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vêtent, par leur fréquence et leur abondance, tous les caractères de la métrorrhagie.

Chez les femmes qui ont passé l'âge critique, les métrorrhagies symptomatiques d'une affection cancéreuse peuvent être prises, et sont prises souvent, pour une apparition tardive des menstrues. S'il est permis aux malades et aux personnes qui les entourent de se faire des illusions à ce sujet, le médecin ne saurait trop se tenir en garde contre ces retours extraordinaires. Ainsi que nous avons déjà eu occasion de le dire, le prétendu renouvellement de la menstruation, après le temps de la ménopause, doit presque toujours être regarde comme un signe de mauvais augure.

Quelquefois la métrorrhagie est le premier symptôme du cancer utérin ; elle se montre avant les douleurs. D'autres fois, elle se manifeste en même temps; enfin, dans d'autres circonstances, elle n'apparaît qu'un plus ou moins long temps après.

La fréquence des pertes sanguines et leur abondance varient d'ordinaire avec la marche de la lésion ; elles augmentent, en général, à mesure que la désorganisation cancéreuse gagne en profondeur et en étendue.

Le retour et la recrudescence des métrorrhagies sont soumis encore aux mêmes influences que les douleurs. Les pertes apparaissent ou augmentent à l'occasion de tout mouvement fluxionnel vers l'appareil utérin. Aussi les voit-on survenir surtout à l'époque correspondant à la période menstruelle chez les femmes qui ne sont plus réglées ; elles sont provoquées ou accrues par la chaleur du lit, la station debout prolongée, les mouvements brusques, les ébranlements du bassin, les violences extérieures sur cette région, les excitations génésiques, les émotions morales, etc.

La qualité du sang perdu est particulièrement subordonnée à la période de l'affection. Au début, ce liquide est plus ou moins pur, présentant ou les caractères du sang veineux ou ceux du sang artériel. Il est tantôt entièrement fluide, tantôt accompagné de caillots. A une période plus avancée, il est manifestement altéré par son mélange avec du pus, de la sanie et des détritus cancéreux.

d. Ecoulements. — Indépendamm ent des pertes sanguines, il est rare que le cancer utérin ne donne pas lieu par le vagin à un écoulement, dont la nature varie suivant la période de la lésion. Chez les femmes antérieurement atteintes de leucorrhée, on n'observe d'abord qu'une modification dans la quantité des produits, qui de-

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viennent plus abondants que de coutume. Chez celles qui n'ont pas habituellement de flueurs blanches, il s'opère d'abord une sorte de suintement séreux, assez limpide, dont la consistance et la quantité vont ensuite en augmentant au fur et à mesure des progrès de la lésion cancéreuse.

Cet écoulement alterne avec la métrorrhagie et remplit tout l'intervalle des pertes sanguines.

Plus tard la matière qui le forme acquiert de nouvelles qualités ; elle devient plus opaque, plus épaisse, plus consistante; elle est tantôt lactescente et puriforme, tantôt jaunâtre ou verdâtre ; d'autres fois^ et c'est le cas le plus commun dans la dernière période du cancer, elle est roussâtre, ou d'une teinte brune, comparable à la couleur du chocolat ou de la lie de vin.

Dans ce cas, les pertes sanguines se confondent avec l'écoulement purulent; il en résulte un liquide épais, sanieux, composé d'un mélange de sang, de pus et de détritus organiques.

Au début, l'écoulement n'a aucune odeur caractéristique; il présente seulement cette fadeur, cette exhalaison douceâtre, qui appartient aux mucosités utérines et vaginales. Mais, à mesure qu'il change dénature, le liquide acquiert une odeur fétide, nauséabonde, sui generis, qui rend les malheureuses femmes, atteintes de cancer utérin, un objet de dégoût pour elles-mêmes, et de répugnance invincible pour le plus grand nombre des personnes qui les entourent.

La nature repoussante de l'écoulement, dont nous parlons ici, atteint son plus haut degré lorsque, le cancer ayant détruit les cloisons vésico- et recto-vaginales, l'urine et les matières fécales viennent se mélanger à la sanie purulente.

Nous avons dit plus haut, en parlant de la douleur, qu'elle se manifeste quelquefois sous forme de crises ou d'accès ; nous ajouterons ici que ces crises se terminent le plus souvent par une métrorrhagie ou un écoulement leucorrhéique plus ou moins abondant. Voici quel est le mode de production de ces crises ; il ne manque pas d'analogie avec celui des accès que nous avons déjà décrits à propos de la métrite interne compliquée de rétrécissement du conduit utérin. En efï'et, chez un assez grand nombre de malades, le cancer occupant le col de l'utérus détermine un rétrécissement plus ou moins complet de son conduit, ou une oblitération de l'orifice du museau de tanche. Il en résulte que les produits exhalés à la surface interne de la matrice, sang ou mucosités, sont emprisonnés pendant un temps plus ou

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moins long dans cet organe, s'y accumulent, en distendent les parois et provoquent ces recrudescences douloureuses, ces efforts expulsifs qui ne se dissipent que lorsque la matrice est parvenue à se débarrasser des produits déposés dans sa cavité.

e. Symptômes de voisinage. — Le cancer de l'utérus, parvenu à une certaine période, s'étend, comme nous l'avons dit à propos de l'anatomie pathologique, aux parois vaginales et aux organes voisins. Lorsque la tumeur est devenue assez volumineuse pour intéresser les cloisons vésico et recto-utérines, on observe des troubles divers dans les fonctions de la vessie et du rectum.

Du côté de la vessie, ce sont tantôt des signes de rétention, produits par la compression du canal de l'urèthre; tantôt, et le plus souvent, ce sont des symptômes d'incontinence, du ténesme, des besoins d'uriner plus fréquents et plus impérieux, de l'hématurie même, provoqués par l'irritation que détermine le travail morbide. Plus tard, si le cancer a détruit la cloison et intéressé la paroi vésicale, Turine n'est plus retenue dans son réservoir et s'écoule incessamment par le vagin.

Du côté du rectum, on observe d'abord une constipation plus ou moins opiniâtre, puis des épreintes anales et des douleurs plus ou moins vives, qui deviennent souvent atroces pendant l'acte delà défécation. Quand le cancer se propage jusqu'au rectum, les selles sont sanguinolentes, puis mélangées de pus et d'une sanie iehoreuse. Enfin la cloison recto-vaginale se perfore et les matières fécales s'échappent continuellement par le vagin, qui ne forme plus alors qu'une espèce de vaste cloaque.

f. Phénomènes sympathiques. — Parmi les phénomènes éloignés et sympathiques, nous avons déjà signalé les douleurs névralgiques intercostales, celles de la face et des membres supérieurs ; nous ajouterons les troubles divers qui se montrent dans les fonctions de la nutrition. Les malades perdent l'appétit; elles ont habituellement la bouche mauvaise, la langue sale et couverte d'enduits muqueux; elles sont sujettes à des nausées et à des vomissements fréquents.

Elles deviennent tristes ; elles maigrissent rapidement, épuisées par les pertes sanguines et par l'insuffisance ou la suppression des fonctions nutritives; leurs traits se flétrissent, leurs chairs deviennent flasques et molles, leur circulation languit; leur teint s'altère profondément et prend cette couleur jaune-paille, qu'on a considérée

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comme caractéristique du cancer : on voit, en un mot, survenir ce cortège de symptômes qui caractérisent la cachexie cancéreuse, et sur lesquels nous reviendrons en parlant de la marche de l'affection.

2° Signes (sensibles ou directs. — Toucher. — Les signes fournis par le toucher sont très-variables suivant le siège du cancer, suivant son espèce et le degré de son évolution.

Lorsque le cancer occupe le col utérin, nous avons dit qu'il se montre de préférence sur la lèvre postérieure du museau de tanche.

Au début, on sent cette lèvre volumineuse, épaissie, plus ferme, plus dure qu'à l'état normal, possédant, en un mot, des caractères peu différents de ceux de l'engorgement simple.

Mais il est rare qu'on ait occasion de pratiquer le toucher à cette période.

Le plus souvent, le cancer est ulcéré et ramolli, quand les malades s'offrent à notre observation.

Dans ce cas, on trouve le col utérin plus ou moins volumineux et déformé. On sent tantôt une perte de substance d'une étendue et d'une profondeur variables, dont le fond est mollasse et fongueux et les bords irréguliers, durs et calleux ; tantôt, au contraire, des excroissances, des végétations à surface anfractueuse et bosselée, tenant au col de l'utérus, soit par un pédicule, soit par une large base.

Ces lésions peuvent être assez bornées, et généralement, elles le sont au début. Mais, par les progrès de la dégénérescence, elles envahissent peu à peu toute la surface du museau de tanche, qu'elles transforment en une tumeur irrégulièrement mamelonnée, creusée de sillons tortueux et profonds ; dès lors il n'est plus possible de distinguer ni les lèvres du col, ni l'orifice utéro-vaginal.

A un degré plus avancé encore, les parois vaginales sont envahies par le cancer; les culs-de-sac antérieur et postérieur sont effacés. Quelquefois, ainsi que nous l'avons dit plus haut, les cloisons vésicoet recto-vaginales sont perforées ou détruites, et dans ce dernier cas le doigt peut pénétrer dans la vessie ou dans le rectum.

Dans toutes ces circonstances, l'utérus a perdu sa mobilité normale, et l'exploration des organes génitaux occasionne des douleurs plus ou moins vives, souvent même des hémorrhagies.

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Le doigt explorateur, retiré du vagin^ est souillé par la matière ichoreuse et les détritus du cancer.

Dans les cas rares où le cancer occupe le corps de la matrice, on constate par le toucher vaginal une augmentation de volume de la partie malade, dont la surface extérieure est parfois plus ou moins régulière et bosselée; on trouve, en même temps, l'utérus abaissé ou dévié.

Examen au spéculum. L'examen au spéculum permet de constater •par la vue les lésions déjà révélées par le toucher, à savoir :

Dans la première période du cancer, la tuméfaction et l'engorgement de la partie affectée ;

Dans les périodes plus avancées, la tumeur cancéreuse avec l'aspect irrégulier, inégal, la surface fongueuse et saignante, la teinte grisâtre ou brunâtre que nous avons signalées à propos de l'anatomie pathologique.

L'examen au spéculum ne doit pas être pratiqué trop à la légère. Il est généralement douloureux et il peut déterminer des métrorrhagies plus ou moins abondantes.

On s'en abstiendra lorsque le cancer aura gagné les parois vaginales, dans la crainte de produire la déchirure des tissus affectés, dont la friabilité est extrême.

Marche. Durée. Terminaisons. — Le cancer utérin est une affection essentiellement chronique, dont l'évolution s'opère lentement, mais toutefois plus lentement au début que dans les dernières phases du travail pathologique.

La marche du cancer de la matrice peut être divisée, comme celle de tout cancer, en trois périodes :

L — Dans la première période, le tissu utérin envahi, infiltré par les éléments cancéreux, augmente de densité, de consistance et de volume. Beaucoup de femmes ne souffrent pas, tant le début de l'affection cancéreuse s'effectue d'une manière insidieuse et, pour ainsi dire, latente ; quelques-unes éprouvent seulement une sensation de pesanteur et de gêne, quelques tiraillements dans les aines et dans les lombes; d'autres, — et c'est le cas le plus rare, — ressentent déjà des douleurs très-vives, telles que nous les avons décrites plus haut. En général, on n'observe aucun trouble sensible dans les fonctions utérines, ou à peine une certaine irrégularité dans la menstruation.

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Le toucher et le spéculum ne révèlent d'autres signes que ceux d'un engorgement de l'utérus.

IL — A la dmxième 'période, le cancer s'ulcère et se ramollit ; mais ce travail de désorganisation est encore assez superficieL Une sérosité roussâtre d'abord, puis du pus et de la sanie ichoreuse s'écoulent par la vulve. La menstruation devient plus fréquente et se montre à des époques irrégulières ; il y a des métrorrhagies plus ou moins abondantes et répétées.

Les douleurs deviennent plus intenses, et généralement elles apparaissent alors, si elles ont manqué jusque-là.

La santé générale commence à s'ébranler; et alors on observe les troubles digestifs, les douleurs névralgiques, la diminution des forces, l'altération des traits, l'œdème des membres inférieurs, etc.

III. — La troisième période comprend l'ensemble des symptômes auxquels on a donné le nom de cachexie cancéreuse.

Du côté de l'utérus, la dégénérescence carcinomateuse a gagné en surface et en profondeur ; les parois vaginales et quelquefois la vessie et le rectum sont envahis ; l'écoulement revêt de plus en plus des qualités de mauvaise nature; tantôt les douleurs se calment; tantôt, et le plus souvent, elles deviennent intolérables et presque incessantes.

Mais, comme il s'est effectué une sorte d'empoisonnement de l'organisme, ce sont les phénomènes généraux qui dominent alors la scène : maigreur excessive, coloration jaune-paille de la peau, perte absolue de l'appétit, vomissements presque continuels, diarrhée colliquative, prostration des forces, petitesse du pouls, lipothymies fréquentes, anasarque, et, finalement, tous les signes du marasme et de la fièvre hectique.

Le cancer parcourt ces périodes dans un temps très- variable. Cette maladie dure depuis quelques mois jusqu'à deux, trois ans et au delà. D'ailleurs, comme ses débuts sont souvent obscurs et méconnus, il est difficile de lui assigner une durée certaine et même sensiblement approximative.

La mort en est la terminaison habituelle et, pour ainsi dire, fatale.

Complications. — Le cancer, comme chacun le sait, est une maladie diathésique ; aussi n'est-il pas rare d'observer sa dissémination

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sur divers points de l'organisme. L'encéphaloïde surtout est essentiellement diûus de sa nature; le squirrhe Test beaucoup moins; le cancer épithélial est rarement multiple.

Les ganglions lymphatiques, les mamelles, l'estomac (pylore), le foie et les reins sont les organes que le cancer envahit, quelquefois, simultanément avec la matrice.

Diagnostic. — Le cancer, dans ses deux dernières périodes, a des caractères tellement tranchés qu'il ne saurait être confondu avec aucune autre altération de Futérus. Mais il n'en est pas de même au début, où il peut être pris, soit pour un engorgement chronique ou pour une tumeur fibreuse, s'il s'agit d'un encéphaloïde ou d'un squirrhe, soit pour une métrite ulcéreuse ou un polj^e, s'il s'agit d'un cancroïde ou d'un chou-fleur cancéreux.

Voici à quels signes diiïérentiels on peut quelquefois parvenir à distinguer ces diverses altérations :

Dans l'engorgement chronique, la lésion occupe, en général, les deux lèvres du museau de tanche, bien qu'elle soit ordinairement plus prononcée sur la lèvre postérieure : la muqueuse utérine est sensiblement hypérémiée, plus rouge qu'à l'état normal ; la consistance du tissu utérin n'est que faiblement augmentée.

Les tumeurs fibreuses se développent rarement au col utérin ; le corps en est le siège de prédilection. Elles sont douées d'une dureté caractéristique et d'une régularité remarquable.

Le cancer envahit presque toujours le col, et de préférence la lèvre postérieure. L'engorgement qui le caractérise, au début, ne s'accompagne pas de rougeur inflammatoire de la muqueuse, comme l'engorgement phlegmasique : il ne présente pas cette forme régulière, ces limites nettement accusées qu'on observe dans les tumeurs fibreuses : il est, au contraire, inégal et ditfus.

L'engorgement phlegmasique est presque toujours douloureux au toucher, tandis que l'engorgement cancéreux l'est rarement.

Comme on le voit, le diagnostic de la première période du cancer ne repose que sur des nuances. On doit donc appeler à son aide toutes les circonstances capables de jeter quelque jour sur cette obscure question : il faut prendre en considération l'Age de la malade, et l'interroger avec soin sur ses antécédents de famille : si le père ou la mère ou quelqu'un des proches parents est actuellement atteint ou est mort d'une aff'ection cancéreuse, si la malade elle-même porte

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dans une autre région une tumeur de cette nature, si les ganglions inguinaux sont engorgés, il y aura de fortes présomptions pour soupçonner un cancer plutôt qu'un engorgement phlegmasique ou une tumeur fibreuse.

Mais ce qui éclairera singulièrement la question, c'est le résultat, du traitement et la marche ultérieure de l'affection.

Dans la métrite parenchymateuse, un traitement approprié, tel que nous l'avons formulé plus haut, amènera la résolution progressive de l'engorgement; tandis que ses effets seront nuls dans les cas de tumeur fibreuse et de cancer.

La tumeur fibreuse va augmentant sans cesse de volume; mais elle ne s'ulcère ni ne se ramollit jamais ; jamais elle ne subit cette dégénérescence, propre au cancer, qui entraîne la fonte purulente et la destruction rapide et complète des tissus.

Ce n'est aussi qu'au début que le cancroïde ou cancer épithélial, sous ses deux formes, peut en imposer pour une ulcération granuleuse simple ou un polype du col utérin.

Les ulcérations simples ou les ulcérations folliculeuses sont habituellement multiples ; leur surface, peu inégale, d'une teinte rosée ou rouge, saigne peu et difficilement.

L'ulcération cancéreuse est ordinairement unique, plus large que les précédentes; son fond est tantôt fongueux, d'un rouge violacé, d'une consistance mollasse, quasi-pulpeuse, et saigne avec une extrême facilité; tantôt, au contraire, il est calleux et grisâtre, ses bords sont épais et durs.

Le chou-fleur cancéreux se distingue du polype par sa forme inégale et bosselée, par sa consistance hétérogène et par le développement des vaisseaux qui entourent son pédicule.

Mais encore ici le diagnostic doit être éclairé par les commémoratifs, les effets du traitement et l'élude de la marche ultérieure ' du mal. (Voyez, pour plus de détails, p. 465 et 466.)

Pronostic. — Il n'est guère d'affection de plus mauvais présage que le cancer.

Nous avons déjà dit qu'elle est fatalement mortelle ; nous ajouterons qu'elle est essentiellement sujette à récidives. Enlevez le cancer sur un point, il reparaît à côté, ou il répullule sur un autre organe. Notre opinion est formelle à cet égard, parce qu'elle est basée sur une longue expérience. Les exemples de guérison radicale