CHAPITRE IV

structure de Tutérus.

L'utérus a des parois très-épaisses et une structure qu'on peut dire spéciale, car elle présente peu d'analogies avec celle de tout autre organe.

L'épaisseur de ses parois, d'après M. Sappey S n'est pas égale partout. Ne dépassant guère 8 millimètres, au niveau de l'ouverture des trompes, elle est en moyenne de lOmillimètres au niveau du fond, et s'élève a 12 ou lo millimètres sur les faces et les bords latéraux.

Ses artères viennent de l'aorte par les ovariques ou utéro-ovariennes, et des hypogastriques par les utérines, sans compter celles des ligaments ronds qui naissent des épigastriques. Elles pénètrent l'utérus par ses bords, non sans s'être largement anastomosées entre elles, et sans avoir décrit de nombreuses flexuosités et des enroulements en tire-bouchon qui les font comparer aux artères hélicines des tissus érectiles et des corps caverneux de la verge en parti-

culier. , .

Ses veines, volumineuses, presque sans valvules, largement anastomosées, adhérentes au tissu propre de l'organe et formant pendant la grossesse des dilatations connues sous le nom de sinus, émergent par les bords latéraux, constituent deux vastes plexus contenus dans les doubles feuillets des ligaments larges, et, sans compter les veines de ces mêmes ligaments larges qui se portent dans les épigastriques ou les iliaques externes, elles se jettent les unes dans les hypogastriques, les autres dans la veine cave à droite, dans la veine rénale à gauche, en se faisant remarquer, le long de leur trajet, par un plexus analogue au plexus pampiniforme de l'homme.

Ses vaisseaux lymphatiques, venus soit de la membrane muqueuse, soit de la paroi musculaire dont ils partagent l'hypertrophie dans l'état de grossesse, se divisent, comme les vaisseaux sanguins, en deux groupes prmcipaux de chaque côté : les inférieurs se jettent dans les ganglions pelviens latéraux,les supérieurs dans les ganglions lombaires. M. Cruveilhier « les a souvent trouves pleins de pus après l'accouchement.

Les nerfs de l'utérus et des ovaires, d'après Frankenhauser», proviennent, directement et indirectement, du plexus cœliaque par l'intermédiaire du plexus rénal qui, par son ganglion inférieur, se distribue aux ovaires et aux ganglions

1 Ouvr. cit., p. CCS.

« Ouvr. cit., t. II, p. 487, et Anat. pathol., 4» livr.

3 Die Nerven der GcMrmuiter, avec 8 planches.- leiia, 1867, in-fol.

spermaliques. Le plexus aorlique,pai'sapai'tiesupérieure(pIexus mcsentérique supérieur), fournit à ces ganglions sperniatiques qu'il est préférable de désigner sous le. nom de ganglions génitaux. Ces ganglions, au nombre de quatre, reçoivent deux forts rameaux du grand sympathique et donnent surtout un grand nombre de nerfs aux ovaires. Au-dessous de la naissance de l'artère mésentérique inférieure se trouve le grand plexus utérin (lombo-aortique), qui descend jusqu'à 1 centimètre de la division de l'aorte, formé des prolongements principaux des ganglions génitaux et de l'addition évidente de filets provenant des quatre ganglions lombaires du grand sympathique. Il se divise sur le promontoire en plexus hypogastriques qui, renforcés par les branches des ganglions terminaux du sympathique, sontplacés derrière le rectum au côté interne des -vaisseaux pelviens et se rendent sur les côtés du col utérin. Chaque plexus hypogastrique mesure 7 i 10 centimètres et fournit dans son trajet des rameaux au mésorectum, au mésentère de l'S iliaque, à l'uretère. Sur le col il existe, de chaque côté, un gros ganglion cervical, aisé à reconnaître chez les nouveau-nés, môme sans préparation, recouvert chez les adultes par le fascia pelvienet les nerfs superposés, s'étendant en bas jusqu'aux replis de Douglas, mesurant à l'état de vacuité de l'utérus environ 2 centimètres de longueur et i centimètre de largeur; à l'état de grossesse,!) centimètres de longueur et 2 à 3 de largeur.De ces deuxganglions provient la plus grandepartie desnerfs de l'utérus, le reste venant directement des plexus hypogastriques. Les ganglions cervico-utérins reçoivent leurs branches afférentes non-seulement desplexus hypogastriques, mais encore des deuxième, troisième et quatrième paires sacrées. Ils fournissent des rameaux, non-seulement à l'utérus mais encore au vagin, à la vessie, au rectum. Outre ces ganglions principaux, il en existe de chaque côté deux petits destinés à l'urèthre et à la vessie, ce dernier envoyant quelques rameaux à la face antérieure de l'utérus. Des ganglions cervico-utérins les rameaux nerveux vont horizontalement dans le col, obliquement en remontant dans la partie inférieure du corps, presque verticalement en haut sur les bords de l'utérus pour se réunir dans l'épaisseur des parois antérieure et postérieure ; ces derniers s'anastomosent avec les nerfs ovariens. On peut suivre des ramifications déliées des nerfs utérins jusqu'à la muqueuse du col, mais on ne peut y arriver pour le corps. Frankenhaûser a reconnu dans le plexus utérin l'existence de fibres motrices, mais il n'a pu y démontrer de fibres sensitives. 11 ne paraît possible en aucun point de discerner les filets émanés du système cérébro-spinal ou du système ganglionnaire. Les ramifications microscopiques de ces nerfs sont aisées à voir sur les ligaments larges de la lapine. S'il est difficile de les apercevoir sur l'utérus vide, il est facile de les découvrir sur l'utérus gravide, parce qu'alors les fibres musculaires s'isolent plus aisément et que le tissu aréolaire interstitiel est plus considérable. Frankenhaûser a trouvé des nerfs à double contour seulement dans les couches extérieures de l'utérus gravide ; en outre l'utérus gravide difi'èrc de l'utérus à l'état de vacuité en ce que dans ce dernier il n'y a que des nerfs pâles, réticulés. La grossesse aurait donc pour effet de transformer les nerfs pâles en nerfs à double contour; elle aurait encore pour elVet d'augmenter le volume des nerfs de l'utérus. Ce résultat des recherches de Frankenhaûser est contraire à celui de M. BouUard d' après qui les nerfs utérins ne seraient pas

' Quelques mots sur l'utérus. Thèses do Paris, 1853, n» 87.

susce;.tibles de s'hypertrophier pendant la grossesse ; il confirme les assertions de W. Ilunter, Robert Lee et Ludovic Hirschfeld.

L'enveloppe séreuse de l'utérus n'est autre que le péritoine, lequel se réfléchit de îa face postérieure de la vessie sur la face antérieure du corps de la matrice, gagne le fond, recouvre toute la face postérieure, y compris le col et la partie supérieure de la paroi postérieure du vagin, tout en se prolongeait à droite et à gauche sur les ligaments larges. EUe ne recouvre donc ni la partie antérieure du col, m les bords latéraux de lutéius, dont elle s'éloigne, par la divergence de ses deux feuillets en avant et en arrière Dans les points qu'elle recouvre d'une manière immédiate, elle adhère intimement au tissu sous-jacent. De chaque côté de la matrice, le péritoine adhère aussi intimement aux ligaments larges, qui ne sont, ainsi que je vais le dire, que des dépendances de la matrice elle-même.

Mais de toutes les parties constituantes de l'utérus, les plus spéciales sont celles que l'on peut appeler ses tissus propres. L'un de ces tissus est une muqueuse, l'autre un système de muscles ou plutôt un véritable appareil contractile et érectile à la fois.

La muqueuse utérine resta longtemps méconnue, à cause de sa densité dans l'état normal ou pendant l'intermenslruation, de son atrophie a la suite des maladies ou par l'effet de l'âge, des différences d'aspect que lui donne l'hypertrophie qui s'empare d'elle à chaque menstruation et surtout à chaque grossesse. 11 était d'autant plus facile de la méconnaître qu'on ne pouvait la séparer de la couche sous-jacente, qu'il était impossible de l'en distinguer a l œil nu et que l'on avait négligé de rechercher histologiquement sa structure, seul moven d'établir cette distinction. M. Coste ' démontra du même coup son existence, sa structure, et sou hypertrophie en caduque pendant la grossesse. J'ai contribué, il y a une vingtaine d'années, à répandre et à développer cette vérité K Depuis lors, M. Ch. Robin a fait la description histologique de cette membrane =>, d'autres auteurs ont étudié la formation des caduques et la régénération de la muqueuse utérine * ; en un mot on a saisi toutes les formes sous lesquelles peut se présenter ce tissu toujours changeant comme le reste de l'organe auquel il appartient.

La muqueuse de la matrice diffère dans le corps et dans le col. Dans le corps, elle s'amincit vers les angles, où elle se continue peu à peu avec la muqueuse du col et avec celle des trompes. Vers la partie centrale elle a sa plus grande épaisseur, qui varie d'après M. Coste de 3 à 6 millimètres, et

1 Mémoire sur la formation de la caduque dans l'œuf humain. Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences de Paris, t. XV, 1842, et t. XXIV, 1847. — Traité généi-al du développement. Paris, iSi».

2 De l'œuf et de son développement dans l'espèce humaine, p. 127. Rlontpeliier, imb.

3 Ch. Robin, Mémoire pour servir à l'histoire anatomique et pathologique de la membrane muqueuse utérine, de son mucus et des œufs, ou mieux glandes de Naboth, dans les Archives générales de médecine, t. XVII et XVIII. Paris, 1848.

* Colin Étude à l'œil nu sur la surface interne de l'utérus après l'accouchement, dans l'état physioloqique, dans l'état pathologique, et en particulier rfo/w la fièvre puerpérale. Thèses de Paris, 1847, n» 22!). — Voy. aussi A. Richard, De la muqueuse utérine. Pans, 1848 • et Ch. Ro'bin, Mémoire sur les modifications de la inuqueuse utérine pendant et après la grossesse, dans les Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXV, p. 81. Paris,

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 4o d'après M. Sappcy de 1 à 2 seulement. Cette dernière supputation me paraît au-dessous de la réalité. C'est ici surtout que les dilTérences sont considérables, non-seulement entre la menstruation et l'internienstruation, mais môme entre la santé et la maladie. Or, la plupart des observations de M. Coste ont été faites sur des femmes ayant péri de mort violente, dans la plénitude de la santé.

La surface libre est lisse, sans rides, sans papilles ni villositcs, mais criblée d'une multitude d'orifices qui sont les embouchures d'autant de follicules ou glandes en tube, et recouverte de cellules coniques, de 3 à 4 centièmes de millimètre, à base pyramidale munie de cils vibratiles, moins grandes que les cellules d'épilhéliumvibratile des trompes qui n'ont pas moins de 7 centièmes de millimètre. Cet épithélium, vibratile dans l'état de vacuité, devient pavimenteux pendant la gestation, lorsque la muqueuse devient membrane caduque.

Les glandes en tube, légèrement flexueuses, cylindriques, adhèrent par leur cœcum, quelquefois bifide, au tissu sous-jacent, s'ouvrent à lasurface delamu-

Fig. 39 (*). Fig. 40 (").

queuse dans un petit godet entouré d'une sorte de polygone vasculaire, et sont tapissées d'épithélium nucléaire. Leur diamètre égale à peu près le douzième de leur longueur, et l'intervalle qui les sépare égale à peu près leur diamètre. Elles participent à l'hypertrophie générale de l'organe pendant la grossesse.

(•) Membrane interne ou muqueuse d'un utérus, dont la paroi antérieure a étéen partie enlevée. (D'après Coste.) — pp, tissu propre dans la coupe duquel on voit des ouvertures vasculuires nombreuses résultant de la section des vaisseaux. — m m, membrane muqueuse, dont l aspccl réRulierenicut strié et la coloration rosée sont remarquables. Le petit corps vermiculaire placé au-dessous de 1 utérus est une glandule. — t, cxlrémibî initiale en cul-dc-sac. — o, son extrémité terminale, oITrant un étroit orifice et ouverte à la surface interne de la cavité utérine. (••) Aspect général de l'ensemble des glandules ou follicules flcxueux de la miuiueuse utérine. — d, d, d, fuls-dc-sac simples ou bilobés de ces follicules. — aaa, leur orifice élargi en godet a la surface de la muqueuse.

Le tissu interpose aux follicules est formé de rares faisceaux fibrillaires (tissu dit cellulaire, lamineux ou conjonctif), d'éléments fibro-plasliques, surtout de noyaux, de cellules, de corps fusiformes et de beaucoup de matière amorphe granuleuse. Ainsi la charpente de la membrane s'y trouve à l'état embryonnaire et à tous les degrés de développement. L'utérus est le seul organe dans lequel nous rencontrions constamment un tissu en instance d'organisation. Cette particularité est en relation directe avec les modifications de volume et de structure que l'accomplissement de ses fonctions lui impose ; elle imprime en môme temps une direction spéciale à ses actes morbides, elle éclaii'e plusieurs points obscurs de sa pathologie ; elle aide aussi dans la recherche de ses modificateurs thérapeutiques et peut en expliquer les effets parfois insolites.

A l'époque de la menstruation, la muqueuse augmente beaucoup d'épaisseur, elle se fluxionne, se congestionne, reste turgescente et gorgée de sang, jusqu'à ce quel'hémorrhagie s'établisse, ou plutôt jusqu'à ce qu'elle ait cessé.

Fig. 41 n.

Sa surface se boursoufle de proéminences et se creuse de rides qui imitent les circonvolutions cérébrales. Les glandes participent à cette congestion qui est presque une hypertrophie passagère. Leur sécrétion, habituellement insignifiante, devient considérable, surtout avant et après l'hémorrhagie. On comprend combien elle doit l'être dans la leucorrhée et quelle difficulté on éprouve pour agir topiquement sur les organes qui la produisent.

(*) utérus ouvert pour moutrer la tumiSfaction de tout l'organe, nt particulièrement de sa menibranj muqueuse, pendant la nienstrnation. — A, muqueuse du col. — B, muqueuse du corps, très-boursouflée. — C, épaisseur de cette muqueuse. — EF, diminution de son épaisseur au niveau des orifices tubaires et de l'orifice du col. — D, tissu propre.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANaTOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 47

Dans le col, la muqueuse est très-adhéi'cnte comme dans le corps, mais elle est plus mince, elle n'a pas plus de 1 à 2 millimùlres ; elle est ridée, tapissée d'épithclium à cils vibratiles; formée d'un substratum analogue à celui de la muqueuse du corps et dans lequel les éléments embryonnaires, tels que les corps fusiformes fibro-plastiques, dominent ; enfin munie d'organes sécréteurs abondants, regardés d'abord comme de simples follicules à cœcum ampullaire et à goulot rétréci, mais décrits récemment par M. Sappey comme des glandes en grappes à deux ou trois branches, se subdivisant elles-mêmes pour se terminer en cul-de-sac. Ces glandes se trouvent à l'orifice utérin et à l'orifice vaginal, comme dans la cavité du col. Elles sont remarquables par leur ampleur, depuis leur origine jusqu'à leur embouchure. Leurs ouvertures se voient au fond des sillons qui séparent les branches des arbres de vie. Elles sécrètent un mucus épais et très-visqueux, alcalin comme celui du corps, àl'inVerse du liquide vaginal qui est acide:

en s'accumulant, ce mucus forme chez le fœtus et souvent aussi chez la femme adulte, surtout pendant la grossesse, un cylindre ou bouchon gélatineux, très-adhérent, et remplissant la cavité du col. Elles deviennent fré- rig. 4în.

quemment le siège d'une dilatation partielle ou totale qui les transforme en des espèces de kystes connus sous le nom d'œufs de Naboth, du nom de l'anatomiste qui avait commis l'erreur de les prendre pour des œufs tombés de la cavité utérine dans le col. Ces kystes s'enfoncent, en grossissant, dans la tunique musculaire. On les trouve souvent en grand nombre, et quelquefois assez volumineux pour former de véritables tumeurs, décrites par M. Iluguicr^ sous le

(') Ensemble des ramifications transversales ou obliques d'un des deux pilastres médians de la muqueuse qui eonslituent les arbres de vie antérieur et postérieur, dans la cavité du col d'un utérus vierge, vu à un grossissement de 9 diamètres.

• De.ç kystes de la matrice et des kystes folliculaires du vagin. — Mémoires de la Société de chirurgie, 1. 1, p. 241. Paris, 1847.

nom de polypes folliculaires. (Voy. sect. IV, ch. n.) Souvent aussi la formation de ces amas kystiques est accompagnée de l'hypertropliie des autres éléments de la muqueuse et même du tissu sous-jacent, phénomène fréquent dans le corps comme dans le col et caractéristique d'un grand nombre de maladies

cTglandes du col surtout sont les organes producteurs de la leucorrhée utérine. Plus accessibles à nos moyens de traitement que les follicules du corps parce qu'elles sont moins éloignées de nous, elles ne se dérobent pas moins que ceux-ci h l'action de ces mômes moyens, par leur position au fond des sillons et des anfractuosités dans lesquels elles s'ouvrent, entre les ramifications de l'arbre de vie. La figure 42, empruntée à M. Tyler Smith donne une idée de la difficulté qu'on doit avoir à les atteindre, et que je comparerai volontiers à celle que l'on éprouve à pénétrer jusque dans les anfractuosités des amvgdales, pour atteindre les follicules dont l'agglomération constilue ces organes. Cette analogie de disposition peut inspirer la pensée d'un traitement analogue, applicable à ces deux organes en apparence si différents.

L'envelu-ppe musculmse, ou ce qu'on a appelé le tissu propre de l'utérus, est très-compliquée au premier abord. Superposition des couches profondes, entre-croisement des faisceaux superficiels, développement vasculaire propre aux appareils érectiles, tout contribue à donner à cet organe une texture d'autant plus difficile à déterminer que, jusqu'à ce jour, les anatomisles ont tenu peu de compte des données tirées du développement, de l'anatomie comparée et des conditions musculo-vasculaires de l'érectilité, qui pouvaient seules jeter quelque lumière sur cette étude. Aujourd'hui nous connaissons la structure du tissu utérin, les éléments qui entrent dans sa composition, la richesse et l'arrangement particulier de ses vaisseaux sanguins, enfin la superposition et les relations réciproques de la plupart des faisceaux musculaires qui caractérisent la texture de la matrice.

Les éléments essentiels du tissu de l'utérus sont des fibres musculaires lisses.

Fig. 44 {♦

improprement appelées fibres-cellules, fibres des muscles delà vie organique, caractérisées par la présence d'un noyau, n'ayant que 5 à 7 centièmes de millimètre de longueur et b millièmes de millimètre de largeur dans l'utérus à l'état de vacuité, mais s'hypertrophiant, pendant la gestation, au point de pouvoir

(*) Fibres musculaires lisses do l'utérus à l'état de vacuité. (D'après Farre.) ('*) Fibres cellules de l'utérus eu état de gestation. (D'après Wagner.)

1 OnPathology and Treatment of Leucorrhœa, p. 25. London, 1855.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 49 atteindre jusqu'à dix fois plus de longueur et cinq fois plus de largeur et se laissant pénétrer de quelques granulations graisseuses. L'hypertrophie de l'organe pendant la grossesse ne consiste pas seulement dans l'accroissement de volume des éléments déjà existants; elle résuite encore de la formation d'éléments musculeux nouveaux. A cet accroissement des fibres contractiles s'ajoute celui du tissu lijjrillaire ou conjonctif qui les unit entre elles.

Après l'accouchement, l'atrophie ramène ces éléments à leur état normal. Cette particularité caractérise la membrane musculaire de l'utérus, comme elle caractérise sa membrane muqueuse. Si la première ne porte pas la faculté de développer son organisation jusqu'au point de se régénérer, du moins, par son aptitude et ses tendances à s'Iiypertrophier ou à s'atrophier à un degré extrême, elle est toujours, en quelque sorte, comme la muqueuse elle-même, dans une instance de développement ou d'organisation, et par conséquent dans une instabilité anatomique qui fait un contraste frappant avec la stabilité caractéristique de tous nos autres organes. Je reviendrai nécessairement sur ce point, pour montrer la part que prend cette propriété particulière du tissu utérin au développement de ses maladies, le caractère qu'elle imprime à sa pathologie et l'influence qu'elle Fig.4D{-). peufexercer sur sa thérapeutique.

Quant à l'arrangement des faisceaux contractiles constitués par la réunion des fibres élémentaires, on s'accorde à compter trois plans superposés.

Le plan profond ou intérieur est le plus facile à déterminer, du moins après l'accouchement. Il est formé de deux muscles orbiculaires, ou de faisceaux musculaires disposés en courbes concentriques qui convergent à droite et à gauche autour de l'orifice des trompes comme autour d'un point central, et auxquels Ruysch avait attribué, avec le nom de delrusor placenlœ, la fonction de décoller le délivre. Mentionnés depuis parWeitbrecht, ils ont été bien décrits et figurés par M-"» Boivin Au niveau de l'isthme, qui fait communiquer la cavité du corps avec celle du col, ce plan est formé de simples faisceaux annulaires, s'entre-croisant à angle aigu et constituant un agent constricteur qui peut rendre compte de l'occlusion de l'utérus pendant et hors le temps de la gestation, de la tendance de ce point à se resserrer comme sous l'effort d'un véritable sphincter, de la difficulté que l'on éprouve souvent à le franchir avec un cathéter, de la dilTéronce qu'il y a entre la résistance que présente 1 orifice utérin et la dilatabilité de l'orifice vaginal et de la cavité du col, soit pendant la grossesse, soit dans certains états morbides, enfin de l'oblitéralion fréquente de l'orifice interne après la ménopause. Ces conclusions découlent d'une autre circonstance anatomique : en effet, dans le plan profond contrac-

(*) Progrès de Tinvolulioii ou tl(Ssint(Sgration et roiioavellemciit des fibres uliiriiics nnrcs la narlurition. ID après ficschl.)

Boivin of, Diig(";s, Traité pratique des maladies de l'utérus, t. I, p. 14, et Atlas, pl. VII. Paris, 1833.

CouiiTY. — 2<= édition. 4

, , , ... 1 IIP- „.,„v mncpiilaires au lieu de rester annulaires t le de la cavité du col, les faisceaux musculaires, au >

• riciVinip deviennent presque tous obli-

ou circulaires, comme au niveau de 1 isllime, uyi- • , , , „

. . , 1- • ■ 1 , K,.n.i,-»npïi fies arbres de vie dont les axes sont ques en suivant la division des branches acb aiuii^o

formés eux-mêmes de fibres verticales. • , • „ui„

Le plan moyen paraît être à la fois le plus épais e le plus inextricable. D'après M. Pajot S il est composé, principalement vers les régions élevées des Les antérieur" et postérieure où Ion peut l'étudier, par des bandes muscula ras en a e qui se recouvrent les unes les autres. Comme le précédent, U nrpeu^îre d'angué nettement que sur l'utérus en état de gestation ou

après l'accouchemênt.

Le plan superficiel ou extérieur est au contraire plus aise à déterminer sur l'uté/us à l'état de vacuité, surtout chez les jeunes sujets. Ainsi que l'a fait observer M Rouget, au moment de la naissance et même jusqu'à la puberté, les or-anes conservent l'empreinte des formes primitives : on distingue encore les cornes utérines sous la mince couche musculaire qui les recouvre et tend à les confondre, le tissu propre de l'utérus est peu développe, les connexions des plans superticiels avec lés membranes voisines sont plus marquées enfin ces membranes elles-mêmes, minces, transparentes, exemptes de ces traînées de tissu adipeux, qui plus tard les envahissent, se présentent a l'observateur dans les conditions les plus favorables à l'étude.

D'après M Hélie ^ la couche interne du tissu musculaire de Vuterus, la moins épaisse des trois, est formée de fibres transversales qui constituent a l'orifice interne du col, un faisceau annulaire très-ferme et saillant: qui se continuent en haut par deux groupes de faisceaux annulaires entre-croisant leurs plus grands anneaux, graduellement décroissants de chaque cûte depuis l'évasement de l'infundibulum jusqu'à l'ouverture étroite de la trompe ; enfin qui sont recouvertes, sur le milieu de chacune des parois antérieure et postérieure de la cavité utérine, par un large et épais faisceau de fibres ascendantes de forme triangulaire, dont la base s'étend de l'un à l'autre orifice tubaire et dont le sommet descend près de l'orifice interne du col. La couche moyenne, égalant en épaisseur le tiers des parois, se compose de bandes de laro^eur variable qui se croisent dans toutes les directions, forment des séries d'anneaux etmôme de canaux contractiles contenant les veines et leurs sinus, et se manifestent surtout dans les régions qui correspondent au placenta'. La couche externe, dont l'épaisseur excède un peu le tiers de l'épaisseur totale des parois, est disposée en faisceaux ansiformes qui embrassent le fond de l'organe, se portent sur ses faces antérieure et postérieure, deviennent transverses à mesure qu'ils descendent, se prolongent en émanations superficielles dans les ligaments larges, sur les trompes et dans les ligaments ronds et ovariques, entourant les artères et les veines d'anneaux contractiles sur les bords de l'utérus.

On ne peut méconnaître la continuité du tissu contractile des trompes avec les deux portions droite et gauche de l'utérus, et la continuité des plans musculaires de ces derniers organes avec ceux des membranes étalées sur eux ou

1 Dubois et Paiot, Traité complet de l'art des accouchements, p. 437. Paris, 18G0.

* Journal de la section de médecine de la Société académique du département de la Loire-Inférieure, t. LX, p. 125. Nantes, 18(ii. - Recherches sur la disposition des fibres n!Z,daù'Js de hUérus développé par la grossesse, avec un atlas de dix planches. Pans,

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 51 des ligaments qui les revotent et les assujettissent au\ parties voisines Comme les trompes, les deux segments droit et gauche de l'ulérusont sans doute, des plans de fibres longitudinales et des plans de fibres annulaires A ces fibres propres, accumulées en bien plus grand nombre sur les deux moitiés latérales de l'organe gestateur que sur les trompes, s'ajoutent indubitablement des fibres communes qui cimentent l'union, la fusion de ces deux moitiés, pour en faire un organe médian à cavité unique. Mais au-dessus de ces plans musculaires se trouve superposée une enveloppe commune, également de nature musculaire, formant un large appareil contractile qui associe les mouvements de la matrice avec ceux des trompes, des ovaires, des ligaments larges, des ligaments ronds, du cordon des vaisseaux ovariques, c'est-à-dire des soi-disant annexes de l'utérus.

En étendant sur une lame de verre l'ensemble des organes génitaux d'une petite fille, il est aisé de constater que, chez la femme, de même que chez les mammifères, l'utérus et ses annexes sont compris dans l'épaisseur d'une large membrane musculaire, dont les prétendus ligaments péritonéaux ne sont que des dépendances. Il est facile de suivre alors la continuité des faisceaux musculaires de cette membrane avec le plan superficiel du tissu de l'utérus bien décrit par M. Deville K

M. Rouget * est parti de ce double fait, que la tunique musculaire superficielle des viscères creux est loin de se mouler toujours exactement sur leur forme et leurs dimeilsions, et que les muscles de la vie organique, à leur extrémité terminale, se mettent constamment en connexion avec une partie quelconque de l'appareil locomoteur de la vie animale, os, tendons, aponévroses, muscles même. Il a étudié ensuite la disposition de l'enveloppe contractile superficielle des organes génitaux chez les vertébrés, comme chez la femme. Il est arrivé de cette manière à démontrer que les ligaments larges ne sont pas un simple repli du péritoine, mais une expansion des parties latérah^s de l'utérus, ou plutôt des feuillets musculaires, sous-jacents aux feuillets séreux, y adhérant d'une manière intime, constitués par des feisceaux de fibres lisses qui s'entre-croisent et forment un véritable réseau. La partie moyenne de la membrane formée par l'ensemble et l'entre-croisement de ces feuillets musculaires n'est autre chose que la couche externe de l'enveloppe musculaire de l'utérus. Sur la ligne médiane de la matrice on observe, dans toute sa hauteur, une décussation des faisceaux musculaires d'un cOté à l'autre (fibres verticales), qui indique la rencontre et l'entre-croisement des deux appareils musculaires latéraux {fig. 4(5).

Ainsi les faisceaux dépendants du système du ligament rond pubien (Ll)s'étalent en éventail dans toute la hauteur de l'utérus et s'entre-croisent avec ceux du côté opposé.

Dans les ligaments utéro-sacrés et le feuillet postérieur du ligament large, on retrouve les insertions au sacrum et k la région iliaque (DR, VS, US).

Les faisceaux dépendants du ligament de l'ovaire mesoarinm (LO) et de toul l'aileron moyen proviennent surtout de la face postérieure de l'utérus. Ils ne se terminent pas brusquement à l'extrémité interne de l'ovaire ; les faisceaux

' Voy. Cazeaux, Traité théorique et pratique sur l'art des Accouchements, p. 108, 3o (îdit. Paris, 1850.

* liccherches sur les organes érectiles de la femme, et sur l'appareil musculaire Inboovarien dans le Journal de physiologie, des Brown-Séquard, t. l", p. 303. Paris, ISi'j.

et . enferment les ^'^«','^"1^^/° ^^.^f , 'J'^^^ Une autre partie des

probablement pas autre chos spongieux, le bord inférieur

.fibres du me.oaru.n ^«"f' ^^^^.^^^f^/^^^rne concourt à la formation de la de l'ovaxre, fl^^^^ ^t^^^non à cette glande (a'). Enfin quelques corde muscula e qui ^"^«^^e le P utéro-ovarien pour

d~ et m^lL. de railerol de la trompe et se termi-

— — d-insertion de l'enveloppe muscu- .lai.?superTcieU de l'utérus à la région lombaire (ligament rond supérieur),

^HCHCT.Oe..

Fig. 46 (•).

au lieu d'Être condensés en ruban, sont étalés en membrane, enveloppent le cordon vasculaire des vaisseaux ovariques, le traversent, montent avec lui

n Ensemble des formations vasculaires dos organes géuilaux internes de la femme, dans leurs rapports avec l'appareil musculaire superficiel. (D'après M- Uougct.) Le vagin, l'utérus et les par leur face postérieure. - Appareil vasculaire : VP. renflement semi-annulaire du P;""Yi!,?c I, PC. plexus ecrvico-utérin. - PU, plexus utérin. - SP, ai'tères hélicines du corps ' "^'-■•"^^ ^ artères hélicines du hile de l'ovaire. - Appareil musculaire : VP, >nsertiou fr;^"^ " "^e

laires du vagin au pubis. - VS, faisceau de la même tunique musculaire provenant '« '^^^'""^^^ a symphyse sacro-iliaque. - US, faisceaux musculaires de l'utérus qui accompagnent les préecdents et constituent en grande partie le feuillet postérieur des ligaments larges. - UR, Ugameuts reciouKh-ins - U ligament rond inguinal ou pubien s'élalant sur toute la face antérieure de luttrus. to, ligament de l'ovaire. - LS, ligament rond supérieur ou lombaire qui ''«■^^P;^»^ «-^^^^^ „.Ucnn„T ovariaues. - n, fa sceaux musculaires provenant du ligament de I ovaire LU, s e Pt sV itre-croisant avec des faisceaux b. provenant du ligament lombaire LS, dans l'épais- W e i lel "ans l'ailerou de la Iro.lipe, avant de t'attacher à ce conduit et au pa- . vHlon - I'. faisceaux émanés de l'ovairo, constituant, avec des faisceaux émanés directement du ligament supérieur, la frange lubo-ovarienne.

vers la région lombaire et se perdent graduellement dans lefascia propria, '■gsii' l'intermédiaire duquel ils se fixent à la paroi postérieure du tronc. A leuiterminaison, quelques-uns de ces faisceaux s'irradient dans le feuillet postérieur du ligament large et se portent en dedans vers l'utérus; d'autres, soulevant le péritoine en forme de pli, s'infléciiissent en dehors, à la hauteur de l'ovaire et s'attachent au pavillon {b') ; tandis que le plus grand nombre, accompagnant les vaisseaux jusqu'au hile de l'ovaire, en partie semblent pénétrer dans le parenchyme de cette glande, en partie traversent son bulbe éreclile et, continuant leur trajet dans l'aileron de la trompe, vont se perdre dans l'enveloppe contractile de ce conduit, en s'entre-croisant avec ceux qui émanent du ligament de l'ovaire.

Je n'ai pas craint de donner quelque développement à la description de l'enveloppe musculaire commune des organes génitaux, parce que sa connaissance rend compte de plusieurs faits jusqu'ici inexplicables.

Ainsi M. Rouget en a déduit lui-même le mécanisme de l'adaptation de l'oviducte à l'ovaire, au moment de la chute de l'œuf, phénomène important dont la cause restait inconnue. La direction des deux ordres de faisceaux musculaires, dit-il, qui, prenant leurs points d'insertion fixes à la région lombaire et à l'utérus, embrassent toute la longueur de la trompe et le pavillon (LO, LS, ab, a'b'), explique parfaitement les mouvements exécutés par ces organes pour se porter en arrière et en dedans, la possibilité de l'inflexion de la trompe sur elle-même et l'application du pavillon à la surface de l'ovaire {/îg. 46). Tout se réduit en somme au mécanisme par lequel se ferme l'ouverture d'une bourse dont les bords se froncent, se rapprochent, lorsqu'on exerce

cà/.. à

Fis- 47 !').

des tractions sur les liens dont les attaches s'étendent sur toute la longueur de ces bords {fig. 47). Les mouvements des franges, qui lèchent en quelque sorte la surface de l'ovaire, et les contractions pcristaltiques de la trompe recueillent l'œuf reçu dans le pavillon et le transportent vers l'utérus ifig. 48).

Le même physiologiste en a déduit encore l'action de ces faisceaux musculaires sur les riches plexus vasculaires de l'ovaire et de l'utérus et le méca-

(•) Appareil musculaire tubo-ovaricn du lapin, d'apios M. Houj,'ot. Les nicnihranos nnisculaires cle l'ovaire U et de la trompe T fornieut un doul)lc repli dont les bords rapproclitis par la oonirnction musculaire cnfi rnient l'ovaire et le pavillon qu'ils aincncnl au contact l'un de l'autre. — S, ligament rond supérieur dont les faisceaux musculaires descendent de la région lombaire vers l'ovaire et le pavillon. — 0, ovaire. — U, utérus.

Vis- 48 (•).

Mais il est un autre fait que je tiens à signaler auparavani, comme conséquence des relations établies par les faisceaux musculaires que je viens de décrire, entre l'utérus et les parties voisines. Je veux parler des mouvements propres de l'utérus, déterminés surtout par les contractions morbides ou spasmodiques de ces divers faisceaux. Les malades en ont conscience, et accusent quelquefois assez nettement les sensations qu'elles leur fout éprouver. Sans les confondre avec la propagation du spasme sur d'autres organes, qui détermine des accidents si variables, tels que la boule hystérique, on ne peut s'empâcher d'en admettre la réalité et de les attribuer à la contraction partielle ou totale de l'enveloppe musculaire superficielle. Si j'ajoute que cette contraction est elle-môme le point de départ de l'érection de l'ovaire et de l'utérus, que ces mouvements et cette érection sont probablement liés d'une manière directe à l'ovulation, à la menstruation, à l'orgasme vénérien, on comprendra quelle part importante il convient de leur faire dans l'appréciation des impressions diverses ressenties par les femmes et des pbénomènes subjectifs des maladies utérines.

J'ai dit que le tissu propre de l'utérus n'est pas seulement contractile, mais qu'il est érectile. C'est encore à M. Rouget * qu'on doit la démonstration de cette vérité. Suivant cet observateur, qui a cherché à préciser, mieux qu'on ne l'avait fait avant lui, la nature des tissus dits érectiles, et à expliquer le véri-

(•*) Ovaii'e cl pavillon de la trompe chez une femme morle pendant la menslrualion. (D'après Farre, (j^ nat.) — ligament large. — o, ovaire. -:- r, r, anciens corps jaunes, traces de vésicules de Graaf précédemment rompues et cicatrisées. — f, portion large de la trompe. — i, pavillon appliqué sur l'ovaire.

' Recherches sur le type des organes génitaux et de letirs appareils musculaires. Thèse inaugurale, Paris, 1855.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. Oo

table mécanisme de l'érection, tout organe érectilc n'étant, en réalité, qu'un organe musculaire dans lequel le sang apporté par les artères peut être temporairement retenu dans les capillaires ou dans les veines transformées en sinus caverneux, en plexus rétiformes, il n'y a pas lieu de chercher la cause immédiate de l'érection ailleurs que dans la contraction des faisceaux musculaires, qui sont l'élément premier ou la base de toute partie éreclile.

Les artères des organes érectiles présentent une disposition spéciale dont on est frappé au premier examen. D'abord, ainsi que l'a indiqué M. J. Millier, les troncs artériels dans le bulbe et à la racine des corps caverneux ne se divisent pas, comme à l'ordinaire, en rameaux dichotomiques, mais sont garnis dans tout leur pourtour de bouquets de vaisseaux se détachant, de trois à dix, d'un court pédicule commun. Ces vaisseaux ne se terminent pas en de courts diverticulums ; ils traversent librement les larges sinus de la partie centrale des corps caverneux et des bulbes, et pénètrent, après des divisions et des anastomoses multiples, dans les trabécules musculaires, accumulées surtout à la périphérie j ils les parcourent et s'ouvrent enfin à leur surface par un orifice en forme de fente évasée; mais, depuis leur origine jusqu'à leur terminaison dans les trabécules musculaires, les branches des bouquets artériels se tordent, s'enroulent en spirales à tours brusques et pressés, s'enchevôtrent les unes dans les autres, se mêlent, s'anastomosent, forment de véritables pelotons vasculaires qui, bien différents des simples flexuosités qu'efface une certaine distension, persistent pendant l'érection la plus complète et présentent une analogie frappante avec les réseaux admirables. 11 n'est guèi'e possible de méconnaître le rapport qui lie cette disposition avec la fonction spéciale d'un organe où le sang, dans un moment donné, doit s'accumuler comme dans un réservoir. Les veines et les capillaires, auxquels revient le principal rôle , s'y accommodent par des dilatations et par des anastomoses énormes et quelquefois par de véritables réseaux admirables veineux.

Poursuivant ses intéressantes recherches, le même observateur remarqua, dans les branches des artères lubo-ovariennes, une disposition, en-iout semblable à celle qu'il avait observée dans les artères hélicines des corps caverneux. Il reconnut que l'utérus et l'ovaire possèdent chacun un véritable corps spongieux {fig. 49) et qu'ils peuvent être le siège de phénomènes analogues à ceux de l'érection. 11 montra enfin, qu'outre les muscles intrinsèques de l'ulérus qui peuvent participer à la production de ces phénomène^', les faisceaux des membranes musculaires ovario-tubaires ont avec les corps spongieux de l'utérus et de l'ovaire, et surtout avec leurs vaisseaux efférents, des rapports tels, qu'au moment de la contraction, les mailles des réseaux au milieu desquels cheminent les conduits veineux, se resserrant en tous sens, ceux-ci doivent nécessairement se trouver comprimés, et la sortie du sang plus ou moins complètement empêchée.

On peut, en produisant sur le cadavre une érection artificielle de ces organes, démontrer leur vraie érectilité et le rôle qu'elle joue dans l'ovulation, la menstruation, la copulation. Dans l'état normal et en dehors de la gestation, l'utérus et les ovaires sont, après la mort, affaissés dans la cavité pelvienne, et lors même qu'on les débarrasse de la masse intestinale qui pesait sur eux, si la vessie et le rectum ne lui prêtent un appui, l'utérus obéit à tous les mouve-

ments qu'on lui imprime, et lorsqu'on cesse de le soutenir, retombe et s'inflécliit. Dans ces conditions, si, après avoir placé le bassin dans un bain chaud, on pousse par les veines ovariques une injection qui remplisse complètement les corps spongieux de l'ovaire et de l'utérus, on verra de la manière la plus évidente qu'au moment où l'injection le distend, le corps de

Fig. 49 (•).

l'utérus, se redressant dans l'axe du col et s'élevant en quelque sorte dans la cavité pelvienne, exécute un mouvement tout à fait analogue à celui delaportion pendante de la verge se redressant dans l'axe de la portion fixée au pubis et se relevant vers l'abdomen; l'utérus, comme la verge, persiste dans cette position tant que l'injection gonfle les corps érectiles. Ce changement de position s'accompagne aussi d'un changement de volume et de forme très-notable; l'utérus devient plus convexe en avant et surtout en arrière: ses bords, précédemment amincis, s'arrondissent et se développent de telle façon que l'organe, après l'injection, présente un volume de moitié au moins plus considérable qu'à rétat de vacuité; en même temps les parois de la cavité utérine s'écartent,, comme Gunther et Kobelt l'ont montré pour les parois de l'urèthre.

Du côté de l'ovaire, des phénomènes analogues, quoique moins prononcés, sont tout aussi incontestables; tandis que la trompe ne subit aucun changement de forme ni de volume et n'exécute par elle-même aucun déplacement, on voit l'ovaire se soulever par la tension du plexus veineux, pendant que 1& corps spongieux, qui le supporte comme une espèce de réceptacle, se gonfle

(♦) Ensemble des formations \asculaires des organes gcinilaiijt internes de la femme : YP, renflcmenl semi-annulaire du plexus vaginal. — PC, plexus eervico-utérin. — PU. plexus utérin. — SP, artères Inilicincs du corps de l'ulérus. — h, artères hi^Pcines du hilc de l'ovaire.

et semble naître de toutes piùces, comme les bulbes du vestibule au moment de l'érection.

Quant au vagin, il ne paraît présenter aucune portion que l'on puisse considérer comme érectile, si ce n'est le plexus de larges veines qui longe ses bords latéraux, et le plexus, quelquefois annulaire, qui entoure la première portion seulement de ce conduit.

Sans doute, comme le fait observer M. Rougel, souvent l'excitation sexuelle, chez la femme, est bornée aux formations érectiles des bulbes et du clitoris; mais elle doit, lorsqu'elle est complète, lorsque l'éréthisme vénérien arrive à son summum d'intensité, franchir ces limites et envahir les organes essentiels de la fonction génitale, dans lesquels se développe la sensation voluptueuse spéciale qui annonce l'accomplissement de l'acte sexuel, que les organes de la copulation ont seulement préparé.

L'érection du bulbe ovarien et de l'utérus ne se produit pas seulement au moment du coït, elle paraît se rattacher aussi directement à l'ovulation et à la menstruation. La contraction de l'appareil musculaire tubo-ovarien, nécessaire pour l'adaptation de la trompe à l'ovaire, persistant pendant toute la période de l'ovulation, l'obstacle à la sortie du sang et l'érection des corps spongieux de l'utérus et de l'ovaire qui en est le résultat, doivent avoir la même durée. D'autre part, la menstruation coïncidant aussi avec l'ovulation, il est naturel de la considérer comme la conséquence immédiate de l'érection de l'utérus : une véritable hémorrhagie ne se montrant, d'ailleurs, que chez la femme, c'est-à-dii'e là où cet organe présente une structure vérilablement érectile. Enfin, si l'excitation sexuelle peut, comme cela paraît probable, déterminer l'érection de l'utérus et de l'ovaire, il est facile de se rendre compte par là de son influence sur le rapprochement des périodes de la menstruation et de l'ovulation.