CHAPITRE VI

Inflammation péri-utérine.

J'adopte volontiers cette expression pour désigner la maladie décrite jusqu'à ces dernières années sous le nom d'abcès pelvien, qui ne signale qu'une de ses terminaisons, et par les gynécologistes contemporains sous ceux de cellulite pelvienne (Gendrin), phlegmon péri-utérin, engorgement péri-utérin (Nonat), inflammation des annexes, phlegmon des ligaments larges (Henri Bennet), périmétiHte (Scanzoni), pelvi-péritonite (Bernutz et Goupil), dénominations qui rappellent les idées que ces divers praticiens se sont faites du siège de la maladie i. M. J. Mathews Duncan ^ a proposé û.'a.^^&\Qvpérimétrite l'inflammation du péritoine qui entoure l'utérus, et paramétnte l'inflammation du tissu cellulaire qui est en connexion avec l'utérus. Cette distinction, très-exacte, est parfois impossible à cause de la confusion des symptômes ou impraticable à cause de la coexistence des deux maladies. L'imperfection du diagnostic et l'extension fréquente des limites de la phlogose empêchent de distinguer de même la périsalpingite de la parasalpingite, et la périoophorite de la paraoophorite. L'expression d'inflammation péri-utérine est plus juste, précisément parce qu'elle comprend toutes les autres et ne préjuge rien sur le siège de la maladie. Or, ce siège peut varier, le mal peut atteindre l'un oul'autre des organes qui y sont sujets, ou les envahir tous à la fois.

Siège. — M. Nonat cherche à démontrer que le phlegmon péri-utérin est anatomiquement possible, en rappelant qu'il y a, entre les deux feuillets du ligament large, du tissu cellulaire qui leur permet de s'écarter l'un de l'autre quand l'utérus augmente de volume. Du reste, ajoute-t-il,

' En Allemagne, on la décrit encore sous le nom do peri-oophontis ou de peri-salpinfjitif, suivant (|uc l'ovaire ou la trompe en a 6l6 le point do départ.

' A practical Treatise on Perimctritis and Pararnvirilù. Edinburgli, I8G9. .

il s'enflamme, donc il existe. Le fait est que plusieurs observations rapportées par ce praticien sont très-probantes. 11 n'aurait pas été nécessaire de les produire, si les observateurs, qui ont justement insisté sur l'existence de la péritonite pelvienne, n'avaient cru devoir la substituer à l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin et n'étaient tombés eux-mêmes dans une erreur analogue h celle qu'ils cherchaient à réfuter. Je ne pense pas qu'on puisse nier la cellulite pelvienne. Je ne me contenterai pas de dire que je l'ai positivement constatée, mais je rappellerai les principales observations qui ont été faites récemment. M. Gosselin a rapporté des cas de phlegmon péri-utérin. M. Gallard * a consacré sa thèse inaugurale à la description de cette maladie. Aran a vu les deux feuillets péritonéaux du ligament large séparés l'un de l'autre par une couche épaisse de pus : trois fois, des engorgements partiels du tissu cellulaire, constatés pendant la vie, ont été vérifiés après la mort, chez deux accouchées (infiltration de sang et de pus) et chez une vieille femme (noyaux fibro -plastiques); chez une autre accouchée, avec une gangrène utérine interne, de la lymphe plastique et de la sérosité se trouvaient dans les cloisons recto- et vésico -vaginales et dans tout le tissu cellulaire pelvien. Pour les chirurgiens anglais, comme pour l'école allemande, la cellulite péri-utérine n'est pas douteuse. M. Graily Hewitt 2, résumant les idées de ses compatriotes à cet égard, dit : Le point d'origine de l'inflammation, du gonflement et de la formation du pus est certainement, dans un grand nombre de cas, le tissu conjonctif environnant l'utérus. Ce tissu devient le siège d'un œdème ou d'une infiltration de fluides. Le docteur West dont les remarques sur les abcès pelviens seront lues avec profit, pense, avec M. Pirogoff, que cet état est exactement désigné par l'expression d'oedème aigu purulent. Virchow ^ a récemment publié les résultats de l'examen qu'il a fait de cette question : le tissu cellulaire, d'après lui, devient d'abord tuméfié, épaissi, durci, œdémateux, et un fluide s'en échappe lorsqu'on le coupe. Virchow pense que l'affection qu'il a observée sous xine influence épidémique, particulièrement sur des accouchées, est une sorte d'érysipèle interne : dans les cas les plus graves, un phlegmon diffus en résulte, et les lymphatiques s'oblitèrent par la coagulation de leur contenu. Virchow parle de la maladie comme d'une métrite et d'une paramétrite puerpérale diffuse.

Du reste, sans être aussi fréquente que M. Nonat l'avait supposé, la cellulite péri-utérine était connue depuis longtemps : si les autopsies n'en avaient jamais démontré la présence en avant ou en arrière de l'utérus, du moins elles l'avaient souvent signalée pour le tissu ai'éolaire compris dans l'épaisseur des ligaments larges. L'attention de plusieurs

' De l'inflammation du tissu cellulaire qui entoure la matrice, etc. Paris, 1855.

* The Diagnosis and Treatment of Diseuses of Women, p. 227. London, 18«3. ^ On Diseuses of Women, p. 42i. London, 1864.

* Vircliow's Archiu., 180-', t. XXIII, p. 415.

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. o99 observateurs s'est reportée dernièrement sur ce sujet et, sans amoindrir l'importance que l'on doit attrilnicr, d'après ce que nous dirons bientôt, à la péritonite péri-utérine, elle a eu du moins pour résultat de mettre hors do doute la réalité des inflammations phlegmoneuses surtout sur les côtés de l'utérus, et même autour d'une partie de cet organe i.

On compte des faits assez nombreux de phlegmons des ligaments larges, particulièrement dans l'état puerpéral, qui ont pu se développer, se propager plus ou moins loin dans le tissu cellulaire environnant, et môme s'abcéder, sans entraîner l'explosion d'une péritonite. Outre ceux qu'on peut recueillir dans les auteurs que je viens de nommer, je citerai les suivants : j'ai vu un phlegmon du Ugament large droit ouvert dans le rectum, un autre du ligament gauche dans le vagin, sans avoir donné lieu à aucun symptôme de péritonite ; j'ai vu chez trois malades des indurations et des brides cicatricielles, causant un déplacement latéral persistant de l'utérus, deux fois à droite, une fois à gauche, avec une légère obliquité dans deux cas, maladies datant de huit ans, de dix ans et de douze ans, dans lesquelles on ne pouvait présumer qu'il y eût eu à aucune époque coexistence de péritonite pelvienne.

L'autopsie a conflrméplus d'une fois l'exactitude de ce diagnostic.

M. Pâris a recueiUi dans le service de Goupil une observation trèsdémonstrative dont je reproduis la nécropsie abrégée.

Observation I. — Phlegmon suppuré du ligament large gauche, consécutif à un premier accouchement. — Infection purulente. — Mort.

Autopsie. — Synovie purulente dans le genou droit.

Tous les viscères abdominaux paraissent sains, les intestins, le péritoine ne présentent aucune altération ; adhérences unissant le foie à la rate; congestion et 3 abcès métastatiques dans le foie ; quelques petits abcès dans la rate.

Les ligaments larges sont notablement épaissis, mais leur enveloppe péritonéale est lisse et sans rongeur ; le tissu cellulaire est infiUré d'une matière gélatiniforme, excepté dans leur partie supérieure, les ailerons restent intacts. La tumeur du ligament gauche, accolée en dedans à l'utérus, remonte jusqu'à 3 ou 4 centimètres au-dessus du col, et descend jusqu'à 2 centimètres audessous; tout autour, surtout le long du vagin, le tissu cellulaire est épaissi ; la tumeur s'étend entre les'2 lames du ligament large sur une longueur de 3 centimètres; l'incision en fait sortir un pus sanieux, mal lié ; l'abcès, à parois anfractueuscs, dans lequel ce pus est contenu, envoie deux courts prolongements, l'un en avant entre l'utérus et la vessie (qu'il déjelle légèrement à droite), l'autre en arrière, contournant l'utérus au niveau de l'isthme.

Los veines sont remarquablement dilatées, la plupart distendues par des

' Grisolle, <les Abcès de la fosse iliaque, in Arclnv. génér. de médecine, 18-î!), et, Pa- Iholof/ie interne, H" (îdit., lH(iV, t. I, p. f>9«. — Malchal de Calvi, des Abcès phlegmoneux inlra-pelviens, tliJise pour l'agrégation. Paris, IKVi. — Béliier, Clinique médicale, ISG-i. — Briand, Thèse de Paris, 1 8 (iC. — Trousseau .f/e* Inflammations péri-hystériques. Clinique médicale, t. II, p. 7'i7. Paris, 2" éd., i8(i/j. — Fraricr, Élude sur le j^hlegmon des ligaments larges. Thèse de Paris, 18GU. — Piris, Thèse de Paris, I8(JG. — Guicliard-Clioisity, Thèse de Paris, 1802.

caillots volumineux, rougeâtres, non adhérents. — A droite, la veine liypogastrique est remplie par un caillot jaune pille, adhérant par place à la surface interne de la veine, saillant dans la veine iliaque où il est entouré de pseudomembranes, un peu mou et friable ; tout autour, la veine est le siège d'une rougeur vive et persistante. Les parois de l'hypogaslrique sont épaisses, rouges, couvertes çà et là de fausses membranes à l'intérieur ; à l'extérieur, le tissu cellulaire dense et grisâtre lui forme comme une gaine qui la maintient béante. — A gauche, on retrouve les mêmes altérations de l'iliaque et de l'hypogaslrique ; les veines utéro-ovariennes en sont aussi le siège : on peut suivre l'une d'elles dans un trajet de 3 millimètres à partir de I hypogastrique, puis elleplonge dans l'abcès où son tissu est complètement détruit.

Utérus gros, long de 94 millimètres, sans suppuration. Ovaires et oviductes sains.

M. Frarier cite une observation ^ de phlegmon suppuré du ligament large droit, et de la fosse iliaque interne droite, après un accouchement, qui s'ouvrit dans la vessie : l'autopsie démontra que le péritoine et les intestins ne participaient pas à l'inflammation. M. Bébier a publié une observation ^ de phlegmon suppuré du ligament large gauche, survenu deux jours après un premier accouchement, étendu dans la fosse iliaque gauche, sans altération du péritoine qui le recouvrait.

Je possède, parmi mes observations, un fait également très-concluant, dont voici les principales circonstances.

Observation IL — Femme très-chélive, affaiblie par la misère, atteinte depuis un an, à la suite de son troisième accouchement, de fistule vésico-vaginale. Le ventre est souple : on sent des indurations et des brides qui retiennent le vagin et le col utérin rapprochés du côté droit de l'excavation pelvienne. D'une part, j'ai rencontré assez souvent celte disposition comme effet de la même cause qui a produit la fistule ; d'autre part, je ne déterminai pas de douleurs par la pression exercée sur ce point ; je ne vis donc pas dans la présence de ces adhérences une contre-indication à l'opération. Je pratiquai cette opération par le procédé américain simplifié, avec 9 points de suture en fil de fer. Aucun accident. Tout alla bien les 5 premiers jours. Plus tard, frissons, fièvre, tumeur profonde, plate, inégale, chaude, douloureuse, sur la paroi latérale droite du vagin ; bientôt symptômes d'infection purulente, douleurs à l'hypochondre et à l'épaule droite, toux, dyspnée, douleur et spasme diaphragmatique, ictère des plus intenses, mort.

Autopsie. — Tous les organes sains, sauf la base des poumons, siège de congestion hypostatique, et de nombreux noyaux d'abcès métasialiques à la première période, et le foie fortement congestionné et également parsemé d'abcès métastatiques à divers degrés de développement. Les intestins, le péritoine trèssains jusque dons le petit bassin. Utérus, ovaires, trompes, Hganient large gauche également sains. Seul le ligament large droit était le siège des altérations pathologiques suivantes : indurations et brides cicatricielles, témoignant d'une phlegmasie ancienne, remontant probablement au dernier accouche-

1 Gazette hebdomadaire, t. IX, p. 8?.

2 Clinique médicale^ observation n. 33.

ment ou i\ un accouchement antérieur. Plusieurs cavités de diverses dimensions communiquant entre elles et pouvant contenir en tout 2 ou 3 cuillerées de pus, en mtîme (cmps qu'une substance gélatiniformc doublant en quelque sorte les feuillets du ligament large : ces feuillets épaissis par l'inOammalion ont empêché la maladie de s'étendre. Les veines, dont quelques-unes paraissaient oblilérées par une phlébite antérieure, étaient la plupart très-dilatées, Irèsépaissies, adhérentes par places au tissu environnant et restant béantes après avoir été ouvertes, rouges, contenant des caillots retenus sur plusieurs poinis pur une adhésion récente, et surtout du pus, constaté par le microscope, nonseulement répandu dans plusieurs points des veines uléro-ovariennes et du plexus pampiniforme, mais remontant jusque dans l'hypogastrique, l'iliaque primitive droite, et la veine cave inférieure.

Bien plus, voici quelques exemples de cellulite anté-utérine et rétroutérine, sans aucun symptôme de péritonite et même (pour ceux dont l'observation est complétée par la nécropsie) sans aucune altération organique de la séreuse. E. Simon i a publié l'observation d'un abcès extra-péritonéal, inter-utéro-vésical, survenu, il est vrai, dans le cours d'une variole maligne, au milieu des signes de l'infection purulente. Alph. Guérin ^ a rencontré un abcès pareil, résultant d'un traumatisme direct, par suite de l'ablation d'un polype situé dans la paroi antérieure du col utérin. Pour mon compte, j'ai vu un abcès, formé entre le col de l'utérus et la vessie, bomber vers le vagin et s'ouvrir délinitivement dans la vessie, où il a versé du pus pendant bien longtemps, en donnant lieu par intervalles à des crises fort douloureuses. J'ai vu un abcès chaud se développer très-rapidement derrière le col de l'utérus abaissé, chez une malade qui avait eu l'imprudence de sortir le lendemain d'une application de sangsues sur la portion vaginale de cet organe, et s'ouvrir dans le rectum le quatorzième jour, pour se vider tout d'un coup, et guérir en trois semaines. Dans aucun de ces deux cas il n'y avait eu de symptômes de péritonite.

Ainsi il est évident, pour moi, non-seulement que le tissu cellulaire des ligaments larges peut s'enflammer, surtout à la suite de l'état puerpéral, sans que le péritoine participe à cette phlegmasie; mais encore que l'inflammation de ce tissu, qui s'étend de préférence vers les côtés (fosse iliaque interne, arcade crurale, paroi abdominale), peut se propager aussi vers le milieu, autour du col de l'utérus; et, bien plus, ciue l'inflammation peut même, dans des cas très-rares, se développer primitivement dans le tissu cellulaire qui unit assez lâchement le col de l'utérus au péritoine.

Mais l'inflammation du tissu cellulaire pelvien, et notamment du tissu cellulaire péri-utérin, constitue-t-elle toutes les inflammations péri-utérines, et peut-elle surtout donner naissance aux tumeurs volu-

' Bulletin de la Sociélà anulornique, 1858. ' Bulletin de la Société de chirurgie, 1866.

MALADIES UTÉllINES EN PARTICULIER.

mineuses, souvent purulentes, du pctil bassin? On peut répondre certainement que non. Jamais une tumeur inflammatoire un peu considérable n'a été formée dans le bassin exclusivement aux dépens du tissu cellulaire péri-utérin. Les autopsies ont démontré qu'elle résulte presque toujours d'une innammation plus ou moins étendue du péritoine luimême : cette inflammation peut être simplement séro-adhésive ou devenir séro-purulente; quelle qu'en soit la terminaison, elle se complique de noriibreuses adhérences qui unissent entre elles les diverses surfaces du revêtement péritonéal des organes pelviens, par exemple, les annexes entre elles, ou avec l'utérus, ou avec les organes voisins, les anses intestinales, le rectum, la vessie, etc., contenus également dans le petit bassin : plus il y a d'adhérences, plus la tumeur paraît volumineuse.

C'est à M. Bernutz i qu'on doit d'avoir élucidé ce point très-important de pathologie utérine. Il établit, par trois autopsies, que la tumeur inflammatoire qui, pendant la vie, avait présenté les signes caractéristiques des phlegmons péri-utérins, n'avait pas pour siège le tissu cellulaire pelvien, mais qu'elle était constituée par des adhérences péritonéales réunissant entre elles les viscères du petit bassin.

Observation. I. — Une jeune fille de dix-huit ans, au douzième jour d'une blennorrhagie occupant l'urèlhre, le vagin et l'utérus, éprouva de vives douleurs dans la partie inférieure du ventre. Au vingtième jour, elle entra à l'hôpital de Lourcine, où l'on constata une douleur Irés-vive, occupant la région hypogaslrique et surtout prononcée cà gauche. On constata de plus, par le loucher, l'existence d'une tumeur qui circonscrivait les trois quarts du pourtour du col utérin. Cette jeune fille succomba à. une pleurésie. — A l'autopsie, on trouva "des adhérences péritonéales réunissant: i" sur la ligne médiane, en avant la vessie à l'utérus antédéchi, en arrière la face postérieure de l'utérus à rS iliaque et au rectum ; 2° à droite, la fin de l'S ihaque au ligament large droit recroquevillé sur lui-même, de telle sorte qu'il existait, sur le côté et en arrière de ce ligament large droit, un espace hbrede toute adhérence, qui, pendant la vie, restait Ubre et paraissait au toucher n'être point envahi parla tumeur ; 3° à gauche, le ligament large gauche, l'S iliaque et la partie supérieure du rectum, à la fois ensemble et avec le péritoine pariétal ; entre ces organes, en arrière du ligament large gauche, et en avant de l'S ihaque, existait une collection purulente, intrapéritonéale, contiguë à l'ovaire, dont le tissu était sain. Il y avait des collections purulentes dans la trompe droite et une obUtération de la trompe gauche. — Quant au tissu cellulaire, placé entre le péritoine et le parenchyme de l'utérus, il était parfaitement sain, ainsi que celui des ligaments larges, bien qu'on crûl, pendant la vie de la malade, que c'était ce tissu cellulaire, intermédiaire au péritoine et à l'utérus, qui était le siège de la tumeur inflammatoire perçue par le loucher.

Observation II. — Chez une autre femme, Agée de dix-neuf ans, il se développa, à la suite de la suppression des règles, les symptômes d'un phlegmon péri-utérin, à marche aiguë ; au toucher on trouvait le col mou, peu volu-

^Archiv. gén. de médecine, 1857.

mineiix, dirigé en avant et en haut; en arrière de ce col, on sentait une tumeur arrondie, résistante, trùs-douloureuse à la pression. L'utérus se dévia consécutivement; au lieu d'être porté en haut et en avant, il fut ultérieurement porté en arriére, dans le cul-de-sac postérieur, où l'on senlait une sorte do bride médiane verticale, dure, qui paraissait attacher l'utérus à la paroi antérieure du rectum. Cette femme succomba à une variole maligne. — A l'autopsie, on trouva que le prétendu phlegmon péri-utérin était formé par des adhérences péritonéales multiples, placées entre la face postérieure de l'utérus elle rectum. Il y avait une inflammation des trompes. — Quant au tissu cellulaire péri-utérin, il était intact.

Observation III. — Chez une jeune femme de vingt- deux ans, il y eut suppression du flux menstruel par un refroidissement, au cinquième jour de l'écoulement des règles; il se manifesta presque aussitôt des vomissements et des douleurs abdominales très-vives, mais limitées à la partie inférieure du ventre, qui seule offrait une légère tension. Le sixième jour, on constata, pour la première fois, l'existence d'une tumeur rétro-utérine, du volume des deux tiers du poing, simulant par sa configuration une hémalocèle, mais beaucoup plus fluctuante que les tumeurs de cette espèce. La péritonite se généralisa, et la mort eut lieu le douzième jour après le début des accidents. — Il y avait des adhérences glutineuses et de la sérosité purulente dans la cavité abdominale proprement dite ; occlusion de la cavité pelvienne, par l'adhérence des anses de l'intestin grôle entre elles et au bord supérieur de l'utérus. La cavité pelvienne, ainsi enkystée, était distendue par de la sérosité puriforme, dont la quantité équivalait à peu près à un tiers de litre. Il y avait des collections purulentes dans les trompes. La membrane muqueuse de l'utérus était enflammée, et la cavité de cet organe dilatée se trouvait remplie par un liquide sanieux mucoso-sanguinolent. Mais le tissu cellulaire des ligaments larges, celui de l'utérus, et en particulier celui qui double le cul-de-sac rétro-utérin, étaient parfaitement sains;

MM. Bernutz et Goupil ^ ne se sont pas contentés de mettre en lumière l'existence de la pelvi-péritonite, mais ils ont nié celle des phlegmons péri-utérins, non-seulement des phlegmons aigus, mais des inflammations du tissu cellulaire subaiguës ou chroniques. Dans ces cas, il y a aussi phlegmasie du péritoine pelvien, et la tumeur perceptible au toucher est constituée, disent-ils, par des brides pseudo-membraneuses et par des agglomérations intestinales. Une des autopsies, invoquées par ces auteurs à l'appui de leur opinion, a cela de probant, qu'elle a trait à une malade observée quelque temps par M. Nonat lui-même.

MM. Bernutz et Goupil voient donc dans les tumeurs inflammatoires péri-utérines des inflammations péritonéales partielles. Il y a plus, ils voient surtout, dans cettepelvi-péritonite,unephlegmasie dupéritoinepar propagation, ayant pour point de départ une inflammation des organes génitaux internes de la femme, absolument comme on voit chez l'homme

' Clinique médicale sur les maladies des femmes, t. II, premier mémoire : De la P'.lvi-péritonitc et de i-îî diverses variétés. Paris, 1802.

l'inflammation du testicule produire celle de la séreuse qui l'enveloppe. Seulement,- s'il y a analogie dans le travail morbide qui s'accomplit, il n'y a pas analogie dans les conséquences. La transmission de la phlogose du testicule enflammé à la tunique vaginale qui l'enveloppe, détermine simplement une exsudation de sérosité sans importance ; tandis que la transmission du processus inflammatoire de l'utérus enflammé au péritoine voisin provoque un travail d'exsudation plastique, qui non-seulement détermine par son étendue des sympathies nombreuses, mais encore donne lieu à la production d'adhérences qui rattachent à l'utérus les organes voisins et en compromettent plus ou moins les fonctions. Ainsi se développent des tumeurs, perceptibles au moyen du toucher vaginal ou de la palpation hypogastrique, formées en partie par des exsudats fibrineux, en partie par les viscères agglomérés.

Naturellement, ces observateurs ont étendu le champ de l'étiologic des tumeurs inflammatoires péri-utérines. A la puerpéralité, qui était presque exclusivement invoquée comme cause des abcès pelviens, ils ont ajouté les troubles menstruels de diverses sortes, la blennorrhagie, les excès vénériens et les causes traumatiques. Déplus ils se sont efforcés de montrer, et avec succès, que cette péritonite, soit aiguë, soit chronique, qui constitue surtout les inflammations péri-utérines, a avec les maladies de la matrice, destrompes de Fallope, des ovaires, etc., des connexions plus étendues qu'on ne l'avait d'abord supposé. Quant à la fréquence relative des autres altérations concomitantes, ils soutiennent que l'inflammation du péritoine pelvien, toujours symptomatique, dérive plus souvent de l'inflammation des ovaires et surtout des trompes que de celle de l'utérus.

Mais les symptômes prédominants de ces affections péri-utérines ap- ' partiennent à lapelvi-péritonite, tandis que Taffection utérine ou tuboovarienne,bien que la plus importante, puisque c'est elle qui a entraîné le développement de l'inflammation de la séreuse pelvienne, n'est indiquée que par des symptômes obscurs, au moins dans l'état actuel de nos connaissances.

Du reste, la pelvi-péritonite ne domine pas simplement la symptomatologie, de manière à faire distinguer l'inflammation péri-utérine de l'inflammation isolée de l'ovaire ou de la trompe, mais elle domine encore la thérapeutique, et elle est véritablement la source des indications capitales. C'est ce qui me paraît constituer là conséquence pratique la plus importante et par conséquent l'intérêt capital des recherches pleines de valeur de MM. Bernutz et Goupil.

Aran ^ allait plus loin que MM. Bernutz et Goupil, relativement à la subordination dans laquelle il plaçait la pelvi-péritonite, à l'égai'd de l'ovarite ou de l'inflammation de la trompe. Pour lui la péritonite partielle n'est que secondaire. Le véritable élément des inflammations

1 Ouv. cit., p. GU7.

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. CO.'i

pén-uléi'ines, c'est l'altération des annexes de l'utérus, ovaire cl liompe, consliLuant un foyer inflammatoire, petit relativement à la lumeur formée autour de ce foyer central par les organes pelviens, y compris les intestins adhérents entre eux. C'est toujours, probablement, de l'ovaire ou de la trompe que part la première traînée inflammatoire. On lira avec intérêt trois observations qui confirment cette manière de voir, ou plutôt qui l'ont inspirée.

J'ai déjà dit que ce regrettable confrère admettait du reste, sur des observations et des vérifications nécroscopiques, l'existence de la cellulite péri-utérine, mais qu'il la regardait comme bien moins fréquente que lapelvi-péritonite, les petites tumeurs péri-utérines pouvant bien résider dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, tandis que les tumeurs volumineuses résulteraient d'une inflammation péritonéale péri-utérine.

M. Peter traducteur de la dernière édition de Henry Bennet, se range à la manière de voir d'Aran. Je crois, dit-il, pour l'avoir maintes fois observé à Lourcine, que les tumeurs de petit volume, ayantla forme de segments de sphère, etc., sont situées dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, comme le professe M. Nonat ; mais, pour les tumeurs trèsvolumineuses et fluctuantes, il est difficile de ne pas accepter absolument la doctrine de MM. Bernutz et Goupil, qui n'est pas seulement rationnelle, mais qui a pour elle l'incontestable autorité d'autopsies nombreuses, minutieusement faites et ont été sagement interprétées.

J'ai exprimé aussi explicitement mon opinion au commencement de ce chapitre, et je pense que la plupart des gynécologues ont adopté ou ne tarderont pas à adopter ces idées sur la multiplicité et l'importance relative des localisations de l'inflammation péri-utérine.

De l'exposé sommaire des faits sur lesquels reposent les opinions différentes des médecins qui ont entrepris des recherches relatives à l'inflammation péri-utérine, il résulte que cette inflammation peut comprendre à la fois l'inflammation du péritoine du petit bassin, celle du tissu cellulaire péri- utérin, celle des ligaments larges ou des feuillets péritonéaux dans lesquels l'utérus est compris ainsi que ses annexes, plus les altérations de ces mêmes annexes, dans les cas les plus ordinaires où ils ont été le point de départ de l'inflammation. Aussi convient-il de faire d'abord la description de l'état complexe (inflammation péri-utérine), sauf à établir ensuite, par la différence des symptômes, la distinction entre les états plus simples (péritonite, phlegmon, etc.) qui peuvent se présenter isolément.

En même temps que ces inflammations péri-utérines, on peut observer le phlegmon de la fosse iliaque, l'inflammation des symphyses sacro-iUaques, le phlegmon du tissu-cellulaire sous-péritonéal de l'abdomen ; mais il ne faut pas les confondre avec les premières. Il peut y

' II. Bennet, Inflammation de l'utérus, p. 269. Paris, ISC-i.

avoir de rares coïncidences entre ces maladies et les inllammations périutérines, voilà tout.

Divisions. — Comme toutes les phlegmasies, l'inflammation péri-utérine peut être aiguë ou chronique. On a même ajouté à ces deux degrés celui de suraiguë pour désigner l'acuïté portée au plus haut point qu'elle puisse atteindre, et celui de subaiguë formant une sorte de transition entre l'état aigu et l'état chronique, .le ne pense pas qu'il soit nécessaire de multiplier ainsi les divisions; mais je maintiens la dillerence réelle, tranchée, au point de vue des causes, des symptômes, du traitement, entre l'état aigu et l'état chronique, quoi qu'en pense M. Gallard, qui dit qu'ayant été aiguës, les inflammations péri-utérines ne peuvent pas être chroniques, et quelque interprétation que l'on donne au mot phlegmon, lequel, étant à peu près synonyme d'abcès chaud, semble exclure l'idée de chronicité.

On a voulu distinguer aussi l'inflammation péri-utérine ]me7'pérale de celle qui n'est pas puerpérale. M. Marchai de Calvi M. Henry Bennet ^ attachent de l'importance à cette distinction. L'état puerpéral, dit ce dernier, qu'on peut considérer comme s'étendant de l'accouchement à laflnde la quatrième, delà cinquième ou de la sixième semaine après les couches, est un état des plus périlleux. Tant qu'il dure, toutes les affections inflammatoires présentent une gravité particulière, et surtout celles des organes qui, directement ou indirectement, ont participé àlaparturition. Si l'inflammation survient dans les ovaires ouïes Ugaments larges immédiatement après la délivrance, c'est fréquemment comme comphcation de la métro-péritonite et comme simple épiphénomène de cette formidable affection. Un grand nombre de ceux qui ont écrit sur la flèvre puerpérale ont signalé la fréquence de la suppuration des ovaires et des ligaments larges dans les cas de métro-péritonite terminés par la mort. Mais, alors même que les hgaments larges s'enflamment plusieurs semaines après l'accouchement, les symptômes généraux sont plus intenses, la tuméfaction locale plus considérable, et l'inflammation présente, dès le début, une plus grande tendance à se propager aux tissus adjacents que dans la forme non puerpérale de l'affection. On éprouve aussi beaucoup plus de difficulté à en arrêter les progrès ; le travail inflammatoire et suppuratif continue ci s'étendre longtemps après que la première collection s'est vidée hors du bassin, et, dans un grand nombre de cas, il donne lieu à. des adhérences et à des perforations abdominales. Cette forme si grave de la maladie est exceptionnelle en dehors de l'état puerpéral, tandis que, dans ce dernier état, elle est tellement habituelle, qu'on l'a considérée jusqu'ici comme la seule sous laquelle l'affection se manifeste à nous.

1 Annales de la clnrurgie fr. et étr., juillet et août 1844. « Ouv. cit., p. 2^8, 254 .

Je partage bien ces idées de M. Bcnnet; mais je n'y vois pas une raison suffisante pour décrire séparément l'une et l'autre forme. L'intlammation péri-utérine peut naître dans le cours de l'état puerpéral, comme dans toute autre condition; elle naît mûme plus souvent dans la première que dans la seconde; elle acquiert dans ce cas une gravité bien plus considérable, alfccte une marche plus rapide et se termine plus souvent par la suppuration. Mais sa coïncidence ou ses relations avec l'état puerpéral n'en changent pas le caractère ; elle passe fréquemment de la forme puerpérale ou post-puerpérale à la forme chronique ; une grande incertitude peut régner h cet égard sur son origine réelle ; enfin le diagnostic se fait delà môme manière, et les indications offrent des différences de degré plutôt que de nature. Ces raisons autorisent à ne pas établir dans la description une séparation qui n'est pas dans la nature,

Anatomie pathologique. — Du reste, que l'inflammation péri-utérine soit aiguë ou chronique, qu'elle soit puerpérale ou non puerpérale, l'examen des organes après l'autopsie révèle des altérations qui justi-

fient pleinement l'opinion que j'ai adoptée sur le siège môme ou sur la localisation de l'inflammation dans cette maladie.

A la suite de la pelvi-péritonite aiguë, surtout puerpérale, outre les altérations propres, caractéristiques de la péritonite ordinaire, on trouve dans la cavité pelvienne, au-dessous des anses intestinales adhé-

*) Tumeurs rétro utérines et Trompes de Fallope retenues en arrière par de fausses menibraucs aux "vaires, à l'ulérus et aui tissus adjacents, à la suite d'iullammatious piîri-utéiines, d'après Hoopor. i-omparez cette figure à la ligure I qui représeute la vue d'ouscuible des mêmes orgaues il l'iSlat saiu.

rant lâchemenl ontro elles et avec les orgfines voisins, une tumeur, grosse comme un œuf de poule, comme le poing, etc., globuleuse, accolée à l'utérus, dont elle est séparée ou non par un sillon, confondue quelquefois avec cet organe, qui se laisse reconnaître difficilement au milieu de la gangue inflammatoire. Suivant le siège de la tumeur, l'utérus déplacé est attiré et accolé à la tumeur ou refoulé en sens contraire. (]ette tumeur est constituée par de fausses membranes épaisses, continues, creusées çà. et là de cavités, de vacuoles qui contiennent une sérosité citrine et purulente ou du pus ; au-dessus d'elles on voit le péritoine enflammé et une infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-péritonéal ; au centre de la tumeur, on trouve une ou deux annexes de l'utérus, ovaire et trompe, enflammées, ainsi que le ligament large dont le péritoine est injecté et le tissu cellulaire infiltré de sérosité sanguinolente ou de pus. L'ovaire et la trompe étant abaissés, la tumeur repose souvent jusque sur le plancher du bassin. Les collections purulentes, contenues dans des cavités aux parois tomenteuses circonscrites par des adhérences, ont été prises par plusieurs observateurs pour des infiltrations du tissu cellulaire du bassin. Il n'en est rien : la suppuration du tissu cellulaire pelvien est relativement exceptionnelle. Quand les annexes sont enflammées des deux côtés, la tumeur est énorme et circonscrit l'utérus dans une espèce d'anneau.

A l'état chronique, les fausses membranes, au heu d'être molles, blanchâtres ou jaunâtres, sont devenues épaisses, résistantes, grisâtres, noirâtres, forment des brides courtes s'étendant des annexes et de l'utérus aux organes voisins quelles unissent ensemble, et circonscrivent des espaces qui sont vides ou qui contiennent de la sérosité citrine ou du pus. L'utérus, plus ou moins incliné, dévié ou fléchi, tuméfié, rarement atrophié, est quelquefois atteint d'inflammation interne. Les altérations des annexes sont dans tout leur développement : les trompes renferment du pus ou une quantité plus ou moins considérable de sérosité pouvant donner lieu à l'altération improprement appelée hydropisie tubaire ; les ovaires, rarement atrophiés, forment le plus souvent des poches purulentes dont l'enveloppe résiste longtemps à la déchirure ou à la rupture.

Les abcès qui, à la suite de la pelvi-péritonite, s'ouvrent dans le péritoine, le rectum, le vagin, la vessie ou à l'extérieur, sont le plus fréquemment des abcès de l'ovaire ou de la trompe, moins souvent des collections purulentes péritonéales enkystées par les adhérences des fausses membranes. Ces dernières se vident surtout au début, les fausses membranes étant alors incomplètement organisées, et elles se vident habituellement dans la cavité péritonéale, par déchirure, éraillure ou fissure. Les premiers s'évacuent, comme je l'ai déjà dit, par le rectum ou par le vagin, par l'effet d'un travail d'ulcération, après adhésion préalable des deux cavités devant communiquer entre elles, de celle de l'abcès d'une part, du rectum ou du vagin d'autre part. L'ouverture

devient une fistule qui établit une communication permanente entre ces cavités, au point de permettre à des matières stercorales, par exemple, de passer du rectum dans la cavité de l'abcôs.

Ainsi la périmétrite proprement dite (pelvi-péritonite) peut passer par les divers degrés de périmétrite adhésive, séro-adhésive, séro-enkystée, purulente, abcédée.

La paramétrite, et particulièrement le pblegmon des ligaments larges, peut consister dans une simple infiltration gélatiniforme de ces organes, la cellulite s'arrôtant au premier degré ; il reste alors une induration dont la résolution s'empare plus tard et diminue graduellement le volume ; le plus souvent l'innammation poursuit sa marcbe, devient franchement pblegmoneuse, il se forme un abcès ; rarement ces phénomènes se passent sans qu'il se produise en même temps une pelvi-péritonite.

La phlébite est une complication fréquente du phlegmon des ligaments larges. Trousseau ^ a insisté sur ce point. « Le phlegmon du ligament large, dit-il, vient, chez les nouvelles accouchées, à la suite d'une contusion, mais surtout d'une inflammation de l'utérus et de ses annexes. Après une suppuration de la surface placentaire, il survient de la phlébite, de la lymphangite. Une incision sur les bords de l'utérus, véritable confluent des veines utérines, montre, à l'autopsie, de petits abcès du tissu veineux. Autour de ces veines, le tissu cellulaire du ligament large est œdématié et, si les malades ne succombent pas à l'infection purulente parce qu'il y a eu phlébite adhésive en aval de la collection purulente, les abcès intra-veineux seront le plus souvent l'origine des abcès du ligament large. Même remarque pour la lymphangite suppurative. » La phlébite serait, d'après cet écrivain, la cause la plus fréquente du phlegmon des ligaments larges ; mais elle peut aussi en être l'effet. On peut dire qu'elle est plutôt primitive dans les phlegmons puerpéraux, consécutive dans les phlegmons non puerpéraux. Si l'autopsie montre une phlébite limitée, des caillots obturateurs, du pus existant ou non dans le tissu cellulaire, la phlébite a été la cause du phlegmon ; si elle montre du pus dans le tissu cellulaire, des traces de phlébite, absence de caillots obturateurs, infection purulente, la phlébite a été le résultat du phlegmon, l'inflammation a d'abord siégé dans le tissu cellulaire de l'organe.

L'inflammation péri-utérine est très-commune : on peut la compter environ pour un tiers des maladies utérines. Il est très-difficile de faire cette évaluation d'une manière précise, parce que l'inflammation périutérine, loin de se présenter à l'état d'isolement, peut compliquer au contraire le plus grand nombre des maladies de l'utérus. Quand je donne mon évaluation, je comprends à la fois la périmétrite seule et la péri-

' Clinique médicale, 2» édition, t. III, p. 747. Paris, I8C5. CouiiTY. — 2» édition.

CIO MALADIES UTÉtUNES EN PAUTlCULIHll.

métrite compliquant loi autre état morbide, auquel il est souvent difficile d'assigner un rang dans l'ordre d'importance et de subordinulion que l'on peut chercher à établir entre les deux maladies coexistantes.

Aran pensait qu'avec l'inllammation de l'utérus (soit parenchymateuse, soit muqueuse) elle forme les deux tiers des maladies utérines. Pourtant il faut se rappeler que, pour ce médecin, toute leucorrhée provient d'une inflammation de la muqueuse utérine, et la leucorrhée s'observe fréquemment. Mais Aran a essayé d'un procédé d'évaluation assez positif. Les adhérences pcritonéales intra-pelviennes étant la conséquence et par suite la preuve d'inflammations péri-utérines, il a cherché avec raison à se faire une idée de la fréquence de celles-ci par la fréquence de celles-là. Un nombre assez considérable d'autopsies entreprises dans ce but lui a donné un résultat de 35 sur 100 ; c'est-à-dire que sur 100 femmes, on peut en trouver jusqu'à 55 présentant des adhérences péritonéales et offrant des traces de pelvi-péritonite plus ou moins intense. Dans ce nombre on en rencontre beaucoup plus chez des femmes que chez des flUes, et chez celles qui ont eu plusieurs enfants, que chez celles qui n'en ont pas eu ou qui n'en ont eu qu'un seul.

Étiolocjie. — D'après M. Nonat, les causes d'inflammation péri-utérine peuvent être tout simplement la fluxion ou la congestion utérine; aussi l'a-t-il observée chez des vierges ; mais le plus souvent ce sont les causes qui agissent dans l'âge d'activité sexuelle : les troubles menstruels et leurs causes physiques et morales, les excitations de longue durée sur les organes génitaux, la grossesse, l'accouchement, la propagation de l'inflammation de l'utérus ou des annexes aux parties voisines. Ainsi les causes sont presque les mômes pour la métrite, la périmétrite, l'pvarite, etc.; c'est la prédisposition qui varie et qui détermine la localisation.

Mais cette étiologie, un peu banale, peut acquérir quelque intérêt par un peu plus de précision. Or, il résulte de l'observation et des résumés statistiques que l'inflammation péri-utérine est fréquente surtout de vingt à trente ans, ce qui n'a rien d'étonnant, puisque l'inflammation de l'ovaire et celle de la trompe sont aussi fréquentes à cet âge et sont habituellement les points de départ de la pelvi-péritonite.

Un autre résultat intéressant, c'est que les deux tiers environ de ces maladies sont les suites d'accouchements, d'avortements et d'inflammations consécutives : M. West pense que l'accouchement, l'avortement et les inflammations qui les suivent, entrent dans l'étiologie des inflammations péri-utérines pour 77 sur 100 ; M. Gallard, M. Bernutz réduisent cette influence à 45 ou 44 pour 100 ; ce qui donne entre les deux extrêmes une moyenne de 60 pour 100, qui se rapproche de 55 pour 100, ou de la proportion du nombre des cas dans lesquels Aran a trouvé des adhérences péritonéales, traces de pelvi-péritonite.

On peut méconnaître quelquefois cette cause d'inflammation périutérine, parce que les accidents ne se développent pas toujours immé-

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. (ill

diatement après l'accouchement, qu'ils ne paraissent môme quelquefois qu'assez tard ; mais en mettant quelque soin à remonter jusqu'à la source le courant des manifestations morbides qui se sont succédé, on arrive ;\ reconnaître combien cette cause est fréquente et importante.

11 est probable que les manœuvres nécessitées par les accouchements laborieux, les imprudences commises par les accouchées, la reprise précoce du travail, du coït, etc., ont une part au développement de lapérimélrite. Mais souvent on ne peut trouver dans aucun de ces accidents de l'accouchement la cause môme de la maladie. Churchill (Fleetwood) i a bien exposé les divers modes de début de l'inQammation péri-utérine il la suite de l'accouchement. Je pense d'ailleurs qu'il y a souvent, soit un état morbide latent, comme le dit Aran, soit une prédisposition morbide très- grande antérieure à l'accouchement, laquelle a trouvé dans l'accouchement l'occasion d'éclater.

Les troubles menstruels, qui peuvent être mis en deuxième ligne au rang des causes, dans le rapport de 20 sur -JOO, d'après MM. Bernutz et Goupil, dans celui de 9 cà 10 sur 100 d'après Aran, ne sont souvent que des symptômes d'une inllammation utérine déjà existante, d'un travail morbide sourd antérieur, ayant causé nécessairement soit des accidents dysménorrhéiques, soit des ménorrhagies.

La même remarque est applicable à la leucorrhée, à la blennorhagie, qui peuvent toutefois devenir causes de pelvi-péritonite, surtout chez des femmes ayant déjà des altérations des annexes et lorsque des influences mécaniques viennent s'y ajouter. M. Bernutz attribue une assez grande part à la blennorrhagie, à partir du troisième septénaire, et d'autant plus qu'on se rapproche davantage de l'époque menstruelle. Mais cette part, qui ne serait pas moindre de 29 pour 100, se réduit, pour M. West et pour Aran, à 1 ou 2 sur dOO, et je pense en effet qu'elle a été très- exagérée par M. Bernutz.

Les inflammations voisines, celles du rectum ou des intestins, la dyssentérie, la métrite surtout, la persistance de l'ovarite, de l'inflammation de la trompe, amènent le développement de la périmétrite, et surtout en détei^minent la chronicité.

Les influences mécaniques (cautérisation, cathétérisme, redressement, pessaires, injections), ne paraissent pas devoir entrer pour plus de 1 pour ■100 dans l'étiologie de l'inflammation péri-utérine.

Diagnostic. — Signes subjectifs. Les symptômes des inflammations péri-utérines ressemblent beaucoup à ceux des inflammations de la trompe et de l'ovaire. Mais il y a, suivant la juste remarque d'Aran, un élément dominateur qui eflace momentanément tous les autres: c'est la péritonite ou la pelvi-péritonite.

L'inflammation péri-utérine aiguë éclate brusquement, après un avor-

' Dublin Jnurn. of med., Wl\ ,1844.

tement ou un accouchement, pcar des frissons, de la chaleur, de la sueur, des nausées, des vomissements ; ou bien elle est précédée, pendant quelques jours, quelques semaines, quelques mois môme, par des malaises mal définis, symptomatiques de l'inflammation des annexes, tels que perte d'appétit, diarrhée, constipation, douleurs vagues et sourdes. Puis vient la douleur caractéristique de la périmétritc, quelquefois limitée à un point peu étendu d'une fosse iliaque, généralement plus diffuse, occupant une partie du bas-ventre, très-vive, sinon spontanément, du moins par la pression, dès qu'on se rapproche du ligament de Fallope. A la douleur s'ajoutent une chaleur ardente, le ballonnement, la tension de la moitié inférieure de l'abdomen, dont les muscles se contractent comme pour abriter, sous une espèce de voûte, les organes sous-jacents, l'immobihté dans le décubitus dorsal, l'altération des traits, la petitesse et la concentration du pouls, les vomissements bilieux dans certains cas, absolument comme dans la péritonite simple. Ces symptômes calmés, il reste un sentiment de plénitude, d'embarras, de douleur dans l'hypogastre, plus particuhèrement d'un côté, des exacerbations de douleur, un peu de fièvre avec redoublement tous les soirs, de l'anorexie, etc.

Du reste, le tableau symptomatique des abcès pelviens qui suivent la délivrance et qui peuvent être regardés comme types, est généralement caractéristique : frisson, douleur plus ou moins intense, pouls rapide, fièvre aiguë, marquent le début de l'inflammation. Mais ces symptômes initiaux peuvent être absents, la femme devenant malade progressivement, sans apparition de symptômes aigus d'aucun genre : il n'est pas rare de voir une malade, qui a été en bonne santé dans la période des couches, éprouver trois ou quatre semaines après des symptômes d'indisposition générale, s'affaiblir de plus en plus, maigrir, 'se plaindre de douleurs le long des jambes ou dans le bassin, perdre l'appétit et la faculté digestive, ressentir de temps en temps des frissons ; et, après que ces symptômes ont duré une semaine ou deux, offrir une manifestation de symptômes pelviens plus accentués et en quelque sorte évidents, tels que difficulté et douleur dans la défécatioji et dans la miction, douleur et sensation d'embarras dans le bassin, etc. Cette douleur s'exaspère au moindre mouvement ; et pourtant, la cause réelle en étant méconnue, elle est mise souvent sur le compte de la faiblesse, ainsi que la fréquence du pouls, la chaleur avec exacerbations le soir, les sueurs nocturnes, la fièvre hectique, la diarrhée et tous les signes d'une altération constitutionnelle profonde, dont le point de départ reste ignoré. Mais la présence d'une tumeur pelvienne met bientôt le médecin sur la voie et lui permet de remonter à l'origine de tous ces accidents.

L'inflammation péri-utérine chronique peut être la terminaison d'une inflammation aiguë ou se développer d'emblée, ce qui expose à beaucoup d'erreurs de diagnostic.

Il peut exister un état subaigu, forme intermédiaire, transition entre la périmétrite aiguë et la chronique, présentant les mômes phénomènes

que l'aiguë, mais moins intenses, pouvant se prolonger et produire chez les malades délicates les accidents de la flôvre hecLique. Celte forme, comme je viens de le dire, n'est pas rare après l'accouchement; la lommc se lève, mais elle est faible, elle accuse quelques douleurs, des troubles digestifs, elc. ; il y a un léger mouvement fébrile, la sécrétion lactée est irrégulière. Chez d'autres, plus fortes, l'inllammation ne se révèle que plus tard, mais elle part de l'accouchement. Cette incertitude sur l'origine de la périmétrite chronique me paraît ôtre une des raisons qui doivent faire rejeter la distinction de la maladie en puerpérale et non puerpérale.

Quand l'innammation chronique se développe d'emblée, ce qui est rare, le début en est sourd, insidieux. Elle n'attire l'attention que lorsque la tumeur est devenue volumineuse, gênante, ou que les douleurs prennent de l'acuité et que des troubles fonctionnels et digestifs surviennent, ce qui arrive surtout à l'occasion de la menstruation.

Somme toute, l'inflammation péri-utérine chronique présente souvent des signes locaux peu marqués, des phénomènes réactionnels peu significatifs, et il peut être difficile de la diagnostiquer, surtout s'il existe une maladie intercurrente, telle que la tuberculisation pulmonaire. Ici les symptômes généraux occupent la première place. Ce sont les suivants : langueur, détérioration de l'économie, pâleur, amaigrissement, visage terne, yeux sans expression, peau sèche, quelquefois un peu chaude, pouls faible, petit, un peu serré, assez fréquent, oppression, palpitation, céphalalgies, névralgies, nervosités, accès hystériformes, engourdissement d'un côté, surtout du gauche, fourmillement aux extrémités, augmentation ou diminution de la sensibilité, points douloureux le long du rachis, dyspepsie, acidités, gonflement épigastrique, quelquefois vomissements.

Interroge-t-on les malades, il est rare qu'il n'y ait pas eu au début quelques phénomènes d'acuité, soit après un accouchement, soit d'emblée. Depuis lors, malgré le calme relatif, il est resté un sentiment de pesanteur, de gêne, d'embarras dans le bassin, une chaleur intérieure, des battements, augmentant par la marche, les fatigues, le coït. Les règles sont supprimées ou moins abondantes (la métrorrhagie est l'exception) ; aux époques menstruelles, les douleurs sont plus vives dans l'abdomen, il y a tuméfaction du ventre, nausées, vomissements, chaleur à la peau, frissons erratiques, augmentation de la leucorrhée, irritation très-vive et desquamation de la vulve, urines chargées, garde-robes difficiles, très-douloureuses, excrétion de mucus par l'anus ou diarrhée, etc. L'ordre se rétablit jusqu'à une nouvelle crise ; mais il reste plus de fatigue; permanence des douleurs lombaires et hypogastriqucs s'irradiant dans un membre ou dans les deux jusqu'au genou ou jusqu'au pied; leucorrhée ; constipation ou diarrhée ; démangeaison vulvaire.

Par la reprise du travail ou du coït, ou par les retours menstruels peuvent survenir, comme pour l'ovaritc, des cxaccrbations, des accès, bien

signalés par M. Nonat, caractérisés par des i^edoublements inflammatoires, suivant l'expression de M. Gosselin, et ramenant une manifestation symptomatique analogue ;\ celle de la période aiguë, sauf pour les symptômes généraux ou réactionnels, qui sont moins prononcés. Cesexacerbations ont une courte durée, de trois à huit jours ; elles peuvent se répéter tous les mois, ou laisser entre elles des intervalles de trois mois, six mois, un an. Elles aggravent évidemment la position des malades, mais elles causent rarement la mort. 11 faut bien se rappeler d'ailleurs que la chronicité et les redoublements inflammatoires tiennent nonseulement à l'imprudence des malades et à l'insulfisance des soins, mais surtout à la persistance de l'inflammation de l'ovaire et de la trompe.

Que l'on assiste au développement d'une pelvi-péritonite aiguë ou à un des redoublements d'une pelvi-péritonite chronique, la douleur, comme celle de la péritonite ordinaire, tend à se généraliser, mais en conservant un maximum d'intensité dans le siège primitif. Elle est aiguë, incessante, lancinante, pulsative, avec des exacerbations toutes les trois ou quatre heures, surtout s'il y a métrite interne, leucorrhée, etc.; et avec tension du ventre, qui ne supporte aucune pression. Elle se fait sentir également dans le vagin et dans le rectum où elle ne permet pas d'introduire le doigt pour pratiquer le toucher.

Dans l'inflammation péri-utérine chronique, cette douleur se confond souvent avec celle de l'ovarite, de la métrite et de la leucorrhée même qui coexistent fréquemment avec elle. Elle offre des variétés de siège comme la maladie ; elle occupe de préférence un côté du bas-ventre, surtout le gauche, ou une grande partie de l'hypogastre avec un maximum d'intensité au point correspondant à la tumeur; elle s'irradie aux reins, aux lombes, à. la hanche, à la vulve, aux cuisses, aux jambes, surtout du côté malade ; elle est fixe, profonde, pulsative, exaspérée par la marche, la fatigue, la station debout, le coït ; quelquefois elle est aiguë, déchirante, arrache des cris, et en même temps devient mobile, errante, intermittente, ou rémittente, auquel cas elle est due problabement à un accès névralgique ; elle est parfois peu manifeste spontanément, mais elle se découvre ou s'exaspère soudainement, si elle est provoquée par le toucher, la pression abdominale, une chute, la toux, le vomissement, la constipation, des efl'orts de miction ou de défécation, la marche, la course, la voiture, le coït, la présence d'un corps étranger dans le vagin, la chaleur du lit, la congestion utérine, l'époque menstruelle. Il n'est pas jusqu'au décubitus qui ne puisse l'exaspérer; aussi instinctivement les malades savent-elles prendre celui qui est pour elles le moins douloureux, c'est généralement le décubitus dorsal avec inclinaison légère sur le côté opposé à la tumeur.

La chaleur ressentie par les malades dans la périmétrite aiguë est considérable; elle est au fond du bassin, elle devient quelquefois brûlante dans le vagin. Dans la périmétrite chronique, elle ne s'observe guère qu'au moment d'une recrudescence inflammatoire.

ÉTATS MOlUilDES SANS NÉOPLASMES. 6IS

Les svmpLôincs do voisinage sont variables : il y a conslipaLion, gône el donlenr dans l'émission des garde-robes, dysurie ou ténesme vésical.

Dans l'inflammalion péri-utérine aiguO, dit M. Nonat, le plus sou- ^cnt la menstruation est accrue et il y a mcnorrhagie : mes observations sont loin de conlirmer cette opinion. Je n'ai pas non plus observé souvent la leucorrhée par retentissement inllanmiatoire sur la muqueuse utérine. Ce qui s'observe plus souvent, c'est au contraire la suppression des lochies dans l'état puerpéral ; ce qui s'observe encore, c'est la propagation de l'inilammation au parenchyme utérin. S'il n'est pas enllammé, l'utérus est souvent congestionné. Je ne partage pas non plus entièrement l'opinion de M. Nonat, lorsqu'il dit que le pouls est habituellement plein dans le développement du phlegmon péri-utérin, au lieu d'être concentré comme dans la métro-péritonite : on n'observe pas des différences aussi accusées, pour une bonne raison, c'est que les limites de l'inflammation péri-utérine ne sont pas elles-mêmes aussi tranchées. Du reste, les symptômes généraux de l'état aigu sont graves : réaction intense, lièvre à 130 pulsations et au delà, peau chaude, soif ardente, traits altérés, courbature générale, nausées, vomissements, hoquet, comme dans la péritonite, quoique à un degré moindre, déhre rare, étant quelquefois l'annonce de la suppuration. Ils atteignent leur maximum d'intensité dans l'état puerpéral : la suppression du lait peut s'ajouter alors à celle des lochies.

Dans l'inflammation chronique, les troulîles anatomiques et fonctionnels de voisinage et les symptômes généraux prennent un autre caractère : les organes voisins sont déplacés, leurs rapports altérés; l'utérus notamment est refoulé en masse, dévié ou fléchi ; il y a compression de la vessie, du rectum, des vaisseaux et des nerfs pelviens ; il existe un état permanent de congestion autour du phlegmon ou de la pelvi-péritonite, particulièrement dans l'utérus, qui s'hypérhémie et dont la congestion chronique, sinon l'inflammation, accompagne souvent l'inflammation péri-utérine ; de là des douleurs, de la leucorrhée, des troubles menstruels, le plus souvent avance de l'époque, prolongation de la durée des règles, rarement augmentation de quantité (caillots de sang ou métrorrhagies), fréquemment diminution graduelle ou suppression ; il y a retentissement du trouble de la fonction menstruelle sur la périmétrite môme, et par conséquent recrudescence des douleurs, influence réciproque, réaction continuelle du phlegmon sur l'utérus, et de l'utérus sur le phlegmon ; quelquefois la persistance de l'inflammation péri-utérine amène l'hypertrophie de l'utérus, surtout chez les femmes qui ont eu des enfants. Presque toujours les rapports sexuels sont douloureux, il faut les défendre; ils le sont moins, si l'inflammation est dans les ligaments larges et non immédiatement en contact avec l'utérus. L'inflammation péri-utérine chronique n'est pas un obstacle absolu à la fécondation, à moins d'adhérences anormales des trompes ; mais, dans les cas rares où la conception s'est faite, elle prédispose sans aucun doute

MALADIES UTÉniNES EN PARTICULIER, aux fausses couches, mécaniquement et physiologiquenient ; aussi doiton, selon le juste conseil de M. Nonat, continuer le traitement pendant la grossesse. La miction est fréquente, douloureuse, difficile, accompagnée d'eflbrts, de ténesme et quelquefois de rétention ; souvent il y a constipation, d'autres fois diarrhée par propagation de l'inflammation d'autres fois la défécation est pénible, douloureuse, le rectum et l'anus sont le siège de contractures spasmodiques qui amènent de véritables crises nerveuses ; les matières stercorales sortent moulées comme si elles passaient à travers un tuyau de plume ; elles sont accompagnées de nmcosités qui témoignent de l'existence d'une entérite glaireuse • il s'y joint des hémorrhoïdes et môme des fissures à l'anus. — L'estomac est atteint sympathiquement comme dans la métrite et la leucorrhée • il y a rarement exagération, mais le plus souvent perte de l'appétit; digestions lentes, difficiles, pesanteur, gonflement épigastrique après le repas • dépravation du goût, chaleur, tiraillements épigastriques, éructations gazeuses, nausées, vomissements, etc. Souvent la respiration est pénible il survient une toux sèche, nerveuse, etc. De la fièvre éclate à chaque recrudescence ; il y a, chez plusieurs malades, une fréquence modérée mais contmue dans le pouls, ou du moins un retour de cette fréquence tous les soirs, après la fatigue de la journée. Chez quelques femmes les troubles de la sensibilité et de la motilité s'ajoutent à ces symptômes généraux. Enfin, chez le plus grand nombre, la chloro-anémie et un affaiblissement notable sont les symptômes généraux les plus marqués de la périmétrite chronique.

La marche de la maladie peut aider à son diagnostic. L'inflammation péri-utérine puerpérale passe rapidement et souvent à la suppuration. La périmétrite non puerpérale a une marche moins brusque, plus lente. Elle peut se terminer de trois manières : par la résolution à la suite d'une diminution progressive des symptômes, après deux ou trois septénaires ou le retour normal de la deuxième époque menstruelle ; par le passage à l'état chronique, auquel cas la tumeur reste stationnaire et s'mdure; ou par la suppuration, ce qui est le cas le plus rare.

Sauf quelques cas où elle se termine par la généralisation brusque de la péritonite, la maladie marche très-lentement. Dans les cas les plus heureux, les malades sentent longtemps de la faiblesse, de la nervosité, del impressionnabiUté, de la pesanteur pelvienne, des douleurs lombaires lorsqu'elles restent debout, de la sensibilité aux organes génitaux, de la douleur dans l'accomplissement des fonctions sexuelles. Le ventre est indolent, mais il devient douloureux à la pression ; il est le siège d'un empâtement profond; on y trouve des traces de la tumeur, soit un empâtement péri-utérin, soit de petites tumeurs, solitaires ou multiples, de la dimension d'un pois, d'une petite bille ou d'une cerise, bien décrites par M. Gossehn, tumeurs qui ne sont peut-être pas toujours des vestiges d'inflammation péri-utérine, mais qui peuvent passer souvent pour un reste de cette maladie ; de sorte que la résolution de l'inflamma-

tion péri-utcrino n'est peut-ôLre jamais bien complète, ou du moins estelle très-lente. Le plus souvent la maladie passe à l'état chronique avec ou sans redoublements inflammatoires. La mort peut avoir lieu dans un de ces redoublements, par généralisation de la péritonite, .par résorption putride, ou môme par infection purulente (Aran dit l'avoir vu deux fois). D'autres fois, après avoir franchi quelques exacerbations et échappé à leurs dangers, les malades voient leur santé s'améliorer peu à peu et des symptômes de résolution se manifester. Mais, si elles sont tuberculeuses, elles continuent à souffrir, tantôt de la poitrine, tantôt de la pelvi-péritonite, jusqu'à ce que la consomption finisse par amener graduellement la mort.

Signes objectifs. — La palpation abdominale laisse difficilement percevoir, au début de l'inflammation aiguë, la tumeur pelvienne. Mais, celle-ci augmentant et se rapprochant des téguments, par les progrès mêmes de l'inflammation, on sent bientôt, au milieu de la rénitence diffuse du bas-ventre, une tumeur bien ou mal limitée, pouvant être grosse comme le poing et plus douloureuse à la pression que les parties environnantes. Dans l'inflammation péri-utérine chronique, le ventre est toujours sensible à la pression, quelquefois ballonné ; la palpation fait reconnaître à l'hypogastre une rénitence marquée ou une véritable tumeur, aplatie ou arrondie, pouvant arriver jusqu'à l'ombilic et au delà.

Le toucher n'est pas possible au début de l'inflammation péri-utérine aiguë, parce que la douleur vagino-utérine est trop violente ; mais dès que l'acuité de l'inflammation est un peu tombée, on doit faire cette exploration locale, qui est indispensable pour parer aux suites du phlegmon ou les prévenir, et fait reconnaître habituellement, sans trop de difficultés, une saillie globuleuse à surface lisse, égale, rénitente, chaude, douloureuse, proéminente dans le vagin, dans le rectum ou à l'hypogastre. Par le toucher en effet on constate d'abord une chaleur vaginale marquée et des mucosités humectant plus ou moins le conduit vulvo-utérin; le col de la matrice est dans une position variable, mais il paraît implanté sur une base solide ; le corps de l'utérus est comme immobilisé ; le cul-de-sac utéro-vaginal présente sur quelque point une certaine résistance, de l'empâtement ou une véritable saillie.

Immobilité et empâtement de l'utérus, tumeur péri-utérine imparfaitement circonscrite, voilà des symptômes qui suffisent avec les phénomènes généraux pour diagnostiquer la maladie. Lorsque la tumeur est située derrière l'utérus, elle n'est pas accessible à la palpation et ne peut être perçue que par le toucher. Un sillon établit souvent la démarcation entre la tumeur et le col de l'utérus, dont l'indépendance se reconnaîtra si l'on essaye de le faire basculer, après l'avoir bien rapproché de la tumeur, pour lui restituer un peu de mobilité eu faisant cesser la tension qui existe sur les hens unissant l'utérus à la tumeur.

Le toucher rectal montre les limites supérieures de la tumeur, surtout de la tumeur postérieure ou rétro-utérine, qu'on ne peut diagnostiquer ni en palpant ni en percutant ra])donicn.

Dans rinllannnation chronique, le toucher lait reconnaître l'utérus complètement immobile, dans sa situation normale ou en inclinaison, antéversion, rétroversion, latéroversion, ou dam une espèce de gangue dont le col seul se dégage, ou accolé étroitement à un empâtement ou à une tumeur latérale ou postérieure, ou repoussé dans une direction opposée à celle de cette tumeur, dont le col utérin est séparé par un sillon peu profond, quelquefois avec œdème du col et de la partie supérieure du vagin. Le toucher rectal fait mieux reconnaître une masse informe, ou des brides, ou une sorte d'anneau plus ou moins complet, enclavant l'utérus. Enfin la combinaison de la palpation avec le toucher fait mieux apprécier encore l'étendue de cette tumeur, son épaisseur, sa consistance, son élasticité qui annonce la formation du pus, etc.

L'association du toucher vaginal et du toucher rectal a été employée avec succès par Récamier pour reconnaître la suppuration, en permettant de déterminer une fluctuation dans la tumeur. Quant à l'ovaire et à la trompe, ils sont trop au centre de cette tumeur pour être accessibles au toucher.

En définitive, l'inflammation péri-utérine donne toujours naissance à la formation d'une tumeur. Cette tumeur est quelquefois apparente audessus du pubis, à travers la paroi abdominale ; elle peut être constatée par l'exploration manuelle, la palpation hypogastrique, la plessimétrie, la combinaison du toucher vaginal et du toucher rectal. Elle peut varier beaucoup de forme et de volume, de la grosseur d'une amande à celle d'une orange, d'une tumeur nettement circonscrite à une tumeur diffuse. La surface, en est généralement égale et lisse, sans bosselures molles ou dépressibles, comme cehes que produisent les amas stercoraux du rectum; la consistance, solide, assez ferme, quelquefois dure, généralement élastique, comme celle du corps de l'utérus, à moins de suppuration. Cette tumeur est tantôt mobile relativement à l'utérus, ce qui est rare, tantôt adhérente à cet organe, par une extrémité, ou par une surface, ou sur une grande partie de sa périphérie, ce qui est habituel ; elle n'est pas pour cela nécessairement immobile dans l'excavation pelvienne ; elle peut être exclusivement bornée au dédoublement des ligaments larges auxquels elle adhère par une face, tandis qu'elle est libre par l'autre ; enfin le plus souvent elle est enclavée et immobile dans le bassin et autour de l'utérus, ou sur un des points de cet organe.

Le toucher l'ait reconnaître les points occupés par la tumeur. M. Nonat dit que le plus souvent le phlegmon débute par un des ligaments larges et de là se porte en dedans vers l'utérus ou en dehors vers les fosses iliaques. Cet auteur distingue, outre ce phlegmon des ligaments larges, le phlegmon latéro-utérin qui serait le plus fréquent après le précédent, puis l'antéro-utcrin, le rétro-utérin, enfin celui qui ferait

comme une ceinture autour de la matrice et mériterait le nom de périutérin, et peut-être le pérircctal. On aura quelque idée de la IVéquonce comparative avec laquelle les dilTcrentes parties sont atteintes, par la statistique du docteur West : sur 32 cas, le siège du mal Put 'M l'ois le ligament large, 14 fois le tissu cellulaire utéro-rectal, 3 fois le tissu cellulaire utcro-vcsical. La pelvi-péritonite est aussi plus fréquente latéralement que sur la partie moyenne, l'inllammation ayant habituellement pour point de départ un ovaire ou une trompe. Ainsi, quant à la fréquence, l'inllammation péri-utérine all'ecte évidemment, de préférence, la partie postéro-latérale, h peu près également h droite ou à gauche, excepté chez les nouvelles accouchées, dit Aran, oii il semble que la proportion soit un peu plus forte à droite. Les statistiques de M. Gallard et d'Aran confirment sous ce rapport celle du docteur West. Sur S2 cas, West en a vu 34 sur les côtés, dont 21 à gauche,

— 53 — Gallard — 32 — H à gauche,

— 24 — Aran — il —

Après les parties latérales, le siège le plus fréquent de rinflammation péri-utérine est la partie postérieure ou le cul-de-sac utéro-rectal.

11 est un dernier caractère, perceptible par le toucher, auquel M. Nonat attribue une grande importance : habituellement, dit-il, un vaisseau artériel d'un assez fort calibre, par exemple comme la radiale, rampe à la base de la tumeur et donne des pulsations perceptibles au toucher. Il se trouve seulement dans les tumeurs anciennes ; on commence à le bien reconnaître vers le troisième, surtout vers le huitième mois; il ne manque pas dans les engorgements péri-utérins d'un an, mais il peut ne pas être accessible à l'exploration. Son volume est en rapport avec l'ancienneté du phlegmon, il aggrave le pronostic : l'abord d'une plus grande (juantité de sang rend la maladie plus rebelle au traitement. Ces remarques de M. Nonat ont été consignées dans la thèse de M. Martin Des battements artériels peuvent en elfet être perçus sur les tumeurs péri-utérines ; mais je trouve que ce praticien en a exagéré l'importance, sinon au point de vue pratique, ce qui doit rendre prudent pour les larges incisions, notamment à l'aide de son trocart lancéolé, du moins au point de vue de la symptomatologie et de la pathogénie, ces battements étant dus simplement à l'augmentation de volume et d'afllux sanguin que l'on remarque dans les artères utérines ou vagino-utérines et dans leurs principales branches, comme dans tous les vaisseaux qui avoisinent les organes enflammés ou y aboutissent.

Diagnostic di/férentiei. — Les inflammations péri-utérines aiguOs et surtout les inflammations péri-utérines chroniques ont été longtempsmoconnucs; elles ont donné lieu à beaucoup d'erreurs de diagnostic; on peut môme assurer (jue ces erreurs se renouvellent souvent aujourd'hui.

' i'/i/cr/mons f/eî /igamcnU- litrrje-t cl du li.wu œllulaire jiéri-utiirin. Paris, IST)!.

11 faut donc établir les bases d'un diagnostic qui les dislingue entre elles et qui les distingue également, soit des autres inflammations, soit des autres tumeurs, utérines ou extra-utérines.

Que ce soit à la suite des couches ou à toute autre époque de la vie de la femme, tout phénomène insolite se produisant dans la région de l'abdomen, toute altération de la santé générale, doivent diriger l'attention du médecin de ce côté, faire craindre une inflammation péri-utérine (car cette maladie, avons-nous dit, peut se présenter jusqu'à 30 à 70 fois sur 100 dans le nombre des maladies de l'appareil utéro-ovaricn), et nécessiter une exploration minutieuse, surtout après un accouchement ou un avortement, alors môme qu'il aurait eu lieu deux mois auparavant (car la maladie a pu être méconnue jusqu'alors), ou qu'il existerait une autre maladie (car la périmétrite peut coexister avec elle).

Rappelons en résumé le diagnostic de l'inflammation péri-utérine.

Au milieu de phénomènes inflammatoires plus ou moins tranchés, une espèce de tumeur se développe dans la cavité pelvienne, en arrière ou sur les parties latérales de l'utérus, auquel elle est soudée d'une manière plus ou moins intime. Cette tumeur acquiert dans certains cas des proportions assez considérables pour pouvoir ôtre sentie à travers la paroi abdominale ; elle affecte quelquefois un des caractères du phlegmon et est susceptible en particulier de se terminer par la suppuration. Tantôt la maladie éclate brusquement par des frissons suivis de chaleur, de sueur, de nausées. Tantôt elle est précédée, pendant quelques jours ou pendant quelques semaines, de malaises mal définis, anorexie, constipation, diarrhée, douleur sourde iliaque ou hypogastrique, intolérable par la marche, pendant laquelle les femmes se courbent en deux, par le coït, que les malades redoutent, par la pression ou le moindre ébranlement, dont elles se gardent avec soin. Tantôt elle est à l'état chronique; les symptômes généraux occupent la première place, les règles sont supprimées ou peu abondantes, rarement hémorrhagiques, il y a souvent des flueurs blanches, quelquefois des recrudescences de douleurs aux époques menstruelles, des redoublements inflammatoires; il y a surtout de la dyspepsie, de l'hystérie, des névralgies, de la fièvre, de l'amaigrissement, etc. Quant à la tumeur, elle a habituellement une consistance soUde, plus ferme que celle du tissu normal de l'utérus, quelquefois rénitente, ne se laissant jamais déprimer au point de conserver l'empreinte du doigt et tenant le miUeu, pour la solidité, entre les parois du corps de l'utérus et les tumeurs fibreuses ; elle a un siège déterminé d'un côté ou de l'autre, ou derrière l'utérus, rarement tout autour, formant un bourrelet, un relief qu'on peut distinguer du museau de tanche ; sa surface est hsse sans inégalités ni bosselures; elle est très-douloureuse à la pression ; des artères plus ou moins volumineuses rampent superficiellement à sa base; enfin, de toutes les tumeurs du bassin chez la femme, c'est h peu près la plus commune.

i° Des signes particuliers des diverses inflammations péri-utérines. — Ils

ÉTATS MOlUilDES SANS NÉOPLASMES. 621

établissent une distinction entre la périmétrile, la parnmétrite et le pJilegmon des ligaments larges.

Quoique Thomas Bcrnutz ^ et plusieurs autres écrivains aient essayé une énumération de ces signes, on peut dire qu'il est très-difficile de trouver toujours des motifs suffisants pour décider si l'on a affaire à une périmétrite, à une paramétritc ou à un phlegmon des ligaments larges, soit qu'elles coexistent, soit que les signes distinctifs n'en soient pàs assez pathognomoniques. Ce n'est souvent que lorsqu'on est appelé dès le début ou lorsqu'on a vu la maladie suivre son cours, avoir une marche rapide ou lente, se terminer par résolution ou suppuration, l'abcès s'ouvrir sur un point ou sur un autre, que l'on peut asseoir une opinion sur le siège de l'inflammation. Pourtant, comme ces maladies peuvent absolument être indépendantes les unes des autres et exister isolément, comme j'ai parfaitement constaté le développement de chacune d'elles à l'exclusion des autres, j'ai cherché à tracer ici une esquisse du diagnostic différentiel de la périmétrite et de la paramétrée simples, après avoir fait précédemment la description des états morbides comphqués qui se présentent le plus souvent sous ces noms, de même que j'ai essayé, dans un chapitre précédent, de mettre en rehef les caractères de l'ovarite simple au miheu des symptômes de l'ovarite compliquée, qui est aussi plus fréquente.

J'ai insisté suffisamment sur les différences entre les périmé Irites puerpérale et non purpérale, les périinétrites aiguë et chronique. Je m'occuperai ici seulement des différences de siège.

La périmétrite (péritonite pelvienne ou pelvi-péritonite) est trèsfréquente : elle peut se présenter assez souvent dans l'état de vacuité, comme suite d'accidents menstruels ou dysménorrhéiques, d'ovarite, de traumatisme, d'avortement. Pendant la puerpéralité elle se développe dans les dix premiers jours, généralement plus tôt que l'inflammation phlcgmoneuse. Le frisson ne manque pas, surtout au début. La douleur est d'abord vive, unique, rappelant le point pleurétique; le pouls fréquent, dur et concentré. La tumeur siège le plus souvent dans le culde-sac utéro-rectal ; elle peut être appréciable dans plusieurs autres points autour de l'utérus, mais elle n'est très-saillante que dans le cul-desac vaginal postérieur, où se trouve le plus long prolongement du péritoine ; elle est ressentie plus tôt que le phlegmon, dès le début, à cause de la rapidité du développement de la péritonite et des adhérences; elle attaque d'abord les parties les plus déclives et elle marche de bas en haut et du centre à la périphérie (à moins que la trompe ou l'ovaire non déplacés n'en aient été le point de départ); elle ne s'élève pas au-dessus du détroit supérieur, à moins de recrudescences successives, de redoublements inflammatoires, ou d'extension de la maladie à tout le péri-

' Diicascs of Womcn, p. 3Gn, ^Vo.

* Ouv. cit., t. II, p. 3<J7 et suiv.

toine ; elle déprime le cul- de-sac vaginal postérieur au point de descendre plus bas que le col, mais pas autour des parois mômes du vagin ; elle a une configuration hémisphérique, bombée, souvent bosselée, inégale; elle a de la réniLcncc, une consistance très-dure, mais pas ligneuse, ni œdémateuse ; elle est immobile. L'utérus est aussi immobile en tous sens, enclavé par la tumeur et toujours déplacé ; le col est dévié du côté de la tumeur ou de l'autre, suivant qu'elle presse plus sur le corps ou sur le col ; habituellement tout l'organe est poussé vers le pubis. Le sillon de séparation entre l'utérus et la tumeur est toujours sensible. La douleur est souvent très-vive ; elle est réveillée par la défécation, par la pression digitale dans le vagin, par la pression à l'hypogastre; jamais la tumeur n'est indolente. A travers la paroi abdominale, lorsqu'il n'y a pas trop de douleurs, on sent une tuméfaction vague, diffuse, une sorte de résistance ou de rénitence profonde : le plus souvent il se développe une sensibilité abdominale excessive au-dessus du bassin, vers la ligne médiane : jamais on n'observe la rétraction de la cuisse. Les signes généraux de la péritonite se déclarent : douleur excessive, souvent avec paroxysmes, prostration des forces, face très-anxieuse, grippée, nausées, vomissements verdâtres, porracés, souvent excessifs, ballonnement du ventre, tympanite, pouls très-fréquent et concentré ; prédominance des phénomènes du tube digestif sur les phénomènes fébriles. Peu de tendance à la suppuration, tendance très-marquée aux rechutes tous les mois; durée très-longue, la maladie s'éternisant par de fréquents retours à l'état aigu. Enfin la périmétrite très-aiguë se confondrait plus aisément avec l'hématocèle rétro-utérine, qu'avec le phlegmon des ligaments larges.

La paramétrite (cellulite péri-utérine siégeant particulièrement au niveau du col) est si rare, qu'elle a été niée ; elle a été pourtant constatée à la suite de tràumatismes et de l'extension de l'inflammation des ligaments larges : c'est une paramétrite médiane, tandis que le phlegmon du ligament large est une paramétrite latérale ; elle n'a pas de rapports directs avec la fièvre puerpérale. Peu ou pas de frissons, sauf au moment de la suppuration. Douleur sourde des abcès, pouls fébrile, développé. La tumeur peut être sentie tout autour du col utérin et faire saillie soit en avant, entre la vessie et la matrice, en soulevant le vagin, soit en arrière, entre le péritoine rétro-utérin et la matrice, en soulevant le cul-de-sac vaginal postérieur, soit sur les côtés d'où elle s'étend dans le Hgament large et forme une plaque dure sur le côté correspondant du vagin; plus souvent c'est du Hgament large que l'inflammation s'étend jusqu'autour du col ; elle ne se développe qu'avec une certaine lenteur et n'est pas perçue les premiers jours; elle est assez limitée et ne s'élève guère, sauf lorsqu'elle envahit le ligament large; elle ne peut être perçue au-dessus du détroit supérieur ; elle a une configuration hémisphérique, en croissant, annulaire ; une consistance quelquefois très-dure au centre de la tumeur, œdémateuse à lapériphérie ; l'œdème peut s'étendre au col utérin d'un côté et à la vulve de l'autre; plus tard la consistance devient pi-

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOl'LASMHS. 023

teiisc, ot la fluctuation apparaît; clic est immobile. L'utérus n'est pas complètement immobile; seulement sa mobilité est limitée dans un sens ou dans un autre suivant le siège du phlegmon ; il en est de môme de sa direction, qui peut ôtre aussi altérée. Le sillon de séparation entre l'utérus et la tumeur n'existe pas ou est insensible. La douleur, variable avec l'époque de la maladie, est réveillée par la miction ou par la défécation suivant le siège du mal, la dysurie n'est pas rare ; elle est réveillée aussi par la pression du doigt dans le vagin. Pas de signes de péritonite ; appareil fébrile parfois très-intense. Pas de tendance aux rechutes. Durée limitée. Tendance marquée à la suppuration, terminaison par résolution, suppuration, ou induration, ce qui, dans tous les cas, diminue le volume de la tumeur et en amène la disparition, à moins qu'il ne persiste à sa place quelques noyaux d'induration.

Le phlegmon des ligaments larges (cellulite utéro-pelvienne) est fréquent : c'est une maladie commune dans l'état puerpéral, elle peut se développer du deuxième au vingtième jour après l'accouchement : elle peut ôtre observée chez des nuUipares et même chez des vierges; mais elle est rare à l'état de vacuité. Le frisson n'est pas constant, il a été noté dans la moitié des cas ; souvent il ne se produit qu'au moment de la formation du pus. Douleur sourde des abcès, lancinante par intervalles, pouls fébrile, plein, développé. Tumeur latérale et non médiane comme dans la pelvi-péritonite, s'étendant facilement, perçue généralement dans le ligament large et au-dessus de la marge du bassin ; dès le début sensation de corde au palper abdominal (si, en saisissant le fond de l'utérus avec le pouce et le médius, on fait glisser ces deux doigts le long des côtés de l'organe en allant de haut en bas, on rencontre, au heu des annexes souples et molles, une corde qui se dirige de la corne de l'utérus vers la partie antérieure des fosses iUaques ; cette corde est dure, tendue, plus ou moins volumineuse et toujoui-s douloureuse à la pression au niveau du point tuméfié) ; la tumeur est parfois peu accessible au toucher vaginal; toujours sensible à l'hypogastre dès le début, par suite de la tendance de l'inflammation à. se propager au tissu aréolaire voisin, notamment à la fosse iliaque; elle se développe quelquefois sourdement, avec lenteur, à l'inverse de la périmétrite ; elle est perçue d'abord généralement sur les côtés du bassin, probablement parce qu'elle commence là oia le tissu cellulaire est plus lâche ; c'est probablement aussi pour la même raison qu'elle s'étend à la fosse ihaque interne, à la paroi abdominale antérieure, au canal crural, à la fesse, aussi bien que du côté de l'utérus; la tuméfaction est perçue plus tard du côté de la matrice à cause de la condensation du tissu cellulaire en ce point, aussi généralement marche-t-clle de la périphérie au centre et de haut en bas ; elle peut débuter ou se terminer par l'inflammation des veines utéro-ovaricnnes et du plexus pampmiforme. La percussion donne un son mat sur les parties latérales, clair

' Béhier, Clinique médicale, 1804, p. .'■)27.

MALADIES UTÉRINES EN PAimCULIER.

à la partie moyenne de l'hypogastre. Parle toucher vaginal, la tumeur est sentie au fond du cul-de-sac latéral, sous forme de plaque œdémateuse, parfois très-dure et comme ligneuse, régulière, souvent sans inégalités ni bosselures, fort peu sensible et tout à fait indolente, à peu près complètement immobile; la partie interne embrasse le col de l'utérus avec lequel elle se continue sans démarcation ou dont elle est séparée par un sillon plus ou moins étroit; sur les limites du cul-de-sac, l'induration peut se recourber et se prolonger autour des parois du vagin, et parfois môme celui-ci est, sur une grande étendue, enveloppé de cette sorte de doublure; la consistance de la tumeur devient molle, pâteuse, il s'y développe de la fluctuation. Comme pour les abcès profonds, il paraît un œdème des parties superficielles et des tissus circonvoisins : ainsi le col utérin, le vagin, la grande lèvre correspondante sont manifestement œdématiés; ce fait, sur lequel j'ai souvent appelé l'attention, n'a pas été suffisamment signalé comme élément de diagnostic différentiel. L'utérus n'est fixé que dans une partie limitée : au lieu d'être complètement immobile, comme dans la pelvi-péritonite, il conserve une partie plus ou moins considérable de sa mobilité, les seuls mouvements de latéralité (inclinaisons à droite ou à gauche) sont manifestement très-restreints ; l'organe n'est pas déplacé si le phlegmon est peu considérable; dans le cas contraire, il peut se produire trois sortes de déplacement répondant à des différences d'étendue et de siège du phlegmon ; si la tumeur occupe tout le hgament large, l'utérus est porté en masse du côté opposé ; si elle est moins développée, c'est le corps ou le col qui sont refoulés du côté opposé, suivant que c'est la partie supérieure ou la partie inférieure du ligament large qui est le siège de la tuméfaction ; après la guérison, par suite de la rétraction du tissu inodulaire, le déplacement de l'utérus est justement l'inverse du déplacement primitif. J'ai dit que le sillon de séparation entre la tumeur et l'utérus manque ou est à peine sensible. La douleur sourde, gravative, forte, continue, n'a rien de celle de la péritonite ; elle est réveillée par la miction plus que par la défécation, elle est réveillée par la pression sur la partie latérale du vagin et sur l'hypogastre au-dessus de l'arcade crurale. Sans être aussi constante que pour les abcès sous-aponèvrotiques et surtout pour les inflammations du psoas et de la fosse iUaque interne, la rétraction de la cuisse est pourtant trèsfréquente. Pas de signes généraux de péritonite; pas de nausées, ni de vomissements excessifs, ni de tympanite, ni d'altération du visage, ni de concentration du pouls. 11 y a prédominance des phénomènes fébriles sur les altérations fonctionnelles de l'appareil digestif : ces derniers se rapprochent des troubles digestifs symptomatiques de la grossesse ou d'une maladie du fond de l'utérus plutôt que des désordres symptomatiques de la péritonite. Tendance très-marquée à la suppuration et à la formation des abcès. Pas de tendance aux rechutes et surtout aux rechutes mensuelles. Durée de la maladie limitée, et variant suivant qu'elle se termine par résolution, induration ou suppuration.

2» Des signes distinctifs des inllammatioiis péri-utérines et des autres maladies de l'utérus, de ses annexes ou de l'excavation pelvienne.

Commençons par la pcrimétrite aiguë. La métrite aiguO, que l'on pourrait confondre avec la périmcLrile aiguë ou les redoublements inflammatoires des phlegmons péri-utérins subaigus, se distingue par une moindre intensité des phénomènes généraux et locaux, par le siège différent de la douleur qui occupe tout le bas-ventre, par son caractère expulsif, par une leucorrhée et des vomissements plus fréquents, par l'absence de tumeurs, et parla mobilité de l'utérus que l'on reconnaît cti'e la seule tumeur'' occupant le milieu ou un des côtés de l'hypogastre. Au commencement, il est vrai, le diagnostic peut n'être pas facile à établir entre le phlegmon péri-utérin et la métrite post-puerpérale, parce que le tissu cellulaire engorgé fait, en quelque sorte, corps avec l'utérus; plus tard il s'en détache et la tumeur anormale se dessine.

L'ovarite simple forme une tumeur plus petite que celle de la périmétrite, lisse, mobile, très-douloureuse, assez élevée derrière le corps et un des bords de l'utérus ; compliquée, elle est le centre d'une vraie pelvipépéritonite.

La salpingite simple forme une tumeur noueuse ou globuleuse perceptible par la palpation combinée avec le toucher, sur un des côtés de l'utérus, se continuant sans interruption avec une des cornes de l'organe ; compliquée, elle est également le centre d'une vraie pelviritonite.

La péritonite n'est, pour ainsi dire, pas à distinguer, puisqu'elle existe en réalité dans la périmétrite. Souvent tout est semblable entre ces deux maladies, sauf l'empâtement ou la tumeur douloureuse au toucher, accolée sur les côtés ou derrière l'utérus. M. Nonat, qui prétend que la périmétrite diffère de la péritonite partielle, par la petitesse et le resserrement du pouls dans celle-ci, convient que la distinction est souvent impossible. Du reste, il y a coexistence des 'deux maladies et indication du môme traitement.

La cystite se reconnaît par l'examen des urines, et c'est à peine s'il peut en être question, tant il est facile de la distinguer de la périmétrite.

Mais c'est surtout pour la périmétrite chronique que le diagnostic peut être embarrassant. Je vais signaler en quelques mots les caractères les plus saillants par lesquels on en distingue les autres tumeurs utérines ou extra-utérines.

L'engorgement des parois utérines, sauf induration, est moins dur que le phlegmon péri-utérin et se laisse un peu déprimer ; il n'est pas partiel, ou limité à un côté ou ù un point de l'utérus; il n'y a pas de bourrelet autour du col, pas de sillon indiquant la limite entre la matrice et l'engorgement péri-utérin.

La grossesse se distingue par un développement uniforme du corps

CouKTY. — édition. 4 0

de l'utérus, globuleux, sans relief ni sillon, de consistance normale, indolent à la pression, croissant de jour en jour.

Les tumeurs accidentelles, les tumeurs fibreuses, surtout interstitielles, se distinguent par les mûmes caractères, par l'absence de sillon, par de la dureté, de la consistance, une sensibilité à peu près nulle, l'existence moins fréquente des pulsations artérielles, l'absence presque constante d'adhérences avec les parois pelviennes, la mobilité que l'utérus conserve malgré son augmentation de volume.

Les déviations, les flexions, qui ont donné lieu à des erreurs fréquentes, se distinguent en ce qu'on ne découvre alors nulle part ailleurs que dans la tumeur le corps de l'utérus. Or il faut tenir à la fois l'utérus et la tumeur, pour avoir la certitude que celle-ci existe. Le cathétérisme facilite le diagnostic.

Le cancer, s'il s'agit de squirrhe, est plus dur, quelquefois d'une dureté excessive, inégal, il peut être ulcéré et fournir un écoulement ; s'il s'agit d'encépbaloïdc, le col est fongueux, saignant, friable, et donne lieu cà un écoulement icboreux, fétide.

Parmi les tumeurs extra-utérines, le phlegmon de la fosse iliaque interne a un siège et des limites reconnaissables : c'est derrière l'épine iUaque antérieure et non derrière l'arcade crurale qu'il faut déprimer l'abdomen pour le sentir ; par le toucher vaginal on ne constate pas de tumeur dans l'excavation ; les culs-de-sac sont libres et souples, l'utérus tout à fait mobile ; la cuisse est fléchie, les nerfs qui s'y rendent ainsi que ceux qui se rendent aux organes génitaux, sont le siège de névralgies. Si de la fosse iliaque il envahit le tissu cellulaire péri-utérin, il n'y a plus lieu d'établir une distinction : c'est la même maladie, différant seulement de siège et d'étendue.

Les tumeurs formées dans le rectum par la rétention de matières stercorales ont donné lieu à des méprises. Elles sont tantôt plus molles et dépressibles, tantôt plus dures et bosselées; au besoin elles sont reconnues par le toucher rectal ; l'administration d'un lavement laxatif ou d'un léger purgatif lève tous les doutes. Quelquefois les deux maladies s'observent simultanément, car il n'est pas rare que le phlegmon péri-utérin et la constipation coexistent.

L'hématocèle péri-utérine serait peut-être la maladie qu'on pourrait confondre le plus facilement avec la pelvi-péritonite suraiguë, séroadhésive : il y a plus de ressemblances entre ces deux maladies qu'entre la pelvi-péritonite et les phlegmons péri-utérin ou latéro-utérin ; néanmoins l'hématocèle ne débute pas dans les mêmes circonstances ni de la môme façon; les commémoratifs aident à faire le diagnostic différentiel. Souvent elle succède à la suppression brusque dôla menstruation. La formation de la tumeur est très-rapide, s'accompagne des symptômes généraux des hémorrhagies, de douleurs vives comme celles de la péritonite, et en môme temps, dès le début, de fluctuation, ce qui est le contraire pour la périmétrite. La douleur et la réaction rendent bientôt la confusion

ÉTATS MOHIilDIîS SANS NÉOPLASMES. 627

possible. Mais la tumeur durcit peu à peu par la coagulation du sang, au lieu de se ramollir ; elle n'est pas aussi sensible à la pression que la tumeur intlammatoire de la pclvi-péritonite ; son- siège habituel est derrière l'utérus, qui est repoussé en avant et en haut contre le pubis. Une ponction exploratrice peut au besoin lever les doutes. Du reste, lorsque l'hématocèle s'accompagne de péritonite pelvienne, ce qui arrive dans les cas les plus douloureux et les plus embarrassants, elle réclame le même traitement que la pelvi-péritonite aiguë : la péritonite domine la scène et fournit l'indication capitale.

La tubercuhsation des ovaires, des ligaments larges, des trompes est plus difficile à distinguer; car ce n'est qu'une périmé trite chronique et diathésique.

Les kystes, surtout ovariques, séreux ou purulents, dont les caractères devront être exposés plus loin avec l'importance qu'ils méritent, présentent, 5. moins de trop de distension, d'épaisseur de leur contenu ou de leur trop grande multiplicité, une fluctuation évidente. Ils laissent percevoir aussi par l'hypogastre ou le vagin une forme globuleuse caractéristique. Ils ne sont pas douloureux à la pression, et ne laissent pas sentir, d'après M. Nonat, de battements artériels, ce qui n'est pas très-certain. Une ponction exploratrice dissiperait les doutes, et le môme traitement n'aggraverait pas d'ailleurs la situation des malades.

La grossesse extra-utérine forme une masse hétérogène composée de parties molles et départies dures, mobiles, inégales, etc. La périmétrite peut d'ailleurs coïncider avec elle ou avec un kyste séreux ou purulent.

Quant aux abcès sous-aponévrotiques, aux abcès ossiQuents, aux tumeurs hydatiques, aux cancers, et même aux anévrysmes qui peuvent se développer dans l'excavation pelvienne, ils donnent lieu à des signes pathognomoniques qui les font presque toujours distinguer aisément des inflammations péri-utérines proprement dites i.

Enfln il ne faut pas confondre non plus l'inflammation péri-utérine chronique avec les maladies pouvant se lier, comme la tuberculisation pulmonaire, à des affections générales diathésiques, et amener peu à peu la consomption. Les circonstances antécédentes, les symptômes généraux, le faciès utérin, la dyspepsie, les symptômes de voisinage, les flueurs blanches, visqueuses, etc., amènent peu à peu à un examen direct et par suite à la distinction de deux maladies que l'on sait d'ailleurs coexister quelquefois chez la même malade. Les symptômes généraux peuvent être analogues et prêter à la confusion, les symptômes locaux et par-dessus tout la présence de la tumeur rétro-utérine ou péri-utérine lève tous les doutes.

Abck péri-utérins. — Il ne reste plus à étudier qu'une des terminai-' sons de la périmétrite, dont je n'ai pas encore parle, parce qu'elle pré-

' Voy, Dictionnaire encyçlopédique des sciences médicales, art. Dassin (pathologie).

sente des signes spéciaux, je veux dire la terminaison par suppuration et la formation des abcès pelviens ou péri-utérins, que Puzos i et Yan Swiéten avaient appelé dépôts laiteux.

Cette terminaison est assez rare. Elle serait, d'après M. West, de n\ sur 100, mais, d'après Aran, et d'après MM. Gallard et Gosselin, seulement de 7 à 10 sur 100. M. Nouât la regarde aussi comme rare.

Sous l'influence de l'encombrement, de constitutions médicales mauvaises, d'un tempérament lymphatique, d'un état cachectique, de la puerpéralité, ou de l'absence d'un traitement spécial dirigé contre elle, l'inflammation péri-utérine aiguë arrive jusqu'à la suppuration; ou bien, sous l'influence d'une irritation extérieure, d'un coup, d'une chute, d'un trouble menstruel, l'inflammation péri-utérine chronique passe à l'état aigu et peut devenir purulente. Le pus peut être infiltré ou l'éuni en collection, suivant que la suppuration est rapide ou qu'elle est lente. 1° Si la suppuration du tissu cellulaire péri-utérin est rapide, d'après M. Nonat, il se fait des abcès récents, diffus, dont les rapports varient suivant le siège et l'étendue de l'inflammation. Il y a un abcès rétroutérin ou recto-utérin, qu'il faut distinguer des collections purulentes intrapéritonéales, un abcès anté-utérin ou vésico-utérin qui est rare, un abcès latéral qui écarte les replis du ligament large et baigne la trompe et l'ovaire dans le pus. Généralement le pus fuse, se répand autour de l'utérus, peut remplir le petit bassin et même gagner les fosses iliaques ou remonter jusqu'à l'ombilic. Il est certain que cela arrive bien plus souvent pour les suppurations péritonéales que pour les phlegmons proprement dits. Pourtant on trouve dans le foyer, d'après M. Nonat, des lambeaux de tissu cellulaire, de vaisseaux, de nerfs, etc. 1° Si la suppuration est lente, le pus se réunit en foyer, s'enveloppe de la membrane pyogénique, forme une ou plusieurs tumeurs limitées, enkystées, en relation avec les organes voisins, pouvant résulter aussi d'un kyste séreux ou d'une hématocèle suppurée ; quelquefois le pus se fait d'une manière latente, et on ne le soupçonne que .par l'évacuation. Quand il y en a beaucoup, on peut supposer qu'il vient de la cavité péritonéale; quand il y en a peu, c'est plutôt d'un abcès de l'ovaire ou de la trompe. Il peut s'accumuler dans une sorte de kyste et y séjourner longtemps, plus d'un an par exemple, et y devenir très-dense, au lieu de rester séreux, comme lorsqu'il est récent. Aran a vu de pareils kystes contenant un demi-litre de pus. Ces abcès peuvent s'ouvrir spontanément dans le péritoine, ce qui est rare et est une cause de mort rapide, dans le rectum ou le vagin, môme dans la vessie, sur la paroi abdominale, ou même par divers orifices, canal inguinal, canal crural, trou obturateur, échancrure sciatique. Dans un cas, vérifié par l'autopsie, M. Seux a vu le pus sortir à travers la paroi postérieure de l'utérus.

> Traité d'accouchements, 1743.

* Bulletin de la Société impériale de médecine de Marseille. tSG2, p. 87.

ÉTATS MOUIilDES SANS NÉOPLASMES.

L'abci^s lîcri-utérin est, d'après M. Nonat, crnn volume variable, depuis celui d'une noix jusqu'il celui d'une tôte de fœtus à terme. Ce praticien a extrait d'un de ces foyers plus gros que l'utérus à terme, du litres de pus. Quand il cause la mort, le plus souvent on le trouve 'en communication avec l'extérieur par l'hypogastre ou le périnée, ou avec le péritoine, ou bien avec quelque organe creux du bassin, habituellement avec le rectum ou le vagin, assez fréquemment avec le péritoine, avec rs iliaque, rarement avec la vessie et surtout avec la matrice. II peut s'ouvrir simultanément dans le rectum et la vessie, comme M. Nonat en cite trois cas. L'ouverture peut être directe, et malgré cela difficUe à découvrir, ou être indirecte et former un trajet fistuleux. Les matières fécales et l'urine peuvent pénétrer dans le foyer, de môme que le pus pénètre dans la vessie ou le rectum.

D'après Graily Ilewitt l'ouverture la plus fréquente est dans l'intestin; dans le vagin et la vessie elle est encore assez fréquente. Elle est moins commune par le trajet des vaisseaux ou des nerfs sortant du bassin.

A cet égard il faut établir une distinction capitale entre l'abcès périraétrique et l'abcès paramétrique ou du ligament large. Ils ont despoints communs par lesquels ils peuvent s'ouvrir, notamment le rectum; mais il y a des points d'élection par lesquels les uns s'ouvrent plutôt que les autres, par exemple le rectum, la vessie, pour l'abcès de la pelvi-périlonite, la paroi abdominale, l'aine, pour l'abcès du ligament large. En outre le premier a plus de tendance à s'enkyster et à être toléré, le second à s'ulcérer et à évacuer le pus.

Kœnig - a fait sur la marche suivie par les épanchements purulents, résultant de l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, quelques expériences qui ont de l'intérêt pour le diagnostic des abcès pelviens. Il a trouvé que les injections d'air et d'eau poussées dans le tissu cellulaire du ligament large, près des trompes de Fallope, cheminent d'abord le long des muscles psoas iliaques, puis s'enfoncent dans le bassin proprement dit; — que les exsudations partent du tissu cellulaire situé en avant et sur les côtés de l'utérus et de son col, se répandent latéralement dans le tissu cellulaire du bassin et par les bords de la vessie, puis suivent le hgament rond du côté de l'arcade crurale, et de là s'étendent, en dehors et en a.rrière, à la fosse iliaque; — si le point de départ est la partie postérieure de la base du ligament large, les parties postérolatéralcs du bassin sont les premières remplies, l'épanchement passant ensuite du côté des muscles psoas iliaques.

Kœnig déduit de ces expériences quelques conclusions importantes au sujet de la symptomatologie des abcès pelviens. Les douleurs névralgiques qui se développent fréquemment sont dues à la pression exer-

' Oiiv. cit., p. 328.

" Ardriu fia- IMlk., iSGi, C, p. 431.

cée par les produits épanchés sur les nerfs qui traversent le bassin. Les symptômes névralgiques sont variables : c'est une sensation de froid ou une augmentation de chaleur, une douleur intense ou quelque autre altération de la sensibilité sur les surfaces auxquelles les nerfs comprimés se rendent.

Le nerf cutané extei'ne de la cuisse est un des plus fréquemment affectés ; d'autres fois, c'est principalement le nerf crural ou le nerf scia tique. — Un symptôme se présente constamment : la llexion de la cuisse sur le tronc. La malade éprouve de la douleur, quand la cuisse est étendue, ce qui est dû à la distension qui est produite par l'épanchement autour du muscle iliaque et qui augmente nécessairement par l'extension. Cosigne est très-pathognomonique des abcès pelviens ; il est attribué souvent à l'effet d'une douleur qui serait due à une maladie de la hanche. Dans un très-estimable essai sur la cellulite et les abcès pelviens, publié par le docteur M'Clintock on trouve quelques remarques pratiques intéressantes, et entre autres celle-ci : le docteur M'Clintock considère la flexion de la cuisse comme indiquant une inflammation située profondément dans le bassin ou sur ses parois ; dans les cas qu'il a pu observer, lorsque la tumeur était superficielle ou sur la ligne médiane, la flexion de la cuisse n'avait pas lieu.

Quand l'inflammation péri-utérine arrive à la suppuration, ce passage s'annonce par de petits frissons erratiques, se répétant plusieurs fois dans la journée et s'accompagnant de sueurs nocturnes, d'une persistance et d'une aggravation dans les symptômes, d'une exaspération des souffrances, d'un accroissement de volume, de tension et de dureté de la tumeur, d'une augmentation de la douleur, qui devient gravative, exacerbante, de chaleur et de sécheresse à la peau.

L'exploration directe peut donner la certitude de la présence du pus. La paroi vaginale qui recouvre l'abcès est tuméfiée, indurée et donne au doigt une impression très-différente de ceUe qu'elle produit lorsqu'elle est simplement comprimée par une tumeur d'une autre espèce, à laquelle elle n'est pas unie par une exsudation inflammatoire. Le vagin est chaud, sec ou humide, et sensible habituellement au moindi'e contact. Dans un état plus avancé de la maladie, cette sensibilité peut être nulle ou fort diminuée. ,Le progrès de la tumeur a quelque chose de particulier : au commencement elle peut être dure et plus ou moins résistante ; cette dureté fait place à de la mollesse et finalement cà de la fluctuation, quand le pus y est amassé. Le mélange "de dureté et de mollesse, la présence à.'\xn point cléprcssiblc entouré d'une surface dure, résistante ou rénitente : tels sont les caractères les plus ordinaires de l'abcès pelvien. La collection de pus est quelquefois inaccessible dans le principe ; mais elle gagne peu à peu les parties déclives et devient plus tard appréciable.

1 Clin. Mcnioirs on Diseuses of Women. Dublin, I8G3.

ÉTATS MOUniDES SANS NÉOPLASMES. 631 11 est inutile de revenir sur le diagnostic dillercnticl, ébauché déjà à propos de la périniétritc non suppurcc, entre l'abcès du bassin, l'hématocèle et le kyste ovarique. A l'inverse do l'abcès pelvien, l'hématocôie est d'abord Iluctuante, puis résistante et dure et s'accompagne parfois de douleurs expulsivcs ; le kyste ovarique, d'abord Iluctuant, s'accroît sans réaction générale, et ne produit qu'une douleur obtuse, gravative, quelquefois nulle. Il peut y avoir, simultanément, abcès et hématoccle, abcès et kyste, inilammation et fusion des deux tumeurs. Une ponction cxplorative lèvera les doutes, pourvu qu'on se garde, s'il y a deux tumeurs superposées, de ne diagnostiquer que l'inférieure.

La suppuration qui succède à lapérimétrite puerpérale a une marche rapide et peut tuer la malade en peu de jours. Dans la périmétrite non puerpérale, le pus peut paraître après quinze jours et môme plus tôt Quelquefois il ne sort qu'après plusieurs mois ou plusieurs années. M. Nonat ne pense pas qu'il puisse y avoir, comme on l'a admis, résorption du pus et guérison ; pourtant j'en ai cité des exemples, obser^ vés, il est vrai, sur de petites tumeurs. Mais quand l'art n'intervient pas assez tôt, les collections purulentes se frayent ordinairement une voie jusqu'aux téguments ou juscj;u'à quelque organe creux. Quelques jours avant, il y a recrudescence des symptômes, puis tout d'un coup, à la suite d'une chute, d'une contusion, d'un effort, affaissement subit de la tumeur et soulagement. Quelquefois il n'y a aucune sensation particulière, d'autres fois il y a une sensation de déchirure intérieure et passage du pus dans le vagin, ce qui est une terminaison favorable. Dernièrement j'en ai vu une de ce genre chez une malade qui n'avait voulu souffrir à aucun prix la tentative d'une ponction vaginale et qui, en se débattant, fit perforer son abcès dans le vagin: la guérison arriva promptemcnt, mais il me fut impossible de trouver l'orifice vagino-utérin, par lequel l'abcès s'était vidé. L'évacuation est complète, ouincomplète ; elle se fait alors en plusieurs fois. A l'époque des règles, le pus devient sanguinolent. Lorsque l'ouverture se fait dans le rectum, il peut y avoir ténesme, dysentérie, et les accidents les plus graves, comme Aran l'a observé chez une jeune fille vierge. Sauf les cas où le pus s'épanche dans le péritoine, la mort suit rarement la rupture du foyer, mais elle résulte de la suppuration prolongée, de la formation de trajets flstuleux plus ou moins nombreux et du marasme dans lequel les malades finissent par tomber. J'ai déjà dit ce qui arrive quand plusieurs ouvertures mettent le foyer en communication avec la vessie et le rectum à la fois, quelquefois même avec la paroi abdominale en môme temps. On com-

' Le docteur Puech a observé, chez une nullipare, une pelui-périionite suppuréc, dont le pus se déversa dans le rectum de très- bonne heure. « Une Provençale de W ans, ayant des rapports avec son beau-frère, tomba malade et mourut au bout d'une dizanie de jours de séjour au lit. Le bruit public étant (luolle s'était fait avorter et ([U elle était m">-to de CCS tentatives, on procéda ii l'autopsie médico-lésale : on constata une pelvi- Péritonite du coté gaucho, le pus était encore en (luaiitité considérable, quoniu il se lut évacué eu partie par le reL'tum ; le col était virginal. »

prend que la consomption se déclare dans ces cas, ainsi que dans ceux où l'évacualion du pus est incomplète, où l'abcès s'ouvre et se ferme plusieurs fois, où, deux ou trois foyers n'ayant qu'un seul orifice, il y a stagnation du pus ^. Au contraire, si l'ouverture est grande, si le foyer est

1 Néanmoins il est des cas où, malgré la durée du mal, la continuation de ia sécrétion du pus, l'ouverture du tube digestif, etc., la constitution des malades résiste à tant de causes de détérioration, et où le rétablissement peut ôtre espéré. Voici une observation de ce genre fort curieuse, que j'ai sous les yeux.

Observation. — Phlegmon du ligament large gauche, développé dam' l'état puerpéral, marche chronique, phénomènes généraux graves, ouverture tardioe de l'idjcè-f an-de-ssuldu ligament du Fullope, ouverture niinulianée du côlon iliaque dans le même point. liétahlisseuient,

MadameB..., âgée de 43 ans, petite, bien constituée, menstruée à 14 ans régulièrement et modérément, toujours bien portante, mariée à 'Ih ans, a eu 3 enfants. Les deux premières couches furent bonnes. La dernière remonte à 8 ans ; pendant la grossesse le ventre était très-gros et semblait bilobé, les eaux de l'amnios furent très-abondantes, l'accouchement dura une douzaine d'heures. Après avoir gardé le lit 5 à (j jours, la malade se releva; mais un mois après elle eut une perte blanche, qui devint bientôt purulente, s'accompagna de douleur et de gonflement dans la région iliaque gauche avec flexion forcée de^ la cuisse, impossibilité d'étendre le membre inférieur gauche et de se tenir debout. L'enfant dut être sevré à trois mois. La douleur se propagea à la région crurale, à la vulve, au sacrum, sous la forme de rongements, de tiraillements, d'élancements, de lombago empêchant tout redressement. Il s'y joignit les symptômes suivants : chaleur, miction pénible, expulsion de l'urine goutte à goutte, douleurs violentes pendant la défécation, fièvre hectique, sueurs coUiquatives. Les moyens généraux, le bon régime, les ferrugineux, les toniques soutinrent la malade pendant quatre ans, sans que la maladie cédât ni qu'elle fit de rapides progrès.

Appelé à lui donner des soins depuis trois ans, je diagnostiquai : Abcès du ligament large gauche, formant une tumeur qui prend de l'accroissement vers l'hypogasu-e audessus de l'arcade crurale et à la région iliaque. La tumeur formait dans sa partie la plus pi'oéminente une saillie du volume du poing; le changement de couleur de la peau qui la recouvrait montrait que l'abcès profond tendait à devenir superficiel et à s'ouvrir îi la paroi abdominale.

Après un traitement général tonique et résolutif longtemps continué, l'application prolongée de cataplasmes, etc., la tumeur s'ouvrit spontanément et il en sortit une matière séro-purulente extrêmement abondante dont l'excrétion ne commença à diminuer qu'après deux ou trois mois, le liquide sécrété se divisant en deux parts, une séreuse ou séropurulente qui sortait d'abord, l'autre épaisse, crémeuse et empâtée, pseudo-membraneuse ou coagulée qui sortait ensuite. Quelques jours après, des fragments de matières fécales sortirent par la même ouverture , et, depuis lors^ la malade s'est aperçue, non-seulement que ces matières sortent en partie par la fistule abdomino-crurale, mais encore que les lavements sortent presque entièrement par la môme ouverture.

L'exploration montre l'utérus d'un volume un peu supérieur au volume normal, porté à gauche, surtout le col, par un déplacement latéral, sans inclinaison très-sensible, retenu, par une espèce de corde, près de la paroi de l'excavation pelvienne ; :\ l'hypogastre on sent aussi une corde ondulée, allant du fond de l'utérus vers la région iliaque. L'ouverture flstuleuse se trouve à i ou 2 centimètres au-dessus de la partie moyenne de l'arcade crurale et entourée de tissus indurés d'une grande épaisseur. Impossible de percevoir la place de l'ovaire gauche. Quant à, l'ovaire droit, on le sent un pou en arrière et à droite de l'utérus, il paraît sain.

Les règles, après une suspension de quelques mois au commencement de la maladie, viennent régulièrement, mais plus faibles qu'auparavant. De temps en temps, il y a une très-légère leucorrhée. Pondant les époques menstruelles, toutes les douleurs diminuent. Deux fois la malade a vu, à ce moment, du sang sortir par la fistule.

Il est probable que ce n'est pas l'ovaire qui est le principal siège du mal, puisqu'il n'y a pas de troubles menstruels sensibles et surtout de ménorrhagie. .Fai diagnostiqué un abcès du ligament large, avec pelvi-péritonite périphérique, dans lequel l'ovaire, et surtout la trompe, se trouvent englobés, abcès qui a contracté des adhérences avec le colon iliaque, et s'est ouvert par une perforation de la peau, tandis que le cùlon s'ouvrait lui-

bien vidé, les accidcnls se dissipent: de lii la justification de l'iiilcrvenlion chirurgicale, dont je chercherai ;\ donner la mesure en parlant du traitement.

Traitement. — L'inflammation pcri-utcrine, du moins celle qui se développe en dehors des conditions les plus malheureuses de l'état puerpéral, n'est pas grave par la rapidité de la mort, mais par la durée indéfinie et l'incurahilité naturelle de la forme chronique, les dangers continuels que font courir les redoublements, les menaces de consomption, d'autant plus sérieuses qu'Aran regardait les 2/3 des femmes atteintes de périmétrite chronique comme disposées à être tuberculeuses. En outre, si on laisse la maladie prendre de l'intensité ou se prolonger, la stérilité en est la suite, à moins que les annexes d'un côté n'aient conservé leur intégrité ; les grossesses du moins sont laborieuses,, comme madame Boivin i l'a démontré dans un mémoire, où elle tient trop peu compte des restes de l'inflammation et exagère l'influence mécanique des adhérences. Il devient évident que le traitement de la périmétrite doit toujours être regardé cornme urgent, et présenté de cette manière aux malades, en même temps qu'on les préviendra du temps pendant lequel il est nécessaire de le prolonger.

L'exécution d'un traitement bien institué est d'autant plus utile que la maladie peut débuter à l'état latent, que sa marche peut être lente, insidieuse, stationnaire, indolente et faire croire aux malades qu'elles sont guéries. D'une part, la tumeur subit des oscillations, des recrudescences, des redoublements dangereux, et, d'autre part, elle n'a pas de tendance à se résoudre d'elle-même, à cause de son siège et deç causes incessantes d'aggravation. On en a vu durer o, 10, 20 ans. M. Nonat a vu une femme malade depuis 30 ans.

Le traitement est donc indispensable. Il guérit les malades plus ou moins rapidement suivant leur constitution, le volume, l'ancienneté, les complications de leur tumeur. Il faut le continuer six mois, un an, quelquefois plus longtemps, sauf à traiter ensuite les complications qui survivent à la guérison môme de la maladie. Il est essentiel que la guérison soit complète, pour être définitive. Enfin il n'est pas moins essentiel de savoir traiter avec soin et succès une maladie qui peut compliquer le plus grand nombre des maladies de l'utérus.

mi;iTie dans l'abcès au mômo niveau, ce qui permet au pus et aux fèces de sortir par la fistule sans pénétrer, au moins d'une manière sensible, ni dans l'intestin ni dans le foyer purulent. Les injections pliéniquées et iodées dans l'abcès, l'iodure de fer, des purgatifs de temps en temps, une alimentation tonique et substantielle ont merveilleusement rétabli la constitution, et, sauf la persistance de la fistule et du foyer qui s'amoindrissent lentement, la malade jouit aujourd'hui d'une bonne santé.

hnlii. .levions de rocu(!illir ilcuxièuui obacruation, en tout semblable à la précédente. La maladie dure depuis deux ans. Elle a débuté en dehors de l'état puerpéral, probablement à la suite d'un tlironibus du ligament large gauche.

' liKhcrc.hns aiw une des causes les plus fréquentes et les 7noms connues d'avorlement.. Paris, m%.

MALADIES UTÉIUNES EN PAIITICULIER.

Je ne parle pas du traitement préservatif on pi-évcntif, cfui consiste à éviter à la suite des couches les relevailles liâtives, les travaux prématurés, le coït, les fatigues intempestives, les injections froides, l'immersion des pieds dans l'eau fraîche, etc., ;\ conseiller l'allaitement ou à éviter la suppression brusque du lait, etc., etc. J'ai hâte d'en venir au traitement proprement dit.

Plusieurs indications doivent ûtre remplies dans le traitement de l'inflammation péri-utérine, soit simultanément, soit successivement ; car elles peuvent coexister, surtout lorsque la maladie est chronique, qu'elle a détérioré la constitution ou qu'elle est .entretenue par une affection diathésique ; elles peuvent se succéder par le passage de l'état aigu à l'état chronique, par la formation du pus, la nécessité de l'évacuer,'etc.

Il est naturel de penser, d'après ce qui a été dit jusqu'à présent, que ce traitement ressemble beaucoup à celui de l'inflammation de l'ovaire et de la trompe ; mais qu'il doit être institué et dirigé avec plus d'énergie, à cause de la péritonite, élément habituel de la maladie qui tend à se propager à toute la séreuse et qui constitue le danger capital.

Les principales indications sont donc les suivantes :

Combattre l'inflammation par un traitement antiphlogistique proportionné à sonacuïté, à son intensité et aux forces de la malade;

Provoquer la résolution de la tumeur, des produits plastiques déposés à la surface du péritoine, des pseudo-membranes commençant à s'organiser sur cette séreuse, et la résorption de la sérosité citrine, du liquide séro-purulent ou des éléments du pus sécrétés et retenus dans le péritoine pelvien enflammé;

Combattre l'affection diathésique sous l'influence de laquelle l'inflammation chronique a de la tendance à se perpétuer, et en même temps reconstituer l'organisme affaibli et détérioré, en activant la nutrition et relevant les forces ;

Attaquer les complications qui peuvent coexister avec la périmétrite, ou persister après sa guérison ;

Enfln provoquer au besoin l'évacuation du pus, lorsque ce liquide est assez abondant ou sécrété depuis assez de temps pour qu'on n'en puisse pas espérer la résolution, et qu'on doive craindre les tendances d'une évacuation naturelle plus dangereuse, par sa direction et son point aboutissant, que l'évacuation artiflcielle.

Le traitement antiphlogistique est tellement indiqué, qu'il est accepté et mis en première ligne par tous les médecins qui se sont occupés d'inflammation péri-utérine 1. Il doit même, d'un commun accord, être

> M. Béliïei- a même institiiû un traitement préventif. Dès qu'on sent la corde qui est, d'après lui, le premier signe du développement des phlegmons du ligament large, on applique sur le bas-ventre une réfrigération continue. Une vessie en caoutchouc vulcanisé est remplie aux ;'/a de glace brisée en morceaux assez volumineux pour ne pas se

ÉTATS MOIIBIDES SANS NÉOPLASMES. 635

„vs cnei-itiue et soutenu dans l'état aigu. Mais doit-il en Ôtrc de môme dans l'éta't chi-onique ? Ici les avis ont été partagés, surtout à l'égard des émissions sanguines, le moyen le plus direct et le plus efficace de la médication antiphlogistique.

M Nonat ayant poussé plus loin que personne l'emploi de la médication antiphlogistique et surtout des émissions sanguines, je crois devoir exposer, à titre de renseignement, sa manière de l'aire, bien que je ne puisse pas conseiller de l'imiter.

Dans le traitement de la périmétrite aiguë, il prescrit, comme tout le monde une médication franchement antiphlogistique, plusieurs saignées générales, s'il le faut, malgré môme l'apparition des règles ; plusieurs applications de sangsues; en s'arrôtant toutefois aux premiers signes précurseurs de la suppuration et en étant sobre d'émissions sanguines dans l'état puerpéral. ,

Mais c'est dans la péri-métrite chronique que ses prescriptions dillerent de celles qu'on est habitué à tracer d'après les règles acceptées de la thérapeutique générale. La méthode de M. Nonat est, d'après son aveu, une émanation de celle de Lisfranc. Il y a, dit-il, à remplir deux mdications • i" dévier la fluxion, modérer l'activité circulatoire ; 2° provoquer favoriser, entretenir, activer l'absorption. M. Nonat oublie qu'avant ces deux indications il s'en présente une autre : la depletion de l'utérus et de ses annexes, dont le système vasculaire est commun. Quoi qu'il en soit, aucun moyen ne satisfait plus efficacement à ces deux indications que la saignée générale : c'est la partie essentielle, fondamentale du traitement de M. Nonat. Chaque saignée, d'après lui, n'est pas seulement révulsive et spoliative, elle est encore perturbatrice. A son action révulsive succède une réaction qui fluxionne de nouveau l'organe, mais qui aide, par cela môme, à la liquéfaction et à la résorption du plasma épanché. Ces successions de révulsion et de fluxion, d'action et de réaction font l'efficacité de la saignée. Aussi faut-il la répéter souvent. Comme Lisfranc, M. Nonat prescrit une saignée à la fin de chaque époque menstruelle.

Chez les femmes vigoureuses, il prescrit deux, trois, quatre saignées par mois, en respectant les approches de l'époque menstruelle, en un mot toutes les fois qu'il voit se manifester les symptômes d'une recrudescenee de la maladie. La quantité de sang soustraite par chaque saignée peut varier : généralemen t elle est petite, elle ne dépasse pas 30 i\ 80 grammes ; mais l'intensité de la réaction peut nécessiter une saignée de 120, de 300 et même de bOO grammes. La saignée générale est avan-

fondre ti-op vite. Une serviette mouillée et pliée en 8 doubles est placée ''"i" 2'°') douloureuse et supporte la vessie, de manière que cette dernière ne «"'V"tn o.mVe de immédiat avec la peau , une alèze fixe le tout, ce qui permet "^'"^'f ^f ° mouvement sans crainte de déranger l'appareil. L'application du froid Jo'^ ^ ^ Des succès obtenus par ce traitement ont été relatés dans la thèse de M. Biiand et dans le Traité d'accouchements de M. Joulin, p. i H i .

C3<î MALADIES UTÉllINES EN PARTlCULlEll.

tagcnsomcnt suivie de manuluvcs révulsifs, do S ii G minutes de durée, répétés deux ou trois Ibis par jour.

C'est plutôt sur l'intensité des douleurs et sur les autres signes de réaction locale, tels que les pulsations ou la grosseur des artères de la tumeur, que sur le volume môme de celle-ci, qu'il faut régler les saignées. Elles peuvent exaspérer l'éréthisme nerveux hystérique ; il faut avoir soin, dans ce cas, de le traiter simultanément. 11 faut y renoncer si elles sont suivies de douleurs intenses et d'ébranlements trop vifs du système nerveux. Il faut y renoncer aussi chez les femmes faibles, chétives, cachectiques ou ayant des prédispositions organiques vicieuses, par exemple à la tuberculisation pulmonaire. Mais elles ne sont pas contre-indiquées par la chlorose ou la chloro-anémie; M. Nonat assure que si, chez les malades chlorotiques, on essaye l'emploi des ferrugineux sans recourir à la saignée, on n'obtient pas de guérison.

Les émissions sanguines locales doivent être ajoutées à la saignée s'il y a recrudescence extraordinaire du mal, retour d'accidents aigus, etc., ou bien y succéder lorsque l'économie est affaiblie par un certain nombre de saignées du bras. M. Nonat prescrit d'appUquer les sangsues ou les ventouses à l'hypogastre dans les cas de phlegmons péri-utérins antérieurs ou latéraux ; de les appliquer aux fesses et au sacrum dans le cas de phlegmon rétro-utérin. Il ne les applique ni à la vulve ni aux cuisses, de peur de congestionner l'utérus. Il en craint l'application sur le col, ce qui prouve qu'il ne l'a jamais essayée dans ce cas. Enfin il fait remarquer que l'éréthisme nerveux ou la métrorrhagie contre-indique les sangsues ou les ventouses.

M. Nonat fait concourir la diète avec la saignée à l'institution de sa médication antiphlogistique. Le régime est spoliatif comme les émissions sanguines. A l'exemple de Lisfranc, il abaisse la nourriture de ses malades (à moins d'un extrême appauvrissement du sang et de la dépression des forces) d'abord de moitié, ne permettant que des viandes blanches, puis des deux tiers ; il arrive quelquefois à donner seulement des potages, des bouillons, des œufs, du laîtage et à maintenir ce régime sévère pendant deux ou trois mois et quelquefois plus longtemps. Quand le phlegmon marche vers la résolution et qu'on n'a plus à craindre le retour d'accidents aigus, de recrudescence, il augmente prudemment, progressivement l'alimentation ; il permet peu à peu la marche, l'exercice, etc. A la fm môme il substitue à la diète ou au régime débilitant une alimentation analeptique, en augmentant graduellement ■ la. nourriture, la composant de substances azotées, de vins généreux de Bagnols ou de Bordeaux, devin de quinquina, de ferrugineux, et réveillant l'appétit par les distractions, le séjour à la campagne, etc. Mais j'aurai l'occasion de revenir sur ces derniers moyens, qui rentrent dans une autre médication et satisfont à une indication nouvelle.

M. Nonat ajoute aux émissions sanguines et au régime quelques adjuvants, tels que émollients, révulsifs, narcotiques, etc., et les fait

ÉTATS MOnDIDES SANS NÉOPLASMES. 637

suivre de fondants, do rcsolulils, de révulsifs, etc. Mais il m; suit pas de règles particulières dans l'emploi de ces médicaments.

M. Bcrnutz dont les préceptes thérapeutiques ont un caractère essentiellement pratique et devront être invoqués plusieurs fois dans l'exposition des règles de traitement de la périmétrite, limite l'indication des émissions sanguines aux pelvi-péritonites suraiguës, à leurs suites désignées par lui sous le nom de pelvi-péritonites séro-adhcsives, et aux redoublements inflammatoires des périmé trites chroniques. Le traitement des pelvi-péritonites suraiguës est le môme, dit-il, que celui de la péritonite classique ou de la première période des hématocôles ; il faut parer, sans hésiter, au grand danger que courent les malades, en faisant des applications répétées de sangsues sur les fosses iliaques, à moins toutefois qu'elles ne dussent trop affaiblir les malades déjà faibles ou en puerpéralitc. Dans les pelvi-péritonites séro-adhésives, les accidents s'amendent généralement après une application de 25 à 30 sangsues. Il faut évidemment y revenir et surtout sur le col. C'est des différents modes d'émissions sanguines celui qui est le plus avantageux dans les pelvi-péritonites. On peut même appliquer d'emblée les sangsues sur le col lorsque l'orchite féminine offre peu d'intensité ; il ne faut pas faire de scarifications du col, elles donnent un écoulement sanguin insignifiant et elles peuvent, quoique exceptionnellement, causer la mort, sans doute par l'effet du traumatisme et de la direction qu'il imprime à l'inflammation préexistante, comme Aran en a cité un exemple. Enfin dans les pelvi-péritonites chroniques, qu'elles le soient d'emblée ou secondairement, les émissions sanguines sont rarement indiquées et ne doivent être employées qu'avec une grande réserve. M. Bernutz rejette surtout les saignées pompeusement décorées des noms de révulsives ou dérivatives et la diète rigoureuse de M. Nonat, même chez les chloroanéraiques, et y substitue au contraire, avec raison, une alimentation réparatrice. Il applique des sangsues sur le col, seulement dans les redoublements inflammatoires.

J'ai essayé, dans un petit nombre de cas, où elles me paraissaient indiquées, et avec la modération qu'elles me semblent comporter, les saignées préconisées par M. Nonat, et je dois avouer que je n'ai pas eu à m'en louer. L'expérience est ainsi venue confirmer les prévisions de la théorie et m'a décidé à m'en tenir, comme par le passé, aux émissions sanguines locales. Je ne nie pas que, exceptionnellement, chez une femme vigoureuse, à tempérament sanguin, la saignée ne puisse être indiquée ; mais généralement les forces des malades sont assez diminuées par le fait de la puerpéralité, des lésions antérieures qui ont provoqué la périmétrite, ou de la chronicité de la maladie, pour que l'on doive s'en tenir aux émissions sanguines locales et quelquefois môme s'abstenir de toute espèce de perte de sang.

' Ouv. cit., p. t. II, p. 439.

Yoici donc les règles ([ui ine paraissent devoir présider à l'emploi des émissions sanguines, celles qui m'ont donné le plus de succès.

Dans la périmé tri te aiguS ou suraiguë, môme puerpérale, des sangsues, des ventouses doivent ôtre appliquées sur le bas-ventre, surtout sur le point douloureux. Ces applications doivent ôtre réitérées à plusieurs reprises dans un temps très-court. Si l'acuïté diminue, on les éloignera ; mais il ne faut pas se lier à l'apparence d'amélioration produite par une première application et quelquefois par l'usage concomitant des narcotiques ; il faut revenir aux sangsues trois ou quatre jours de suite, en en diminuant progressivement le nombre, jusqu'à ce que la douleur pelvienne ne soit plus éveillée par la pression.

L'aiDplication des sangsues sur le col est impossible quand l'inflammation est très-aiguë, par la difficulté et la douleur que causent l'introduction du spéculum et la recherche du col. Mais, dès qu'il y a moins d'intensité dans la douleur et prédominance des phénomènes locaux, il faut appliquer les sangsues sur le col. Il faut les appliquer encore soit sur le col, soit sur l'hypogastre ou la région iliaque, dans les cas de redoublements inflammatoires de la périmétrite chronique, et ne pas craindre d'y revenir, si c'est nécessaire. Enfin le traitement de toute inflammation péri-utérine chronique doit débuter, autant que possible, par une application de sangsues sur le col.

L'émission sanguine produite par l'application des sangsues sur le col n'est, à proprement parler, ni révulsive ni dérivative ; elle est en réahté déplétive. Cette déplétion du système sanguin utéro-ovarien est nécessaire pour assui'cr l'efficacité des révulsifs et des résolutifs qui doivent la suivre. 11 m'a paru qu'à elle seule elle est insuffisante, comme dans la métrite, surtout dans les formes chroniques de ces maladies, à produire laguérison. 11 y a môme plus, les émissions sanguines seules, soit locales, soit générales, sont suivies, surtout dans les inflammations péri-utérines chroniques, comme dans toutes les autres phlegmasies, congestions et engorgements chroniques, d'une aggravation marquée dans les symptômes, sinon primitive, du moins consécutive. J'ai eu si souvent l'occasion d'observer ces fâcheux effets, que je ne puis conserver le moindre doute à cet égard. Je les explique par l'augmentation d'instabiUté quel'alTaibUssementde la malade amène dans l'organisme. Règle générale : plus un malade est faible ou est affaibli par des émissions sanguines inconsidérées, plus il y a de tendance à ce que des mouvements fluxionnaires, suivis de congestions plus ou moins intenses, se produisent chez lui, surtout vers les organes qui ont pris l'habitude d'être les aboutissants de ces mouvements fluxionnaires. L'équilibre déjà rompu se trouve tout à fait perdu par l'augmentation de l'afi'aiblissement général. Une restauration du ton et des forces de l'économie peut seule le rétablir et faciliter, avec l'application de moyens directs, la disparition graduelle des phénomènes inflammatoires locaux.

Aussi la déplétion du système vasculaira utéro-ovarien, par l'applica-

lion des sangsues sur le col, doit-elle ôtre aussi complôte et aussi rapide que possible, de manière i\ n'avoir pas ;\ y revenir, h moins d'inllamnialion Irôs-chronique avec redoublement, qu'on no peut jamais enlever avec promptitude ni en une seule fois. Je fais donc au besoin, toujours après la, menstruation, deux ou trois applications consécutives, lorsqu'une seule application m'a donné un écoulement de sang trèsabondant, menaçant môme pour les malades et nécessitant le tamponnement, j'ai vu les périmétrites, comme les métrites, guérir avec une rapidité prodigieuse. Cette déplétion du système vasculaire utéro-ovarien, môme la plus considérable, doit être accompagnée, je le répète, non-seulement des autres moyens concourant avec les émissions sanguines à la médication antiphlogistiquc, mais encore, à de courts intervalles, des révulsifs puissants, des résolutifs et des toniques propres à opérer une guérison qu'elle n'a fait que préparer. Mais il est certain que, la plupart du temps, sans elle ces derniers moyens sont insuffisants, et qu'elle est, dans la majorité des cas, le prélude indispensable de tout traitement.

Les émissions sanguines ne sont qu'un des agents de la médication antiphlogistiquc. Nulle part, peut-être, plus que dans la périmétrite, ce puissant moyen n'a besoin d'être aidé partons les autres dont l'ensemble concourt à combattre l'état inflammatoire. Le repos, les émoUients, les délayants, les onctions anodines et résolutives, les narcotiques, etc., sont les adjuvants antiphlogistiques naturels des émissions sanguines.

Le repos doit être absolu dans l'inflammation aiguë ; du reste les malades elles-mêmes ont l'instinct de le garder, dans la position demiflcchie, la plus favorable au relâchement de tous les muscles qui peuvent comprimer les parties enflammées. Le repos absolu est nécessaire môme après la diminution des symptômes d'acuïté les plus violents ; dans ce cas, souvent compliqué d'ovarite, M. Bernutz insiste avec raison sur le repos absolu au lit, comme on le prescrit chez l'homme dans le cas d'orchite. Il devient indispensable dans les redoublements inflammatoires qui provoquent le retour de tous les accidents de l'état aigu. Enfin, même dans l'état chronique, la malade doit associer le plus qu'il est possible le repos du corps au calme de l'esprit ; il est généralement utile que les malades restent allongées tout le temps des règles. C'est alors qu'il importe de prescrire le repos de l'organe souffrant, repos sans lequel tout traitement est souvent impuissant, et que l'habitude contractée par la malade de céder de temps en temps aux instances de son époux, dans le long cours d'une maladie chronique, rend souvent difficile à obtenir. Toutefois, jepense avec M. Bernutz que, lorsque la maladie touche à sa fin, il ne faut pas craindre de provoquer, sans excès de coït, une conception, qui peut être obtenue facilement dans quelques cas ;\ la fin des règles, et devenir, avec les ménagements observés pendant la grossesse et les soins intelligents prodigués ii la malade après ses cou-

ches, un des moyens les plus puissants et les plus propres à modifier les organes malades, et à compléLer la résolution jusque-là imparfaitement produite par les diverses médications qui se sont succédé.

Pour permettre à la malade de se lever, sans discontinuer le repos relatif du bas-ventre, M. Bernutz a imaginé une ceinture-corset qu'il est bon de faire porter, non pour immobiliser les organes, comme le croit ce médecin, mais pour les soutenir et surtout pour éviter les ellets des chocs et des secousses, à une période de la maladie où la ceinture hypogastrique à pelote, bien supérieure comme moyen de sustentation des viscères abdominaux, ne serait pas supportée à cause de l'endolorissement de toute la région abdominale inférieure. Cette ceinture, si l'on accepte la comparaison un peu infidèle de M. Bernutz, joue le rôle du suspensoir chez l'homme atteint d'orchite. L'idée de soutenir l'abdomen est bonne, mais le moyen peut être plus parfait : la meilleure ceinture à employer dans ce cas est celle de M. Bourjeaurd, avec ou sans pelote à air, suivant l'indication.

La diète et les boissons délayantes doivent concourir, dans la périmétrite aiguë, à la médication antiphlogistique. On ne devra permettre qu'une alimentation très-légère, dans le passage de l'état aigu à l'état chronique. Dans ce dernier, au contraire, tout en ayant soin de produire par le choix d'aliments légers, très-nutritifs, la facilité des digestions et la richesse de l'alimentation, il faut le plus souvent prescrire un régime tonique, reconstituant, propre à redonner à la malade les chairs qu'elle a perdues et les forces qu'elle a- laissées s'épuiser.

Les émollients doivent être appliqués sous toutes les formes : cataplasmes de farine de lin sur l'abdomen, fomentations avec la décoction de mauve et de pavots ; lorsqu'ils ne sont pas supportés, embrocations avec l'huile de camomille camphrée, ou le baume tranquille ; lavements avec la décoction de mauve, de graine de Un, de pavots, d'amidon ; ou lavements huileux ; bains généraux ou bains de siège tièdes, dès qu'ils peuvent être supportés, répétés tous les jours et prolongés dans la forme aiguë ou sub-aiguë, répétés tous les trois ou quatre jours dans la forme chronique : telles sont les diverses manières de faire concourir les émollients à la médication antiphlogistique.

Dans la périmétrite aiguë, comme dans la péritonite, il faut assurer le repos de l'intestin et calmer en môme temps les douleurs par l'emploi des narcotiques, notamment de l'opium. L'extrait aqueux thébaïque, réitéré toutes les cinq heures à la dose de 5 centigrammes, ou toutes les deux heures à la dose de 2 centigrammes, ou toutes les heures à la ■dose de 1 centigramme pour fractionner davantage le médicament et en mieux graduer l'action, est un des moyens qui réussissent le mieux lorsqu'on l'administre après l'application des sangsues. Il faut veiller toutefois à ce que, tout en assoupissant les douleurs, le médicament ne les dissimule pas de manière à endormir la vigilance du médecin et à faire croire h l'inutilité de nouvelles émissions sanguines.

C'est un grand avantage que d'éteindre, par l'emploi de l'opium, la stimulation causée par la douleur, cause incessante d'appel fluxionnaire {ubi stimulus , ibi fluxus), et de combattre simultanément deux des éléments de l'inflammation. Il est bon de supprimer aussi, par son moyen, les évacuations alvines et de déterminer le repos absolu de l'intestin, si nécessaire à l'apaisement et à la disparition des phénomènes inflammatoires : au besoin, on administrera préalablement, ou dans le cours môme de l'emploi de l'opium, des lavements doux, huileux, légèrement laxatifs, portés méthodiquement, à l'aide d'une grosse sonde rectale élastique et môme, au besoin, à l'aide d'une sonde œsophagienne, j\ une profondeur assez grande pour espérer de dépasser la tumeur le plus souvent saillante vers le rectum qu'elle comprime, et de faire pénétrer le liquide dans le gros intestin. Après une évacuation déterminée par ce moyen bien simple, on obtient souvent le calme et le repos de l'intestin, inutilement sollicités jusque-là.

Si l'application des sangsues, suivie des autres moyens que je viens d'cnumérer, ne suffit pas à apaiser les symptômes pblegmasiques, ou si la faiblesse de la malade, les pertes sanguines qu'elle a subies antérieurement, l'état puerpéral, ne permettent pas de recourir aux émissions sanguines ou de les réitérer suffisamment, il faut employer un moyen qui a une grande puissance et qui peut être d'une grande efficacité contre l'inflammation péri-utérine comme contre la péritonite, je veux parler des onctions mercurielles sur tout l'abdomen, et particuhèrement sur les points les plus rapprochés du siège du mal. On fait usage d'onguent napolitain (onguent mercuriel double) auquel on se trouve bien d'ajouter, lorsque la douleur est très-intense, une certaine quantité, par exemple un vingtième ou même un dixième, d'extrait de belladone. On a l'habitude d'étendre, toutes les six heures, 25 à SO grammes d'onguent napolitain sur toute la surface de l'abdomen, et de recouvrir ce dernier d'un large cataplasme chaud, ou, si le ventre est trop douloureux et ne peut supporter la pression du cataplasme, de remplacer celui-ci par une large compresse, par une feuille de papier de soie, ou par un morceau de toile cirée ou de caoutchouc. Mais de toutes les manières d'appliquer l'onguent napoUtain dans ce cas, la meilleure est celle qui est indiquée par M. Nonat : on répand m à 200 grammes d'onguent napolitain sur une large compresse qu'on étale sur l'abdomen ; c'est un vrai emplâtre dont l'application est bien préférable aux frictions qui servent à étendre directement la pommade sur le ventre et qui exaspèrent les douleurs.

On a combine quelquefois l'action externe de la pommade mercurielle avec l'action interne du mercure doux. Le calomel à doses fractionnées, associé au jalap par les uns, à l'opium par les autres, a été administré dans la pclvi-péritonite comme dans la péritonite ordinaire. Mais je trouve que les mouvements et les fluxions qu'il provoque dans l'intestin sont peu favorables à la résolution de l'inflammation, et je ne jjcnse

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pas que la salivation mcrcunellc soit à désirer, comme le dit Aran ; car, en supposant qu'elle présentât quelque efficacité, elle s'accompagne d'inconvénients trop sérieux pour qu'on doive la provoquer.

La seconde indication, solliciter la résolution de la tumeur et des produits liquides ou solides déposés sur le péritoine, peut ôtre remplie à l'aide de dérivatifs, de révulsifs, de résolutifs proprement dits, de fondants, etc.

J'ai dit combien le repos de l'intestin est utile dans la période aigue ; par cela même on doit proscrire l'emploi des purgatifs pendant cette période. Les purgatifs ne me paraissent pas non plus avantageux, lorsque la maladie passe et même lorsqu'elle est passée de l'état aigu à l'état chronique : ils réveillent presque toujours des douleurs, et l'on a tout à. gagner à les remplacer par des lavements, de crainte d'irriter l'intestin et d'augmenter la phlegmasie. Seulement, dans la forme essentiellement chronique, si les lavements avec une longue et grosse sonde élastique, si les douches ascendantes froides n'amènent pas de garde-robes, on pourra les solliciter avec des pilules de belladone (poudre et extrait) associée quelquefois avec un milligramme ou un demi-milligramme de strychnine, ou avec de faibles doses de sulfate de zinc ou d'aloès. Mais ces moyens ne sont pas employés à titre de purgatifs, de révulsifs sur le tube intestinal ; ils sont administrés simplement pour combattre la constipation lorsqu'elle devient trop opiniâtre ; de même que, dans d'autres cas, d'autres moyens doivent être employés pour combattre l'état inverse, c'est-à-dire la diarrhée.

Un des agents résolutifs les plus énergiques et dont l'application a la plus grande latitude depuis l'état le plus aigu, en quelque sorte, jusqu'à l'état chronique le plus invétéré, c'est le vésicatoire. Après les émissions sanguines, dans les pelvi-péritonites suraiguës, si l'amendement est insuffisant, M. Bernutz conseille de recouvrir tout l'abdomen d'un immense vésicatoire camphré, sans se préoccuper des piqûres de sangsues. 11 est certain que ce moyen peut produire un grand résultat, mais qu'on ne peut guère l'employer que dans des cas très-graves, sinon désespérés. Habituellement c'est un peu plus tard que le vésicatoire est mieux indiqué et plus souvent appliqué. Lorsque la résolution commence, qu'elle tend visiblement à s'établir, mais qu'elle ne progresse pas ou qu'elle marche lentement, le vésicatoire hypogastrique est un excellent moyen : on peut, à l'exemple de MM. Piedagnel, Nonat, etc., le saupoudrer de 3 à 4 centigrammes d'hydrochlorate de morphine, pour prévenir la douleur causée par son application. Du reste il faut avoir soin de ne pas faire coïncider cette appUcation avec l'apparition de la période menstruelle, et en surveiller les suites. Mais c'est surtout dans le passage de la maladie à l'état chronique, ou dans ce dernier état chronique bien avéré, que les vésicatoires volants sont d'une grande utilité et peuvent passer pour les meilleurs moyens propres à faire disparaître les produits plasii-

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. Ci3

(lues. Ils ont été vulgarisés dans ces cas par M. Vclpeau. On les applique après les émissions sanguines, ou on les substitue à celles-ci, s'il y a des signes précurseurs de la formation du pus. On peut en mettre un chaque mois, quelques jours après la fln de la menstruation ; mais on peut, au besoin, répéter cette application deux ou trois fois par mois. Il ne faut pas craindre de leur donner une grande dimension, qui leur permette de dépasser les limites de la tumeur. On les applique sur l'hypogastre, sur rtine ou l'autre fosse iliaque, sur les lombes, quelquefois sur la fesse. On peut les saupoudrer, comme je viens de le dire, d'hydrocblorate de morphine. Aran vante l'efficacité des vésicatoires appliqués sur le col contre la périmétrite chronique ; mais j'avoue que cette efficacité m'a toujours paru plus évidente contre certaines leucorrhées chroniques que contre les inflammations péri-utérines. Les cautères, les moxas, les sétons à l'hypogastre, proposés par M. Huguier et par M. Gosselin, ne sont pas ici aussi utiles que dans le traitement de l'ovarite. Le vésicatoire agit sur une plus large surface, il imprime une stimulation plus soudaine, et son action répétée est plus favorable à l'élimination de la sérosité ou du pus, que l'action continue mais lente et modérée de ces exutoires profonds.

Dès que le moment est venu, il faut associer à ce premier et puissant moyen l'action des résolutifs, des altérants proprement dits. A l'intérieur on administrera les préparations mercurielles, iodées, aurifères, arsenicales ; à l'extérieur, les frictions quotidiennes avec l'onguent napolitain, avec les pommades iodurées, le badigeonnage avec la teinture d'iode. C'est dans ces cas, comme dans ceux d'ovarite, que je me suis très-bien trouvé des petits lavements de pommade résolutive (notamment de pommade mercurielle), toujours préférables aux suppositoires parce qu'ils sont portés beaucoup plus haut, se fondent plus aisément, sont mieux retenus et plus sûrement absorbés ; je leur ai dû des succès remarquables dans le traitement de quelques périmétrites. L'action de ces médicaments est augmentée et soutenue par des bains de siège ou des bains entiers alcalins ou salins, tièdes et prolongés ; par l'usage des ferrugineux, des toniques, d'une alimentation reconstituante, du séjour à la campagne; enfin par l'emploi des eaux alcalines et chlorurées sodiques, telles que celles de Plombières, Ems, Soden; plus tard, par des bains de siège froids, .des compresses abdominales froides, des lavages à l'eau froide, del'hj'dro- Ihérapie, moyens qui doivent être continués pendant plusieurs mois et jusqu'à ce que les règles soient venues plusieurs fois régulièrement, si 1 on veut être assuré de la guérison.

M. Nonat pense que les médications hydrothérapique et hydro thermale ou hydrominérale ne guérissent pas les phlegmons péri-utérins et ne sont que des palliatifs contre l'anémie, la chlorose, l'état nerveux. Au déclin «e la maladie ou lorsque la résolution est opérée, elles conviennent contre les complications qui survivent à l'engorgement, ou pour combattre efficacement la chloro-anémie, ou pour rétablir les forces : les îams de mer, l'hydrothérapie, les eaux sulfureuses ou ferrugineuses, les

MALADIES UTÉRINIÎS EN PAlVnCULlEU.

eaux de Ludion, de Cautercls, de Saint-Sauveur, de Spa, de Plombières, \ de Néris, sont indiquées dans ce cas. Elles seraient encore utiles au début i du traitement, chez des malades éjDuisées, pour les mettre en état de subir I le traitement lui-même qui, d'après M. Nonat, est très-débilitant. Je ne " partage pas entièrement cette manière de voir. Alors môme qu'elles ne i guériraient que l'anémie, la chlorose, l'état nerveux, les médications hydrothérapique et hydrominérale ne seraient pas de simples palliatifs. Elles seraient les meilleurs adjuvants des résolutifs proprement dits. Mais i il y a plus, et l'on peut dire qu'elles ont par elles-mêmes, en même i temps qu'une action tonique, excitante, reconstituante ou sédative, sui- | vaut leur nature ou la manière de les administrer, une action essentiellement résolutive. Seulement cette action varie d'une malade àl'autre, d'un moment à l'autre de la maladie ; elle varie suivant la nature de l'affection diathésique qui complique l'inflammation péri-utérine ; elle varie suivant l'eau minérale qui est administrée ou la manière dont l'hydrothérapie est appliquée. Delà une action nouvelle, autre que la résolution pure et simple des produits plastiques, et qui doit faire ranger ces médicaments parmi ceux qui remplissent la troisième indication du traitement de la périmétrite.

Cette troisième indication consiste à combattre l'affection diathésique sous l'influence de laquelle la périmé trite chronique a de la tendance à se perpétuer ; il faut en môme temps reconstituer l'organisme affaibU et détérioré en activant la nutrition et relevant les forces.

D'après M.Bernutz,lapelvi-péri tonite,étant dans tous les cas nnemaladie symptoma tique d'affections qui peuvent être très-différentes, présente des indications thérapeutiques très-diverses, non-seulement suivant sa forme aiguë ou chronique, sa nature séro-adhésive ou purulente, mais suivant l'affection dont elle procède et l'état constitutionnel qui en cause la persistance. Dans ce but, M. Bernutz non-seulement conseille de ne pas trop multiplier les émissions sanguines, ni prolonger la diète, de peur d'amener une cachexie ; mais il prescrit, môme dans l'état aigu ou subaigu, au moment où lapelvi-péritonite prend la forme séro-adhésive, des médicaments différents suivant les indications fournies par la diathèse dont l'inflammation de la séreuse est une manifestation éloignée ; par exemple, le mercure, lorsqu'il a des raisons de croire que cette diathèse est la syphihs, la térébenthine, lorsqu'il y a une blennorrhagie, etc. Je crois le moment peu favorable à l'action de ces médicaments, et je ne pense pas que les balsamiques notamment aient une grande efficacité dans aucun cas. Mais il n'en est pas de même lorsque la pelvi-péritonite est décidément i chronique : ici les principes développés par M. Bernutz me paraissent l'expression de la vérité, et, si l'on peut différer d'opinion avec lui sur les médicaments qui conviennent le mieux contre chaque diathèse, du moins il faut reconnaître qu'il pose nettemenldcs règles que l'expérience démontre depuis longtemps être essentiellement pratiques. Parmi les bains médica-

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. (W.i

mcnleiix, il recommande les bains alcalins de Yichy, si la dyspepsie prédomine; l'hydrothérapie, si ce sont les accidents nerveux; les bains sullureux, si la scrofule a existé à une époque antérieure ; les l^ains arsenicaux, s'il existe des affections cutanées, suites d'arthritis, de scrofule ou de rhumatisme. La détermination de cette diathèse, dit-il, à laquelle on doit attribuer la chronicité du travail inilammatoire, ne saurait trop préoccuper le médecin. Dans le plus grand nombre des cas, M. Bernutz associe à cette médication antidiathésique la ciguë, qu'il regarde comme un narcotique spécial des organes génitauxet dont il élève la dose jusqu'à produire des troubles de la vision, des sortes d'hallucinations ; mais il n'est pas sûr lui-même de son efficacité. Quant à l'iodure de potassium, je ne vois pas pourquoi l'administration en serait contre-indiquée, comme il le dit, par la nécessité d'alimenter les malades.

Voici un résumé des préceptes relatifs à cette indication, d'après mon expérience personnelle.

S'il n'y a aucune prédominance diathésique, si les émissions sanguines ont arrêté l'inflammation aiguë, si l'application des sangsues sur le col a amené une dcplétion suffisante et une diminution notable des douleurs dans le cas d'inflammation chronique, au lieu de faire suivre ces émissions sanguines d'une purgation, comme dans les cas de métrite ou de congestion utérine, il faut les faire suivre d'une révulsion cutanée, locale ou générale, plus ou moins intense et réitérée, à l'aide des vésicatoires volants promenés sur l'hypogastre, d'un. ou de plusieurs bains de vapeur suivis immédiatement de douches générales froides, de sudation par l'enveloppement dans le drap mouillé, ou de tout autre mode hydrothérapique dans lequel l'impression produite par l'eau froide soit suivie d'une réaction provoquée par les frictions, le massage, l'étuve, etc., en un mot, par des moyens autres que les mouvements ou l'exercice, qui rallumeraient les douleurs inflammatoires. Si la malade ne peut pas supporter encore l'hydrothérapie, on commence par des frictions sèches faites matin et soir sur toute la surface du corps avec une brosse en •chiendent, et par des bains de siège ou des bains entiers alcaUns, plus tard par des bains salins. Il ne faut pas craindre de faire ces bains un peu forts : ainsi, pour les bains alcalins, on met 100 à 150 grammes de «ous-carbonate de soude dans un bain de siège, 200 à 300 grammes dans un bain entier. Ils doivent être, notamment les bains de siège, prolongés, répétés tous les jours et continués pendant longtemps. En môme temps l'on fait boire h la malade des boissons alcalines, de l'eau de Vichy. On lui administre les médicaments résolutifs usités en pareil cas, notamment l'iodure ou le bromure de potassium. 11 ne faut en commen- ■ccr l'usage que lorsque toute réaction a disparu et qu'il n'y a pas d'autre contre-indication à les employer, telle que de lamétrorrhagic, de la leucorrhée, une altération des fonctions digestivcs, de l'irritation gastrointestinale, etc. ; l'action doit en être lente, progressive, se continuer pendant plusieurs mois; on aura soin d'en suspendre l'usage pendant huit

jours à l'époque menstruelle; on complétera cette médication par des frictions sur l'hypogastre avec des pommades mercurielles, saturnines, iodées.

S'il y a de la chlorose, de l'anémie, de la chloro-anémie, une détérioration notable de la constitution, pâleur, amaigrissement, etc., il faudra recourir aux toniques et aux préparations ferrugineuses, ou aux eaux minérales de môme nature. J'ai vu dans ces cas les eaux de Lamalou, du Boulou, de Vais, produire d'excellents résultats. Toutefois il faut distinguer les cas dans lesquels la chloro-anémie coïncide avec un tempérament lymphatique et de la faiblesse, de ceux où elle coïncide avec un tempérament nerveux et une grande irritabilité. Dans le premier cas, les eaux ferrugineuses, les bains de mer, les frictions sèches seront utiles. Dans le second, il faudra recourir de préférence à l'hydrothérapie, aux alcalins, et à des doses très-modérées de préparations ferrugineuses, d'amers et de toniques.

Si la malade est sujette aux affections catarrhale ou rhumatismale, si les muqueuses se prennent facilement, si des douleurs articulaires ou musculaires se manifestent sous l'influence des variations de température et surtout de la persistance du froid humide, on devra ajouter à quelques-uns des moyens précédents, tels que les frictions sèches, l'hydrothérapie, les bains sulfureux, quelques autres moyens, tels que l'usage de la flanelle, les bains de vapeur térébenthinés, l'eau de goudron à l'intérieur, ou diverses préparations basalmiques, le sel de nitre, la poudre antirhumatiqufe de Dower, etc.

Si la goutte, ce qui est rare, ou le rhumatisme goutteux paraissent prendre, plutôt que l'affection catarrhale, quelque part à la persistance de la maladie, on insistera sur les alcahns, sur les eaux de Vichy, les préparations dialy tiques de M. Bonjean de Qhambéry.

Si c'est une affection herpétique ou dartreuse qui prédomine, on ajoutera aux bains arsenicaux artiflciels, ou naturels, tels que ceux d'Avène, l'usage des préparations arsenicales, les pilules asiatiques, la liqueur de Fowler, etc.

Si la scrofule a donné des signes de sa présence par de simples engorgements ganglionnaires, des impétigos, des ulcères, etc., il faut prescrire les bains de mer, les bains sulfureux, les préparations d'or ou d'iode, d'iodure de fer, l'habitation à la campagne, et les frictions sèches ou stimulantes, aromatiques, toniques, matin et soir, sur toute la surface de la peau. La combinaison des ferrugineux et des iodés administrés en même temps, dans la môme préparation ou isolément, successivement à des heures différentes de la journée, produit souvent dans les cas de ce genre une amélioration rapide et durable.

Enfin, l'affection tuberculeuse, comme l'affection scrofuleuse, la tuberculisation pulmonaii^e elle-môme, coexistent souvent avec l'inflammation péri-utérine. M. Cernutz les regarde comme les causes les plus fréquentes de la prolongation de la pelvi-péritonite. Aran avait à peu

près la môme idée. Il est évident que cette coexistence aggrave singulièrement le pronostic. On voit, chez les femmes scroluleuses, la pelvipéritonite devenir trop souvent le point de départ d'une tuberculisalion qui était en puissance et dont les manifestations prennent pour ^iégo soit les organes pulmonaires, soit les organes génitaux eux-mêmes •i Ui première période, ceux-ci et un grand nombre d'autres h la deuxième'. C'est la phthisie qu'il faut traiter alors et non la pelvi-périlonite, qui, du reste, est atténuée par la phthisie. On prescrit aux malades des aliments analeptiques, mais doux, le régime lacté, l'huile de foie de morue ; on enraye quelquefois les accidents pulmonaires, mais alors les phénomènes de pelvi-péritonite prennent le dessus, et il s'étabht entre la maladie de la poitrine et celle du bassin une sorte de balancement qui fait toujours augmenter l'une quand l'autre diminue, et jette les malades dans un état valétudinaire incurable. Lorsque les tubercules sont développés dans les organes génitaux, il faut recourir à de simples palliatifs. Quelquefois on est obUgé de donner l'issue au pus colhgé, pour prolonger l'existence. La fistule qui succède à cette ouverture persiste indéfiniment. On peut prolonger les jours de la malade par un régime analeptique, une bonne hygiène, des changements de cHmat ; après l'avoir envoyée à Ems, on lui fait passer l'hiver dans le Midi, où l'on combine, s'il est possible, l'action du climat méridional avec celle des eaux sulfureuses légères, en boisson et en vapeur, comme on le fait avantageusement à Vernet-les-Bains, dans les Pyrénées-Orientales.

La quatrième indication consiste à attaquer les complications qui coexistent avec la périmétrite ou qui persistent après sa guérison.

Le vomissement est une des premières comphcations que l'on peut avoir à combattre, car il est symptomatique de la péritonite. Il paraît à la période et dans la forme la plus aiguë ; il revient au moment des redoublements. On doit l'arrêter, ne serait-ce qu'à cause des ébranlements qu'il imprime à tout l'abdomen, et par lesquels il ravive la douleur et l'inflammation. Pour cela il faut suspendre toute alimentation et toute boisson, donner de temps en temps un fragment de glace, une gorgée d'un liquide froid, acidulé, eau de groseille, limonade, de l'eau gazeuse, des calmants externes et internes, de l'opium, de la belladone, du chloroforme, prescrii^eun vésicatoire morphiné à l'épigastre, la noix vomique ou la strychnine à très-petites doses, le sous-nitrate de bismuth, l'eau distillée de laurier-cerise, à la dose de /* à 10 grammes, etc. Une des préparations qui réussissent le mieux est celle-ci : administrez de quatre en quatre heures un paquet de poudre composé de racine de Colombo et yeux d'écrevisse, aa 10 i\ 25 centigrammes, racine de belladone 2 à 5 centigrammes mêlés et suspendus, au moment de les donner, dansune cuillerée d'eau glacée ; rapprochez les doses, si c'est nécessaire.

' Siredcy, Thèse inavrj., p. .',8. Paris, 18C0.

fiiS MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

Le ballonnement du ventre, qu'il n'est pas rare de voir survenir au moment des vomissements et des cxacerbalions de l'inllammation périutérine chronique, est avantageusement traité par l'application sur l'abdomen de cataplasmes arrosés d'huile saturée de camphre, de cataplasmes froids glacés, ou de vessies contenant de la glace.

La constipation nécessite l'administration de lavements simples ou légèrement laxatifs, portés à, l'aide d'une grosse et longue sonde dans la partie profonde de l'intestin; des laxatifs doux peuvent être administrés par l'estomac, mais seulement dans la période chronique et lorsqu'il n'y a pas de douleurs vives dans le bas-ventre. Lorsqu'elle ne cède pas h ces moyens, on prescrit des douches ascendantes froides, ou des pilules avec la belladone, poudre et extrait, quelquefois avec I milligramme ou i demi-milligramme de strychnine, un peu de sulfate de zinc, ou môme de l'aloès, avec beaucoup de prudence.

Si la diarrhée survient, on la combat par le sous-nitrate de bismuth, le diascordium, la thériaque, l'opium surtout administré à une dose assez considérable, 20, 30 centigrammes et plus dans la journée, en ayant soin de la fractionner comme je l'ai indiqué lorsque j'ai parlé de l'emploi de ce moyen à la suite de l'application des sangsues. Une préparation qui réussit bien, c'est l'association de 2 grammes de sous-nitrato de bismuth avec 50 centigrammes de diascordium et 23 centigrammes d'extrait thébaïque pour 20 pilules, qu'on administre en nombre plus ou moins considérable, à des heures plus ou moins rapprochées, suivant la nécessité. Il faut ajouter à ces moyens Tusage de quarts de lavements laudanisés et au besoin l'administration d'un quart de lavement de nitrate d'argent, à la dose de 20 à 40 centigrammes de ce sel pour I OO'grammes d'eau.

Les douleurs et les névralgies sont les complications les plus fréquentes pendant et après la maladie. J'ai déjà dit comment par l'opium à haute dose on combat les douleurs de la péi'imétrite aiguë, en même temps qu'on assure le repos des viscères si nécessaire à l'apaisement de l'inflammation. Les fomentations anodines doivent concourir au même but. J'ai parlé de l'efficacité un peu théorique attribuée par M. Bernulz à la ciguë contre les douleurs du système utérin. On ne sera donc pas étonné que ce praticien prescrive, avec le repos absolu, un régime bien choisi, les cataplasmes, les bains tous les trois ou quatre jours, 40 à 50 centigrammes de poudre de graine de ciguë chaque jour, comme formant la base de la médication de la deuxième période des pelvi-péritonites d'intensité moyenne, dont le plus grand nombre se termine par la guérison, après l'écoulement régulier de la deuxième menstruation à dater du début. — Lorsque des douleurs surviennent brusquement dansles lombes ou le bas-ventre pendant une périmétrite chronique, elles sont habituellement le symptôme d'une exacerbation : un des meilleurs moyens de les dissiper, après l'application des sangsues sur le col, c'est l'application de vésicatoires volants, ou des frictions avec de l'huile de croton pure ou incorporée à de l'axonge; on aura soin de recouvrir la partie

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IVotlcc pal- un papier adhésil", pour prévenir la douleur provoquée par le rontact du vêlement. Si la douleur persiste, s'il reste une hypereslhésie utérine ou péri-utérine, on peut employer un moyen dans lequel Aran avait une grande confiance, etqui m'a réussi plusieurs fois : je veux parler (les pansements au laudanum, qui consistent ;\ verser une petite quantité j de ce liquide, à l'aide d'un spéculum, au fond du vagin, sur le col, et à l'y retenir avec un tampon de coton. — Au lieu de simples douleurs, on a souvent à combattre de véritables névralgies, quelquefois au commencement môme de la maladie, par exemple, chez les hystériques, mais la plupart du temps à la fin. M. Nonat poursuit la douleur jusque dans ses derniers retranchements par la cautérisation transcurrente. Je préfère combattre ces névralgies par le petit vésicatoire ammoniacal placé sur le point douloureux et pansé deux fois par jour avec l'hydrochlorate de morphine, et surtout par les injections de quelques gouttes de solution d'un sel de morphine ou d'atropine, portées le plus près possible du nerf, d'après le procédé de Wood et les règles que M. Béhier et moi avons suivies les premiers en France dans son application ^ — Enfin, comme traitement des acciden ts nerveux qui persistent après lespelvi-péritonites, M. Bernutz recommande de ne recourir ni aux émissions sanguines ni à la médication altérante, mais plutôt aux bains de mer simples ou à la lame, à l'hydrothérapie, au séjour à la campagne, comme aux meilleurs adjuvants des narcotiques, de la faradisalion, etc.

11 peut y avoir, quoique rarement, des pertes sanguines, dans la périmctrite chronique. On doit ajouter alors au repos absolu du lit les antihémorrhagiques, tels que le suc de citron, la limonade minérale, le ratanhia, la grande consoude, les applications froides ou glacées sur l'hypogastre ; quelquefois un vésicatoire sur la fosse iliaque fait cesser la perte. On a conseillé avec raison de ne pas employer dans ce cas le seigle ergoté, afin de ne pas provoquer de coliques utérines ni les tiraillements douloureux produits par les contractions de la matrice sur les tissus périutérins enflammés.

Quant aux autres, complications, la métrite, le catarrhe utérin, la leucorrhée, le prurit vulvaire, les déviations, etc., on les améliore par le traitement même de la périmétrite, et, si elles pei^sistent, on ne doit les attaquer directement que lorsqu'on a traité l'inflammation périutérine.

La cinquième indication à remplir est l'ouverture de la tumeur, c'està-dire de l'abcès ou de la collection purulente.

Dans le cas de pelvi-péritonite aiguë, peut-on tenter de donner issue à la sérosité par une ponction méthodique, pratiquée surtout dans le vagin? Ce serait sans doute un moyen de simplifier souvent la maladie et de hâter la guérison, comme cela est arrivé dans les cas d'épanchement pleurétiquc aigu: on peut donc l'employer absolument. Mais on

' ^f^nt-pellicr médknl, octob. nt novcml). 1850.

GîiO MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER,

ne peut se dissimuler que latenlalive ne soit hasardeuse et qu'il ne soit

préférable habituellement d'attendre la formation du pus.

Quand le pus est formé, qu'il est réuni en foyer, faut-il hésiter à lui donner issue? Sur cette question les opinions sont partagées. « Les cas où l'on peut être certain de la présence du pus, de son siège, et où l'on peut arriver jusqu'à lui sont exceptionnels, » dit Aran. Cette proposition me paraît exagérer l'incertitude du diagnostic des collections purulentes péri-utérines. Du reste elle s'explique par la répugnance qu'Aran avait à pratiquer l'ouverture des abcès pelviens et à déterminer l'évacuation artificielle du pus. Sous ce rapport on peut dire que les uns, comme ce médecin et un petit nombre d'autres, sont partisans de l'expectation et de l'ouverture naturelle, spontanée; les autres, de l'intervention chirurgicale et de l'évacuation artificielle du pus. M. H. Bourdon ' est partisan de l'ouverture artificielle pour les abcès pelviens comme pour tous les autres, et cela par de bonnes raisons : « La présence du pus, dit-il, en facilite la formation ; la tumeur peut prendre un grand développement, le pus fuser au loin, produire des désordres et des décollements irréparables ; l'abcès, s'il ne trouve une ouverture pour se faire jour à l'extérieur, peut s'ouvrir dans le péritoine par extension de l'inflammation ; et si l'ouverture se fait spontanément, ou bien elle ne se fait que très-lentement, en condamnant les malades à des douleurs qu'on aurait pu leur épargner, ou bien elle se fait dans un point défavorable à l'écoulement du pus; enfin, dans beaucoup de cas, le sujet, considérablement aCfaibh par une maladie longue et miné par la fièvre hectique, n'est plus en état de faire les frais de la guérison après l'ouverture de l'abcès, si môme il ne persiste des fistules et des suppurations interminables. ))

M. Nonat insiste aussi sur la nécessité d'ouvrir les abcès : la présence du pus peut amener, par voie de voisinage, la péritonite, la phlébite même, un excès d'inflammation, des troubles généraux, des dégâts de diverse sorte, des perforations qui peuvent être mortelles, si elles se font dans la vessie ou dans le rectum, moins graves dans la vessie, plus graves dans le rectum, surtout à sa partie supérieure. Il faut donc ouvrir les abcès pelviens ; pas d'expectation dangereuse, pas de topiques fondants inutiles ; il faut provoquer la sortie du pus, sans en attendre l'évacuation spontanée, ni les suites, fusées purulentes, décollements, épanchements, trajets fistuleux : si l'abcès est superficiel, on l'ouvrira sans hésiter ; s'il est profond, on attendra qu'il soit devenu superficiel, mais pas trop, et l'on ouvrira dès que la formation en sera bien constatée. M. Bernutz est aussi partisan de l'ouverture artificielle. Dès que les symptômes de fièvre hectique, dit-il, ont succédé aux accidents de pelvipéritonite suraiguë, il faut donner issue artificiellement à la suppuration. Cette ouverture môme est un moyen dangereux, mais elle est né-

1 Tumeurs fluctuantes du petit bassin [Revue médicale, 1S4 I).

cessaire pour conjurer une mort imminente. Dans les cas moins aigus, il ne faut pas se presser; mais il faut intervenir quand les signes d'une collection purulente sont bien manifestes.

Aran veut qu'on attende et qu'on ne pratique l'ouverture artificielle des abcès pelviens que très-rarement : le pus, dit-il, ne fuse pas, emprisonné qu'il est dans l'espèce de kyste formé par les fausses membranes ; une ouverture artificielle n'empêche pas toujours une ouverture naturelle de se produire dans un lieu défavorable à l'évacuation du pus; la (lèvre hectique peut succéder à l'une comme à l'autre ; enfin il est impossible d'affirmer que le pus ne sera pas résorbé et que la maladie ne guérira pas sans qu'aucune ouverture naturelle ou artificielle soit nécessaire, . comme Aran et Marchai de Calvi en ont ci té des exemples. Il est donc plus sage, ajoute-t-il, d'abandonner l'ouverture des abcès pelviens à la nature. Je crois que tous ces motifs d'expectation, qui ne manquent pas de fondement, sont présentés pourtant avec beaucoup d'exagération. D'une part, l'origine des abcès doit être prise en considération : l'expectation est plus indiquée pour ceux qui proviennent d'une périmé trite, l'ouver-ture pour ceux qui sont la terminaison d'un phlegmon des ligaments larges. D'autrepart,quelle qu'en soit l'origine, si les abcès pelviens ne sont pas dans des conditions àpouvoir être ouverts de très-bonne heure, comme il arrive pour quelques autres collections purulentes, je pense pourtant qu'une trop longue expectation est dangereuse. Aran reconnaît lui-même qu'il existe des cas dans lesquels l'indication se présente d'évacuer artificiellement le pus.

Ainsi, si le retentissement de l'abcès sur l'économie est visible, si la présence du pus amène la fièvre hectique, qui se manifeste par des frissons répétés, des sueurs abondantes, de l'amaigrissement, etc. ; si la tumeur, soulevant l'abdomen, paraît y adhérer, ou fait saillie vers le vagin ou le rectum ; s'il y a un amincissement des parois annonçant une ouverture prochaine ; si l'abcès s'ouvre dans un point défavorable à l'évacuation complète du pus; si l'urine ou les matières fécales s'accumulent dans le foyer, il faut agir et faire l'ouverture artificielle de l'abcès.

L'abcès est-il sous-tégumentaire, il faut pratiquer l'opération par la paroi abdominale. S'il est trôs-superficiel, s'il pointe à la surface du ventre, si l'on peut espérer que des adhérences se sont établies entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal, on peut employer le bistouri; dans les cas où il y a doute, on ne se sert du bistouri que par le procédé de Graves qui va d'abord jusqu'au péritoine sans l'ouvrir, ou par le procédé de Bégin qui incise le péritoine pariétal sans toucher à la tumeur. Mais si l'abcès est profond, et généralement dans tous les cas, l'emploi des caustiques est bien préférable à celui de l'instrument tranchant, d'autant plus qu'ils peuvent même, en réveillant la vitalité des tissus et produisant une dérivation salutaire, amener exceptionnellement la résorption du pus dans le foyer. On suit dans leur application les règles posées par Kécamier pour l'ouverture des tumeurs liquides du foie, ou

par Martin le jeune ' pour l'ouverture des dépôts des annexes de la matrice qui surviennent ;\ la suite des couches, c'est-à-dire qu'on f;iit sur le môme point des applications successives dépotasse caustique, de dehors en dedans. La manière d'agir la meilleure et la plus rapide consiste à employer la poudre de Vienne, au lieu de la potasse caustique, et à inciser et exciser chaque jour l'cscharrc, pour en l'aire une plus profonde par une nouvelle application de caustique, de manière que des adhérences soient établies tout autour de l'ouverture avant que celle-ci pénètre jusqu'au foj^er. Récamier pratiquait dans le foyer vidé des injections d'eau tiède, émoUientes ou détersives. Il faut géncralements'abstenir de suivre cette pratique, qui peut entraîner la mort, comme le prouve une observation citée par M. H. Bourdon - et par M. Bernutz 3, d'après Récamier lui-môme. Du reste, l'air n'a guère de tendance à s'introduire dans le foyer après l'évacuation du pus, les parois abdominales sont affaissées sur les parties profondes par l'effet de la pression atmosphérique ; mais si l'ouverture reste trop longtemps fistuleuse, il n'y a pas grand danger à essayer avec précaution des injections iodées. M. Bertrand * a guéri par ce moyen un abcès dont le pus s'évacuait par le nombril, à la suite d'une métro-péritonite puerpérale, datant de six mois. On a cité des cas de guérison déflnitive due, dans ces circonstances, à une grossesse intercurrente, probablement par suite de la compression et du rapprochement des parois du foyer. Ne pourrait-on pas imiter la nature, en ayant soin d'exercer sur l'hypogastre, après l'évacuation du pus, une compression méthodique à l'aide d'une bonne ceinture hypogastrique ou plutôt d'une ceinture de Bourjeaurd? J'ai dû de si beaux et si rapides succès à la compression méthodique, à la suite d'abcès iliaques et d'abcès énormes de la région fessière, que je ne doute pas de l'efficacité de ce moyen appliqué à la guérison des abcès pelviens.

Si l'abcès pointe vers le vagin ou vers le rectum, c'est là qu'il faut l'ouvrir. L'ouverture par le vagin est toujours plus avantageuse, les suites en sont plus simples, on doit la préférer aussi souvent qu'on le peut. Au besoin, d'après M. Bernutz, on pourrait faire pénétrer un trocart

' Mémoires de niéd. et de cJnr. prat., p. 312. Paris, 1835. 2 Mém. cit., p. 43.

Ouv. cit., p. 43G.

» Bulletin de la Société deméd. de Besançon, 185S. — « Un mois après le début de la maladie, M. Bertrand appelé constate l'issue du pus en quantité énorme par le nombril. Cette sécrétion purulente ne tarissant pas, le médecin clierclie îi modifier la séreuse par des injections iodées (8 grammes de teinture d'iode additionnés d'un peu d'iodure de potassium dans 40 grammes d'eau). On en faisait luie tous les deux jours. Pondant quelques minutes on malaxait le ventre, pour faire toucher tous les points du péritoine malade par l'injection, et on y laissait celle-ci dix minutes. L'injection s'écliajipait en grande partie au dehors, dès qu'on retirait le doigt qui fermait l'ouverture. Ce traitement fut commencé en juillet. En décembre, il n'y avait plus de supi)uration, les parois du ventre étaient redevenues souples, et l'on sentait la matrice qui n'avait i)as encore repris son ■volume normal. Huit mois plus tard ((piinze mois après raccoucliement), les règles reparurent, et l'utérus reprit les dimensions ordinaires. La santé est devenue excellente. » lUtz.méd.de Paris, 1800, p. '130.)

courbe par une des fosses iliaques pour le faire sortir par le vagin. Ce procédé a été employé par M. Kœberlé à la suite d'ovariotomics donnant lieu à une accumulation de pus dans le cul-de-sac vagino-rectal, et par M. Péan * qui a imaginé, pour perforer le cul-de-sac vaginal postérieur de haut en bas, un trocart d'une courbure spéciale qu'on introduit par une petite incision de la paroi abdominale au-dessus de l'arcade crurale près du bord de l'utérus. En pareille occasion, j'ai pu faire pénétrer derrière l'utérus un long trocart courbe (destiné à la ponction de la vessie parle rectum chez l'homme) à l'aide duquel j'ai perforé le cul-desac rétro-utérin et passé dans la plaie un tube à drainage. Ce sont l^es dernières et très-exceptionnelles ressources de l'art; mais on peut y recourir dans les cas les plus graves.

Ici on ne se sert pas de caustiques, on emploie l'instrument tranchant qu'on porte, avec ou sans spéculum, jusque sur la partie la plus déclive ou le point le plus saillant de la tumeur. Si le spéculum plein ne peut pas servir, on peut employer le spéculum en bec de canne de Sims, ou faire écarter les grandes lèvres et les parois du vagin par les doigts des aides, seuls ou armés des crochets imaginés par M. Jobert pour l'opération de la fistule vésico -vaginale. Récamier se servait d'un pharyngotome ou d'un bistouri à recouvrement d'argent^ . On peut employer le bistouri à gaîne de Blandin ou tout autre bistouri caché. Mais il n'y a qu'tà faire usage d'un trocart ou d'un bistouri droit ordinaire, dont la lame est entourée de linge ou de diachylon jusqu'à 1 ou '2 centimètres de sa pointe et que l'on porte à plat sur le doigt indicateur, jusqu'au point le plus saillant, le plus rénitent de la tumeur, dans laquelle on l'enfonce par une pression modérée jusqu'à, ce que l'on éprouve la sensation d'une résistance vaincue et que l'on reconnaisse l'écoulement du pus.

Faut-il pratiquer de grandes ouvertures ? Non, de peur d'hémorrhagie ; car malheureusement l'écoulement de sang est souvent considérable, malgré la direction verticale donnée à l'incision, d'après les préceptes de Récamier. Faut-il aussi, comme l'a conseillé ce praticien,, laver le foyer par des injections? Non, pour plusieurs raisons : d'abord pour éviter les dangers réels des injections dont je viens de rappeler un exemple tiré de la pratique môme de Récamier ; en second lieu parce que le soulagement existe dès que le pus est sorti, l'air n'entre pas dans le foyer, enfin le pus ne se reforme pas aussitôt qu'on le croit. En effet, les secondes ponctions ne donnent pas toujours du pus (West) et sont rarement heureuses (Aran). Du reste les indications, au sujet des injections dans le foyer de l'abcès, varient suivant les cas.

Pour toutes ces raisons non-seulement je conseille de ne pas faire do grandes incisions, de ne pas laver le foyer, au début, etc. ; mais même de se servir du trocart plutôt que du bistouri, pour ouvrir le foyer purulent.

' Oranolomie cf -tp/énotomie, p. 21. Paris, 1SC9. ' II. Bourdon, il/rJw. cit., p. 71.

M. Nonat pense que le trocart est préférable pour éviter de blesser les artères ; il recommande en outre de s'assurer qu'on ne sent pas, dans le point où l'on va le faire pénétrer, les pulsations indiquant la présence des grosses artères que ce praticien assure se rencontrer toujours autour des phelgnions péri-utérins. Un trocart explorateur, un trocart capillaire droit ou courbe est donc préférable à tout autre. On le guide comme le bistouri sur l'index de la main gauche. On s'assure qu'on est dans la cavité de l'abcès, en retirant le poinçon. Si le pus ne peut sortir aisément, on agrandit l'ouverture. Dans ce but M. Nonat ^ a imaginé un trocart lancéolé et M. Demarquay ^ a construit un trocart auquel est ajoutée une sorte de bthotome. Mais ces instruments, outre qu'ils sont souvent dangereux, surchargent inutilement l'arsenal chirurgical, dans lequel nous trouvons déjà assez de bistouris cachés, de lithotomes, d'hystérotomes, et même d'uréthrotomes, pour suffire à la nécessité d'agrandir l'ouverture pratiquée par le trocart au foyer pelvien. Du reste ce foyer ne contient pas habituellement beaucoup de pus, et il est exceptionnel de le voir se remplir et se vider alternativement et persister à l'état fistuleux. De là l'inutilité ordinaire de l'agrandissement de l'ouverture. Il vaudrait mieux, comme le dit Aran, reconnaître les collections purulentes de l'ovaire et de la trompe placées souvent au centre même du foyer et en évacuer le contenu ; malheureusement c'est très-difficile.

Après la ponction, il est inutile de laisser dans l'ouverture la canule du trocart ; ou d'y introduire une sonde, même élastique, comme M. Laugier l'a fait à la suite de la ponction de l'hématocèle péri- utérine, ou une mèche, une tente, comme on le fait pour les foyers purulents dont on veut assurer l'évacuation consécutive, par la raison qu'il n'y a pas toujours du pus à évacuer et que tous ces corps étrangers touchent en définitive au péritoine et peuvent devenir par suite très-dangereux. Il suffit du reste, pour entretenir l'ouverture artificielle de l'abcès, d'y pratiquer tous les deux ou trois jours une cautérisation avec le nitrate d'argent. Pour le même motif, je rejette les injections d'iode proposées par M. Demarquay, qui sont évidemment plus dangereuses que les injections simples de Récamier dont j'ai signalé pourtant les suites funestes : elles ne sont indiquées que lorsque le trajet fistuleux est organisé et que l'écoulement purulent persiste et entretient la fièvre hectique. J'ai cité plus haut un succès dù à ce moyen, dans un cas d'abcès ouvert sur la paroi abdominale.

Mais, après la ponction, il faut prescrire à la malade le repos absolu, les lavements, les cataplasmes émollients. Pour que l'amélioration soit durable, il faut que le travail inflammatoire soit entièrement éteint : on obtient alors beaucoup de guérisons, comme M. H. Bourdon en a rapporté des observations dans son mémoire. Il ne faut pas pour cela trop

» Ouv. cit., p. 325, fig. 11.

2 Gaz. dci Hôpit., p. UG. Pans, 1857. 1

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. Ojb

prolonger la diète. Au contraire il est utile de recourir aux toniques, aux aniers, au quinquina, au fer, aux analeptiques, etc. Enfin, on doit ôtre prêt à intervenir, dès la plus prochaine menstruation, contre la recrudescence des douleurs pelviennes et les retours de l'inflammation.

Pour résumer les longues considérations dans lesquelles le traitement d'une maladie aussi longue et aussi difficile à guérir que la périmétrite a dû m'entraîner, je ferai observer que ce traitement se réduit, pour la forme suraiguë ou aiguë, à celui de la péritonite, puis à celui de l'inflammation de l'ovaire et de la trompe : médication antiphlogistique énergique, suivie de la médication résolutive consistant principalement en frictions mercurielles, vésicatoires volants et bains alcalins.

La guérison arrive habituellement après l'écoulement régulier de la deuxième menstruation à dater du début de la maladie, surtout lorsque l'inflammation, s'étant développée hors de l'état puerpéral, n'a pas autant de tendance à la suppuration. Le meilleur signe de guérison, c'est la disparition de toute douleur et des troubles généraux, le retour de la santé et du bien-être.

Il faut se tenir sur ses gardes et ne pas être dupe d'une fausse guérison, qui ne serait que le passage de l'état aigu à l'état chronique. Entre la période de résolution de l'inflammation aiguë et l'établissement de l'inflammation chronique la diflerence est grande ; Là il y a disparition graduelle de l'hyperhémie, de la congestion, des produits plastiques, en même temps que de la douleur, ici il y a toujours de l'inflammation, surtout dans la trompe et l'ovaire; là il y a réparation, ici il y a destruction. Aussi le traitement de l'inflammation péri-utérine chronique bien constatée doit-il être très-rigoureux. Il faut surveiller surtout les retours menstruels, qui peuvent être le signal des exacerbations ou des redoublements si dangereux. Il faut faire garder à la malade un repos absolu pendant cette période. Si les redoublements éclatent, on les traitera comme la maladie à l'état aigu par les émissions sanguines réitérées, l'opium, l'onguent napolitain, etc. Si l'on a le bonheur de les éviter, on doit combattre l'inflammation chronique par l'ensemble des moyens résolutifs précédemment énumérés, en ayant soin de tonifier la constitution, de faire intervenir les ferrugineux et l'hydrothérapie, de concert avec les alcalins et les autres résolutifs, enfin de varier les médicaments antidialhésiques suivant la nature de l'alfcction générale qui contribue à prolonger la durée de la pelvi-péritonite. Il faut surtout savoir fau-e attendre patiemment aux malades ime guérison qui ne peut venir que lentement ; il faut leur faire gagner du temps, sans les instrumenter m Irop mcdicamenter, et en se contentant d'employer les moyens hygiéniques ou les antidiathésiques dont l'observation a déterminé le choix, administrés à faible dose et longtemps continués.

Une fois la guérison obtenue, il faut encore tenir les malades en garde contre les rechutes, et leur prescrire tous les moyens propres à

prévenir un retour de l'inilammalion ou à les préserver des accidents qui peuvent éclater dans une région où l'inflammation a tant de peine à s'éteindre sans laisser de traces : on doit surtout leur recommander d'user de modération dans les rapports sexuels, d'éviter le choc du pénis contre l'utérus ou le cul-de-sac utéro-vaginal, enfin de continuer longtemps leur traitement avant de se regarder comme définitivement guéries, et de ne pas se laisser abuser par les signes d'une rémission trompeuse.