CHAPITRE V

Du vagin et de la vulve.

Cette élude préliminaire serait incomplète, si je ne disais aussi quelques mois de l'anatomie du vagin et de la vulve, dont les maladies compliquent souvent les maladies utérines et dont les lésions réclament des opérations spéciales.

Le vagin est un canal membraneux s'étendant du col de l'utérus qu'il embrasse, à la vulve dont il est séparé par l'hymen et l'anneau vulvaire. Il placé nécessairement et en très-grande partie dans l'excavation du bassin, dont il suit à peu près la courbure, ayant une direction oblique de haut en bas et d'arrière en avant, qui croise l'axe du détroit périnéal, de telle sorte que son extrémité inférieure est placée sur un plan plus antérieur que l'axo de ce détroit. H forme donc avec l'ulérus, placé à peu près dans la direction de l'axe du détroit supérieur, un angle à sinus antérieur qui correspond à la vessie, et à convexité postérieure répondant au rectum. L'ouverture de l'angle varie suivant la vacuité ou la plénitude de la vessie.

Sa longueur est de 10 à 12 centimètres ; en la mesurant à partir de l'anneau vulvaire, elle est seulement, d'après Sappey, de Tô millimètres pour la paroi

jiS MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

anlcnoure,et de 95 miUimùlres pour la postérieure ; sa largeur ou son calibre variesuivant le sujet, l'âge, la virginité ou l'exercice du coït, la vacuité ou la plénitude de l'utérus, etc. ; elle varie aussi sur les différents points de son étendue-étroit au niveau de l'orifice vulvaire, le vagin se dilate progressivement de bas en haut, ou d'avant en arriére, jusqu'au col de l'utérus. La partie dilatée qui entoure le museau de tanche porte le nom de culs-de-sac ou de sinus, que l'on divise en antérieur, postérieur et latéraux; le postérieur est le plus profond et recèle souvent des états morbides du vagin ou de la lèvre correspondante du col difficiles à constater et à déloger.

Abandonnées à elles-mêmes, ses parois antérieure et postérieure sont partout dans un contact immédiat, de sorte qu'au lieu d'être cylindrique, le vagin à l'élat de repos est réellement aplati. Sa face antérieure répond à l'urèlhre, au bas- fond de la vessie, aux uretères (voy. fig. 19, page 25, 10, page 20); sa face postérieure au périnée, au rectum, et au péritoine dans une étendue de 1 2 à 1 5 millimètres (cul-de-sac vagino-rectal); ses bords, aux muscles releveurs de l'anus qui peuvent combiner leur action avec celle du constricteur, à l'aponévrose périnéale ou pelvienne supérieure, à du tissu cellulo-adipeux abondant et à la partie inférieure des ligaments larges. En haut, le vagin adhère au col dans toute l'étendue dutiersmoyen de celui-ci, laissant la lèvre postérieure plus découverte que l'antérieure, et le sinus postérieur plus large que l'antérieur. En bas, il se termine par l'anneau vulvaire dont le tissu élastique, le constricteur et le bulbe forment un ensemble qui constitue la partie la plus étroite du vagin, qui s'oppose plus que l'hymen à l'introduction du pénis, qui résiste assez pendant certains accouchements pour nécessiter un débridement et qui est le siège d'une contracture spasmodique, avec ou sans fissure, comparable à celle de l'anus. A cet anneau vulvaire adhère l'hymen qui semble formé par l'adossement de la muqueuse vaginale (formation intermédiaire) avec la muqueuse vulvaire (formation extérieure) et qui, comme tous les orifices placés à la limite de deux champs embryogéniques différents, peut être imperforé. Outre l'imperforation, j'ai observé la duplicité de l'hymen, c'està-dire la présence de deux orifices hyménaux adossés par leur bord interne, simulant l'origine d'un double vagin; mais le vagin était simple, ainsi que l'utérus, selon toutes les apparences, et il n'y avait de double que l'orifice de l'hymen : j'ai vu deux autres cas de cette anomalie dans les collections anatomiques, et il en existe une dizaine d'observations dans les annales de la science. L'hymen a habituellement lu forme annulaire ou semi-lunaire ; mais il peut être perforé à droite ou à gauche (au lieu de l'être au milieu), criblé, en pomme d'arrosoir, biiabié, plissé, godronné, frangé, à bords irréguliers ' : i^ est détruit par les premières approches et ne laisse d'autre vestige que les caroncules myrtiformes.

La surface intérieure du vagin est remarquable par les élevures transversales de sa muqueuse connues sous le nom de rides, qui atteignent leur plus grande élévation à la partie moyenne où elles forment, sur chaque paroi, une saillie médiane étendue depuis le haut jusqu'au bas, plus forte sur la paroi antérieure que sur la postérieure, plus proéminente près de l'orifice vulvaire que près de l'insertion utérine où elle est effacée, et portant le nom de colonne. Ces colonnes et ces rides probablement adaptées à la fonction copulatrice, don-

' Roze, De l'hymen. Thèse inaugurale, Strasbourg, 18G3.

nent naissance à des sillons innombrables qui deviennent souvent des réservoirs de matières virulentes, et des repaires de contagion syphilitique ou blennorrhagique.

I/épaisseur moyenne des parois du vagin est de 3 à 4 millimètres.

Sa tunique externe est cellulo-fibreuse, mince. La moyenne est musculaire, épaisse, formée d'un plan superficiel de fibres longitudinales s'insérant en bas aux branches ischio-pubiennes, en haut aux ligaments utéro-sacrés et à l'utérus lui-môme, qui recouvre un plan profond de fibres entre-croisées obliquement ou circulairement. L'interne ou muqueuse, également épaisse, d'une couleur variable, suivant l'âge, se réfléchit en haut sur la portion vaginale du col, est munie d'un très grand nombre de papilles et revêtue d'un épithélium pavimenteux qui cesse brusquement à l'orifice du col et qui se renouvelle, sur toute l'étendue de la muqueuse, avec une activité surprenante, dans certains états physiologiques ou pathologiques accompagnés de leucorrhée.

Du reste, il est remarquable que cette muqueuse, ou plutôt que le vagin, considéré dans son ensemble, non-seulement est susceptible d'une grande ampliation, et se dilate pendant la grossesse pour suffire à cette ampliation au moment de l'accouchement ; mais encore qu'il s'hypertropliie positivement pendant la durée de la gestation, et qu'à cet égard, ses tissus constituants partagent avec ceux de l'utérus, bien qu'à un moindre degré, la propriété de s'hypertrophier et de s'atrophier alternativement, pour satisfaire aux exigences de leurs fonctions spéciales.

11 me reste à parler du liquide qui baigne la surface vaginale, ou plutôt des organes sécréteurs de la muqueuse du vagin, follicules ou glandes auxquels on attribue son origine.

Quand on fait des recherches scientifiques sérieuses, il est pénible devoir combien les opinions peuvent différer sur les points qui paraissent devoir être les moins litigieux, puisqu'ils relèvent de l'examen direct. Ainsi, il est curieux de constater les dissentiments entre anatoniisles, au sujet des organes sécréteurs de la muqueuse vaginale et au sujet de l'existence même de ces organes. 1] m'a paru intéressant de mettre un aperçu de ces dissentiments sous les yeux du lecteur, pour lui montrer la difficulté qu'on éprouve parfois à acquérir des notions exactes sur les faits en apparence les moins contestables, et le prix que l'on doit attacher aux investigations positives

1 Voici (l'abord des anatomistes qui admettent des glandes dans le vagin.

D'après lluschke (i), le vagin possède un très-grand nombre de glandes mucipares qui s'ouvrent entre les rugosités, principalement dans la partie supth-ieure et la plus lisse de sa membrane muqueuse. En examinant des pièces injectées, dit-il, j'ai trouvé que les ouvertures de ces glandes avaient sur ce point !/:{ de millimètre de long sur l/U de millimètre de large, et que leur distance était de 1/3 de millimètre; cependant quelquesunes ont 1/1 à I/;! de ligne. Les glandes sécrètent un mucus acide qui devient surtout abondant pendant le coït et l'accouchement.

Tandis (|ue, d'après lluschke, les follicules seraient abondants dans la partie supérieure du vagin, M. Giraldès (2) assure qu'il n'a pu en découvrir dans ce point, et M. Deville cite cette opinion ù l'appui de la difficulté d'interprétation d(!S petites proéminences rouges de la vaginite granuleuse. Mais dans la partie inférieure du vagin, d'après

(M Sptanchnol., p. 463. Paris. 1815.

(î) Arch. deméd,, juillet, aoiU 184t.

A mon tour, jai souvent cherché dans le vagin des organes sécréteurs, glandes ou follicules, et je n'en ai pas trouvé. J'ai tâché pourtant de me mettre dans les conditions les plus favorables à leur découverte. Chez des

M. Paul Dubois (I), la présence des follicules n'est pas plus douteuse que ne l'est en ce point le produit abondant de leur sécrétion. , , , • , r>

M. Jar avay (2) admet la présence des follicules dans la muqueuse vaginale. « On comprend dit-il qu'ils peuvent devenir le point de départ de kystes, comme les follicules des autres régions du corps. J'en ai observé un dans l'épaisseur de la paroi antérieure, en Wtb à l'hôpital de la Charité; la matière contenue était visqueuse, épaisse et rouo-eâtre Lisfranc avait vu une tumeur analogue occupant la paroi postérieure. A. Bérard a publié' dans la Gazette médicale, l'histoire d'une tumeur analogue renfermant du mucus une substance semblable à une solution de gomme arabique : ce chirurgien attribue toutes ces tumeurs à un follicule dont le goulot a été obhtéré. Dans un cas publié par M. Voilet, le développement de la maladie paraît aussi devoir être attribué à cette cause. C'était du sang pur que contenait une tumeur de ce genre observée par Récamier. »

Selon Jamain (3), la muqu'euse vaginale, à épithélium très-épais et très-adhérent, est pourvue de papilles très-développées et d'un grand nombre de follicules muqufeux.

D'après M. Richet (4), on y trouve des follicules nombreux qui peuvent, comme partout ailleurs, devenir le siège de kystes muqueux, dont les exemples se multiplient depuis que l'attention des chirurgiens a été appelée sur ce sujet.

Becquerel (h), comme il ressort de son Anatomie pathologique de la vaginite granuleuse et de l'interprétation qu'il donne des granulations rouges dont le vagin est alors parsemé et qu'il regarde comme une hypertrophie innammatoire des follicules muqueux, ne met pas en doute l'existence de folUcules dans l'épaisseur de la muqueuse vaginale.

Le môme auteur en revenant, h l'occasion de la leucorrhée (t. II, p. 70), sur l'écoulement opalin précédemment décrit (t. I, p. 172), le regarde comme le produit de l'exagération de sécrétion des follicules muqueux du vagin.

La muqueuse vaginale, dit M. Fano, renferme deux ordres de follicules. Les uns, superficiels, sont contenus dans l'épaisseur du derme ou immédiatement au-dessous ; ils s'ouvrent à la surface libre de la muqueuse par un simple orifice ou par un petit conduit. Les autres profonds, sont contenus dans la tunique cellulo-musculaire du vagin, et représentent des follicules clos. Les kystes muqueux peuvent prendre leur point de départ dans l'un ou l'autre de ces deux ordres de follicules, d'après les observations de M. Huguier (fa). Les superficiels se rencontrent plus souvent à l'orifice inférieur du vagm ou a l centimètre, I centimètre et demi au-dessus, sur la paroi antérieure ou latérale.^ Les profonds se développent au contraire vers sa partie supérieure, près du col de 1 utérus, plus fréquemment sur la paroi antérieure que sur la paroi postérieure (7).

La membrane muqueuse du vagin, disent les auteurs d'un ouvrage récent très-estimable, contient dans son épaisseur de nombreux follicules mucipares qui s'ouvrent à sa surface et qui sécrètent un mucus acide ne contenant normalement que des cellules d'epithéuùm pavimenteux, mais souvent des globules de pus et des animalcules {trichomonas de Donné), ainsi que quelques cryptogames [leptothrix de Robin) (8).

Il suffit de dire que le vagin est doublé à sa face interne d'une membrane muqueuse, dit M. A. Guérin (9), pour que l'on s'attende à y trouver des glandules et des follicules

mucipares Je crois que les glandules mucipares sont incontestables ; M. Cruvei-

Ihier disait déjà en 1834 : Les follicules inuqueux ij sont faciles à démonfrer. S'ih n'existaient pas, cette particularité anatomique serait en désaccord avec la loi qui a présidé îi l'histogénie des membranes muqueuses, et nous aurions peine à comprendre comment se produisent les mucosités si abondantes de la vaginite et de la leucorrhée vaginale.

(1) Acaouch., p. 198. Paris, 1819.

(2) Anat. chir., l. I, p. 314. Paris, ISBÎ.

(3) Tiailé élément, d'anat. desr.ript.,\i. 606. Paris, 1853.

(4) yjiml. méd.-chir., p. 710. Paris. 1835.

(5) Maladies de lulérus, l. I, p. 481. Paris, 1859.

(0) Des kystes de la matrice et du vagin [Mém. de la Soc. de cliirurg., t. I, p. 241. laris,

*^n)''Fano, 5° édition de la Pathologie externe de Vidal (de Cassis), t. V, p. S40. P""^- J86I- (8) Nouveau Dictionnaire lexicographiqu^ et descrivtxf des sciences médicales, par Ra.gc l)e

lorme, etc., p. 1412. Paris, 1863. . . , „.„ r. • loc»

(9j Maladies des organes génitaux externes de la femme, p. »i6. Pans, 1864.

femmes atteintes de leucorrhée, surtout de leucorrhée purulente avec vaginite, après avoir déployé le vagin avec le spéculum, essuyé sa muqueuse et cherché les points sur lesquels la sécrétion paraissait être le plus abondante ou semblait sourdre d'un orifice apparent, ceux où le volume et la rougeur des granulations pouvaient faire supposer que quelques-unes de ces émincnces étaient formées par des follicules, j'ai excisé dans ces mômes points une petite portion de la muqueuse vaginale, que j'ai portée aussitôt, soit dans l'eau, soit dans un liquide coloré, pouvant pénétrer les canaux excréteurs qui se trouvaient dans l'épaisseur de ce fragment, que j'ai examiné ensuite à la loupe et au microscope ; je n'y ai jamais trouvé de traces de follicules ni de glandes. I-,e vagin m'a donc paru être dépourvu d'organes sécréteurs proprement dits. Après avoir dépassé l'anneau vulvaire ou l'insertion circulaire de l'hymen, qui est la limite des riches appareils glandulaires de la vulve, il faut peut-être arriver jusqu'à la surface vaginale du col utérin, pour retrouver dans ses follicules de nouveaux organes sécréteurs.

Le liquide qui exsude de la surface de la muqueuse vaginale, entraînant avec lui de larges débris épithéUaux, est toujours acide. Non-seulement il a une odeur aigre bien marquée, mais il rougit fortement le papier de tournesol.

La vulve est limitée extérieurement par les grandes lèvres dont la face cutanée est recouverte de poils implantés obliquement, et dont la face muqueuse présente les orifices de nombreux follicules, ainsi que plusieurs rangées de glandules sébacées. Au-dessous de la peau et du fascia superficialis se trouve une bourse, séreuse d'après M. Broca graisseuse d'après M. Alph. Guérin ^, appartenant autant au mont de Vénus qu'à la grande lèvre, s'étendant depuis l'anneau inguinal externe jusqu'au niveau de la branche descendante du pubis, séparée en haut de celle du côté opposé par une bourse mé-

Voici maintenant d'autres anatomistes d'après lesquels le vagin n'a pas de glandes.

M. Robin (I) dit que la muqueuse vaginale ne renferme pas de glandes, ni d'orifices folliculaires ou autres.

M. Tyler Smith (2) dit que la muqueuse du vagin se rapproclie de la peau ; elle est couverte d'une couche épaisse d'épitiiélium pavimenteux et ne renferme, dans une grande étendue de sa surface, que peu ou point de follicules muqueux. Aussi appelle-t-il plasma, plutôt que mucus, le liquide qui se produit parfois à sa surface.

D'après M. Scanzoni (3), les travaux de Mandl et de Kœlliker ont démontré que la muqueuse vaginale ne renferme que peu de follicules ; et dans la forme particulière d'inflammation décrite par Deville (Arch., 1844) sous le nom de vaginite granuleuse, les petites proéminences rouges, prises à tort pour des follicules tuméfiés, ne seraient dues ([u'à l'hyperliémie et au gonflement des papilles du derme.

Quelques auteurs, dit M. Sappey (4), et particulièrement M. Huschke, disent la muqueuse vaginale riche en glandes mucipares ; malgré de longues et attentives recherches, il ne m'a pas été donné d'en observer le moindre vestige.

> Bulletin de la Société anatomiquc, mars 1851. — Morpain, Études nnfdomiqncs et prdliolof/ir/iies des grandes lèvres, Thèse de Paris, 1852, n" 278. Il a adopté les idées do M. Broca.

Maladie-! des nrgnnes génitaux externes de la femme, p. 243. Paris, 18C4.

(I) Dictionnaire de Nijslen, p. 1317, 10" ddilion ; 185b.

[i.) The Pnl/iolofjy and Treatmenl of Leucorrliea, p. 6. London, 1855.

(s) Irailé pratique des maladies des organes sexuels de la femme, (radiicliou fran:;aisc, p. U9. taris, 1853.

(4) Anatomie descriptive, t. 111. p. C8I, Paris, 18C4.

diane réellement séreuse qui est destinée à faciliter le glissement de la peau sur le pubis, et ne dépassant pas en arrière et en bas la moitié antérieure de la grande lèvre. Les grande? lèvres, en se réunissant, forment la commissure antérieure, au-dessous de laquelle se trouve le clitoris. En arrière et en bas, elles s'aplatissent avant de se réunir pour former une commissure postérieure qu'on appelle la fourclutte.

Entre la commissure antérieure, et plus particulièrement entre le clitoris et l'oriflce du vagin, est le vestibule. Entre la commissure postérieure et l'orifice du vagin, est la fosse naviadaire.

Les nymphes ou peliles lèvres, situées en dedans des grandes lèvres, qu'elles dépassent quelquefois dans leur partie moyenne, se bifurquent en avant et en haut, c'est-à-dire au-dessous de la commissure antérieure des grandes lèvres de manière à former, eh se réunissant de droite à gauche, une espèce de capuchon ou de prépuce au clitoris. Elles renferment en ce point un grand nombre de glandules sébacées. Elles peuvent s'hyperlrophier au point de dépasser les grandes lèvres d'une certaine longueur et devenir très-gênantes dans quelques circonstances, par exemple, dans l'équitation. Elles sont muqueuses sur leurs deux faces, dont l'interne présente une quantité innombrable de glandules, ordinairement placées sur trois ou quatre rangs concentriques.

A 1 centimètre et demi derrière et sous le clitoris se trouve le méat vrinaire, réduit d'ordinaire à l'état de simple fente chez les filles chastes, béant par l'effet de la turgescence érectile du pourtour de l'orifice chez les femmes lascives, quelquefois à moitié bouché par une sorte de crèle médiane inférieure, qui se continue avec un tubercule inférieur proéminent, terminaison de la colonne antérieur.e du vagin, point de repère pour le cathétérisme.

Le méat urinaire est ordinairement sur le plan formé par le vestibule : il est alors facile de le découvrir. Mais, d'après M. Alph. Guérin, chez les femmes qui ont eu des relations précoces, la vulve est comme refoulée en arrière et le méat urinaire est caché sous la symphyse pubienne.

Plus souvent qu'on ne le pense, l'orifice vaginal est dilaté peu à peu, sans qu'il y ait déchirure de l'hymen. Mais, généralement, après les premiers rapports sexuels, on ne trouve que des débris de cette membrane qui formait un diaphragme incomplet entre la vulve et le vagin. Ces débris sont connus sous le nom de caroncules myrtiformes ; ils varient de nombre, de dimensions, de forme, suivant les conditions individuelles et le plus ou moins de violence qui a déterminé leur déchirure. Il y en a habituellement quatre ou cinq, le plus souvent un inférieur, et toujours deux latéraux à la base desquels se voient les orifices des glandes de Cowper.

Les organes sécréteurs de la vulve sont : des follicules sébacés et pilifères et des glandes mucipares.

Les follicules sébacés et pilifères sont excessivement nombreux et ne s'observent que sur le pénil, les grandes et petites lèvres et dans les plis génitocruraux. Les follicules des petites lèvres sont uniquement sébacés.

Les glandes mucipares sont groupées plus près de l'entrée du vagin. Les unes, décrites déjà par plusieurs auteurs, notamment par Régnier de Graaf *,

1 Traité des parties des femmes qui servent à la génération, p. 120, dans l'Histoire anatomique des parties génitales de l'homme et de la femme. Bàle, IG49.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANAïOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. C3

et dans ces derniers temps par M. Robert ',ont élc appelées par M. Hnguier ^ follicules mucipares isolés ou agminés. Les autres forment une véritable glande, désignée par ce dernier auteur sous le nom de corps folliculaire vaginal ou (jlande vulvo-vatjinale.

Les folliculei mucipares isolés ou agminés sont particulièrement accumulés sur trois ou quatre points du pourtour de l'ouverture vaginale : au vestibule, entre le clitoris et l'urèthre {follicules vestibulaires) ; circulairement autour du méat urinaire, à la surface du tubercule médian qui limite inférieurement cette ouverture {follicules uréthraux); à quelque distance du méat et sur ses côtés {follicules urélhro-laléraux); enfin quelquefois sur les parties latérales de l'entrée du vagin, immédiatement au-dessous de l'hymen ou des caroncules myrtiformes supérieures {follicules liléraux de l'entrée du vagin) {(ig. 50).

Les glandes vulvo-vaginales, décrites par Duverney, Bartholin, Garengeot,

Morgagni, Cowper, et récemment par Tiedmann » et par M. Huguier sont des glandes conglomérées ou en grappe, situées à droite et à gauche de

(*) Tollicules mucipares de la vulve. — a, follicules vestibulaires. — b, fo'licules uréthraui latiSraux. — c, follicules uréthraux moyens. — d, follicules latéraux de l'eatrée du vagin.— e, onlice du conduit • excriHeur de la glande vulvo-vaginale.

(•'; Glande vulvo vaginale et son conduit excréteur, d'après M. Ilugnier. — aa, seclion faite à la grande lèvre et à la nymphe. — h, la glande. — c, son conduit excréteur. — e, son orifice dans le sinus vulvo-caronculaire, un stylet y est engagé. — f, bulbe du vagin. — g, brauclic iscliio-pubiennc.

' De l'inflammation des follicules muqueux de lu vulve. — Arch. gén. de méd., août I8U.

' Mémoire sur les mnladies des appareils sécréteurs des organes génitaux externes de la femme [Mémoires de l'Académie de médecine, t. XV, p. 527 et siiiv.).

' Vonden Duverney'sehen, Bartholin' schen oder Cowper' sclien Driisendoe Weibes, Heidolbcrg, iH'iO. — Voyez aussi Knox, Lond.med. Gaz., t. XXIII.

* Mém. cit., Paris, ISi I.

g4 MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉIUL.

l'entrée du vagin, peu volumineuses avant la puberté, très développées chez les femmes voluptueuses ou débauchées, entourées d'une enveloppe immédiate fibro-vasculaire, en rapport avec l'artère transverse du pennée placées entre le vagin et son bulbe qu'elles avoisinent en dedans, la branche ischio-pubienne qui est à 1 centimùlre en dehors, l'aponévrose moyenne du périnée située en arrière et en haut, l'aponévrose superficielle en avant et en bas ; elles sont limitées de toutes parts par des plans assez résistants pour que le pus qui se forme dans leur intérieur ne puisse guère se faire jour ni dans le rectum, ni dans le vagin, ni fuser comme celui des abcès des grandes lèvres. Le canal excréteur, long de 2 ceutimèters, s'ouvre à l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de l'orifice vaginal, en dehors de l'hymen ou des caroncules myrtiformes latérales, au fond du sillon qui sépare la face externe de ces caroncules de la face interne des petites lèvres, où il est souvent reconnaissable à une bordure rouge. L'excitation du clitoris, des corps caverneux, du bulbe du vagin, active beaucoup la sécrétion des glandes vulvo-vaginales K

Le mucus sécrété par les follicules et les glandes vulvaires est acide; celui qui est sécrété par les follicules vestibulaires et péri-urétraux m'a toujours paru plus acide que celui qui est sécrété par la glande vulvo-vaginale.