GÉNÉRALITÉS SUR LES LESIONS MECANIQUES DE L UTERUS, 5B

Dans quelques cas, au lieu d'une pelote unique médiane, il est utile d'adapter à la ceinture deux pelotes latérales.

On a recours aux ceintures hypogastriques quelquefois dans les abaissements de l'utérus, mais surtout dans les déviations, afin de diminuer le poids des viscères abdominaux, d'immobiliser la matrice et de faire cesser la distension de ses ligaments.

Quelques auteurs les ont conseillées encore dans les affections douloureuses de l'utérus et de ses annexes. Nous ne voulons pas coU'^ tester leur opportunité dans la métrite et surtout dans la métrite parenchymateuse. En soutenant et en écartant les intestins, les cein^ tares hypogastriques contribuent, en effet, à apaiser les douleurs, à faciliter la circulation intra-pelvienne et à diminuer l'état congéstif. Mais il n'en est pas toujours de même pour les douleurs résultant des phlegmasies péri-utérines. Ici les ceintures hypogastriques réussissent moins bien; quelquefois même elles sont manifestement nuisibles, surtout chez les personnes maigres. Le refoulement et la compression que la pelote exerce sur la paroi de l'hypogastre se transmettent jusqu'aux organes malades, augmentent la douleur et l'irritation, et ne tarderaient pas, si on laissait l'appareil en place, à produire de véritables recrudescences.

Il faut donc s'abstenir expressément de l'application des pelotes hypogastriques non-seulement dans les phlegmasies péri-utérines spontanément douloureuses, mais aussi dans celles où la pression de la main sur l'hypogastre suffit pour provoquer des douleurs.

3° La pelote périnéale a pour but, comme son nom l'indique, de soutenir le périnée, de lui fournir un point d'appui. Elle le refoule légèrement de façon à agir d'une manière médiate ou indirecte sur la paroi vaginale postéro-inférieure et aussi sur la commissure postérieure de la vulve. Cette pelote est fixée à une ceinture, au moyen de sous -cuisses Fit 17^

(fig. 17).

Le mode d'action de la pelote périnéale la rend utile dans le traitement palliatif de l'allongement hypertrophique du col utérin et dans celui des abaissements de la matrice, surtout lorsqu'ils se compliquent, ce qui est le plus ordinaire, d'un relâchement des parois vaginales et du périnée. La pelote périnéale est indiquée encore

536 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

dans les cas de lésions mécaniques de l'utérus s'accompagnant d'une sensation de pesaateur sur le fondement.

Dans certaines circonstances, on emploie avec avantage la pelote périnéale et la ceinture hypogastrique simultanément. Il en résulte une double pression méthodique, qui maintient plus sûrement l'utérus.

Quelques malades ne peuvent pas tolérer Fapplication de la pelote périnéale, à cause de l'hypereslhésie de l'orifice vulvaire.

B. Moyens mécaniques intra^vaginaux. — <-Ils comprennent; 1" Ics

sachets; 2° les éponges; 3° les pessaires.

1" Des sachets. — Récamier a imaginé d'introduire, jusqu'au fond du vagin, des sachets faits avec une mousseline légère et renfermant ou de la farine de graines de lin, ou de la fleur de sureau, ou de la fécule de pommes de terre, ou de la poudre de tan, de quin= quina, etc.

Leur forme et leurs dimensions doivent varier suivant les malades. Avant de les appliquer on les plonge dans de l'eau chaude, soit simple, soit médicamenteuse, de manière à les amollir et à leur donner la consistance d'un cataplasme.

Le but de ces sachets est de soutenir mollement l'utérus, et, suivant leur composition, de calmer les douleurs, de modérer l'état inflammatoire, ou de redonner du ton aux parois vaginales relâchées.

2° Des éponges. — Lisfranc, dans ses Leçons cliniques (t. III, p. ^76), a consacré un assez long paragraphe à l'emploi des éponges, placées dans le vagin, comme moyen de contention dans les déplacements de la matrice.

Il recommande qu'elles soient fines, bien lavées et soigneusement débarrassées des corps étrangers qu'elles contiennent. Il veut qu'on leur donne, en les traitant convenablement, la forme oblongue, qui est le plus en rapport avec celle du vagin. « Leur volume, ajoutet-il, doit être inférieur à la capacité du canal utéro-vulvaire ; s'il était, en elfet, trop grand, il produirait trop de dilatation; il augmenterait le relâchement de l'organe; il gênerait les fonctions de la vessie et du rectum.

«Afin de pouvoir retirer l'éponge facilement et sans douleur, pour la nettoyer, on passe dans son épaisseur un fil ciré avant de l'introduire; les deux bouts de ce fil restent à l'extérieur du vagin. ,>

Lisfranc s'élève avec raison contre le conseil donné par certains

GÉNÉKALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE l'utÉHUS. 537

médecins d'injecter ensuite, dans le vagin, différents liquides astringents, destinés à gonfler l'éponge et à combattre Tatonie des tissus. Il n'a jamais obtenu de résultats satisfaisants de l'emploi de ces injections irritantes, et il préfère Tusage des décoctions émollientes.

Il insiste, en outre, sur les inconvénients et les dangers de l'éponge intra-vaginale. Nous croyons utile de reproduire ses propres paroles :

« L'éponge, dit-il, doit être lavée et renouvelée souvent ; car les fluides sécrétés par la matrice, par le vagin, s'infiltrent dans son épaisseur, s'y altèrent, y deviennent putrides : d'où naissent une irritation et des exhalaisons infectes, capables de nuire essentiellement aux organes génitaux et à la santé générale de la femme.

» Le contact direct et prolongé de l'éponge avec la muqueuse du vagin et du museau de tanche détermine quelquefois de l'irritation, de l'inflammation, des érosions, des excoriations, de petites ulcérations superficielles. Afin d'empêcher l'éponge de produire ces accidents, on a conseillé de l'entourer d'une chemise en toile fine.

» Malgré ces précautions, l'éponge peut occasionner encore de très-vives douleurs, par suite de l'excessive tuméfaction qu'elle acquiert et de la distension qu'elle exerce alors sur les tissus. Il faut, en pareil cas, se hâter de la retirer. »

Nous avons vu réussir l'emploi de l'éponge dans quelques cas : aussi croyons-nous que ce moyen de contention doit être conservé dans la pratique; seulement il faut avoir soin de laver chaque jour l'éponge et de pratiquer, matin et soir, des injections vaginales à grande eau, et avec une solution d'acide phénique ou d'acide thymique. Grâce à ces précautions, on évite les inconvénients signalés par Lisfranc.

3" Des pessaires. — Les pessaires sont des instruments destinés spécialement à soutenir ou à redresser la matrice. Leur invention et leur emploi remontent à la plus haute antiquité. Ils sont recommandés par Hippocrate et Paul d'Égine, et très-vantés par Albucasis et Osiander.

Les anciens se servaient de pessaires médicinaux qu'ils divisaient en émollients, toniques, astringents, emménagogeset anti-hémorrhagiques : c'étaient des tampons de laine, de charpie, de linge, imbibés de diverses décoctions médicamenteuses, ou composés parfois de plantes médicinales même ramollies par la coction. Les sachets

DIFFORMITES ET MALADIES DE L UTERUS.

et les éponges, dont nous venons de parler, rentreraient dans ces variétés de pessaires.

Plus tard on a fabriqué des pessaires en bois et en métal ; on en a fait avec du tilleul, du liège, du sorbier, du buis ; avec de la corne, de l'ivoire, de la cire, du cuir, de l'étain, du plomb, du cuivre, de l'or, de l'argent, etc.

Le défaut de la plupart de ces pessaires est d'être gênants par leur poids et nuisibles par leur extrême dureté. On les a presque tous rejetés aujourd'hui; et nous n'en parlons guère qu'à titre de document historique.

On a renoncé généralement à l'usage des pessaires dont le tissu est en lin, en soie, en coton, etc., enduit d'une couche de vernis ou de gomme élastique.

Les substances le plus ordinairement employées maintenant pour la fabrication de ces instruments sont le caoutchouc, la gutta-percha et l'ivoire. M. Mathieu a eu aussi l'heureuse idée d'en fabriquer en aluminium, métal qui a le double avantage d'être inaltérable et fort léger.

Les pessaires peuvent être divisés en deux variétés : 1° les pessaires litiges ou sessiles, qui sont dépourvus de tige ou d'appui extérieur et qui restent dans le vagin sans y être fixés; 2° les pessaires à tige ou à appui extérieur ou hystérophores, soutenus par un pivot qui s'adapte extérieurement à une ceinture.

a. Des pessaires libres ou sessiles. — Leurs formes et leurs variétés sont très-nombreuses. Les uns s'adaptent à la forme et à la capacité du vagin et distendent ce canal dans tous les sens. Tels sont les pessaires m boudin, de Velpeau(fig. 18), élytroïdes, de J. Cloquet, cyhn-

FiG. 18.

FiG. 19.

driques, concaves en avant, convexes en arrière, creux dans le centre comme un manchon. Les pessaires globuleux ou en boule (de bois,

GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE l'uTÉRUS. 539

d'ivoire ou de métal). Ces pessaires sont généralement tombés en désuétude, On leur préfère avec juste raison les i)es&a,ires en poire, ou les pessaires sphérigues du docteur Gariel. Ces instruments sont en caoutchouc, et à air; ils sont simples, légers, élastiques. On les introduit vides d'air (fîg. 19); et on les insuffle avec un appareil spécial quand ils sont en place (fig. 20).

FiG. 20.

D'autres pessaires, au lieu de se mouler sur le vagin et de le distendre dans tous les sens, n'occupent que la partie supérieure de ce conduit, le distendent circulairement en exerçant sur ses parois une pression excentrique, de manière à prendre leur point d'appui sur le bassin. Ils entourent et embrassent le col utérin à la façon d'un bourrelet, et forment ainsi une espèce de plancher artificiel sur lequel la matrice repose; tels sont les pessaires en gimblette et les pessaires à anneau, percés à leur centre (fig. 21 et 22). D'autres

Fig. 21.

Fig. 22.

Fig. 23.

sont elliptiques (fig. 23); d'autres en huit de chiffre, excavés modérément en avant et en arrière sur les bords correspondants à la vessie et au rectum. On peut rapprocher de ces pessaires le pessaire à entonnoir de Tanchou (fig. 24), et le pessaire cylindrique échancré,

540 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

de M. Hervez de Ghégoin (fig, 25). Il existe des pessaires de cette forme, en caoutchouc et à air;, les uns à surface plane^ les autres à segments inégaux et à plan incliné (fig. 26 et 27).

Fig. 25.

Fig. 26.

Fig. 27.

Fig. 28.

D'autres pessaires, au lieu de distendre circidairement le vagin et de soutenir, comme les précédents, l'utérus en masse, portent leur action plus directement sur le point vers lequel incline cet organe. A cette variété appartiennent les pessaires en pelle ou en raquette, de M. Hervez de Ghégoin (fig. 28), le pessaire triongidaire de MM. Simpson et Priestley, les pessaires à levier de M. Hodge, avec une pince

Fig. 29.

spéciale pour leur introduction (fig. 29), le levier vaginal horizontal

ou élytromochlion, de M. Rilian (fig. 30 j.

b. Des pessaires à tige et à appui extérieur, ou hystérophores. -^ Ces pessaires se distinguent des pessaires libres ou sessiles en ce qu'ils sont munis d'une tige ou

pétiole qui va prendre son point d'appui à l'extérieur du vagin.

GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE l'uTÉRUS. 5^1

L'extrémité supérieure de ces instruments est disposée de manière à recevoir le col utérin et à soutenir directement la matrice ; de là le nom d'%s^ero/?/wres (support de l^utérus) qu'on leur adonné.

On peut distinguer trois espèces d'hystérophores, suivant la disposition de leur extrémité supérieure ou utérine. Dans les uns, cette extrémité est disposée en manière de valves ; dans les autres, elle présente la forme d'un anneau, d'une cuvette ou d'une cupule; dans d^autres enfin, la forme d'une ampoule ou d'une poire.

Les hystérophores à valves s'introduisent jusqu'au fond du vagin, les valves fermées ; puis on écarte les valves l'une de l'autre, au moyen d'un mécanisme particulier adapté à la tige. Les valves distendent les parois vaginales en même temps qu'elles reçoivent et

FiG. 31.

soutiennent le col de l'utérus, à la manière d'un plancher disposé en double plan incliné. Le plus simple de ces instruments est le pessaire à dilatation continue de M. Pertusio (fig. 31).

FiG. 32.

Celui de Zwanck (fig, 32) est un des plus anciennement connus.

542 DIFFORMITÉS ET MALADIES DE l'uTÉRUS.

Il a été modifié par Eulenberg (fig. 33), par Sagave (fig. 3i) et par Goxeter, qui y a ajouté un écrou pour l'ouvrir et le fermer (fig. 35).

Fig. 33.

L'hystérophore de Schilling (flg. 36) rappelle celui de Pertusio par ses valves évidées, et celui de Goxeter par son système d'écrou.

Fig. 34.

Fig. 35.

La seconde variété d'hystérophores dérive d'une manière plus ou moins approximative du pessaire en bilboquet ou à pétiole (fig. 37). Ce dernier pessaire se compose d'une partie supérieure ou support, évasée, ayant la forme d'un anneau, d'un bourrelet ou d'une cupule, supportée par trois branches qui convergent et se réunissent en une tige longue d'un décimètre environ, et trouée à son extrémité inférieure pour recevoir des rubans destinés à la fixer à une ceinture.

Dans certains pessaires à bilboquet la cuvette est articulée et mobile, de manière à pouvoir prendre l'inclinaison que réclame la

GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE L'utÉRUS. 5h'6

direction de l'utérus (fig. 38 et 39). Récamier et Saviard ont remplacé la tige rigide de ces pessaires par des tiges élastiques et à ressort :

Fig. 37.

Fig. 39.

Fig. 36.

L'hystérophore de Roser rappelle exactement le pessaire en bilboquet par la forme de son extrémité supérieure et par sa tige; mais il s'en distingue par le système de ceinture ou de bandage destiné à maintenir l'appareil.

M. Bourjeaurd a construit un hystérophore à air, composé d'une pelote en cuvette qui soutient largement le col de l'utérus et laisse libre le museau de tanche, d'une tige conique et creuse formant un prolongement de la cuvette et servant de canal pour l'écoulement des liquides utérins (fig. 40).

Fig, 40.

L'hystérophore de Goxeter (fig. 41) présente de grandes analogies avec celui de M. Bourjeaurd. Goxeter est encore l'auteur d'un hystérophore dont la tige^ au lieu d'être rigide, est à ressort réflexible, comme dans les pessaires à bilboquet de Récamier et de Saviard. La fig. 42 représente le pessaire de Goxeter en place, avec sa ceinture et ses sous-cuisses.

okU DIFFORMITÉS ET MALADIES DE L'UTÉRUS.

Le pessaire de M. GrandcoUot est un hystérophore qui ne diffère essentiellement de celui de Roser qu'en ce que l'anneau ou la cuvette

FiG. ai.

FiG. 42.

est mobile, ce qui lui permet de suivre tous les mouvements de Tutérus et de s'adapter à toutes ses inflexions (fig. 43).

FiG. AS.

( Enfin nous signalerons spécialement l'hystérophore ou releveur de M. Borgniet, en raison de la commodité de son emploi et des bons résultats que nous en avons tirés^ notamment dans le traitement des descentes de l'utérus (fig. hh et 45). La partie cylindrique du corps A est destinée à occuper le vagin. Son extrémité supérieure ou utérine B est évasée en cupule pour recevoir le museau de tanche, et creusée d'un trou central C. Son extrémité inférieure ou vulvaire rétrécie, étranglée, à la manière d'un collet, est embrassée par la vulve. Plus bas elle offre la disposition d'un bouton double F, D,

GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE l'uTÉRUS. 565

afin de s'adapter à un système de sous-cuisses en caoutchouc G, G. Cette extrémité est percée aussi d'un trou central E, qui communique avec le trou de l'extrémité supérieure par un canal G, E,

occupant le corps cylindrique et donnant passage aux mucosités utérines.

Cet instrument a reçu, d'après nos indications, les modifications suivantes : la tige, ou collet, a été amincie de manière à éviter la compression douloureuse de l'urèthre et de la commissure supé-

rieure de la vulve. Afin de prévenir la stagnation des produits de sécrétion dans l'intérieur de l'instrument, M. Borgniet y aadapté un tube métallique qui le traverse dans toute sa longueur, déverse les liquides directement à l'extérieur et permet un nettoyage facile.

La troisième variété d'hystérophores se distingue par un pessaire ou extrémité supérieure sphérique ou piriforme en caoutchouc et h air. Tels sont les instruments de Scanzoni (flg. ^6) et de Becquerel (fig. Ul), qui ne sont, à vrai dire, qu'une modification de l'hystérophore de Roser.

NONAT ET LINAS.

5/i6 DIFFORMITÉS ET ÎIALABIES DE l'UTÉRU?.

Les livstérophores sont maintenus et fixés au dehors, les uns, au moyen d'une tige, à une ceinture hypogastrique, tels que les hystérophores de Roser, de Scanzoni, de Becquerel et de Grandcollot

FiG. 46.

(fig. 46 et 47) ; les autres,, au moyen de leviers, de courroies ou de' sous-cuisses, à une simple ceinture, tels que les hystérophores de Zwanck (tig. 32), de Bourjeaurd (fig. 40). de Coxeter (fig. 41; et de Borgniet fig. 44).

Ftg. !i7.

De la valew thérapeutique des pessavres. — La valeur thérapeutique des pessaires a été très-diversement appréciée. Vantés outre mesure par les uns, ces instruments ont été regardés par les autres comme plus nuisibles qu'utiles. En pareille matière, il faut savoir se mettre en garde contre les exagérations de Téloge ou du blâme, et ne tenir compte que de l'observation et de l'expérience. C'est ce que nous nous sommes efibrcés de faire dans l'appréciation qui va suivre.

n est incontestable que l'usage des pessaires peut être suivi de

aÉ>*ÉRAIJTÉS SUR LES LÉSIONS HECAXIOUES DE l'uTÉRUS. 547

tous les inconvénients et de tous les dangers qui résultent de la présence et du séjour d'un corps étranger dans une cavité natarello. Ainsi des auteurs dignes de foi, Leake, Annan. Dieffenbach, HamiU ton. Desormeaux, Jules Cloquet. imputent aux pessaires uno action irritante sur les parties avec lesquelles ils sont en rapport ; ils citent même des cas oii ces instruments ont donné lieu à des inflammations intenses, à des ulcérations profondes du museau de tanche et de la muqueuse du vagin, à des irritations, à des incrustations calcaires, à des écoulements purulents et fétides. Quelquefois le col de la matrice s'engage dans la cavité du pessaire, s'y allonge, y adhère fortement, s'enflamme, s'y étrangle et détermine les symptômes les plus fâcheux. On a vu des pessaires détruire et perforer les cloisons vaginales et pénétrer soit dans la vessie, soit dans le rectum. M. Cloquet a extrait un pessaire de liège qui était enfermé dans le vagin depuis dix ans, et tellement couvert de fongosités qu'on avait méconnu sa présence et qu'on traitait la malade pour un cancer. Nous avons donné des soins à une malade chez laquelle l'application d'un pessaire a déterminé, au bout de huit jours, la gangrène des parois vaginales^ des fusées purulentes, des décollements et une péritonite mortelle.

Ce sont là heureusement des accidents graves qu'on observe asse2î rarement et qu'il est toujours facile de prévenir en prenant les soins et les précautions que nous recommandons plus bas. Mais ce qui est plus fréquent, c'est que les pessaires provoquent des douleurs dans le bas-ventre ou dans les reins, des tiraillements dans les aines, un sentiment de pesanteur dans la région ano-périnéale, du ténesme vésical et des envies fréquentes d'uriner. La compression qu'ils exercent sur le rectum peut aussi produire une constipation opiniâtre et déterminer la formation d'hémorrhoïdes. Nous avons vu parfois des pessaires appliqués inopportunément chez des malades atteintes de phlegmasLe péri-utérine, de métrite interne ou de métrite parenchymateuse. provoquer des souffrances intolérables et de véritables recrudescences inflammatoires.

Quelquefois aussi les pessaires donnent lieu à des troubles divers dans les fonctions du système nerveux et des organes de la vie organique ; ainsi, chez certains sujets, ils provoquent des accès de toux spasmodique, des douleurs névralgiques dans difterentes régions du corps, de la céphalalgie, des palpitations, des douleurs gastraigiques, des nausées ou des vomissements, c hez une de nos

malades l'application d'un pessaire était toujours suivie d'insomnie, d'une sensation de chatouillement, et de constriction à la gorge, de congestion de la face et d'épistaxis. Il faut tenir grand compte de ces signes d'intolérance et en chercher la cause, afin déjuger s'il y a lieu de continuer ou d'ajomnier l'emploi de ce moyen mécanique.

La plupart des inconvénients et des dangers que nous venons de signaler peuvent être évités en se conformant aux préceptes que nous allons tracer.

Choix des pessaires. -~- Indications et contre-indications de leur emploi. — Nous ne donnerons ici que des règles générales. Les règles spéciales trouveront leur place dans l'exposé du traitement de chaque espèce de lésion mécanique.

Le choix des pessaires doit être déterminé surtout par la nature de la lésion à laquelle il s'agit de remédier. Les pessaires en bondon et les pessaires élythroïdes, généralement abandonnés pour les déplacements et les déviations de l'utérus, doivent être réservés à peu près exclusivement au traitement palliatif des cystocèies et des rectocèles. La forme de ces instruments les rend plus aptes que les autres à refouler les parties herniées de la vessie ou du rectum, et à soutenir les cloisons vaginales affaiblies et distendues. Les pessaires globuleux et à air peuvent rendre les mêmes services.

En ce qui concerne les déplacements et les déviations de la matrice, on peut établir en thèse générale que le meilleur pessaire est celui qui est le mieux toléré, qui occasionnel le moins de malaise et d'incommodité, qui immobilise le mieux l'utérus et qui lui offre le soutien le plus doux et le plus sûr. Les pessaires qui remplissent le mieux ces conditions sont les pessaires élastiques, en caoutchouc et à air. Depuis leur introduction dans la chirurgie gynécologique on a presque renoncé d'une manière absolue aux pessaires solides et durs. La consistance et le poids de ces derniers rendaient leur usage dangereux et exposaient à tous les accidents énumérés plus haut. Les pessaires en caoutchouc et à air n'offrent, au contraire, aucun de ces inconvénients : ils sont souples, légers, nullement irritants ; la facilité que l'on a de les dilater plus ou moins par l'insufflation leur permet de s'adapter aussi bien que possible à la forme et à la capacité du vagin ; elle permet encore de graduer, en quelque sorte, la distension et l'écartement des parois vaginales. Les pessaires en gimblette ont le double inconvénient de com-

GENERALITES SUR LES LESIONS MECANIQUES DE L'UTERUS. 5^9

primer la vessie et le rectum, de dilater à l'excès le cul-de-sac vaginal, de relâcher ainsi et d'affaiblir les insertions du vagin à l'utérus, c'est-à-dire un des points d'appui les plus solides et les plus importants de la matrice. Les pessaires globuleux et piriformes sont passibles des mômes reproches.

Les abaissements de l'utérus sont, sans contredit, les lésions mécaniques auxquelles les pessaires conviennent le mieux, dans lesquelles ils se montrent le plus efficaces, et pour lesquelles, d'ail-= leurs, on les emploie le plus communément.

La plupart d'entre eux sont peu utiles dans la rétroversion et dans l'antéversion ; quelques-uns même, comme les pessaires globuleux, tendent à augmenter plutôt qu'à corriger ces déviations, en refoulant le col utérin et en exagérant le mouvement de bascul-e de la matrice.

Cependant cette remarque ne s'applique pas aux pessaires à levier ; ces instruments, complètement inapplicables aux abaissements, ont été imaginés spécialement pour le traitement des déviations ; ils sont surtout utiles dans la rétroversion. Les pessaires à levier remplacent avantageusement les pessaires en pelle et en raquette de M. Hervez de Chégoin.

De nos jours, les hystérophores tendent à se substituer de plus en plus aux pessaires proprement dits. Ils ont sur ces derniers d'incontestables avantages. D'abord, ils conviennent également bien aux déplacements et aux déviations ; puis ils ne compriment ni ne dilatent le vagin; ils n^exercent sur ses parois aucune action irritante; enfui ils agissent directement sur la matrice; ils la soutiennent mieux; et quelques-uns, en raison de la mobilité de leur cuvette, peuvent porter le col utérin en avant ou arrière et ramener ainsi la matrice dans la direction de son axe normal. Le seul inconvénient que présentent la plupart de ces appareils, c'est la complication de leur mécanisme et la gêne que leurs lanières et leur ceinture occasionnent à bien des malades.

L'emploi des pessaires et des hystérophores trouve ses principales indications dans le traitement des hernies vaginales (cystocèle et rectocèle) et dans celui des lésions mécaniques de l'utérus. Il ne faut pas oublier que ce ne sont que des moyens palliatifs, et qu'on espérerait vainement par leur concours obtenir une cure radicale. Ils sont pour les déplacements et pour les déviations de la matrice ce que sont les bandages herniaires pour les hernies abdominales. Ils ne suppléent nullement aux ligaments utérins affaiblis

550 DIFFORMITES ET MALADIES DE L'uTÉRUS.

OU relâchés ; ils soutiennent simplement l'organe, ils l'immobilisent, et, de cette manière, ils diminuent ou ils font cesser la sensation de pesanteur et les tiraillements douloureux.

C'est surtout dans les déplacements et les déviations simples que les pessaires et les hystérophores conviennent. Ils sont indiqués encore lorsque les lésions mécaniques sont compliquées de polypes, de corps fibreux, de môles utérines, d'hydatides, de kystes ovariques^ c'est-à-dire de lésions indolentes et non irritables. Mais leur emploi présente de sérieux inconvénients et même des dangers réels, lorsque concurremment avec un déplacement ou une déviation, il existe quelque lésion susceptible d'être aggravée par le contact ou le voisinage d'un corps étranger. Ainsi, l'usage des hystérophores et des pessaires est formellement contre-indiqué dans les cas de vaginite, de métrite subaiguë du col ou du corps, d'hystéralgie, de cancer utérin, de phlegmasie ou d'hématocèle péri-utérine. Nous avons vu, ainsi que nous l'avons signalé plus haut, la présence des pessaires donner naissance aux recrudescences les plus graves dans les inflammations péri-utérines et même déterminer des péritonites et des abcès pelviens. Toutes les fois qu'il y a une complication de cette nature, le pessaire et l'hystérophore sont mal supportés; loin de soulager, ils augmentent les douleurs locales, et môme en font naître de nouvelles. Non-seulement ces douleurs deviennent plus intenses et continuelles, d'intermitentes qu'elles étaient, mais encore elles s'accompagnent quelquefois de réaction générale et d'un léger mouvement fébrile. Quelques auteurs conseillent, dans ces circonstances, de laisser les pessaires en place et de se borner à combattre ces phénomènes de réaction par des antiphlogistiques et par des émollients. Nous croyons que c'est là une pratique funeste. Il faut enlever le pessaire et renoncer à son emploi jusqu'à ce qu'on soit parvenu, par un traitement approprié, à écarter la complication et à rendre tolérables et possibles les applications et le séjour de l'instrument.

Du mode d'application. — Des précautions et des soins à prendre. — Quelle que soit l'espèce de pessaires dont on se serve, leur application doit être soumise à certaines règles. Il faut d'abord écarter tout obstacle à l'introduction et au placement de l'instrument par une évacuation préalable du rectum et de la vessie. Puis, la malade étant couchée sur le dos, la tête basse, le bassin élevé, les cuisses légèrement fléchies et écartées, on procède à la réduction de l'ntérus,

GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE L'uTÉRUS. 551

c'est-à-dire qu'on le replace dans sa situation et dans sa direction normales, soit avec le doigt indicateur seul, soit avec l'indicateur et le médius réunis. Le pessaire est enduit de cérat^ d'axonge, d'huile ou de glycérine. Avec l'index et le médius d'une main on écarte les grandes lèvres, tandis qu'avec l'autre main on pousse le pessaire doucement et lentement à travers l'orifice vulvaire, jusqu'au fond du vagin. Si c'est un pessaire rigide (gimblette, à levier, bilboquet), son grand diamètre doit correspondre à la fente de la vulve; s'il s'agit d'un pessaire flexible^ élastique, notamment d'un pessaire à air, on doit le comprimer, le réduire à son plus petit volume, lui donner une forme cylindrique ou conique, afin de faciliter son passage à travers la vulve et son introduction dans le conduit vaginal.

Lorsque le pessaire a été introduit jusqu'au fond du vagin, il faut avec l'indicateur et le médius lui donner la position convenable, c'est-à-dire le mettre en rapport avec le col et le corps de l'utérus de manière qu'il maintienne la matrice réduite et s'oppose à la reproduction du déplacement ou de la déviation.

On peut donc diviser l'opération en deux temps : 1° introduction du pessaire; 2° placement et adaptation de l'instrument.

Ce second temps est le plus délicat, le plus difficile et le plus important : c'est de lui que dépend le succès de l'opération. Aussi, doit-on y procéder avec beaucoup d'attention et de soin.

Nous n'avons rien à dire de spécial pour les pessaires en bondon et les pessaires élytroïdes, sinon que le museau de tanche doit être reçu dans l'excavation de leur extrémité supérieure.

Les pessaires en gimblette et les pessaires en anneau, d'abord introduits de champ, sont ensuite ramenés dans une position horizontale, de telle sorte que le col de l'utérus repose sur le bourrelet qu'ils présentent, et que le museau de tanche corresponde exactement à leur ouverture centrale.

Les pessaires à air ne doivent être insufflés et distendus qu'après leur introduction.

Pour les pessaires à levier, leur grande branche doit soutenir et soulever la partie de l'utérus déviée; cette branche doit donc correspondre au cul-de-sac vaginal antérieur pour l'antéversion. et au cul-de-sac vaginal postérieur pour la rétroversion.

Quant aux hystérophores, leur partie supérieure évasée, ou eu vette, doit toujours s'adapter à la partie intra-vaginale du col de la matrice.

Lorsqu'un pessaire ou un hystérophore vient d'être placé, on doit s'assurer qu'il conserve la position qu'on lui a donnée, qu'il maintient l'utérus en réduction et qu'il n'incommode ni ne blesse la malade. A cet effet, il est utile de faire exécuter à la malade tous les mouvements habituels. On la fait lever, marcher, s'asseoir, s'accroupir, tousser et se moucher; et après chacun de ces actes et de ces efforts, on pratique le toucher vaginal pour constater la position du pessaire. Si le pessaire n'a point bougé, c'est une preuve qu'il possède la forme et les dimensions convenables ; on doit le laisser en place. Mais si on le trouve changé de direction ou de position, et qu'après plusieurs essais successifs on ne puisse pas parvenir à le maintenir dans la situation voulue, on doit le changer pour un autre qui s'adapte mieux à l'état des organes et à la nature de la lésion.

Quand le pessaire ou l'hystérophore sont bien supportés, on peut les laisser sans crainte. Mais leur présence occasionne-t-elle des incommodités, des malaises, des douleurs, des signes quelconques d'intolérance, on doit rechercher la cause de ces accidents.

Si cette cause réside dans un état congestif ou inflammatoire du vagin, de l'utérus ou de ses annexes, il faut, comme nous l'avons recommandé plus haut, ajourner l'application de l'instrument et n'entreprendre le traitement mécanique qu'après la guérison de la lésion vitale concomitante, sous peine de voir survenir les plus graves complications.

Mais quelquefois l'incommodité n'est que passagère, et loin d'avoir sa cause dans une hyperesthésie pathologique du vagin, de l'utérus ou des tissus péri-utérins, elle tient simplement au défaut d'accoutumance du vagin et de l'utérus pour le contact d'un corps étranger. Dans ce cas il convient d'employer d'abord de petits pessaires et de n'augmenter ensuite que graduellement leurs dimensions; il faut aussi, pour habituer peu à peu les organes à leur présence, les retirer fréquemment, pendant les premiers jours, et ne les laisser que quelques heures.

Une fois la tolérance établie, les pessaires doivent-ils rester à demeure? Pour résoudre cette question on doit tenir compte de la nature de la lésion et de la forme des instruments. Pour les simples abaissements de l'utérus et pour les déviations, le pessaire peut être retiré au moment du coucher et pendant la nuit, et gardé seulement pendant le jour. Pour le prolapsus et les chutes au troi-

GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS MÉCANIQUES DE l'uTÉRUS. 553

sième degré, l'instrument doit être gardé, autant que possible, nuit et jour.

En ce qui concerne la forme de l'appareil, il est évident que les pessaires creux, en gimblette^ annulaires, en bilboquet et à levier^ ainsi que les hystérophores, peuvent sans inconvénient rester à demeure pendant des semaines entières, puisqu'ils permettent l'écoulement facile des liquides utérins et vaginaux. Mais il n'en n'est pas de même pour les pessaires pleins, globuleux, ou piriforraes ; ceuxci doivent être retirés fréquemment pour être nettoyés, et particulièrement à l'époque des règles afin de ne pas opposer d'obstacle à récoulementdes menstrues.

Les pessaires pleins et les hystérophores doivent être retirés encore au moment des rapprochements sexuels. Quant aux pessaires creux, notamment les pessaires annulaires et les pessaires à levier, ils n'empêchent ni les rapports conjugaux, ni la fécondation.

L'usage des pessaires exige de grands soins de propreté. Nous avons déjà dit que ces instruments doivent être nettoyés toutes les fois qu'on les retire. Il faut aussi reconimander aux malades de prendre des injections fréquentes, des bains de siège ou des bains entiers. Grâce à ces précautions, on peut garder assez longtemps ces instruments, et prévenir les inconvénients et les dangers résultant de leur mauvais entretien.