CHAPITRE V

Ovarite et salpingite.

§ I . — INFLAMMATION DE l'OYAIRE

Vovmite ou oophorile est l'inflammation de l'ovaire. Entre cette inflammation et la fluxion cataméniale, il n'y a pas seulement des différences de degré, il y a surtout des différences de nature. M. Tilt ^ semble avoir méconnu ce fait, lorsqu'il a créé une ovarite qu'il a appelée subaiguë, divisée en aménorrhéique, dysménorrhéique, ménorrhagique, laquelle nous paraît être plutôt une irrégularité de la fluxion cataméniale de l'ovaire, ou une ovarite chonique, amenant, comme toujours, des troubles menstruels qui peuvent affecter les trois principales formes que nous avons décrites spécialement. De son côté, Aran ^ a exagéré la difficulté qu'il y a à faire la part de l'ovulation physiologique ou faiblement perturbée et celle del'ovarite. Il a exagéré aussi l'imperfection de nos connaissances sur les changements naturels que l'ovaire subit dans l'accomplissement des diverses fonctions du système utérin. Nous ne connaissons pas bien, il est vrai, l'état de l'ovaire avant, pendant et après l'accouchement; mais nous savons parfaitement, depuis les recherches de M. Goste, la difl'érencc qu'il y a entre "^e corps jaune qui suit une menstruation ordinaire, et le corps jaune qui suit une menstruation accompagnée de fécondation et de grossesse ^.

Quoiqu'il en soit, les fonctions des ovaires étant les plus importantes

' On utérine and ovarian inflammation, p. 29'i. Loiidon, 180?. 2 Ouv. cit., p. 572.

' Voyez mon travail : De l'œuf et de son développement dans l'espèce humaine, p. 5P. Montpellinr, 1845; et ci-dessus, p. 17.

CounTY. — 2" édition. 8 G

parmi celles des organes génitaux, toutes les autres leur étant en quelque ' sorte subordonnées, on ne sera pas surpris que les maladies des ovaires, j et en particulier leur inflammation, retentissent plus encore que celles de l'utérus et quelquefois de la manière la plus fâcheuse, non-seulement sur l'appareil génital, mais sur l'organisme entier. ,

Pour les ovaires, comme pour l'utérus, les états morbides sans néoplasmes ne se bornent pas tous à l'inflammation, et l'ovarite ne me i paraît pas plus résumer toutes les maladies de l'ovaire que la métrile toutes celles de l'utérus. La fluxion, la congestion, l'engorgement, i l'hypertrophie, la névralgie me paraissent devoir être admis aux mômes titres que l'inflammation aiguë et que l'inflammation chronique des ovaires. Néanmoins, je n'ai pas cru devoir multiplier les descriptions et 1 faire pour les maladies des ovaires autant de chapitres qu'on peut compter d'états morbides distincts dans ces organes. Je m'en suis abstenu pour deux raisons : la première c'est que certains de ces états morbides, tels que la fluxion et la congestion des ovaires, se reconnaissent à des signes analogues à ceux de la fluxion et de la congestion utérines, et réclament à peu près le même traitement ; la seconde c'est que les autres, tels que l'engorgement, l'hypertrophie, la névralgie des ovaires, sont très-difflciles à constater directement et ne se distinguent pas toujours des maladies des organes voisins. Je me bornerai donc, à propos du diagnostic différentiel de l'ovarite, à tracer une esquisse de ces divers ^ états morbides et du traitement qu'ils réclament.

Anatomie pathologique. — D'après Boivin et Dugès ^ Chéreau -, M. Scanzoni 3, les altérations anatomiques de l'ovarite peuvent se rapporter à quatre degrés principaux : hypérhémie, tuméfaction et ramollissement, suppuration, ramollissement gris et fonte putrilagineuse ou gangréneuse. Il faut y joindre l'induration, que Chéreau signale avec , raison comme caractéristique de l'ovarite chronique, et qui est toujours accompagnée, dans cette maladie, d'altérations d'une autre espèce.

Avant de signaler les caractères anatomiques de ces altérations, les périodes de la maladie auxquelles ils se rapportent et, autant que possible, les symptômes qui permettent de les soupçonner, je transcris, d'après M. Scanzoni, l'excellente description d'un ovaire enflammé rencontré fortuitement chez une femme atteinte de pneumonie. « L'autopsié dé- I montra, dit-il, dans le bassin, à droite de l'utérus, une masse de fibrine coagulée de la grosseur du poing, facile à séparer des organes sous-jacents, et qui, évidemment, résultait d'un épanchement. Après l'avoir I enlevée, l'on rencontra l'ovaire, qui présentait un diamètre longitudinal de cinq centimètres et demi, tandis que le transversal était de quatre centimètres, et l'épaisseur de l'organe environ de trois centimètres et demi. .

1 Ouv. cit., t. II, p. bC'i.

« Mémoire pour servir à l'étude des maladies des ovaires, Paris, 1814. . 3 Ouv. cit., p. 335. ;

1/ovaire avait une forme ovoïde, il était considérablement grossi, comme !e cerliflent du reste les mesures indiquées; sa surface était d'un bleu violacé, couverte de nombreuses veines dilatées, et vers l'angle interne ,1c la face postérieure l'on remarquait,. à sa coloration d'un rouge noilàtre, la place d'une vésicule ovarique, qui avait éclaté peu de temps auparavant. La consistance de l'organe était pâteuse, presque fluctuante en quelques endroits. En le coupant il s'écoula une masse de sang considérable, la tranche présentait la môme coloration violacée et quelques vaisseaux veineux fortement engorgés. La vésicule en question, sur laquelle on reconnaissait parfaitement la place où la rupture avait eu lieu, avait la grosseur d'un pois ; elle renfermait encore dans son centre un peu de sang liquide et noir, tandis qu'une couche assez épaisse de fibrine en enduisait les parois. Deux vésicules voisines présentaient à peu près les mûmes dimensions et faisaient une légère saillie au-dessus de la surface de l'ovaire; en les ouvrant, on en fit sortir un hquide séreux et sanguinolent. Vers l'autre extrémité de l'organe, où la congestion était moins forte, la tranche d'un rouge moins intense, et la consistance un peu plus ferme, il se trouva dans le parenchyme même un abcès de la grosseur d'une fève renfermant un pus sanieux mêlé de sang. A côté de cet abcès assez volumineux, il s'en trouvait d'autres plus petits, dont la grosseur variait de celle d'un grain de millet à celle dun petit pois; tous étaient situés profondément dans le parenchyme et renfermaient aussi un pus sanieux. Le tissu tout entier était infiltré de sérosité, et la plupart des vésicules étaient visiblement grossies par une accumulation trop abondante de liquide. Les altérations pathologiques que nous avons rencontrées dans cet ovaire correspondent parfaitement au tableau qu'ont fait quelques auteurs de l'ovarite aiguë : augmentation considérable du volume de l'organe, hypérémie notable, traces d'épanchements dans les vésicules, foyers purulents dans le parenchyme et exsudation fibrineuse sur l'enveloppe péritonéale de l'organe. »

M. Gallard i, dans un très-bon article sur l'ovarite, publié récemment, fait remarquer, avec beaucoup de justesse, que cette description représente un type d'ovarite générale, c'est-à-dire étendue à tout l'organe et à tous ses éléments; en effet, les altérations sont triples: elles atteignent les vésicules, le parenchyme et l'enveloppe. En est-il toujours ainsi? L'inflammation, au lieu d'envahir à la fois ces trois tissus, peut-elle se limiter à un seul? 11 est difficile de penser qu'elle s^allume et parcoure «es périodes sur un de ces tissus, sans que les autres s'en ressentent. Pourtant j'ai vu des altérations de l'organe tellement bornées à l'un ou à l'autre de ces éléments, qu'il ne me paraît pas douteux que cette distinction anatomo-pathologique ne soit fondée : dans quelques cas le péritoine qui revêt l'organe est seul enflammé, des adhérences l'unissent aux organes voisins, et des brides retiennent l'ovaire dans une position

' Gazette des hôpitaux, juillc, août, octobro ItC'J.

vicieuse, sans que celui-ci soil véritablement altéré; l'inflammation peut aussi débuter clans un follicule et y rester assez longtemps bornée h la coque môme ou aux membranes qui le composent; les altérations organiques solides, les fibromes, les indurations qu'on rencontre si souvent dans l'ovaire, nous montrent cnlin que le point de départ des phénomènes inflammatoires est d'autres fois borné au parenchyme de cet organe.

Je crois donc qu'il faut admettre des ovarites générales ou promptenient généralisées, et des ovarites partielles, localisées, ou débutant dans un des trois éléments principaux de l'organe. Le plus souvent ces dernières s'étendent bientôt à la totahté de l'ovaire; car, somme toute, l'ovarite générale, surtout l'ovarite générale aiguë, est de beaucoup la plus fréquente.

Au point de vue du diagnostic et du traitement, doit-on attacher une grande importance à cette division? Je ne le pense pas. Il est très-diflicile, pour ne pas dire impossible, de reconnaître le siège précis du mal. Est-ce le follicule de Graaf, le parenchyme, l'enveloppe péritonéale qui sont atteints simultanément ou isolément par l'inflammation? Peuton diagnostiquer plusieurs ovarites ou plusieurs formes d'ovarite suivant le siège : une foUiculeuse, une parenchymateuse, une péritonéale? Cette division est anatomique, mais elle n'est pas pratique. L'ovarite péritonéale se rattache probablement aux inflammations péri-utérines, la parenchymateuse aux inflammations aiguës accidentelles, la folliculeuse aux inflammations dépendant plutôt des troubles menstruels. Mais, je le répète, les trois formes coexistent habituellement, et le traitement ne peut guère varier, alors même que le diagnostic différentiel en serait possible.

Une division anatomo-pathologique plus pratique est celle qui assimile les altérations que l'inflammation produit dans l'ovaire, aux altérations que cet acte morbide détermine dans tous les autres organes. Ces altérations sont au nombre de cinq, qui répondent à cinq degrés d'intensité dans l'inflammation de l'ovaire ou à cinq périodes distinctes delà maladie : 1° congestion, 2° ramollissement rouge, 3° induration, 4° suppuration, 5" ramoUissement gris ou gangréneux.

Le premier degré, congestion pathologique, se confond presque avec la congestion physiologique mensuelle ; il s'en distingue'par une intensité plus grande encore et surtout par une étendue plus considérable de l'altération. L'ovaire a augmenté de volume; il est rouge, hyperhcniié ; l'injection vasculaire ne se borne pas i\ un follicule, mais elle envahit toutes les vésicules superflcielles, celles mômes qui ne doivent parvenir à maturité que dans un temps plus ou moins éloigné ; ces vésicules sont aussi plus développées, plus distinctes ; mais c'est surtoutle système vasculaire qui a augmenté de volume et qui est gorgé de sang; quelquefois le pavillon et la partie voisine de la trompe participent à rinflammation, et se rapprochent de l'ovaire, comme dans l'érection.

Le deuxième degré, ramollissement rouge, analogue ;\ l'hépalisation

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. fJôS

l ougc de la pneumonie, est caractérisé par une augmentation de volume encore plus considérable. L'ovaire peut égaler un gros œul" de poule: il est mou, friable, rouge, violacé. Ghéreau compare le tissu de l'ovaire ;iinsi altéré au parenchyme de la rate ; le sang, épanché dans les interslicGs des éléments textulaires, s'écoule lorsqu'on coupe l'organe et qu'on il' comprime; il se divise môme bientôt en deux parties, l'une plus dense, plus foncée reste dans l'organe, l'autre est une sérosité jaunâtre qui s'écoule au moment de la section ; enfin il s'accumule sur divers points en y formant souvent de petits épanchements sanguins très-nombreux dont tout l'organe est parsemé, quelquefois des foyers apoplectiformes plus rares et d'une dimension plus considérable

Le troisième degré, l'induration, est une terminaison ou un acheminement à une terminaison heureuse de l'ovarite. A moins que la résolution n'arrive après le premier degré, ou après une courte durée du deuxième, ce qui est très-rare, il est impossible que la prolongation de l'inflammation, lorsqu'elle ne s'accompagne pas d'altérations plus graves, notamment de suppuration, ne produise pas dans l'ovaire, comme dans les autres organes oîi l'on peut l'observer, une modification persistante de tissu, consistant dans une prolifération des éléments fibro-plastiques, des fibres du tissu aréolaire ou conjonctif, et dans la production d'un tissu en quelque sorte cicatriciel, très-dense, dur, envahissant divers points de l'organe et se substituant môme par places à une partie de ses éléments normaux. L'induration est essentiellement caractéristique de l'ovarite chronique ou passée à l'état chronique : elle n'atteint pas simultanément toutes les parties de l'organe, elle est limitée à certains points où l'inflammation s'est apaisée et s'est bornée à ses tendances plastiques; dans d'autres points on peut observer des épanchements sanguins, du ramollissement rouge ou gris, du pus, qui témoignent que l'inflammation y a continué son évolution. L'induration s'étendant peu à peu à la totalité de l'organe en amènerait l'atrophie; terminaison qui doit être fort rare et dont je n'ai trouvé aucune observation authentique.

Le quatrième degré, la suppuration, analogue à l'hépatisation grise de la pneumonie, se trouve probablement souvent réuni au ramollissement rouge dont il est la suite naturelle. L'intensité de l'inflammation faisant des progrès amène la suppuration tantôt dans toutl'organe, tantôt ■sur certains points, ou bien enfin successivement en diverses places. Le pus peut être disséminé, infiltré entre les mailles mômes du tissu de l'organe; il peut être ramassé en foyers; ces foyers peuvent ôtre isolés, séparés, ou communiquerles uns avec les autres ; ils sont formés dans les interstices du parenchyme ou développés dans des vésicules graaflennes ; souvent il se développe un seul foyer qui prend de l'accroissement, ou

' Cliûreau (ouv. cit., p. 151, ICO) rapporte plusieurs observations de ces altérations patliologiques, empruntées à divers auteurs.

tous les foyers primitifs se confondent en un seul, do manière à donner naissance à un abcès unique, quelquefois très-volumineux; on peut voir en môme temps la trompe, considérablement dilatée, remplie de matière purulente. Je parlerai tout l'heure de ces abcès de l'ovaire et des points où ils s'ouvrent, en traçant le diagnostic de l'ovarite aiguë.

Le cinquième degré, le ramollissement gris, fonte putrilagineuse ou gangréneuse de l'ovaire, est à proprement parler une terminaison de l'ovarite puerpérale. 11 est inutile d'en donner une description qu'on retrouve, avec des observations à l'appui, dans les ouvrages de plusieurs accoucheurs, notamment de madame Boivin. Le tissu de l'ovaire n'olfre plus aucune trace d'organisation : il est converti en une matière sanieuse, grisâtre ou vineuse, presque diffluente.La gangrène des ovaires a déjiV fait, il y a plus de cent ans, le sujet d'une dissertation spéciale ' ; depuis lors on a eu l'occasion d'en obseiTcr plusieurs exemples

Outre ces altérations, l'anatomie pathologique montre qu'il en existe d'autres qu'on ne peut rattacher à aucun des cinq degrés énumérés cidessus, parce que plusieurs d'entre elles se rencontrent dans diverses périodes de la maladie, sans pouvoir être plus spécialement rattachées i\ aucune d'elles. Tels sont les déplacements des ovaires, leurs adhérences avec les organes voisins (trompes, utérus, vessie, intestin, etc.), les per-^' forations des abcès ovariques, la présence du pus dans les lymphatiques et dans les veines ovariennes, la dilatation variqueuse des veines, etc.

Une seconde remarque, c'est que les altérations dues à l'inflammation se présentent à des degrés divers sur divers points de l'ovaire : adhésion ici, suppuration là ; induration dans un point, ramollissement dans un autre. Il est rare que toute l'étendue de l'organe soit atteinte au même degré : cela tient non-seulement à la marche que la maladie suit dans l'organe, mais encore à la différence de structure des divers éléments dont l'ovaire est composé.

Une dernière remarque, dont nous allons trouver l'application en parlant du diagnostic et du traitement : l'anatomie pathologique montre que l'ovarite seule est excessivement rare. Dans les cas les plus simples le péritoine est toujours atteint, comme la plèvre dans la pneumonie. Dans les autres, la trompe participe presque toujours à l'inflammation. L'utérus y est souvent associé, primitivement ou consécutivement. Le ligament large s'y soustrait rarement.

Étioloijie. — L'ovarite se développe surtout à l'occasion de la puerpéralité et des perturbations menstruelles. Ces deux circonstances sont aussi celles dans lesquelles se développe le plus souvent la mélrite. 11 y a donc, en dehors d'elles, une disposition élective, une cause prédisposante qui décide de la localisation de l'inflammation sur l'utérus ou sur l'ovaire.

A la puerpéralité se rattachent les avortemenls, surtout provoqués,

1 Sidren, Casus spliaceli ovariorian. Upsal, 1708.

2 CliOi'cau, ouv. cit., p. 171.

les accouchements laborieux, les manœuvres obstétricales, les imprudences, les fatigues, les refroidissements, les chagrins altérant les suites naturelles des couches.

A la perturbation de la fonction menstruelle se rattachent toutes les causes qui augmentent la fluxion cataméniale et la congestion ovarique eu mOme temps, comme les bains très-chauds, les emmcnagogues, etc., et celles qui augmentent la congestion ovarique en supprimant brusquement l'écoulement des règles, comme le coït pendant la menstruation, un refroidissement brusque, surtout des pieds ou de la partie inférieure du corps, une émotion vive, des chagrins violents, etc. Souvent cette étiologie (troubles menstruels) est si obscure, qu'on peut se demander si la perturbation cataméniale qui se rattache à l'ovarite en est véritablement la cause, ou si elle n'en est pas plutôt l'effet. Ainsi, lorsqu'on voit une jeune flUe se plaindre de douleurs ihaqucs s'irradiant, ayant le caractère des coliques ovariques, quelques mois avant l'établissement de la menstruation, loi^sque ces douleurs ont une certaine continuité, avec des exacerbations, une réaction générale ou du moins un retentissement sur la constitution, qui se détériore peu à peu, n'est-on pas fondé h penser que l'ovarite existe déjà et que c'est elle qui entraînera bientôt les troubles menstruels, au lieu d'être causée par eux, sauf à éprouver elle-même en retour quelque retentissement de ces troubles, tel qu'une aggravation considérable dans l'inflammation, le passage d'un état chronique à un état aigu, etc.? Pour nous, il n'est pas douteux que ces deux états morbides (troubles menstruels, ovarite) ne puissent exister séparément, qu'ils ne puissent succéder l'un à l'autre (le premier au second ou le second au premier), qu'ils ne puissent enfm, dans d'autres cas, jouer, l'un par rapport à l'autre, alternativement le rôle de cause et le rôle d'effet.

L'ovarite se développe aussi par la propagation d'une inflammation préexistante dans l'utérus, ou d'une métrite produite par un trauma- • tisme, et môme par une cautérisation inopportune. En faisant passer une métrite de l'état chronique à l'état aigu, la cautérisation dispose l'inflammation à se propager aux trompes et à l'ovaire. Une inflammation violente du vagin, surtout si elle est virulente, contagieuse, et disposée à se propager à l'utérus ou aux trompes, peut atteindre les ovaires. Ainsi l'ovarite peut être due à l'extension de la blennorrhagie à un des ovaires, soitque l'inflammation atteigne, de proche en proche, des parties de plus en plus profondes du système utérin, jusqu'à l'ovaire inclusivement; soit que, par une sorte de métastase, favorisée par une sympathie naturelle et les communications vasculaires de ces deux organes, elle se ti-ansporte brusquement du vagin à l'ovaire, comme chez l'homme de l'urèthre au testicule. M. Ricord i a décrit cette ovarite comparable à l'orchite blen-

' Œuvres complètes de John Hunier. Addition au irailé de la syphilis, t. H, p. 237. Paris, I8'i3.

î)68 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

norrhagiquc. M. Bourraud * en a cité des exemples intéressants. M. Bernutz ^ pense que la blennorrhagie peut être une cause aussi fréquente de l'ovarite chez la femme, qu'elle l'est de l'orchite chez l'homme. C'est peut-être exagéré ; M. Alph. Guérin 3, après quatre années de pratique à l'hôpital de Lourcine, regarde l'ovarite comme la complication la plus rare de la blennorrhagie. Pourtant M. Tilt M. de Méric » en ont cité dernièrement encore des exemples. J'en ai rencontré plusieurs dans ma pratique. Je comprends difficilement la répugnance qu'Aran avait à admettre, non pas précisément la réalité du fait, mais l'analogie entre l'ovarite blennorrhagique et l'orchite blcnnorrhagique. Il ne faut pas l'exagérer, mais elle n'est pas sans fondement. Du reste, je ne nie pas que l'extension de la blennorrhagie ne puisse donner naissance à une inflammation péri-utérine, comme eUe donne naissance à une ovarite. Je ne nie pas non plus que la blennorrhagie ne se propage de l'utérus aux trompes, au pavillon et au péritoine voisin, plus souvent qu'elle ne donne naissance à une ovarite, et que la salpingite blennorrhagique ne soit plus fréquente que l'ovarite de môme nature, de môme quel'épididymite est plus fréquente que l'orchite proprement dite.

Ainsi l'accouchement et l'état puerpéral, les troubles menstruels et l'inflammation utérine sont les principales causes de l'ovarite.

Les causes traumatiques directes peuvent aussi probablement amener le développement de l'ovarite, mais l'ovaire par sa situation profonde et son exti'ême mobilité échappe le plus souvent à leur action.

Les causes générales méritent de fixer un peu plus notre attention. Je veux parler des maladies affectives qui peuvent atteindre l'ovaire comme d'autres organes : parmi les maladies aiguës, on peut signaler la variole à la suite de laquelle Béraud ^ a observé des ovarites varioleuses, qu'il compare aux orchites varioleuses décrites par Yelpeau et par M. Gosselin ; parmi les maladies chroniques on doit compter les scrofules (voyez plus loin la tuberculisation de l'ovaire), la syphilis (M. Nélaton a signalé l'ovarite syphilitique), la goutte et le rhumatisme (j'ai vu plusieurs cas d'ovarite rhumatismale : un des plus remarquables est celui d'une dame dont la maladie s'est manifestée à la suite d'un refroidissement du siège pendant l'époque menstruelle, et a été suivie d'un renouvellement de douleurs, de métrorrhagies et de fièvre à chaque retour des règles, et enfin, au bout de huit ans, du développement d'un kyste multiloculaire).

D'après quelques médecins, l'ovarite d'un côté coïncide souvent avec celle de l'autre côté, et généralement elle est double. Cependant M. Scan-

' De l'ovarite blennorrhagique, Thèses. Paris, 1847. 2 Ouv. cit., p. 101, 140.

^ Maladies des organes génitaux externes de la femme, p. 348. Paris, iSGl. t Ouv. cit., p. 314.

» Med. Times, 1863.

Archiv.'génér. de médecine, 1859, 5^ série, t. XIII, p. 688.

zoni 1 dit qu'elle atteint très-souvent un seul ovaire, et je puis affirmer que, si les deux sont atteints, l'un est toujours bien plus malade que l'autre, peut-être l'ovaire gauche plus souvent que le droit Mais l'ovarite d'un côté ne coexiste pas seulement avec l'ovarite de l'autre c ôté : elle coexiste encore souvent avec l'inflammation de la trompe, ou du ligament large, ou de la muqueuse utérine.

L'ovarite est aiguë ou chronique. Ces deux formes sont quelquefois difficiles à distinguer l'une de l'autre après un certain temps, d'autant plus que des ovarites chroniques passent très-facilement à l'état aigu. L'ovarite aiguë la plus intense et la plus dangereuse est l'ovarite puerpérale : elle se termine souvent en peu de jours par la mort. L'ovarite chronique la plus persistante débute souvent à la première menstruation ou du moins avant le mariage.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'ovarite est difficile au début (du moins pour l'ovarite non puerpérale et il forme chronique), et pourtant il est bien important. Une jeune fille, au moment de ses règles, deux ou trois jours après qu'elles ont commencé, ressent des douleurs dans la fosse iliaque, avec irradiations, nausées, vomissements; ces douleurs continuant, quoique à un moindre degré, éprouvent des exacerbations à l'époque des mois ; il survient des troubles mentruels : la malade est nerveuse, irritable, elle maigrit, ses yeux se cernent, son visage est terne et languissant; elle a probablement une ovarite. Le mariage, conseillé souvent intempestivement pour régulariser la menstruation, aggrave les douleurs, de la leucorrhée se déclare, la jeune femme reste stérile : l'ovarite est de plus en plus probable. On comprend déjà quel intérêt il y a pour les femmes à ce que la maladie soit diagnostiquée de bonne heure. Si l'on joint à cela qu'elle les expose en outre à des dangers continuels, on regrettera que nous n'ayons pas des signes plus positifs d'une des maladies les plus graves du système utérin, j'ajoute d'une maladie bien plus commune qu'on ne le suppose ; car dans combien de cas les ovaires sont-ils examinés ? Dans combien de cas ne guérit-on pas les complications utérines, tout en méconnaissant la maladie principale? Dans combien de cas aussi n'exaspère-t-on pas l'inflammation méconnue de l'ovaire et n'en amène-t-on pas la suppuration, en appliquant intempestivement à l'utérus des traitements énergiques tels que la cautérisation ?

Lisfranc et quelques autres médecins ont regardé l'ovarite comme si peu aisée à diagnostiquer, qu'ils ne la sépaïent pas de l'inflammation

' Ouv. cit., p. 341.

^ Chût-eau (ouv. cit., p. 155) a trouvé, dans le dépouillement do quarante observations d ovarite, que la maladie siégeait dans les doux ovaires (|uatre fois, dans l'ovairn droit onzH fois, dans l'ovaire gauche vingt-cinq fois. Il pense que la constipation et la proximité du rectum sont les principales causos'de cette prédominance îi gauche. On peut y ajouter l'inclinaison de l'utérus à droite etlo tiraillement qu'en éprouve le ligament utéro-ovaricn gauche , et surtout la prédominance de longueur des veines ovariques et rénales gaculics, qu'on invoque également pour expliquer la frétiuence du varicocèlo à gauche chez l'homme.

générale des annexes. M. Scanzoni dit qu'elle a des symptômes bien variables, ce qui est vrai, puisque ce sont tantôt ceux de l'ovarite, tantôt ceux de l'ovaro-péritonite ; du reste, les symptômes qu'il cnumère sont vagues. M. Nonat pense que le diagnostic de l'ovarite chronique ne diffère pas de celui du phlegmon péri-utérin chronique, ni du phlcgmor» de la fosse iliaque, si ce n'est par la forme ovoïde et circonscrite de lai tumeur.

L'incertitude du diagnostic serait moins préjudiciable dans ce dernier cas que dans celui d'une ovarite au début. La fluxion passagère, la congestion plus ou moins permanente de l'ovaire peuvent être prises, en effet, pour une inflammation commençante de cet organe. Il est d'autant plus utile de les reconnaître et de les en distinguer, que le traitement n'est pas identique à celui de l'ovarite, tout en étant nécessité par la juste crainte que la persistance de la fluxion ou de la congestion ne favorise le développement de l'inflammation.

Pourtant, si le diagnostic du début est difficile, notamment pour l'ovarite chronique, et chez une jeune fille, il n'en est pas de même de l'ovarite confirmée, surtout de l'ovarite aiguë. Aran a fait ressortir cette vérité, que l'obscurité du diagnostic de l'ovarite tient à deux causes en quelque sorte opposées : ou à la forme latente ou à l'intensité extrême des accidents, en un mot à un défaut de mesure qui nuit à l'observation. C'est surtout la péritonite qui, suivant qu'elle se développe ounon, amène cette intensité des accidents ou les laisse dans l'obscurité et cause ces différences.

L'ovarite aiguë et l'ovarite chronique sont si différentes par l'intensité des symptômes et l'ordre de leurs manifestations, que je crois devoir faire séparément le diagnostic de ces deux formes. Je ne ferai pas de distinction pour l'ovarite puerpérale, qui n'est qu'une ovarite suraiguë, ordinairement accompagnée de péritonite puerpérale. Je traiterai uniquement de l'ovarite, sans parler des inflammations périphériques si communes, et je m'efforcerai surtout de rassembler les symptômes qui sont particuliers à l'ovarite isolée et indépendante de toute complication. C'est le point jusqu'à présent le plus obscur et pourtant le plus utile de ce diagnostic. Bien que nous ne connaissions pas avec précision, comme le fait observer M. Gallard, la filiation morbide qui rattache aux lésions de l'ovaire que je viens de décrire, les symptômes auxquels ces altérations donnent naissance, j'espère néanmoins ôtrc parvenu, à la faveur d'un grand nombre d'observations, à dégager les symptômes pro près de l'ovarite de toutes les autres manifestations pathologiques qui peuvent les masquer, et à les présenter avec presque autant de certitude que si l'on avait eu l'occasion de contrôler directement la symptomalogic de cette maladie par son anatomic pathologique.

Ovarite aiguë. — Signes subjectifs. — L'ovarite aiguë peut se compliquer, dès son début, de péritonite ou plutôt ôtrc une vraie ovaro-péri-

lauitc aigufi. Son retentissement général sur l'organisme est immédiat.

La malade éprouve un frisson, de la fièvre, des nausées, des vomissements. Que la maladie se soit développée dans l'état puerpéral ou à la suite d'une suppression de menstruation, il existe toujours dans l'ovaire une douleur plus ou moins aiguë, spontanée ou provoquée, souvent très-vive, comme pour la péritonite, continue, mais avec des exacerbations qui peuvent jeter les malades dans des accès hystériques. Ce dernier fait ne prouve pas que l'ovaire soit plus que la matrice le siège ou le point de départ de l'hystérie, comme M. Schiitzenbergcr et M. Négrier l'ont pensé; car ces accès ne viennent, d'après la juste remarque d'Aran que chez les femmes qui avaient une disposition hystérique. Les autres symptômes sont : besoins fréquents d'uriner, constipation, garde-robes très-douloureuses, station debout impossible ; la malade ne peut essayer de marcher que courbée en deux : il lui semble parfois qu'une barre de fer lui déprime le ventre, d'une fosse iliaque à l'autre ; le redressement et Textcnsion du membre inférieur du côté malade, le décubitus du côté sain, éveillent des douleurs vives succédant à des tiraillements; les écoulements lochial et menstruel se suspendent ou diminuent.

Dans l'ovarite aiguë simple la réaction générale est moindre ; quelquefois même il y a peu de fièvre, ou seulement de petits accès légers le soir ; il n'y a pas de vomissements, mais du dégoût, de la dyspepsie, de la constipation, des douleurs en allant à la garde-robe et en urinant ; une gêne, un embarras dans un point du bas-ventre. Chéreau signale comme symptômes des ovarites survenues à la suite d'une suppression des règles, le brisement des membres, la céphalalgie, la soif, les troubles digestifs. La station debout, la marche sur un terrain inégal, un faux pas, l'extension du membre inférieur du côté correspondant à l'ovarite, provoquent la douleur, ce qui est encore plus vrai pour l'inflammation péri-utérine. La douleur est si limitée, que la malade peut en couvrir quelquefois avec son doigt le point de départ, qui est situé dans une des fosses iliaques, au-dessus du ligament de Fallope. De là elle s'irradie vers l'hypogastre, la région lombo-sacrée, le long de la cuisse, jusqu'au mollet, quelquefois avec engourdissement du membre.

La terminaison de l'ovarite aiguë s'ajoute aux autres signes subjectifs pour aider au diagnostic. L'ovaro-péritonite peut arriver rapidement à la suppuration, à la généralisation de la péritonite, à la mort ; ou bien les phénomènes se calment, il ne reste que l'état local, c'est-à-dire qu'une ovaritc aiguë simple, avec prédominance des symptômes locaux.

iléduitc à ce degré de simplicité, l'ovarite aiguë peut se terminer par l'ésolution, malgré l'entrave que les exacerbations menstruelles apportent à cette terminaison. Quelque rare qu'elle soit, cette terminaison

' Ouv. cit., p. 687.

csl La seule qui puisse passer pour une guérison. On ne l'oblicnl que pour l'ovarile franchomenL aiguë, à la période de congestion ; on peut à peine l'espérer lorsque la maladie est arrivée au ramollissement rouge. Le rétablissement peut avoir lieu après trois mois, six mois ou un an de maladie, sauf la persistance d'une sensibilité anormale et de quelques restes d'altération dans l'ovaire.

Quelquefois l'ovarite aiguë arrive à la suppuration, môme dans un temps très-court, dans deux ou trois semaines. La formation du pus s'annonce par une recrudescence de douleurs, des frissons erratiques, de la moiteur le soir, une douleur plus vive à la pression, une tuméfaction diffuse dans le petit bassin, ou une tumeur circonscrite, rarement aussi grosse que le poing, laissant percevoir de l'élasticité, et môme de la; fluctuation, d'après Récamier, mais une fluctuation obscure, quand on la presse entre le doigt introduit dans le vagin et la main placée sur l'bypogastre.

Quand le pus s'est formé dans les vésicules de l'ovaire, il peut y rester enkysté très-longtemps ; s'il s'est produit dans le parenchyme, il y fait des progrès plus rapides. Il peut envahir tout l'ovaire sans en sortir, retenu par la coque fibreuse, dont la résistance est elle-même augmentée par les fausses membranes qui se sont déposées à sa surface et y forment une sorte de doublure. Cette résistance, augmentée par celle des adhérences que la surface de l'ovaire a contractées avec les parties voisines de la séreuse; empêche heureusement l'abcès, du moins le plus souvent, de s'ouvrir dans le péritoine.

Cette terminaison est relativement assez rare, et ce n'est qu'à raison de la fréquence extrême de l'ovarite, qu'on a pu l'observer un assez grand nombre de fois i. Elle est grave pour l'ovaire, pour les organes voisins, pour l'organisme entier, qui peut succomber à la péritonite ou à la pyohémie. Elle amène l'amaigrissement, la décoloration du visage. A chaque recrudescence menstruelle des adhérences de plus en plus nombreuses s'établissent entre l'ovaire et les organes voisins. Néanmoins, la poche de l'abcès s'amincit, elle finit par se rompre, et le pus s'épanche hors de son foyer.

L'ouverture de l'abcès dans le rectum est la plus fréquente, d'après Chéreau,Tilt,et tous les observateurs. J'en ai recueilli trois cas. Dupuytren, Andral, Montault, Nauche, Boivin, Churchill, Peudefer, Bennet et autres en ont cité des exemples. C'est aussi celle qu'on peut regarder comme la plus heureuse, du moins parmi les ouvertures spontanées, car c'est celle qui compte le plus de guérisons avérées. Néanmoins plus d'une malade a succombé ;\ la suite de cet accident, sinon toujours immédiatement, du moins au bout d'un certain temps, par

1 Je pense qu'il y a eu erreur de diagnostic dans plusieurs cas : îi moins de vérification ndcroscopique, il est aisé de confondre certains abcès de l'ovaire avec des phlegmons du ligament large ou de la fosse iliaque ; l'abcès de l'ovaire reste souvent enkj'sté.

ÉTATS MORDIDES SANS NÉOPLASMES. fj73

l'offctclc répuisement que la sécrétion purulente a causé à l'organisme. M. II. N. Bonnet rapporte l'observation d'une fille de J i ans, qui avait olé réglée une ou deux fois, et qui fut prise d'une hémorrhagic abondante, i\ la suite de laquelle survint de l'anémie ; plus tard amaigrissement, douleur dans la région iliaque gauche, développement de l'ovaire correspondant, écoulement de pus et mort. L'ouverture par le rectum ne tarde pas à causer, par le contact du pus avec l'intestin, du ténesme et une sorte de dyssenterie. Si l'abcès n'est pas aigu et ne peut se clore immédiatement après s'être vidé, il se produit, ou une excrétion incessante de pus, ou des alternatives d'occlusion et d'ouverture du foyer purulent, donnant lieu ;\ des retours incessants de la douleur, de la fièvre, et de tous les accidents que causent chaque nouvelle distension de l'abcès par du pus, et chaque nouvelle déchirure de la plaie imparfaitement cicatrisée.

L'ouverture par le vagin serait la plus fréquente d'après Aran. Husson, Dance, Cruveilhicr en ont consigné des cas. J'en ai observé un exemple. Cette issue paraît être la plus favorable à la guérison; seulement le pertuis est quelquefois très-difficile à découvrir : il faut en être prévenu dans le cas où l'on voudrait agrandir l'ouverture naturelle, ou faire des injections dans la cavité de l'abcès. Exceptionnellement les abcès de l'ovaire peuvent s'ouvrir dans la vessie, ce qui suppose une position anormale de l'ovaire enflammé. Andral, Murât en ont cité deux cas, et Gallard un troisième auquel il ne manquerait que la confirmation par la nécropsie. Le pus peut aussi passer dans l'oviducte et y rester en le dilatant (Laumonier), ou s'écouler de là dans l'utérus, et au dehors (Chambon de Monteaux, Chéreau) ; ou par le corps même de la matrice et delà par le vagin (Boivin). Il peut se frayer une voie dans le cœcum (Dupuytren), dans le colon iliaque (Montault) ; ou bien en suivant le ligament rond ou les vaisseaux cruraux, sortir par le canal inguinal ou par l'arcade crurale. 11 peut enfin, après des adhérences péritonéales préalables, se faire jour par la paroi abdominale, au niveau de la fosse iUaque (j'en ai vu deux exemples). Très-exceptionnellement l'abcès s'ouvre dans le péritoine, d'oii résulte une péritonite mortelle. On a môme vu le pus se frayer deux issues à la fois, par exemple par la vessie et l'utérus (Boivin).

Une fois l'abcès ouvert, le pus peut se reproduire indéfiniment, s'écouler par l'ouverture, et amener la fièvre hectique ; tantôt il s'écoule d'une manière continue, tantôt d'une manière intermittente, s'arrôtant, recommençant, pouvant se faire jour sur plusieurs points successivement, tantôt ici, tantôt là. Mais il peut aussi se guérir, môme après une ponction capillaire. La santé générale peut donc se rétablir ; mais si les deux ovaires ont été malades, la stérilité est absolue.

Signes objectifs. — La pression de haut en bas, sur le point douloureux

^ New- York's Journal, septembre I8K.

574 MALADIES UTÉIllNES EN PARTICULIER.

du ventre, augmente tellement la douleur, qu'elle arrache des cris aux malades.

Quelquefois, par lapalpation abdominale, on peut sentir l'ovaire : je l'ai reconnu maintes fois très-bien, ilclail élevé, les malades le sentaient elles-mêmes ; il y avait assez souvent coexistence de métrite. On le perçoit alors d'autant mieux, qu'il peut être retenu au niveau de la fosse iliaque par des adhérences.

Au toucher, on trouve le vagin chaud, tantôt sec, tantôt lubrifié ; la matrice souvent déviée, mais pas autant que dans l'hématocèle ; le col ayant des altérations variables, le plus souvent engorgé ou œdémateux. L'utérus a perdu une partie de sa mobilité par suite des adhérence entre l'ovaire et les organes voisins ; il est devenu surtout immobile dans un sens ; quand on cherche h l'éloigner de l'ovaire malade, on éveille une douleur qui arrache des cris à la femme. Dans le cul-de-sac vaginal qui répond à la fixité anormale de l'utérus, le doigt sent quelquefois une résistance, quelquefois une petite tumeur ; en pressant dans ce point, il éprouve de la rénitence et éveille surtout de la douleur.

Mais le toucher rectal surtout permet de trouver, en suivant les bords latéraux de l'utérus, une tumeur du volume d'une noix ou d'un petit œuf, très-douloureuse, dont la .situation est variable, suivant le point où l'ovaire enflammé a des adhérences.

Ovarite chronique. — Signes subjectifs. L'ovarite aiguë peut devenir petit à petit une ovarite chronique. Mais l'ovarite peut être primitivement chronique, et, même par ses recrudescences, passer à l'état aigu. Il n'y a alors que des nuances entre les deux formes. Les accidents aigus reparaissent à des intervalles plus ou moins rapprochés ; le reste du temps la douleur est supportable, et môme elle permet aux malades de reprendre leurs occupations. Mais étudions successivement les divers signes subjectifs. Ici il y a prédominance des phénomènes locaux, c'est par eux que nous allons commencer.

La douleur, que M. Scanzoni qualifie de sensation désagréable plutôt que de douleur, n'est pas, en effet, toujours aussi aiguë qu'on l'a dit ; elle est parfois vive, piquante, parfois brûlante, remontant vers les lombes au moment des règles : les malades disent 'qu'il leur semble qu'un charbon allumé est placé dans le bassin. Elle persiste à un moindre degré, sourde, pongitive, pendant l'intermenstruation ; c'est une gène permanente, avec exacerbations lancinantes par suite d'exercice ou de fatigue. Elle occupe un point situé au milieu et un peu au-dessus du pli de l'aine, sans s'étendre à toute la fosse iliaque et sans causer, la plupart •du temps, la tension des parois abdominales. Elle s'irradie de ce point, principalement le long de la cuisse correspondante jusqu'au genou, jusqu'au mollet, avec engourdissement et alourdissement, quelquefois même refroidissement du membre ; elle augmente avec la marche, la station debout, le mouvement pour se relever quand la femme est assise

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMIiS. g7o

111 couchée, les efforts, la pression de haut en bas, le coït, les époques. Dans les cas surtout où l'ovaire adhère au bé)rd de l'utérus, vers sa face antérieure, au-dessous de lui, do manière que le pénis vienne le toucher pondant le coït, celui-ci provoque chez la femme des douleurs eifroyablcs et devient tout à fait impossible. Cette douleur, que les femmes appellent colique, est forte surtout quelques jours avant les mois, ou deux ou trois jours après le commencement des règles, et souvent elle n'est pas calmée par l'écoulement du sang.

Les premiers accidents de l'ovarite chronique sont des troubles de menstruation, ménorrhagie ou aménorrhée, ou perturbations consistant dans des alternatives de ménorrhagie et d'aménorrhée, avec douleur dans la région de l'ovaire au moment des règles, symptôme qui se présente fréquemment chez les jeunes filles. Les troubles menstruels consistent rarement dans l'aménorrhée, mais plutôt dans une diminution, un retard, une suppression de quelques mois. Dans certains cas trèschroniques, il y a ménorrhagie, même écoulement de sang dans l'intervalle des règles, lesquelles avancent toujours ; mais alors il y a aussi métrite, ou pour le moins leucorrhée, démangeaison, cuisson, desquamation à la vulve et au vagin.

Les symptômes de voisinage sont : envies fréquentes d'uriner, urines cuisantes, chargées d'urates et de phosphates, constipation, tumeurs îiémorrhoïdales, ténesme, coliques utérines, constriction du vagin ou àe la vulve. Souvent ils ont peu d'importance, à cause du peu de volume de la tumeur.

Les signes subjectifs généraux sont ceux de la métrite chronique, plus nombreux et plus rapidement venus, peut-être encore plus marqués, surtout dans le système nerveux. — Le trouble des digestions cause des nausées, des vomissements, sympathiques principalement au début de la maladie ou lors des accès douloureux ; il amène ensuite de la sensibilité épigastrique, des caprices d'estomac, la perte de l'appétit, l'amaigrissement, l'abattement, la souffrance, de la pâleur, des palpitations de cœur, de l'essoufflement, des battements artériels, des défaillances, en un mot de la chloro-anémie, surtout chez les malades atteintes en môme temps de leucorrhée et de ménorrhagie. — La maîade reste pâle, abattue, languissante, les yeux cernés ; elle a des mouvements fébriles irréguliers, surtout le soir. — Les troubles du système nerveux ne sont pas moins graves. On dirait que, comme les maladies du testicule, les maladies de l'ovaire portent sur le moral, plus encore que celles de l'utérus. Les femmes ont alors une mobilité extrême de pensées et de sentiments, une impressionnabilité exagérée, un caractère fantasque ; elles éprouvent un malaise indéfinissable, des douleurs erratiques sur le trajet des nerfs intercostaux, lombaires, sacrés, principalement du côté gauche, des irradiations douloureuses dans le membre correspondant; enfin des spasmes du pharynx, de la glotte, des sphincters de la vessie, de l'anus, de la vulve, et des phénomènes très-variés, se

lilQ MALADIES UTERINES EN PARTICULIER.

rapprochant d'autant plus de l'hystérie que la malade est plus nerveuse, tels que des hypercstliésies, dos ancsthésies, tout le cortège de l'hystérie enfin, sauf les grands accès convulsifs, qui sont rares.

On ne sera pas étonné de la gravité de ces symptômes, si l'on songe que de toutes les maladies du système utérin, l'ovaritc chronique est une de celles qui fournit les cas les plus dangereux.

L'ovarite primitivement chronique marche avec une extrême lenteur, mais elle est ravivée par le retour des règles, le coït, le mariage qu'on a eu le malheur de conseiller quelquefois dans ce cas pour régulariser les mois. Chaque époque menstruelle devient, dans bien des cas, la source d'une nouvelle exaspération, jusqu'à ce qu'enfin la fièvre s'allume, la douleur augmente de manière à ne plus pouvoir être supportée : tous les symptômes de l'état aigu reparaissent.

Ce passage à l'état aigu est grave, parce qu'il détermine parfois des accidents redoutables qui peuvent conduire à la rupture d'un abcès ovarique, à une péritonite partielle se généralisant pour la cause la plus légère, ou à un atfaibhssement progressif, à la pyohémie elle-même, et finalement à la mort. Aran cite l'exemple d'une femme chez laquelle l'introduction d'un pessaire suffit pour entraîner la succession de ces funestes accidents. Tant qu'il existe un foyer inflammatoire dans l'ovaire ou dans un des organes pelviens, il peut en partir, à un moment donné, un incendie terrible. — Une conséquence plus lente, mais non moins dangereuse de l'ovarite, c'est le développement d'un kyste.

Mais, en admettant même qu'elle ne passe pas à l'état aigu et n'entraîne ni périmétrite ni péritonite générale, l'ovarite chronique n'en a pas moins, par sa durée, des conséquences graves : l'affaiblissement graduel des malades et l'altération profonde de leur santé générale, qui les dispose à contracter toutes les maladies régnantes et les expose surtout aux atteintes de toutes les diathèses en puissance chez ehes, en particulier de la diathèse tuberculeuse.

En supposant que la malade échappe à tous ces dangers, l'ovarite chronique peut se terminer par l'induration et l'atrophie de l'ovaire. Cette transformation de l'organe n'est pas, à proprement parler, une guérison ; mais elle peut faire cesser les phénomènes douloureux et les altérations générales de la santé. Elle succède, ainsi que je l'ai déjà dit-, au ramollissement rouge. Elle est caractérisée par une hyperplasie et une formation nouvelle de tissu conjonctif ; ce tissu finit par étouffer les autres éléments, soit que l'ovaire reste volumineux tout en devenant fibreux ou cartilagineux, soit qu'il s'atrophie et se ratatine; dans l'un et l'autre cas les vésicules ovariennes et les ovules ont également disparu. Des adhérences péritonéales environnent les petits ovaires, aussi bien que les gros, traces manifestes de l'inflammation qui a causé leur dégénérescence. De toutes ces altérations il résulte la stérilité, qui sera complète si la maladie a atteint les deux ovaires, et irrémédiable, car ces maladies vont en s'aggravant par le temps au lieu de guérir.

Signes objectifs. — M . Scanzoni dit qu'on ne peut diagnostiquer l'ovarite chronique que par exclusion. ITeureusement des signes positifs permettent d'arriver quelquefois à plus de certitude.

La palpation est insuffisante, car, comme dans l'ovarite aiguë, l'ovaire se cache dans le petit bassin, se rapproche de l'utérus ou y adh6re. Le petit volume de la tumeur la fait échapper aisément aux explorations superficielles.

Le toucher vaginal et le toucher rectal éclairent seuls le diagnostic. L'entrée de la vulve provoque quelquefois des douleurs très-vives, à cause de la contracture des sphincters. Le vagin est rarement très-chaud, il est souvent humecté par des mucosités. Le col paraît sain, entr'ouvert, un peu œdémateux. Généralement l'utérus est inchné ou repoussé <l'un côté, sa mobilité est diminuée ; il est impossible de l'éloigner du ■côté douloureux pour le porter du côté opposé, sans provoquer des tiraillements qui augmentent la douleur et font saillir davantage le méplat qui existe dans le cul-de-sac vaginal correspondant, mais sans permettre de reconnaître au fond de ce cul-de-sac une tumeur mal circonscrite, dans laquelle le toucher rectal seul fait reconnaître l'ovaire.

Il faut se figurer, en effet, que l'ovaire enflammé, devenu plus lourd, descend le plus souvent derrière l'utérus, dans le cul-de sac utéro-rectal ou sur ses côtés, habituellement derrière et sur un côté à la fois, de manière à répondre au niveau des insertions vaginales du col. Le poids de l'organe, les adhérences qu'il a contractées dans sa nouvelle position avec lesparties voisines et, d'après Aran, le raccourcissement du hgament de l'ovaire (dû à la fois au développement de l'organe et à la rétraction des fibres de ce ligament) expliquent la fréquence de cette position et sa persistance chez la même malade. Je crois, comme Aran, qu'on ne peut l'attribuer, avec M. West, à une pure congestion chronique, ni le regarder, avec Rigby \ comme un simple déplacement, comparable aux déplacements utérins.

Ainsi l'ovaire enflammé est plus accessible que l'ovaire sain à nos investigations, à cause de son volume, et aussi à cause de son poids qui le fait tomber derrière la matrice et entraîner un peu l'utérus en rétroversion. Ce déplacement de l'ovaire, cette chute dans le cul-de-sac postérieur, sauf d'assez nombreuses exceptions, peut être considérée comme la règle. Tout en descendant plus bas que l'ovaire sain, l'ovaire malade ne se précipite pas jusqu'au fond du cul-de-sac péritonéal postérieur, retenu qu'il est par le ligament utéro-ovarien, dans le dédoublement duquel l'ovaire, en augmentant de volume, s'est en partie insinué. De là résultent un tiraillement sur l'utérus et une légère bascule de cet organe; si cette légère rétroversion ne se produit pas, l'ovaire reste assez élevé. De là l'utilité du toucher rectal si fortement préconisé parLowenhardtde Preslav en 1835 et depuis par Lisfranc, Aran et tous

' Med. Times, 18C0.

CounTY. — 2" édition.

les gynécologistes ; de là l'uLilité des touchers rectal et vaginal combinés (deux doigts de la même main étant introduits l'un dans le vagin, l'autre dans le rectum), justement préconisés par M. Gallard ». A moins d'adhérences maintenant l'ovaire en place, cet organe fuit et remonte sous la pression simultanée des deux doigts qui l'ont saisi. Ajoutons que, pour que les doigts puissent atteindre et surtout saisir la tumeur rétro-utérine que l'on présume être l'ovaire, il faut souvent associer à ce double toucher la pression hypogastrique, qui refoule les viscères dans l'excavation pelvienne.

A quels caractères reconnaît-on que cette tumeur est bien l'ovaire ? Voici ceux que le toucher rectal, seul ou associé au toucher vaginal, permet de constater : corps ovoïde ou ovalaire, quelquefois très-allongé, un peu aplati d'avant en arrière, adhérent à la partie latérale ou postérieure de l'utérus ou séparé de cet organe par un sillon plus ou moins profond, tantôt complètement immobile, tantôt conservant de la mobilité. Sa consistance est moyenne, peu élastique, sans induration toutefois ; sa surface, tantôt hsse et pohe, tantôt bosselée, mamelonnée, inégale, quelquefois demi-molle, élastique, le plus souvent bombée, rénitente. Sa sensibilité est exagérée et se réveille par la pression, de manière à provoquer souvent une douleur très-vive ; car, quoi qu'en aient dit certains écrivains, l'ovaire jouit d'une sensibilité normale très-marquée, que j'ai souvent constatée, et, lorsque cette sensibilité est exaltée par l'inflammation, la pression devient des plus douloureuses.

Diagnostic différentiel. — Nous croyons utile de chercher à distinguer : i" les diverses espèces d'ovarite entre elles; 2° l'ovarite des autres maladies de l'ovaire; 3° enfm l'ovarite des maladies utérines et péri-utérines.

i » Résumons d'abord les signes distinctifs des diverses espèces d'ovarite.

L'ovarite puerpérale diffère de l'ovarite simple comme la métrite puerpérale de la métrite ordinaire, l'érysipèle traumatique et phlegmoneux de l'érysipèle commun, etc. C'est la plus fréquente de toutes. Il n'est pas de praticien qui n'en ait observé des exemples, depuis le simple gonflement inflammatoire jusqu'à la fonte purulente de l'ovaire. Elle débute brusquement. Elle prend naissance non-seulement pendant la période puerpérale proprement dite, mais encore dans les premiers mois qui la suivent. Je crois qu'on doit admettre une ovarite post-puerpérale, de même que Ghomel avait admis une métrite post-puerpérale : j'ai vu chez une jeune dame, dont la sœur avait succombé à des acci-^ dents puerpéraux, une ovarite se développer au retour des règles, 35 jours après l'accouchement, et se renouveler aux deux époques suivantes avec des douleurs atroces, des hémorrhagies, et l'extension graduelle de l'inflammation à l'autre ovaire, à l'utérus et au péritoine pelvien avec menace de péritonite générale et tous les caractères des aflfections pucr-

« Gazette des hôpitaux, juillet, août 1SC9.

péralcs. L'ovarito puerpérale s'accompagne des plicuomèncs les plus graves : la réaction est très-vive, frissons violents, fièvre intense, péritonite, septicémie, etc. Elle se termine souvent par la suppuration, quel- (jucfois môme par la gangrène ou la fonte putrilagineuse de l'ovaire ; ce dernier mode de terminaison n'a été observé qu'à la suite do l'ovarite puerpérale.

Le début de l'ovarite aiguë est souvent marqué par des accidents dysménorrbéiques. L'ovarite aiguë est plus fréquente chez les femmes mariées et se développe à la suite de toutes les causes qui excitent les instincts génésiques ou qui troublent la menstruation. Elle peut se développer antérieurement à l'écoulement sanguin, par suite de difficultés dans le travail éliminatoire de l'œuf, ou au moment même où l'écoulement menstruel a lieu, surtout sous l'influence de causes morales ou physiques qui le suspendent brusquement. Elle amène immédiatement de la dyspepsie, et môme, si elle est superficielle et si elle atteint le péritoine, des vomissements et d'autres symptômes de péritonite. Le gonflement de l'organe est très-marqué, et souvent perceptible par l'hypogastre aussi bien que par le vagin; car la rapidité du développement de l'inflammation et la participation des tissus voisins à cette phlegmasie ont retenu plusieurs fois l'organe dans sa situation normale et l'ont empêché de tomber derrière l'utérus. La fièvre est constante, d'une intensité généralement en rapport avec celle de l'inflammation. Des exaccrbations se produisent le soir. Le frisson, qui annonce le début de l'inflammation, peut annoncer, par ses retours, l'extension de la phlegmasie à de nouvelles parties de l'ovaire ou aux organes voisins; ou même, s'il arrive après un certain temps, après un accroissement continu de la fièvre et des autres symptômes, s'il est suivi d'une espèce d'accès de fièvre, de sueurs profuses, etc., il est un indice de la suppuration qui s'empare de l'organe. Les autres symptômes généraux et les troubles de voisinage sont toujours très-marqués.

Le début de l'ovarite chronique se fait sourdement et la phipart du temps passe inaperçu, particularité qui peut aider à distinguer l'ovarite à forme chronique non-seulement des autres ovarites, mais encore des autres maladies péri-utérines. Cette forme est plus fréquente chez les jeunes filles. Sa durée est très-longue, indéfinie, à tel point qu'au bout d'un certain temps la maladie peut être regardée comme incurable. Petits accès fébriles, irréguliers, avec frissons erratiques ; jamais de fièvre très-intense. Troubles dysménorrbéiques avec métrorrhagies dans les I premières années ou aux moments des exacerbations ; plus tard au con- I traire l'écoulement menstruel pèche par défaut au lieu de pécher par ' excès, jusqu'à ce qu'il survienne une aménorrhée souvent définitive.

Fonctions digcstives languissantes, agacement nerveux, névroses de di- ' verses formes, amaigrissement. L'induration, les adhérences périto- ' néales, quelquefois même l'atrophie de l'organe sont les signes anato- I miques de la dernière période de cette forme d'ovarite et en môme

temps, si les deux ovaires sont atteints, la cause d'une stérilité complète et irrémédiable. Si la maladie ne finit ni par la résolution, ni par la terminaison beaucoup plus grave de la suppuration, elle passe à l'état chronique ; l'ovarite chronique de son côté peut présenter des redoublements ou des retours de l'infiammation à l'état aigu avec tous les signes distinctifs que je viens de rappeler.

La distinction entre l'ovarite essentielle ou primitive et l'ovarite symptomatique (Chércau) se fera toujours aisément, si l'on examine avec soin l'utérus et tous les organes voisins des ovaires pour y constater la présence ou l'absence de phénomènes inflammatoires, et si l'on remonte des altérations morbides que l'on découvre dans l'organe malade aux causes qui les ont produites. Cette distinction peut être utile pour le traitement.

2° Pour distinguer plus sûrement l'ovarite des autres maladies de l'ovaire, résumons, d'après l'excellente esquisse déjà citée de M. Gailard, les caractères de l'ovarite simple, subaiguë. La malade se plaint d'une douleur assez vive à l'abdomen, particulièrement à la région iliaque (plus souvent à gauche) ; forme du ventre normale, ni tuméfaction ni ballonnement ; température normale ; la palpation n'exaspère pas la douleur spontanée, à moins d'être pratiquée avec force ; la pression exercée sur le milieu d'une ligne oblique, étendue de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis, provoque de la douleur et fait sentir sous les doigts une résistance sans tumeur distincte ; vagin modérément chaud, sans sécheresse ni leucorrhée ; dans le cul- de-sac vaginal (plus souvent à gauche) le doigt porté très-haut ne sent pas de battements artériels ; en remontant un peu en arrière, le long du museau de tanche, il arrive sur une petite tumeur, du volume d'une amande, se laissant facilement refouler, douloureuse au moindre contact ; en la retenant par le palper hypogastrique, on sent, avec le doigt qui pratique le toucher, qu'elle est lisse, arrondie, ovalaire, appendue le long de l'utérus, d'où la sépare une rainure; le toucher rectal confirme ces données ; associé au toucher vaginal, il permet de sentir sous leur pression la tumeur s'échapper comme un noyau de cerise pressé entre deux doigts ; à ce même moment la pression provoque une douleur aiguë, arrachant un nouveau cri h la malade, chaque fois qu'on renouvelle l'épreuve.

La fluxion morbide des ovaires a lieu, comme celle de l'utérus, surr tout au moment de l'instauration des règles, aux époques menstruelles, à l'occasion de l'orgasme vénérien, etc. Elle dépasse la fluxion qui envahit normalement ces organes dans ces diverses circonstances. Elle se manifeste non- seulement par la douleur, mais encore par une excitation génésique plus forte, un embarras dans les régions iliaque et lombaire, des symptômes de voisinage. Elle est favorisée par une constitution faible, un tempérament nerveux, une exaltation du sens génital, des passions vives, des excitations vénériennes violentes ou trop répétées,

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. '6Si

ou lu non-salisfaction des désirs vénériens. Mômes indications que pour la fluxion utérine, et surtout révulsion et tonification.

La congestion de l'ovaire peut se rencontrer chez les jeunes fdles, même les mieux réglées ; elle se produit quelquefois par une disposition

I naturelle, ou bien par l'effet d'une suppression brusque des règles, ou de l'existence d'un état dysménorrliéique ; elle persiste ou se reproduit sous l'influence d'un état général tel que la pléthore ; l'appauvrissement de la constitution, etc., ou d'une affection diathésique telle que le rhumatisme. Sauf le siège, elle a beaucoup de symptômes communs avec la congestion utérine (douleur, chaleur, embarras persistants dans une région iliaque et dans l'excavation, etc.), et, de même que celle-ci diffère de la métrite, la congestion de l'ovaire diffère de l'ovarite par moins d'acuité et de continuité dans les symptômes; la chaleur est moins intense, la douleur moins déchirante, alors même qu'on la provoque en comprimant l'organe directement. Le traitement est plus révulsif et résolutif qu'antiphlogistique. On peut avoir à pratiquer des émissions sanguines, môme directes ; mais il faut insister, comme dans le cas de congestion utérine, sur les révulsifs, surtout sur les révulsifs cutanés, sur l'hydrothérapie, sauf à en soutenir l'action par celle des antidiathésiques, lorsque ces derniers sont indiqués.

L'infiltration séreuse, sorte d'oedème de l'ovaire, a été signalée par Morgagni * chez une femme ayant succombé à la suite d'un accouchement. Il ne faut pas la confondre, d'après Gruveilhier ^, avec une inflammation de l'ovaire ; néanmoins il me paraît difficile de la distinguer du ramollissement qui caractérise un des degrés de cette inflammation et qui peut s'accompagner d'un épanchement sanguin interstitiel, suivi lui-même de la coagulation de la fibrine et de l'infiltration d'une sérosité

. jaunâtre entre les éléments textulaires de l'organe.

Les hémorrhagies des ovaires peuvent être interstitielles ou vésiculaires, se faire lentement ou soudainement (apoplexie) ^ ; rester conte-

■ nues dans la coque de l'organe ou s'épancher au dehors (hématocèle),

■ se produire à l'occasion d'autres lésions ou par suite d'une simple altération du système vasculaire (congestion, déchirures de capillaires, etc.). Elles s'effectuent d'habitude assez brusquement, dans la période cata-

1 méniale, à la suite d'une impression physique ou morale très-vive, à 1 l'occasion d'excès génésiques, quelquefois pendant la grossesse. L'ap- I parition subite des symptômes de la péritonite s'ajoutant à ceux d'une hémorrhagie interne distinguent les hémorrhagies avec épanchement ' de sang dans le péritoine des hémorrhagies interstitielles et de l'ovarite ' simple.

L'engorgement existe-t-il? Est-il un acheminement h l'induration, ' décrite comme une déterminaison de l'inflammation et comme caracté-

\Desedilnis, etc. Epist. XLVI, § 27.

Armlom. pathologiq. 13° liv., p. 13.

Puech, Mémoire sur l'apoplexie de l'ovaire, dans le Montpellier médical, 1858.

ristique de l'ovarite chronique? Il esl difficile déjuger la question et encore plus de diagnostiquer un pareil 6lat morbide.

L'hypertrophie porte sur les divers cléments de l'ovaire, sur tout l'ensemble ou sur chacun d'eux isolément. En traitant des lésions organiques, nous verrons qu'elle donne naissance non-seulement aux kystes uniloculaires et raultiloculaires, auxcysto-fibrômes, aux cysto-sarcômes, mais encore h de simples fibromes, et que l'ovaire, par l'hypertrophie du tissu fibreux et l'atrophie des vésicules de Graaf, peut se transformer en un corps plus ou moins volumineux, dur, compacte, fibreux, flbrocartilagineux, et môme pierreux sur quelques points. Ces transformations peuvent être consécutives à l'ovarite. La lenteur du développement, la constatation de la tumeur, la tolérance de la maladie par l'organisme sont les éléments d'un diagnostic différentiel entre ces dégénérescences et l'ovarite proprement dite.

Le tubercule, le cancer ne sont pas aussi bien tolérés. Aux symptômes propres de l'ovarite s'ajoutent ici, de bonne heure, les symptômes locaux produits par l'accroissement de volume de l'ovaire ou l'extension de la maladie aux organes voisins, et les symptômes généraux résultant de l'envahissement progressif de la cachexie.

La névralgie des ovaires ^ se distingue par l'absence de tous les signes propres de l'inflammation, sauf la douleur ; cette douleur elle-même a des caractères particuhers : elle est fulgurante, elle remonte le long des lombes et descend quelquefois jusqu'au vagin, à l'urètre, à la symphyse pubienne ; elle n'est pas augmentée par la pression, souvent même on ne peut atteindre l'ovaire par le vagin, cet organe n'étant généralement pas abaissé comme dans l'ovarite, paraissant au contraire chez quelques malades avoir subi plutôt une légère élévation ; elle peut être assez forte pour déterminer des nausées, des vomissements ou des phénomènes hystériques ; elle vient par accès, ne coïncidant pas toujours avec les époques cataméniales ; elle s'accompagne enfin assez souvent de névralgies sur d'autres points, notamment de névralgie lombo-abdominale. Le repos absolu, prolongé, l'éloignement de toute excitation sexuelle, les toniques, le fer, les antispasmodiques, les narcotiques portés dans le rectum ou sous la peau, l'hydrothérapie, sont les meilleurs moyens de traitement de cette maladie.

3° Enfin il faut distinguer l'ovarite des inflammations utérines et périutérines. Non-seulement l'ovarite se confond avec les maladies des organes voisins, mais encore elle s'accompagne presque forcement de l'inflammation de la trompe et de celle du péritoine, de même qu'elle les accompagne. Aussi la fréquence de l'ovarite a-t-elle été exagérée par Boivin et Dugès, Chéreau, Lisfranc, tandis que, par une sorte de réaction, celle des phlegmons péri-utérins, des abcès des ligaments larges et

> Je ne m'explique pas pourquoi M. Boinet {Maladies des ovaires, p. 57) lui donne le nom, pour le moins fort singulier, A'ovarite nerveuse, puisqu'il la distingue avec raison de l'ovarite.

des péritonites pelviennes a été exagérée par les praticiens de ces dernières années. Car, s'il est facile de diagnostiquer le phlegmon anté-ou rétro-utérin, il est très-difficile, comme l'avait bien remarqué M. Gallard i, de distinguer de l'ovarite le phlegmon latéral. Il est certain que, dans nombre de cas, les phlegmasies péri-utérines sont constituées à la fois, comme nous le dirons plus loin, par l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, du péritoine pelvien, de l'ovaire et de la trompe, voire môme de l'utérus, sans qu'il soit possible d'établir, d'une manière rigoureuse, ni quel a été le premier tissu affecté, ni quel est celui qui est le plus vivement enflammé.

Les névralgies, notamment la névralgie lombo-abdominale, présentent des points douloureux bien déterminés, qui ne se trouvent pas dans l'ovarite simple.

La métrite se distingue de l'ovarite par des caractères fort tranchés : la douleur n'occupe pas le môme point, elle est médiane ; elle a un autre caractère, elle est pongitive ; elle est augmentée par la pression, surtout lorsque l'on comprime l'utérus entre la main appuyée sur l'hypogastre et le doigt refoulant le col ; elle est augmentée aussi par les mouvements imprimés à l'organe, ce qui n'existe pas pour l'ovarite, à moins que l'on ne pousse le corps de l'utérus contre l'ovaire enflammé.

La péritonite est caractérisée par une douleur vive, éveillée par le plus léger contact, et ne permettant aucune exploration profonde, ni parla dépression de la paroi abdominale, ni par le toucher vaginal. Au lieu de simples nausées ou vomissements de matières alimentaires, il se produit des vomissements bilieux, porracés, des rapports, du hoquet, etc.

Le phlegmon péri-utérin détermine une élévation marquée de température du côté du vagin; l'empâtement des tissus, lesquels sont durs et résistants, mais en même temps œdémateux ; la formation d'une tumeur fixe, ne fuyant pas sous le doigt, adhérant aux tissus voisins et les faisant adhérer entre eux. L'utérus n'est plus mobile, mais enclavé au miUeu des tissus enflammés. La tumeur proémine dans le vagin, fait saiUie sur tout le pourtour du museau de tanche ou vers un des culsde-sac qu'elle efface; elle présente des battements artériels à sa surface.

Enfin un kyste suppuré de l'ovaire ne saurait être confondu avec un abcès de l'ovaire, terminaison d'une ovarite. Le k5'ste a un volume toujours bien supérieur à celui de l'abcès; il n'a pas de tendance à s'ouvrir spontanément ; il est logé dans l'abdomen au lieu d'être contenu dans l'excavation ; il a donné des signes de sa présence et a pris un certain développement avant de suppurer ; les symptômes locaux et généraux de l'inflammation et de la formation du pus ont donc suivi le développement de la tumeur au lieu de le précéder. Outre les kystes dont la membrane interne s'enflamme et suppure après qu'ils ont été ponction-

' Thèse inaugurale, Î9 janvior 1855. Pari».

nés, il en est qui sont primitivement purulents : j'ai enlevé un kyste de 1 ovcwe qm ne contenait que du pus ; il s'était formé à la suite des conciles ; tout faisait présager le succès de l'opération lorsque la malade lut enlevée le onzième jour par une diarrliéc séreuse cholériforme.

Il reste à indiquer des caractères différentiels pouvant aider à distinguer une ovarite chronique, ou un abcès de l'ovaire, d'un abcès pelvien proprement dit, ou d'un phlegmon de la fosse iliaque. La forme de la tumeur et ses rapports facilitent cette distinction. La forme de la tumeur est ovoïde et circonscrite, au lieu d'être diifuse ; ses rapports 'avec les parties voismes sont plus nettement limités; il existe un intervalle plus ou moms sensible entre la tumeur formée par l'ovaire et les organes pelviens ou l'os ihaque. Mais il faut se rappeler que ces caractères Âflacent des que 1 ovarite a déterminé autour d'elle, comme cela n'arrive que trop fréquemment, une pelvi-péritonite plus ou moins étendue avec suppuration, ou du moins exsudation, adhérences, etc.

Traitement. - On ne peut se dissimuler qu'une des maladies les plus dangereuses ne soit l'ovarite aiguë, surtout avec complication de péritonite, et que, des nombreuses maladies du système utérin, presque toutes SI lentes à se dissiper, une des plus difficiles à traiter et à guérir ne soit 1 ovarite chronique. Si M. Scanzoni a avancé que la métrite chronique est incurable, à plus forte raison peut-on en dire autant de l'ovarite. L ovarite chronique présente en outre cette gravité que, pendant ce long temps qu'elle met à se guérir, elle laisse les malades sous la menace continuelle d'une péritonite qui peut éclater par l'action d'une laible cause et de la manière la plus inattendue. Aussi faut-il la traiter maigre sa prétendue incurabmté; car le traitement, s'il est insuffisant pour rétablir l'organe dans son intégrité primitive, est du moins efficace pour prévenir de fâcheuses terminaisons et pour faire tolérer la maladie l^^ntm, par l'altération qu'elle détermine dans l'ovaire ou les adhérences vicieuses qu elle établit entre cet organe et les parties voisines, elle devient une cause à peu près incurable de stérihté : raison de plus pour la combattre par un traitement intelligent et énergique. Mais que de patience et d habileté ne faut-il pas de la part du médecin, que de persévérance et c e résignation de la part des malades, pour arriver à un résultat complet et satisfaisant ! C'est surtout pour le traitement de l'ovarite qu 11 faut prévenir les femmes de n'avoir pas à compter par jours et par semaines, mais par mois et par années, si elles veulent arriver à une guerison.

En principe, le repos le plus complet du système génital doit être prescrit, même dans le traitement de l'ovarite chronique; néanmoins on peut tolérer, pour les femmes extrêmement ardentes, les exceptions que j'ai signalées à la page 204. Quant à l'opportunité du mariage, admise par M. Gallard, pour les jeunes filles atteintes d'une ovarite commençante, dans le double but de prévenir chez elles la stérihté (que ne

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. 58S manquerait pas de causer plus tard la maladie arrivée à ses périodes ultimes) et de favoriser la résolution (par le repos d'ovulation dont l'ovaire jouit pendant les neuf mois de la gestation), je pense que c'est ici surtout qu'il importe de faire la distinction entre l'inflammation de l'ovaire proprement dite, qui est toujours aggravée par les rapprochements sexuels (notamment par leur trop fréquente répétition chez les jeunes époux), et la simple congestion ou la fluxion de cet organe qui peuvent, non-seulement supporter le coït, mais encore ôlre heureusement inllueucées par une grossesse, dont l'arrivée n'est d'ailleurs rien moins que certaine.

Les indications du traitement se réduisent aux deux suivantes : combattre l'inflammation par un traitement antiphlogistique proportionné ii son intensité ; provoquer la résolution de l'ovaire resté malade, des produits plastiques formés dans son parenchyme ou autour de lui, et au besoin l'évacuation du pus, en même temps que soutenir les forces des malades, favoriser leur nutrition et réparer leur constitution.

Le traitement antiphlogistique doit être proportionné à l'intensité et aux complications de l'état aigu.

Dans l'ovarite aiguë, compliquée de péritonite, dans l'ovaro-péritonite proprement dite, il ne saurait être trop énergique. Dans l'ovarite aiguë simple et dans l'ovarite chronique, il faut remplacer au besoin,^ par la persistance et le retour à l'emploi du même moyen, l'énergie déployée en peu de jours contre l'ovarite aiguë compliquée.

Les émissions sanguines constituent le premier et le plus énergique des antiphlogistiques. La saignée est rarement indiquée. Mais les applications de sangsues ou de ventouses scarifiées doivent être faites largâ manu et répétées, à de courts ou longs intervalles, suivant le besoin.

Dans l'ovarite suraiguë, 15 à 30 sangsues sur la fosse iliaque ou l'hypogastre, ou des ventouses scarifiées, de manière à entretenir un écoulement de sang pendant plusieurs heures, seront appliquées le premier jour. 11 faut se défier du calme parfait qui suit quelquefois cette première application et l'action des moyens adjuvants dont on la fait suivre. Si la palpation abdominale réveille de la douleur, si, en l'absence de ce signe, la chaleur du vagin reste trcs-élevée, si la tumeur diffuse ou circonscrite qui occupe la partie latérale du bassin en dehors de l'utérus est encore très-sensible à la pression, il faut recourir de nouveau et immédiatement aux émissions sanguines. On revient, si c'est nécessaire, trois ou quatre jours de suite à l'application des sangsues et des ventouses scarifiées, en en diminuant chaque jour le nombre.

Dans l'ovarite aiguë simple et dans l'ovarite chronique, la diminution de la douleur permet de faire l'appUcation des sangsues, non plus sur l'abdomen, mais sur le col de l'utérus, ce qui est bien préférable, parce que la déplétion du système vasculaire utéro-ovarien est plus prompte, qu'avec un moindre nombre de sangsues on obtient un cflet bien plus cou-

MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER, sidérable, et que l'ovarite est fréquemment accompagnée d'une hypcrtiemie ou même d'une inflammation de la matrice. M. Scanzoni et Aran sont du môme avis à cet égard. Souvent, comme dans la métrite le soulagement est immédiat; quelquefois, au contraire, il faut recourir plusieurs jours de suite ou à de courts intervalles à de nouvelles applications. Dans l'ovarite chronique, il est bon généralement de laisser entre deux applications consécutives au moins l'intervalle d'un mois On fera toujours cette application immédiatement après la menstruation et non pas à l'approche des règles, comme le dit Aran i. Il faut profiter du moment où la fluxion sanguine menstruelle est achevée, pour vider le système vasculaire utéro-ovarien et dissiper une congestion qui n'aura pas, de quelques semaines, une raison normale de se produire — Si h femme était pléthorique, et si l'on voulait faire une émission sanguine avant 1 époque des mois, ce serait une saignée du bras qui conviendrait alors, pour révulser et pour empêcher l'afflux du sang, appelé par l'immmence de la menstruation, d'être aussi considérable que d'habitude

L'apphcation des sangsues doit être immédiatement suivie, surtout dans les cas d'ovarite suraiguë, de l'emploi de tous les moyens adjuvants tels que repos absolu, diète, boissons délayantes, cataplasmes émolHents' laudamses, un éméto-cathartique s'il y a de l'embarras gastrique, ou un purgatif, un simple laxatif, des lavements huileux, si l'intestin est u^ritable, enfm les sédatifs et les résolutifs usités dans la péritonite c est-à-dire l'opium et les frictions mercurielles.

Il ne faut pas craindre d'employer l'opium à haute dose, par exemple 1 extrait aqueux thébaïque à la dose de 5 centigrammes toutes les quatre ou cmq heures, de manière à en administrer 25 à 30 centigrammes par jour, en ayant soin d'éloigner l'administration du narcotique dès que le calme est complet et de la cesser entièrement si la malade a de la tendance à rester assoupie. Ici, comme dans d'autres circonstances, on peut remplacer au besoin l'opium par la morphine, et l'usage interne de ce médicament par son usage externe ou hypodermique. Mais, quand l'opium est supporté, il est préférable. Naturellement, il est inutile de 1 employer dans l'ovarite chronique.

Les frictions mercurielles doivent être faites avec de l'onguent napolitam belladoné (un dixième ou un vingtième d'extrait de belladone étant exactement mêlé à la dose d'onguent mercuriel double que l'on prescrit). C'est le cas de les employer, comme les sangsues, largâ manu, c est-à-dire de frotter le ventre toutes les cinq ou six heures avec 30 grammes de pommade, et de le recouvrir ensuite d'un grand cataplasme de farme de Un, chaud, très-humide, sur lequel on répand quelques gouttes de laudanum. — On peut employer simultanément le i calomel à l'intérieur, en l'associant i\ l'opium ; mais j'avoue que je ne suis pas édifié sur l'efficacité de ce médicament comme résolutif des inflam-

1 Ouv. cit., p. G2I.

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. S87 mations aiguës de l'abdomen. J'avoue que je ne partage pas non plus l'opinion d'Aran sur l'avantage qu'il y a à laisser établir la salivation mercurielle et à ne la modérer, par l'administration du chlorate de potasse ou de la teinture d'iode, que si l'inflammation de la bouche menace d'être trop intense. — Les frictions mercuriellcs, au contraire, m'ont paru toujours trôs-avantageuses, non-seulement dans les cas d'ovaro-péritonite, mais dans l'ovarite aiguë simple, et môme dans l'ovarite chronique. Dans ce dernier cas, on les emploie seulement le soir à l'heure du coucher; on peut placer ensuite sur le ventre un cataplasme, dans le cas où il y a quelques phénomènes d'acuité ou quelque recrudescence dans la douleur. Dans le cas contraire, pour entretenir sur le siège du mal une chaleur humide, on couvre l'hypogastre de taffetas ciré ou de caoutchouc, et l'on retient ce petit pansement à l'aide d'un caleçon de natation. Le lendemain matin, les malades prennent leur irrigation, et, après avoir bien essuyé l'abdomen, le tiennent couvert toute la journée par une ceinture ou un petit caleçon de flanelle.

Les bains, les irrigations sont de précieux adjuvants des antiphlogistiques directs, que l'on ne peut employer les premiers jours d'une ovaropéritonite, à cause de la violence des douleurs et de l'impossibilité ou elle met les femmes de se lever, mais dont il faut user dès qu'on peut les prescrire sans qu'il en résulte trop de fatigue pour les malades.

On commence par des bains entiers tièdes (émollients, gélatineux ou alcalins), prolongés, tous les jours ou tous les deux jours ; on les remplace bientôt par des bains de siège tièdes et prolongés, avec irrigation continue dans le bain. Plus tard enfin, mais rarement, dans les cas d'ovarite chronique sans exacerbation, on peut y substituer des bams de siège froids, des irrigations froides, des lavements froids, des douches ascendantes froides, moyens propres à combattre la disposition continuelle de mouvements fluxionnaires nouveaux sur l'ovaire, ou à facilitef , par leur action tonique et légèrement révulsive sur la peau, la résolution de la phlegmasie chronique.

La médication résolutive doit suivre la médication antiphlogistiquc dans le traitement de l'ovarite aiguë, et surtout dans celui de l'ovarite chronique, où elle prend la plus grande part : elle doit se prolonger fort longtemps, car ce n'est pas trop que de demander plusieurs mois et môme plusieurs années pour compléter un traitement de ce genre et obtenir une vraie guèrison. Il faut s'assurer des progrès qui sont faits vers la santé ; sous ce rapport, l'amélioration obtenue se mesure aux changements qui s'opèrent dans la fonction menstruelle. Si de mois en mois les règles sont plus faciles, plus régulières, moins douloureuses, c'est que la maladie est en bonne voie, et il est permis d'apporter quelque adoucissement à la rigueur du traitement employé jusqu'alors ; mais il ne faut pas craindre de recourir de nouveau aux antiphlogistiqucs, si l'inllammation paraît se ranimer, et de combattre les lluxious qui se

fiSS MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

répètent avec une fréquence désespérante vers l'ovaire affecté, par les applications de sangsues sur le col utérin de temps en temps, par les bains de siège, les irrigations, les lavements, par des changements de lieux ou de climats, qui suspendent chez certaines femmes le molimen utérin et aident beaucoup au succès du traitement ; enfin, de faire tomber l'état hypéresthésique de l'ovaire et du système utérin par des sédatifs, externes et internes, frictions calmantes sur l'hypogastre et dans les aines, ou lavements narcotiques que la malade doit garder, ou, d'après Aran, pansements laudanisés sur le col, à l'aide desquels on peut, assure-t-il, terminer assez rapidement une cure qui semblait devoir se prolonger encore longtemps. Je dois avouer que ce dernier moyen ne m'a pas paru aussi efficace que ce médecin distingué l'a prétendu, dans le traitement de l'ovarite.

La médication résolutive se compose de l'usage interne des altérants, mercuriaux, iodure de potassium, oxyde d'or, etc. ; et de l'usage externe des mêmes médicaments, frictions avec l'onguent napolitain, avec la pommade à l'iodure de plomb et de potassium, badigeonnage avec la teinture d'iode et môme vésicatoires volants, dont l'efficacité est incontestable, bien qu'elle soit inégale d'une malade à l'autre et inférieure, dans les cas d'ovarite, à ce qu'elle est dans les cas d'inflammation péri-utérine ou de phlegmon pelvien ; les cautères sont préférables. C'est surtout dans les cas d'ovarite que je me suis bien trouvé de l'usage des lavements de pommade résolutive : ce moyen, bien préférable aux suppositoires, donne la facilité de porter le médicament, en quantité suffisante, tout juste contre l'organe, et de varier la composition du remède suivant les conditions secondaires et la tolérance de la malade.

Il faut se rappeler, d'ailleurs, que le choix de ces médicaments n'est pas indifférent, que, une fois l'inflammation fixée sur l'ovaire, l'organe reste souvent malade, en dépit du traitement antiphlogistique le plus énergique et le mieux conduit, purce qu'il a suffi de cette inflammation pour fixer sur l'ovaire la locahsation d'un état diathésique à la guérison duquel celle de l'ovarite même est subordonnée. J'ai observé plusieurs fois, pour l'ovarite chronique, ce que j'ai observé pour l'orchite : le rhumatisme, la diathèse herpétique, la diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse peuvent se localiser sur l'ovaire malade et y entretenir une hyperhémie, une fluxion, une douleur prolongées, ou y produire des altérations organiques plus graves encore. Ainsi, Copland i a signalé une ovarite rhumatismale : il en a donné deux observations, M. Gallard 2 en a publié une ; j'en ai recueilli plusieurs. M. Henri Bennet signale un cas de mort dû à un dépôt tuberculeux dans l'ovaire ; dans deux autres cas de la môme espèce, le pus se fit jour à travers la paroi abdominale.

Il est évident que les moyens de traitement employés dans ce cas

1 Gazette médicale de Paris, 1830, p. 3G2. * Gazette des hôpitaux, octobre I8(j'J.

» The Luncef, juillet, lii48.

ÉTATS MOIIBIDES SANS NÉOPLASMES. 589

doivent varier suivant la nature de l'aflectiou générale, qui prend une part plus ou moins grande à la prolongation de l'ovarite. Ainsi, j'ai réussi :\ guérir une ovarite chronique chez une femme Irès-scrofulcuse, et malade depuis plus de deux ans, par un traitement avec l'iodure de potassium ;\ haute dose, suivi peu de temps après do l'administration, longtemps continuée, de l'oxyde d'or, et associée au séjour d'un été entier au bord de la mer, la malade y prenant deux bains par jour, et se reposant seulement huit jours tous les mois, à l'époque des règles. J'ai guéri par les eaux sulfureuses en bains, en boissons et en douches sur les lombes, combinées avec quelques douches froides, trois ovarites chroniques pour lesquelles les bains alcalins, associés aux résolutifs ordinaires, n'avaient produit aucun résultat avantageux. J'ai essayé avec succès, dans un cas, et presque en désespoir de cause, car il n'y avait eu jusqu'alors que des manifestations extérieures très-légères de diathèse dartreuse, les préparations arsenicales (pilules asiatiques et liqueur de Pearson) que je fis suivre, dans l'été, d'une saison aux bains d'Avène (Hérault) justement réputés dans le traitement des maladies dartreuses.

Ces réserves faites sur l'importance qu'il y a pour le médecin h. diriger son choix, dans l'emploi des médicaments résolutifs, d'après la connaissance qu'il a ou les présomptions qu'il se fait sur la nature de l'état général auquel l'ovarite chronique peut être subordonnée, voyons quels sont, dans la généralité des cas, ceux de ces moyens qui ont le plus d'efficacité.

L'addition de sous-carbonate de soude ou de sel marin aux bains de siège peut se faire dans le passage de Tovarite aiguë à l'ovarite chronique. Les grands bains alcalins ou chlorurés, ou à la fois alcalins et chlorurés, les eaux minérales naturelles, telles que celles de Plombières, Vichy, Vais et le Boulou en France, celles de Kreuznach, Reichenherl, Krankenhall en Allemagne, les purgatifs de temps en temps, les lavages à l'eau froide, les applications froides sur l'abdomen, les bains de siège froids, les douches froides, en un mot l'hydrothérapie : tels sont les moyens résolutifs le plus souvent indiqués, de concert avec les médicaments dont je viens de parler, dans le traitement de l'ovarite chronique.

Les complications fréquentes qui existent vers l'utérus, la coexistence de la leucorrhée, des ulcérations du col, du prurit vulvaire, réclament les moyens particuliers propres au traitement de ces divers états morbides. Elles doivent en outre rendre le médecin très -réservé sur l'emploi de certains moyens, notamment de la cautérisation qui exaspère dangereusement l'ovarite.

Mais il est encore une indication h remplir, commune à toutes les inflammations chroniques et môme à toutes les maladies chroniques du système utérin, c'est de ranimer et de faciliter les digestions, de reconstituer le sang, de calmer les accidents nerveux, d'activer la nutrition.

Au repos clans le lil, à la diète, à l'alimenta Lion peu substantielle prescrite pendant l'ovaritc aiguS, il faut alors faire succéder l'exercice, les analeptiques, une alimentation réparatrice, les toniques, le fer, l'hydrothérapie.

Enfin, si l'ovaritc est suppurce, s'il s'est formé un abcès saillant dans le vagin ou dans le rectum, si l'accroissement rapide de cette tumeur peut faire craindre qu'elle ne s'ouvre dans une direction moins favorable que celle d'une ouverture artificielle, il faut, après avoir fait préalablement une ponction exploratrice, évacuer le pus. Le vagin est évidemment le point qui se prête le mieux à cette évacuation, et celui qui offre le moins de probabilité de développement d'accidents consécutifs.

Il faut, avant d'entreprendre aucune opération de ce genre, attendre que l'inflammation proprement dite soit éteinte et qu'on n'ait affaire absolument qu'à la collection de pus. La nature fait quelquefois les frais de cette opération, délicate et incertaine, avec assez de succès pour que quelques médecins aient cru devoir lui abandonner toujours l'ouverture des foyers purulents qui succèdent si fréquemment à l'inflammation de l'ovaire, comme à l'inflammation péri-utérine. Mais s'il existe des symptômes graves, si la tumeur pointe en même temps vers le vagin, le rectum ou la paroi abdominale, on doit l'ouvrir soit avec un trocart, même capillaire, soit avec l'instrument tranchant, si le foyer est très-accessible, ce qui permet d'y faire des injections simples, détersives ou légèrement irritantes, suivant le besoin.

Dans le cas particulier où l'abcès pointe vers la paroi abdominale, on l'ouvre avec la pâte de Vienne, d'après la méthode employée pour l'ouverture des abcès du foie, afin de prévenir l'épanchement du pus dans la cavité péritonéale : chaque jour on incise et on excise l'escharre, pour porter de nouveau de la pâte de Vienne au fond de la plaie et arriver de proche en proche jusqu'au foyer, en déterminant préalablement des adhérences circonvoisines. Faures ^ cite un cas d'ovarite suivi de suppuration, dans lequel l'ouverture artificielle de l'abcès fut faite au-dessus de l'arcade crurale et suivie de guérison. J'ai vu dernièrement un cas tout pareil et un autre dans lequel, après de nombreuses applications de cautères aux régions hypogastrique et ihaque gauches, l'abcès s'ouvrit spontanément près de la ligne blanche, et la malade guérit.

Mais nous aurons occasion de revenir sur les indications de cette opération et sur les diverses manières de la pratiquer, en nous occupant du traitement des abcès péri-utérins qui se rapprochent, cliniquement, par tant de points, des abcès ovariques.

1 Gazette hebdomad., V, h'tl.