PALPATION ABDOMINALE
C'est le moyen le plus simple, et par conséquent le premier à employer, pour s'assurer s'il y a, dans l'abdomen ou dans l'excavation pelvienne, quelque altération de température, de volume, de consistance de souplesse, de sensibilité; si la pression y provoque de la douleur; si l'utérus ou ses annexes sont plus particulièrement le siège de ces altérations. C'est une sorte de toucher médiat que la main entière ou une partie de la main pratique à travers les parois de l'abdomen.
On peut y ajouter, comme moyens complémentaires d'exploration extérieure, la percussion, la recherche de la fluctuation, les changements d'attitude, l'auscultation, l'aspect de la forme du ventre, la ponction exploratrice, la mensuration, etc.
Palpation. — W faut exercer la palpation de deux manières : la femme étant debout ou couchée. Peu importe de commencer par l'une ou par l'autre : cela dépend simplement de la situation dans laquelle se trouve la femme. Lorsqu'elle va consulter le médecin dans son cabinet il est naturel de commencer par la palpation verticale; lorsque, forcée de séjourner au ht, elle appelle le médecin auprès d'elle, on commence par la palpation horizontale. Quoi qu'il en soit, l'association de ces deux modes de palpation, dans deux positions difi-érentes, a plus d'importance qu'on ne le croirait d'abord : chacune d'elles favorise plus particulièrement la découverte de certains symptômes qui ne pourraient être sufhsamment constatés ou démêlés par l'autre.
La femme étant debout, adossée à un obstacle ou retenue parla main gauche du médecin appliquée sur la région lombaire, on porte d'abord la mam droite sur l'épigastre ou sur la région ombilicale; tout en explorant ces régions, la paume de la main se met en équilibre de température avec le corps de la malade, circonstance essentielle qui
nermcL seule d'apprécier, avec quelque certitude, l'élévation de température que l'on rencontre fréquemment à la région sus-pub.enne. De l'ombilic, on fait donc descendre la main peu a peu et méthodiquement, et, chemin faisant, en allant à droite et à gauche, on constate les altérations de forme et de volume que peut présenter le ventre et aui tiennent à la présence d'une tumeur dépendant de la matrice ou des ovaires, ou étrangère à ces organes, à une augmentation de volume e l'utérus ou de ses annexes, à un épanchement liquide ou demi-solide dans la cavité péritonéale ou dans l'excavation pelvienne, ou simplement à un ballonnement, à un état tympanique des intestins, lequel d'aillem-s n'e^t pas rare lorsqu'il existe une maladie utérine.
On constatera surtout par la palpation, en faisant légèrement incliner la femme en avant, pour relâcher les muscles abdominaux, le volume et la sensibilité des divers points de l'hypogastre et de l'excavation pelvienne. C'est alors que l'on provoque fréquemment, en déprimant les téguments avec la pulpe des doigts, des douleurs vives, imniediatement au-dessus du pubis ou du côté de la fosse iliaque gauche, nlus particulièrement vers son bord interne, dans le pomt ou aboutit le diamètre transverse du détroit supérieur. Ces douleurs et la tuméniction profonde des régions où elles sont provoquées, laissent peu de doute sur l'existence d'une maladie inflammatoire de l'utérus ou de l'ovaire.
L'élévation de température de l'hypogastre doit être généralement constatée dès le début de l'exploration, avant les pressions dont je viens de parler. Cette élévation de température est un symptôme assez significatif lorsqu'il s'ajoute aux précédents, en faveur de l'hypothèse dune phlegmasie chronique de l'utérus, de ses annexes ou des tissus peri-
utérins. , , , r
Il faut profiter de ce moment où la femme est debout, pour retirei delà palpation un nouveau renseignement dont on a généralement neo-ligé de faire mention, bien qu'il éclaire le praticien, au- double pomt de vue du diagnostic et de certaines indications de traitement. On ne déprime plus la paroi abdominale vers l'excavation pelvienne, comme au début de la palpation; mais, à l'aide de la main portée à plat, ou même du poing fermé, placé au-dessus du pubis, on élève la masse des viscères abdominaux, de manière à les refouler en haut et en arrière vers le diaphragme ; puis on les laisse retomber brusquement. En repétant deux ou trois fois, coup sur coup, cette petite expérience, on s'assure si la pression qu'ils exercent sur l'utérus, par leur propre poids, est une cause de douleur pour cet organe.
Lorsque la femme est couchée, il faut qu'elle soit exactement en sunination les jambes fléchies sur les cuisses, et les cuisses sur le bassin en môme temps qu'elles sont légèrement écartées, la tô te relevée par des oreillers pour mettre les muscles abdominaux dans le relâchement. Pendant l'exploration, il est utile de causer avec la malade afln de dis-
traire son attention; car un grand nombre de femmes, par un sentiment de pudeur naturel à leur sexe ou par une impressionnabilité particulière au chatouillement, contractent leurs muscles avec une continuité qui rend toute investigation impossible.
Outre le gonflement tympanique, les altérations considérables de volume et de configuration, la provocation des douleurs, presque toujours faciles à constater par la "palpation debout, on peut, par la dépression considérable que l'on fait subir aux parois abdominales dans la palpation couchée, constater l'existence d'altérations beaucoup plus profondes : non-seulement celle de tumeurs utérines ou de corps fibreux, tle kystes ovariques, de tumeurs pelviennes, mais encore celle d'altérations dans d'autres organes, tels que les reins, les uretères, la vessie, l'intestin grêle, le cœcum, le côlon ascendant, môme un amas de matières stercorales dans l'S iliaque du côlon, lequel a pu déterminer assez de douleur pour avoir causé des erreurs de diagnostic.
Dans cette recherche, par la palpation, des tumeurs abdominales et pelviennes, il ne faut pas se contenter de demander à ce moyen d'exploration l'appréciation des différences de volume ^, de forme, de sensibilité, de siège des divers organes, il faut encore s'enquérir de la difféférence de consistance et même de résistance à la pression ou à la pénétration que présentent ces viscères ou les tumeurs de nouvelle formation. On l'apprécie souvent mieux avec un seul doigt qu'avec toute la main. On peut, pendant cette exploration avec la pulpe de l'indicateur, fixer les viscères à l'aide de l'autre main. On constate ainsi la transmission des pulsations artérielles, des vibrations vasculaires ou respiratoires, du gargouillement intestinal, la dépressibilité, la mobilité moléculaire du contenu de certaines tumeurs susceptible de se déplacer, la dureté pierreuse, cartilagineuse ou fibreuse de quelques autres, la mollesse d'un certain nombre, la rénitence des abcès ou des kystes, etc.
Ce n'est pas à dire pour cela que la palpation seule puisse faire diagnostiquer les tumeurs mobiles et d'un petit volume, ou môme provoquer sûrement la douleur dans des organes enflammés, mais fuyant devant la pression, comme l'utérus, lorsqu'il n'est pas trop volumineux ou qu'il n'est retenu par aucune adhérence. Mais, associée au toucher vaginal, la palpation devient un des moyens les plus commodes, les plus sûrs et les plus précieux de diagnostic. Pratiquée sur l'hypogastre et les parties latérales du bas-ventre, elle refoule en bas les organes pelviens, les rapproche du doigt explorateur, et parvient môme à les saisir enti-e ce doigt profondément introduit dans le vagin ou le rectum, et la main déprimant la paroi abdominale. Les points les plus élevés de l'utérus, la trompe, l'ovaire, les tumeurs pelviennes mobiles, la face postérieure de la matrice, échapperaient à l'investigation, si la palpation
' La mensuration, répétée à diverses époques plus ou moins rappi-ocliées^ est utile pour préciser ces variations de volume : on a soin de mesurer la circonférence de l'abdomen avec un ruban de fil, toujours sur les mûmes points.
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abdominale ne vcnail en aide au Loucher vaginal el au loucher rectal.
Une dernière remarque : pour obtenir de la palpation de sûrs renseignements, il faut, avant de la pratiquer, prendre la précaution mdispensable d'évacuer l'intestin par un lavement ou par un laxatif, et la vessie par la miction naturelle ou le cathéténsme.
Moyens complémentaires d'exploration extérieure. - Ce sont : la percussion la recherche de la fluctuation, les changements d attitude, 1 auscultation, l'aspect de la forme du ventre, la ponction exploratrice. On les applique le plus souvent la femme étant couchée.
La percussion pratiquée sur les diverses régions du bas-ventre, et narticulièrement sur tous les points anormalement tuméfiés, permet d'apprécier la présence de gaz, de solides ou de liquides, de détermmer exactement les limites d'une tumeur de l'utérus ou de l'ovaire, que la palpation a laissées indécises, d'en dessiner le contour, d'en reconnaître les inégalités, d'en découvrir les complications voisines, etc. ^.
La recherche de la fluctuation n'est pas moins importante dans quelques cas, soit qu'elle permette de constater des épanchements de sérosité de pus ou de sang dans la partie inférieure de la cavité peritoneale, soit qu'elle aide au diagnostic d'un kyste ovarique et fasse reconnaître s'il est simple ou multiloculaire, mi-partie liquide et sohde, seul ou compliqué d'ascite, etc. L'association de la percussion avec la recherche de la fluctuation et même l'auscultation, permet de constater le frémissement hydatique si caractéristique, et de distinguer par conséquent une tumeur acéphalocystique du pelvis ou de l'épiploon de touleautre tumeur des ovaires, des trompes ou de la matrice. Dans certains cas, la fluctuation peut nécessiter, pour se manifester, l'association de la palpation avec le toucher : le doigt d'une main appuyant sur la partie la plus déchve d'une tumeur vagmale, pendant que l'autre mam déprime fortement l'hypogastre, de petits coups, frappés sur cette région par un doigt de cette dernière main, peuvent être transmis directement parmi liquide à la pulpe du doigt qui pratique le toucher.
Les changements d'attitude et les secousses imprimées au ventre sont utiles après la percussion, comme après la palpation, pour en tirer tous les renseignements possibles. Non-seulement en recherchant la matite,
1 Par exemple, la percussion fait percevoir la résoiiiiance tympanique de l'intestin à la partie la plus élevée de l'abdomen près de l'ombilic, ou au contrmre à ses parties les „lus déclives du côté des flancs, différence essentielle pour le diagnostic différentiel de riivdropisie ascite et de l'hydropisie enkystée; elle limite les contours d'une tumeur solide ou d'une tumeur fluctuante; elle fait constater la matité dans les parties les plus déclives (ascite), ou au-dessus du pubis, uniformément dans la partie moyenne, avec fluctuation (globe vésical, rétention d'urine), ou h l'hypogastre, avec inclinaison, iné- Sés de surface, etc. (grossesse, hypertrophie de l'utérus, fibrômes ut.rins, etc.), ou côté du bassin, pouvant s'étendre à une partie plus ou moins élevée de la fosse il.ate ( — s des ligaments larges, tumeurs de l'ovaire), ou à la partie la plus saillante et L pïr^ievée de l'abdomen, avec ou sans fluctuation (kystes, cystosarcomes, tumeurs solides dc l'ovaire).
DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. {^j
la résonnance, la fluctuation et môme les bruits divers que peut fourni • l'auscultation, il faut explorer la malade couchée et debout ; mais" i'i fout encore la mettre alternativement en supination sur le dos' enn nation latérale droite et gauche, en pronation abdominale, et môme sur les coudes et les genoux, le ventre pendant, comme pour l'opération de la fistule vésico-vaginale par le procédé de Bozeman. Rien n'est propre comme ces changements d'attitude à déplacer les liquides répandus dans le péritoine, les tumeurs solides appendues aux ligaments larges ou au mésentère, à changer enfin les rapports des organes ou des produits pathologiques nouveaux qui les altèrent, d'après l'ordre de superposition que leur fait prendre dans ces changements la différence de leur pesanteur spécifique dans les limites de leur mobilité.
Quand ces changements d'attitude ne sont pas suffisants pour mettre en lumière le poids, la consistance des organes et la présence de so lides, de liquides, ou de gaz dans l'abdomen, dans une tumeur utérine ou ovarique, on éclairera quelquefois le diagnostic en ajoutant à ce moyen d'exploration des secousses qui impriment à tous les viscères abdominaux un ballottement plus ou moins considérable. Ce ballottement peut devenir très-utile au diagnostic, comme le changement d'attitude non-seulement à cause des impressions qu'il donne au médecin mais encore à cause des sensations nouvelles provoquées par lui et nercne. par la malade. ^ ^
L'auscultation est surtout utile pour faire distinguer une grossesse d une tumeur utérine ou ovarique. Lorsque l'utérus contient un fœtus vivant, outre le bruit de souffle utérin improprement appelé souffle nla^ cen aire, on perçoit les bruits de choc ou de frottement produits nar les déplacements du fœtus et surtout les battements doubles rhythmicrues' sans impulsion, généralement deux fois plus fréquents que ceux du pouls maternel, ayant leur maximum d'intensité sur un point de h ré gion sous-ombilicale, qui ne sont autres que les bruits du cœur fœtal L existence de ces battements dans une tumeur abdominale plus ou moins latera e avec indépendance et défaut relatif de développemen" de 1 utérus, doit faire diagnostiquer une grossesse extra-utérine II fan toujours résoudre cette question préalable de diagnostic, dans les cas de umeur abdominale, surtout chez les jeunes fllîes : l'a^s " t t^^^^^^^^^^ PPur ainsi dire le seul moyen d'arriver en pareil cas à la ceiSude - Dans les cas de tumeurs ovariques ou de fibromes utérins compr t mant 1 aorte ou les artères iliaques primitives, l'auscultation foit pT -
Z '''' '^^''^ - '--t de souml anl-
feue acelmquon désigne sous le nom de souffle utérin ; ce bruit de •souffle vasculaire est môme perçu assez souvent à la surfoce de la tumeur Cl U se passe évidemment dans les gros vaisseaux qui en parcourent les parois, qu il s'agisse d'un kyste ovarique, ou de la distension de l'utérus par un énorme fibrome: il tient probablement à la compression que le volume de la tumeur exerce sur quelque point de ces troncs vascu
culaires, et par conséquent il est un indice de leur grande capacité. L'auscultation fait distinguer enfin des maladies génitales les gargouillements intestinaux, la résonnancc tympanique, les frottements perito-
néaux, épiploïques, etc. .
L'aspect extérieur de l'abdomen permet au medecm de recueillir des impressions que la palpation la mieux faite serait insuflisante a éveiller en lui Non-seulement elle fait constater les altérations de couleur et de texture des parois abdominales, la dépression de l'ombilic, la pigmentation de la ligne blanche, signes de présomption d'un commencement de grossesse, les vergetures dues à la distension du ventre par une grossesse antérieure, une ascite, ou une tumeur ovarique ou utérine, les éraillures les 'plis, les cicatrices, etc. ; mais encore elle permet de saisir avec beaucoup de netteté les moindres changements de forme et, pour ainsi dire, les nuances dans l'altération de la forme normale du ventre. La malade doit être alternativement debout et couchée, surtout couchée en supination, toutes les parties du corps seront bien symétriquement placées : on distinguera alors aisément les uns des autres le gonflement général dû au météorisme; la tuméfaction particulière de l'S ihaque, du reste du côlon ou du cœcum, due à la constipation; le globe vésical 'produit par la rétention d'urine; le globe utérin formé par un produit de conception ; la saillie limitée, formée par une tumeur solide de l'utérus, de l'ovaire ou des ligaments larges ; la tumeur proémmente, soulevant l'ombilic et même l'appendice xiphoïde, détermmée par la distension quelquefois énorme d'un kyste ovarique ; l'empâtement iliaque ou hypogastrique accompagnant un phlegmon péri-uténn ; enfin l'élargisssement du ventre vers les régions iliaques et les flancs dû à la distension du péritoine par une hydropisie ascite.
La ponction explorative a la môme utilité dans le diagnostic des tumeurs des organes génitaux que dans celui des tumeurs d'une région quelconque. Elle décide de la consistance liquide ou solide des tumeurs, et de la nature de leur contenu, soit par la sortie d'une gouttelette de liquide, soit par l'extraction d'une parcelle solide à l'aide du trocart explorateur télectome. Elle est applicable non-seulement à la paroi abdominale et aux parties génitales externes, mais encore au vagin, au cul-de-sac vagino-utérin postérieur, à l'utérus ou aux tumeurs venues de sa cavité. Comme moyen complémentaire de la palpation, la ponction évacuatrice a plus d'utilité encore que la ponction exploratrice.
Il en est, dans ce cas, de la ponction évacuatrice comme de l'évacuation préliminaire de l'intestin et de la vessie. Ainsi le diagnostic, je ne dis pas de l'existence, mais des particularités de forme, de composition, de comphcations, d'attache, d'adhérences d'un kyste de l'ovaire ne peut être porté sûrement que lorsque l'évacuation du kyste permet à la palpation (associée au toucher) de manipuler cette poche vide et tous ses appendices à travers la paroi abdominale devenue d'autant plus depressible qu'elle était antérieurement plus distendue.
