TOUCHER

Il n'est pas un praticien qui n'accorde au toucher la première place entre tous les procédés d'exploration, et qui ne consentît à être privé de tous les autres plutôt que de celui-là, d'autant mieux que la facilité de le pratiquer sous les vôtements, le fait accepter des malades moins difficilement qu'aucun autre.

J'insiste sur cette prééminence du toucher pour deux raisons :

La première, c'est qu'il a été évidemment négligé par suite de la découverte du spéculum. A mesure que l'usage de ce dernier s'est répandu, l'habitude du toucher s'est restreinte de plus en plus, et celui-ci a été évidemment sacrifié à celui-là; de sorte que, à mesure qu'on croyait acquérir plus de certitude dans le diagnostic des maladies de la matrice, on se trouvait visiblement réduit à la constatation de celles qui peuvent se développer sur un champ très-limité de cet organe. J'ai vu tant de femmes atteintes de maladies utérines ou péri-utérines graves, complètement méconnues par des médecins qui les avaient examinées au spéculum, que je ne saurais trop mettre les praticiens en garde contre le délaissement du toucher, procédé d'investigation dont le spéculum ne doit jamais que contrôler et compléter les données.

La seconde, c'est que la conviction de son importance engagera de plus en plus les jeunes médecins à s'y exercer. Or, pour le toucher comme pour l'examen au spéculum et pour toutes les autres opérations exploratrices, il ne faut pas seulement une adresse qui ne peut s'acquérir que par l'exercice, mais il faut encore la connaissance exacte des sensations que peuvent donner les dispositions normales et anormales des organes que l'on explore. Or, est-il rien de plus inconnu, sinon pour l'esprit, au moins pour le doigt, que la topographie exacte de l'utérus et de ses annexes, explorés à travers le vagin ou le rectum ? J'en appelle aux premières sensations qu'ont éprouvées tous ceux qui se sont exercés à la pratique du toucher, pour le diagnostic de la grossesse ou le travail de l'accouchement; j'en appelle aux surprises que leur causeront les progrès qu'ils seront étonnés de faire dans cette matière, lorsqu'ds ne laisseront échapper aucune occasion de se perfectionner dans ce moyen d'exploration.

Le toucher, comme la palpation abdominale, peut être exercé, la femme étant debout, ou couchée, ouen pronation latérale gauche, comme on en a l'habitude en Angleterre.

Le toucher pratiqué pendant que la femme est debout, est indispensable dans la plupart des explorations utérines. C'est souvent le seul moyen d'atteindre le col de l'utérus chez les jeunes filles, car, chez elles, cet organe est habituellement très-élevé. Il en est de môme chez les femmes très-grasses et d'une haute taille, parce que le tissu cellulo-

134 MALADIES UTÉRINES EiN GÉNÉRAL.

adipeux, qui double le périnée, fait perdre au doigt une bonne partie de sa longueur : la position verticale n'est pas toujours suffisante pour faire descendre jusqu'à lui le col de l'utérus; il faut encore engager la femme à faire un eflbrt qui pousse l'organe en bas et le rapproche du plancher périnéal. En touchant la femme debout, on parvient souvent à explorer plus aisément le museau de tanche, lorsque la matrice, distendue par le produit de la conception, s'est déjà élevée au-dessus de l'excavation. De même on peut atteindre dans cette position le col d'une matrice dans laquelle le développement d'une tumeur fibreuse a donné naissance à une augmentation de volume si considérable, que tout l'oroane a subi, comme l'a fait remarquer M. Simpson, un mouvement d'élévation au-dessus du détroit supérieur. Cette manière de pratiquer le toucher est favorable à la détermination du ballottement chez la femme enceinte et à l'appréciation du poids de l'utérus enflammé, engorgé, hypertrophié, etc., ce qui peut devenir un élément important de diagnostic et de traitement. Enfin, il peut seul donner des renseignements positifs sur l'élévation, l'abaissement, les déviations ou les flexions de la matrice ; car tous ces déplacements s'amoindrissent dans le décubitus dorsal, tandis qu'ils s'exagèrent dans la station verticale. A ce dernier point de vue, le toucher vertical donne des renseignements plus nombreux et plus positifs que le toucher horizontal.

Pour pratiquer le toucher debout, on adosse la femme à un meuble, les jambes modérément écartées, le corps incliné en avant de manière à relâcher les muscles abdominaux, quelquefois une main, ou les mains appuyées au dossier d'un fauteuil, pour faciliter à la femme cette inclinaison. Le médecin, à genoux ou assis sur un siège peu élevé, introduit la main droite sous les vêtements, l'indicateur étant préalablement enduit d'un corps gras, autant pour le préserver du contact des liquides virulents, qui peuvent être sécrétés par les parties génitales, que pour faciliter l'introduction de cet organe, surtout chez les vierges ou chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants. 11 remonte le long de la cuisse droite et cherche à arriver à la commissure postérieure de la vulve, en tâchant d'éviter par-dessus tout en arrière l'anus et en avant le clitoris, dont l'attouchement impressionne toujours les femmes d'une manière pénible ou choquante.

Contrairement au précepte donné par quelques auteurs, il ne faut pas tenir le pouce, le médius et les autres doigts fléchis dans la paume de la main, ce qui fait perdre à l'index plus de 2 centimètres de sa longueur. On doit au contraire les tenir dans l'extension, fortement écartés de l'indicateur, le pouce dirigé en avant vers le sommet de la vulve sur le côté du clitoris, appuyant sur la grande lèvre ou en dehors d'elle, tandis que les trois derniers doigts, portés en arrière, appuient sur le périnée et l'anus, et les soulèvent au besoin dans le but de raccourcir la longueur du vagin et de rapprocher l'indicateur de l'utérus. Malgré la difficulté que le coccyx ou l'épaisseur graisseuse du périnée apportent

quelquefois c\ ce soulèvement, et la sensation pénible que ce soulèvement cause à la femme et que l'on confondrait, si l'on n'y faisait attention, avec la douleur que la pression de l'index peut provoquer plus profondement, il faut savoir employer cet artifice pour atteindre dans certains cas l'utérus, ses annexes ou des tumeurs péri-utérines trèsélevées dans l'excavation pelvienne!

L'indicateur, se trouvant en contact avec la commissure postérieure de la vulve, déprime la fourchette, et, par un mouvement de bascule, pénètre facilement dans le vagin. Il se dirige alors lentement et en décrivant des mouvements alternatifs de gauche à. droite, le long de la paroi postérieure du vagin, vers le col de la matrice, constatant, chemin faisant, l'état de la muqueuse, sa température, sa sécheresse, son humidité, ses rugosités, les accidents de sa surface, etc. Arrivé au col, il explore d'abord ses deux lèvres et son oriflçe pour se porter ensuite autour de lui et constater attentivement l'état des culs-de-sac postérieur et antérieur du vagin. Enfin, il revient vers la vulve, en suivant la paroi antérieure du vagin avant de- sortir, de la même façon qu'il avait exploré sa paroi postérieure au moment d'entrer.

Ajoutons, pour en finir avec le mécanisme de cette petite opération, que dans quelques cas, au lieu d'un doigt, on peut en introduire deux et même quatre à la fois, s'il s'agit de constater la présence, la forme, la consistance d'une tumeur, ses rapports avec l'utérus, sa pédiculisation, etc.

Le toucher pratiqué pendant que la femme est couchée, ou dans le décubitus dorsal, doit venir nécessairement après le toucher vertical ; car ilpermet seul de constater certaines conditions pathologiques, l'existence et la délimitation de tumeurs ovariques ou péri-utérines, la distinction entre l'une ou l'autre de ces tumeurs et l'utérus lui-même incliné ou fléchi. Seul enfin, il peut être combiné avec la palpation et donner au diagnostic de ces divers états morbides une certitude impossible à acquérir par aucun autre moyen.

Sans découvrir la malade et l'ayant priée seulement de fléchir les membres inférieurs et d'écarter modérément les cuisses, le médecin, suivant d'ailleurs les mêmes règles que pour le toucher debout, arrive à la vulve en passant le plus souvent entre les cuisses, parfois au-dessous de la cuisse la plus rapprochée de lui. Je préfère souvent cette dernière manière, comme étant plus commode , exposant moins à toucher le clitoris, permettant d'aller plus loin dans l'excavation, et surtout obligeant la malade à tenir la cuisse fléchie, ce qui est une circonstance favorable à l'exploration. Lorsqu'on est bien exercé k pratiquer le toucher de cette façon et qu'on se sert simultanément de l'autre main pour palper et déprimer successivement les divers points de l'hypogastre, il est bien peu de lésions qui puissent échapper aux recherches.

Le toucher pratiqué pendant que la femme est en .pronaiion latérale

gauche, est exclusivement usité en Angleterre. On sait que, dans ce pays, les femmes se couchent également sur le côté gauche pendant l'acte de la parturition. Pour se prêter à ce mode d'examen, les malades, tout en se couchant de ce côté, portent la tôte vers le bord oppose du lit étendent la jambe gauche, lléchissent la droite, et, tournant le dos au médecin, lui présentent le siège sur le bord du lit comme pour l'examen de l'anus. Il est facile, sans les découvrn-, de pénétrer dans la vulve, et d'y arriver à la môme profondeur que par les autres procédés. On évite de passer ainsi entre les cuisses ou par-dessous, et c'est peut-être en cela que ce mode d'exploration a paru plus compatible avec la pudeur naturelle aux femmes. Du reste, cette position ne permet pas d'apprécier aussi bien que les autres la situation relative des organes, les déviations utérines, et elle n'a guère d'autre avantage que de mettre quelquefois en lumière la mobilité d'une tumeur ou les adhérences qui retiennent l'utérus et ses annexes attachés au bord de l'excavation pelvienne.

Certains auteurs, entre autres M. Scanzoni, ont proposé d'éviter les inconvénients du toucher vaginal chez les vierges, en se contentant des informations que peut fournir le toucher rectal, comme si ce dernier mode d'exploration ne révoltait pas plus encore que le premier, chez une fille non" déflorée, tous les instincts de pudeur et de délicatesse. Il est aisé d'amener peu h peu une fille, aussi bien, sinon aussi facilement, qu'une femme mariée, à autoriser le toucher vaginal, et il est toujours facile de le pratiquer chez elle, sans porter atteinte à l'intégrité de la membrane hymen, signe physique de la virginité, qu'il n'est pas indifférent de détruire.

Les seules précautions à prendre sont celles-ci : au lieu de prier la malade d'écarter les cuisses, ce qui met l'hymen dans un état de tension défavorable à la pénétration d'un corps dans le vagin, il faut l'engager à les rapprocher. L'indicateur, très-exactement graissé ou huilé, "doit s'appuyer sur la fourchette, et y attendre quelques instants que le spasme, produit par l'étrangeté de ce contact, se dissipe. Il se porte alors en avant et déprime lentement, non-seulement la fourchette, comme chez la femme mariée, mais encore la partie inférieure de l'anneau vulvaire, et l'hymen qui s'y attache.

Le rapprochement des cuisses rend cette membrane dépressible comme le rapprochement des doigts rend dépressible leur commissure. C'est seulement après avoir constaté la dépression de l'hymen, que le doigt, par un mouvement de bascule analogue à celui dont je parlais tout à l'heure, mais plus lent, pénètre dans le vagin avec aussi peu de douleur que de difficulté, et surtout sans produire le moindre désordre. J'ai pratiqué fréquemment le toucher dans ces conditions, sans jamais faire souffrir ou saigner les malades et sans déchirer l'hymen qui, d'ailleurs, par le fait de la leucorrhée souvent concomitante des maladies

utérines chez les vierges, se trouve plus cfTacé chez ces jeunes filles que chez d'autres. Ce n'est pas tautThymen que l'anneau vulvaire qu'il est difficile de franchir. On y parviendra toujours en procédant avec lenteur, avec la plus grande douceur et suivant les règles que je viens de donner.

Du reste, quels que soient l'âge de la malade, l'état des organes sexuels, la position dans laquelle on pratique le toucher, il faut, sans se presser outre mesure, abréger autant que possible la durée de cette exploration, toujours désagréable et souvent douloureuse. C'est pour cela qu'il faut, par-dessus tout, apprendre à pratiquer le toucher méthodiquement, c'est-à-dire en ne perdant pas un des renseignements qu'il peut nous donner à chacun des temps dont il se compose, et en sachant bien d'avance tout ce que l'on cherche et tout ce que l'on peut trouver avec son aide. J'ai dit comment on le pratique, je vais énumérer maintenant les renseignements précieux qu'il permet au médecin de recueillir, chemin faisant, de la vulve à l'utérus, et de l'utérus à la vulve.

Cette exploration peut faire constater tout d'abord ou soupçonner l'existence d'un vice de conformation. Je renvoie le lecteur à la classification que j 'ai présentée des anomalies utérines dans le chapitre qui leur a été consacré. Mais, pour donner une idée de celles que l'on peut trouver, j'en signalerai ici quelques-unes qu'il m'a été donné de rencontrer : double orifice vulvaire, double hymen, vagin et utérus simples ; — doulDle vagin, double utérus , que M. Bartoli m'a montré à Marseille, et qui avaient appartenu à une fille publique, dont le second vagin ignoré n'avait été défloré que longtemps après l'abus qu'elle avait fait du premier ; — absence complète de vagin, d'utérus et de tous les organes internes de la génération, chez une jeune fille dont j'ai fait l'autopsie ; — obhtération du vagin, produite par une gangrène à la suite des couches : j'en ai vu plusieurs cas; l'une des malades mourut de péritonite et de gangrène du vagin quinze jours après une tentative d'opération; — valvule transversale falciforme du vagin ; — valvule diaphragmatique ou transversale circulaire avec une ouverture centrale, dont j'ai observé deux cas, une fois vers la partie moyenne , une autre fois très-rapprochée du col et prise longtemps pour le col lui-même ; — brièveté de la totalité du vagin, ou de l'une de ses parois ; — insertion vicieuse de la paroi postérieure beaucoup plus haut que de coutume sur le segment postérieur de la matrice ; — imperforation, atrésie, étroitesse extrême de l'orifice du col ; — ouverture de l'orifice située sur une des faces d'un col conique et paraissant dépendre d'une seule moitié d'utérus ; — double orifice du col observé trois fois, dont deux sans communication des cavités utérines, une avec communication de ces cavités, la duplicité paraissant réduite à la cavité du col ; — absence complète du corps de l'utérus, constatée par le toucher, vérifiée par les autres moyens d'exploration, etc.

La part faite aux anomalies, le toucher permet de constater dès le

premier abord l'état des parties inférieures, des grandes lèvres, des petites lèvres, de l'orince du vagin, la rétraction que cet orifice et le vagm lui-môme peuvent avoir subie, après la ménopause, au point de permettre difficilement l'introduction du doigt; les tumeurs, les kystes des grandes lèvres, de la vulve, de la glande de Cowper, de la paroi vaginale postérieure ; les tumeurs du rectum perceptibles à travers cette paroi, ou même la distension de cet intestin par des fèces, lesquelles sont dépressibles, et ont été néanmoins prises quelquefois pour de véritables tumeurs, malgré la facilité qu'il y a à les distinguer. Au retour, le toucber constate les altérations delà muqueuse, les kystes, les polypes, les végétations qui peuvent se trouver sur la paroi antérieure du vagin; les cystites, les catarrhes de vessie, la pierre, la gravelle, reconnaissables par la douleur que cause la pression du doigt sur la paroi antérieure; l'uréthrite, la blennorrhagie uréthrale, les tumeurs vasculaires ou fibro-vasculaires de l'urèthre et du méat, mises en lumière par la pression de la partie inférieure de cette paroi vaginale contre l'arcade pubienne.

Dans le vagin, avant de parvenir jusqu'au col, le doigt peut rencontrer une tumeur dont la racine même est dans l'utérus : souvent c'est un polype, une tumeur fibreuse, un allongement hypertropbique de la portion sous-vaginale, ou d'une des lèvres, rarement un renversement de la matrice. Il s'agit de déterminer exactement les rapports de continuité de cette tumeur avec le col ou les parties plus profondes de l'organe.

Arrivé au col de l'utérus, en suivant la paroi postérieure du vagin, le doigt constate d'abord la mobilité ou l'immobilité de l'organe. Il faut distinguer la mobilité du col seul, due à la mollesse de cet organe ou de sa portion sus-vaginale, de la mobilité de l'utérus pris en totalité. Quand l'utérus se meut librement en pivotant dans son anneau suspenseur, le doigt ne déplace pas seulement le col ; mais, à mesure qu'il opère ce déplacement, il perçoit, par la pression ou la résistance que lui transmet ce segment inférieur de l'organe, l'inclinaison que subit en sens inverse le segment supérieur. Il s'opère là un mouvement de bascule très-sensible. La mobilité est un signe important de l'intégrité des organes péri-utérins et môme de l'utérus. . Elle est détruite par les adhérences qui suivent les inflammations péri-utérines ; elle est diminuée par les maladies de l'ovaire et de la trompe, et même par les maladies de l'utérus, par sa tuméfaction, son hypertrophie, son inflammation chronique, etc.

En supposant l'utérus mobile, le doigt peut rencontrer le col dans un changement de position, plus haut ou plus bas, plus en arrière, plus en avant que dans l'état normal. La position du col en avant et en haut, comme adossé au pubis, fait soupçonner immédiatement l'existence d'une tumeur qui le repousse dans ce sens.

D'autres fois, c'est la direction du col qui est changée. Plus rarement, il est dirigé en avant ; il peut être maintenu dans cette direction par une

rétroversion. Plus souvent, il est dirige en arrière, soit par une antéversion, soit par un gonflement volumineux de sa lèvre antérieure. C'est pour constater cette déviation qu'il est toujours utile de suivre avec le doigt la paroi postérieure du vagin jusqu'à ce que l'extrémité de l'indicateur puisse passer derrière lé col. Dans ce cas, on rencontre d'abord la lèvre antérieure qu'on explore. La lèvre postérieure peut être devenue inaccessible et n'être atteinte qu'après de longues recherches, de manière à être ramenée dans l'axe du vagin et à permettre au doigt de pénétrer dans le cul-de-sac vaginal postérieur. D'autres fois, plus rarement, c'est vers la droite ou vers la gauche que le col peut être porté, suivant qu'il y a inclinaison de l'utérus à gauche ou à droite. Pour apprécier exactement cette direction, il faut s'enquéiùr surtout du côté oii regarde l'orifice; sans cela on risquerait d'être trompé par la différence de volume qui existe souvent entre les'deux lèvres.

La forme du col, sa température, sa dureté, sa mollesse, ses bosselures et les autres accidents de sa surface doivent être explorés attentivement par le toucher.

Le col peut être conique, au lieu d'être arrondi; ce cône peut être libre dans l'intérieur du vagin, être même atteint d'une élongation hypertrophique, occuper le milieu de ce canal, ou être refoulé contre une de ses parois, tout en conservant sa mobilité ainsi que le reste de l'utérus. Dans le cas de refoulement d'un côté, habituellement en avant et à gauche, le doigt constate de l'autre côté, c'est-à-dire en arrière et à droite, un cul-de-sac vaginal énorme, véritable poche copulatrice dont les proportions sont dues à l'habitude que prend l'extrémité de la verge de s'y loger pendant le coït, en glissant sur le cône cervical. Cette disposition vicieuse, accompagnée quelquefois d'ime position aussi vicieuse de l'orifice, situé sur un des côtés au lieu d'être au sommet du cône, est une cause de stérilité d'autant plus importante à constater qu'elle est curable par la résection partielle du col. Il ne faut pas confondre d'ailleurs cette conicité anormale et exagérée avec la légère conicité qui est normale chez beaucoup de filles vierges.

Au contraire, le col peut être aplati, quelquefois môme rebondi, ou en champignon, ses lèvres renversées formant un bourrelet circulaire qui déborde la partie du col située au-dessus. 11 peut exister une différence de volume entre les deux lèvres : la postérieure a ordinairement plus de longueur, l'antérieure plus d'épaisseur. La lèvre antérieure devient souvent plus grosse, engorgée, hypertrophiée ; la postélérieure plus douloureuse par le fait des granulations ou de l'ulcération.

La température du col peut être sensiblement plus élevée qu'à l'état normal. Il en est quelquefois de même de celle des parties environnantes du vagin. C'est un signe presque certain de métrite ou môme d'inflammation péri-utérine.

Tantôt le col est plus dur, comme dans l'hypertrophie; avec des

bosselures, comme dans les cas de kystes folliculaires ou de cancer commençant. Tantôt, au contraire, il est mou et se laisse en quelque sorte pénétrer par le doigt qui le presse. Si ce ramollissement coïncide avec l'élévation de l'organe et la perception du ballottement, il peut être simplement un signe de grossesse; s'il coexiste avec une augmentation de volume et de température, de la facilité à saigner, etc., il peut être un signe de congestion, d'inflammation, de catarrhe, de fongosités.

La position, la forme, les dimensions, la pénétrabilité de l'orifice, sont autant d'éléments précieux pour le diagnostic. J'ai dit que l'orifice peut regarder dans un sens ou dans un autre , soit par une disposition naturelle, soit par une déviation de l'organe, soit par une flexion du col, soit enfin par une différence de volume de ses lèvres, par exemple l'une d'elles étant hypertrophiée ou simplement tuméfiée et portant l'orifice sur l'autre, qui a conservé son volume normal et qui se trouve en partie recouverte par la première. L'orifice est un pertuis plus ou moins rond, plus souvent une fente linéaire. Chez la femme qui a fait des enfants, la fente est plus marquée, plus large, l'orifice entr'ouvert. Des angles de cette fente partent des dépressions linéaires, dures, cicatricielles, sensibles au toucher. Quelquefois l'orifice est assez entr'ouvert, même chez les vierges, pour qu'on puisse y faire pénétrer l'extrémité du doigt. S'il n'y a pas grossesse, cette pénétrabilité de l'orifice indique une dilatation excentrique due à un catarrhe, à une inflammation chronique, à un engorgement, ou à la présence d'un polype, d'une tumeur intra-utérine déterminant dans le corps de l'organe des contractions qui entr'ouvrent le col.

Le pourtour de l'orifice, ou la surface de chacune des deux lèvres, présente des accidents plus ou moins sensibles. Tantôt des granulations plus ou moins saignantes bordent l'orifice; tantôt des bosselures, des tubercules, des inégaUtés, témoignent du développement de petites tumeurs dans l'épaisseur ou à la surface des deux lèvres. Celles-ci peuvent être le siège d'ulcérations, de granulations, de fongosités, de végétations qui les rendent saignantes ; ou de véritables tumeurs vasculaires, foUiculaires, fibreuses, plus ou moins pédiculées sous forme de polypes, et même de tumeurs cancéreuses.

A travers le col entr'ouvert on peut faire pénétrer le doigt dans la cavité cervicale et môme jusque dans la cavité utérine, et y reconnaître l'existence d'un caillot de sang, d'un produit de conception, d'une tumeur interstitielle, sessile ou pédiculée, de polypes, de végétations fongueuses, de cancers, etc.

Il est important de constater si le toucher provoque de la soufi^rance, de quelle manière il la provoque et dans quels points ce phénomène se développe. Tantôt la douleur est provoquée par les mouvements que l'on imprime à l'utérus en cherchant à le déplacer ou à le faire basculer, soit qu'on y parvienne, soit qu'on ne puisse modifier la situation de l'organe : elle est alors un indice d'un état morbide des annexes, du

DIAGNOSTIC DES MALADIlîS UTÉRINES EN GÉNÉRAL. 14i

péritoine, des tissus péri-utérins, d'adhérences utéro-péritonéales, utcrotubaires ou ovariques. Tantôt elle est provoquée par la pression exercée avec le doigt sur le col ou sur le corps de l'utérus : elle tient alors à l'exaltation de la sensibilité propre de l'organe ; elle est perceptible surtout quand on saisit l'utérus entre le doigt qui pratique le toucher et l'autre main déprimant l'hypogastre. Elle peut siéger dans un point très-limité, le reste de l'organe en étant exempt. Elle indique une métrite totale ou partielle, ou l'irritation symptomatique d'une altération de tissu, d'une lésion organique commençante : elle est plus fréquente sur la lèvre postérieure qui semble plus disposée à l'inflammation et à l'ulcération, que sur la lèvre antérieure qui semble plus disposée à l'hypertrophie et à l'engorgement.

En même temps, on reconnaît aisément si le volume de l'organe a augmenté, non-seulement le volume du col, mais celui du corps. La tuméfaction porte quelquefois sur les deux segments de la matrice en même temps. D'autres fois elle ne porte que sur le corps : le col paraît normal, mais, au-dessus de lui, on sent, à travers le cul-de-sac vaginal, une tumeur arrondie, le débordant dans tous les sens et formant une scffte de globe analogue au globe utérin du comm^icement de la grossesse. La régularité de la courbure, l'égalité de la convexité, la consistance élastique et modérément dure, la mobilité de l'organe, etc., aideront à ne pas le confondre avec une tumeur fibreuse, ou un corps fibreux interstitiel, une flexion, une tumeur ovarique, une hématocèle, un phlegmon péri-utérin.

L'immobilité de l'utérus, qui peut être perçue simultanément, facilitera d'ailleurs singulièrement ce diagnostic différentiel. Que l'utérus soit fléchi ou qu'il ne le soit pas, s'il contracte, soit en avant, soit en arrière, des adhérences avec les parties voisines, il perd nécessairement sa mobilité. En supposant qu'il n'y ait pas d'adhérences, ou qu'elles ne soient pas encore formées, s'il y a inflammation péri-utérine, tuméfaction inflammatoire, engorgement des tissus voisins, il y aura, sans que la mobilité soit entièrement perdue, une immobilité relative due à l'exaspération des douleurs que chaque mouvement réveille. Si l'inflammation a produit un épanchement dans les culs-de-sac péritonéaux antérieur ou postérieur, ou dans l'épaisseur des ligaments larges, l'utérus n'est pas seulement immobilisé, il est encore déplacé. Les épanchements sanguins produisent les mômes effets : l'hématocèle rétro-utérine, par exemple, déplace l'utérus, le pousse en avant et en haut derrière le pubis, tandis que cette tumeur sanguine fait saillie dans le cul-de-sac vaginal postérieur; la matrice est tellement immobilisée, dans ce cas, qu'elle semble saisie au milieu d'une masse de plâtre qui se serait solidifiée autour d'elle.

Enfin l'examen attentif du cul-de-sac vaginal, tout autour du col, permet au toucher de nous fournir les plus utiles renseignements. Dans l'état normal le cul-dc-sac est simple, sans accident de surface, et dé-

prcssible en avant et en arrière, autant que le doigt peut l'enfoncer ou le soulever : l'utérus s'élève en môme temps, et cette dépressibilité n'a de bornes que l'extensibilité des parois vaginales. Il n'en est pas de môme dans les autres cas. Outre les variétés de température qu'il peut présenter, ce cul-de-sac est quelquefois agrandi en poche copulatrice ou vagin supplémentaire, creusé par le bout de la verge pendant le coït, dans les cas de conicité du col ; je l'ai rencontré déplissé et retenu contre l'excavation du bassin par des adhérences membraneuses consécutives à des inflammations péri-utérines et à des péritonites pelviennes ; d'autres fois il est amoindri par l'inflammation péri-utérine, un phlegmon, une hématocèle, une tumeur, une production quelconque située surtout derrière le col, devant lui ou sur ses côtés, et devenant assez saillante pour se coiffer en quelque sorte de la paroi vaginale. Les épanchements sanguins, les gonflements inflammatoires péri-utérins ne font pas toujours saillie dans ces culs-de-sac; mais ils empêchent toujours qu'on ne les déprime indéfiniment ; au lieu de la sensation de vide due au déplacement d'organes mobiles, ils donnent celle d'un plan résistant, plus ou moins rénitent. Outre les maladies péri-utérines, le toucher fait percevoir dans ce cul-de-sac la présence de tumeurs globuleuses extrômeme*nt sensibles, formées par les annexes, une ovarite, un abcès de la trompe, à droite ou à gauche de l'utérus, mais en même temps en arrière. Il fait reconnaître des tumeurs formées par l'utérus lui-même, en avant dans les cas d'anté version, en arrière dans les cas de rétroversion. Enfin ajoutons qu'il ne faut pas confondre ces diverses tumeurs entre elles, qu'il faut distinguer les tumeurs péri-utérines des ovarites par le toucher rectal, et les flexions des autres tumeurs par le cathétérisme utérin; ajoutons qu'il faut apprécier non-seulement le volume de ces tumeurs, mais la sensibilité des tissus qui entourent l'utérus. Rappelons surtout que lorsque le péritoine, le tissu cellulaire péri-utérin et les annexes sont sains, le doigt promené avec lenteur autour de la matrice ne doit rencontrer que des surfaces égales et dépressibles.

Quand on a achevé l'exploration que je viens de décrire avec tout le détail qu'elle comporte, on doit, en retirant le doigt, observer s'il ne rapporte pas du sang, ou du mucus blanc laiteux, glaireux, purulent, ou du pus, de la sanie, des -matières sanguinoleiites, de l'ichor cancéreux reconnaissable à son odeur, etc. On doit tenir note aussi de l'hémorrhagie qui peut accompagner ou suivre le toucher, dans les cas de fongosités saignantes et surtout de cancer, de choux-fleurs, de végétations dures et friables.

Le toucher rectal wo. peut pas, quoi qu'on en ait dit, suppléer le toucher vaginal, pas plus chez les vierges que chez les autres femmes; il ne ménage pas davantage la pudeur du sexe et donne moins de renseignements. C'est un mode d'exploration souvent nécessaire, mais un

moyen extrûme que le médecin n'emploie que pour compléter un diagnostic douteux. Aussi, pour ne pas s'exposer à un refus presque certain, faut-il le pratiquer, après le toucher vaginal, sans désemparer et sans en prévenir la malade, en employant toute l'adresse et les ménagements possibles, et d'une façon toute naturelle, comme un complément d'exploration.

Il suit de là qu'on peut pratiquer le toucher rectal en faisant placer la femme dans les mêmes positions que pour le toucher vaginal, et que, en prévision de la nécessité où l'on sera de le pratiquer, on doit avoir recommandé h la malade de prendre un lavement quelques heures avant de la visiter.

Après avoir franchi les sphincters, le doigt, arrivé à une profondemde 3 ou 4 centimètres, rencontre en avant une tumeur résistante et arrondie qui n'est autre que le col de l'utérus, refoulant plus ou moins la paroi antérieure du rectum suivant qu'il est plus ou moins abaissé, dévié vers le sacrum ou volumineux. Au-dessus de la saillie du museau de tanche, l'indicateur rencontre le corps de la matrice et parcourt sa face postérieure, rarement dans toute sa hauteur, à moins que le fond de l'utérus ne soit dirigé vers la concavité du sacrum, par suite d'un état de rétroversion ou de rétroflexion. En déprimant l'hypogastre avec l'autre main et refoulant l'utérus en bas, c'est-à-dire en combinant la palpation hypogastrique avec le toucher rectal, on apprécie mieux la face postérieure ou le fond de la matrice, les bords de cet organe et les diverses tumeurs qui peuvent se trouver derrière l'utérus ou sur ses côtés.

En un mot, il est rare qu'il échappe au toucher rectal quelque chose de ce qui se passe dans l'excavation pelvienne. Non-seulement ce mode d'exploration fait bien reconnaître les flexions, les déviations, les tumeurs de la paroi postérieure de l'utérus, telles que les flbroïdes, les phlegmons, les suites de pelvi-péritonites, les tumeurs inflammatoires ou kystiques de l'ovaire, les tumeurs des trompes, les grossesses extrautérines, etc. ; mais il permet encore, surtout lorsqu'il est combiné avec la dépression hypogastrique, de mesurer en quelque sorte le volume, la consistance, la mobilité, la sensibilité de ces diverses tumeurs, de circonscrire nettement le siège du mal et d'obtenir une précision de diagnostic que le toucher vaginal avait été insuffisant à donner. L'épaisseur du périnée peut rendre plus difficile, chez les femmes grasses, le toucher rectal comme le toucher vaginal : on a soin, dans un cas comme dans l'autre, de relever le plancher périnéal en masse pour arriver aussi haut que possible.

Par contre, le toucher rectal permet seul de constater l'absence de l'utérus. Il faut le combiner, dans ce cas, non-seulement avec la palpation et le toucher vaginal, mais encore avec le cathétérisme vésical.

Enfin, le toucher rectal, seul ou combiné avec le toucher vaginal, est nécessaire pour apprécier l'état de la cloison recto-vaginale, ses tu-

meurs, ses abcès, ses perforations, ses fistules, etc. Récamier avait insisté sur la nécessité d'introduire, dans ce cas, deux doigts d'une main, l'index et le médius, l'un dans le rectum, l'autre dans le vagin ; ou le pouce dans le vagin, l'indicateur dans le rectum ; ou bien enfm l'indicateur d'une main dans le vagin et celui de l'autre main dans le rectum. Cette combinaison des deux touchers est le seul moyen d'arriver à diagnostiquer des tumeurs rétro-utérines d'un petit volume.

§ 3. — DU SPÉCULUM.

Comme son nom l'indique, le spéculum est un vrai miroir portant la lumière sur le col de l'utérus et les parties profondes du vagin, tandis qu'il tient la vulve et le reste des parois vaginales dilatées par sa présence môme. 11 ne faut pas confondre cet instrument, dont les perfectionnements et l'application sur une large échelle sont tout à fait modernes, avec les instruments de même nom, mais de forme et de construction très-différentes, dont on pouvait se servir auparavant pour arriver jusqu'à l'utérus en écartant ou dilatant les parois du vagin. Les premiers portent la lumière en même temps qu'ils pénètrent; les seconds étaient de simples dilatateurs ou dilatatoires, très-usités en chirurgie dans l'antiquité et le moyen âge, même jusqu'au siècle dernier, non-seulement comme moyens de diagnostic, mais encore comme moyens de traitement.

Paul d'Egine mentionne le spéculum comme un instrument connu avant lui et décrit la manière de s'en servir. C'était un instrument à trois branches, dont les dimensions variaient avec l'âge de la malade, et qui se dilatait à l'aide d'une vis.

La première figure du vrai spéculum (miroir) nous est laissée par Albucasis en 1-104. C'est, dit-il, un infundibulum en bois léger ou en airain dont l'extrémité la plus étroite est introduite dans le vagin. Pierre Franco en 1586, Ambroise Paré en 1592, Jean Scultet en 1666, décrivent le même spéculum plus ou moins modifié. Mais il faut arriver à Récamier en 1814 pour voir, on peut le dire, inventer de nouveau et se populariser bientôt un instrument dont les avantages, comme moyen de diagnostic et de thérapeutique, étaient presque inconnus. Ce célèbre praticien, ayant à reconnaître et à cautériser une ulcération du museau de tanche, fit construire une canule de fer-blanc qu'il transforma bientôt (1816) en cylindre creux d'étain à paroi réfléchissante, taillé en bec de flûte, largement évasé à l'extrémité externe, formant une espèce d'entonnoir et ayant Scentimètres de diamètre à l'un de sesboutset4à l'autre. Cette forme conique avait l'avantage d'éclairer mieux le col, mais l'inconvénient de dilater trop l'orifice vulvaire. Dupuytren raccourcit la longueur du tube, le fit rapprocher un peu plus de la forme cylindrique et y ajouta le manche ou la poignée qui s'élève à angle droit du bord de sa large extrémité. Il est inutile de répéter ici tout ce que de

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. 145 patientes recherches peuvent apprendre sur l'origine, les usages et les premières modifications du spéculum i. Je tenais à. constater seulement la différence qui existe entre les simples dilatateurs et le spéculum proprement dit, entre lesquels viennent se placer, comme intermédiaires, les spéculums fenôtrés de diverses sortes, imaginés ou remis on honneur par quelques médecins de notre époque 2,

Fig. 73 (']

Quant aux modifications que le spéculum a éprouvées ou aux instru- "ments nouveaux qui en sont nés, nous ne devons pas craindre de les énumérer ici d'une manière un peu complète, malgré l'avis contraire de quelques gynécologues, parce que, tout en convenant que l'on ne se sert habituellement que d'un petit nombre, nous pouvons assurer quella plupart peuvent trouver leurs indications dans des cas déterminés.

Des modilications de peu de valeur portent : sur la nature de la matière dont le spéculum est construit; on en fabrique en étain, en argent, en maillechort, en glace étamée, en verre ou en cristal, en ivoire,' en bois, etc. ; — sur la disposition du manche que l'on a supprimé, allongé, raccourci ou adapté de manière à pouvoir le plier, le monter ou le démonter à volonté; — sur les ouvertures pratiquées dans une partie ou dans toute la longueur du cylindre, transformant celui-ci en un

(•) Dilalateur vaginal de Reybard : ), fermé, 2, ouTort.

^ Verhnes, Monographie sur le dioplre ou spéculum. Tliùse do Paris, 1848. Un des instruments de ce genre le plus utile est le spéculum dilatateur pour le vacin et le rectum de Reybard.

CouHTY. — 2e édition. 1 0

grillage, OU le munissant d'une petite fcnôtre pouvant s'ouvrir ou se

fermer à volonté comme dans le spéculum de madame Boivm.

Des modifications très-importantes au contraire sont celles qui portent sur le volume de l'instrument, dont la longueur et la grosseur doivent être proportionnées à celles du vagin des diverses malades ; - sur la division du cylindre en plusieurs segments appelés valves, au nombre de deux, trois, quatre, et même davantage, disposés de manière a se développer également d'une extrémité à l'autre, ou à diverger les uns des autres vers un bout, de manière à ajouter la dilatation profonde du vagin à l'éclairage de l'organe ; - enfin sur la réduction du cylindre à une ou plusieurs valves séparées, devenant alors de simples gouttières, propres à éclairer surtout une paroi vaginale , en même temps qu'à découvrir le col lui-même.

Le spéculum dont on se sert le plus habituellement doit être d un maniement facile et surtout se nettoyer aisément. Sous ce rapport, il n'y en a pas de supérieur au spéculum plein, légèrement conique, qui rappelle le mieux celui de Récamier ou de Dupuytren. Mais ce spéculum est bien loin de suffire à tous les cas. Je vais indiquer, en énumérant tous les instruments de ce genre que nous possédons, ceux dont je me sers le plus souvent, et ceux que j'ai plus particulièrement appliqués aux cas exceptionnels qui se présentent dans la pratique.

Le spéculum plein en étain est avant tout nécessaire au médecin gynécologue. Il faut le choisir le plus long possible, et en avoir de plusieurs dimensions. 11 faut toujours employer le plusgros et le plus long ; car, qui peut le plus peut le moins, et dans plus d'une circonstance il m'a été impossible de saisir le col avec un spéculum qui n'était pas suffisamment p.^ long. Il est nécessaire

d'en avoir de plusieursdimensions, c'est-à-dire des cinq dimensionshabituellementfabriquéescn France, depuis 0 jusqu'à 4, à cause des différences considérables, chez les diverses femmes, de la vulve et de l'anneau vulvaire d'une part, du col de l'utérus de l'autre. Il ne suffit pas en effet d'avoir un spéculum qui puisse pénétrer par la vulve ; il faut encore, surtout quand on se sert de cet instrument pour l'application des sangsues sur le col, qu'A puisse embrasser exactement cet organe. Si le plus large est plus commode pour l'exploration, il n'en est pas de même pour l'application des sangsues qui risqueraient de prendre sur le vagin au heu de prendre

[') Spéculum plein en élain muni de son embout.

sur le col, dans le cas où ce dernier organe serait trop libre dans le spéculum ; or, dans les cas même où ce moyen de traitement est indiqué, il peut y avoir de grandes différences de volume, de col à col.

Après les spéculums d'étain ordinaires, nous avons habituellement à ' notre disposition plusieurs modèles du spéculum de Fergusson, c'est-àdire du spéculum cylindrique en glace étamée, recouvert d'une couche de gutta-percha, taillé en

bec de flûte à son extrémité utérine, plus aisé à introduire dans les vagins étroits, plus commode pour saisir le col lorsqu'il est fortement porté en arrière, malheureu-

sement trop fragile et que

les constructeurs devraient s'efforcer de rendre plus solide en donnant à la glace unpetitpeu plus d'épaisseur. Quant au spéculum en cristal, en porcelaine, en verre opaque ou verre laiteux {milchglass) de M. Mayer, de Berlin, il n'a ni les avantages de celui de M. Fergusson, ni ceux du simple spéculum de buis; aussi n'en faisons-nous pas usage. Il est indispensable, il est vrai, d'avoir des spéculums qui protègent le vagin contre l'échauflement produit par l'introduction du fer rouge, et qui ne se laissent pas attaquer comme le métal par les acides, le nitrate d'argent ou les divers caustiques dont on peut avoir à faire usage dans les maladies de l'utérus ou du vagin; mais, sous ce rapport, je préfère de beaucoup aux spéculums de verre, de porcelaine ou d'ivoire, le simple spéculum en buis, que son bon marché et sa résistance rendent tout à fait pratique, ou les spéculums en caoutchouc durci de Leiter, de Vienne, à la fois si soUdes et si légers.

Quant aux spéculums à valves, le spéculum à trois valves de M. Ghar-

Fig. 76 (").

rière, dit à recouvrement ou à développement, n'a dû le grand succès dont il a joui qu'à l'impéritie de la plupart des médecins, et je ne

(•) Spéculum de glace étamée cl gutta-pcrcha, eu bec de flûte, de Fergusson. \'*) Spéculum trivalve à développement de M. Ctiarrière,

crains pas de lui préférer pour les cas ordinaires le spéculum plein en élain, dont j'ai parlé en première ligne. Mais on peut s en servuavantageusement, surtout du plus petit, lorsqu on a besoin d exammer le col de l'utérus chez les vierges ; car, d'une part, 1 mtroduction en est alors beaucoup plus aisée que celle d'un spéculuni plem ayant la dimension que l'on peut obtenir en le déployant une fois qu il est introduit et d'autre part, ce déploiement peut se faire avec assez de douceur pour ne pas déchirer l'hymen ou l'anneau vulvaire. Ce spéculum a encore l'avantage, qu'en Ôtant une des valves, il reste une gouttière qui

permet d'explorer la paroi vaginale. — Les spéculums à valves divergentes présentent aussi l'avantage, étant très-coniques quand ils sont fermés, de pouvoir être introduits aisément par un anneau vulvaire étroit, contracturé, ayant des fissures, et de dilater fortement la partie la plus profonde du vagin.

Inventés par M. Jobert en 1833, et par M. Eicord en 1834, ces spéculums ont reçu divers perfectionnements ou modifications. Une des plus importantes, due à M. Ricord, • c'est de porter la charnière des deux valves au niveau de l'anneau vulvaire de manière à faire de ce point celui dans lequel, au moment de la divergence des valves, la dimension de l'instrument reste le plus petite possible, ce qui prévient les déchirures de l'orifice vaginal. Ce spéculum à deux valves est souvent utile pour découvrir des cols volumineux et les embrasser dans leur ensemble, du moins suivant un de leurs diamètres ; car il a, par contre, l'inconvénient de laisser tomber entre les valves les phs d'un vagin trop ample, et il est incommode en ce qu'il ne protège pas suffisamment ce dernier organe, lorsqu'on veut porter les pansements sur le museau de tanche. Pour embrasser d'une manière plus complète le col et pour préserver davantage le vagin, M. Charrière a eu l'idée de combler le vide laissé entre les deux valves de ce spéculum par l'adjonction de deux autres valves, qui, en divergeant, étalent d'une manière complète l'extrémité la plus reculée du vagin, de sorte que ce spéculum peut seul permettre de constater, dans certains cas, les altérations du museau de tanche appréciées par le toucher. J'ai pu saisir ainsi des cols hypertrophiés, en champignon, ou sur lesquels s'étaient

Fig. 77 (•).

(•) Spéculum quadrivalve à développement de M. Ségalai

développés d'énormes végétations, des choux-fleurs , des tumeurs de nature diverse, autour desquelles je devais porter l'anse d'une ligature. Lorsque ce spéculum quadrivalve est bien construit, on peut ôter à volonté les deux valves supplémentaires, et le réduire h l'état de spé-

Fig. 78 n.

culum bivalve. L'instrument ainsi modifié est un des plus commodes qu'on puisse se procurer. Enfin, M. Charrière a construit à Paris pour M. Cusco et M. Yeiss, à Londres pour M. Tyler-Smith, un nouveau spéculum bivalve qui, tout en conservant un diamètre constant à son extrémité vulvaire, permet au médecin d'écarter par un grand intervalle au fond du vagin les deux valves de l'instrument élargies à leur extrémité utérine et pouvant découvrir aisément le col, sans permettre à la muqueuse vaginale de s'engager dans l'espace latéral intervalvaire. Le spéculum de M. Tyler-Smith a la dimension ordinaire. Celui de M. Cusco est plus court, de manière à éviter de repousser le col de l'utérus lorsqu'il est un peu bas, et à pouvoir l'examiner de plus près.

M. Chassagny a eu l'idée d'en subdiviser les valves transversalement, de manière à déterminer, à l'aide de petits leviers, un écartement plus

(*) Spéculum bivalve divergent de M. Ricoril : 1, 2 fermé, 3 ouvert.

considérable de leur portion utérine; cette disposition peut être appliquée avantageusement dans quelques cas.

Les spéculums réduits à une valve sont indispensables pour l'exploration ou le traitement des maladies du vagin et surtout des fistules vésico-vaginales pour lesquelles ils ont été imaginés. Depuis longtemps je me suis servi, pour les cautérisations et les autres opérations à pratiquer sur les parties profondes du vagin, de valves que je fabriquais

Fig. 79 (*). Fig. 80 [")•

moi-même en les découpant dans une feuille de zinc, ou que je faisais fabriquer avec du bois. M. Hergott, de Strasbourg i, s'est servi d'un spéculum plein en étain, dont il retranchait une grande partie, de manière à n'en conserver qu'une gouttière attenante au manche, à laquelle on peut laisser les dimensions ou la courbure que l'on désire. M. Jobert^ avait imaginé, depuis longtemps, pour le traitement des fistules vésico-

(*) Spéculum quadrivalve divergent de M. Charrière. (**) Spéculum bivalve large, divergent, de M. Cusco.

1 Verfadiomements récents apportés à l'opération de la fistule vésico-vaginale. Strasbourg, 1803.

2 Traité de chirurgie plastique, Paris, 1849.

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. iSl vaginales, des écarteurs ou des valves dilatatrices el contentives trèsingénieuses et de formes dilférenles, pour ôlre appliquées l'une il la paroi antérieure, l'autre à la paroi inférieure, les autres aux parois latérales du vagin. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de m'en servir très- avantageusement. Mais tous ces instruments ont été bien dépassés par les valves

Fig. 81 (•).

en gouttière et à courbure spéciale, spéculums dits en bec-de-cane, imaginés par les Américains pour l'opération de la fistule vésico-vaginale. Dans l'instrument de M. J. Marion Sims S le même manche

Fig. 82 (").

porte deux gouttières de dimensions différentes pour suffire aux différents cas. M. Bozeman 2 a exagéré la largeur et la courbure de ces gouttières : il existe pourtant des cas où les grandes dimensions de cet instrument peuvent être utiles. On peut encore, et c'est ce que je trouve

Cl Une des deux \alves latérales, pour l'opératioa de la fistule vésico-vagiiiale, de M. Jobert. (••) Gouttière-spéculum, pour l'opération de la fistule -vésico-vaginale par le procédé américain.

' Silvcr Sutures in Surrjery, The Anniversary Discourse, bcfore the New-York Academy

ofMedicine, New-York, 1868. , . j ^

î Follin, Examen de quelques nouveaux procédés opératoires i)Our la guérison des fistules vésico-vaginales. Revue critique (Arcli. gôn. de nit5cl., 5° série, t. \V, p. ibl, 58*J. Taris, 1860.

de plus commode, adapter chacune de ces gouttières à un manche particuUer, mobile, de façon à se servir au besoin de deux valves en môme temps, l'une pour abaisser la paroi inférieure du vagin, l'autre pour en élever la paroi supérieure.

L'introduction du spéculum, pour être irréprochable, n'est pas aussi facile que peuvent l'imaginer ceux qui n'en ont pas pris l'habitude, et l'on devrait s'y exercer sur le cadavre, comme au toucher et au cathétcrisme utérin. Éviter la douleur que produit l'introduction de l'instrument à l'anneau vulvaire, aller sûrement à la rencontre du museau de tanche, telles sont les deux principales difficultés.

Pour éviter la douleur de l'anneau vulvaire, il faut faciliter l'introduction du spéculum par la dépression de la fourchette, comme on le fait lorsqu'on pratique le toucher. On a imaginé dans le même but de munir le spéculum, plein ou à valves, d'un embout de bois terminé par une surface arrondie, qui dépasse la petite circonférence de l'instrument et qui s'insinue, comme un coin mousse, entre les parois vaginales doucement écartées, pour être retiré du spéculum, lorsque celui-ci est en place. L'embout est utile surtout pour l'introduction des anciens spéculums à valves; il facilite aussi, pour une main inexpérimentée, l'introduction du spéculum plein ; mais l'usage n'en est pas indispensable.

Quant au spéculum à deux valves, surtout à valves larges, il faut avoir soin, pour l'introduire, de le placer en travers et non en long; car les deux parois vaginales s'adossent d'avant en arrière, la colonne antérieure à la colonne postérieure, et non de droite à gauche.

Pour aller sûrement à la rencontre du col, il ne suffit pas de connaître sa situation normale et la direction ordinaire du vagin ; mais il faut toujours s'assurer au préalable, par le toucher vaginal, de la situation exacte de cet organe dans chaque cas particulier.

Le spéculum, comme le toucher, peut être appliqué aux filles vierges, sans les déflorer, à la condition de tenir les membres inférieurs complètement fléchis sur le ventre et rapprochés l'un de l'autre, afin de produire le relâchement et la dépressibilité de la membrane hymen ; bien entendu qu'on n'emploiera chez elles que les spéculums des plus petites dimensions, c'est-à-dire proportionnés à la dimension et à la dilatabilité de l'anneau vulvaire.

Avant d'introduire le spéculum, il faut le chaufl'er convenablement, si l'on est en hiver, le tenir au moins quelques minutes dans la main, de peur que le froid du métal, impressionnant brusquement la sensibilité des parties génitales, ne détermine une contracture de l'anneau vulvaire, un spasme du vagin, ou môme des coliques assez douloureuses dont on pourrait citer des exemples. Il doit en outre être exactement enduit d'un corps gras qui en facilite le glissement : de l'huile, du beurre, de

l'axonge, ou simplement de la pommade à cheveux, se Irouvenl aisément chez toutes les malades.

La femme étant debout sur le bord du lit ou devant une table qui se trouve à peu près à la hauteur du siège, on l'engage à se coucher à la renverse pendant qu'on relève les membres inférieurs et qu'on la prie de les laisser fléchir doucement sur le ventre et de les y retenir en plaçant ses mains sous les jarrets. On peut mettre un oreiller sous la tête ; quelquefois il est préférable de la laisser pencher en arrière, ainsi que les épaules, pour amener le col dans l'axe du spéculum ou faire coïncider la direction de cet instrument avec celle de la lumière.. Autant qu'on le peut, les tubérosités ischiatiques doivent dépasser le bord du meuble sur lequel la femme est couchée, ou du moins l'affleurer. L'expérience m'a prouvé que cette position, dans laquelle la femme peut être entièrement couverte par ses vêtements, est généralement préférée par les malades comme étant plus décente que la position ordinaire, les pieds posés sur deux chaises sufflsamment éloignées l'une de l'autre ; en outre, elle se prête seule k l'introduction du spéculum chez les vierges, et elle permet de distraire plus aisément la malade qui doit subir cette petite opération, car son attention est tout absorbée par la nécessité de soutenir les jambes avec les mains.

Le médecin, écartant les grandes et les petites lèvres avec deux doigts de la main gauche, examine la coloration de ces organes, l'état de l'hymen et des caroncules, le méat urinaire, constate la présence ou l'absence du pus ou d'un écoulement leucorrhéique. Il abaisse la fourchette avec l'indicateur de la main droite pour juger de la rigidité des tissus. Saisissant alors le spéculum entre le pouce et les trois premiers doigts de cette main, il présente à la vulve son extrémité la plus étroite, la pose à plat sur la fourchette, la main basse, de manière que l'extrémité utérine de l'instrument regarde un peu en haut. En appuyant alors avec l'instrument, comme on l'a fait avec le doigt, sur la fourchette, l'anneau vulvaire ou l'hymen, s'il existe, de manière à les déprimer, on ramène peu à peu, sans cesser la dépression, l'axe du spéculum dans l'axe même de l'anneau vulvaire et, par un mouvement de bascule fait avec lenteur et précaution, on flnit par l'inclinèr de plus en plus vers le sacrum, comme on avait fait du doigt indicateur pour pratiquer le toucher. On doit bien prendre garde, dans ce moment, de faire butter le bord supérieur de la circonférence du spéculum contre le méat, de peur de le déchirer , de le faire saigner et de causer de la douleur.

Une fois l'anneau vulvaire franchi, on va à la rencontre du col utérin, en suivant la direction que le toucher a indiquée. Valleix avait dosné pour règle de maintenir continuellement au milieu du champ du spéculum le centre de cette espèce de rosace formée par le dcplissement du vagin à mesure que l'instrument avance. Mais la règle la plus certaine est d'avoir précisé d'abord le point où l'on devra rencontrer l'or-

15i MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL,

gane que l'on cherche. Le plus habiLuellement, cet organe se trouvant en arrière et son orifice regardant la concavité du sacrum, il n y a pas de meilleur moyen pour arriver jusqu'à lui que de suivre la paroi

postérieure du vagin.

La lumière solaire est toujours préférable à la lumière artificielle ; i'ai pu cependant examiner souvent et même opérer avec le spéculum; par exemple, procéder à l'application de sangsues, avec la lumière artificielle, soit d'une bonne lampe modérateur, soit d'une simple bougie dont l'aide réfléchit la lumière avec la main ou mieux avec une cuillère d'argent dans l'axe du spéculum.

Il faut avoir soin, à mesure que le spéculum pénètre avec lenteur, d'examiner attentivement toute la surface vaginale. On peut y trouver, non-seulement de l'écoulement, de la matière lactescente, caséeuse, du pus, de la rougeur, des granulations, des érosions ; mais encore des ulcères, des végétations, des polypes, ou divers produits, tels que mucus, sang, pus, etc., excrétés par l'utérus.

Quand on est arrivé au col, si cet organe n'est pas dans l'axe du spéculum, on l'y ramène avec les pinces ou avec le cathéter utérin, et on l'essuie avec un petit tampon de coton. On a tout d'abord la facilité de constater sa situation, son volume, sa coloration, les accidents de sa surface. En un mot, le spéculum vient confirmer quelques-unes des données fournies par le toucher, et en apporte quelques autres.

Les données fournies par le toucher, relativement au col, se rapportent surtout h sa situation, à sa direction, à son volume, à ses bosselures, à sa consistance. Le spéculum confirme ces données. Si l'orifice utérin regarde en arrière, le spéculum ne découvre que sa lèvre antérieure ; pour en découvrir une plus grande étendue et surtout pour amener 'l'orifice dans l'axe du spéculum, il faut faire fléchir fortement les cuisses et les jambes sur l'abdomen, engager la malade à faire des efforts, ou faire déprimer fortement le ventre par la main d'un aide,^ de manière à abaisser le corps et relever le col, en môme temps qu'on s'aidera de la sonde utérine. Si l'orifice utérin regarde en avant, c'est-à-dire dans la rétroversion, on est obUgé de porter le champ du spéculum derrière le pubis, et d'aller chercher l'entrée de l'utérus avec l'extrémité de la sonde utérine, pour la porter en arrière, ou môme de faire placer la malade sur les coudes et les genoux. Je me suis bien trouvé quelquefois de faire mettre la malade soit dans cette position, soit sur un des côtés, pour cautériser le col de l'utérus que je ne pouvais saisir autrement. — Le volume du col est apprécié par la difficulté môme que l'on éprouve à engager cet organe dans le spéculum et par la nécessité où l'on est de recourir à des spéculums à valves divergentes pour le découvrir dans son ensemble. — Ses bosselures, sa consistance, les dimensions relatives des deux lèvres sont visibles ou aisées à constater par la pression qu'on exerce sur son ensemble, ou sur chacune de ses lèvres, avec les pinces à pansements utérins.

Les notions apportées spécialement par le spéculum sont : la nature, l'abondance, l'origine des sécrétions morbides, la forme de l'orifice, la couleur du col, son ulcération, ses productions hypertrophiques ou végétantes. — Si le col est sec, il est bon de le presser avec le spéculum et, au besoin, de comprimer en môme temps l'utérus par l'hypogastre, pour voir si l'on n'en exprimera pas ainsi une goutte, ou môme un flot de mucus clair, blanchâtre ou purulent. — La forme de l'orifice est imjjortante î\ constater : pertuis, fente, ouverture resserrée ou béante, prolongements 'de l'orifice en diverses fentes secondaires, bridées quelquefois par du tissu cicatriciel à leurs extrémités chez les multipares, enfin, renversement des deux lèvres en dehors, laissant pénétrer le regard dans la cavité cervicale, et même inversion, ou, si l'on peut dire? éversion de la muqueuse cervicale ; telles sont les diverses formes que l'on peut rencontrer. — La couleur pâle, rose, rouge vif, violacée, est un caractère important pour le diagnostic. La couleur rouge vineux ou violacée de la vulve, du vagin, du col utérin, n'est pas seulement un signe de grossesse. A un moindre degré, elle existe plusieurs jours avant et après la menstruation. Ce changement de couleur est si marqué, il coïncide avec de tels changements de volume, de paids, de consistance, que je me suis fait une règle de n'examiner une malade tjue huit jours après la menstruation, lorsque, la voyant pour la première fois, je veux porter un diagnostic précis sur l'état de l'utérus. — Les éruptions, les érosions, les ulcères de diverse forme et de diverse nature, sont surtout constatés alors, et ne peuvent être diagnostiqués d'une manière précise par aucun autre moyen. Les ulcérations qui échappent au toucher, ou qui, du moins, si elles sont soupçonnées, ne sauraient être déterminées par lui, sont démontrées par le spéculum. On reconnaît souvent alors les ulcérations concomitantes de la grossesse et les fongosités qui les accompagnent. — Enfin, les granulations légères, les granulations discrètes, celles qui sont confluentes, les fongosités, les végétations, les petits kystes folliculaires, ne peuvent guère être reconnus autrement.

Le spéculum n'est pas seulement un moyen de diagnostic, c'est encore un moyen de traitement. Seul, il permet de porter sur le col ou •de faire pénétrer convenablement, méthodiquement dans l'utérus, les divers topiques. Mais il ne faut pas oublier que l'application de cet instrument ne doit pas être faite et surtout fréquemment répétée, lorsqu'elle n'est pas nécessaire. Elle peut irriter, contondre môme, dans de certaines limites, l'urèthre, le vagin, le museau de tanche. Comme tous les pansements trop fréquents, elle fatigue l'organe.

§ 4. — DU CATUÉTÉIUSME UTÉRIN.

Le calhétérisme utérin est le principal moyen d'exploration de la cavité utérine : cette exploration est assez difficile pour obliger parfois le

médecin à associer au cathétérisme quelques moyens complémenlaires,

tels que la dilatation du col, l'abaissement de l'utérus, etc.

I. Cathétérisme utérin. - H est probable que l'idée d'introduire une sonde dans la cavité utérine, pour en mesurer la profondeur et pour en explorer la surface, n'est pas nouvelle. Dans le dernier siècle, Levret ^ pratiquait le cathétérisme utérin avec un stylet ou une sonde de baleine pour apprécier mathématiquement la profondeur de la matrice. En 4828, Lair 2 avait introduit dans la cavité du col la sonde ou stylet cannelé de Larrey, dont il avait recourbé l'extrémité à la façon d'un cathéter de femme, recommandant même de retirer le spéculum d'un tiers et de l'abaisser le plus possible pour faciliter la pénétration de cette sonde de la cavité du col dans celle du corps. Mais c'est seulement dans ces derniers temps que M. Simpson en Angleterre, M. Huguier et Yalleix en France, Kiwisch en Allemagne, ont fait entrer le cathétérisme utérin dans le domaine pratique, soit comme moyen de diagnostic, soit comme moyen de traitement. Les cathéters de M. Simpson et de Kiwisch étant primitivement destinés à la constatation de la rétroflexion, ont une courbure trop forte ; néanmoins ils me sont souvent utiles pour le diagnostic et môme pour le traitement de la rétroflexion. Celui dont nous nous servons en France, consistant en une tige métallique arrondie de 15 à 16 centimètres de long, pourvu d'un manche à une de ses extrémités, recourbé à [l'autre extrémité, à partir des quatre derniers centimètres suivant un rayon d'environ 10 centimètres, suffit à presque tous les besoins. C'est vers le miUeu de 1843 que M. Huguier » avait commencé d'appUquer à l'étude des maladies de l'utérus ce nouveau moyen de diagnostic et imaginé l'hystéromètre. Son instrument est^ muni d'un curseur qu'on peut faire mouvoir à l'aide d'une tige dont l'extrémité sort du manche. Dans la sonde intra-utérine de ValleLx, le curseur est libre sur la tige qu'il embrasse et, n'y étant retenu que par son élasticité, il s'arrête sur le point où il a été porté par la pénétration de la sonde au fond de l'utérus ; une encoche pratiquée à la face inférieure delà sonde, à 6 centimètres et demi de son extrémité, indique approximativement la profondeur normale de l'utérus. Il est évident que cette encoche, aussi bien que les curseurs, est parfaitement] inutile , et que le doigt porté sur la tige jusqu'à la rencontre du col avant que l'instrument soit retiré, rapporte, en sortant sans abandonner le cathéter, la mesure exacte de la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré. Il ne faut pas que la tige ait trop d'épaisseur. Si un cathéter de 3 à 4 milli-

» Sur un allongement considérable qui survient quelquefois au col de la matrice. — Dans le Journal de médecine et de pharmacie de Roux, octobre 1775. Cité par Stoltz, dans lu Gazette hebdomadaire, 1860. n • 1000

2 Nouvelle Méthode de traitement des ulcérations de la matnce. Pans, 182».

» Huguier De l'hystérométrie et du cathétérisme utérin, de leurs applications au du ^ gnostic et au traitement des maladies de l'utérus et de ses annexes, et de leur emploi en obstétrique; avec quatre planclies lithographiées. Paris, )8G5.

mètres de diamètre peut pénétrer chez des femmes adultes et surtout

Fig. 83 {'). Fig. 84{") Fig. 85 (♦"). Fig. 86 (*•").

(■) Sonde utérine de M. Simpson.

(") Hysléromètre avec curseur à tige de M. Iluguicr.

('") Cathéter inlra-utùrin, à tige rentrant dans le manche et a curseur libre, do Valleiï. ("") Cathéter utérin de Kiwisch.

chez celles qui ont eu des enfants, une sonde de plus de 2 millimètres h 2 millimètres et demi de diamètre, ne franchirait pas l'orifice interne de l'utérus chez les vierges.

Les conditions mômes dans lesquelles l'instrument a été inventé indiquent les principaux usages auxquels il peut servir. Valleix, s'occupant de déviations de matrice, cherchait dans une sonde intra-utérine un redresseur de l'utérus fléchi, à l'imitation de Kiwisch et de M. Simpson. M. Huguier, découvrant les allongements hypertrophiques du col, imaginait le même instrument comme un procédé de mensuration et lui donnait le nom d'hystéromètre. A ces deux usages on peut ajouter celui de constater les déviations du canal cervico-utérin, la largeur et la capacité de la cavité utérine, enfin, plusieurs des excroissances ou tumeurs, de nature très-diverse, qui peuvent s'y développer. Mais avant d'indiquer ces usages et de montrer les éléments nouveaux que le cathétérisme apporte au diagnostic, il faut décrire la manière de le pratiquer.

On peut introduire le cathéter dans l'utérus pendant que le spéculum est appliqué ; c'est même le seul moyen, dans quelques cas, de pouvoir pénétrer dans un orifice très-étroit, anormalement situé, s'ouvrant sur un col conique ou plus ou moins dévié de sa position. Mais, après la pénétration du bec de la sonde dans l'orifice, le cathétérisme est généralement plus difficile avec le spéculum que sans cet instrument : cela tient à ce que la direction normale de l'utérus n'est pas celle du vagin, à ce qu'il existe souvent entrerTe col et le corps une antécourbure, à ce qu'enfin il peut se rencontrer anormalement des rétroflexions, des inclinaisons latérales, ou des tumeurs, qui impriment à la direction de la cavité utérine des courbures ou des angles variables. Il faut que le bec de la sonde s'incline en divers sens pour suivre ces directions, et par conséquent que son manche puisse s'incliner au dehors en sens contraire, et décrire des mouvements d'une étendue d'autant plus considérable, que, comparés à ceux que décrit le bec de la sonde dans l'utérus, ils doivent être dans la proportion de sa partie extérieure longue à sa partie intérieure courte. Aussi, quand on a introduit le cathéter dans le col de l'utérus examiné au spéculum, faut-il avoip soin de retirer le spéculum vers soi d'une certaine quantité, et de l'abaisser vers le rectum, comme l'avait observé Lair, afin de pouvoir abaisser en même temps le manche de la sonde et d'en faire pénétrer le bec dans l'utérus ; ou bien, ce qui est mieux, et ce que je fais toujours en pareil cas, de retirer entièrement le spéculum, tout en maintenant la sonde dans l'ouverture difficilement franchie, afin de pouvoir manœuvrer ensuite l'instrument en toute liberté, comme lorsqu'on l'a introduit sans l'aide du spéculum.

Pour pratiquer le cathétérisme utérin sans spéculum, on peut faire coucher la malade en supination ou en pronation latérale gauche. On pratique le toucher avec l'indicateur d'une main et l'on a soin de mettre l'extrémité de ce doigt sur le bord de l'orifice. La sonde utérine portée, par l'autre main, dans toute la longueur du vagin, en suivant l'indica-

leur qui lui sert de guide, arrive au col, habituellement sa convexité dirigée en arrière, et IVancliit l'orilice externe. Ce premier temps s'exécute avec assez de facilité, à moins que l'orifice ne soit circulaire ou trèsétroit, comme cela arrive souvent chez les vierges et aussi chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, ou chez celles dont l'orifice a été rétréci ou dévié par du tissu cicatriciel. En passant alors le doigt derrière le col et le soulevant un peu, pendant qu'on pousse doucement la sonde, on fait pénétrer celle-ci dans la cavité du col jusqu'à une profondeur de 25 à 30 millimètres. Jusqu'ici l'opération s'est faite sans trop de difficulté et même sans douleur : la femme s'est à peine aperçue que l'instrument a franchi l'orifice externe. Toutefois à ce niveau même, et dans la cavité cervicale, le cathéter détermine, dans certains cas, des douleurs assez vives, qui trahissent l'existence d'une métrite du col ou d'une névralgie utérine. S'il éprouve quelque difficulté à parcourir cette cavité, arrêté par les saiUies de l'arbre de vie, il faut en dégager le bec sans eQ"ort par de légers mouvements de latéralité, jusqu'à ce qu'on arrive à l'orifice interne, ce qui ne se fait pas toujours sans provoquer un léger suintement sanguin.

Quant à l'orifice interne, il est foujours plus difficile à franchir que l'externe. Si l'on peut, dans un certain nombre de cas oîi l'utérus est droit et l'orifice cervico-utérin béant, pénétrer, presque sans le sentir, à travers cet orifice, dans la cavité du corps, il n'en est pas ordinairement ainsi, et même, dans quelques circonstances, ce passage est infranchissable. L'étroitesse de l'orifice, son occliision naturelle par l'emboîtement réciproque des colonnes médianes de la muqueuse cervicale, la contraction spasmodique du sphincter qui entoure ce passage, la flexion plus ou moins prononcée du corps sur le col, sont les causes qui rendent la pénétration laborieuse. Pour arriver dans la cavité du corps, il faut se garder d'employer la violence. Au contraire, on appuie doucement dans la direction présumée de l'orifice, on soulève avec le doigt le col ou le corps soit dans un sens, soit dans un autre, suivant la situation réciproque de ces deux segments, révélée par le toucher, on abaisse ou on élève le manche de la sonde, ou bien on l'incline à droite ou à gauche suivant qu'il y a une antéflexion, ce qui est le cas le plus fréquent, une rétroflexion ou une latéro-flexion, et l'on arrive enfin à sentir l'impression d'une résistance vaincue, et à pénétrer dans le corps. Cela se reconnaît par la profondeur de 60 à 80 millimètres, à laquelle on pénètre en poussant l'instrument, par une douleur plus ou moins vive que ressent la malade, et par une mobilité plus grande de la sonde, surtout dans les sens latéraux. En appuyant sur le fond de la matrice, on détermine quel- (juefois une sensation particulière de malaise et de souffrance qui va au coeur, suivant l'expression de quelques malades. J'ai vu certaines femmes éprouver par cette introduction des douleurs très-vives, et des accidents nerveux, des spasmes hystériques, dont la durée se prolongeait môme pendant plusieurs heures. La sonde ayant pris la direction du canal

dans lequel elle doit pénétrer, l'utérus se redresse à mesure qu'on enfonce l'instrument, de façon que les flexions s'effacent, se transforment en versions, et que l'organe tout entier peut môme 6tre relevé en masse et ramené à sa position normale. C'est alors que la mobilité de la sonde dans la cavité utérine est observée, que la possibilité de faire décrire à son bec des arcs de cercle plus ou moins étendus est constatée, enfin que le doigt indicateur appuyé sur l'instrument au niveau du col, pendant qu'on retire le cathéter, permet de lire, sur les divisions de celuici, la mesure exacte de la longueur de l'organe.

Il ne faut pas s'obstiner à pousser le cathéter, si l'on éprouve une résistance trop grande ; il vaut mieux renouveler la même tentative deux ou trois fois de suite, ou bien la remettre à un autre jour. En principe, il est plus prudent, pour le cathétérisme, comme pour tous les autres moyens d'exploration-, de le pratiquer dans le milieu de l'espace intercalaire, où les altérations que l'on peut avoir à constater dans l'organe sont dégagées de la congestion qui précède et qui suit toujours les règles ; cependant, si l'on ne peut y parvenirjà ce moment, il est permis de profiter de l'époque de la menstruation ou du jour qui la suit, époque où l'orifice se trouve dilaté par cet accouchement en miniature, pour entrer dans la cavité du corps et en dilater ensuite l'ouverture. Mais il faut redoubler de précautions, en pratiquant le cathétérisme dans ce moment.

Il existe des contre-indications au cathétérisme utérin, ou à certaines manœuvres dont il peut être l'occasion.

La première et la plus absolue des contre-indications est l'état de grossesse. Le médecin doit s'assurer, par tous les moyens possibles, que la femme n'est pas enceinte. Il pratiquera habituellement le cathétérisme quelques jours après les règles et après avoir reçu de la malade l'assurance qu'elle n'a pas eu de rapports sexuels depuis cette époque, que les règles étaient venues jusque-là réguUèrement, ou qu'elle n'a jamais été menstruée pendant de précédentes grossesses, enfin après avoir constaté l'absence de tous les signes de présomption de la grossesse. Un simple soupçon d'imprégnation doit arrêter la main prête à faire ce genre d'exploration.

D'autres contre-indications sont : l'état de menstruation, surtout de menstruation abondante, douloureuse, avec mouvement fluxionnaire considérable et congestion intense ; un état inflammatoire évident de l'utérus; une suppuration de sa muqueuse; un catarrhe aigu, quelquefois très-douloureux; une ovarite, une pelvi-péritonite aiguës ou sujettes à redoublements inflammatoires; le ramollissement bien constaté des tissus de l'utérus ; l'état de la matrice dans les premières semaines qui suivent l'accouchement, etc.

Quant aux manœuvres dont il faut s'abstenir, on doit se souvenir de ne pas appuyer trop fortement le bec de la sonde contre les parois uté-

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉHINES EN GÉNÉllAL. 161

rines, de peur de les contondre, de les lacérer, de les perforer. Il y a eu des perforations de l'utérus par la sonde ou par la curette, et, bien que ces perforations elles-mOmes n'aient pas été toujours suivies d'accidents graves, il faut. songer qu'il existe des différences considérables d'une femme t\ l'autre, eu égard ;\ la susceptibilité de cet organe et au retentissement de ses traumatismes.- Des cas de mort ont été positivement observés ;\ la suite de l'application intempestive, imprudente ou mal faite du cathétérisme. Il ne faut pas non plus soulever l'utérus avec le cathéter, à moins que cet organe ne soit très-libre, très-mobile, et ne cède à la moindre impulsion. Il ne faut pas davantage combiner lapalpation avec le cathétérisme, en poussant le cathéter contre les doigts qui dépriment i'hypogastre; car on risquerait de perforer l'utérus, en insistant un peu trop sur cette seule manœuvre.

Mais, une fois' qu'il est convenu que ces précautions seront prises, et qu'on mettra dans l'emploi de la sonde toute la prudence et toute la délicatesse qu'il réclame, on reconnaîtra, pour peu qu'on ait eu l'occasion de traiter un certain nombre de maladies utérines, que cet instrument est souvent utile dans le diagnostic de ces maladies, qu'il est un complément indispensable des 'autres moyens d'exploration dans un certain nombre, et qu'il permet seul d'arriver, dans quelques cas, à des conclusions précises, rigoureuses.

Si l'on se rappelle maintenant que la direction naturelle de l'utérus est une légère antécourbure, que les longueurs relatives du col et du corps à l'état normal sont anatomiquement déterminées, que, dans l'état de santé, et surtout chez la nullipare, la cavité du corps n'existe pour ainsi dire pas, les deux parois opposées se touchant et ne permettant à un instrument interposé que de légers mouvements de latéralité, enfin que la muqueuse, lisse et protégée par un épithélium, ne se laisse pas aisément déchirer par un instrument mousse et ne saigne pas quand elle n'est pas congestionnée, on pourra en conclure que le cathétérisme utérin sera de la plus grande utilité pour donner tous les renseignements nécessaires sur les faits suivants :

1° La dimension et la longueur totale de l'utérus, et par suite son volume; 2' les dimensions relatives de la cavité du corps et du col, quelquefois celui-ci étant court tandis que l'autre est long et enflammé, d'autres fois le col seul étant long, ayant les trois quarts et plus de la longueur totale, et présentant un véritable allongement hypertrophique; 3° les variations de dimensions dans les autres sens, la dilatation de la cavité utérine, si sensible par les mouvements de circumduction de la sonde; A° les accidents de surface, les altérations de forme de la cavité, les dépressions, les saiUies de la muqueuse, les productions internes, corps fibreux, polypes, végétations, fongosités, et les hémorrhagies qui les accompagnent; 5" la position exacte, absolue et relative, de l'utérus, ou de ses deux segments l'un sur l'autre, les déviations, les

CouRTY. — 2» édition. Il

flexions, et le diagnostic difï'érenticl entre ces déplacements et les polypes, les tumem^s librcuses interstitielles ou pédiculces, les adhérences utéro-péritonéalcs, les tumeurs extra-utérines, les phlegmons périutérins, les hématocèles, les kystes ovariques, etc.; 6° les rétrécissements les déviations, les contractions spasmodiques de l'orifice ou des orifices utérins- 7° enfin, l'accumulation de liquides dans la cavité utérine, que l'on peut évacuer à l'aide de la sonde creuse, en môme temps que Von constate la dilatation plus ou moins considérable de cette cavité.

II. Moyens complémentaires d'exploration de la cavité utérine. — La plupart de ces moyens sont des moyens de traitement en même temps que de diagnostic. Je les décrirai pourtant ici, parce que, s'il n'y a qu'une manière de les employer quand on s'en sert pour aider à l'exploration, leur usage varie au contraire d'une maladie à l'autre, suivant l'indication, quand on les emploie dans un but thérapeutique.

De tous les instruments, le moins utile est, je pense, le spéculum intra-utérin. Je devrais dire les spéculums, car il y en a de plusieurs sortes. L'un est un simple et vrai spéculum, c'est-à-dire un miroir destiné à éclairer divers points de la muqueuse intra-utérine ; les autres sont des spéculums en môme temps qtie des dilatateurs.

Le premier a été inventé par M. Desormeaux i. Il se compose d'un tube assez étroit pour pouvoir pénétrer dans l'intérieur de la matrice. Une fois qu'il est introduit, son extrémité externe est mise en rapport avec, une petite lampe munie d'un réflecteur qui projette les rayons lumineux jusque dans la cavité utérine avec assez de clarté pour permettre à l'observateur d'en apprécier les divers états.

Les seconds sont de plusieurs sortes. Les uns, tels que celui de M. Jobert, modifié par M. Mathieu et par M. Blatin qui a donné à la surface externe la forme d'une vis pour en faciliter, soi-disant, l'introduction, sont de vrais petits spéculums à deux valves séparables, soutenues par un manche dont l'axe est sur un autre plan pour ne pas gôner la vue, et qui s'introduisent et s'ouvrent dans la cavité du col, comme le spéculum vaginal à deux valves dans la cavité vaginale. Les autres sont des dilatateurs et des moyens de traitement plutôt que de diagnostic : soit le dilatateur à deux branches de M. Lemenant-Deschenais, soit le dilatateur h trois branches de M. le professeur Buch modifié par M. Huguier.

Somme toute, avec ces instruments on ne fait pénétrer qu'imparfaitement la lumière dans la cavité du col, et il est difficile d'admettre ([u'ils puissent servir, tels qu'ils sont, à laisser constater de visu une altération quelconque de la muqueuse de cet organe. Mais ou peut les utiliser, au point de vue du diagnostic, pour juger de la dilatabilité des orifices^ et pour faciliter, après avoir dilaté l'orifice externe, l'introduction du cathéter dans l'orifice interne et l'exploration de la cavité

» Nonatj Oiwr. cit., p. 53 ■

ulérinc. Au point de vue du traitement, ils pourraient servir comme les dilatateurs ou dilatatoires si usités chez les anciens dans l'opération de la hernie ou de l'extraction de la pierre. Je n'ai pas besoin de dire que

Fig- 87 (•). Fig. 88 (♦♦). Fig. 89 ("♦). Fig. 90 ("**).

je rejette leur application à la thérapeutique, encore plus que leur application au diagnostic.

Il m'a toujours suffi, pour explorer la cavité du col, pour vaincre la résistance de son orifice vaginal à la dilatabilité, et pour constater quel-

(■) Spéculum intra-utérin de M. .lobert (do Lamballn).

(■•) Petit spéculum ou dilatateur utérin de M. Mathieu.

(■'*) Dilatateur utérin à deux brandies de M. Lenicnnnt-Deschenais.

["") Dilatateur utérin à trois brandies de Uuch, niodillé par Huguier.

ques altérations de la muqueuse cervicale, telles que granulations, fongosités ou polypes, de me servir simplement, comme spéculum ou comme dilatateur, de longues pinces à pansement ordinaires à extrémité erniée, droite ou courbe ; ou des pinces h pansement utérin de M. Savage, que je décrirai plus loin.

La dilatation à l'aide d'instruments dilatants proprement dits ckI beaucoup plus usitée, et certainement plus utile. Je ne rappelle que

dC

Fig. 91 n.

pour mémoire le dilatateur utérin à vis d'Aussandon, soit en buis, soit en ivoire ordinaire ou en ivoire préparé, pouvant augmenter de volume par l'humidité.

La dilatation s'obtient plus sûrement, plus utilement et sans dangers par l'emploi de bougies ordinaires, de sondes en gomme élastique, ou mieux de tiges métalliques d'un volume graduellement croissant, supportées par des bulbes ou olives métalliques creuses, destinées à soutenir le col et à être retenues dans le vagin, que M. Simpson a inventées sous le nom de j)essaires à tige intra-utérine et dont il fait un fréquent et utile usage dans les cas de dysménorrhée et d'aménorrhée. Nous verrons que, dans le traitement de cette dernière maladie, les tiges des pessaires qu'il emploie, sont composées de deux métaux, zinc et cuiwe, dans le but d'ajouter à l'action dilatante purement mécanique une action galvanique excitante. Ces tiges, de même que les sondes élastiques, les bougies, etc., s'appliquent à la dilatation du col de l'utérus, comme les sondes de diverse nature à la dilatation du canal de l'urhètre chez l'homme; c'est-à-dire que, suivant l'irritabiUté de l'iitérus et de la malade, ou suivant l'effet que l'on veut produire sur le col ou sur le reste de l'organe, on pratique la dilatation d'une manière lente, intermittente, en laissant tous les deux ou trois jours une sonde pendant une heure ou deux dans le col; ou d'une manière rapide, continue, en faisant succéder toutes les cinq ou six heures une tige à une autre, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au plus fort numéro que la dilatabilité du col ou la susceptibilité de la malade permette d'atteindre.

(•) Dilatateur utérin à vis, en ivoire, d'Aussandon.

Pessaire à tige intra-utérine, de gros calibre, de M, Simpson.

Fig. 9-2 (♦•).

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. 163 Un moyen de dilatation bien supérieur au précédent, surtout au point de vue du diagnostic, c'est l'introduction de corps naturellement dilatants, dout'le volume augmente sous l'influence de l'humidité, et dont l'action lente et graduée détermine sans dangers, et souvent sans douleurs, l'agrandissement des orifices ou des cavités dans lesquels on les introduit. On se sert, pour dilater les orifices et le col de l'utérus, des mêmes corps dilatants dont on se sert pour agrandir les orifices ou les trajets flstuleux, c'est-à-dire du bois de gentiane ou de l'éponge préparée.

Pour préparer les éponges dilatatrices, on choisit un morceau d'éponge ayant la forme d'un cône ou d'une pyramide allongée, — il faut en avoir de longueurs et de grandeurs diverses; — on le trempe dans une forte solution de gomme arabique ; on le lie ensuite et on le comprime autour d'une tige centrale, au moyen d'une ficelle, en lui donnant la forme d'un cône ; puis on le fait sécher, on enlève la ficelle et on enduit l'éponge avec du suif ou avec un mélange de cire et d'axonge, pour en faciliter l'introduction; le canal intérieur qui résulte de l'enroulement de l'éponge sur la tige métallique sert à introduire un stylet ou un mandrin particulier avec lequel on la porte dans le col do l'utérus.

Fig. 93 (*).

Je me sers, comme M. Henri Bennet i, de très-petits cônes de 2 à 3 centimètres de longueur, se terminant par une extrémité mousse et couverts d'une n:\ince couche de cire. Un de ces cônes est introduit dans la cavité du col, au moyen d'un stylet, de façon à remplir autant que possible la totalité du canal; on le laisse en place pendant vingt-quatre heures. La cire, en fondant, protège les tissus que l'éponge dilate peu à peu. La lente dilatation de l'éponge surmonte la résistance du col et en ouvre la cavité sans en irriter la membrane muqueuse; cela n'a lieu, toutefois, que lorsque l'éponge est bien recouverte de cire. Si elle est nue, elle irrite la surface muqueuse et la fait saigner. M. Sims ^ emploie des cônes plus longs, de 3 à 5 centimètres, qu'il imprègne d'un mucilage épais dégomme arabique, qu'il comprime très-exactement et dont il polit la surface avec le plus grand soin.

(') Tenle dVpongc préparée.

' Ouur. cil., p. 339.

Notex cliniques sur In chirurgie utérine dans ses rnpporls avec k traitement de In itmlité, p. 5?. Paris, 18CC.

On a eu l'idée de recouvrir de baudruche les tentes d'épongc préparée, pour éviter l'irritation de la muqueuse par le contact direct de la surface inégale de l'éponge, h mesure que celle-ci se dilate. M. Beaudassé- Gazottcs, fabricant de cordes harmoniques à Montpellier, a fart de cet e manière des sondes dilatatrices qui sont en ce genre ce quil y a d(; mieux; Mais, le plus souvent, le cône d'éponge, dont je viens d indiquer la préparation et le mode d'introduction, suffit pour le but qu'on veul

atteindre. .

On peut laisser l'éponge 24 heures, quand la malade peut la retirer elle-même aisément avec un fil de soie ou de chanvre attaché à l'éponge et suffisamment long pour pendre au dehors; il vaut mieux que le médecin la retire lui-même. La dilatation s'accomplit ordinairement sans faire souffrir. Parfois cependant la malade éprouve de légères douleurs comme celles de la menstruation. Si on laisse l'éponge plus de vingt-quatre heures, elle est en général spontanément chassée dans le vagin, probablement par la pression du mucus sécrété au-dessus du point où elle était placée, et par les contractions utérines. Cependant, si on l'introduit très-haut dans la cavité du col, de manière que l'orifice externe se soit referme sur elle, elle peut être retenue dans cette cavité, et l'extraction en devient nécessaire, surtout si le fil se rompt, comme il arrive parfois. Si, au contraire, l'éponge n'a été poussée qu'en partie dans le col, elle peut retomber trop tôt dans le vagin. 11 est facile de reconnaître la portion d'éponge qui a pénétré dans la cavité du col : elle est beaucoup moins gonflée que celle qui est restée au dehors et qui s'est librement dilatée dans le vagin. Une ligne de démarcation très-nette sépare ces deux portions. Si la tente d'éponge est uniformément gonflée comme si elle avait été plongée dans l'eau, il est probable ou qu'elle n'a pas ete introduite dans la cavité du col, ou qu'elle en a été chassée avant d'avoir eu le temps de dilater cette cavité.

Quand l'orifice utérin est très-resserré et qu'on y introduit de trèspetites tentes, on ne peut éviter l'emploi du spéculum, la chaleur du vagin ramollissant la tente avant qu'elle puisse pénétrer à travers l'orifice. Mais quand celui-ci est plus ouvert et qu'on peut sc^ servir d'une plus grosse tente, le spéculum n'est pas indispensable, l'éponge pouvant être introduite à l'aide d'une sonde ou d'un stylet, la malade étant couchée sur le côté gauche. La première tente ne dépasse guère un centimètre à un centimètre et demi; mais, à mesure qu'on en introduit de nouvelles, elles pénètrent plus loin, de façon que la cavité tout entière du col finit par. être dilatée. Gomme je n'introduis généralement la tente que tous les trois ou quatre jours, afin de ne pas produire d'irritation, il faut le plus souvent un ou deux intervalles intermenstruels pour dilater complètement le canal. Le jour où l'on retire l'éponge, il y a généralement une certaine quantité d'écoulement soit de sang, soit de mucus, plus ou moins fétide ; je prescris donc une injection d'eau tiède phéniquée ou de liquide astringent, afin de combattre

la fétidité et l'irritation légère qui pourrait avoir été causée parle séjour de l'éponge. Sims conseille l'usage d'un tampon de coton imbibé de glycérine, comme étant, dans ce cas, un excellent moyen désinfectant. L'orifice et la cavité du col étant une fois dilatés par la tente d'éponge, on ne doit pratiquer les premières injections qu'avec les précautions les plus grandes, car j'ai vu des spasmes utérins survenir alors par suite évidemment de la pénétration du liquide dans l'intérieur même de la cavité du col ou du corps.

En procédant avec ces précautions, en constatant de temps à autre, à l'aide du spéculum, l'état des organes, en suspendant la dilatation dès que des signes d'irritation apparaissent, on peut, en quelques semaines, dilater suffisamment la cavité du col, sans produire aucun accident local. C'est assurément ce qui n'a pas lieu quand on emploie des moyens plus violents. J'ai vu de nombreux accidents suivre la dilatation forcée, ou les tentatives de dilatation faites alors que le col était enflammé.

Lorsqu'on veut faire, par la dilatation à l'aide de l'éponge, une simple exploration, il ne faut pas craindre d'aller beaucoup plus vite. Je change l'éponge toutes les douze heures, et souvent, en deux ou trois jours, je suis parvenu à découvrir et à dilater l'orifice interne, au point d'y faire pénétrer aisément le cathéter et de le débrider, si l'excès de son rétrécissement réclame cette opération, ou bien à pénétrer même directement avec le doigt dans la cavité utérine et à explorer ceiiQ cavité, surtout dans les cas de polype ou de fibroïde interstitiel, dont la dilatation cervicale facilite singulièrement et le diagnostic et le traitement. Il faut avoir soin, pendant cette exploration, de maintenir l'utérus abaissé sur le doigt qui touche, à l'aide d'une pression exercée par l'autre main sur l'hypogastre. Il est bien entendu que, pendant tout ce temps, la malade reste couchée, qu'elle prend des bains, et qu'elle emploie tous les moyens propres à prévenir la réaction dont elle est menacée par le traumatisme que lui fait subir l'action incessante et un peu énergique de la dilatation rapide.

Enfm, il ne faut pas craindre de débrider l'orifice inférieur du col, lorsqu'il est trop étroit et, pour ainsi dire, capillaire, avant d'introduire la tente d'éponge dans sa cavité, ou plutôt pour faciliter ou permettre cette introduction. Car il serait inutile de songer l'emploi de simples corps dilatants dans les cas d'étroitesse aussi prononcée. Mais, môme après le débridement de l'orifice vaginal, la dilatation du col par l'éponge préparée peut être très-utile, pour faciliter la dilatation ou le débridement de l'orifice utérin.

Après l'éponge préparée, nous devons une mention spéciale à un autre corps dilatant K Le docteur Sloan a eu le premier l'idée, onl8C2,

1 Médical Times, 28 nov. 18G3. — Monipellier médical, t. XII, p. 93.

de se servir de la tige sèche de la laminaria digitata. Grâce à l'o])ligeancc de ce confrère, le docteur Wilson a pu en maintes occasions vcriUer la valeur de ces tentes pour opérer la dilatation de l'orifice et de la cavité du col de l'utérus. Tous les essais que j'ai faits depuis lors avec la laminaire m'ont donné des résultats très-satisfaisants.

La laminaria digitata est douce, flexible et perd beaucoup en diamètre quand elle se dessèche ; sa structure étant essentiellement cellulaire elle éprouve, sous l'influence de l'humidité, une dilatation très-remarquable et égalant six ou sept fois sa dimension primitive. Pour déterminer cet effet, les sécrétions de la muqueuse suffisent ; au besoin on peut faire quelques injections simples. Les jeunes tiges sont préférables ; la grosseur de celles qu'on emploie varie suivant les cas spéciaux. Il est bon de conserver l'écorce et de disposer une extrémité en pointe légèrement conique. Cette tente est introduite au moyen d'un cathéter, sans spéculum ; elle est munie simplement d'une ficelle à la base. Avant de s'en servir, il importe de laver soigneusement les tiges et de les humecter et sécher plusieurs fois.

Pour tous les cas oii il est nécessaire d'ouvrir et de dilater l'orifice du col de l'utérus, le 'docteur Wilson en recommande l'adoption. Quand l'étroitesse est très-marquée, disposition des plus communes et éminemment fâcheuse, ces tentes sont spécialement préférables,^ parce qu'elles sont plus fermes et moins grosses que celles d'éponge préparée, et qu'elles peuvent pénétrer parfaitement dans les cas où l'introduction de l'éponge est impossible. Quand on veut obtenir une très-grande dilatation, on se sert successivement de tiges de plus en plus fortes, et plus tard on peut réunir plusieurs tiges en faisceau.

Les tentes de laminaire possèdent tant de supériorité sur celles de gentiane ou d'écorce d'ormeau, qu'il est inutile d'y insister. Elles agis-

Fig. 9» (*).

sent aussi efficacement et aussi promptement que l'éponge préparée, et elles ont sur celle-ci plusieurs avantages considérables : elles sont plus facilement introduites et ne peuvent se rompre, ce qui arrive parfois avec les tentes d'éponge ; elles peuvent servir indéfiniment, pourvu qu'on ait le soin de les laver avec une solution de permanganate de potasse ; elles sont plus aisément et plus promptement préparées , elles sont très-abondantes et ne coûtent presque rien ; enfin, quand on retire les tentes de laminaire, elles n'ont point l'odeur désagréable particu-

(') Tente de laminaire polie et perforée.

lièrc à l'éponge, odeui' qui paraît l'ésuUoi- en partie de sa décomposition.

Le docteur Greenhalgh les a perfectionnées en les perforant dans toute leur longueur et en y attachant un fil pour aider i\ les retirer. Néanmoins elles ne peuvent remplacer avantageusement dans tous les cas les tentes d'éponge.

Un dernier moyen complémentaire de diagnostic, qu'il ne faut pas négliger, est Vaùaisseinent artificiel de l'utérus. Pour provoquer ce prolapsus, sans danger et môme sans douleur, il n'y a qu'à saisir les lèvres du col ou l'une d'elles avec une pince mousse fenôtrée, et au besoin avec les pinces érignes de Museux, ett\ exercer une traction modérée et soutenue jusqu'à ce que le museau de tanche affleure la vulve. Si le col a été dilaté naturellement par une tumeur ou artiflciellement par l'éponge préparée, on peut introduire le doigt dans la cavité cervicale et môme jusque dans la cavité utérine, de manière à en apprécier les diverses altérations. Le môme moyen doit ôtre souvent utilisé en thérapeutique, pour faciliter l'ablation des polypes et plusieurs autres opérations que l'on peut avoir à pratiquer sur l'utérus.

§ 5. — SIGNES FGUBNIS PAR l'eXPLORATION DIRECTE DES ORGANES

GÉNITAUX A l'État sain.

Bien que nous courions le risque de reproduire plusieurs des notions répandues dans le cours de cet ouvrage, il nous a paru utile de les condenser ici, et de présenter, dans une sorte de tableau synoptique, l'ensemble des signes qui permettent de reconnaître que les organes génitaux n'ofl'rent aucune altération.

D'abord, il faut se rappeler que ces organes sont soumis à des variations de volume, à des alternatives de congestion et de déplétion, à des changements de couleur, de température et de sensibilité, qui non-seulement sont compatibles avec la santé, mais encore résultent de l'accomplissement régulier de leurs fonctions. Je prie donc le lecteur de se reporter à ce que j'ai dit précédemment de la mutabilité incessante de ces organes, des différences considérables qu'ils présentent chez la petite fille, l'adolescente, la fille pubère, la vierge, la femme mariée,. la femme mère, et celle qui est arrivée à l'âge critique, ou après la ménopause. Il n'y a pas seulement des différences énormes entre l'état de vacuité et celui de gestation, il y en a encore de notables entre la période menstruelle, c'est-à-dire l'époque des règles et des quelques jours qui, chaque mois, les précèdent et les suivent, et la période interinenstruclle. Aussi faut-il se souvenir de la nécessité où se trouve le médecin qui explore ces organes chez une femme pour la première fois, <le le faire toujours pendant l'intermenstruation, une semaine après la lin des règles et une semaine avant leur retour, sauf à y revenir, même pendant la menstruation, dans un certain nombre de cas où l'on doit chercher soit à pénétrer dans l'utérus ramolli et entr'ouvert, soit à juger

de l'élenduc des changemeiiLs que l;i |)résence des menslnios apporte aux diverses parties de l'appareil reproducteur. 11 faut enfin faire aussi la part des différences individuelles qui sont souvent très-accusées entre les femmes, suivant la taille, l'emiDonpoint, l'âge, le nombre de grossesses antérieures, etc. Ainsi, ces différences suffisent pour qu'il devienne impossible, chez certaines malades très-grasses et assez grandes, d'atteindre l'utérus ou les ovaires, même volumineux, pas plus par le toucher que par la palpation abdominale ; c'est à peine si dans ces cas, en combinant ces deux modes d'exploration, en examinant la femme debout ou en lui donnant une nouvelle attitude qui déplace les organes et les rapproche du doigt, on parvient à les atteindre assez pour juger approximativement de leurs altérations ; il reste presque toujours le regret de ne pouvoir apporter au diagnostic toute la précision désirable.

Quoi qu'il en soit, on peut essayer de tracer, en deçà des limites extrêmes, une esquisse de l'apparence que présente, pour une bonne moyenne des cas, l'état hygide des organes génitaux d'une femme dans la période la plus caractérisée de la vie sexuelle.

La forme du ventre doit être régulière, légèrement renflée au-dessous de l'ombilic, sans présenter de tuméfaction à droite ni à gauche. Le contact de la main n'y fait percevoir aucune élévation de température, la pression n'y est arrêtée par aucun obstacle et permet de déprimer successivement la paroi abdominale à l'hypogastre et dans chaque région iUaque assez profondément, sans rencontrer d'obstacle arrondi ni irrégulier, sans provoquer non plus de douleur superficielle ni profonde. Quelques femmes, très-impressionnables, très-chatouilleuses, accusent d'abord une sensibilité extrêaue qui se dissipe peu à peu à mesure qu'on poursuit sérieusement l'exploration.

La percussion révèle sur tous les points la résonnance tympanique. Pourvu que le côlon et la vessie soient bien vidés, on ne percevra en aucun point de l'hypogastre la matité proprement dite, sinon tout à fait au niveau du pubis. Dans le cas de physométrie ou de tympanite utérine, on peut entendre ce son clair, malgré le développement de l'utérus. L'auscultation n'y fait entendre d'autres bruits que les borborygmes, le bruit de flot ou le gargouillement intestinal, et les battements artériels sur le trajet des grosses artères.

Si le doigt est bien huilé et si l'on s'y jprend comme je l'ai indiqué, c'est-à-dire si l'on déprime d'abord avec soin la fourchette, on pénètre toujours aisément dans le vagin; il n'y a qu'un état de maladie qui puisse rendre l'anneau vulvaire difficile à franchir. Du reste, la vue fait mieux juger que le toucher la bonne conformation de la vulve, c'est-àdire l'harmonie des proportions entre les grandes elles petites lèvres, l'absence de tuméfaction anormale des unes ou des autres, les dimensions normales du clitoris, le développement ordinaire de la fourchette, l'intégrité de l'anneau vulvo-vaginal maintenu dans ses dimensions naturelles et ses conditions propres d'élasticité par les bulbes et le

constricteur, les attaches de l'hymen ou des caroncules myrtiformcs i\ cet anneau; enfin la coloration rosée, tantôt plus pâle ou plus foncée (ou même rouge vineux aux approchés des règles), que présente la muqueuse qui tapisse toutes ces parties, y compris la face interne des grandes lèvres.

Sauf une légère humidité due à la présence du liquide visqueux sécrété par les glandes de Bartholin, liquide dont l'augmentation peut être causée par l'exploration elle-même, on ne doit constater à la vulve la présence d'aucun Uquide laiteux, ni muqueux, ni purulent, ni sanguinolent. Pourtant, une sécheresse trop absolue, et surtout un certain degré de rigidité ou de rudesse de la muqueuse à l'entrée du vagin, serait symptomatique d'une maladie de cette membrane.

La direction du vagin est celle de l'axe du détroit inférieur du bassin, avec une légère courbure à concavité antérieure, qui tend à se modeler un peu sur celle du sacrum, et qui donne à la paroi postérieure plus de longueur qu'cà l'antérieure. Les deux colonnes du vagin sont en contact Tune avec l'autre, sans faire saillie pour cela du côté de la vulve. Le doigt et le spéculum doivent les déplisser de proche en proche 'pour arriver jusqu'à l'utérus. La température de ce conduit, même dans les parties les plus reculées des culs-de-sac et sur la portion vaginale du col, ne doit pas excéder la température normale du corps, condition de santé bien appréciée habituellement par le doigt explorateur. Le déplissement du vagin se fait sans douleur : à mesure qu'il se produit, il permet de voir ou de sentir les rides de ses deux parois. On n'y constate ni rugosités ni rudesse, aucun excès de sécheresse ni d'humidité, point de matière à aspect caséeux ou caillebo lté, point de tumeurs sous-jacentes ou interstitielles ni de plaques blanches, de tubercules, d'érosions ou de granulations rouges. La coloration générale ne doit être ni trop pâle, ni surtout trop foncée, rouge vineux (indice de grossesse, et, à un degré moindre, indice de retour des règles), ni rouge vif, inflammatoire, soit générale, soit limitée h des places plus ou moins étendues, ou disséminée sur de petites éminences quelquefois innombrables. Les deux faces, comme les angles, doivent céder avec souplesse à la pression poussée fort loin, et permettre au doigt de constater, à travers les parois vaginales, l'intégrité des organes voisins contenus dans l'excavation pelvienne et même une partie des contours de cette excavation; mais il ne doit exister normalement entre ces parois aucune cavité, car dans aucun point elles ne doivent être retenues adhérentes aux organes environnants; il faut qu'elles .soient constamment en contact ou adossées l'une à l'autre.

La paroi antérieure est toujours la plus courte; la postérieure, plus longue, permet quelquefois anormalement de remonter très-loin dans l'excavation. Il faut bien se rappeler que, par suite de la direction du museau de tanche qui regarde le sacrum, et de l'attache du vagin se faisant plus haut sur la lèvre postérieure que sur l'antérieure, le cul-desac vaginal postérieur est incomparablement plus accuse et parfois

plus profond que l'antérieur, et la paroi vaginale postérieure notablement plus longue que l'antérieure; mais il ne faut pas que cette différence de longueur excède certaines limites, et fasse constater soit la dépression anormale du cul- de-sac postérieur en poche copulatrice anormale, soit l'attache de la paroi postérieure à une partie du col et môme de l'utérus beaucoup plus élevée que l'attache de la paroi antérieure, et même que l'attache normale de la paroi postérieure.

Les culs-de-sac, notamment le postérieur où se font remarquer les altérations les plus nombreuses, doivent être dépressibles, souples, également extensibles sur tous les points : on ne doit y découvrir ni le fond de l'utérus, comme dans l'antéllexion ou la rétrollexion, ni de tumeur égale très-bombée, rénitente ou môme fluctuante, postérieure et médiane, latérale ou demi-circulaire, comme dans les cas d'hématocèle, d'abcès rétro-utérin, ou de phlegmon des hgaments larges, etc. ; ni de tumeurs plus ou moins bosselées, inégales, multiples, comme dans les cas de fibrome, de cancers ou d'autres altérations t organiques ; ni même, en élevant autant que possible le cul-de-sac postérieur, de petites tumeurs arrondies, mobiles, et souvent très- douloureuses au toucher, comme dans le cas d'abaissement ou de déplacement de l'ovaire en arrière. Enfin on doit n'y découvrir aucune sécrétion anormale, ni rougeur, ni érosion, ni végétation.

Le col de l'utérus fait une saillie plus ou moins considérable dans le vagin, variable d'une femme à l'autre, tantôt très-proéminente, tantôt presque effacée, sans témoigner pour cela d'un état morbide. Néanmoins, il y a, d'une part, des dimensions moyennes, et, d'autre part, des limites extrêmes qu'il faut s'habituer à constater pour juger sûrement de l'état physiologique. Ainsi le col sain peut être embrassé par un spéculum de moyen calibre, sa portion vaginale fait une saillie de i à 2 centimètres, elle est plus découverte en arrière qu'en avant, sa direction est celle de la partie supérieure du sacrum ou de l'axe de l'excavation pelvienne, le museau de tanche regardant à peu près la partie inférieure du sacrum. Il ne doit être ni conique, ni aplati. Les lèvres ije doivent pas être renversées en forme de groin, ni disposées de manière à s'envelopper, l'une étant convexe et reçue dans la concavité de l'autre. Les deux lèvres sont à peu près égales (l'inégalité est à l'avantage de la postérieure), moins accusées chez la jeune fille où elles sont parfois indéterminées (l'orifice vaginal étant alors circulaire au lieu d'être une fente transversale), plus marquées chez la femme qui a eu des enfants, subdivisées dans quelques cas par les cicatrices des déchirures opérées pendant l'accouchement, uniformément convexes, modérément bombées, d'une élasticité sans rénitence, intermédiaire entre la mollesse et la dureté. Elles sont recouvertes d'une muqueuse lisse et polie, sans rides comme celles du vagin, et sans tumeurs, ni granulations, ni altérations de la couleur normale, plus rose chez la jeune fennnc, d'un rouge plus sombre, violacé ou plus pâle chez la femme ([ui a eu plusieurs enfants.

L'orifice est au contre, il peut ôtre anormalement en avant ou en arrière d'un col conique, ii droite ou à gauche d'un col aplati, dispositions également vicieuses. ,

Il ne doit sourdre aucun liquide de l'orifice, tout au plus une gouttelette de mucus tout à fait transparent et incolore.

Le doigt, mieux que le spéculum, permet de constater la véritable position du col et, par suite, de l'utérus. La position de l'utérus est, à peu de chose près, au centre môme ou dans l'axe de l'excavation pelvienne; cet organe est assez bas pour ôtre atteint par le doigt jusqu'à la moitié de sa hauteur, sauf chez la jeune fille et chez les femmes trèsgrasses, lorsqu'on pratique le toucher debout ; quand la femme est couchée, la pression de la maiii sur l'hypogastre rapproche assez l'utérus du périnée pour qu'on puisse l'explorer aisément. Il est assez élevé pour qu'on ne puisse jamais, dans sa position normale , en atteindre le fond à travers le vagin; ce fond affleure le pubis ou le plan du détroit supérieur, où il peut être aisément perçu. Tant que le toucher donne ces résultats, on peut dire qu'il n'j^ a ni abaissement, ni élévation. En môme temps, il faut se rappeler que lorsque l'utérus, au lieu d'occuper l'axe de l'excavation, est porté en masse en avant contre le pubis, ou refoulé en arrière vers le sacrum, il y a nécessairement une hématocèle, un phlegmon, un kyste ovarique, un fibrome ou toute autre tumeur, ou une maladie du rectum ou de la vessie. De même, il ne peut être porté vers l'une ou l'autre paroi latérale de l'excavation sans qu'il y ait un phlegmon des hgaments larges, un thrombus, un kyste ovarique, une tumeur des parois pelviennes, etc.

Immédiatement après sa position, il importe de constater sa mobilité , en le portant en haut, le laissant retomber en bas, le poussant à gauche, à droite, en avant, en arrière, enfin en appuyant sur le col seulement de manière à le faire basculer ou pivoter autour de son anneau suspenseur. Cette mobilité est un caractère tout à fait absolu d'un état normal hygide ; c'est après l'avoir constaté seulement qu'on peut dire qu'il n'y a ni une inflammation péri-utérine, ni ses suites, ni adhérences anormales, utéro-tubaires, ovariennes, rectales, pelviennes, ni phlegmon, ni tumeur. La mobilité est un caractère si important que, l'utérus serait-il fléchi, s'il est mobile et nullement douloureux, ce changementde direction des deux parties de son axe mérite à peine le nom de maladie.

En môme temps, on exerce une pression plus ou moins énergique sur son tissu en divers points du col et du corps, avec le doigt seul, ou avec le secours de la main sur l'hypogastre, de manière à augmenter cette pression en empêchant l'organe de fuir. La pression , la compression elle-même, tout en étant perçues par la malade, ne doivent pas éveiller de douleur. S'il en est autrement, l'utérus est malade ; si le contact seul du doigt est douloureux, il est positivement enflammé.

La direction normale de l'utérus qu'il est aisé de constater alors est celle de l'axe du détroit supérieur, avec une légère incurvation anté-

ricure de la portion cervicale. Si l'organe a éprouvé un changement de direction, le fond, que jusque-là le doigt ne pouvait atteindre, est alors manifestement en perçu avant ou en arrière, à droite ou à gauche, tandis que le col est dirigé du côté opposé; à moins d'adhérences ou d'obstacles particuliers, on peut redresser momentanément l'organe et sentir le fond se relever à mesure qu'on abaisse le col, et constater ainsi l'existence de déviations qui, tout en étant pathologiques, sont souvent tolérées et ne réclament aucun traitement.

En supposant qu'il n'existe pas de déviation, le doigt qui explore l'utérus doit chercher à en suivre successivement le segment antérieur et le segment postérieur en refoulant aussi haut que possible les culs-desac vaginaux correspondants. Or, en remontant derrière, devant et sur les côtés de l'utérus, le doigt ne doit sentir normalement aucune tuméfaction, aucune sailUe, aucun obstacle, ni atteindre le fond de l'utérus ; car l'antécourbure et môme l'antéilexion naturelle ne sont jamais assez prononcées pour mettre positivement le fond de l'organe à la portée du doigt, ni môme pour lui faire déterminer l'existence de l'angle ouvert en avant où se fait la rencontre des axes du corps et du col. Si l'on sent au-dessus du col une tuméfaction globuleuse générale, circulaire, c'est que l'utérus est congestionné par l'époque menstruelle, ou par quelque état pathologique, ou distendu par la gestation. Si l'on sent une tuméfaction partielle circonscrite de l'une des faces ou de l'un des bords, nul doute qu'elle ne soit formée par quelque tumeur ou par une véritable flexion, états morbides dont nous indiquiîrons en temps et lieu le diagnostic. En combinant le toucher et la palpation on perçoit très-bien les mouvements imprimés k l'utérus en l'absence de toute version, de toute flexion, et l'on n'y éveille aucune douleur réelle.

Enfln le toucher, seul ou combiné avec la palpation, permet de constater la consistance normale de l'utérus, qui possède une certaine élasticité, également distante de la dureté, de la résistance, de la mollesse,, de la flaccidité. Il perçoit aussi très-bien la température de cet organe' et des régions voisines qui est, comme pour le vagin, celle des parties profondes du corps : une élévation môme peu considérable de cette température est aisément constatée.

Le cathétérisme complète les notions fournies par les données précédentes sur les dimensions normales de la matrice. En faisant pénétrerun cathéter utérin dans la cavité, on en mesure aisément la longueur (de 0'",060 à 0"',070 dans l'état de santé), h laquelle il n'y a qu'à ajouter l'épaisseur de la paroi supposée normale (O", 010 à 0"", 01 3) pour avoir le diamètre longitudinal extérieur. 11 est plus diiïicile d'apprécier la largeur : toutefois on se rappellera que la cavité de l'utérus est très-petiteet que ses deux parois sont en contact surtout chez la femme qui n'a pas conçu ; on cherchera à y faire mouvoir ou tourner le cathéter et, si l'on y parvient, on peut conclure que la capacité de cette cavité est

TRAITEMENT DES MALADIES UTÉRINES EN GlîNÉRAL. 173

augmentée et que l'utérus a un développement anormal. En môme temps le cathéter doit franchir l'orifice utéro-ccrvical en ne causant aucune douleur ou en provoquant une sensation de douleur très-légère et -fugace. Enfin il doit pénétrer aisément jusqu'au fond de l'organe si l'on a soin d'en tourner la concavité en avant et d'en élever le bec vers le pubis, en abaissant le manche vers la fourchette.

Les ovaires, les ligaments larges et les trompes, à l'état de santé, ne peuvent généralement être sentis ni par la palpation, ni par le toucher vaginal, ni même par le toucher rectal. Ce dernier est peut-être le seul mode d'exploration qui permette au doigt de parcourir toutes les parties latérales et postérieures de l'excavation pelvienne et d'atteindre les ovaires ; mais si ces organes sont sains et si le contact n'y provoque aucune douleur, il est difficile de s'assurer que ce sont bien eux que l'on touche réellement. Toutefois ces caractères négatifs ne sont pas sans valeur ; car si l'on perçoit à travers le rectum ou le cul-de-sac vaginal postérieur un corps globuleux, plus ou moins sensible, surtout mobile, on peut diagnostiquer le déplacement, l'abaissement et souvent l'inflammation d'un ovaire. De môme une tuméfaction latéro-utérine perçue par la combinaison des deux touchers et de la palpation, indiquera une tumeur du ligament large. La forme tubulée, contournée de cette tumeur, la facilité de la sentir par la palpation hypogastrique, sa direction transversale feront diagnostiquer une altération de la trompe.

SECTION III

Pour instituer un traitement rationnel, il faut poser d'abord les indications et l'es contre-indications. Il faut ensuite rechercher les moyens les plus propres à remplir les indications ; ces moyens sont toujours de deux ordres : généraux et locaux.