SYMPTÔMES LOCAUX

Ils sont fournis par les oi'ganes voisins, ou bien par l'utérus lui-même et par ses annexes.

I. Symptômes de voisinage. — Lorsqu'on a recueilli tous les signes que peuvent fournir l'habitude extérieure du corps, le système nerveux, la circulation, la respiration, les fonctions digestives, il est naturel de se rapprocher de l'utérus en interrogeant les altérations fonctionnelles deg organes, qui l'avoisinent, d'autant mieux que l'utérus est rarement malade sans qu'ils en éprouvent quelque retentissement. Ces organes sont le rectum et la vessie.

Les altérations de fonction du rectum, sont de nouveaux symptômes à ajouter à ceux que présente le reste du tube digestif. Elles ne sont pas constantes, mais elles se manifestent souvent, môme chez les femmes qui ne souffrent d'aucune maladie utérine. Elles peuvent aller jusqu'à jouer le rôle de causes relativement à colle-ci, sinon pour la produire, au moins pour l'entretenir et pour la compliquer.

Un premier fait à noter, comme une preuve de l'influence réciproque exercée par les fonctions de l'utérus sur celles du rectum, est le suivant. Beaucoup de femmes, même celles qui sont habituellement constipées sont prises de diarrhée au moment où elles vont avoir leurs rè-les ' ou pendant la durée de l'écoulement menstruel. Aran n'a pas négligé cette observation qui est très-juste, et dont le médecin peut tirer parti "dans quelques circonstances. Les femmes ne s'y trompent guère : lorsqu'elles voient paraître cette diarrhée, elles savent que leurs règles ne sont pas loin. Quoique n'ayant rien de morbide et ne réclamant aucun traitement, ce phénomène n'en mérite pas moins de fixer l'attention, comme étant prémonitoire de l'arrivée des menstrues et donnant la 'mesure de l'extension que prend la fluxion pelvienne chez certaines malades.

Un autre fait aussi important, c'est l'habitude de la constipation. Elle est assez fréquente chez les femmes pour qu'on puisse la regarder dans certains cas, non pas comme une conséquence ou- une complication, mais en réalité comme une cause de maladie utérine. H faut donc s'enquérir si la constipation était habituelle et à quel degré elle l'était avant l'apparition de la maladie. Il est des cas dans lesquels elle n'a ni augmenté, ni diminué, avant ou depuis son début; mais dans beaucoup d'autres, elle a augmenté dans de telles proportions, qu'elle contribue, à n'en pas douter, à entretenir et à prolonger le mal, par l'irritation et la congestion qu'elle détermine dans tout le

bassin. ^ . *

La constipation n'est pas un fait absolu, constant, nécessaire dans les maladies utérines. Le dérangement des fonctions digestives peut même amener la diarrhée ; mais il faut convenir que c'est rare, et que ^leplus ordinairement il est suivi de constipation. La constipation est d'autant plus fréquente, qu'elle est encore entretenue par une autre cause, qu'on peut appeler mécanique. Ainsi, dans le prolapsus et les divers déplacements, notamment la rétroversion et la rétroflexion, dans les cas de tumeurs utérines, péri-utérines, ovariques, le rectum subit une pression qui gêne la circulation. Dans les cas de métrite, de catarrhe utérin, d'inflammation ovarique ou péri-utérine, la congestion du rectum n'est pas due seulement à la stase du sang, mais encore à l'extension de l'inflammation : aussi y a-t-il quelquefois diarrhée dans ce dernier cas, ou du moins voit-on de la diarrhée alterner avec la constipation. Pourtant, le plus souvent, le premier effet de cette congestion, c'est une constipation opiniâtre. Les matières sèches, comme ovillées, ne sont rendues qu'à l'aide de lavements, par des efforts répétés ; souvent elles sont recouvertes et comme enveloppées de mucus plus ou mom& épaissi. La constipation peut durer jusqu'à deux ou trois semâmes et se terminer par une débâcle accompagnée de diarrhée, de douleurs, de t-énesme, d'endolorissement pelvien, d'épreintes anales pendant plusieurs jours.

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉltlNES EN GÉNÉRAL. lOD

Tout en étant constipée, la malade peut ôtre tourmentée d'un besoin factice et pressant d'aller à la garde-robe, dû à la pression exercée sur le rectum par la tumeur utérine. Ce besoin devient quelquefois si incommode et si pressant, que la femme fait les plus violents efforts d'expulsion, sans obtenir d'autre effet que l'excrétion de glaires sanguinolentes, un ténesme irritant et d'insupportables épreintes. La constipation aggrave alors les maladies utérines, non-seulement par ellemême, mais par les conséquences fâcheuses qui peuvent en résulter.

U est rare en effet que la constipation atteigne ce degré, sans qu'il se développe des hémorrhoïdes, formant des bourrelets extérieurs ou des tumeurs internes, avec étranglement, fissure à l'anus, contracture du sphincter, douleurs vives se manifestant au moment de la défécation ou persistant longtemps après.

Des efforts défécateurs aussi violents et aussi douloureux ne peuvent se produire, sans déterminer un ébranlement et réveiller dés douleurs dans l'utérus. Aussi est-il absolument nécessaire de tenir le ventre libre chez les malades, soit par des lavements, soit par des laxatifs doux.

Les altérations de fonctions de la vessie et de l'appareil urinaire sont également variables. — L'excrétion urinaire est souvent troublée, non pas également chez toutes les malades, ni à tous les moments de la maladie, mais surtout chez celles dont l'utérus, par son déplacement et sa tuméfaction, pèse sur la vessie ou comprime le canal de l'urèthre ; et dans les moments où un mouvement fluxionnaire, une irritation nouvelle, une exacerbation des phénomènes inflammatoires se produisent sur la matrice avec une intensité croissante qui les fait se propager au réservoir de l'urine. Les malades accusent alors de fréquentes envies d'uriner. C'estlà le phénomène le plus habituel.

Souvent au besoin fréquent d'uriner s'ajoute de la douleur dans la miction, douleur qui commence et fmit avec elle, ou qui se continue plus ou moins longtemps après. Il n'y a pas seulement dysurie, il peut y avoir strangurie, ténesme vésical, excrétion fréquente et douloureuse (le quelques gouttes d'urine sanguinolente.

La vessie, en effet, participe souvent à l'état morbide de l'utérus. Elle est congestionnée, quelquefois môme enflammée ; sa membrane muqueuse est atteinte de catarrhe ; l'urèthre est rouge, tuméfié, saignant; le méat présente parfois tous les signes d'un état congestif ou phlegmasique, et, s'il est malade depuis longtemps, il peut même ôtre le siège de petites tumeurs vasculaires sur lesquelles j'appellerai plus tard l'attention. La pression exercée sur la vessie, soit par l'hypogastre, soiLpar le bassin, est très-douloureuse.

Les urines présentent des altérations qui sont en rapport avec ces états morbides. Aussi ne faut-il pas manquer de les examiner. On y Irouve alors des dépôts floconneux, visqueux, lilants, muqueux ou rnuco-pvM-ulents, en quantités parfois très-considérables, qui peuvent

coïncider ou alterner avec des dépôts blancs, pulvérulents, Irès-consi dérables aussi, de phosphate ammoniaco-magnésien. Ces dépôts mucopurulents et salins sont des signes de catarrhe vésical, état morbide accompagnant souvent le catarrhe utérin, et témoignant qu'ils sont l'autre sous l'inlluence commune d'un état développés l'un etgénéral.

Est-ce à la présence de ces dépôts, à l'irritation que déterminent leur séjour dans la vessie et leur passage à travers le col vésical et l'urèthre, qu'il faut attribuer un grand nombre des douleurs que ressentent les femmes affectées d'une maladie de matrice? Aran émet cette supposition. On peut y ajouter, comme une cause encore plus réelle de ces douleurs, le catarrhe même de la vessie ; l'irritation et la phlegmasie de sa muqueuse, la rougeur congestive de l'urèthre, etc.

D'autres fois l'altération des urines remonte évidemment jusqu'à la sécrétion rénale. Non-seulement cette sécrétion peut être très-augmentée, à un moment donné, sous l'influence de douleurs vives, d'une crise nerveuse, ou d'une vraie névrose comme l'hystérie, et donner lieu à l'excrétion d'une quantité considérable, dans un temps très-court, d'urines claires, transparentes, crues ou nerveuses, comme on les appelle ; mais cette sécrétion peut être altérée, au point de laisser retrouver dans les urines des dépôts rouges, rougeâtres, briquetés, formés par de l'acide urique ou des urates. Il y a parfois une disposition à cette lithiase^ rénale que j'ai signalée comme pouvant coïncider avec la lithiase hépatique. Il m'a paru que, dans ces cas, un principe rhumatismal, sinon goutteux, n'était étranger ni à la maladie utérine, ni aux altérations de la sécrétion urinaire.

II. Symptômes utérins. — Ils se rattachent à deux phénomènes principaux : la douleur et les pertes.

Douleurs. — C'est de tous les symptômes locaux, celui qui attire lepremier l'attention ; il fait défaut dans un certain nombre de cas ; mais dans la plupart de ceux où il paraît manquer, on parvient à le découvrir par des provocations plus ou moins directes. Il faut donc y attacher une grande importance.

On doit étudier la douleur à trois points de vue différents : son mode de manifestation, son siège, son type.

D'après le mode de manifestation ou de production, on distingue la douleur spontanée de la douleur provoquée.

La douleur spontanée est rare, si l'on attribue à ce mot un sens absolu, c'est-à-dire si l'on ne veut entendre par douleur spontanée que celle qui existe par l'effet môme de la maladie de l'organe ; mais on doit aussi donner ce nom à celle qui se produit par l'effet d'une compression ou d'un tiraillement intérieur, dans les changements d'attitude de la

malade. Tout en distinguant ces deux variétés de douleur, on peut leur conserver la dénomination d'c spontanées, par opposition à celle de douleurs provoquées, qu'il est bon de réserver pour les douleurs que le médecin réveille avec intention, dans les organes malades, par des pressions ou des attouchements variés.

La douleur spontanée est très-fréquente, celle môme qui se développe et qui persiste sans aucune action de la part des organes voisins, lorsque la malade est couchée, et que tous les muscles sont dans un état de relâchement. Presque toujours elle est le symptôme d'une maladie aiguë, et le plus souvent d'une maladie inHammatoire. La métrite, l'ovarite puerpérale ou non puerpérale, la fluxion et la congestion utérine aiguës, et plus encore les inflammations péri-utérines, l'hématocèle, causent des douleurs de cette espèce. Elle persiste pour quelques-unes de ces maladies passées à l'état chronique, surtout lorsque des recrudescences y réveillent les symptômes d'acuité. Mais dans la plupart des maladies chroniques de la matrice, la douleur spontanée, proprement dite, manque ou s'efface, et le symptôme douleur n'apparaît que sous l'influence de la secousse ou de la pression déterminées dans l'organe souffrant par les mouvements de la malade.

La douleur spontanée de cette seconde espèce peut être ressentie dans toutes les positions que prend la femme, lorsque le siège du mal ou les modifications imprimées par ces diverses positions aux organes qui l'avoisinent, entraînent forcément une action réciproque des uns sur les autres. Mais c'est le cas le plus rare. Habituellement les souffrances sont réveillées, dans les divers cas, par des attitudes, des mouvements, des exercices différents.

Quoique les malades souffrent d'ordinaire bien moins lorsqu'elles sont couchées que lorsqu'elles sont levées, le. décubitus au lit ne laisse pas que de provoquer la douleur, et môme, dans de rares circonstances, une douleur qui n'apparaît point par la station verticale ou par la déambulation. Le décubitus dorsal, par exemple, détermine une douleur qui est ordinairement l'indice d'une rétroversion ou d'une rétroflexion ou môme d'une tumeur, d'une hématocèle rétro-utérine. Plusieurs malades atteintes de métrite chronique, de congestion utérine ou d'une augmentation quelconque du volume de la matrice avec laxité des ligaments, abaissement ou disposition au prolapsus, ressentent, lorsque la maladie n'est pas très-ancienne, des douleurs et un embarras pelvien assez intense, môme lorsqu'elles sont couchées dans leur lit, si ce dernier, au lieu d'ôtre parfaitement horizontal, forme un plan incliné qui s'abaisse en allant de la tôte aux pieds. J'en ai connu plusieurs qui, d'cUes-mômes et par pur instinct, avaient redressé l'inclinaison de ce plan de manière à le rendre horizontal, et môme avaient eu soin de placer au niveau du bassin un coussin de crin pour obtenir que leur siège se trouvât plus élevé que leurs épaules, et par conséquent que l'utérus n'éprouvcat aucune pression de la part des viscères abdominaux.

Le décubiLus laLéi-al, à droite ou à gauche, est quelquefois recherché parles malades qui l'associent à la dcmi-llexion des membres et du tronc pour éviter les douleurs dont je viens de parler. Mais il peut lui-même en provoquer d'autres, soit du côté sur lequel la malade repose soit du côté opposé : dans le premier cas, c'est toujours du côte de la douleur que se retrouve le mal; qu'il siège dans l'ovaire ou dans l'utérus ou dans les tissus environnants, la douleur y est provoquée par l'effet de la pression sur les organes que leur état pathologique rend plus sensibles, et que leur déclivité expose momentanément aux pressions des organes voisins ; dans le second, la douleur tient au tiraillement que l'utérus malade, mais peu douloureux, exerce par son poids sur les ligaments ou les annexes du côté élevé, ou à un état inflammatoire, à des adhérences anormales qui rendent douloureux le moindre tiraillement exercé par le poids de l'utérus môme sain, sur ces ligaments ou ces annexes.

Cette douleur spontanée peut se manifester dans la position assise plus que dans le décubitus, lorsqu'il y a augmentation de volume de l'utérus, hématocèle, inflammation péri-utérine ; la malade ne peut rester longtemps assise sans éprouver une sensation pénible et quelquefois insupportable à l'anus et au périnée, une souffrance analogue à celle qui est causée par les hémorrhoïdes, une envie plus ou moins intense d'aller à la garde-robe, une chaleur incommode et parfois brûlante du siège', un sentiment de plénitude et d'embarras pelviens. Ces douleurs se développent quelquefois avec une telle intensité, que la malade ne peut s'asseoir ou rester longtemps sur le siège et qu'elle est obligée de ramener vers elle ses membres inférieurs fléchis, de s'accroupir à la manière des tailleurs ou des Turcs, ou de placer un talon sous la tubérosité sciatique opposée, de se pelotonner, et enfin de se coucher, pour éviter l'auo-mentation incessante du mal. D'autres fois, la position assise réveille chez les malades la sensation d'un corps dur qui appuierait sur l'anus ou sur le périnée. D'autres fois, la sensation douloureuse est perçue en quelque sorte en sens inverse, c'est-à-dire que les malades souffrent comme si un corps dur pénétrait de bas en haut dans le bassin et refoulait douloureusement l'utérus et les viscères abdominaux. Cette dernière sensation peut se manifester dans diverses circonstances, notamment dans les pelvi-pèritonites ; mais je l'ai observée souvent pour des maladies bornées à l'utérus ; elle manque rarement dans les cas d'élongation hypertrophique ou d'hypertrophie du col, surtout avec coïncidence de granulations, de fongosités ou de métrite. Dans ces cas, non-seulement les malades évitent de rester longtemps assises, mais elles prennent surtout des précautions inflnies quand il s'agit de s'asseoir • car pour peu qu'elles se laissent tomber sur un siège, le retentissement douloureux, dont je viens de parler, est si fort qu'il peut aller jusqu'à la syncope.

La station debout provoque l'apparition de douleurs qui ne sont pas

toujours en rapport avec cette attitude, ni avec tel genre de maladie. Dans les cas de déplacement, il. est naturel que la station verticale provoque comme la marche des tiraillements pénibles sur les ligaments non relâchés, ou des pressions douloureuses sur les organes que l'inclinaison ou la descente de l'utérus peut atteindre ; mais il est d'autres cas, tels que la leucorrhée, où l'on ne saisit pas de relations directes entre le genre du mal et la provocation à la douleur par la station verticale. Chaque fois que l'utérus ou les ovaires sont malades, leur sensibilité étant accrue par le seul fait de l'état morbide, la pression que leur fait subir le poids de tous les viscères abdominaux ne peut manqucid'exercer la plus fâcheuse influence sur cette seiisibilité et de développer la douleur. C'est sans doute à cette cause qu'il faut attribuer l'influence considérable de la station verticale sur le développement de ce symptôme. Beaucoup de femmes préfèrent marcher, c'est-àdire probablement varier la répartition du poids viscéral sur divers points du bassin, à rester longtemps debout, c'est-à-dire à faire supporter à l'utérus souffrant la continuité de cette pression. Nous verrons tout à l'heure que les douleurs qui naissent de la station verticale, ne sont pas seulement hypogastriques, mais qu'elles prennent les lombes, courent le long des cuisses, exercent sur l'épigastre un tiraillement pénible et se compUquent d'un état de lassitude qui ne permet pas aux malades d'y résister longtemps, et les oblige à chercher le plus tôt possible du soulagement dans le décubitus horizontal.

Mais ce sont surtout les mouvements, la marche, les divers exercices du corps, cjui sont pour la malade les occasions du développement des douleurs les plus violentes, et qui attirent le plus son attention dans un grand nombre de maladies utérines chroniques, parce que dans ces cas la douleur ne se développe que sous l'influence du mouvement. Il est inutile d'analyser toutes les circonstances qui font naître la douleur par le mouvement : ce sont toujours des tiraillements, des pressions, des -congestions déterminées dans l'utérus ou ses annexes par le poids, la déclivité, les secousses transmises par les parties environnantes. Il est inutile aussi de dire que, lorsque les douleurs existent dans l'état de repos, elles se montrent à plus forte raison et avec bien plus d'intensité sous l'influence de la marche et du mouvement.

La marche réveille si souvent la douleur, qu'il n'est pas rare de ren- <'ontrer des femmes atteintes de maladies de matrice, qui ont pour ainsi <lire perdu l'habitude de marcher. D'autres affirment ne pas souffrir en marchant; cela peut être vrai tant qu'elles marchent dans un appartement, sur un plan parfaitement horizontal, sur un sol nni ou sur un tapis moelleux; mais la douleur est vite réveillée par les secousses que donnent la descente d'un escalier, les accidents d'un chemin, les inégalités du pavé, la rapidité de la marche, un faux pas, par les trémula"tions mûmes qu'imprime au bassin la pose du pied sur des cailloux ou sm- un gravier grossier ; surtout dans les cas de métrite ou de périmé"-

CouiiTY. — 2= ('(litioli. ^

il4 MALADIES UTÉKINES EN GÉNÉRAL.

trite, la moindre secousse de ce genre produit un retentissement douloureux qui oblige les femmes h porter aussitôt instinctivement la main sur l'hypogastre.

Il est aisé de penser combien plus sûrement la douleur est provoquée par les exercices du corps qui ne déterminent pas seulement des mouvements dans l'utérus, mais qui lui impriment des secousses, comme la danse, l'équitation, l'action de la voiture, etc. J'ai vu plusieurs malades en proie à des exacerbations terribles à la suite de quelques tours de valse auxquels elles n'avaient pas eu le courage de résister. J'en ai connu qui, ii leur grand regret, avaient été obligées de rompre avec l'habitude de monter à cheval, cet exercice étant le seul qui réveillât leur douleur. Les voitures provoquent d'autant plus certainement le retour des souffrances qu'elles sont plus mal suspendues ; les voyages en chemin de fer, quoiqu'ils soient généralement mieux supportés, provoquent dans certains cas, et chez quelques sujets, des douleurs et surtout une inquiétude intolérable, auxquelles s'ajoute l'excitation incommode produite par la trémulation continuelle qui caractérise les mouvements imprimés par ce mode de locomotion.

Chez plusieurs malades, les mouvements des bras eux-mêmes éveillent et entretiennent les douleurs utérines. Chez les ouvrières qui cousent, chez les jeunes femmes qui touchent du piano, ils retentissent souvent dans l'hypogastre et dans le reste du corps.

La provocation de la douleur par le coït diffère beaucoup d'une malade à l'autre. La cause est ici complexe : mouvement, choc, orgasme, tout concourt à éveiller la souffrance. Il faut bien distinguer si la douleur est produite par l'intromission et tient à une inflammation du vagin, à une fissure, à un spasme, à une contracture de la vulve ; ou par le choc contre l'utérus et par son retentissement direct dans cet organe ou dans les tissus péri-utérins. Du reste, les malades ne recherchent pas habituellement les rapports sexuels, soit par l'expérience de la souffrance qu'ils leur causent, soit par l'effet d'une véritable inertie utérine. Quelquefois, sans qu'il se soit développé de douleurs au moment de l'acte, elles éprouvent le lendemain une fatigue extrême, un endolorissement pelvien. Le coït peut être aussi accompagné de pertes de sang : je reviendrai sur cette circonstance.

11 n'est pas jusqu'à la constriction, permanente ou passagère, causée par les vêtements particuliers aux femmes, qui n'exerce une influence sur l'apparition de la douleur. Les altérations que M. Cruveilhier a depuis longtemps signalées dans les rapports et dans la forme des organes abdominaux comme résultant de l'abus du corset, font comprendre comment le refoulement déterminé par ce vêtement sur les viscères, et la pression de ces derniers sur l'utérus ou l'ovaire malades, deviennent la cause de douleurs intolérables qui ne disparaissent que lorsque l'usage du corset est supprimé ou qu'on y substitue celui d'une ceinture hypogastrique, soutenant et relevant les viscères, au lieu de les

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉllAL. llfj

refouler et de les abaisser. Du reste, l'influence défavorable du corset est si évidente, que la plupart des malades s'en aperçoivent et se débarrassent de ce vôtement pour se soulager, avant même d'avoir consulté le médecin.

La provocation de la douleur doit suivre de près la constatation de la douleur spontanée. Elle est nécessaire chez toutes les malades pour préciser le siège et le point de départ de la souffrance ; elle est indispensable chez quelques-unes qui, par l'effet d'une sensibilité obtuse ou des habitudes d'une vie rude et laborieuse, présentent une tolérance exceptionnelle.

Le moyen le plus simple de provoquer la douleur, c'est d'inviter la malade à faire quelques-uns des mouvements qui peuvent l'éveiller. Souvent une femme, assise sur un fauteuil pendant qu'on l'interroge, assure de bonne foi n'éprouver aucune douleur ; priez-la de se lever, de faire quelques pas devant vous, de changer un meuble de place dans votre cabinet, cela peut suffire pour l'éclairer elle-même sur la réalité de sa souffrance.

Le plus souvent, c'est en explorant directement l'organe à l'aide de la main, qu'on acquiert les notions les plus positives sur le siège et l'intensité de la douleur. La pression hypogastrique, le toucher vaginal, le toucher rectal, seuls ou combinés, mettent en lumière ces douleurs sourdes et latentes. La pression hypogastrique s'exerce la femme étant debout ou couchée. Dans le premier cas, on lui fait incliner le tronc en avant, dans le second, fléchir les cuisses sur le ventre pour relâcher les muscles abdominaux, et l'on exerce avec la pulpe des doigts une pression douce, mais soutenue au point de déprimer autant que possible la paroi abdominale, successivement sur l'hypogastre, les régions iliaques, les aines, etc. Si une douleur est provoquée par ces diverses pressions, on peut faire immédiatement la contre-épreuve, et, pendant que la malade est debout, à l'aide de la main posée à plat transversalement sur l'hypogastre au-dessus du pubis, élever tous les viscères abdominaux vers le diaphragme, pour les laisser retomber aussitôt après et répéter cette épreuve deux ou trois fois de suite. Si la malade accuse un soulagement au moment où les viscères sont élevés, et un retour de la douleur quand ils retombent, non-seulement on est fixé sur l'existence, le siège et souvent la cause phlegmasique de cette douleur, mais encore sur l'utilité qu'il y aura à soutenir d'une manière permanente le poids de l'abdomen à l'aide d'une ceinture hypogastrique.

Le toucher vaginal et le toucher rectal permettent d'exercer avec l'extrémité du doigt une pression variable sur le col ou sur le corps de l'utérus, sur l'ovaire ou sur une tumeur péri-utérine, soit sanguine, soit purulente. Si cette pression ne détermine pas de souffrance, un ébranlement imprimé à ces organes, comme si l'on voulait opérer le ballottement pour diagnostiquer une grossesse, peut provoquer la douleur.

i\Q MALADIES UTÉKlNEiS EN GÉNÉRAL.

D'aulrcs fois on ne parvient à découvrir le siège de celle-ci qu'en comprimant successivement les divers organes du système utérm entre la main s'enfonçant dans le bassin au niveau de l'hypogastre et le doigt introduit dans le vagin ou le rectum ; par ce moyen on limite quelquefois d'une manière très-exacte le point de départ de la douleur ; tantôt c'est l'ovaire, tantôt l'utérus, tantôt une tumeur rétro-utérine.

Dans tous les cas, cette provocation de la douleur a une grande importance. Ses résultats sont si évidents, que les femmes ne peuvent ni dissimuler leur maladie, ni se méprendre sur son existence. Aussi, convient-il de signaler, en terminant ce que j'en voulais dire, une cause d'erreur contre laquelle il faut savoir se mettre en garde. Quelques malades, les jeunes filles surtout, par l'effet d'une sensibilité exquise ou peu émoussée, du défaut d'habitude du contact du doigt ou d'un corps étranger avec les parois vaginales et des appréhensions de la pudeur, exécutent au moindre attouchement des mouvements de frayeur ou de retraite, ou bien poussent des cris qui ressemblent à l'expression de la douleur. Quelquefois même ces manifestations, ne se produisant qu'au moment où le doigt touche l'utérus, peuvent induire plus facilement en erreur ; mais, si l'on est prévenu qu'indépendamment de la sensibilité de la malade, elles peuvent tenir à un premier ébranlement et en quelque sorte à une surprise de l'organe, si l'on procède avec autant de patience que de douceur, et si l'on continue ces investigations sur tous les points, on finit par déterminer le véritable siège de la douleur.

Les divers sièges de la douleur sont au nombre de six : trois principaux et trois accessoires, sans compter les irradiations douloureuses.

Les trois sièges principaux sont : les régions iliaques, les lombes et l'hypogastre.

Les douleurs iliaques sont les plus ordinaires ; elles répondent au niveau des fosses iliaques, se portant plus ou moins vers l'hypogastre, vers la région lombaire correspondante, et plus encore vers le détroit supérieur du petit bassin et l'excavation pelvienne. Il ne faut pas les confondre avec la douleur lombaire d'un côté, ni avec la douleur intercostale à caractère névralgique que les malades se plaignent souvent de ressentir au-dessous du sein, d'autant mieux que c'est habituellement du môme côté, c'est-à-dire du côté gauche, que ces deux espèces de douleurs se développent. . .. •

La douleur iliaque, désignée vulgairement par les malades sous le nom de douleur de côté, est infiniment plus fréquente à gauche qu'à droite, tellement que, lorsqu'eri interrogeant une femme sur le siège de la douleur, on lui demande si elle ne souffre pas du côté gauche, elle répond presque toujours affirmativement : cette douleur est habituellement un symptôme pathognomonique de maladie utérine. Aran pense qu'elle tient à la coexistence fréquente d'une ovarite ou d'une inflara-

matiôn des annexes. Tout en admettant cette explication ]nn\v un certain nombre de cas, je pense qu'elle n'est pas admissible poiu- tous, car l'oyarile ne se développe pas exclusivement à gauche. Je pense donc qu'on peut l'expliquer aussi d'une autre manière, et que, de môme que les douleurs de reins proviennent souvent des tiraillements des ligaments utéro-lombaires, de môme les douleurs iliaques gauches peuvent ôtre produites par les tiraillements du ligament large. Alors môme qu'il n'y a ni mclrile, ni ovarite, ni inflammation péri-utérine, l'utérus congestionné, engorgé ou hypertrophié, en un mot ayant augmenté de volume sous une influence pathologique quelconque, devient plus lourd ; son mclinaison normale à droite et en avant s'exagère ; il tiraille nécessairement le ligament large du côté gauche, et ce tiraillement, capable de déterminer parfois une extension des phlegmasies péri-utérines, suffit dans tous les cas pour provoquer une douleur iliaque gauche.

La douleur lombaire, connue vulgairement sous le nom de douleur de reins, quoique moins habituelle que la douleur iliaque, est pourtant très-fréquente et souvent très-pénible. Quelquefois elle réside exclusivement dans les reins, ou elle descend vers le sacrum, elle peut môme descendre dans les membres abdominaux; d'autres fois, elle se porte des lombes, où existe son maximum d'intensité, le long des flancs et des régions Iliaques jusqu'à l'hypogastre et au pubis, entourant l'abdomen dune sorte de ceinture douloureuse et se terminant quelquefois par une vraie tranchée utérine ou douleur expulsive. Sa cause paraît varier comme son mode de manifestation. Tantôt elle dépend de là tension exagérée des ligaments utéro-sacrés ou utéro-lombaires, par suite de 1 abaissement de l'utérus ou môme de sa rétroversion; tantôt d'une congestion qui distend les veines ovariques et le plexus pampiniforme • tantôt de l'accumulation du mucus leucorrhéique et de la contraction qu elle provoque dans l'utérus qui tend à s'en débarrasser; tantôt d'une phlegmasie du col, simple ou granuleuse, ulcérative, etc. La douleur lombaire doit faire présumer une maladie du col, tandis que la douleur Iliaque, surtout si elle est accompagnée de dyspepsie, dépend plus souvent d une maladie du corps de l'utérus ou des annexes.

La douleur hypogastrique siège, comme son nom l'indique, immédiatement au-dessus du pubis, à la partie moyenne de l'hypogastre et pamit plus qu aucune autre avoir son point de départ dans le corps de 1 utérus môme et dépendre d'une inflammation de cet organe. Elle se manifeste par provocation plutôt que spontanément. Un assez grand nombre de malades ne l'accusent pas d'abord, mais, dès qu'on presse sur le bas-ventre, elle se fait sentir ; c'est un caractère qui ne manque jamais quand l'utérus est malade.

Quoiqu'elle soit moins souvent spontanée que les précédentes, elle ne laisse pourtant pas que d'incommoder assez les femmes pour les empêcher de marcher et leur in.spirer l'idée de supporter la partie inféricure de l'abdomen à l'aide des mains ou par une ceinture pendant la

cléarabulation, ou de porter les mains en avant pour proléger l'hypogastre dans le cas où il paraît menacé du momdre choc. Tout ce a s'explique aisément par la présence de l'organe malade au siège delà douleur et par la pression des intestins sur utérus dans la station debout, la déambulation, la compression de 1 abdomen etc. Aussi la douleur hypogastrique est-elle plus intense quand la malade est debout nue quand elle est couchée. J'ai vu pourtant quelques femmes attemtes de rétroflexion, qui souffraient plus couchées que debout; en outre, la douleur ne se bornait pas à l'hypogastre, elle était accompagnée d une sensation de tiraillements à l'ombilic. |

Les trois sièges accessoires de la douleur sont : l'anus ou le périnée, le vagin ou lé col de l'utérus, la profondeur du bassin.

Les douleurs anales ou périnéales se développent surtout sous l'mfluence de la pression, qu'une tumeur péri-utérine ou que le fond de l'utérus rétrofléchi, ou que l'utérus lui-même engorgé, fortement abaisse ou hypertrophié, exerce directement sur l'anus ou sur le pérmée. J'ai déjà cité l'exemple de malades atteintes d'hypertrophie considérable du col, qui souffraient à l'anus et au périnée, non-seulement par la marche et l'équitation, mais surtout dans la station assise.

Les douleurs vaginales sont plus rares. Elles sont dues à la propagation que l'acuité ou l'intensité de certaines maladies déterminent de l'utérus au vagin; plus souvent au développement brusque de maladies péri-utérines, surtout si ces maladies sont aiguës et inflammatoires: ainsi l'hématocèle, la péritonite rétro-utérine, les phlegmons et les abcès péri-utérins provoquent quelquefois dans le vagm une chaleur, une tuméfaction et une douleur pulsative, lancinante, se prolongeant jusqu'à la vulve et pouvant devenir atroce. Dans les maladies chroniques, elles ont fréquemment besoin d'être provoquées pour être révélées; cependant certaines femmes les accusent spontanément et les éprouvent même très-vivement.

Les douleurs de l'excavation pelvienne ou de la profondeur du bassin sont habituellement l'expression de maladies péri- utérines ou de tumeurs kystiques ou solides de l'ovaire ou de l'utérus. Dans les maladies péri-utérines aiguës, elles sont violentes, pulsatives, parfois déchirantes, accompagnées d'une sensation de distension; dans les maladies chroniques, elles sont sourdes, profondes, gravatives.

Les irradiations douloureuses se font principalement dans les membres pelviens. Les douleurs iliaques s'irradient aux aines, soit le long du ligament rond, soit le long delà branche ilio-pubienne du plexus lombaire Dans ce dernier cas, l'irradiation prend le caractère névralgique et il y a un point iliaque, un point abdominal, et un point à la grande lèvre —La douleur lombaire s'irradie le plus souvent dans le nerf sciatique. Cette irradiation est ordinairement passagère, intermit-

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉllINES EN GÉNÉRAL. 119 tente, o/Trant les caractères d'une douleur névralgique : elle peut ôtre plus fréquente, prolongée, et mômecontinue, quand elle tient à la compression directe d'un des nerfs sciatiques par une tumeur utérine, ovarique ou pelvienne. — La douleur hypogastriquc s'irradie quelquefois dans l'aine comme la douleur iliaque, plus souventà la partie supérieure de la cuisse en suivant les divisions du nerf obturateur, ou tout le long delà partie antérieure du membre abdominal, jusqu'au genou et parfois au-dessous, en suivant les divisions du nerf crural.

Le type de la douleur est continu ou intermittent.

La douleur continue varie d'intensité chez les divers sujets et dans les diverses maladies. Il est bon d'observer à cet égard que les maladies les plus douloureuses ne sont pas toujours les plus graves, et réciproquement que certaines maladies incurables, comme le cancroïde, l'épithélioma du col utérin, peuvent se développer sans déterminer un retentissement douloureux qui éveille la solHcitude des malades. Le médecin, presque toujours appelé trop tard, ne peut intervenir que par les palliatifs, au lieu de tenter l'ablation ou la destruction d'une portion du col, dès le début de la maladie, ce qui sauverait incontestablement la vie à un certain nombre de femmes. Le cancer lui-même, soit du col, soit du corps, ne provoque dans le principe presque pas de douleur; c'est seulement lorsqu'il est ulcéré, que les malades se plaignent. Par contre, les inflammations aiguës, les névralgies, le catarrhe utérin, déterminent souvent les douleurs les plus vives et les plus inquiétantes pour les malades. •

L'intensité ne comporte pas toujours l'acuité de la douleur. Il y a des douleurs qui sont intenses, mais sourdes, donnant la sensation d'un poids, d'une distension, d'un fourmillement ou d'un engourdissement dans les diverses régions dont j'ai parlé, notamment dans l'excavation pelvienne et sur le trajet des nerfs qui en partent. Il y en a d'autres qui consistent en des sensations de brûlure ou d'élancements, analogues à celles des véritables névralgies, mais moins persistantes, et pouvant paraître ou disparaître suivant que, par les changements de position, l'utérus comprime plus ou moins les rameaux nerveux du nerf crural, de l'obturateur, du sciatique, etc.

L'intermittence des douleurs tient à trois causes principales :

L'intermittence est souvent un caractère des douleurs névralgiques. Les névralgies qui accompagnent les maladies utérines peuvent, comme les autres, cesser après une certaine durée, affecter môme dans leur marche une certaine périodicité.

Les accès, les exacerbations, les recrudescences que l'on observe souvent dans les maladies utérines chroniques, surtout dans celles qui sont de nature inflammatoire, qui s'accompagnent de suppuration et qui intéressent le péritoine, peuvent ramener aussi les douleurs d'une manière intermittente et môme périodique. Car elles tiennent souvent

„+A..;cnr.t l'nrrivéc OU la cessation des règles, et aux troubles qui caractérisent larm te uu j„„e u m-,

chaque menstruation peut ôtre le signal d'une exacerbation dans la ma-

'"EL'neSrti" ? enflr'la nature môme de l'affection et aux contractions uEcsqui'f développent dans le cours de la maladie. Ces cona io ont douloureuses. On les distingue aisément par le caractère rdr eure^ ou de tranchées qu'elles aflectent ; les emmes

es c^na s J bien, lorsqu'elles les ont subies dans un précèdent .Tcorhement; les jeunes filles mômes savent les rapporter à leur SoT lorsqu'on appelle leur attention sur la coïncidence qui existe enenmparltion de ces tranchées et l'expulsion d'une certame quantité de mucus ou d'un caillot sanguin. Les femmes les désignent en gênerai sous le nom de coliques utérines. Elles sont provoquées par 1 accumulation du mucus ou du muco-pus dans les cas de catarrhe ou de leucorrhée, par l'accumulation du sang dans les hémorrhagies et dans les coarctadons de l'orifice, enfm, par les polypes ou par es tnm^^^^^^ quelconques siégeant dans la cavité utérine et réveillant à la fois 1 irritabilité et la contractilité de l'organe.

Pertes - Sous ce nom les femmes désigiient les écoulements qui se font par la vulve : Pertes rouges, les écoulements de sang ; pertes blanches, les écoulements muqueux ou muco-purulents. ^ ^

Après avoir recueiUi tous les symptômes généraux, après s être rapproché de l'organe malade en constatant les symptômes fournis par les organes limitrophes et par les divers modes de manifestation- de la douleur, on arrive souvent à préciser davantage le diagnostic lorsque 1 on découvre la production d'hémorrhagies ou l'existence dune leucorrhée, qui ne peuvent provenir que de l'utérus.

r Vécoulement de sang par l'utérus n'est pas un symptôme constant de maladie utérine. Dans un grand nombre de ces états morbides, la menstruation elle-même ne subit pas d'altération considérable. Toutefois il est rare qu'avec de l'attention, on ne saisisse pas un trouble quelconque dans l'accomphssement de la fonction menstruelle, une fréquence inusitée ou un retard anormal dans le retour de 1 écoulement, des hémorrhagies intermenstruelles, plus souvent une diminution de la quantité de sang, et surtout un état douloureux dans 1 accomplissement de la fonction. n,.,inH<.

Il faut donc ne pas se contenter de demander vaguement à la malade si elle a des pertes de sang; mais il convient de prendre toujours pour • point de départ la menstruation et ses suites, de remonter a son origine, à son premier établissement, etc., etc.

11 peut arriver que le Ilux menstruel ne se soit jamais produit. Il au alors X ormer avec soin si des symptômes généraux et locaux n ont p rann n é, à intervalles périodiques, le retour de la fluxion sanguine,

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. i2I Cl mOmc l'an-ivcc du Ilux, qui peut trcs-bicn s'ôlrc produit dans l'utérus, sans avoir pu se faire jour au dehors, retenu par une imperforation, une oblitération, une déviation de la cavité du col, ou une occlusion de l'orifice cervico-utérin. Il importe de distinguer les cas dans lesquels le sang s'accumule dans l'utérus, par suite de l'atrésie des orifices, de ceux où la crise hcmorrhagiquc no se produit pas et de ceux bien plus rares dans lesquels l'organe môme où elle doit se produire, vient i\ manquer. J'ai vu uiie jeune femme manquant complétemeTit de corps de l'utérus ; j'en ai vu plusieurs autres dont la cavité utérine ne communiquait plus avec l'extérieur, depuis qu'une gangrène du vagin consécutive à l'accouchement avait transformé ce canal membraneux en un cordon cicatriciel ; j'ai vu une jeune fille atteinte d'imperforation du col, dont les menstrues se sont établies régulièrement après que je l'eus opérée; j'ai vu enfin plusieurs fois des étroitesses de l'orifice, des anomalies relatives au siège que cet orifice occupe sur le col, des déviations du canal cervico-utérin, des occlusions valvulaires ou des constrictions de l'orifice interne, empêcher le sang menstruel d'être expulsé ou ne lui permettre de l'être que partiellement.

Heureusement il arrive bien plus souvent que l'absence primitive de menstruation reconnaît pour cause une altération fonctionnelle ou un état morbide tel que la chlorose, l'anémie, etc., auxquels on peut plus aisément porter remède.

Il faut se rappeler encore que l'absence de menstruation, même pour une femme chez qui elle ne s'est jamais établie, pourrait tenir à un état de gestation. Le fait de la grossesse chez une femme non menstruce est très-rare sans doute, mais il n'est pas impossible. D'autres symptômes ne manqueraient pas de mettre le médecin sur la trace.

Comment la menstruation s'est-elle continuée? Se continue-t-elle réguUèrement? Y a-t-il suspension dans sa manifestation? L'abondance de sang qui s'écoule à chaque menstruation peut augmenter ou diminuer. Dans un grand nombre de maladies utérines, le flux menstruel est en excès ; dans d'autres, au contraire, il diminue ou môme cesse complètement. Ce sont moins des différences absolues que des différences relatives qu'il s'agit de constater ; car telle femme perd normalement très-peu, telle autre au contraire perd beaucoup. On s'informera si la quantité habituelle du sang perdu a augmenté ou diminué.

La durée de la menstruation peut avoir aussi subi des modifications importantes, indépendamment de son abondance. Ici encore il faut tenir compte des dispositions individuelles et nullement de k durée moyenne. Chez telle femme la menstruation ne dure, dans l'état de santé, pas plus de quelques heures, chez d'autres elle se prolonge douze ou quinze jours.

Quand la durée des règles subit quelque altération, cette altération peut être indépendante de l'abondance ; mais généralement ces deux altérations marchent parallèlement, c'est-fi-dire que la dimuiution de

la durée comporte le plus souvent la diminution dans la quantité du liquide excrété, et que l'augmentation de la durée coïncide d'ordinaire avec l'augmentation de la quantité de sang de chaque menstruation.

Les époques d'apparition, ou de retour des règles, peuvent être plus fréquentes ou plus rares. Ici encore il faut tenir compte des dispositions individuelles et se rappeler que la période cataméniale, qui est de 28 jours chez le plus grand nombre des femmes, peut excéder ce terme chez quelques-unes et aller jusqu'à 30, 33 et môme au delà de 40 jours, tandis que, chez quelques autres, elle se réduit à 23, à 20 et môme à 15 jours.

Il faut aussi distinguer la menstruation d'une simple hémorrhagie, et ne pas attribuer à une fréquence de retour des règles, un écoulement de sang qui peut en être tout à fait indépendant. Bien qu'une hémorrhagie utérine puisse avoir un cortège de symptômes généraux et locaux qui excuse quelquefois la confusion qu'on en peut faire avec une véritable crise menstruelle, celle-ci a néanmoins un ensemble de symptômes spéciaux, témoignant d'un mouvement fluxionnaire dans tout le système utérin plutôt que dans l'utérus et d'un travail particulier autre que le simple écoulement sanguin, qui, s'ajoutant à l'impressionnabilité particulière de la femme, et à quelques signes, variables d'une femme à l'autre, mais habituellement remarqués de longue date par chacune d'elles, suffisent pour empêcher de confondre ces deux actes pathologiques, malgré l'apparence d'identité que leur imprime un élément commun, la perte de sang.

Les symptômes généraux et locaux qui dénotent la présence de la fluxion menstruelle ou du molimen cataménial, sont si accentués, qu'ils peuvent se présenter seuls et être aisément diagnostiqués, en l'absence de toute perte de sang. Ainsi, dans quelques cas, au lieu d'une hémorrhagie survenant, pour une cause ou pour une autre, dans la période intercalaire, c'est un molimen cataménial qu'on observe, et ce molimen est accompagné de douleurs, de fatigue locale, de retentissement général d'autant plus intense, qu'il n'est suivi d'aucune hémorrhagie qui fasse crise et qui lui donne satisfaction.

Les informations prises sur la couleur du sang et sur sa nature, ne sont pas moins importantes. Tantôt le sang est plus rouge, tantôt plus pâle que dans l'état normal. Sa couleur est-elle plus foncée, elle arrive quelquefois jusqu'à ce que les femmes appellent du sang noir, sortant par intervalles plutôt que d'une manière continue, et se présentant dans un état de densité, de viscosité et quelquefois de coagulation qui indique qu'il est plus veineux qu'artériel, qu'il est mélangé à des sécrétions muqueuses, ou qu'il a été retenu dans la cavité utérine par l'eft'et de l'inertie de ses parois ou de l'occlusion de son orifice. Sa couleur est-elle plus claire, c'est un liquide pâle, séreux ou séro-sanguinolent, ne laissant sur le hnge qu'une petite tache rose au centre d'une large auréole grisâtre ; c'est une véritable perte blanche, un flux muqueux

au lieu d'un flux sanguin, symplomatiquc de la chlorose, du catarrhe utérin, etc. Il ne faut pas confondre, dans ces cas, l'écoulement menstruel proprement dit avec l'écoulement muqueux qui précède et qui suit normalement et plus ou moins abondamment la perte sanguine ; et encore moins avec la véritable leucorrhée, continue ou intermittente, qui dure tout le long de l'espace intercalaire.

Le sang peut être liquide, ou sortir en partie sous la forme de caillots plus ou moins volumineux. La dimension de ces caillots, le développement ou l'absence de douleurs, au moment de leur sortie, indiquent une augmentation de capacité de l'utérus avec inertie des parois ou contraction, spasme, occlusion incomplète des voies génitales.

Enfin, la menstruation peut subir des altérations importantes, suivant que la perte sanguine manque totalement, se produit difficilement, excède l'état normal ou témoigne par ses proportions extraordinaires d'une complication morbide plus ou moins grave. Lorsque ces diverses altérations sont bien sensibles et qu'elles méritent les noms d'aménorrhée, de dysménorrhée, de ménorrhagie et de métrorrhagie sous lesquels elles ont été désignées, elles peuvent être non-seulement des symptômes importants h considérer pour le diagnostic, mais de véritables états morbides que je décrirai comme tels en temps et lieu.

II faut avoir toujours présent à l'esprit que ces divers symptômes peuvent être des indices, non-seulement d'une maladie utérine proprement dite, mais encore d'une grossesse, d'un avortement, d'un accouchement, de suites de couches, etc.

Il faut aussi s'informer avec soin des époques et du mode d'apparition des pertes de sang, savoir si elles sont spontanées ou si elles sont provoquées, si elles viennent le matin ou le soir, pendant que la malade est en repos, ou après qu'elle s'est livrée à quelque exercice tel que la marche, une course en voiture, l'équitation, le coït surtout. Il suffit de quelques gouttes de sang survenant après le coït, ou rendant sanguinolente, à la suite de cet acte, une leucorrhée habituellement mucopurulente, pour qu'on doive soupçonner pour le moins des granulations fongueuses du col, souvent une lésion organique plus grave, quelquefois même un cancer.

2" Les per-tes blanches ou les divers flux qui peuvent provenir de la vulve, du vagin ou de la matrice, méritent de fixer particulièrement l'attention pour deux raisons : premièrement, parce que ce symptôme local est le plus négligé de tous par beaucoup de malades, qui croient que toutes les femmes ont des flueurs blanches (opinion complètement erronée) et qui n'en parlent pas auinédecin, si elles ne sont pas mterrogées sur ce sujet ; secondement, parce que la leucorrhée est toujours morbide, et que son existence entraîne nécessairement la conviction qu'un acte pathologique quelconque se produit dans le système utérin.

Il faut s'informer d'ailleurs si elles viennent spontanément ou si elles

iU ■ • MAIADIES UTÉniNES EN GÉNÉRAL.

sdiit provoquées par la marche, le coït, etc. ; si elles sont légères ou abondantes, continues ou inlerniittenles, bien tolérées ou accompagnées de faligue, de maux d'esLomac, de tiraillements dans les lombes et au milieu du dos.

Les caractères de ces pertes donnent des indices très.-formels, et souvent une certitude absolue sur le lieu d'où elles proviennent, et môme sut- la nature de la maladie qui les produit. 11 est inutile de répéter ici ce que j'ai dit des divers appareils sécréteurs vulvo-utérins, et ce que je dirai, au- sujet de la leucorrhée, de l'exagération et de l'altération de leurs sécrétions. Je me contenterai de résumer les demandes que l'on doit adresser à cet égard à la malade et les réponses qui peuvent leur ê're faites.

Les sécrétions normales de la vulve, du vagin et de l'utérus, ne se produisent que d'une manière intermittente, au moment où s'accomplissent leurs principales fonctions : le coït, la menstruatioTi, la grossesse, l'accouchement. Elles peuvent se produire aussi, sans sortir presque des limites de l'état physiologique, à la suite d'une fatigue, d'un exercice, ou d'une excitation générale et locale, telle que la marche, les excès bachiques ou vénériens, etc.

A l'état pathologique, elles peuvent conserver leurs caractères normaux et provenir seulement d'une hypersécrétion, ou revêtir des caractères anormaux et tenir à une altération de cette sécrétion. 11 peut môme se mélanger tel ou tel liquide pathologique au mucus altéré.

Y a-t-il simple hypersécrétion ? Le mucus vulvaire se présente sous un aspect transparent, filant ou visqueux, à odeur et à réaction acides, à épithélium nucléaire, mélangé de débris d'épithélium pavimenteux, à excrétion continue ou intermittente. Le mucus vaginal, sous la forme d'une espèce d'émulsion ou d'un liquide blanc, laiteux, sans aucune viscosité, à réaction acide, h excrétion continue, dans lequel la masse des éléments solides, énormes cellules épithéliales pavimenteuses, l'emporte sur celle des éléments liquides. Le mucus utérin, sous celle d'un liquide albumineux, très-filant, très-visqueux, quelquefois tenace, aussi analogue que possible à la glaire d'œuf, souvent d'une transparence parfaite, à excrétion intermittente, à réaction alcaline, renfermant de l'épithélium cylindrique ou vibratile, et des globules muqueux ou d'épithéhum nucléaire : celui du col est plus tenace et renferme plus de cellules épithéliales vibratiles que celui du corps.

Y a-t-il altération de la sécrétion ? L'écoulement vulvaire peut devenir jaune, verdâtre, purulent; ou bien, en se mélangeant avec l'hypersécrétion de la matière sébacée, former un magma, à odeur forte, acide, caséeuse, très-irritant, pour les parties voisines qu'il excorie. L'écoulement vaginal peut devenir très-épais, prendre l'asjpect d'un magma, caillebotté, butyreux (jamais visqueux, gluant ou gélatineux), toujours acide; ou au contraire très-abondant, plus fluide, mélangé de pus, jaune ou verdâtre, ou séro-purulent, comme la sécrétion pathologique

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. V2o

(le la surface du denne dénudé à la suite de l'applicaLioa d'un vésicatoire, s'écoulanl sans intermittence, très-irritant, produisant des excoriations à la vulve et à la partie supérieure de la face interne des cuisses. L'écoulement utérin peut devenir blanc, grisAtre, jaune, verdAtre môme, ou strié de jaune et de blanc, de couleur jaune verdâtre sur des parties transparentes, toujours alcalin, plus fluide, quelquefois tout à fait séreux, mais souvent plus tenace, à excrétion intermittente, bien perçue par la malade qui ressent des traiichées ou des coliques utérines à mesure que les contractions de l'organe chassent un flot de liquide accumulé parfois en trop grande quantité dans la cavité utérine, et tombant alors sur le vagin, ou sur la vulve en une seule masse comme ferait un blanc d'œuf ; quand l'altération porte surtout sur le col, le mucus peut devenir si glutineux, si tenace, qu'il adhère longtemps à l'organe et no s'en détache que sous une forme demi-solide, analogue au bouchon cervical de la grossesse.

On peut ajouter à ces caractèi-es, dont les malades intelligentes rendent parfaitement compte, ceux que fournissent les taches de leur hnge; j'en parlerai en faisant le diagnostic de la leucorrhée.

Y a-t-il mélange avec un autre liquide normal ou pathologique? Les écoulements peuvent devenir séreux, sanguinolents, sanglants, ce qui est presque toujours l'indice d'une altération profonde de la sécrétion, d'une exulcération avec exsudation superficielle, ou de l'existence d'un ulcère, de granulations, de corps fibreux, d'une lésion organique quelconque. Ils peuvent devenir séro-purulents, purulents, ichoreux, sanieux, portant avec eux une odeur fétide, qui n'est que trop souvent l'indice d'une affection cancéreuse. Je ne me suis jamais mépris sur cette odeur, qu'on n'a pas assez caractérisée. Lorscjue, par le séjour d'un pessaire, le Uquide utéro-vaginal accumulé s'est échauffé, il prend une odeur infecte, si l'on veut, mais qui n'est autre que celle de fermentation acide, ou de pus échauffé que tous les chirurgiens perçoivent lorsqu'ils découvrent une plaie dont la suppuration abondante a été retenue dans les plumasseaux de charpie ; au contraire, l'odeur de cancer suppuré est nauséabonde, fade plutôt qu'acide, rappelant celle des macérations des matières animales, véritable odeur de putréfaction, qui se perçoit quelquefois cl dis tance ou dès qu'on soulève les vêtements de la malade.

En fait de fluides pathologiques, on peut en constater, comme on voit, bien des sortes. Il y en a même dont je n'ai, rien dit jusqu'ici, parce qu'ils sont encore le sujet de bien des incertitudes, je veux parler des fluides produits par les excrétions gazeuses. Il faut se tenir en garde contre l'accident assez fréquent de l'introduction de l'air, par la seringue à injection ou par l'irrigateur,' dans la cavité vaginale et môme dans la cavité utérine ; ou contre l'accident plus rare d'une fistule recto-vaginale, par laquelle les gaz intestinaux peuvent passer, sans les fèces, si la fistule est petite. Mais, en dehors de ces causes, il peut se développer des gaz dans la cavité vaginale et môme dans l'utérus, au p.oint de le

MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL, gonfler, maladie ou plutôt symptôme désigné sous le nom de ^%.o^.'trie pouvant dépendre d'une décomposition putride de débris de fœtus ou de placenta, ou d'une décomposition des liquides utérins sécrétés en abondance et retenus par une cause quelconque dans la cavité de la

"'Enfin les pertes peuvent provoquer un smHment de douleur qui, pour n'être pas très-commun, n'est pas pour cela moins intense. J'ai déjà parlé des excoriations qui se font aux grandes lèvres et à la face interne des cuisses Mais, outre cela, il se manifeste, principalement chez les femmes arrivées 'à l'époque de la ménopause, un prurit vulvaire insupportable^ Ce prurit coïncide souvent avec un écoulement, surtout avec un écoulement vaginal, et l'on peut présumer, dans ces cas, la nature inflammatoire ou dartreuse de la maladie ; presque toujours alors le vagin est douloureux. Souvent il existe seul, non qu'il dépende, comme chez quelques femmes, d'une éruption herpétique, d'un prurigo, d'une maladie syphilitique, ou même de la malpropreté; mais plutôt parce qu'il est l'effet d'un éréthisme nerveux particulier relevant, directement ou indirectement, de la maladie dont l'utérus est atteint et pouvant devenir un indice de maladie utérine, surtout s'il ne s'accompagne d'aucune éruption pustuleuse ou papuleuse et s'il ne cède pas à la solution de bicarbonate de soude ou aux pommades de goudron ou de tannin.