CHAPITRE I

Anatomie descriptive et topoi^raphique.

Vutéî^us est un organe creux, destiné à la gestation, situé dans le bassin, entre la vessie et le rectum, au-dessus du vagin auquel il est attaché immédiatement ou par continuité, au-dessous de l'intestin grêle avec lequel il a des rapports médiats ou de contiguïté. La connaissance de ces rapports est utile parce qu'elle explique les diverses altérations fonctionnelles ou sensitives produites par l'altération même de ces rapports. J'y reviendrai après avoir dit quelques mots de la forme et du volume de la matrice.

Forme. — L'utérus a la forme d'un corps conoïde, tronqué au sommet, aplati d'avant en arrière, ayant par conséquent une face antérieure, une face postérieure et des

bords latéraux. La base ou le fond est ^ ' ^

en haut, le sommet eu bas. L'aplatissement d'avant en arrière l'a fait comparer à une poire tapée; il n'est pas égal sur les deux faces, l'antérieure seule est à peu près plate, la postérieure est convexe et comme divisée en deux parties par une ligne saillante descendant tout le long de la ligne médiane.

Cette forme peut offrir quelques Tariations différentes d'un sujet à l'autre. Elle varie surtout suivant l'âge y^,^ ^ ^,.

ctrétat physiologique, suivant que la

femme est vierge, qu'elle est nullipare ou qu'elle a été grosse. Chez la fille vierge le fond est plan, chez la femme qui a conçu il devient

n ttérM d'âne femme adolte nallipare {uteruâ virçineué), vu par ta bee postérieure : a, corps de Polérm. — r, col ou région cervicale. — r, isthme on rétrécissement indiquant la limite du corps et éa toi — », bord supérieur ou food de Putérus. — 6, 6, bords latéraux. — t^ /, trompes de Fallope. — V, iucrtîoa du vagin. — i, portion Yaginale du col on museau de tanche. — o, orifice externe.

convexe. Ces différences sont souvent appréciables par l'exploration directe.

Sur la surface de l'organe, une légère dépression annulaire, Vistkme^ située immédiatement au-dessous de sa partie moyenne, plus prononcée en avant et sur les côtés qu'en arrière, est la trace extérieure de sa division en deux parties inégales : une supérieure, le corps, plus volumineuse, seule conoïde ; une inférieure, le col, cylindrique, un peu renflée à sa partie moyenne. D'où la comparaison de l'utérus avec une petite calebasse.

Volume, — Le volume de l'utérus varie encore plus que sa forme, suivant qu'on l'examine avant ou après la puberté, pendant les règles ou dans l'intermenstruation, chez la vierge, la nullipare ou la multipare. II varie même d'une femme à l'autre, et, abstraction faite de tout état morbide, dans des conditions en apparence identiques, il m'a paru le voir acquérir , comme tous les autres organes , des dimensions physiologiques plus considérables chez les femmes grandes et fortes que chez la plupart des autres.

Pour le moment je fais abstraction de ces variétés individuelles, ainsi que des variations fonctionnelles, et je me contente de donner ici des nombres ronds représentant les moyennes des trois dimensions :

Longueur (."»,0C0 à 0» ,07 0

Largeur 0»,035 à 0«,045

Épaisseur 0",020 à 0«»,025

Je ferai observer toutefois que la longueur ou le diamètre de la base au sommet peut aisément atteindre 80 millimètres, sans qu'il y ait état morbide; que la largeur ou le plus grand diamètre transversal, celui qui s'étend d'une trompe à l'autre, est le plus difflcile à déterminer sur la malade comme sur le cadavre; enfin, que l'épaisseur ou le diamètre antéro-postérieur, mesuré à son point culminant, est normalement le moins variable, et celui dont il est le plus aisé de constater les altérations pathologiques.

Il est important de vérifier ces dimensions dans la pratique : on y arrive approximativement de deux façons. En introduisant l'indicateur d'une main dans le vagin, et pressant avec l'autre main sur l'hypogastre, de manière à abaisser l'organe, on peut apprécier sa forme et son volume. En faisant pénétrer un cathéter utérin dans sa cavité, on en mesure aisément la longueur (de 0",060 à 0",070 dans l'état de santé), à laquelle il n'y a qu'à ajouter l'épaisseur de la paroi supposée normale, pour avoir le diamètre longitudinal extérieur. Il est plus difficile d'apprécier la largeur : toutefois on se rappellera que la cavité de l'utérus, comme je le dirai bientôt, est très-petite et que ses deux parois sont en contact, surtout chez la femme qui n'a pas conçu ; on cherchera à y faire mouvoir ou tourner le cathéter, si l'on y parvient, on peut conclure que la capacité de cette cavité est augmentée et que l'utérus a un développement anormal.

Poids, — Le poids de Tutérus est en moyenne de 45 grammes. Il varie comme la forme et comme le volume, dans les diverses conditions dont j*ai parlé. L'étude de ces différences ne doit pas être négligée ; mais elle viendra naturellement après celle du développement de Toi^ane.

Direction. — Les accoucheurs en avaient déjà donné une idée assez juste. Considèie-t-on Tensemblc des organes de l'appareil génital qui occupent la ligne médiane, c'est-à-dire en allant du dehors au dedans, la vulve, le vagin, l'utérus, on peut dire que la vulve est à peu près dans le plan du détroit inférieur, qu'elle déborde un peu par le bas ; le vagin commence dans l'axe môme de ce détroit inférieur, mais il a de la tendance à suivre en s'élevant la courbure du sacrum; enfin l'utéros est dans l'axe du détroit supérieur, ce qui suppose qu'il se continue avec le vagin en formant un angle, an point d'insertion ou de jonction de ces deux organes. Les axes euxmêmes du corps et du col de l'utérus ne sont pas absolument en ligne droite, le col suivant un peu la courbure du sacrum de manière à aller au-devant du vagin , le corps s'inclinant un peu en avant de manière que son fond regarde la paroi abdominale antérieure. Il y a, en effet , le plus souvent, une légère antéversion et même une antéflexion normale, l'utérus tendant à tomber en avant plutôt qu'en arrière. C'est pourquoi l'antéversion morbide, n'étant que l'exagération d'un fait ou d'une tendance normale, est plus fréquente que les autres inclinaisons ; la rétroversion est un fait contre nature et partant plus rare.

L'utérus peut aussi s'incliner légèrement à droite ou à gauche. Il y a habituellement ou normalement une légère inclinaison du fond à droite, exagérée pendant la grossesse. Est-elle due à la présence de l'S

Fig, 3 (').

;*) Co«pe Terlicalemédiaoc inontrant la dirceUon de Tutérus et les principaux rapporta de cet organe. — «, ruiérn». — w, le vagin ouvert. — o, la vewie ouverte. — t, Turèthre ouvert — r, le rectum «iveii. — o, le cul de Me périloaéal aotérieur ou utéro-vétical, ~ /, le cul-de-tae péritonéal pottériear ou utéro-rectal. — U est facile de coottater que ces culs-de-sac ne sont pas placés au même niveae, mai», au contraire, sur des plans très*différents. — n, anbéreoce du vagin à l'utérus et cul-desae circulaire ntéro-vagiaal. — a, adhéreoee de la vessie à Tutérus. — e, cloison recto-vaginale, ttinee en baut. — m, on les parois du vagin et du rectum sont presque conttguës, épaisse en bu an point p, on elle constitue le périnée. — #, moitié gaucbe de la sympbyse du pubis.

iliaque du côlon à gauche ou à une autre cause? Nous verrons plus tard si cette direction de Tutérus est constante, si, en se déviant de la normale, elle mérite, par cela seul, de passer pour un état morbide, enfin si cette altération exige toujours un traitement.

Nous constaterons d'ailleurs qu'à ce point de vue, il y a de grandes différences aux divers âges; que, pendant la période d'activité sexuelle, l'utérus ne peut s'éloigner trop d'une position qui n'est pas absolument fixe sans causer des douleurs, ou sans entraîner par ce changement de direction des accidents plus ou moins graves; mais que, chez les vieilles femmes, on peut dire avec raison ce que M. Gruveilhier > exprimait d'une manière un peu trop absolue, que la position de l'utérus est indifférente. Quant à l'assertion émise par le même anatomiste ^, que très-souvent l'utérus n'occupe pas la ligne médiane, qu'il peut être porté à gauche, de telle façon que ses deux tiers et même sa totalité soient à gauche de cette ligne médiane, elle est l'expression d'un fait exceptionnel, dont nous pourrons rechercher les causes en étudiant le mode de production des déplacements de la matrice.

J'ai dit que la direction du col de l'utérus n'est pas toujours ni absolument celle du corps. Il faut remarquer cette différence qui n'est qu'une des nombreuses différences qui distinguent ces deux segments d'un même organe. Il semble en effet qu'à plusieurs égards, ces deux parties soient, l'une par rapport à l'autre, dans une indépendance et même dans un antagonisme véritable : chez la femme, le corps est grand, le col petit; chez la petite fille, le corps est petit et le col relativement énorme. Elles peuvent s'incliner simultanément dans le môme sens, c'est ce qu'on appelle version; mais elles peuvent s'incliner aussi l'une sur l'autre, et établir dans la direction de leurs axes des angles plus ou moins aigus : ces déplacements des deux parties de l'utérus l'une sur l'autre sont connus sous le nom de flexions. L'un ou l'autre mode de déplacement peut être toléré, ou bien amener au contraire des accidents plus ou moins graves. La flexion est plus anormale encore que la version. Elle est pourtant normale à un certain âge. Nous verrons que chez le fœtus et la petite fille, le corps est habituellement en antéflexion sur le col, cette courbure disparait à la puberté probablement par le progrès du développement de l'organe, surtout de la paroi antérieure, mais elle peut persister par arrêt de développement, imperfection de structure ou insuffisance de fonction, et dans tous les cas, comme je l'ai dit tout à l'heure, elle est moins grave que la courbure opposée (rétroflexion), parce qu'elle est moins anormale. Mais tous ces faits se déduiront naturellement de la connaissance du développement de l'utérus, que nous étudierons dès que nous aurons décrit ses rapports et ses moyens de fixité, lesquels, comme nous allons le voir, ne sont

< Discussion à rAcadémie de médecine, en 18&4. 'Cruveilhier, Anatomie descriptive, t. II, p. 471, 186C.

pas non plus sans influence sur la situation absolue et sur la direction de cet organe.

Rapports, — La face antérieure de la matrice est en rapport avec la face postérieure de la vessie. Libre et lisse dans toute la partie correspondante au corps, elle est revêtue par le péritoine qui y adhère intimement dans la partie supérieure, s'en sépare moins difficilement en bas, et se réfléchit au niveau de Tisthme sur la face postérieure de la vessie. Ce cul-de-sac vésico-utérin est élevé chez la petite fille, moins élevé chez la femme adulte, il s'abaisse chez la multipare et la vieille femme, à cause des différences que Tâge et la multiparité apportent dans les proportions relatives du corps et du col {pg, 4, 5, 7). Il peut offrir surtout des variétés individuelles indépendantes , jusqu'à un certain point, de ces conditions; mais il répond généralement à risthme. Au-dessous de ce point, la face antérieure

du col est en rapport im- ^,^ 4 ^.j

médiat avec la partie inférieure et postérieure de la vessie, à laquelle elle est rattachée par du tissu cellulaire. Cette dernière disposition a permis à M. Jobert de Lamballe de détacher, par une incision profonde pratiquée le long du sillon vagino-utcrin antérieur, la cloison vésico-vaginale de la face an-

;*} S«etioa verticale aatéro-pottérieure an tnilieo de la région da périnée, for une jeune fille de dixboit ans, no 11 i pare, maitcbei laquelle la membrane hymen n*eti«tait pat. D*aprèt Le Gendre, Anatamiê homaloçraphique^ Parif, 1858. — La teuie distendue dépaaie le pubis. Le rectum, égale- ■ent diateodu, remplit toute la cooeavité du saerum et du coccyx. — L'utérus, petit, long seule* meot de 0>b,055. y compris l'épaisseur de sa paroi, qui est de 0">,010, présente une direction qui se rspprocbe beaoeonp de celle de Taxe du détroit inférieur et qui parait tenir à la distension des de«n réservoir», tesaie et rectum, entre lesquels Tutérus est resserré. Il est impossible de différencier. d*après leur aspect extérienr, le corpa et le col. Ses adhérences i la Teasie ne s'éteudent pai ae«lca«ttt à toute la portion auarvaitinale dn col, mais eneore à une partie du corps. Aussi le eul-de- Mc péritonéal antérieur est-il très-élevé, tandis que le postérieur est très-bas, répondant, comme dlMbitode, à le partie supérieure du vagin. — A, vessie; B, reetum. » C, corps de l'utérus. ~ U, lèvre antérieure da col de l'utérus, — V, lèvre postérieure. — D, ouverture du vagin. — if, tunique ceHulo-âbreuse, et Z, plexoa veineux de ce «anal, ~~ Y, plexus veineux de Sautoriui. — l, clitoris, racine des corps caverneux coupés. — H, petite lèvre droite. — J, grande lèvre droite. — K, néat arioaire. -> N, enl-dc-fac péritonéal produit far la réflexion de la membrane séreuse de la paroi abdomisale antérienre sur le fond de la veaaie. —0. eul-d«- sac vésico-utérin dn péritoine.— P. cnl-<le-sac utero et vagtno-reetal du péritoine. — a, tonique museukire de la vessie et de Turèibre. — i, tunique mnaculense du rectum. — P« anus. — R, muscle releveur de l'anut. — 8, sphineter exlerac — T, sphincter interne. — e, cinquième vertèbre lombaire, — A, canal raehidien. — G, aa*. cr«m.— X, coeeyi.— B, tymphyse.do pubit.— L, mMcle pyramidal.— y, muscle dreit de l'abdomen.

térieure du col, de manière à mobiliser cette cloison et à faciliter, par le relâchement de la lèvre postérieure, le rapprochement des deux lèvres, dans la suture des fistules vésico- vaginales. Plusieurs guérisons ont été obtenues par ce seul procédé.

Il est important de préciser les connexions du col de Tutérus et du vagin avec la vessie, à cause de Tintérêt que des lésions graves , comme les fistules vésicales et les opérations qu'elles réclament, prêtent à cette question anatomique. Aucun auteur ne m'a paru avoir mieux déterminé ces rapports queM. Dubois, auquel j'emprunte la figure ci-jointe (/?^. 6) qui *^* * ^ '' les rappelle très-exac-

tement : au-dessous du corps de la matrice (m) et derrière la cavité de la vessie (vv), on voit le col de l'utérus (c). Le trigone v ésical est indiqué par une ligne ponctuée étendue transversalement d'un orifice de l'uretère à celui du côté opposé (mm), et par les deux lignes ponctuées obliques, étendues de chaque orifice des uretères à l'orifice vésical de l'urèthre {ui). La vessie adhère au col utérin dans l'étendue de 0",0i4 (art). Elle adhère au vagin par toute la surface extérieure du trigone vésical et une partie des parois vésicales en dehors et au delà du trigone, c'est-à-dire à peu près par tout son bas-fond^ et par toute la largeur de la paroi antérieure du vagin, dans un espace de forme à peu près quadrilatère et dans une étendue des 0",027 à 0",030 en tous sens (Comp. fig. 7).

(*) Sectioa verticale antéro-postérienre au milien de la région dn périnée, fur un* femme multipare, âf^e d'environ trente ans. D'après Le Gendre la Teasie et le rectum «ont peu distendus. L'utérus offre un exemple d*antéflexion très-prononcée: il est long de 0">,075. y compris 0">,0 15 pour l'épaisseur du fond. L'adhérence du col à la Tessie ne dépasse pas U«.Olt. — A, vessie. — B, rectum. C, corps de Putérus. — l), lèvre antérieure du col de l'utérus. — Y, lèvre postérieure. — f, cavité utérine. — g, groupe des veines utérines. — D, ouverture du vagin. — <f, tunique ceilulo-fibreuse, et Z, plexus veineux de ce canal. — T, plexus veineux de Santorini. ^ I, clitoris, racine des corps caverneux coupés. — H, petite lèvre. — J, grande lèvre. — K, méat de Turèibre. ~ N, cnl-de-sac vésico-abdominat du péritoine. — G, cul- de-sac vésico- utérin. — P. cul-de-sac rectoutérin. — a, tunique museuleuse de la vessie et de l'urèthre. — 6, tuuique musculeuse du rectum* — P, anus. — R, muscle releveur de Tanus. ~ S, muscle sphincter externe de Tanus. — T, muselé sphincter interne. — e, cinquième vertèbre lombaire. — A, canal rachidien. «• G* sacrum. — X, coccyx. — E, symphyse du pubis. — L, mascle pyramidal. — M, muscle droit de l'abdomen.

Lorsque la vessie est vide, la face antérieure de l'utérus s'infléchit SOT elle et forme une courbe légère à concavité antérieure et inférieure {fig. 5). Lorsqu'elle se remplit, cette face se redresse et se dirige

Fig. 6 r).

Fig. 7 (♦•).

tour à tour en avant et en haut {fig, 4). Lorsqu'elle est distendue, l'utérus peut être comprimé par elle contre l'angle sacro-vertébral, ou même, si les ligaments sont relâchés, il peut être renversé en arrière, sa base regardant à la concavité du sacrum, et enclavé ou immobilisé dans celte position, lorsqu'un pareil déplacement arrive au commencement de la gestation ou après l'accouchement *.

La face postérieure est tapissée dans toute son étendue par le péritoine qui forme sur les côtés les plis de Douglas en recouvrant les ligaments utéro-sacrés, tandis qu'il descend dans la région médiane jusque sur la partie supérieure de la paroi vaginale postérieure, pour former, en se réfléchissant sur le rectum, le cul-de-sac recto-vaginal (fg. 7). Elle subit des alternatives opposées à celles de la face antérieure dans les divers états de vacuité ou de plénitude de la vessie. Elle regarde le rectum, dont elle est habituellement séparée par des circonvolutions

i*') Rapports ezacift de la veuie avec l'uléruf et le vagin, d'après P. Dubois.

(**) Coupe verticale antéro-poatérieure de l'utérus. — i, isthme séparant la cavité du corps de celle du eoU — a, lèvre antérieure du museau de tanche. — p, lèvre postérieure. — /, sious ou cul-de-sac postérieur vaçino-utéhn. — o/i, va. vagin. — b, 6. adhérences de la vessie urinaire à la Tice antérieure du col utérin. -^ r, réOexion du péritoine de la face pr>slérieure de Tutérun et du vagin sur le rectum. — c, point de départ des ligaments sutpenseurs uléro-lombaires.

« Sappey, Anat, defcript,,i, III, p. 66 J, Paris. 1864. — Comte, Bulletin de la Société anatomiquey 1826, t. I, p. 49.

d*intestin grêle, et sur lequel elle peut reposer exceptionnellement lorsqu'elle est redressée et poussée sur lui par la distension de la vessie, ou par quelqu'une des conditions pathologiques dont nous aurons à nous occuper dans Tétude des déplacements de la matrice.

Le bord supérieur est en rapport avec les circonvolutions de Tintestin grêle, dont il garde quelquefois Tempreinte. Chez la très-grande majorité des femmes, il n'atteint pas le plan du détroit supérieur (Sappey). Mais il dépasse le plan horizontal passant immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne, ce qui permet de l'explorer par la palpation chez la plupart des malades {fig. 4, 5, 8).

Les bords latéraux répondent aux interstices des deux feuillets péritonéaux antérieur et postérieur qui, en s'éloignant de l'utérus, forment les ligaments larges. Ils se continuent sans ligne de démarcation avec ceux du vagin. Les uns et les autres sont en rapport immédiat avec les nombreux vaisseaux qui pénètrent ces deux organes.

L'extrémité inférieure est saillante dans la cavité du vagin qui l'embrasse, un peu plus bas en avant qu'en arrière, ce qui donne plus de profondeur au sinus utéro-vaginal postérieur qu'au sinus antérieur {fig. 7).

Cette extrémité, improprement désignée dans beaucoup de descriptions sous le nom de col, est la portion vaginale du col {fig, 2). Normalement elle regarde en bas et en arrière, direction qui peut s'exagérer au point que Taxe du col fasse presqu'un angle droit avec le vagin et que sa portion vaginale appuie sur la paroi postérieure de ce canal membraneux. Elle est quelquefois à peine saillante, d'autres fois au contraire très-longue, en moyenne elle a de 0",010 à 0"',012. Sa forme légèrement rebondie, peut se présenter plus plate jusqu'à s'elTacer, ou au contraire plus pointue jusqu'à devenir tout à fait conique.

Un orifice ou fente transversale, la divise en deux lèvres unies à droite et à gauche par des commissures épaisses qui leur font suite sans ligne de démarcation. Ces lèvres, étant plus fortes et plus écartées par l'agrandissement de l'orifice chez les multipares, ont fait comparer la forme que le col présente alors à celle de l'orifice buccal de certains poissons, d'où le nom de museau de tanche. Leur longueur ou du moins leur saillie et leur étendue sont inégales. L'antérieure est la plus saillante, la plus basse, surtout la plus aisée à découvrir à cause de la direction du col en arrière ; mais la postérieure est plus étendue en surface à cause de l'insertion vaginale qui se fait sensiblement plus haut en arrière qu'en avant. Celte circonstance, ajoutée à la différence de longueur des deux parois du vagin (à l'avantage de la paroi postérieure) doit faire souvenir de longer toujours avec le doigt ou avec une sonde à injection la paroi postérieure du vagin, lorsqu'on veut être sûr d'arriver au col de l'utérus {fig. 5, 7).

Quelques autres conséquences pratiques découlent naturellement des relations que je viens de décrire entre l'utérus et les organes voisins, c'est-à-dire de sa position absolue et de sa position relative.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. i'S

Sa position absolue, ea égard au bassin, est telle qu'il ne dépasse pas normalement Texcavation pelvienne, à moins de grossesse ou de maladie. Chez les femmes maigres on sent parfaitement Tutérus dans cette excavation, en appuyant la main par-dessus le pubis, et déprimant rhypogastre, surtout si on retient en même temps l'organe par le vagin.

Sa position relative, eu égard aux organes voisins, lui donne sur ces oi^anes une influence de voisinage d'autant plus marquée qu'il se fait remarquer par sa mobilité et ses différences de volume ou de direction. Étant situé derrière la vessie, il cause dans la miction des

Fig, 8 f).

urines, des altérations telles que envies fréquentes d'uriner, ténesme vésical, s'il est tuméfié, malade ou infléchi ; rétention d'urine, s'il est

(*) Se«tiAo boriionUle du b«Min sur une femme âgée de Hoft ans, d'eprèt Le Gendre. — La coupe, pratiquée à 0»,01 au-dearaa dn pubia, traverac Toa iliaque tara le milieu de rarticulatioo eoxA- fémorale, et patae au oÎTeau des sommets de la vessie et de Putérus, dont le fond a été intéftmi, La Tessie est peu distendue, le rectum est refoulé un peu à droite du sacrum, et enveloppé par le péritoine excepté dans la partie adhérente à cet ot. L'utérus est contigu à la face postérieure de la TCSsie. 11 présente une déviation dans sa situation, comme cela s'oliserve si souvent s«r le cadavre. Le corpa, fortement incliné à gaucbe, au lieu d*étre incliné à droite comme cela arrÏTe plus fréquemment, répond à la cavité cotyloîde du même c6té : la déviation est telle que le corps de Putérus occupe tout le c6té gaucbe du petit bassin. Outre cette déviation latérale, il existe ■M fiezton du corps en atani asaca considérable. La distance qui sépare la face antérieure de l'utérus de la paroi abdominale est d'environ 0'",07. Dans le c6té droit de Texcavation pelvienne, on -voit les annexes de Tuténis dana leur ordre de superposition normale : le ligament rond, audeaaons la trompe utérine, et, tout à fait en arrière et ea debora, l'ovaire. — N, péritoine. — A, soai« met de la -vessie. — B, angle de réunion du corpa avec le col de Putérus/ — M, corps de l'utérus eonpé. — H, ovaire droit. — 1, ligament rond. — G, trompe utérine — L, ligament large d« côté droit. — K, tisau fibreux entre le rectum et le corps utérin, — C, rectum. ~ N, mésorectum. — D, sacrum. «^ E, tète du fémur. — G, cavité cotyloîde. — R, capsule fibreuse de l'articulatiou coxo-fénoralc. — 0, veine fémorale. <— P, artère fémorale. •* a, nerf crural. » b, artère et veine épigastriqaes. — c, ganglions lymphatiques. — i, canal inguinal. — Q, nerf sciatique. ~ /, vaisseaax fessiers. ~ F, muscle graud fessier. — S, muscle moyen fessier. — T, muscle petit fessier. » V, V, X, T, Z, muscles faacia-lala, oouturier, droit, antérieur, iliaque etpaoM. — <f, muscle pyramidal. — e, muscle droit de l'abdomen. — /, muscle petit oblique. — g, muscle obturateur interne. — A, muscle releveur de Panus. — j^ ligament sacro-sciatique. — K, muscle jumeau supérieur. » m, aponévrose du grand oblique.

i4 MAUDIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

abaissé ou fortement appliqué contre Tarcade pubienne et comprimant Turèthre. Ses rapports avec le rectum deviennent dans l'émission des matières fécales des causes d'altération, telles que rétention des fsBces, besoin factice d'aller à la garde-robe, ténesme rectal. Ses rapports avec le vagin expliquent les tiraillements, ou la plénitude, ou le poids éprouvés par les malades dans ce canal membraneux. Enûn, ses rapports avec les intestins grêles font comprendre la douleur que la pression ou le poids de ces viscères provoque dans la matrice, lorsque cet organe est enflammé. D'un autre côté, lorsque l'utérus est abaissé, rétroversé ou rétrofléchi, un sentiment de vide dans le ventre ou de tiraillement à l'ombilic est produit par la précipitation des intestins, et par latractionque la vessie etlesartères ombilicales exercent sur Touraque.

Moyens de fixité. — Ils sont de deux ordres : les uns soutiennent en quelque sorte l'utérus par son fond et par ses côtés, les autres par son sommet ou par son col.

Les premiers, ou les moyens de fixité du corps, sont les ligaments larges et les ligaments ronds.

Les ligaments larges sont les deux parties latérales du double feuillet péritonéal qui, se portant de la vessie sur l'utérus pour se réfléchir ensuite de l'utérus sur le rectum, contient dans sa duplicature la matrice au milieu, ses annexes sur les côtés, et partage, comme par une cloison transversale, le petit bassin en deux parties inégales, l'une antérieure vésicale, l'autre postérieure recto-inteslinale. Partant des bords latéraux de l'utérus pour se continuer avec le péritoine qui revêt le détroit supérieur et l'excavation pelvienne, ils se réfléchissent en bas, avant de toucher au plancher du bassin, le feuillet antérieur vers la vessie, le postérieur, plus bas, sur les ligaments uléro-sacrés; tandis qu'en haut ils se subdivisent en trois replis secondaires, connus sous le nom d'ailerons et contenant : l'antérieur le ligament rond, le moyen la trompe, le postérieur l'ovaire et son ligament {fig. 1, 9).

Ils ne sont pas formés seulement par une plicature du péritoine; car celle membrane séreuse est doublée dans toute leur étendue d'une couche musculeuse sur laquelle j'appellerai l'attention en décrivant les organes contractiles de l'utérus. Mais, abstraction faite de leur contractilité, on peut dire qu'ils contribuent à maintenir l'utérus dans sa position ; lorsqu'on les divise sur le cadavre, à droite et à gauche, on voit l'utérus obéi^r aux lois de la pesanteur et s'incliner du côté vers lequel s'incline le bassin, tandis que dès qu'on reconstitue leur continuité artificiellement par une suture, il reprend sa situation propre *. La tension de leur lame antérieure empêche la matrice de tomber en arrière, celle de leur lame postérieure l'empêche de tomber en avant; le ligament large d'un côté contre-balance celui du côté opposé. Seu-

« Sappey, Traité (Tanatomie, t. ÏII, p. 661, Paris, 1864.

lement, il faut remarquer que cette influence, grande chez les jeunes filles et les nulliparcs, diminue sensiblement chez les multipares, et que les grossesses répétées concourent^ avec d'autres causes, à produire dans ces organes un relâchement considérable.

Les ligaments ronds, nés, par des fibres musculaires lisses, de toute rétendue des parties latérales de la matrice, et particulièrement de sa moitié supérieure, se détachent de ses angles latéraux, ou des extrémités de son fond, en avant et un peu au-dessous des trompes, se coiffent, de chaque côté, de Taileron antérieur du ligament large, gagnent en dehors le détroit supérieur et de là, en se recourbant en dedans, Torifice abdominal du canal inguinal, pour parcourir ce dernier et s'attacher par quelques-unes de leurs fibres sur sa paroi inférieure, par d'autres sur l'épine du pubis, et par d'autres à la partie la plus élevée des grandes lèvres. Ils contribuent évidemment à maintenir en avant le fond de l'utérus : trop courts ils peuvent déterminer l'antéversion on l'antéflexion, trop longs ils laissent l'utérus tomber ou se fléchir en arrière, inégaux ils peuvent favoriser son obliquité ou son inclinaison latérale {fig. 9).

Les moyens de fixité du col de la matrice sont plus sûrs et plus résistants que les moyens de fixité du corps : de là les attitudes spéciales que l'organe peut prendre sous l'influence des diverses impulsions qui lui sont imprimées. Ils consistent dans les ligaments postérieurs, plis de Douglas ou ligaments utéro-sacrés de madame Boivin, et dans les adhérences antérieures de l'utérus à la vessie.

Les ligaments postérieurs nés sur les côtés de la face postérieure de l'utérus, à l'union du corps et du col, ou plutôt au point même où le vagin vient s'insérer sur lui, formés de fibres musculaires qui se détachent de l'organe lui-même pour se porter sous la lame postérieure du ligament large, coifiés du péritoine qui, se réfléchissant du ligament large au-dessus d'eux pour descendre de là dans le cul-de-sac utérorectal, forme le pli dit de Douglas^ vont s'attacher immédiatement en dedans de la symphyse sacro-iliaque, à la troisième vertèbre sacrée, souvent au-dessus jusqu'au promontoire ou à la partie antérieure et latérale de la dernière vertèbre lombaire, ce qui a fait substituer par M. Huguier *, pour les désigner, la dénomination de ligaments utéro-hm^ boires à celle de ligaments utéro^acrés. Ce sont eux qui empêchent le col de la matrice de s'abaisser, même chez la plupart des multipares, à moins qu'on n'exerce des tractions douces mais soutenues sur ses deux lèvres. Ce sont eux qui, tout en constituant le principal soutien de l'organe, lui laissent la mobilité extrême qui le caractérise. Sont-ils distendus ou décîiirés, l'organe s'abaisse en masse, le col en avant, avec tendance à s'échapper par la vulve {fig^ 1,9).

* AiiongemenU hypertrophiques du col^ p. 80. Paris, 1859.

Les adhérences antérieures de l'utérus à la vessie {fig. 7) ne sont pas moins importantes comme moyens de fixité. Ces adhérences empêchent évidemment le col de l 'utérus, sinon de s'abaisser ou de se porter en avant vers le pubis, dans les cas où les ligaments utéro-sacrés seraient relâchés

Fig. 9 Ci.

ou rompus, du moins de se porter en arrière vers le sacrum; car, alors même que la vessie est distendue par l'urine, son bas-fond ne se développant que médiocrement, nous voyons que l'utérus n'est pas refoulé en totalité vers le sacrum, mais qu'il est redressé, que son fond qui regardait

(*) Vue dVDsemble des organes génilaui inleroes d*une petite fille i Tépoque de la naisMoee : I, ve«- •it urinaire MrmoBtée de Touraque et bornée des deui e6tés par Im artères ombilicales. — 1, t. ligaments ronds. — 3, corps de Tutérus infléchi en avant. — 4, 4, trompes de Fallope. — 5» 5, ovaires, au-di-ssns desquels on voit de chaque côté une saillie du péritoine longitudinale, ascendante, se rapprochant du pli de Douglas, formée par les «aisseaui ovariques et le ligament rond topénear, meM>arium, qui soulèvent la séreuse. — 6, 6, plis péritonéaux de Douglas recouvrant les ligaments ntéro-lombaires. — 7, intestin rectum. — Cette figure est destinée à présenter à la fois toua les moyens de fiiité de l'utérus, y compris \^% ligaments larges et le plan musculaire superficiel qui les double, enveloppe commune embrassant la matrice et ses annexes et les rattachant simultanément aux parties antérieures, postérieures et latérales du bassin. Elle montre en même temps U position et la forme de ces organes, particulières i l'état fa>tal et i l'état infantile.

en avant, regarde en haut, puis en arrière, qu'il peut même se renverser ou se tourner en rétroversion vers le sacrum. Or, dans ce mouvement, le fond de l'utérus pouvant décrire un arc qui égale le quart, et même la moitié d'une circonférence, comme s'il tournait autour d'un axe, il faut nécessairement que l'isthme ou la partie supérieure du col se trouve retenue, de manière à ne pouvoir être éloignée du pubis dans la même proportion que le corps.

De la coexistence de ces deux moyens de flxité (ligaments de Douglas embrassant le haut du col à sa partie postérieure, adhérences vésicales embrassant le haut du col à sa partie antérieure), il résulte que le col est pris et soutenu en quelque sorte par deux demi-anneaux : Tun postérieur, Tempêchant de se porter en avant et en bas; l'autre antérieur, l'empêchant de se porter en arrière, lesquels se complètent mutuellement et équivalent à un véritable anneau suspenseur qui maintient le tiers supérieur du col dans une fixité de situation suffisante relativement à Texcavation pelvienne (Jig, 1,7).

Mais il résulte en même temps du point d'attache de ce double demianneau qu'en bas la portion libre du col, qu'en haut surtout la portion de l'utérus située au-dessus de l'isthme, c'est-à-dire tout le corps, peuvent osciller et se porter facilement, sous l'influence de pressions diverses, dans des directions variables, sans que la portion du col embrassée par cet anneau abandonne le centre du bassin.

L'utérus ne peut s'abaisser sans relâchement de son demi-anneau postérieur, il ne peut s'élever sans distension de son demi-anneau antérieur ; mais il peut osciller, dans toutes les directions, autour de ce double demi-anneau comme autour d'un anneau suspenseur. On ne peut mieux juger de la nature, de la direction et de l'étendue de ces mouvements, qu'en les provoquant à l'aide du doigt introduit dans le vagin : en poussant le col en arrière, on s'aperçoit que le corps se dirige en avant ; en le poussant à droite, le fond se porte à gauche et vktversâ; en d'autres termes le fond se porte toujours, par un vrai mouvement de bascule, en sens inverse du col. C'est ce qui arrive aussi par reflet de pressions naturelles, de la part des organes voisins, à moins de flexions coexistantes dans l'utérus. En un mot, les mouvements qu'une cloche peut exécuter en deux sens opposés, l'utérus peut les exécuter en quelque sorte dans tous les sens, grâce à ce mécanisme particulier, bien mis en lumière, mais mal désigné par Aran * sous le nom d'axe de suspension, et que j'ai préféré caractériser par la dénomination plus juste d'anneau ou de double demi-anneau suspenseur.

^ Lfçons cliniques sur les maladies de Vu*érus et de ses annexes, p. 7. Paris, 1858