V. — ANOMALIES DE LA VULVE

Absence. — L'absence complète de la vulve a été assez fréquemment observée chez les monstres, surtout les acéphales, les syméliens, etc. (Louis, J.-L. Petit, etc.).

Arrêt de développement. — 11 peut consister dans un état rudimentaire de tous les éléments de lavulve; ou dans l'absence partielle de l'un ou l'autre de ces éléments: soit des grandes lèvres, soit des petites lèvres, soit du clitoris; ou dans une bifidité persistante de cet organe érectile, dont les corps caverneux ne sont pas entièrement réunis (Arnaud, Morpain);ou bien enfin dans une imperforation, une atrésie complète del'hymen, laquelle suppose un arrêt dans le travail de résorption de cette membrane limitante, dont le résultat est de faire communiquer la zone génitale externe avec la zone moyenne.

Excès de développeme7it. — Il porte sur les grandes lèvres; ou sur les petites lèvres qui peuvent être en nombre double, triple, ou acquérir des dimensions colossales (tablier des Hottentotes) ; ou sur l'absence totale de l'hj'men, qui ne peut provenir que d'un excès de résorption ; ou sur le clitoris qui prend les dimensions d'une petite verge et comporte habituellement dans ce cas des dispositions physiologiques à la lubricité ; ou bien enfin sur la soudure des petites lèvres ou des deux bords de la gouttière vulvaire, et même simultanément des grandes lèvres, de manière à figurer un scrotum, au-devant duquel serait un hypospadias, surmonté d'une petite verge, ce qui constitue l'apparence la plus complète de l'hermaphrodisme féminin. L'apparence devient plus complète encore, si les ovaires ou l'un d'eux ont éprouve une ectopie inguinale et descendent plus ou moins dans les sacs des grandes lèvres.

(*■) 1 svmphyse pubienne. — 2, vessie. — 3, utérus. — \, cul-de-sac de la paroi postérieure du vagin s'a'ttachunt au fond de l'utérus. — 5, méat utérin dont la lèvre antérieure adhère fortement avec la paroi antérieure du vagin. — 6, rectum. (Ludv. Martini de Biberacli, Die Unfruchlbarkeit der Wetber. Frlangcn, 1864, p. 66.)

Fig. 72. n-

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉIUNES EN GÉNÉHAL.

SECTION II

On répète sans cesse clans le monde, que les maladies de l'uLcrus sont infiniment plus communes aujourd'hui qu'autrefois. C'est une erreur, et il est facile de se rendre compte des motifs qui peuvent l'accréditer. Les anciens observaient moins souvent ces maladies, parce qu'ils les connaissaient beaucoup moins que les modernes, parce que, se payant quelquefois de mots, ils attribuaient à d'autres causes les accidents graves et môme mortels qui en provenaient; parce qu'en traitant les états morbides symptomatiques qui les masquaient, ils guérissaient parfois la maladie de matrice sans s'en douter ; et parce qu'enfin il est un certain nombre de maladies utérines qui disparaissent sous l'infiuence de simples moyens hygiéniques.

Il est donc essentiel, avant d'aborder l'étude de chacune de ces maladies en particulier, de tracer un tableau des symptômes communs qui peuvent, selon l'attention qu'y apporte l'homme de l'art, masquer ou dévoiler leur existence. Il faut montrer que les maladies utérines présentent beaucoup de symptômes communs, les seuls à peu près qui fussent connus jusqu'à notre époque ; et qu'il est possible de leur appliquer dans certains cas, avec quelque chance de succès, un traitement analogue, sinon identique. Il importe aussi d'indiquer par quels moyens les états morbides symptomatiques des maladies utérines, et ces maladies elles-mêmes , peuvent être modifiés ou disparaître.

Cette exposition fera comprendre comment les anciens ont pu méconnaître ces maladies et comment ils ont pu les guérir quelquefois sans les avoir soupçonnées. Elle donnera en môme temps la clef des erreurs dans lesquelles plusieurs gynécologistes de la première moitié de ce siècle sont tombés, en faisant jouer à un seul état morbide un rôle dominateur dans la pathologie utérine. On voulut trop tôt tirer profit des moyens d'investigation en possession desquels nous avions été mis par l'esprit inventif du temps, et l'on ne s'aperçut pas que, si les anciens avaient eu le to'rt de méconnaître en grande partie l'existence des maladies utérines, on avait un tort presque égal d'en simplifier la pathologie au point de la résumer presque tout entière dans une seule maladie. Pour les uns, Lisfranc et ses disciples, l'engorgement est la maladie utérine par excellence ; pour les autres, tels que Vallcix, c'est le déplacement. Pour ceux-ci, Blatin, Tyler Smith, etc., la leucorrhée joue lo principal rôle ; pour ceux-là, Récamier, et les spécialistes qui le sui-

virent, c'est l'ulcère et ses granulations. Enfin, de plus récents, IJennet, Nonat, Aran lui-môme, quoiqu'ils distinguent la diversité des états morbides, inclinent à les faire tous dériver d'une seule et môme source, l'inflammation.

De cet exclusivisme pathologique découla naturellement un exclusivisme thérapeutique aussi absolu. Ceux qui croyaient voir partout des engorgements, faisaient coucher toutes leurs malades ; ceux qui ne trouvaient que des déplacements, concentraient leurs efforts à les redresser. Les uns voulaient tarir, avec la leucorrhée, la source de tous les accidents qui en découlent ; les autres songeaient surtout à détruire par le fer, le feu ou les caustiques, l'ulcère et ses granulations ; d'autres combattaient l'inflammation à outrance par les émissions sanguines.

Ainsi, la connaissance des maladies utérines a suivi la marche de toutes les connaissances médicales, et l'on peut dire de toutes les connaissances humaines. Après l'ignorance et la confusion est venue la notion superficielle qui engendre la science systématique. Espérons qu'en pénétrant au cœur de la question, l'étude de ces maladies, de plus en plus approfondie et de plus en plus complète, nous conduira à la notion de leurs espèces naturelles et à la vraie science.

Le principe faux de la communauté de nature et de forme des maladies utérines^ déduit de la communauté de leur expression symptomatique, avait conduit à la conséquence fausse de l'identité de leur traitement. La détermination de leur diversité nous amènera au contraire à les traiter, non plus toutes de la môme manière, mais chacune par une médication différente, c'est-à-dire par les moyens qui lui conviennent ou qui sont les plus propres à remplir les indications tirées de son fond et de sa forme. Il faut donc apprendre à connaître les symptômes communs aux maladies de matrice, non-seulement pour y puiser les éléments d'un diagnostic général, mais pour se mettre en garde contre leurs analogies et saisir, sous le masque de leur apparente identité, les caractères qui permettent de distinguer leur diversité trop longtemps méconnue.

L'intérêt de cette étude générale des maladies utérines est ainsi doublé. Pour le diagnostic, il ne consiste pas seulement à rechercher les symptômes, la manière de les convertir en signes et l'art de conclure par ces signes à l'existence d'une maladie utérine ; il réside encore dans l'interprétation de chacun de ces signes, ou des groupes naturels de symptômes diversement rapprochés, comme expression pathognomonique de chaque maladie de matrice en particulier. De môme, pour le traitement, il ne suffit pas de montrer les moyens communs de traitement de ces maladies, il faut surtout étudier successivement les indications auxquelles les divers états morbides peuvent donner naissance, et les moyens de remplir diversement ces indications, de telle sorte que,

pour une maladie donnée, il soil possible, après avoir déterminé ses éléments caractéristiques, d'en déduire son traitement spécial.

Il doit résulter de cette étude parallèle des éléments de diagnostic et des moyens de traitement, d'une part, une connaissance générale des maladies utérines dont il devient alors possible de tracer les caractères généraux ; d'autre part, une marche naturelle dans une voie toute jalonnée, un guide certain pour le diagnostic et pour le traitement de chaque maladie de matrice en particulier.

(( Par leur état presque latent, par la grande variété de leurs symptômes si souvent fugaces et passagers, par les sympathies nombreuses qu'elles exercent sur toute l'économie, et enfin par les modifications profondes et par la mobilité incroyable qu'elles impriment au système nerveux, les maladies de l'utérus exposent le médecin h commettre de nombreuses et fréquentes erreurs de diagnostic. » Lisfranc, qui traça ces lignes consacra le premier des chapitres de sa Clinique relatifs aux maladies utérines, c'est-à-dire soixante-quatorze pa'ges, à signaler les erreurs de diagnostic auxquelles ces maladies peuvent donner lieu; et afin de montrer que ces états morbides ont pu être pris pour un grand nombre d'autres, il donna des exemples de toutes les erreurs observées par lui 1. J'ai vu de palpables méprises commises en ce genre par des médecins trèsrépandus, lesquelles m'auraient paru incroyables si je n'en avais été le témoin ; par exemple, j'ai vu accuser d'avoir eu précédemment une grossesse, une malade dont le col était assez conique pour faire penser qu'elle serait stérile. J'ai vu de pauvres femmes atteintes de leucorrhée, accusées par des spécialistes en renom d'avoir une blennorrhagie, et la paix des ménages empoisonnée par ces erreurs de diagnostic.

Le meilleur moyen d'éviter ces méprises, c'est d'en découvrir la cause.

Il est certain que pour plusieurs organes, la plupart des médecins arrivent à reconnaître les maladies et aies distinguer les unes des autres beaucoup plus facilement que pour l'utérus. Il faut qu'il y ait ici des difficultés réelles. Elles existent en effet; elles tiennent à ce que les symptômes utérins ne dominent pas toujours, à ce que la plupart du temps ils se manifestent lentement, quelquefois même à l'insu de la malade, tandis que l'altération des principales fonctions nutritives et sensitives détourne son attention et lui cause le plus de souffrance. Ces symptômes généraux, troubles nerveux, digestifs, nutritifs, masquent presque complètement l'affection locale et peuvent induire en erreur non-seulement la malade, mais le médecin. Que de fois n'cst-on pas consulté pour des névralgies, des accidents hystériformes, des névroses de l'estomac, du cœur, du foie, pour les troubles les plus divers des fonctions digestives, la dyspepsie, l'anorexie, les vomisscmenis, la diarrhée, enfin pour les altérations qui sont la- conséquence naturelle de cette

Vliniquo chintryimlc de In Vidé, t. H, p. 18?. Paris, 184?.

double atteinte portée à la santé, telles que l'appauvrissement du sang, l'anémie, la chlorose, l'amaigrissement, l'épuisement; tandis que toutes ces altérations sont des conséquences naturelles et purement symptomatiques d'une maladie utérine jusque-là méconnue ! ^

Cela tient à ce que l'utérus a de nombreuses sympathies dans 1 économie, à ce que la plupart du temps une altération de cet organe, insignifiante en apparence, se fait ressentir par un retentissement local ou général hors de toute proportion avec elle-même, excite des troubles divers dans les organes du voisinage, des altérations fonctionnelles plus ou moins graves dans les principaux appareils de l'économie, enfm, une réaction dont l'intensité dépasse celle de la cause qui l'a mise enjeu. Le plus souvent les accidents sympathiques ou symptomatiques généraux l'emportent sur les accidents locaux.

Celte fausse apparence peut tromper la malade, mais elle doit mettre sur la voie un médecin prévenu et lui apprendre à rechercher et à reconnaître dans ces symptômes les. signes d'un état morbide, mal dissimule pour lui. Elle provoque de sa part un interrogatoire qm confirme de plus en plus ses soupçons, en le conduisant à la découverte d'accidents sympathiques ou symptomatiques locaux et ultérieurement à 1 examen direct des organes qui sont le siège de la maladie.

Il est important de procéder de proche en proche, de passer de l'état général à l'état local, d'épuiser l'examen des principales fonctions et des troubles dont elles sont atteintes, avant de passer à celm des desordres qui se produisent dans le voisinage de l'utérus et dans 1 utérus luimcme. En agissant ainsi, le médecin non-seulement se donne à lui-même un ûl conducteur qui l'empêche de s'égarer dans ce chaos d accidents morbides, qui l'éloigné peu à peu des organes dont les altérations purement fonctionnelles sont exclusivement sympathiques ou symptomatiques qui le rapproche de celui dont l'affection morbide ou l'altération matérielle plus ou moins profonde est la cause première de tous les accidents- mais encore il amène en même temps la malade à recoimai re avec lui la source réelle des souffrances dont elle demande à être soulagée Il est essentiel que le médecin conduise progressivement sa malade à cette conviction, acquise par lui-même, que toute la maladie réside dans l'utérus : c'est le seul moyen de lui faire comprendre la nécessite d'une exploration directe et de la décider à cette épreuve pénible.

Ce dernier point est d'autant plus important que les décisions prises à cet égard par les femmes, diffèrent du tout au tout, suivant qu elles conservent des doutes ou qu'elles ont la conviction d'être atteintes d'une maladie utérine. Elles redoutent si fort le développement des polypes dos ulcères des cancers, dans lesquels se résument pour elles la plupart des maladies de matrice dont elles entendent parler, que la juste crainte inspirée par ces terribles affections, ne leur ôte pas seulement la vopngTce mais leur inspire souvent le désir de se faire examiner. Même

chez les moins raisonnables, l'instinct de la conservation semble étouffer le cri de la pudeur, et je puis dire que, sauf les malades appartenant à quelque congrégation religieuse, pour lesquelles l'examen des parties génitales est le plus souvent impossible, je n'ai pas rencontré jusqu'ici une seule femme, morne non mariée, qui ait refusé de s'y soumettre lorsqu'elle a acquis la certitude que la matrice est le siège du mal.

C'est alors que l'interprétation des symptômes fournis par les moyens d'exploration directe, constatés par la vue et par le toucher, révèle des signes tout i\ fait pathognomoniques et la détermination du siège exact, de la forme et, le plus souvent aussi, de la nature du mal.

On arrive ainsi, non-seulement à porter un diagnostic absolu, c'est-àdire à acquérir la conviction que c'est à une maladie de matrice et non à toute autre qu'on a affaire ; mais encore à porter presque toujours un diagnostic différentiel, c'est-à-dire à distinguer la maladie spéciale qui est la cause des accidents, de toutes les autres maladies utérines qui' peuvent produire les mômes symptômes ou des symptômes analogues. Or, si l'on songe que le diagnostic absolu manquait souvent chez les anciens, par lesquels un grand nombre de maladies utérines étaient méconnues, et que le diagnostic différentiel manquait presque toujours à une époque rapprochée de la nôtre, où les diverses maladies utérines n'étaient pas distinguées les unes des autres, on reconnaîtra l'importance qu'il y a, non-seulement à soupçonner par les symptômes généraux et locaux l'existence d'une maladie utérine , non-seulement à la déterminer et à la spécifier par l'exploration directe, mais encore à prendre l'habitude de passer peu à peu de la constatation des divers symptômes à l'exploration, et d'acquérir le tact d'amener les malades à permettre et même à demander au médecin de procéder à cet examen décisif.

J'ai cru ne pouvoir mieux faire, pour exposer les divers éléments de ce diagnostic, que de suivre précisément l'ordre dans lequel les malades doivent être interrogées et examinées. L'expérience m'a prouvé l'utilité de cette méthode dans l'exposition d'un sujet assez difficile. Il faut procéder toujours ainsi auprès des malades, et par conséquent il faut agir de môme lorsqu'on a pour but un enseignement tout à fait pratique. Dans l'enseignement dogmatique, la synthèse peut être préférable; dans l'enseignement clinique, je crois que c'est l'analyse. En un mot, nous devons nous figurer une malade, telle qu'elle se présente à nous le plus souvent; commencer par constater les symptômes dont elle se plamt le plus communément; passer ces symptômes généraux en revue, dans l'ordre de leur plus grande fréquence relative; en venir graduellement,^ comme dans l'interrogatoire de la malade, à la constatation des symptômes locaux ; montrer ensuite comment on pratique l'exploration directe et énumérer enfin les signes qu'elle permet de recueillir.

Tous les symptômes généraux ou locaux accusés par la uialade ou recueillis par le médecin, en dehors de l'exploration directe, sont des symptômes rationnels ou subjectifs; ils sont pour nous des signes de

ç)6 MALADIES UTÉRINES EN GENERAL.

PHOBABiLiTÉ ouDB PRÉSOMPTION. Les notions résultant de l'c^'-^'^^^;; fjf^^t sont toutes des symptômes sensibles on objectifs ; nous es appellerons SIGNES BE CKHxJBE.Onne doit rechercher ceux-ci qu après avoir recueilli ceux-là, à moins qu'il n'y ait indication précise d explorer d abord l'utérus.