INFLAMMATION DE LA TROMPE

Je dirai peu de choses de la salpingite (inflammation de la trompe), ;\ cause de l'incertitude du diagnostic et de l'analogie de son traitement avec celui de l'ovarite. C'est pour la même raison que je n'y ai pas consacré de chapitre spécial.

Cette maladie, à peine mentionnée par West (1858), passée sous silence par M. Nonat, est décrite dans un article spécial par M. Scanzoni (p. 317), par Aran (p. 625), et par Becquerel.

L'inflammation doit se développer facilement dans la trompe, à cause de la continuité de ce canal d'une part avec le péritoine, de l'autre avec la muqueuse utérine ; mais elle s'y développe rarement sans qu'il y ait en môme temps ovarite ou pelvi-pcritonite. Généralement il y a inflammation simultanée de la trompe et de l'ovaire, double inflammation se rapprochant elle-même beaucoup de l'inflammation péri-utérine. Quand l'inflammation de la trompe existe seule, elle peut passer inaperçue : on ' rencontre les lésions qui la caractérisent chez des femmes qui ne se sont jamais plaintes, et pourtant, d'après des statistiques, les altérations des seuls oviductes s'observent plus souvent que celles des ovaires seuls.

M. Scanzoni ^ pense que l'inflammation de la trompe et surtout l'inflammation desa muqueuse, qu'ilappelle catarrhe, accompagnent presque toujours une affection analogue de la muqueuse de l'utérus ou du vagin.

L'inflammation de la trompe est souvent double. Elle existe à droite et à gauche en même temps. Elle est aiguë ou chronique.

Dans l'inflammation aiguë, la trompe, fixée et adhérente totalement ou partiellement aux organes voisins, est encore plus flexuense qu'à l'état normal, distendue par un liquide intérieur, tuméfiée, à parois épaisses, ramollies, de couleur violacée ou lie de vin, avec ou sans arborisation vasculaire. Les franges du pavillon épaissies, rougeàtres, infiltrées, adhérant quelquefois aux organes voisins, le plus souvent sont recourbées en bas et s'appliquent sur l'un des organes auxquels elles adhèrent. La muqueuse est rouge, boursouflée, humectée d'un^ liquide composé en très-grande partie de cellules épithéliales et quelquefois de pus. Si le pavillon est oblitéré, surtout si l'ostium uterinum l'est en môme temps, il se fait une accumulation de liquide qui distend la cavité de la trompe. 11 est exceptionnel devoir ces produits morbides se verser dans le péritoine ^, et, lorsque la péritonite se développe, elle

' Ouv. cit., p. 31 'i.

* M. le docteur Puccli a publié un cas de ce genre remarquable par sa complexité. 11 s'agit d'une femme, jeune encore, chez laiiiielle, ))ar le fait d'un kyste de l'ovaire commençant, il se produisit une descente de l'utérus; une sage-femme appliqua un pessaire ; il survint une inflammation violente d'une des trompes dont le pus Unit par se faire jour à travers la paroi abdominale. A la suite et sans causes apparentes, le kyste ])uruleni se rompit, son contenu s'épancha dans la cavité peritonéale et amena rapidement U mort. {Gazette des hôpitaux, 1800, p. 517 et 6v2.)

im MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

est due le plus souvent non à un épanchcment, mais à la propagalion de rinflammation par conlinuitô de lissu.

Dans rinflammation chronique, la trompe a un volume double ou triple du volume normal, une couleur gris ardoise, des parois épaisses de 4 à 5 milimctrcs, consistantes, effaçant presque la cavité dans laquelle il ne se fait pas d'accumulation de pus ;\ moins d'adhérences, cnfln une muqueuse grisâtre, épaissie, résistante.

L'inflammation des trompes peut être compliquée quelquefois d'in-

Fig. 162 n.

flammation de la muqueuse utérme, d'oblitérations par des adhérences avec les parties voisines, ou par la soudure des franges du pavillon entre elles, et d'accumulation dans sa cavité d'un liquide séreux, séromuqueux, improprement appelée hydropisie. Le siège le plus fréquent de cette hydropisie est l'extrémité abdominale des trompes. Cependant on a l'occasion, dit M. Scanzoni, d'observer des trompes repliées sur plusieurs points, divisées en cinq, six ou môme un plus grand nombre de poches, de dimensions variées, résultant d'autant d'oblitérations du canal. J'ai pu voir une de ces tumeurs, ajoute-t-il, égaler en grosseur la tête d'un enfant de dix ans; mais, en général, elles ne dépassent pas le volume du poing. D'autres fois des adhérences extérieures et en quel-

(*) Trompes de Fallope épaissies par rinflamnialion, et riislenducs par une collection fluide, d'après R. Hooper. [The morbid Anatomi/ of the Immaii Utérus and ils appendages, with illustrations of its organic Diseases, pl. in-4. I.ondou, 1832.)

que sorte étrangères à la trompe, ont fermé le pavillon, et il peut y avoir fausse hydropisie, sans inflammation ; quelquefois le liquide est contenu dans un kyste de la trompe ou dans des kystes multiples, gros ou petits, ne communiquant pas entre eux.

On trouve dans la science un nombre assez considérable d'observations dans lesquelles le liquide renfermé dans la trompe paraît s'être frayé une issue au travers de l'utérus ou du vagin. Quoiqiyî celte hydropisie profluente des trompes, comme Rokitansky l'appelle, soit un fait parfiiitement démontré, Kiwdsch a cependant cru devoir faire observer que les mômes symptômes peuvent résulter de la perforation d'un kyste de l'ovaire ou d'une hydrorrhée de l'utérus, et qu'il est étonnant que l'on n'ait pas observé d'écoulement par l'extrémité abdominale des trompes dans la cavité du péritoine, puisqu'elle est plus rapprochée du siège de l'hydropisie. Mais, outre que cette extrémité est souvent oblitérée dans ce cas, M. Scanzoni i, qui reproduit ces objections, rapporte lui-môme les détails d'une autopsie qui prouve la possibilité de pareils écoulements par l'extrémité utérine des trompes dans la matrice et dans le vagin. Ces cas n'en sont pas moins très-rares.

L'incertitude règne sur les causes de l'inflammation de la trompe. L'avortement, l'accouchement, l'inflammation antécédente de l'utérus paraissent l'avoir déterminée. Succède-t-elle aussi h l'ovarite, ou à la péritonite pelvienne, ou a-t-elle une existence idiopathique ?

Diagnostic. — La môme incertitude règne sur le diagnostic. L'inflammation aiguë peut être confondue avec une ovarite, une métrite surtout interne, une péritonite pelvienne ou généralisée ; l'inflammation chronique avec une métrite interne chronique, souvent concomitante.

Kiwisch donne, comme un signe d'inflammation et d'hydropisie des trompes, la présence, chez quelques femmes très-amaigries, sur les parties latérales et supérieures de l'utérus, des deux côtés, de tumeurs fillongées, bosselées, élastiques, suivant la direction de la trompe. Je pense avec Aran et M. Scanzoni que ce signe n'est pas suffisant. Car d'autres organes pelviens, des adhérences multipliées, les ovaires, les ligaments larges enflammés et tuméfléspeuvent être pris pour les trompes. Dans le cas de salpingite, l'espèce de cordon bosselé, ondulé, inégal et douloureux, formé par la trompe hypérémiée, est perçu plus haut que dans le cas de phlegmon du ligament large : il tient à l'ovaire et à l'utérus, et il occupe moins quelephlegmon duhgament large, le côté correspondant de l'excavation pelvienne. En me basant sur ces données, j'ai porté un diagnostic de salpingite qui a été vérifié par la nécropsie. Il faudrait, pour avoir quelque certitude, pouvoirreconnaître toujours etdistinguer de la trompe, l'ovaire du côté correspondant à la trompe malade, ce qui est très-difficile, surtout dans l'état pathologique. Dans ce cas, la

' Ouv. cit., p. 310.

Coi i;ïv. — 2« édition.

59 i MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER,

probabilité est môme pour une maladie de l'ovaire, car les maladies de cet organe sont plus fréquentes que celles des trompes. Aran cite le cas d'un abcès delà trompe pris par lui-m6mc pour un abcès de l'ovaire.

Le catarrhe simple des trompes (inllammation de la muqueuse), dit M. Scanzoni, n'est jamais, pendant la vie, accompagné de symptômes tels que l'on puisse en poser le diagnostic, et souvent même on a vu des dilatations hydropiques des trompes assez considérables persister pendant des années, sans présenter aucun phénomène morbide de quelque importance. Nos propres observations nous ont môme convaincu que cette maladie se comporte toujours de cette manière, tant qu'il ne s'y joint pas une inflammation du péritoine, dont alors les symptômes sont très-frappants, surtout lorsque la perforation d'un abcès tubaire est la cause de la péritonite.

Les accumulations de pus dans la trompe, véritables abcès, que M. Scanzoni croit devoir rattacher presque toujours à la puerpéralité, exposent aux mômes accidents que les abcès ovariens ou pelviens. Les observations prouvent qu'ils peuvent s'ouvrir dans le rectum (M. Scanzoni en cite un fait), dans le vagin, ou dans le péritoine, et que, dans ce dernier cas, la mort est presque inévitable. M. Verjus ' en cite un cas : quinze jours après un avortement, la mort arriva par suite d'un abcès de la trompe gauche, gros comme une châtaigne, ouvert dans le péritoine par une perforation.

La péritonite peut même provenir de l'inflammation des trompes de trois manières : 1° par propagation de l'inflammation du pavillon au péritoine ; 2° par issue du pus tubaire par le pavillon entr'ouvert ; 3" par perforation de la trompe 2.

Indépendamment du fait de Puech, cité précédemment (p. 523, note), voici trois nouveaux exemples de perforation d'abcès de la trompe dans le péritoine.

Observation I. - E. Wagner, de Leipzig «, rapporte qu'une femme arrivée à la fin du huitième mois de la grossesse éprouva subitement des àonleuTS atroces dans le bas-ventre, et succomba au bout de vingt-quatre heures. On bt immédiatement après l'opération césarienne et on retira deux enfants morts depuis une paire de jours. L'autopsie démontra une péritonite d une médiocre intensité, sauf à l'entour de l'utérus. La vésicule biliaire renfermait unesouanlaine de calculs de une à trois lignes de diamètre. - A un pouce du pavillon, la trompe droite était ulcérée et perforée, la perforation était du volume d une lentille, les bords de celle-ci étaient plissés, tandis que la muqueuse qui revêlait la trompe était presque lisse, de sorte qu'au premier abord on eut pu croire à un pavillon surnuméraire. La trompe renfermait, en outre, un peu de muco-pus. - Dans l'ovaire droit on trouva un corps jaune tres-développé.

Observation II.-H. V.Depauer,àe Kochel*, appelé, le 18 octobre 1858, chez

1 Thèses de Paris, 1844. , , , ,r

^Fbrster, Wiener mediz. Wochenselirift, 1859, nos 4.', et 45. 3 Monats. fur Gehurtsk, t. XIV, p. CI. * Monats., 18GC, t. XXVII, p. Cl.

une femme de Munich, constala que, après 20 ans de mariage, elle n'avait pas eu d'enfanls. Établies à 15 ans, les menstrues étaient régulières et abondantes. Peu après son înariage, à la suite d'une époque mensuelle, elle devint malade d'une inflammation du bas-ventre, et cela se répéta plusieurs fois. La dernière atteinte remontait à 4 ans.

Après une interruption de 3 mois, elle fut prise, il y a 8 jours, de violentes douleurs rénales et analogues à des coliques, à la suite desquelles elle perdit un peu de sang noir coagulé. A l'examen il fut facile de constater une péritonite dont on ne put préciser le point de départ, ou le développement tympanique du ventre et sa sensibilité exagérée. Une simple pression à la région de la cuisse provoquait de violentes douleurs pour uriner. Le pouls, à 108, était petit et faible. '

^ Le 19 octobre, la malade avait passé une meilleure nuit, gvàce à l'emploi de l'opium; il n'y avait plus que cent pulsations et il y avait un peu plus d'ampleur. Néanmoins elle avait vomi à deux reprises des mucosités.

La muqueuse vaginale brûlante fournit un peu de sécrétion visqueuse ; la portion vaginale du col est brûlante aussi; le méat, médiocrement ouvert, n'admet point l'extrémité du doigt; à une pression légère de l'utérus douleurs violentes qui s'augmentent quand on touche au fond du vagin et sur les côtés iU'endroit correspondant aux ovaires et aux trompes, tandis que la pression le long de la vessie et de l'urèthre est sans douleur.

20 octobre, aggravation sensible, augmentation de douleurs dans la région du cœcum, pouls à 130, ventre fortement météorisé. La malade a mangé dans la nuit deux poires bergamottes. — 12 sangsues à la région cœcale et 3°heures après 30 grammes huile de ricin. - Le soir il y a amélioration; en conséquence, pour reparer ses forces, la malade prend deux autres poires, une soupe à l'œuf et un peu de liqueur alcoolique.

21 octobre, collapsus complet, hoquet violent, agonie.

Autopsie, 24 heures après la mort. - Corps bien constitué, réseau de veines variqueuses sur la cuisse droite. Abdomen fortement ballonné. Muscles rouges et couche graisseuse assez épaisse. Les lobes supérieurs des poumons sont sains, les lobes inférieurs œdémateux. Dans la plèvre gauche S onces de sérosité rougeâtre ; dans la plèvre droite sérosité rougeâtre en moindre quantité - Les muscles du cœur sont mous, faciles à déchirer, les ventricule^ contiennent quelques caillots. - A l'ouverture de l'abdomen il s'écoule beaucoup de sérosité l'épiploon et les intestins distendus de gaz sont unis de tous cotés par des adhérences anciennes et par des exsudais récents. Après l'extraction des viscères, il s'écoule du bassin et surtout de l'espace de Douglas une quantité considérable de liquide jaunâtre tout à fait analogue à du pus. Les

ÏdTrnhr^'' ""T" '""^ ^"^^'^ 5"'^ Partie la plus con-

derable qm a le volume d'un œuf d'oie, est placée dans le milieu de leur trajet ; elles sont plissées et en quelque sorte kystiques ; la gauche, au niveau de la plus grande dilatation, est ulcérée et perforée dans une étendue de la dimension d un hreuzer; les bords de laperforation sont déchirés, lisses, non arronais et par là il s'écoule du pus. La surface interne des trompes est divisée par de nombreux plis en une masse de kystes de divers volumes. La muqueuse tubaire est épaissie, A coloration morbide et vivement injectée à l'enaroit de la perforation. La trompe droite présente les mêmes lésions que sa congénore, sauf la perforation. Les deux trompes reposent librement dans la

cavité de Douglas, sans adhérences anciennes ; leur enveloppe périlonéale est fortement injectée comme les trompes elles-mftmes. L'ovaire gauche contient plusieurs kystes, du volume d'une lentille à celui d'une noisette, remplis de sérosité claire. L'ovaire droit contient un follicule de Graaf rompu, dans lequel se trouve un caillot récent. — La rate est en plusieurs points déchiquetée, la capsule en est épaisse, difficile à détacher; la pulpe est anémique et résistante à la pression. — Les autres organes ne présentent rien de particulier à signaler.

Observation III. — Péritonite consécutive à un catarrhe tubaire purulent et perforation de la trompe droite.

E. Wagner raconte qu'une femme de 33 ans, atteinte de syphilis congéniale aménorrhéique, et ayant plusieurs os cariés, avait depuis quelques semaines un écoulement rouge sale, lorsqu'elle fut prise d'une péritonite qui l'emporta.

Outre les restes d'une syphiHs héréditaire, on constata à l'autopsie des adhérences péritonéales et des exsudais entre l'intestin, l'utérus et ses annexes. La trompe droite, fortement dilatée, reposait sur la surface antéro-supérieure du corps de l'utérus : sa cavité, longue de 2 pouces, large de 1, formait un ovoïde de 3 pouces ; elle était distendue par un pus abondant de couleur jaune foncée, et sa paroi, fortement épaissie dans son milieu, présentait une saiUie du volume d'une lentille, au centre de laquelle était une petite perforation.

Outre une quantité assez considérable de liquide trouble muco-purulent, on trouva dans la cavité utérine, au niveau delà paroi postérieure, une sorte d'excroissance longue et large de i pouce et demi et haute de 1 à 2 pouces ; dans la cavité cervicale, on trouva des excroissances analogues, mais plus petites.

Ainsi l'inflammation chronique de la trompe, comme l'ovarite chronique, suffit pour placer les femmes qui en sont atteintes, sous la menace continuelle d'une péritonite pouvant éclater pour les causes les plus futiles, pour les moindres interventions chirurgicales sur l'utérus, et entraîner la mort en vingt-quatre ou trente-six heures : c'est pour cela que le médecin ne saurait être trop prudent, ni trop s'assurer, avant de pratiquer aucune opération sur la matrice, qu'il n'y a pas d'inflammation, môme latente, dans l'utérus, dans ses annexes, ou dans le péritoine pelvien.

Le traitement de l'inflammation de la trompe se confond : pour l'inflammation aiguë, avec celui de la péritonite ; pour l'inflammation chronique, avec celui de la métrite interne et de l'ovarite chronique^.

§3. — INFLAMMATION DE LA TROMPE ET DE l'OYAIRE.

Une de ses causes les plus ordinaires est la métrite interne. Aran cite pourtant un cas intéressant de suppuration des deux ovaires et des deux trompes, survenue à la suite de troubles menstruels, sans inflammation utérine, et suivie d'accidents aigus de pyohémie.

» Ârchiv der Heilkunde, 1866, p. 2^5.

C'est clans les cas où il existe simultanément une inflammation de l'ovaire et de la trompe, que la péritonite, dont nous parlions à propos des inflammations isolées de ces deux organes, peut survenir pour les causes les plus légères. Aran cite aussi une observation de tubo-ovarite compliquée de métrite, dans laquelle des scariiïcations du col déterminèrent le développement d'une péritonite pelvienne qui ne tarda pas à se généraliser et à amener la mort. On ne saurait donc, je le répète, user dans ces cas insidieux de trop de réserve ni de trop de prudence.

Le diagnostic et le traitement de cette maladie se confondent avec ceux de l'inflammation péri- utérine, qu'elle amène d'ailleurs facilement, comme j'aurai l'occasion de le montrer dans le chapitre suivant.