CHAPITRE

stérilité.

J'ai cru devoir donner une description synthétique d'un état qui n'est que le résultat d'anomalies ou de maladies des organes génitaux, déjà décrites isolément dans les précédents chapitres, parce que le médecin se trouve souvent en présence de cette question complexe, qu'il est consulté uniquement pour porter remède à la stérilité et qu'il doit nécessairement remonter de cet effet à sa cause tératologique ou morbide, le plus souvent méconnue de la malade. J'ai placé cette description ici plutôt qu'ailleurs, d'abord parce que les causes de la stérilité absolue, le plus souvent incurable, sont des altérations des annexes ; en second lieu, parce que toutes les autres causes d'infécondité ayant été antérieurement étudiées, il était naturel de ne signaler qu'en dernier lieu l'inaptitude à la procréation, qui peut être l'effet des unes ou des autres.

La question de la stérilité est majeure, pleine d'embarras et d'incertitude et a occupé de tout temps les meilleurs esprits. Depuis Hucher\ professeur du seizième siècle à l'école de Montpellier, jusqu'à M. Roubaud2, on pourrait citer un grand nombre d'auteurs qui s'en sont oc-

* De sterilitale utriusque sexus libri quatuor, in-8. Geneva, 1609. Traité de l'impuissance et de la stérilité chez Pliomme et chez la femme. Paris,

cupés. Malheureusement plusieurs des livres publiés sur ce sujet sont une amorce offerte à la curiosité du public plutôt qu'une étude sérieuse et vraiment scientifique de cette question, et l'abondance encombrante de ces documents peu intéressants semble avoir apporté plus d'obscurité que de lumière dans l'élucidation du problème.

En outre, cette question, tout en étant commune aux deux sexes, a beaucoup plus d'importance dans la pathologie de la femme. Plus on vieillit dans la pratique médicale, plus on acquiert la certitude que la stérilité dépend le plus souvent de la femme. Lorsqu'une union dure depuis plusieurs années sans enfants, la cause en est à la femme au moins 9 fois sur iO.

Quant à l'importance de la stérilité en gynécologie, il suffira, pour en donner la mesure, de rappeler que M. Simpson i, faisant des recherches sur la fréquence de la stérilité, trouva que sur 1252 mariages, 146, c'està-dire 1 sur 8,3 environ, ne donnèrent lieu à aucune descendance. M. Spencer Wells ^ a trouvé aussi 1 femme stérile sur 8 femmes mariées. M. Sims 3 est arrivé au même résultat.

hn-stérilité est l'état d'une femme qui ne fait point d'enfants, comme d'un arbre qui ne fait pas de fruits.

Elle résulte de trois conditions distinctes, dont la cause est de plus en plus spéciale à la femme, le siège de plus en plus profond, la curabilité de plus en plus difficile, à mesure qu'on passe de la première à la deuxième et de la deuxième à la troisième. Ces trois conditions sont:

1° L'inaptitude au coït ou impuissance;

2» L'inaptitude à l'imprégnation ou infécondité ;

3° L'inaptitude à la germination ou stérilité proprement dite .

Ces diverses inaptitudes peuvent être passagères ou permanentes, relatives ou absolues, curables ou incurables. Elles le sont à des degrés différents pour chacune d'elles : l'inaptitude à la germination, par exemple, est celle dont l'incurabilité est la plus fréquente et la plus complète .

Il est très-important de découvrir à laquelle de ces trois conditions se rattache la stérilité et quelle est dans chacune d'elles la cause qui l'entretient; car telle de ces causes est persistante et tout à fait au-dessus des ressources de l'art, telle autre est très-légère et aisée i\ combattre avec le succès le plus décisif. Il n'est pas moins important de distinguer dans ces causes de stérilité rinfiueuce des altérations locales et celle des états généraux ou des affections diathésiques, la part qu'elles prennent

1 Obstétrical Works. Loiulon, 185G. M. Simpson y consacre un chapitre îi la stérilité en général, et h la stérilité particulière attribuée aux femmes nées jumelles avec un enfant du sexe masculin. Il n'a pas trouvé que la proportion des femmes stériles aux femmes fécondes dans ce ras particulier (I sur 10), s'éloignât beaucoup, comme on l'avait avancé, de la même proportion dans les cas do stérilité on général (1 sur 8,5).

- Med. Times and Gazette, 18GI. — Sur quelques causes curables do la stérilité.

3 « Un mariage sur huit à, peu près est frappé de stérilité. » — Notes cliniques sur la chirurgie utérine dans ses rapports avec le traitement de la stérilité, p. 275.

ensemble ou séparément au trouble des divers actes dont l'association complexe constitue la fonction reproductive, enfin les différents degrés de curabilité des unes et des autres, seuls éléments de probabilité pour un pronostic trop souvent incertain.

I. Inaptitude au coït ou impuissance. — Elle est plus bornée chez la femme que chez l'homme. La femme jouant en quelque sorte un rôle passif dans l'intromission, l'accouplement et les préludée du coït, il suffit que la vulve et le vagin soient assez ouverts pour qu'ils puissent recevoir le pénis et permettre la copulation. Pourtant il est des vices de conformation des parties extérieures de la génération et du vagin, congénitaux ou accidentels, tératologiques ou pathologiques, qui peuvent rendre une femme passagèrement ou définitivement impuissante.

Vulve. — A part les adhérences des grandes et des petites lèvres, qui sont toujours d'origine accidentelle et qui gênent ou empêchent le rapprochement sexuel, je ne connais pas dans la vulve proprement dite de lésion susceptible de causer la stérilité. D'une part l'excès de longueur, d'autre part l'atrophie du clitoris, ne me paraissent pas avoir sur la fécondité l'influence que leur attribue M. Roubaud i. Il faut pourtant faire ici mention de ce qu'on a appelé hermaphrodisme féminin transvei^se (voy. p. 68) ; car, dans ce cas, bien qu'il y ait menstruation régulière, la grossesse est exceptionnelle. Heureusement cette anomalie est plus curieuse que commune et ne mérite guère de nous arrêter. Si l'on était consulté pour un cas de ce genre, on devrait, à l'imitation de Coste ^, créer un vagin et amputer le clitoris : peut-être arriverait-on ainsi au résultat désiré . 11 va sans dire que cette tentative ne devrait être faite qu'après s'être assuré de l'existence de la menstruation et du développement de l'utérus.

On prendrait les mêmes précautions, s'il se présentait un cas d'absence de la vulve; car celle-ci, à part les faits de Magee» et de Rossi^, s'accompagne le plus souvent de l'absence ou de l'atrophie de l'organe gestateur.

J'ai vu des femmes chez lesquelles un excès de longueur des petites lèvres, se repliant vers le vagin au moment de l'intromission, constituait, sinon un obstacle insurmontable, du moins une difficulté sérieuse pour le coït : dans un cas, je les réséquai et j'attribuai à cette circonstance la cessation d'une stérilité absolue qui durait depuis 5 ans ; dans un autre cas, cet excès de longueur coïncidait avec une élroitesse congénitale de l'orifice cervical de l'utérus. Leur influence sur la stérilité

' Ouv. cit., p. 4/|9.

- Journal des connaissances médico-chirurgicales, t, lit, p. 27C, année 1835. ' yie i.«ncei,2:3july 1842, p. 575.

Annales de Montpellier, t. XIII, p. 39.

doit être bien plus marquée lorsqu'elles sont atteintes d'éléphantiasis ou de simple hypertrophie, suite de syphilis, par exemple. ' '

Vagin. — Les anomalies par défaut, la bifidité, l'ouverture anormale de ce canal, peuvent 6tre des causes d'impuissance.

Les anomalies par défaut sont congénitales ou accidentelles, partielles ou totales. — 11 faut citer au premier rang l'absence totale ou partielle du vagin par manque de formation ou arrêt de développement, l'imperfo ration de l'hymen, l'obturation membraneuse de la partie inférieure du vagin, l'étroitesse extrême de ce canal. Il serait hors de propos d'entrer de nouveau dans de grands détails sur ce sujet, qui se trouve suffisamment traité dans le chapitre consacré aux troubles de la menstruation. Je me bornerai à dire que, dans ces cas, le traitement institué pour le rétablissement des menstrues est celui qui convient pour la cure de la stérilité. Seulement il est à remarquer que, lorsque la rétention du sang s'est prolongée pendant plusieurs années, il peut résulter des modifications subséquentes de l'utérus ou de l'état concomitant des ovaires et des trompes, des lésions qui rendent impossible toute fécondation ultérieure. On peut s'expliquer ainsi la stérilité observée chez les opérées de Bécasseau, Kluyskens, Chevallier et Patry 1. — L'étroitesse congénitale du vagin dans toute son étendue est rare. Pourtant Antoine 2, delà Toison», Plenck\ Benevolis, Denmanf, Scanzoni^, en ont cité des exemples fort curieux. Ce sont moins les troubles de la menstruation que la gêne du coït qui ont appelé sur ces cas l'attention des médecins. Pour y remédier, on usera de corps dilatants, on insistera sur leur emploi, moins peut-être en vue de combattre la stérilité qu'en prévision d'un accouchement ultérieur. Du reste, malgré ces conditions très-défavorables, la conception est possible et, chose non moins remarquable, l'accouchement peut se faire parfois aisément et amener la guérison définitive de l'anomalie. Ces obturations, ces rétrécissements de la vulve et du vagin peuvent résulter de suppurations prolongées, de destructions gangréneuses, d'adhérences pathologiques, delà formation de tissu cicatriciel, survenues surtout à la suite des accouchements laborieux et des accidents qui en sont les conséquences (voy. p. 397). J'ai vu des cas de ce genre dont l'incurabilité avérée causait, avec une stérilité inévitable, le désespoir des malheureuses femmes qui en étaient les victimes.

Quand l'obturation du vagin n'est pas complète, alors même que l'intromission est impossible, la fécondation peut exceptionnellement avoir lieu: j'ai connu une femme dont la cloison vésico vaginale était dé-

* PuGch, Des atrésies des voies génitales de la femme, p. 131. Paris, I8G4. ^Histoire de l'Académie des sciences, 171?, p. 36.

s Hi-itoire de C Académie des sciences, 1738, p. 68. L'aj't d'accoucher, traduit par Pitt, p. II9.

* Dalle hernie intest. Florunce, 1747, in-4°.

* Diction, en GO vol., art. Vagin.

' Ouvr. cit., p. 41 i.

truite, et le vagin oblitéré au niveau de la vulve, sauf sur un point ; là se trouvait une ouverture, admettant une petite sonde de femme ou une très-petite plume d'oie, par laquelle sortaient incessamment les urines ; depuis son accouchement, cause de ces lésions qui remontait à plus d'un an, les mois n'avaient pas reparu ; malgré ces conditions si défavorables et contre toute apparence, une fécondation eut lieu, la grossesse arriva à terme et la malade mourut des suites d'un accouchement qui, malgré les secours de l'art, fut accompagné des plus grands désordres. Que ces occlusions et ces rétrécissements soient survenus à la suite de couches ou par l'action des caustiques ou de traumatismes graves, ils amènent des accidents pareils à ceux qui signalent à l'attention du médecin les occlusions ou les étroitesses congénitales et réclament un traitement identique; seulement il faut insister ici sur le traitement d'une façon toute particulière, le tissu cicatriciel ayant beaucoup de tendance à se reproduire et une grande rétractilité ; on est obligé le plus souvent d'associer l'action du bistouri à celle des corps dilatants.

Les autres conditions anormales du vagin, causes d'impuissance, sont très-rares.

La bifldité du vagin, c'est-à-dire la disposition qui consiste dans le cloisement longitudinal de l'organe copulateur (voy. p. 29), n'est une cause de stérilité que lorsque le calibre de chacun des deux conduits vaginaux est considérablement rétréci, au point de ne pouvoir permettre seulement un commencement d'intromission, ou que la moitié d'organe dans laquelle le coït est praticable aboutit à une moitié d'utérus atrophiée. On peut citer comme exemple de cette dernière catégorie le fait de Laaser K Quel que soit le cas qui se présente, le médecin ne saurait rester inactif : il a la ressource de dilater artificiellement un des deux vagins, ou, si la dilatation restait insuffisante, de suppi imer la cloison, comme cela a été fait sans aucun accident par le médecin que je viens dénommer. Dans un cas du même genre (double utérus, double vagin et fistule vagino-rectale inférieure congénitale), je parvins à obtenir la destruction de la cloison longitudinale des deux vagins par l'application d'un long entérotome etl'oblitération de la fistule par la suture.

Les ouvertures anormales du vagin peuvent se faire dans la vessie, dans l'urèthre ou dans le rectum. — La première anomalie, qui est la plus rare, n'a été jusqu'à présent observée que quatre fois 2. Elle ne se guérit que par l'intervention chirurgicale, c'est-à-dire par la création d'un vagin et l'oblitération de l'ouverture anormale : en restituant au sang mens truel sa voie naturelle, on court la chance de rendre en môme

' Monatschrift fur Geburtshunde, l.S(i4, t. XXIV, p. 441.

^Chevreuil, Journal de médecine et de chirurgie, 1772, t. XLI, p. 447. — Kiugdon^ Gazette médic. de Paris, 1838, p. 2S3. — Coste, Journal des cmm. médico-chirurg., 1835^ t. III, p. 276. — Iluguier, dans Lcfort, oinr. cit., p. 208. — Puecli, Mémoire sur le cloaque vro-génital [Montpellier médical, 18G8).

temps ;\ la femme sa fécondité. — L'ouverture du vagin dans le rectum i s'observe au contraire beaucoup plus fréquemment : il serait trop lonede mentionner ici tous les cas que j'en ai relevés dans mes recherches Ce n'est pas non plus le lieu d'établir entre eux des distinctions et des divisions intéressantes à d'autres titres ; il suffit d'ajouter que l'indication est toujours, comme pour l'ouverture du vagin dans la vessie la' création artificielle de la portion du canal vulvo-utérin qui fait défaut, et l'oblitération de l'ouverture anormale. Cette conclusion est plus scientifique que celle du coït par les voies extra-naturelles ou h postera parte, que Louis crut devoir tirer d'une observation qu'il publia et qu'il accompagna de réflexions singulières, dans une thèse devenue célèbre par les persécutions qu'elle attira sur son auteur 2. Du reste, cette observation et plusieurs autres faits non moins authentiques prouvent que non-seulement la fécondation est possible, mais que l'accouchement peut même se terminer naturellement par l'ouverture anale, agrandie par la déchirure plus ou moins complète du périnée.

II est des cas où le vagin, en apparence bien conformé, est atteint pourtant de quelque imperfection dont l'influence sur la stérilité est plus réelle qu'on ne serait porté à le croire. Telles sont la brièveté extrêmedu vagin^ qui favorise la formation d'une poche copulatrice et la projection de la semence hors de l'axe du conduit utérin ; l'excès de longueur et surtout d'amplitude de cet organe, qui augmente bien plus encore les chances pour la liqueur fécondante de se perdre dans les anfractuosités de ce canal membraneux sans pénétrer dans l'utérus ; enfin l'inégalité des deux parois du vagin, dont la postérieure, habituellement plus longue, forme derrière le col un cul-de-sac où le sperme s'accumule.

Les insertions vicieuses du vagin sur l'utérus (fig. 70, 72, pages 87 et 90), sont encore des causes d'inaptitude à la fécondation,' Il se forme une poche copulatrice antérieure, ou latérale, ou bien plus souvent postérieure (l'utérus semblant implanté sur la paroi antérieure du vagin, quelquefois très-près de la vulve). Cette poche, le plus souvent congénitale, quelquefois acquise, forme un récep tacle du sperme toujours défavorable à la fécondation. On peut essayer d'en neutraliser la fâcheuse influence en prescrivant de pratiquer le coït sur la femme mise en pronation, au lieu de la supination qui est son attitude naturelle pendant

1 Mui-at. Dicl. en 60 vol., art. Vacu, — Isid. GeofliVoy-SaiiU-Hilaire, Anomalies de l'organisation, t. I, p. 501. — Bouisson, Des vices de conformation de l'anus et du reclum, p. 3!J. Paris, 1851. — Roubaud, ouvr. cit., t. II.

' De partium externarum cjenerationi inservientium in mulieribus naturali, vitiosd et morhosû dispositionc. Cette tliùso où Louis posait cette question : An uxore sic dispositû uti fus sit vel 7ion,judicent titeolor/i inorales, valut à son auteur les persécutions de la Sorbonne; clic fut cependant publiée en 1 754, grâce à la tolérance éclairée du pape Benoît XIV.

^ J'ai constaté plus d'une fois que le vagin peut ôtre plus court que d'iiabitude, comme dans l'observation do Pfau, où il n'avait après le mariage qu'un pouce et demi de long.

llSi MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER,

raccomplissement de cette fonction. 11 faut y ajouter parfois l'agrandissement de l'orifice cervical, dont je parlerai ultérieurement. 11 faut y ajouter, d'autres fois, les traiLemenls que peuvent réclamer l'atrophie ou l'hypertrophie du col, vices de conformation qui peuvent coexister avec les insertions vaginales vicieuses de cet organe.

Quoique la femme n'ait, pour ainsi dire, qu'à se prêter aux préludes de la copulation et à la copulation elle-même, encore est-il des circonstances où malgré l'intégriLé anatomique eL la bonne conformation des organes copulateurs, elle est tout à fait impropre à cet acte, par suite d'un désordre fonctionnel ou d'une altération de la vitalité de ces mômes organes. Au lieu d'être originairement étroits ou consécutivement rétrécis le vagin et la vulve peuvent être dans un état de coarctation produit par le vaginisme ou la contraction spasmodique du vagin et du sphincter cunni. Par l'effet de cette maladie nerveuse, dont je résumerai les caractères et le traitement un peu plus loin, l'introduction dans le canal vaginal d'un corps étranger, même peu volumineux, détermine des douleurs parfois assez vives pour produire la syncope ; le coït est donc momentanément, mais absolument impossible. Cet état peut durer des années, si l'on n'y remédie par la dilatation brusque. Dans un cas de ce genre, on a pu faire opérer la fécondation pendant le sommeil anesthésique

II. Inaptitude à rimprégnution ou infécondité. — Elle peut tenir à des causes en quelque sorte mécaniques ou à des causes phj^siologiques. La rencontre de l'œuf et du sperme est empêchée, tantôt par des obstacles directs à la pénétration de la semence, ou par l'altération des miheux que les spermatozoïdes doivent traverser ; tantôt par une impuissance purement fonctionnelle, une altération physiologique des moyens de transport du liquide fécondant, ou la localisation sur ces organes d'un état morbide général.

Les obstacles à la fécondation sont les causes les plus fréquentes de la stérilité : les uns échappent entièrement à nos moyens d'action et sont totalement incurables; les autres, quoique très-nombreux et se rattachant à des conditions très-variées, sont heureusement abordables par nos agents thérapeutiques et cèdent fréquemm^ent aux traitements locaux ou généraux que nous y appliquons suivant les indications.

l" Obstacles mécaniques et organiques à la fécondation. — Ils peuvent résider dans l'utérus ou dans les trompes, ou bien résulter de la présence dans ces organes de liquides pathologiques, de sécrétions impropres à la conservation des germes. Suivant la nature et l'étendue de ces obstacles, la stérilité est parfois incurable, parfois au contraire elle peut Être traitée avec plus ou moins de chance de guérison.

Sims, C/iifurgie utérine, p. 401 -

L'absence de l'utérus et l'état embryonnaire de cet organe sont de conditions de stérilité absolue. Cette anomalie, dont on compte dans la science ISO exemples, est en général assez facile à diagnostiquer Les anamnestiques, l'absence de menstruation, les données fournies par l'exploration directe et minutieuse des parties aideront à la reconnaître J'ai cité l'exemple de femmes chez lesquelles l'utérus manquait,' bien que les ovaires fussent probablement développés (pp. 80, 379) ce qui est rare. Cette cause de stérilité n'est pas d'ailleurs très-fréquented'après des relevés qui m'ont été communiqués par M. Puecb, on en compterait seulement 1 cas pour 144 femmes stériles.

Bien que la femme ait dépassé l'âge de la puberté, l'utérus peut avoir conservé les caractères de l'utérus fœtal ou infantile (voy. p. 84, 86) • il est simple, imperforé (Duplay), ou bicorne (Webr de Gassel). Quelque variété qu'il présente, cet état paraît incurable. Il s'observe chez les naines les crétines et même chez des femmes bien conformées. 11 coïncide le plus souvent avec l'état fœtal des ovaires. Le vagin est quelquefois plus court et plus étroit qu'à l'ordinaire. Les parties externes de la génération, le mont de Vénus, les grandes et les petites lèvres ont un développement-médiocre. Dans tous les cas, sauf un seul, les seins étaient petits et flasques. Les annales de la science ne renferment d'ailleurs qu'une trentaine d'observations de cette anomalie. Meadows 1 a essayé dans un cas de ce genre les sondes et les pessaires galvanisés, qui n'ont abouti qu'à provoquer une irritation assez vive.

Sous le nom d'utérus pubescent 2, M. Puech a désigné l'utérus qui, chez la femme ayant dépassé l'âge de la puberté, conserve les caractères propres à cet organe pendant la période de transition comprise entre l'enfance et l'instauration des règles. 11 en a observé deux cas, dont un 'suivi d'autopsie. Dans ce dernier, bien que la femme vécût depuis douze ans dans la prostitution, il n'y avait jamais eu de menstruation; dans l'autre, relatif à une femme d'une quarantaine d'années, il n'y avait eu que trois fois, et à de longs intervalles, une hémorrhagie par la vulve. — La portion vaginale du col est petite, en forme de cône mince et pointu ou de saillie verruqueuse de la grosseur d'un pois, ayant le méat très-petit. Le développement incomplet de l'utérus est reconnu par le toucher vaginal et le toucher rectal ; par ce dernier on atteint aisément ou l'on dépasse les limites supérieures de l'organe. Un stylet introduit à travers le col, quand c'est possible, permet d'apprécier avec certitude son défaut de longueur. — Malgré ce que M. Scanzoni a écrit sur l'incurabihté de cette lésion, on doit chercher à la combattre par les moyens indiqués contre l'atrophie utérine, notamment par l'électricité ou par le pessaire intra-utérin galvanique de M. Simpson (p. 257) dont l'introduction serait favorisée au besoin par une dilatation préalable. On aura

' Gazette médicale, 18C5, p. 10.

* Développement incomplet de l'utérus de Kiwisch, Rokitansky, Scanzoni (voy. p. SI). CoiT.Tï. — î édition. 7 3

HS4 MALADIES UTÉHINES EN PARTICULIER.

soin d'associer à ces moyens l'usage du fer, des reconstituants et des

toniques.

L'utérus peut être développé en apparence normalement, mais manquer entièrement de cavité, soit par suite d'un arrêt de développement des conduits do Miiller lorsqu'ils sont encore pleins, de la huitième à la dixième semaine, soit par suite d'adhérences très-précoces des parois opposées de la muqueuse. Cet état très-rare, dont Boivin et Dugès citent un exemple, compatible, comme les précéents, avec la santé la plus parfaite, se reconnaît à l'absence des règles et des signes de la rétention menstruelle, malgré la présence des signes du travail ovarique mensuel, à l'impossibilité de conception, malgré le désir et la facilité des rapports sexuels, h l'imperforation et à l'impénétrabilité de l'utérus, malgré le développement et l'aspect extérieur à peu près normal de cet organe. Quelquefois (4 fois sur 12) le vagin est normal, mais les trompes peuvent être imperforées dans tout leur parcours en même temps que l'utérus ; d'autres fois (8 fois sur 12) l'absence partielle ou totale du vagin s'ajoute à l'impénétrabilité utérine. — La stérilité est alors absolue et incurable.

Je ne parle pas des cas dans lesquels l'extirpation de l'utérus a été faite à la suite du renversement de cet organe (p. 922), ou d'une lésion organique (p. 938, 1120), ou par la maladresse de la sage-femme pendant l'accouchement ou du chirurgien croyant enlever un polype. Il est évident que, dans ces cas encore, la stérilité est absolue et incurable. Il en est de même de l'oblitération complète de l'utérus à la suite de la gangrène de cet organe, comme dans le fait signalé dans les mémoires de la Société royale de médecine, que je cite seul au milieu de plusieurs autres, parce qu'il est remarquable par le bon état de santé dans lequel la femme vécut pendant plusieurs années.

L'atrophie utérine mérite davantage d'arrêter notre attention, parce qu'elle peut être suivie de guérison et par suite de cessation de la stérilité. Elle a les mêmes causes que l'atrophie des ovaires, ou elle se produit à la suite des couches par l'effet d'un excès du travail d'évolution rétrograde qui s'empare de l'utérus dans ce moment (p. 743). J'ai déjà parlé des faits de M. Simpson, qui a signalé cette remarquable maladie; j'en ai observé aussi plusieurs ; M. Puech a constaté la même maladie chez une femme, à la suite d'un accouchement et d'un allaitement de onze mois, chez une autre, à la suite de fausses couches répétées. — Bien que cet état oflre peu d'espoir de guérison lorsqu'il vient de loin, le médecin ne doit pas rester inactif; il doit au contraire remonter la constitution par les toniques, l'hydrothérapie, les bains de mer, appliquer à l'utérus l'électricité, y introduire despessaires galvaniques, des tiges dilatatrices, et chercher, tout en agissant avec précaution et ménagement, à provoquer dans cet orgalne une vie nouvelle. On aura d'autant plus de chance d'arriver h un résultat avantageux, qu'on agira sur l'utérus à un moment plus rapproché de l'accouchement.

MALADIES DES ANNEXES. i,--

L'atrophie utérine peut porter sur la totalité de l'utérus, ou seulement sur un de ses segments, le corps ou le col. Le môme traitement est applicable à l'un ou à l'autre de ces segments et h l'utérus entier M. Vanaoni i signale comme une cause d'infécondité l'atrophie ou le défaut de développement du col que présentent certaines femmes • il en cite avec détail deux exemples très-intéressants. Il est certain qu'on rencontre des faits de ce genre. Il est certain aussi que le traitement précédemment indiqué, et le coït répété, comme moyen excitateur ou hypertrophique naturel, d'après Vannoni, peuvent modifier heureusement cette malformation et faire cesser la stérilité. Quant à l'utérus bicornis, à l'utérus septus et à leurs variétés, ils ne sont pas, quoi qu'en dise M. Vannoni, des causes de stérilité ; il y a dans la science de si nombreux exemples de fécondité avec de pareils utérus, qu'il n'y a aucun intérêt à faire des observations contraires.

L'imperforation simple ou compliquée du col de la matrice est une cause de stérilité qui peut être traitée efficacement, surtout si elle coïncide avec une conformation normale ; car souvent elle est accompagnée d'une anomalie de position et de forme. Il en est de même des diaphragmes placés dans le vagin, plus ou moins près du col, imperforés ou percés d'un trou, ou des rétrécissements membraneux de ce canal, lesquels, sans être une cause d'impuissance, suffisent pour empêcher la fécondation; il en est encore de même de l'étroitesse congénitale ou des rétrécissements accidentels de l'orifice utérin, cause fréquente de dysménorrhée mécanique 2. j'ai déjà parlé de tous ces états pathologiques (p. 438); je ferai remarquer ici qu'ils jouent un rôle important dans l'infécondité et que, comme ils ne sont pas accompagnés toujours de troubles menstruels considérables, il est facile de méconnaître dans ces cas la cause réelle de la stérihté, si l'on ne se livre à une exploration directe. J'ai décrit aussi le traitement qui leur convient, tant dans les paroxysmes de douleur des époques menstruelles que dans les intervalles, dans la cure palliative que dans la cure radicale • je n'y reviendrai pas, mais je ferai remarquer que la cure radicale n'est produite que parla dilatation et la double incision du col (p. 439), et j'ajouterai que j'ai déjà obtenu de cette manière la guérison bien avérée, quelquefois immédiate de plus de trente femmes stériles, dont la fécondation a suivi de près le traitement (de un mois à quinze mois), et dont les observations m'ont paru ne pouvoir être rapportées ici, sans allonger démesurément l'étendue de ce chapitre.

Le traitement local doit toujours être suivi d'un traitement tonique, reconstituant, par le fer, les bains de mer, l'hydrothérapie, divers antidiathésiques, suivant le cas, et de l'usage du seigle ergoté, de l'élec-

' V'une cause peu connue d'infécondité. Il progressa (Gaz, méJ. 1849, p. 896. — Journal des connais, médico-chirurij., 1850, p. 1!)).

*Oidliani employa pour la première fols cette dénomination (London tnedical Gazette 184G,t. II, p. 919).

li^iQ MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

tricité. des purgatifs, etc., dans le but de résoudre l'état congeslif que

l'ancienneté de l'atrésie ou du rétrécissement utérin avait produit et

entretenu dans la matrice.

Les rétrécissements congénitaux ou consécutifs peuvent porter sur l'orifice interne. On les traite alors de la môme manière que ceux de l'orifice vaginal, par l'incision , h l'aide des hystérotomes construits dans ce but (p. 443), et surtout par la dilatation graduelle et progressive de cet orifice, moins dangereuse et plus durable dans ses efl'ets que la simple incision. 11 en est de môme lorsqu'ils portent 'simultanément sur les deux orifices du col; pourvu qu'il n'y ait pas en môme temps rétrécissement ou atropbie de la cavité cervicale, on peut espérer la guérison de la stérilité.

Une autre altération mécanique, produisant des effets du même genre, c'est la torsion que le corps peut éprouver sur le col (p. 439), et par suite de laquelle il se fait dans l'axe de la cavité cervico-utérine une déviation qui en rend la pénétration difficile ou impossible par le sperme. L'usage longtemps continué et renouvelé des tiges de laminaire, qui opèrent simultanément l'élargissement et le redressement de l'istbme, est très-propre à faciliter la fécondation. Il est bien entendu que l'association des moyens généraux aux topiques est nécessaire ici plus encore que dans les cas précédents; car cette torsion de l'isthme se rattache presque toujours à une flexion, à un ramollissement du tissu utérin, à une congestion chronique consécutive, et réclame par conséquent l'emploi des résolutifs, des reconstituants, des toniques, du fer, des bains de mer et surtout de l'hydrothérapie.

Les flexions i sont des causes de stérilité , lorsqu'elles sont très-prononcées, et la stérilité est incurable, lorsque la flexion est entretenue par des adhérences, des brides cicatricielles qui rendent le redressement de l'utérus impossible. Il y a dans ces cas deux causes d'infécondité : la première est l'obstacle mécanique, l'éperon qui nuit à la facilité de communication entre les cavités cervicale et utérine, au niveau de l'isthme; la seconde, l'altération de tissu , l'état morbide, le ramollissement, sous l'influence duquel la flexion s'est produite et se maintient. — Je n'ai pas besoin d'ajouter que, lorsque des adhérences empêchent la réduction de la flexion, surtout de la rétroflexion , nonseulement ces adhérences empêchent la fécondation en s'opposant au redressement de l'organe, mais encore qu'elles sont l'indice d'une inflammation antérieure de l'utérus, des trompes, des ovaires , ou d'une inflammation péri-utérine; presque toujours alors dans les altérations de la muqueuse utérine, les oblitérations des trompes , l'altération des rapports naturels, de l'ovaire et de l'oviducte, les adhérences vicieuses de l'utérus et des annexes, il y a autant de causes nouvelles de stérilité s'ajoulant à la première, de sorte que l'incurabilité de cet état est as-

1 Consultez, entre autres ouvrages, un travail de E. Lumpe, Considérations sur la stiriidé causée par l'inflexion de l'utérus {Monatschr., etc. 1861, t. XXlV, p. 09).

suréc par la multiplicité même de ses causes. Je ne parle donc pas des

moyens de traitement à employer en pareille circonstance. Dans le

cas de flexion simple, il faut s'efforcer, surtout chez une femme jeune, d'obtenir par tous les moyens possibles (p. 892) le redressement de l'organe. Dans les cas de flexion compliquée, on peut être obligé de pratiquer, en outre, la résection partielle de la lèvre convexe du col utérin pour créer au parcours de la semence un trajet direct à travers le canal cervico-utérin (v. fig. 274, p. M62).

Il suffît quelquefois d'un obstacle bien moindre que le rétrécissement des orifices, bien moindre même que la flexion, il suffit en un mot d'un simple défaut de rapports entre l'organe mâle qui éjacule la semence et le méat utérin qui doit la recevoir, pour rendre la pénétration du sperme très-difficile, impossible même et empêcher la fécondation. Je ne puis partager l'opinion de M. Joulin ^ sur le peu d'importance des déviations de l'utérus comme conditions de stérilité. Sans doute, si l'on prend pour des versions de simples inclinaisons, des obliquités, qui souvent se redressent par le seul décubitus dorsal ou la pression du pénis sur le vagin pendant la copulation, je suis le premier à reconnaître que ces changements de direction se rencontrent chez un grand nombre de femmes remarquables par leur fécondité. Mais si l'on entend par là des déviations complètes, je puis assurer que, lorsque le col regarde tout à fait le sacrum ou mieux le promontoire (antéversion), et surtout lorsqu'il regarde le pubis (rétroversion), à moins d'un redressement naturel très-rare à observer, ou d'une réduction artificielle, la fécondation est bien difficile 2, H est certain que la meilleure condition pour la pénétration du sperme, c'est que le gland soit placé au moment de l'éjaculation vis-à-vis du méat utérin; dans le cas où la déviation est assez prononcée pour rendre cette rencontre impossible, il y a bien peu de chances pour que cette pénétration se fasse. Comment admettre qu'il puisse en être autrement, quand on pense que, pour empêcher indéfiniment la fécondation , il suffit d'un allongement hypertrophique, d'une conicité du col, s'opposant à la rencontre du méat utérin avec le pénis et obligeant celui-ci à se creuser une poche copulatrice postérieure ou postéro-latérale où la semence est en quelque sorte fourvoyée? Il est certain, d'autre part, que dans les cas de déviations même assez prononcées, si l'orifice est béant, si le canal cervico-utérin est large et droit, si les conditions les plus favorables à la pénétration ou à l'aspira-

' Traité complet d'accouchements , p. 1G4. Paris, 18ii0.

« D'après M. Sims (oiivr. cit., p. 27G), qui confond dans une môme statistique les versions et les flexions, sur 250 femmes mariées, qui n'avaient jamais eu d'enfants 103 étaient atteintes d'antévorsion et 08 de rétroversion; sur 255 qui avaient eu des enfants, mais qui avaient cessé de concevoir avant la ménopause, 61 étaient atteintes d'antéversion et 1 1 1 de rétroversion ; en un mot sur 505 malades atteintes de stérilité naturelle ou acquise, 34:i présentaient des déviations ou des flexions de la matrice; en outre, la moitié environ de ces femmes ayant été antérieurement fécondées, il on résulte que leur stérilité acquise dépendait très-probablement de la lésion mécanique de l'organe.

\m MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER,

lion du sperme dans la matrice contre-balancent suffisamment les effets de la déviation qui ne s'y prête pas, il pourra se faire qu'une portion du sperme déposé dans le fond du vagin pénètre dans le col, à mesure que les divers mouvements de l'utérus inclineront ce dernier de manière à l'y faire baigner : c'est en ce sens que je crois l'antéversion moins défavorable à la fécondation que la rétroversion, pourvu toutefois que les conditions favorables dont je viens de parler, compensent les conditions vicieuses de la déviation.

J'ai discuté cette question des versions, parce que , à moins d'adhérences qui maintiennent la déviation et immobilisent l'utérus (comme j'ai dit que cela peut arriver et comme cela arrive en effet plus souvent pour les flexions), on peut obtenir des résultats très- satisfaisants d'un traitement rationnel et du redressement même momentané de la déviation. Il est possible, plus que pour les flexions, d'obtenir ce redressement à l'aide des moyens précédemment indiqués (p. 868). Il est même possible de le maintenir pendant assez longtemps pour que la fécondation puisse s'opérer. A l'aide des pessairesà anneau de Hodge, de Meigs, de Sims, qui ne tiennent que peu de place en haut de la circonférence du vagin ou de ses bords et qui ne gênent pas la copulation, on a pu faire cesser la stérilité causée précédemment par la rétroversion. M. Sims ^ en cite plusieurs exemples, entre autres celui d'une dame qui a fait trois enfants, dont la conception était due à la présence du pessaire annulaire pendant le coït ; il cite l'exemple d'autres femmes qui ont dû à la présence de ces pessaires jusqu'au 5" mois, l'avantage d'amener leur grossesse à terme, ce qu'elles n'avaient pu obtenir précédemment. Si l'on ne peut arriver à une guérison permanente, ou à une réduction persistante, au moins obtient-on aisément par la position, la combinaison de la palpation et du toucher, le cathétérisme utérin, un redressement passager. Pourvu que ce redressement dure quelques heures, pourvu qu'il puisse être opéré par le mari au moment de pratiquer le coït, il est suffisant pour amener la possibilité d'une fécondation. J'ai vu quelques faits de ce genre qui méritent de fixer l'attention.

Du reste, la remarque précédente, relative à l'utilité de faire suivre de près les tentatives de fécondation après le redressement d'une dévia, tion, est également applicable à la réduction des flexions et à la dilatation des rétrécissements utérins. Pourvu que l'inflammation soit tombée, on se trouvera bien de ne pas attendre, pour recommander les tentatives prudentes de fécondation, que le rétrécissement se reproduise par. tiellement, comme cela arrive quelquefois (moins souvent toutefois et moins sûrement que ne le prétendent les médecins qui n'ont pas employé ce mode de traitement ou qui l'ont mal appliqué). On devra recommander alors aux époux de tenter le coït modérément, après la cessation de la menstruation, et de la manière la plus favorable à la

' Ouv. cit , p. 321, 3.30, 333, 336, 338, 341.

présentation directe du col dans le fond du vagin ou au redressement de l'organe.

Je ne parle pas de l'inversion à cause de sa rareté ; mais il est évident qu'elle entraîne forcément la stérilité. D'autre part, j'ai montré par un exemple que j'ai eu sous les yeux et par plusieurs autres rapportés par quelques auteurs (p. 920), que, lorsque la réduction en a été faite, la fécondation peut ne pas se faire attendre : il n'y a pas de raison pour que la grossesse ne puisse être menée à bonne fin.

Autant l'inversion est rare, autant l'abaissement est commun : il n'est pas le moins du monde une cause de stérilité, surtout se réduisant pendant que la femme est au lit. Mais, s'il coïncide avec une déviation, si le pénis, se logeant pendant le coït dans une poche copulatrice, ne parvient pas à rencontrer l'ouverture utérine, il peut se passer beaucoup de temps avant qu'une fécondation arrive. Dans ce cas , comme dans celui de déviation ou d'allongement hypertrophique, il sera bon, non-seulement d'employer des moyens locaux et généraux propres à produire et à maintenir la réduction, mais encore de conseiller à l'époux de prendre pendant le coït une attitude conforme aux exigences de la déviation, et de ne pas pousser trop loin l'intromission, surtout au moment de l'éjaculation, de manière à favoriser de tout son pouvoir la profusion de la semence sur le col même de la matrice.

Les autres déplacements, c'est-à-dire les bernies de l'utérus, des trompes et des ovaires , ne causent pas absolument la stérilité, mais ils peuvent l'amener par la gêne qu'ils apportent au coït ou par les changements qu'ils amènent dans les rapports de ces organes : de là des conditions défavorables à la conception et la possibilité de grossesses extrautérines, comme cela s'est vu pour deux cas de hernie de l'ovaire.

L'hypertrophie du col suit de près l'abaissement dans l'énumération des obstacles que le déplacement du col utérin apporte à la fécondation. Dans l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale, qui simule le prolapsus, il y a habituellement stérilité. La stérilité n'est jamais plus certaine que lorsqu'il existe concurremment une altération des trompes ou des ovaires, souvent consécutive à l'allongement hypertrophique et au prolapsus de l'utérus. Aussi, «je ne connais, dit M. Huguier^, aucune femme qui ait conçu, une fois que l'utérus allongé avait été assez prolapsé pour avoir causé la chute et le renversement complets du vagin ; ce qui ne veut pas dire, ajoute-t-il, que cela n'ait jamais lieu; la science se chargerait de réfuter cette assertion : il suffit, en effet, pour que la fécondation ait lieu, que la voie utéro-ovarique soit restée libre.»

L'hypertrophie de la porticm vaginale n'est pas moins que la précédente une cause d'inaptitude à la fécondation, soit que cette hypertrophie légère s'associe à une conicité marquée du col, soit qu'elle porte démesurément sur la totalité du col, soit enfin qu'elle n'en atteigne

' Ouv. cité, p. 123.

qu'une lèvre. — C'est une justice à rendre à Lisfranc*, qu'il a signalé la conicité du col comme une cause de stérilité et qu'il a conseillé comme traitement dans ce cas la résection du cône. Il est sûr que c'est principalement lorsque la matrice a un col conique que le pénis glisse sur le.col et va verser le sperme dans une poche copulatrice adventive, où ce liquide risque fort de rester perdu pour la fécondation. Il est sûr aussi que dans ces cas l'orifice utérin, qu'il se trouve au sommet du cône ou sur une de ses faces, antérieure ou postérieure ou môme latérale, est très-étroit, circulaire, et rentre dans la classe des méats à rétrécissement congénital, pour lesquels nous avons conseillé le débridement et la dilatation : c'est dire qu'on y appliquera le môme traitement, auquel on ajoutera la recommandation au mari de ne pas émettre le sperme dans la partie la plus profonde du vagin, et qu'au besoin on fera suivre ce traitement de la résection d'une partie plus ou moins volumineuse du cône. — L'hypertrophie sous-vaginale considérable, soit avec élongation, soit avec gonflement de la partie inférieure du col en massue ou en champignon, est aussi une cause de stérilité. Cette cause n'est pas absolue, mais elle ne cède guère qu'au traitement chirurgical ; si donc on peut assurer qu'elle n'est pas incurable, on peut assurer aussi qu'elle ne guérira pas si l'on ne résèque la portion hypertrophiée. Bien avant M. Huguier, Dupuytren ^ a cité des cas où l'excision du col a permis la fécondation. J'ai fait déjà des observations semblables en nombre suffisant pour éclairer ma conviction à cet égard, et je puis assurer que, lorsqu'il n'existe pas de complications, cette opération donne aux malades de grandes chances de voir cesser leur stérilité. — Il en est de même de l'hypertrophie bornée à une seule lèvre, ce qui se conçoit, puisque l'orifice est alors nécessairement dévié, ou en partie oblitéré ou du moins masqué par la lèvre excédante. Je pourrais citer encore un certain nombre de faits de cette espèce où j'ai pu voir l'aptitude à la fécondation, confirmée par une grossesse, suivre de près la résection du col; de sorte que la possibilité de faire cesser la stérilité, dans ce cas, par le traitement indiqué, est pour moi une vérité démontrée expérimentalement. Mais je préfère rappeler que les mômes succès ont été obtenus par d'autres praticiens. « Le fait suivant que nous avons observé nous-môme, dit M. Scanzoni 3, ne manque pas d'intérêt : une femme, âgée de 36 ans, était atteinte, depuis 7 ans, du mal qui nous occupe; l'origine de la maladie datait de ses troisièmes couches; plusieurs médecins l'avaient traitée sans succès et par les moyens les plus divers; elle vint à nous, nous pratiquâmes l'amputation de la lèvre postérieure de l'orifice, longue de 0"',023; six semaines plus tard, la femme conçut, de façon que tout porte à croire que l'hypertrophie était la cause de la stérilité qui durait depuis plusieurs années, d'autant plus que sept mois

1 Clinique de lu Pitié, II, 139.

* F. G. Dumont, Stu- l'agènésie, l'impuissance et la dijsgénisie. Thèse de Paris, 1830. 8 0uv. cit., p. 05.

1° Hypertrophie de tout le col.

ii^uo-rtigiiiaïc , , aous-vaginale .

^Totale

3" Hypertrophie d'un des segments antérieur où postérieur du col.

après la naissance du quatrième enf^tnl, une nouvelle conception eut lieu. » J ai vu un fait analogue se reproduire sous mes yeux dans des conditions fort intéressantes : la malade avait perdu un fils unique depuis 13 ans, elle désirait ardemment une nouvelle grossesse; malheureuse ment elle approchait de la ménopause, et elle portait un cancer au sein; l'excision cunéiforme de la lèvre postérieure hypertrophiée fut smvie d'un succès complet, la pauvre femme eut le honheur de devenir mère, et deux ans après elle succomba aux progrès du cancer. • Si l'on veut considérer, à un point de vue exclusivement pratique, les causes de la stérilité due à l'hypertrophié du col, on devra se rapporter à ce que j'ai dit des diverses formes que peut revêtir l'hypertrophie (p. 716, 727, 738) et qu'on peut résumer dans ce tableau.

Presque toujours morbide, même chez des vierges.

Sus-vaginale | presque toujours morbide.

( congénitale, l acquise.

j très-rare ; elle entraîne une incur- ! vation.

de la partie moyenne ou du pi-, lastre, trace du raphé de la portion cervicale, r, „ de l'extrémité supérieure (luette

P^'-t'elle utérine). ' ^

/Exubérance d'une

de l'extrémité L^!^";^-

inférieure.. ^"^î^""^'"^"' '"é- I ciproque des 2

l lèvres.

L'hypertrophie de tout le col nécessite un traitement résolutif, auquel il faut ajouter presque toujours une résection partielle complémentaire.

L'hypertrophie partielle sus-vaginale réclame également l'emploi des résolutifs et nécessite presque toujours la résection en cône creux, d'après les règles de M. Huguier.

L'hypertrophie partielle sous -vaginale congénitale affecte les trois formes principales de cône, de coin, de cylindre. Le débridement de l'orifiee serait alors presque toujours insuffisant. Il faut réséquer l'extrémité proéminente au delà de 5 à 10 millimètres. — L'hypertrophie partielle sous-vaginale acquise affecte les formes précédentes, si le col les présentait déjà, mais amplifiées. Si primitivement la forme du col se rapprochait davantage de l'état normal, l'hypertrophie morbide peut lui donner la forme de cylindre, de massue ou de champignon. Si l'hypertrophie n'est pas très-considérable, on essayera, avant de réséquer, de provoquer la résolution de l'organe par les fondants généraux et topiques et par la cautérisation actuelle ponctuée et pénétrante, à 3 ou 4 pointes pour chaque lèvre.

L'hypertrophie de la totalité de l'un des segments, entraînant une in-

curvation du col à convexité correspondante au segment hypertrophié (qui est le plus souvent le postérieur) nécessite la résection de la lèvre correspondante à ce segment (/^ô-. 274, n" i), suivie de la section ou

Fig. 27i (*). Fig. 275 (")•

fente du reste de la portion vaginale de ce segment sur la ligne médiane {fig. 275, n° 2), de manière à créer un trajet direct à la pénétration de la semence dans le canal utérin ^.

L'hypertrophie partielle d'un des segments, portant sur la partie moyenne, a surtout pour ^ffet de développer le volume du pilastre médian qui est la trace du raphé des deux utérus primitifs, d'exagérer la pénétration réciproque, l'emboîtement de cette colonne centrale de l'arbre de vie, avec celle du segment opposé, ou de quelqu'une des colonnes charnues secondaires qui s'y rattachent avec celles qui y correspondent dans l'autre segment, et souvent même de se compUquer d'hypertrophies inégales, sessiles ou en partie pédiculées qui donnent à la cavité du col une disposition anfractueuse et mamelonnée à la fois. Le meilleur traitement chirurgical à ajouter au traitement médical résolutif consiste à introduire à plusieurs reprises des tentes d'éponge préparée et à opérer sur la cavité cervicale dilatée, l'excision, ou simplement l'abrasion, l'application de topiques résolutifs, dont on peut au besoin imbiber ou revêtir l'éponge, et finalement la cautérisation, môme avec le feu, des portions saillantes de l'organe hypertrophié qui font obstacle à la fécondation. Pour faire cette cautérisation aisément et préserver le segment sain du contact ou du rayonnement du fer rouge, j'ai soin de saisir le col par une pince à érignes divergentes, ou d'y introduire une large curette Récamier dont la gorge sert de conducteur au très-petit cautère employé à cet usage.

L'hypertrophie partielle d'un des segments portant sur son extrémité

(•) Hypertrophie totale du segment postérieur avec incurvation. 1, résection de rcxtréinité libre de la ^^portion -vaginale (premier temps de l'opération) .

(**) Hj pertrophie totale du segment postérieur ; 2, fente médiane du reste de la portion vaginale (second temps de l'opération).

' M. Sims, Chirurgie utèruxe, p. 200 et suiv.

supérieure donne naissance parfois à une sorlc de valvule ou de tubercule proéminent (luette utérine), qu'il ne faut pas confondre avec un angle saillant de flexion, avec lequel il coexiste quelquefois. Le col étant préalablement dilaté par des tentes d éponge préparée, on peut tenter l'abrasion de f cette proéminence {fig. 276, n" 3) à \ l'aide d'une petite serpe ou d'un abra- \ seur fenêtré. \ L'bypertropbie partielle portant sur \ l'extrémité inférieure d'un des segments, c'est-à-dire sur une des lèvres, a un effet différent suivant qu'elle atteint davantage cette lèvre du côté de la surface vaginale ou du côté de la cavité cervicale. Se porte-t-elle du côté de la surface vagi-

rig. 277 (").

nale, elle rend cette lèvre exubérante, proéminente et par suite dépassant l'oriflce qui se trouve au-dessus ou au-dessous d'elle, d'où les formes acuminée et rostrale du col conique, les formes en lame et en tablier (par la flexion) du col cunéiforme, les formes en groin ou en boutoir du col cylindrique ; en ce cas il faut la cautériser ou la réséquer. Se portet-elle du côté de la cavité cervicale, elle distend la lèvre opposée, elle l'amincit, elle s'en coiffe et donne à l'orifice une forme semi-lunaire caractéristique (Voy. p. 739, fig. 185, 186); en ce cas, si l'hypertropbie est peu considérable, il faut mettre son siège à nu par l'excision d'un lambeau triangulaire (1, 3, 2, fig. 278) de la lèvre amincie et en profi-

(*) Proéminence valvulalre de la partie antérieure de ristlimc.

(••) Curette de Sims, suppléant celle de Kécamier. J'en ai fait aiguiser la concavité, de manière il m'en scr\ir pour abrascr la proémincuce valvulairc de l'istlime engagé dans la fenêtre terminale de l'instrument, lîn supprimant un des cotés de celte fenêtre, on a une petite serpe, plus commode encore que la curette.

ter pour attaquer la lèvre hypertrophiée par la cautérisation actuelle pénétrante ; si elle est plus considérable, il faut faire la résection d'un segment pyramidal (1, 2, 3, -4, fuj. 279) de la lèvre môme qui est le

Fig. 278 {•). Fig. 279 ("). Fig. 280 ("').

siège de l'hypertrophie ^. J'ai vu la fécondation suivre de très-près la Restitution de la forme normale qui était la conséquence de cette petite opération. Il peut être utile de conseiller dans ce cas le coït pendant la pronation de la femme.

J'ai insisté sur les diverses espèces d'hypertrophie et sur les meilleurs moyens de les combattre, parce que je les regarde comme des causes très-communes de stérilité, quoiqu'elles aient peu frappé jusqu'à ce jour l'attention des praticiens, et parce qu'elles sont assez accessibles à nos moyens pour que nous ayons l'espoir d'en triompher dans un assez grand nombre de cas. Les obstacles à la fécondation situés au-dessous du col sont relativement rares et aussi aisés à surmonter qu'à reconnaître. Les causes de stérilité provenant des parties plus profondes échappent presque toutes, sauf pour le corps de l'utérus, à l'action des topiques ou des opérations chirurgicales et ne peuvent être modifiées heureusement que par un traitement médical. Mais le col, en même temps qu'il présente les obstacles les plus nombreux et les plus variés à la pénétration de la semence, est un organe encore parfaitement accessible à nos opérations. Le plus difficile est de bien préciser la nature exacte de ses altérations, le siège et la forme des obstacles développés sur sa totalité ou sur quelqu'une de ses parties. J'espère que les considérations précédentes aideront les praticiens à atteindre l'exactitude indispensable de ce diagnostic et à appliquer à chacune des altérations dont je viens de parler, le remède le plus approprié et le plus efficace.

Que si la difficulté d'arriver à établir la direction rectiligne du canal utérin inspirait à quelqu'un de nos confrères la pensée d'essayer la fécondation artificielle, je vais lui indiquer le procédé le meilleur pour conserver au sperme sa vitalité et aux spermatozoïdes leurs mouvements propres, en même temps que sauvegarder les lois de la pudeur et toutes

( ) Hypei'lioplue d'uiio des lèvres saillauto dans rorifice, forme scmi-luuaire du miiat. Excision triangulaire de la lèvre opposée.

'''^^ \<^yrc& saillauto vers rorifiee, forme semi-circulaire du méat, l ) Késection pyramidale de la lèvre hypertrophiée.

» Sims, Chirurgie utérine, p. 224.

MALADIES DES ANNEXES. 1 lOo

les convenances. On revêtira le membre viril d'un condom, en ayant soin de ne pas en appliquer complètement le cœcum sur le gland. Le coït étant terminé, le produit de l'éjaculation restera dans ce cœcum • par un coup de ciseau donné à la baudruche, on l'en fera sortir et on lé recueillera dans une petite seringue de verre préalablement chauffée (en la tenant plongée depuis quelques minutes dans de l'eau à m°) et munie d'une sonde utérine métallique ou élastique, à l'aide de laquelle il sera facile de le faire pénétrer dans la cavité u térine avec les plus grands ménagements; on prescrira à la femme le repos complet pendant une journée.

Les tuméfactions non hypertrophiques du col peuvent devenir des causes accidentelles de stérilité, comme l'hypertrophie elle-même. La congestion, l'inflammation, les granulations, les fongosités constituent parfois des obstacles mécaniques à la fécondation ; les orifices, la cavité cervicale elle-même peuvent être oblitérés par l'emboîtement des excroissances ou des parties tuméfiées avec les portions du col placées visà-vis, occlusion comparable à l'occlusion naturelle de l'orifice cervicoutérin. On a quelquefois assez de difficulté dans ces cas à franchir l'un ou l'autre orifice, on y provoque assez de douleur, et l'on y détermine assez aisément une petite hémorrhagie, pour présumer que ces états morbides, abstraction faite des altérations fonctionnelles qui les accompagnent, peuvent empêcher mécaniquement la pénétration du sperme. — Le traitement de ces maladies a déjà été longuement exposé : j'ajouterai combien il est important d'y faire intervenir les scarifications, les débridements, les dilatations, les excisions des tissus excédants au besoin, et même la cautérisation, en ayant soin de prévenir la formation consécutive de tissu cicatriciel, en un mot, d'employer tous les moyens de rétablir la libre communication du vagin avec l'utérus par l'intermédiaire des orifices et de la cavité cervico-utérine.

Sans tuméfaction notable, il peut y avoir rigidité du col, due à une induration phlegmasique. J'ai souvent observé cette rigidité à la suite d'une congestion continue très-ancienne ou d'une métrite indurée. On la combattra successivement par les antiphlogistiques, la glycérine, les alcahns, les résolutifs capables de ramollir le tissu utérin, puis par l'éponge préparée et les scarifications, enfin par le débridement et au besoin par la résection d'un fragment pyramidal du tissu de l'une ou de l'autre lèvre.

J'en dirai autant des altérations organiques, des corps fibreux, des polypes, du cancer, qui sont loin d'être des causes absolues de stérilité (j'ai cité des exemples de grossesse dans tous ces cas), mais qui n'en apportent pas moins une gêne très-grande aux fonctions utérines, empêchant dans la plupart des cas la rencontre des œufs et du sperme, ou la grossesse utérine, ou la continuation d'une grossesse au delà des premières semaines, qui ne sont guère dépassées sans avortement.

Enfin les sécrétions surabondantes ou viciées peuvent empêcher la fécondation de deux manières : mécaniquement ou chimiquement. —

Par une pure action mécanique, la leucorrhée abondante remplissant l'utérus (même sans aller jusqu'à l'hydrométrie et à la pneumalose), ou la leucorrhée très-visqueuse, cohérente, tenace, obturant complètement le col par un bouchon gélatineux (analogue à celui de la grossesse), apportent souvent des obstacles également puissants à la fécondation, soit en empêchant la semence de pénétrer jusque dans la cavité utérine, soit en entraînant le sperme au dehors (en supposant qu'il y ait pénétré) par suite de leur abondance et des contractions utérines qui les poussent naturellement vers le vagin K— Chimiquement, les sécrétions anormales dû fluide utéro-vaginal, soit le mucus trop alcalin de la matrice, soit surtout le liquide trop acide du vagin, peuvent tuer les spermatozoïdes 2. Il est probable que le second, à moins d'être très-abondant et très-acide, a une action insuffisante sur la masse de l'éjaculation dont il ne peut guère atteindre la partie centrale ; mais il est à présumer que le premier peut avoir une influence nuisible sur la quantité de sperme relativement très-petite qui pénètre dans la cavité utérine 3. — Dans un grand nombre de cas, l'abondance de la leucorrhée et même sa purulence n'empêchent pas la fécondation.

Les maladies des trompes causent la stérilité en empêchant l'œuf d'être recueilli, le sperme d'être transporté par ces canaux, ou ces deux éléments de s'y rencontrer et d'y subir cette influence réciproque connue sous le nom de fécondation. Elles peuvent exister au dehors ou au dedans de ces organes.

Les maladies extérieures à ces organes, atteignant principalement leur enveloppe séreuse, sont : l'inflammation péri-utérine, la péritonite pelvienne, la périmétrite, l'hématocèle, etc., qui peuvent laisser à leur suite des cicatrices vicieuses, des raccourcissements, des déformations du tube utéro-ovarien par adhésion de ses diverses courbures entre elles, comme des circonvolutions de l'intestin à la suite de péritonite, enfin des adhérences del'oviducte avec la face postérieure de l'utérus ou tel autre point voisin plus ou moins éloigné de l'ovaire. Ces adhérences sont des causes de stérilité absolue, ou, si elles permettent la fécondation, même dans des conditions tout à fait exceptionnelles et extraordinaires (p. 21), elles exposent à une conséquence non moins désastreuse, au développement de l'œuf hors de la matrice (grossesse extra-ulérine). L'absence des franges ou du pavillon de la trompe (Baillie) , la multipUcité des orifices abdominaux et des pavillons (Richard) exposent aux mômes accidents et à la stérilité.

1 Jobert de Lamballe a publié en 18i3uii travail sur l'iiydropisie du col utérin et sur son influence dans la conception.

* Donné, Expériences sur les animalcules spermatiques et sur quelques-unes des causes de la slévililé de la femme. — Gazette médicale, 1837. — H faut toujours se rappeler que les liquides alcalins, h l'inverse des acides, excitent les mouvements et prolongent la vio des spermatozoïdes.

^ Joulin, ouvr. cité, p. IG2.

Les maladies développées sur la paroi interne ou dans l'épaisseur môme des membranes des trompes sont : l'inflammation, la suppuration, la localisation d'un état diathésique et les rétrécissements ou oblitérations qui en sont la conséquence, les congestions répétées les hémorrhagies, le développement de tumeurs et de kystes intrinsèques ou extrinsèques qui peuvent produire le môme résultat. M. Mercier i a signalé la fréquence des oblitérations des trompes chez les filles publiques, comme cause de stérilité. — Alors même que ces obstructions ou ces rétrécissements seraient curables, peut-on espérer de les guérir? Quoiqu'on ait avancé qu'il n'est pas impossible de faire le cathétérisme des trompes de Faljope, je n'hésite pas à regarder la dilatation artificielle de ces organes comme impraticable et par conséquent la stérilité qui en dépend comme absolument incurable.

Les tumeurs extérieures ou étrangères aux trompes, les tumeurs pelviennes de diverses sortes, l'hématocèle, les kystes de l'ovaire, voire même la grossesse extra-utérine, en comprimant ou oblitérant les trompes, peuvent devenir des causes d'infécondité absolue.

11 en est de môme de la stérilité qui dépend de l'absence ou de l'état rudimentaire des oviductes. L'absence des trompes est très-rare et ne s'observe que lorsque l'utérus manque totalement : dès qu'il y a un rudiment de ce dernier organe, on peut affirmer qu'il y a une trompe, au moins à l'état rudimentaire. Ce dernier cas est assez fréquent et présente plusieurs variétés : tantôt il n'existe des trompes que de simples indices ; tantôt ces organes se présentent sous la forme de minces cordons, solides en totalité ou en partie ; tantôt ils sont tubulés, mais imperforés à leur pavillon. Cette dernière variété, rare, est seule compatible avec un développement presque normal de l'utérus : il peut y avoir des hémorrhagies menstruelles plus ou moins régulières, mais le plus souvent il y a aménorrhée persistante 2. Lorsque l'absence ou le développement rudimentaire sont bornés à un seul côté, la menstruation et la grossesse sont la règle; dans le cas contraire, la stérilité est persistante. Le diagnostic de ces deux lésions est toujours posthume.

'i" Obstacles phjsiologiquas à la fécondation . — Ils dépendent d'une imperfection physiologique native ou accidentelle, ou de l'altération qu'un état morbide quelconque apporte à l'accomplissement de la fonction.

Relativement à l'altération de l'acte physiologique normal, ce dernier peut pécher par défaut ou par excès. J'ai dit précédemment (p. 53) dans quelles conditions d'érection, de contraction musculaire générale, d'orgasme doit se trouver l'appareil génital de la femme au moment de

1 Gazelle médicale, 1832.

* Reynaud, Journal hebdomad. de méd., 1829, t. Il, p. 78. — Gucrard, Bulletin de In Société anatomidue, 1847. — Besnior, Bulletin de la Société analoniique, I808, t. III, p. 286.

la ponte périodique, de la menstruation et du coït; on ne peut douter que l'écartement des parois de l'utérus et la dilatation de ses cavités, produits par l'érection, n'y facilitent singulièrement l'arrivée du sperme. On comprend que le défaut d'orgasme, indiqué généralement par l'absence de sensation voluptueuse, suffit pour em'pêcher l'érection et, par conséquent, la mise enjeu des conditions utéro-tubaires également favorables au transport de l'œuf et à celui du sperme. Je me Mte de dire que nous ne connaissons pas toutes les conditions qui se lient à l'accomplissement des actes profonds de cette fonction ; que, par exemple, il est avéré que certaines femmes ont conçu malgré elles à la suite d'un viol, ou à leur insu pendant l'ivresse et le sommeil, .ou même à la suite d'un coït consenti, mais auquel elles ne prenaient aucune part de sensation voluptueuse. Bien que ces faits ne doivent être accueillis qu'avec une grande réserve, et qu'il soit bon d'ouvrir une nouvelle enquête scientifique sur les cas de cette espèce, je puis affirmer pourtant avoir connu des femmes qui, sans avoir jamais éprouvé la moindre volupté, et même n'ayant jamais ressenti que de l'éloignement ou du dégoût pour un acte auquel elles ne se prêtaient que par complaisance ou par devoir, n'en ont pas moins eu plusieurs grossesses, et même ont donné des preuves d'une grande fécondité. Cela tient, sans doute, à ce que l'orgasme vital, l'érection, les mouvements involontaires de l'utérus et des trompes peuvent échapper à la sensibilité et à la perception comme ils échappent à la volonté, à ce qu'ils peuvent se produire indépendamment à la fois de toute participation volontaire et de tout sentiment voluptueux. Mais ces cas n'en sont pas moins exceptionnels. La preuve même qu'ils le sont, c'est que dans la majorité des femmes, le sentiment voluptueux ne s'éveille que peu à peu, comme par l'éducation progressive d'un nouveau sens, et que ce n'est aussi qu'un certain temps après le mariage, à une époque qui coïncide souvent avec l'éveil de. ce sentiment voluptueux, que se produit la première conception. Ainsi, môme chez les femmes fécondes ou aptes à le devenir, l'aptitude à l'imprégnation ne se développe ou ne se révèle qu'après une pratique suffisante de la copulation. D'après M. Spencer Wells, sur 7- mariages féconds, l'accouchement ne survient que 4 fois avant 18 mois de mariage. D'après M. Puech, sur 10 mariages féconds, l'accouchement survient 5 fois au bout de la première année, 4 fois au bout de la seconde, une fois au bout de la troisième. Sans doute cette inaptitude passagère à la fécondation peut tenir à un défaut d'accomplissement du congrès dont les deux conjoints sont également justiciables ; mais personne ne niera, je pense, qu'elle ne doive tenir souvent à l'imperfection de la part de la femme, dans l'accomplissement d'une fonction dont les organes, s'éveillant à des actes nouveaux, réclament, pour y exceller, un certain degré d'éducation.

Aussi voit-on parfois la stérilité coïncider avec l'intégrité apparente et la santé la plus parfaite de l'appareil génital, et ne pouvoir être attri-

MALADIES DES ANNEXES. Hgc)

buée qu'à la froideur, au défaut absolu du spasme, dusenlimenl voluptueux et probablement de l'orgasme ou de l'érection féminine crui y correspond, môme chez des femmes très-désireuses de devenir mèresi Bien plus, on voit la fécondité naître avec l'éveil du sentiment voluptueux, après un sommeil qui a duré quelquefois plusieurs années et poursuivre dès lors le cours normal de son évolution. On peut môme déterminer parfois les conditions auxquelles est dû cet éveil du sentiment voluptueux, en analysant les circonstances au milieu desquelles il se produit. Quelques-unes de ces conditionssont-ellespurement morales, sont-elles le résultat de l'imagination, de la passion pour un nouvel époux ou pour un amant et de l'impression qui en retentit sur l'orgasme utéro-ovarien ? Quelques exemples peuvent le faire supposer. J'ai connu une dame âgée, qui, après quinze ans d'un mariage infécond, malgré la santé la .plus florissante, avait eu de son amant un premier enfant dont la paternité ne pouvait être douteuse, suivi bientôt de deux autres dont l'auteur était bien réellement is quem nuptiœ demonstrant : le sentiment voluptueux ne s'était éveillé chez elle qu'à l'époque de sa première fécondation.

Si ces influences morales sont obscures, certaines influences mécaniques ou purement vitales semblent plus évidentes. Parmi celles-ci, il n'y en a pas de plus avérées que les excitations clitoridiennes, ou la pratique du coït dans certaines positions, variables d'une femme à l'autre, mais seules capables de donner à certaines la plus grande somme de volupté, ou même de faire naître l'orgasme vénérien. J'ai reçu, sous ce rapport, de la part de bien des maris avides de progéniture, de nombreuses confidences, desquelles il résulte que le sentiment voluptueux n'avait commencé à être perçu par leurs femmes que lorsqu'elles étaient placées dans le décubitus latéral, ou qu'elles subissaient le congrès ?nore bestiarum, ou plus souvent lorsqu'elles renversaient les rôles et jouaient vis-à-vis de l'époux le rôle d'incube, soit sur le lit, soit sur une chaise, etc. Il est inutile de prolonger cette énumération. Mais il est important de rechercher les causes de ces particularités, qui sont d'ailleurs plus fréquentes qu'on ne pense. Or, à part quelques cas où l'imagination paraît jouer le principal rôle, et où il s'établit une telle relation entre certaines impressions, certaines positions et l'éveil de la volupté, que les deux faits, surtout chez des natures d'un nervosisme spécial, ont dû se trouver ensuite indissolublement rattachés l'un à l'autre, je pense que, dans la plupart des circonstances, ces attitudes e.xtra-naturelles dans l'accomplissement du coït ont abouti surtout à déterminer le contact du pénis contre le col de l'utérus (quelques malades m'ont dépeint si nettement leurs sensations que je ne puis guère en douter) ; et il paraît que ce contact a suffl pour éveiller chez plusieurs femmes une sensation voluptueuse qui ne s'est reproduite ensuite, chez un certain nombre, que dans les mômes conditions.

» Houbaucl, ouvr, cit., p. 753.

Coum-Y. — 2" édition. 7 4

]1 faut ajouter que toutes les femmes chez lesquelles l'éveil de la volupté s'est produit ainsi, ne sont pas pour cela devenues fécondes : chez quelques-unes la stérilité a persisté, et bien que j'aie pu découvrir chez certaines les causes organiques qui l'entretenaient, je me suis vu obligé pour plusieurs autres de rester dans le doute. La stérilité dépendait-elle alors de l'excès même de la volupté, c'est-à-dire d'une cause contraire à la cause môme à laquelle ces infortunées avaient cru trouver un remède ? Je l'ignore. Pourtant on comprend que trop d'excitation sexuelle, une agitation trop violente, un orgasme dépassant toutes les limites, comme chez quelques hystériques, puissent donner aux organes sexuels, et à l'appareil utéro-ovarien en particulier, unp habitude de spasme, une irrégularité de contraction, un état convulsif tonique ou clonique, qui parviennent peu à peu à user et à émousser la sensibilité. Dans un cas de ce genre, M. Roubaud ' a triomphé de la stériUté en condamnant la malade à la privation absolue du coït et en électrisant l'utérus deux fois par semaine pendant un mois.

Il semble, d'après ce que je viens de dire, qu'il doive y avoir une moyenne à rechercher dans l'accomplissement physiologique des actes qui amènent la fécondation chez la femme ; mais il n'est pas dit qu'en deçà et au delà de cette moyenne la stérilité s'observe nécessairement, ni même, si elle a lieu, qu'elle soit absolue. Seulement, il faut, avant tout, combattre les écarts de l'action nerveuse, tantôt l'excès de froideur ou d'insensibilité, tantôt l'excitabilité extrême, la nymphomanie, l'hystérie. Les détails dans lesquels je suis entré suffiro-nt au praticien pour le mettre sur la voie des moyens les plus efficaces à essayer et des meilleurs conseils à donner, lorsqu'il sera appelé à combattre une stérilité qui ne paraîtra pouvoir être rattachée à aucune autre cause.

Lorsque l'altération des actes physiologiques qui président à l'imprégnaiion tient. à un état morbide déterminé, il est plus aisé d'en saisir les indications et d'y appliquer un traitement approprié. Ces états morbides, ou plutôt les affections générales qui les entretiennent (inflammations, rhumatismes, scrofules, dartres, etc.), causent habituellement la stérilité parles altérations matérielles qu'elles apportent dans les tissus des organes sexuels profonds, telles que la tuméfaction, l'ulcération, etc., ou par les altérations de sécrétion, la leucorrhée, ou par les hémorrhagies^, etc. Ces états morbides amènent aussi très-souvent une altération fonctionnelle, aménorrhée, dysménorrhée, douleurs, absence de désirs, etc. ; de là l'éloignement qu'un assez grand nombre de femmes atteintes de maladies utérines éprouvent pour le coït. Heureusement cette stérilité bien traitée n'est pas définitive, maisseulement

* Ouv. cité, p. 7 02.

* La ménorriiagie est surtout à redoutev, à cause de sa tendance à se reproduire lorsque l'œuf est récemment fécondé. Il y a alors un avortement précoce, et l'on a vu des femmes ne pouvoir mener à bien seulement le début d'aucune grossesse. Il y a alors stérilité, non par défaut de fécondation, mais par obstacle- à la gestation.

MALADIES DES ANNEXES. jl7(.

passagère. Je ne répète pas ce que j'ai déj;\ dit du traitemen de tous ces états morbides, mais j'insiste sur ce point que les traitements généraux surtout doivent être alors employés, que l'on doit éloigner les époux, insister sur les antidiathésiques, les toniques, l'hydrothérapie, les eaux ferrugineuses, sulfureuses, alcalines, les bains de mer. Après une ou deux saisons passées dans tel ou tel établissement d'eaux minérales, suivant l'indication, si les traitements antérieurs ont été suffisants, on voit le retour de la malade être bientôt suivi des premiers symptômes d'une grossesse, double témoignage delà guérison de la maladie et de la cessation de la stérilité.

^ Les causes constitutionnelles qui agissent sur l'utérus, par suite de l'altération de la santé générale, produisent quelquefois des effets sensibles sur l'appareil génital, tels qu'une irritation constante du clitoris, la dysménorrhée mécanique, l'aménorrhée, la ménorrhagie, etc. D'autres fois leur manière d'agir sur les organes reproducteurs, tout en pouvant être présumée, est difficile à déterminer; tels sont les excès vénériens, la syphilis secondaire, les diverses affections diathésiques.

Quelquefois l'utérus ou ses annexes sont tout simplement le siège d'une congestion habituelle qui empêche la régularité de leurs fonctions, soit que cet état congestif soit entretenu par les fluxions répétées qu'y provoque une répétition trop fréquente du coït, soit qu'il dépende de toute autre cause et qu'il persiste comme conséquence d'une maladie antérieure ou comme un état morbide confirmé. Dans ces cas-là le repos de l'organe est avant tout nécessaire : c'est alors qu'un voyage aux eaux minérales est efficace, sinon par l'action spéciale des eaux, du moins comme moyen de séparer momentanémentles époux; c'est alors qu'au retour d'un long voyage entrepris par le mari, on voit survenir une grossesse, comme témoignage irrécusable du retour de l'utérus à une parfaite santé.

M. Baker Brown i admet encore une espèce de stérilité par action sympathique ou réflexe, ayant son origine dans les maladies d'organes contigus à l'utérus, telles que les tumeurs vasculaires du méat urinaire et les maladies du rectum (hémorrhoïdes fluentes, fistule, fissure, prolapsus anal, squirrhe, ascarides). Ces maladies agissent par les pertes de sang qu'elles causent et les troubles qu'elles apportent à la menstruation, par la congestion morbide qu'elles entretiennent dans le système utérin, par l'irritation qu'elles excitent dans ce système et les névroses qui en sont la suite. Il y a un an, j'ai traité une jeune dame chez laquelle la stérilité n'avait probablement pas d'autre cause qu'une fissure à l'anus longtemps méconnue ; car, peu après le traitement de la fissure et le retour complet à la santé, il survint une grossesse.

III. Inaptitude à la germination ou à rovulation. — C'est celle qui cause le plus sûrement la stérilité, la stérilité proprement dite ; car l'inaptitude

' Surgical diseases of Women, p. 255. London, ISCl.

h la fécondation (soit au transport et à l'union des germes, soit à la réception de la semence) n'est en défmitive qu'un accident, empêchant le germe d'évoluer ou de se développer, mais ne touchant en rien à l'aptitude même du sujet à germer et à se reproduire. La meilleure preuve que la femme puisse donner de son aptitude procréatrice, c est l'ovulation. Du moment que les œufs se forment régulièrement dans l'ovaire y atteignent leur maturité et en sont périodiquement expulsés, la femme fournit le germe, ou l'élément reproducteur qui lui est propre et donne véritablement le meilleur témoignage de son aptitude procréatrice. Cet acte physiologique ne peut-il pas s'établir, est-il suspendu ou s'éteint-il définitivement, la femme, incapable dès lors de se reproduire, est décidément improductive ou stérile. La stérilité dans ce cas est souvent absolue, continue ou permanente ; elle peut toutefois être encore relative, temporaire ou passagère : la première tient à l'absence même de l'organe germinateur, au défaut de développement, à l'atrophie, à une altération organique ou môme à une désorganisation de l'ovaire; la seconde, à la suspension de la fonction germinative de cet organe sous l'inQuence d'un état pathologique local, d'une altération partielle plus ou moins considérable de son tissu, ou bien au retentissement qu'il éprouve d'une affection morbide générale, à l'inQuence débilitante qu'il ressent d'une altération profonde de la santé et de toute la constitution.

1° Altérations matérielles des ovaires. — Une des premières, quoique des plus rares, à noter est l'absence de ces organes. S'il est vrai que les anomalies sont d'autant moins communes qu'un organe est plus important, il n'est pas étonnant que l'absence des ovaires soit extrêmement rare et que, lorsqu'elle s'est produite, elle avait été accompagnée d'autres anomalies. Dans les deux tiers des observations oti l'absence des ovaires est signalée, le vagin, l'utérus et les trompes font simultanément défaut (voy. p. 76); dans l'autre tiers l'utérus existe, il est vrai, mais il n'a pas acquis son entier développement et il présente, après la puberté, les caractères propres à l'âge fœtal et à l'enfance : l'observation de M. Depaul est la seule qui laisse subsister quelques doutes à cet égard. Quoi qu'en ait dit M. Scanzoni i, cette anomalie ne se traduit pas au dehors par des signes apparents : il n'y a pas d'exemple que le menton se soit couvert de barbe, que la voix soit devenue rauque et masculine ; il n'est pas exact non plus de dire que les mamelles soient restées habituellement rudimentaires. Si Burch et Cripps ont noté un arrêt de leur développement, dans sept autres observations elles avaient leur volume ordinaire. L'absence de symptômes indiquant un travail dans l'ovaire est, avec l'existence de lésions concomitantes du côté de l'utérus et du vagin, le seul indice qui permette de diagnostiquer ou du moins de présumer sur le vivant cette curieuse anomalie.

' Ouvr. cit., p. 330.

L'état rudimentaire des ovaires échappe également à la précision du diagnostic. Les nécropsies démontrent que cette anomalie est bien plus fréquente que leur absence. J'en ai donné un exemple dans l'observation d'une tuberculisation des organes génitaux (p. 987). Deux traits principaux caractérisent anatomiquement cette anomalie; ce sont: 1° la petitesse de l'organe ; 2" l'absence de vésicules de Graaf à maturité. Au môme point de vue anatomique, on en doit distinguer deux formes : dans la première l'organe, à l'état d'ébauche ou atrophié, rappelle l'aspect qu'il présente chez les vieilles femmes, moins les cicatrices et les rides qui le sillonnent chez celle-ci; dans la seconde il a la forme allongée, aplatie, le volume et les petites vésicules caractéi'istiques de la vie fœtale. La première, rudimentaire ou atrophique, se lie à l'absence ou au développement embryonnaire de l'utérus, quoiqu'on l'ait vue coïncider une fois avec un utérus assez développé ; la seconde, fœtale ou infantile, se lie à un état analogue de l'utérus, bien qu'on l'ait observée quelquefois conjointement avec un utérusnormal. — Ajoutons que l'état rudimentaire comme l'absence des ovaires peut n'être observé que d'un côté ; dans ce cas la fonction ovarienne s'exerce comme si ces organes existaient des deux côtés ; il y a des grossesses et des enfants de l'un et de l'autre sexe.

L'atrophie des ovaires dépend de causes locales ou plutôt de causes générales, telles que la chlorose, la scrofule, la phthisie, le rachitisme, de l'action de certains médicaments, etc. D'après des faits recueillis par un auteur anglais l'usage prolongé de l'opium pourrait amener ce résultat : on devrait attribuer, par exemple, à cette cause la stérilité prématurée, à laquelle les femmes de l'Inde sont sujettes. D'après d'autres recherches 2, l'alcool amènerait à la longue un résultat analogue : sous son influence les ovaires et l'utérus subiraient un travail de résorption, qui serait suivi d'un amoindrissement dans la quantité des règles et môme d'une suppression complète. M. Puech m'a dit avoir observé à Toulon une fille publique qui devait probablement à cette cause la suppression de ses règles depuis deux ans : à sa mort, suite de phthisie pulmonaire aiguë, survenue à 32 ans, on constata l'atrophie des deux ovaires, ces organes étant aussi petits que chez une femme de 60 à 70 ans.

Les dégénérescences fibreuses, kystiques, tuberculeuses, cancéreuses •des ovaires arrêtent naturellement la germination d'une manière définitive, au moins dans l'ovaire qui en est atteint. Les deux ovaires peuvent rester également improductifs dans ces cas, bien qu'un seul soit malade ; souvent au contraire l'ovaire sain continue à fonctionner périodiquement, malgré l'état de maladie plus ou moins avancé de son congénère, et s'il reste des parties saines dans l'ovaire malade, on a des raisons de présumer qu'elles peuvent continuer elles-mêmes à émettre périodiquement des œufs. Dansl'hydropisie enkystée, par exemple, si la

' Gazette médicale de Paris, 1845, p. 27.

« Union médicale, citation de l'article Ai-cool du Didionn. encyclopédiq.

lésion n'est pas étendue à l'organe tout entier, il se peut que la femme ait encore ses règles, et par conséquent continue très -probablement à jouir du privilège de l'ovulation. Quand les deux ovaires sont atteints en môme temps, il est évident que la fonction en est abolie, et que la stérilité est absolue.

5" Altérations fonctionnelles des ovaires. — Les divers états pathologiques sans néoplasmes, tout en ne produisant pas d'altérations organiques profondes, peuvent suspendre momentanément ou définitivement la fonction de ces organes. L'ovarite aiguë suspend habituellement le travail de l'ovulation ; l'ovarite chronique ne l'empôchc pas sans doute d'une manière absolue, mais elle peut l'entraver singulièrement par la difficulté que les pseudo-membranes, les épaississements de l'enveloppe péritonéale, les modifications profondes, les indurations, les suppurations de l'organe, les adhérences qui le retiennent dans une disposition vicieuse, opposent soit à la formation môme des œufs, soit à leur expulsion de la vésicule de Graaf, soit enfin à leur réception par le pavillon. Une femme qui a été atteinte d'une ovarite double, ou qui continue à souffrir d'une double ovarite chronique, est donc exposée, alors môme qu'elle a ses règles, à être stérile et à l'être d'une manière incurable.

Quel retentissement l'ovaire éprouve-t-il d'une maladie aiguë, d'une affection morbide générale plus ou moins prolongée, chronique ou cachectique, ou bien enfin d'une modification profonde, apportée à la constitution par le chmat, l'âge, le tempérament, la faiblesse, l'amaigrissement extrême, l'obésité, les idiosyncrasies, etc. ? Il est très-difflcile de le préciser ; car on voit quelquefois la fonction de cet organe se continuer de la manière la plus surprenante au milieu des états de débilitation qui paraîtraient les moins propres à sa persistance. Néanmoins ces états généraux sont bien souvent des causes de stérilité directe, c'est-à-dire d'arrêt dans le travail germinateur. Ainsi, on sait que les règles se suspendent souvent pendant les maladies aiguës, surtout pendant les fièvres graves et que, s'il survient alors une hémorrhagie utérine, elle a fréquemment les caractères de l'épistaxis (voy. p. 360). Les affections chroniques respectent la fonction ovarique et l'éruption périodique des'règles dans les premiers temps de leur développement; mais à la fin, lorsque l'altération organique qui s'y rattache a fait des progrès, que le sang s'est appauvri, que le corps s'est amaigri, que la fièvre hectique a usé les forces, les ovaires et l'utérus restent silencieux, et leur fonction suspendue habituellement jusqu'à l'heure de la mort. Certaines affections moins graves, telles que la chlorose, la chloro-anémie, peuvent retentir aussi sur les ovaires et en suspendre les fonctions ; pourtant il ne faut pas croire que cela ait toujours lieu et que l'aménorrhée qui s'observe dans ce cas en soit un indice certain : l'ovulation peut se faire et la fécondation survenir d'une manière imprévue.

Quant à l'influence de la constitulion, d'après Cabanis, la conception se ferait plus facilement dans un élat de faiblesse de la femme. Cette assertion est spécieuse, à deux points de vue : 1° on est plus frappé de la grossesse des femmes chétives, délicates, souffreteuses, on se souvient des soins qu'elle -réclame, et l'on oublie facilement les malades dont la gestation et l'accouchement même n'ont exigé aucun secours; 2° il est certain que l'aptitude germinative n'est pas toujours l'apanage des constitutions athlétiques et que telle femme, en apparence un peu faible, a une puissance d'ovulation et une fécondité qui contrastent avec la stérilité d'une femme dont la santé est en apparence robuste. Mais je ne crois pas qu'on puisse rattacher la stérilité à aucun mode particulier de constitution ; je suis convaincu seulement que la débilité de la constitution, comme l'appauvrissement du sang, est une circonstance défavorable à la germination. — De même, l'usure du corps par des excès divers, travail, abus des plaisirs vénériens, etc., a une influence que je crois incontestable sur la suspension du travail ovarique. — Pourtant il ne faut pas s'en laisser imposer par les apparences de force dues par exemple h l'obésité; car celle-ci est un véritable état morbide, qui se rencontre quelquefois chez les femmes atteintes de maladies .utérines et qui, dans tous les cas, a pour résultat de faire tourner au profit do l'individu ce qui semblerait destiné à la propagation de l'espèce. Il ne manque pas de femmes obèses, dont la menstruation, faible ou irrégulière, finit par se suspendre définitivement et dont la stérilité est incurable. — La prédominance d'une forme de tempérament n'a pas une influence plus marquée sur la fécondité, et si l'on rencontre telle femme nerveuse chez laquelle on serait disposé à accuser l'excessive sensibilité d'une stérilité opiniâtre, on ne tarde pas à trouver d'autres exemples de stérilité à cause indéterminable chez des femmes d'un tempérament opposé , ou des exemples marquants de fécondité chez des femmes aussi nerveuses. — L'âge est évidemment une cause de stérilité relative ; car l'ovulation ne se produit que dans la période qui s'étend depuis l'instauration des règles jusqu'à la ménopause, et elle a de la tendance à se supprimer à mesure qu'on approche du terme de la menstruation. — Faut-il attribuer quelque action aux climats, aux saisons? Pour ces dernières, il est à remarquer qu'en France le plus grand nombre des conceptions correspond aux mois d'avril et de mai. — Les excitations voluptueuses, soit intellectuelles, soit organiques, peuvent avoir une certaine influence, sinon sur la stérilité absolue, au moins sur la fécondité; il est évident qu'il arrive chez la femme, comme chez les femelles des mammifères sur lesquelles on a expérimenté (voy. p. 368), que les approches du mâle ou toutes les excitations du sens génésique peuvent hâter la maturation et la dchiscence des follicules ovariques. Pourquoi ces mômes causes ne favoriseraient-elle pas la formation même de ces follicules, la germination, l'évolution de l'œuf ? Pourquoi ne réveilleraient-elles pas les fonctions ,

d'un ovaire assoupi et ne donneraient-elles pas l'impulsion à une fécondité qui en avait besoin pour être mise en jeu ? On comprend ainsi, de même que dans la différence des aptitudes à l'imprégnation suivant que l'orgasme vénérien dort ou s'éveille, pourquoi une union féconde peut succéder à une union stérile. Mais en insistant sur ces -possibilités, nous n'irons pas au delà du champ de l'hypothèse, car on n'a aucune démonstration directe des faits en question.

De la menstruation dans ses rapports avec la stérilité. — Les causes de la stérilité, que je viens de passer rapidement en revue, sont en réalité si nombreuses que, pour arriver à les déterminer, comme pour établir le diagnostic de toute maladie utérine, il est bon de suivre une marche, une sorte de méthode artificielle, fondée sur les altérations que peut présenter le phénomène sexuel le plus apparent, celui auquel les femmes apportent le plus d'attention, la menstruation. Il faut donc s'informer d'abord auprès d'une femme stérile, s'il y a absence, anomalie ou régularité de cette fonction.

L'absence de la menstruation peut tenir à des états congénitaux d'absence, , d'atrophie, d'arrêt de développement ou d'imperfection de quelques-unes des portions de l'appareil sexuel, ou à des lésions accidentelles, suppuration, gangrène, adhérences, oblitérations des mêmes parties. Elle est presque toujours d'un fâcheux pronostic en ce qui concerne la fécondité de la femme ; sauf pour l'atrophie utérine légère, il n'y a guère à espérer le succès d'un traitement quelconque. — L'absence de la menstruation peut s'allier, quoique rarement, à une bonne conformation des organes génitaux et constituer une anomalie ou une imperfection simplement physiologique ; la preuve en est dans les exemples de femmes non menstruées qui ont eu un ou plusieurs enfants. A l'exemple que j'ai cité précédemment comme l'ayant eu sous les yeux (p. 372), j'ajouterai ceux de Rondelet, chancelier de l'École de Montpellier, et de Joubert ^ qui parlent, le premier d'une femme de Montauban qui accoucha j 2 fois, le second d'une dame qui accoucha 18 fois, sans que l'une ni l'autre eussent jamais été réglées; de Colombat^, quiavu une dame non réglée avoir un enfant ; de Flechner ^, qui parle d'une femme dans de pareilles conditions, ayant eu 6 grossesses en 13 ans; de Barbieri *, de Briick ^ et de Elseasser, qui ont vu chacun un exemple du môme genre. Du reste, on consultera avec fruit le travail de Stark « sur le môme sujet. Néanmoins, il faut convenir que cette'absence dite physiologique des règles est accompagnée le plus souvent d'infécondité, et il

' Erreurs populaires, liv. II, ch. i.

* Ouv. cit., p. 34.

Gazette médicale, 1841, p. 91.

^ Gazette médicale, 1843, p. 207.

•j medic. central Zeitung, 1854, n" 14.

r >. f Orossesses survenues en l'absence de la menstruation. Stark's Archiv. fûr die Getyurtshul/e. lena, 1787.

n'est pas certain qu'elle ne tienne pas quelquefois à une altération profonde, échappant ;\ nos investigations, non-seulement de la fonction, mais de l'appareil sexuel. On ne saurait donc, lorsqu'on est consulté pour vn cas de ce genre, accompagner de trop de réticences une affirmation qui ne peut se baser sur l'examen complet d'organes inaccessibles à nos investigations.

- Les anomalies de la menstruation proviennent de causes mécaniques ou d'états morbides. — Les premières se manifestent sous la forme de rétention menstruelle, déviation des règles, dysménorrhée, etc. : c'est au médecin à rechercher l'origine congénitale ou acquise, le siège superficiel ou profond de l'obstacle au libre écoulement du sang. — Les secondes se présentent sous celles d'aménorrhée, de leucorrhée, de dysménorrhée, de ménorrhagies, etc. : il s'agit de savoir si elles tiennent à un état simplement local ou si elles dépendent d'un état général, s'il y a altération de la muqueuse utérine, déviation ou flexion de la matrice, congestion active ou passive, etc. ; ou bien si la femme est atteinte de chlorose, d'anémie, de pléthore, d'altérations organiques, de scrofule, de syphilis constitutionnelle, ou de quelque autre diathèse. Comme ces maladies affectives n'apportent pas toujours un dérangement dans l'apparition des règles, elles doivent être tenues en grande considération lorsqu'elles s'accompagnent de troubles menstruels, et indiquent l'association d'un traitement général au traitement local. Parmi ces troubles menstruels, il en est un dont il faut se préoccuper d'autant plus qu'il paraît moins s'opposer à la fécondation : je veux parler des hémorrhagies ou des métrorrhagies ; en effet, elles ne sont pas, tant s'en faut, des causes absolues de stérilité en ce sens que, l'hémorrhagie arrêtée, la fécondation peut se produire (ce qui arrive souvent) ; mais par leur tendance à se reproduire, périodiquement ou non, sous l'influence de la moindre provocation ou sans cause connue, elles expulsent l'œuf récemment fécondé et donnent lieu à des avortements précoces se reproduisant indéfiniment et équivalant à la stérilité.

Enfin la régularité de la menstruation, tout en ne pouvant concorder avec telles malformations et altérations organiques, ou même avec certains états morbides que je viens de signaler, peut coexister d'autres fois avec des lésions du système utérin, avec des maladies des organes voisins, ou avec des afl'ections générales qui causent la stérilité. 11 faut donc s'enquérir avec soin de ces causes, comme de toute autre maladie utérine, en recherchant, môme en dehors de l'appareil génital, ce qu'on ne peut pas trouver dans les organes qui le composent. Il faut s'informer d'abord si ces causes ne sont pas des altérations de l'utérus luimême (anomalies rendant le coït difficile, états morbides simples, fluxion, congestion, inflammation, leucorrhée, granulations, ulcères, lésions organiques, maladies des annexes) ; puis, si elles ne dépendent pas d'une irritation sympathique ou par action réflexe (maladies du rectum, de l'anus, de l'urèthre, névralgies des plexus lombaire et sacré, etc.) ;

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enfin si elles ne proviennent pas de maladies affectives ou constitutionnelles sur lesquelles il faut se replier au besoin, quand on ne trouve dans aucune altération la cause de la stérilité. Il faut pourtant ne pas admettre, sans de bonnes raisons, l'inlluence de ces dernières causes; car on voit souvent des femmes dans un mauvais état de santé, même atteintes de maladies graves, très-avancées, de phthisie pulmonaire par exemple, être trop aisément fécondées et suffire à l'évolution d'une grossesse arrivant sans accident jusqu'au terme naturel.

En résumé, c'est dans quelqu'une des causes précédemment énumérées qu'il faut chercher la vraie cause de la stérililé, et non ailleurs. Ne l'y trouve- t-on pas, on ne doit pas recourir pour cela à quelqu'une des hypothèses auxquelles cette recherche a donné lieu, telles que le défaut de convenance ou l'incompatibilité physiologique entre les époux, que rien ne justifie. L'y trouve-t-on, on doit agir toujours avec prudence : il faut être sobre de promesses envers les femmes dont la stérilité n'est que relative et peut donner au médecin l'espérance d'une guérison ; quant à celles dont la stérilité est incurable, on peut ne pas leur ôter brusquement tout espoir d'une conception vainement désirée, ou du moins faut-il être très-mesuré dans les termes, lorsqu'on est obligé d'en venir à cette extrémité.