cas, la douleur revêt le type névralgique, c'est une véritable hystéralgie. 11 n'est pas rare alors qu'elle éclate par crises, par accès, dont la violence et la durée sont trop variables pour qu'il soit possible de rien préciser à cet égard.

Nous avons vu déjà que les douleurs provoquées par le cancer sont réveillées ou exaspérées par toute cause capable de fluxionner l'utérus ou de déterminer un ébranlement vers l'appareil nerveux des organes génitaux ; nous avons signalé l'époque menstruelle, la chaleur du lit, les coups ou les chutes sur le bassin ; nous ajouterons les excitations génésiques, directes ou indirectes, les mouvements trop souvent répétés des membres inférieurs, les efforts, la marche, le saut, la danse, les cahotements d'une voiture, etc.

b. Troubles de la menstruation. ~ Lorsque le cancer se développe chez une femme encore menstruée, il peut, au début, ne déterminer aucun dérangement dans cette fonction ; mais bientôt les règles subissent des modifications sensibles, soit dans le temps de leur apparition, soit dans leur quantité et dans leur qualité.

Le plus souvent le cancer utérin s'accompagne d'une irrégularité notable dans l'éruption menstruelle. Rarement les femmes éprouvent des retards, ou, si cela arrive, c'est toujours au début de Faffec= tion; plus tard, et ordinairement même dès le principe, les règles avancent de quelques jours ; puis elles apparaissent plus fréquemment que de coutume ; enfin elles se montrent sans ordre et sans régularité.

La durée de l'écoulement devient aussi plus longue et sa quantité plus grande.

Le sang perd de sa plasticité à mesure que la lésion fait des progrès.

c. Métrorrhagie. — Chez beaucoup de malades, dès le début, chez toutes, à une certaine période de la maladie, les pertes sanguines re-