CHAPITRE H

Développement et anomalies. — Comparaison de l'appareil génital dans les denx sexes.

Développement, — Sa connaissance est le point de dépari nécessaire pour l'intelligence de la structure, des diversités de forme aux divers âges, des variétés individuelles et des anomalies que peuvent présenter les diverses parties de l'appareil reproducteur et notamment de Tuté rus*.

Il se produit sur des points embryonnaires très-différents les uns des autres, et par conséquentplus ou moins indépendants dansleurévolution. L'appareil génital externe (vulve et ses dépendances) se développe sur le feuillet externe dubastoderme. L'appareil génital interne prend naissance dans le blastème interposé aux deux feuillets interne et externe. De là des anomalies qui peuvent porter sur l'une de ces formations à l'exclusion de l'autre et réciproquement. Il est môme un point de formation moyenne qui n'est ni le feuillet externe, ni le bhistème intermédiaire, mais la cloison môme qui s'est établie dans le cloaque primitif, formé par le cul-de-sac rectal et la vessie urinaire antérieurement dérivée de ce dernier sous forme de pédicule creux de l'allantoïdc : le vagin se développe dans ce point, ce qui explique une indépendance relative entre les anomalies de cette portion du système génital et celles des autres parties. Enfin chacune de ces portions, notamment la portion interne, présente à son tour plusieurs foyers de formation, également doués d'une indépendance relative les uns par rapport aux autres et pouvant éprouver isolément, soit des arrêts de développement, soit des altérations de type, soit des différences de direction qui multiplient le nombre des anomalies et qui peuvent porter la dissemblance, entre les développements des divers fragments d'un môme appareil, jusqu'à cette différence de caractère sexuel qui constitue l'hermaphrodisme.

Quelques mots suffiront pour fixer les idées à cet égard.

Au début, le développement des organes génitaux internes se passe tout entier autour des corps de Wolff. Les organes qui portent ce nom, connus aussi sous les noms de corps d'Ocken, faux reins, reins primordiaux ou primitifs, se forment probablement de très-bonne

» Voyez l'ouvrage de Kussmaul, Von dem Mangei, Verkùmmerung , und Verdoppeiung derGeb(lrtnutier,yfùTt2bour^j 1859; ainsi que le travail de M. Léon Lefort, inUtulé Des vices de conformation de VutéiiAS et du vayin^ et des moyens d*y remédier, Pari», 1863, auxquels nous sommes obliges de faire de nombreux emprunts.— (lonsultez aussi Albers, Die weibliçhe Chakbildung dans le Monalsschrift fur Geburtsh, und Frnuenkrankfieiten, Berlin, 1860, I. XVI, 4'' llvr. ; et Kœlliker, Entwickelungsgeschichte dci- Metischen und der hfSheren f/fterf, I.elpsirk, IRCJt.

NOTIONS PKELI^INAIHES D'ANATOMIK ET DE PHYSIOLOGIE. lî»

heure, du vingtième au vingt-cinqui^mc! jour, car ils sont lrès-dév«»lopp^surlos embryons de trcnle-cinq jours. Ils sont situés sur les càté^ de la colonne vertébrale et s'étendent de la poitrine au bassin, dans tonte la longueur de la ravité viscérale. Ils sont formés, comme des organes sécréteurs, d'une multitude de petits tubes en cœcum dont les ouvertures, regardant le bord externe de l'organe, viennent toutes s'aboucher isolément flans un canal excréteur qui est placé tout le long de re bord et qui va ^'ouvrir dans la cavité inférieure commune au tube diî^estif et à Tappareil urinaire, <>sl-à-<lirr dans le cloaque.

I]es corps s'atrophient vers la lin du deuxième mois, laissant probablement comme p ^^^ i.

(races, chez Tadulte, ces vestiges d'organes en rapport avec les testicules ou les ovaires, connus sous les noms do mu fthprrnm chez l'homme, orgnnp Hp Roaenrtii'illpr chez la femme.

Pendant que les corps de >V'olir s*atrophient, de nouveaux organes se développent dans la môme région : les rpim se forment derrière eux ainsi que les uretères qui s'abouchent de très-bonne heure d'une part avec ces organes glanduleux, d'autre part avec la vessie urinaire ; les fwairpti ou les testicules, le long de leur bord interne, sous la figure dune bandelette fusiforme; enfin les oviduetes ou les spermiductpn, le long de leur bord externe, sous la forme de canaux d'abord droits, puis flexueux, isolés des futurs organes germinateurs, et destinés à devenir chez la femme les trompes de Fallope qui ne seront jamais intimement unies aux ovaires, chez l'homme les canaux déférents qui se soudent aux testicules. L'utérus provient de la réunion de la portion inférieure de ces conduits excréteurs, c'est-à-dire des trompes : il vient s'aboucher dans le vagin formé de son côté, comme nous le verrons plus tard, dans la cloison qui, s'interposant à la vessie et au rectum, a opéré une séparation entre les cavités primitivement confondues de ces deux organes. Au contraire, chez l'homme, les canaux déférents restent distincts, émettant seulement en dehors les vésicules séminales et se rapprochant l'un

" I C*rp« de Wolff, d*aprèi Co«te. — ec^ corp» de Wolff. — «, canal excrétear du corps de Wolff. -— 9, ovaire ou tecticule fatur. — f, OTÏducte ou tpermiducte futur, dit conduit de Mhllcr. — m. nia- Irice future. — l.a Agure placée à eète montre la structure glandulaire de tr% «»rj:»nr.»

de l'autre pour s'ouvrir dans la région proslalique de Turètre.

Goste ne croit pas que le canal excréteur du corps de WolCF devienne

jamais le canal déférent ou la trompe, et BischofT est du même avis.

Pourtant, dans un remarquable travail, KobeltS comparant Torgane ie Rosenmiiller à Tépididyme, semt)le confirmer Topinion de J. Millier ît surtout celle de Rathke sur la lifTérence du point de départ de To- ^iducte et du spermiducte. Gomme jette hypothèse paraît justifiée par les cas authentiques d'hermapbroiisme double (coexistence de Tuté- *us et des trompes avec les vésicules séminales et les canaux déférents), ant dans Tespèce humaine que chez es animaux, et comme les indueions tirées de la tératologie ont ici me grande importance, nous exposerons ce mode de développement le Tappareil génital interne.

Le long du bord interne du corps de WolfT, ai-je dit, se trouve un renflement fusiforme qui, augmentant peu à peu de volume et diminuant de longueur, forme le premier rudiment du testicule ou de Tovaire.

Le long de son bord externe, parallèle et accolé à son conduit excréteur, mais tout à fait indépendant des tubes, se trouve un second organe, d'abord simple cordon plein, plus tard creusé en canal, connu sous le nom de conduit de Miiller.

Le canal excréteur du corps de WolU* et le conduit de Mûller se rendent tous les deux au cloaque.

Or, d'après Rathke et surtout d'après Kobelt, tandis que le spermiducte procède du canal excréteur du corps de Wolff, l'oviducte provient du conduit de Mûller.

Il existe un moment, dans la première période de la vie intra-utérine, où la distinction entre les sexes est impossible. Gette confusion, qui tient pour l'appareil génital externe à une indifférence de forme, tient au contraire, pour l'appareil interne, à la coexistence de la plupart des éléments qui devront former par leur développement les divers organes constitutifs de cet appareil.

Corps de Wolff et apptreil uro-géuiUl ioterne de l'embryon humalo après le quarantième jour, d*aprèt Cosle. — ev, corps de Wolff. — o, o«aire ou testicule. — t, canal escrcteur du corps de Wolff. — t, spermiducte <Su oviducte, conduit de HûUer. ~ m, future matrice. — c, capsule surrénale. — r, rein. — a, uretère. — v, iressie. — gi^ gros intestin, rectum.

^ Der Seben-Eierstock des W'eibes {jHirovununi). Heidelberg, 1847.

Si le canal excréteur du corps de Wolffse développe pendant que le conduit deMûUer s'atrophie, il se forme un spermiducte; si c'est le contraire qui arrive, il naît un oviducte. Quanta l'organe germinateur, suivant qu'il s'unit au canal excréteur du corps de WolfT, par des tubes transformés en vaisseaux eCférents, ou qu'il reste isolé du conduit de Mûller, il devient testicule ou ovaire.

En d'autres termes, chez le mâle, le corps de WolfT ne disparaît jamais entièrement : ses tubes moyens forment les vaisseaux efférents, allantdu testicule à Tépididyme; les extrêmes disparaissent ou s'atrophient, les supérieurs devenant souvent de petits kystes épididymiens,

Fig. llC).

les inférieurs formant probablement les vasa aberrantia de Haller; le conduit excréteur devient canal déférent et épididyme. Quant au conduit de Mûller, il s'atrophie et disparaît. — Chez la femelle, le corps de Wolff devient l'organe de Rosenmûller, ses tubes moyens aboutissent au bile de l'ovaire et représentent les vaisseaux efférents du testicule, les extrêmes disparaissent ou s'atrophient et restent les analogues des vasa aberrantia; le conduit excréteur du corps de Wolff disparaît par atrophie, on le retrouve en cet état, chez la vache par exemple, de chaque côlé de l'utérus jusqu'au vagin où il se termine, sous le nom de canal

;')Fi^are destinée à montrer Torgane de Rosennaûller. — Angle tapérieur droit de l'utérus {\jt) et poiiioQ do ligament large (L/) avec ro^iducte et ToTaire, vus par la face postériture. — Od, iithroe de Poriducle. — Qd\ ampoule de ce canal. — J, pavillon. — Oa, orifice abdominal de la trompe, — Po, frunge ovarienne. — 0, ovaire renversé en bat. — Lo, ligament de Tovaire. — to, ligament iBfnodtbolo-ov^riqoe. — >p, Ugaraent iofundibalo-pelvien, eoupé i son attache au bassin. — Vo^parotarium oa organe de RosenmiJIler, mis à nu par Tablation d'une portion du feuillet postérieur du li^ment large. — *, rameau vasculaire qui suit le bord de l'ovaire.

de Gsertner. (Juant au conduit de Mûller, il se creuse en un canal, se développe en oviducte, et devient plus tard Tutérus et la trompe.

Ainsi, suivant qu'il y a atrophie ou développement de l'un ou de l'autre des deux canaux situés sur le bord externe du corps de WollT, il se forme un oviducte ou un spermiducte et concurremment un ovaire ou un testicule. Un de ces développements peut se produire d'un côté, tandis qu'un autre se produit du côté opposé, d'où résulte l'hermaphrodisme latéral; les deux développements peuvent se produire du môme côté, sauf pour l'organe germinatcur*, d'où résulte l'hermaphrodisme vertical ou hermaphrodisme double. On connaît plusieurs exemples authentiques de Tune et de l'autre espèce. Quant h 1 hermaphrodisme transverse, l'indépendance du développement de l'appareil génital externe et de l'appareil génilal interne qui croissent sur deux champs (le formation tout différents l'un de l'autre, permet de prévoir qu'il doit être relativement assez fréquent *.

Pour saisir maintenant comment les conduits de Millier, devenus oviductes, se développenten trompes de Fallope et utérus, et comment s'établit la continuité de ces organes avec le vagin et l'appareil génital externe, il faut se rappeler que le développement marche simultanément sur le blastème intermédiaire et sur les feuillets interne et externe du blastoderme.

Sur le feuillet ^interne, ce développement s'est accompli de bonne heure. L'allantoïde née par bourgeonnement de la face antérieure du cul-de-sac rectal, continue à tenir au rectum par son pédicule. Ce pédicule lui-même se creuse en un canal (ouraque) qui s'élargit à son point d'origine au rectum en un réservoir (vessie urinaire), d'où résulte que vessie et rectum forment alors un véritable cloaqye, auquel aboutissent les conduits génito-urinaires, comparable à celui que nous verrons à l'extérieur précéder la formation de l'anus et de l'orifice uro-génital. A mesure que l'utérus se forme par l'adossement des canaux de Millier, le cloaque se cloisonne et permet au vagin de se produire, soit dans le blastème interposé par ce cloisonnement à la vessie et au rectum, comme le suppose Rathke qui fait développer de môme la partie inférieure de l'utérus, soit par le prolongement des deux canaux de Mùller formant eux-mêmes un double vagin au-dessous d'iin double utérus.

Je pense que l'hypothèse la plus probable est celle qui limite au col de l'utérus les formations dépendantes des canaux de Mûller, et qui fait développer le vagin dans le tissu dont l'interposition entre le rectum

I U est à remarquer qu'on n'a pas encore rencontre simultanément un ovaire et un testicule d'un même côté, et que le biastéme aui dépens duquel ces organes se forment parait être unique, de sorte que si Tun se produit, l'autre ne peut pas se dé\elopper en même temps sur le même point.

* L Geoflfi-oy Saint-Hilaire, Traité de témlologie, Paris, 18.1G. L. Leforl, onvrag«> cité, p. I7L

el la vessie a préalablement opéré la séparation de ces deux réservoirs. J'eD dirai tout à l'heure la raison.

Quoi qu'il en soit, on peut dire que, tout en se rapprochant l'un de l'autre, à mesure qu'ils descendent, les canaux de Millier parcourent, dans le développement de leur partie inférieure, trois périodes caractérisées par : i* séparation et dédoublement complet; 2" rapprochement et réunion sur la ligne médiane; 3° fusion complète.

Longeant le bord externe du conduit excréteur du corps de Wolfl', le canal de Miiller change plus bas de direction, il décrit autour de ce conduit une demi-spirale pour se porter en avant et en dedans de lui à la rencontre de son congénère du côté opposé auquel il s'accole et se soude sur la ligne médiane (voy.

/Îy.i3).

A cette période, bien' que l'appareil génital externe ne présente encore aucune différence sexuelle, l'appareil génital interne de la femme a la forme rudimentaire qui caractérise le sexe féminin, et Ton

peut assurer qu'à partir de l'en- n^. i3 fj.

droit où les deux oviductes sont

arrivés au contact, ces canaux formeront plus tard la matrice. Mais, sur des embr}'ons de huit à neuf semnines, J.-F. Meckel put constater encore l'égalité de calibre et l'absence de démarcation entre l'oviducte, l'uténis et le vagin rudimentaires.

Vers dix ou douze semaines, d'après Kiismaul, la matrice se laisse distinguer assez facilement du vagin par un renflement un peu plus fort et une consistance un peu plus grande; les oviductes très-fins commencent à devenir flexueux et sont d'un tiers plus longs que la corne utérine correspondante. La séparation entre l'oviducte proprement dit et la corne utérine est marquée par l'insertion d'un cordon ftbro-musciilaire qui portera plus tard le nom de ligament rond. C'est avec raison que Meckel compare cet organe au ligament suspenseur du le^iliculc {yuùenmculum lestis de Hunter), que Wrisberg consacre cette analogie par la dénomination de crémaster de la matrice et que Kathke la confirme pai l'étude .du développement embryologique, véritable clef de ces analogies. Entre le testicule ou l'ovaire d'une part et le pubis de l'autre, où il

*) Développement det orjçanes geoito-urinairet internes, chez un embryon humain plu» âgé que les précédents, d*aprè« Cotte. — c, captulei lurrénalet. — r, reins. — o. ovaires. — m, uretères. — ly irumpes. - m, matrice. — /r, lijjaroent roud — v, vcs:iic.

a des connexions avec le canal inguinal et le scrotum ou la grande lèvre, s*étend, de chaque côté, une sorte de ligament destiné à devenir plus tard plus ou moins musculaire. La présence de cet organe détermine, dans le scrotum et la grande lèvre, le prolongement péritonéal connu sous le nom de tunique vaginale chez Thomme, canal de Nuck chez la femme, dont l'oblitération s*opère après la naissance, partiellement chez Tun, complètement chez l'autre. Ses changements ultérieurs sont en rapport avec les déplacements du testicule et de Tovaire. Le testicule, descendant dans le scrotum, refoule devant lui le gubemaculum qui le coiffe et qui se transforme principalement en crémaster; Tovaire, descendant seulement dans la cavité pelvienne, conserve ses rapports avec cet organe qui, adhérant à l'oviducte à son point d'intersection avec ce canal et y modifiant la direction ou le nombre de ses faisceaux contractiles, devient le ligament utérin de l'ovaire dans sa partie supérieure, et le ligament rond de l'utérus dans sa partie inférieure. La portion d'oviducte placée au-dessus de lui formera la trompe, celle qui est placée au-dessous constituera la matrice.

Longtemps encore après leur soudure, les deux utérus sont reconnaissablcs par la saillie des cornes auxquelles les trompes font suite. Peu à peu, entre ces deux cornes, le fond s'élève légèrement, mais sans faire perdre de longtemps à l'organe, surtout pour un embryologiste, la trace de la duplicité primitive de l'utérus. En même temps, la matrice devient plus volumineuse, plus cylindrique, et le corps se fait distinguer par l'élargissement plus prononcé de la partie supérieure. Cette partie reste pourtant encore dans un état d'infériorité relative; car, par suite de la longueur du col, elle n'atteint pas le tiers de la hauteur totale de l'organe chez im fœtus à terme.

En résumé : deux cordons d'abord pleins (canaux de Millier), séparés en haut par la largeur de la colonne vertébrale et du corps de WolfT, s'unissent en bas en s'adossant l'un à l'autre. La partie située au-dessus du point de jonction et du ligament de Hunier formera la trompe; la partie située au-dessous constituera l'utérus. Chacun de ces cordons se creuse en une cavité distincte, puis la cloison qui sépare les portions accolées, disparaît de bas en haut et le conduit vagino-utérin, d'abord double, deviendra plus tard simple. — Il sera maintenant facile de montrer comment l'absence de jonction ou la jonction tardive des tubes de Millier donnera naissance à un utérus double, bifide ou simplement échancré; comment, malgré une jonction complète, la non-disparition de la cloison médiane produira un double vagin ou un utérus cloisonné en deux parties; comment sa disparition incomplète amènera la coexistence d'un vagin simple et d'un utérus à cavité double, et comment cette double cavité pourra être, suivant les époques de l'arrêt de développement, complète ou incomplète (Léon Lcforl).

Enlro l'appareil ^«^nilal inlcrno, dont nous coimaissons maintenant le

iNOTIONS PRELIMINAIRES D'ANaTOMIE ET DE PHYSIOLOGIE.. 25

développerncDt, etTappareil génital externe, dont nous étudierons bientôt la formation, il y a un organe de transmission, le vagin, intermédiaire pour la fonction comme pour la position. Les idées que nous avons sur son développement sont un peu hypothétiques, car elles se déduisent en partie de l'observation directe par l'embryologie, en partie de Tobser^-ation indirecte par la tératologie.

Nous avons vu que, au dedans du feuillet externe du blastoderme encore iraperforé, se trouve, à une période peu avancée du développement, un véritable cloaque ou cavité commune à plusieurs organes creux. Ce cloaque est l'aboutissant d'abord de l'intestin rectum en arrière, puis de la vessie urinaire (dilatation du pédicule creux de l'allantoîde)en avant, enfin des conduits excréteurs des corps de WoliT, des canaux de Mûller et des uretères sur les côtés.

La communication de l'intestin rectum et de la vessie urinaire est limitée en haut par un rebord ou éperon peu distinct d'abord, mais qui, devenant de plus en plus marqué, descend de haut en bas sous la forme d'une membrane aplatie, et vient peu à peu séparer complètement la cavité intestinale du réservoir de l'urine* C'est dans le blastème formant la cloison intermédiaire à ces deux réservoirs que se développe bientôt après le vagin, sans qu'on puisse dire que sa formation marche de haut en bas ou de bas en haut, mais sûrement par deux canaux latéraux s'abouchant en haut avec les cols utérins, terminaison probable des canaux de Mûller, en bas avec la vulve où l'on peut trouver un double orifice hyménal, et destinés comme plusieurs organes pairs, à s'adosser, à se souder et à se confondre sur la ligne médiane où la résorption de leur cloison mitoyenne les réduit h un canal unique, s'étendant de l'orifice utérin, devenu aussi unique, à l'anneau vulvaire développé au milieu des formations cutanées.

Or, que l'éperon membraneux destiné à séparer le rectum de la vessie ne se foroie pas, il persistera entre les deux organes une communication anormale (cloaque) ; qu'il se forme incomplètement et se creuse en vagin, il persistera une double communication donnant lieu à une double fistule congénitale (vagino-vésicale et vagino-rectale).

Que cette cloison vésico-rectale se forme, mais qu'elle ne se creuse pas, il y aura absence de vagin ; qu'elle se creuse incomplètement, il y aura un vagin partiel; la partie inférieure, la partie supérieure peuvent être tour à tour seules développées, ou deux parties peuvent exister en même temps, l'une supérieure, l'autre inférieure, entre lesquelles se trouvera à une hauteur variable une cloison transversale, épaisse ou mince, imperforée ou perforée.

Enfin, que le double vagin primitif se développe normalement dans le septum vésico-rectal, mais que le développement s'arrôte là, il persistera un double vagin, coexistant ou non avec un pareil arrôtde développement deTutérus ; que les deux canaux se fusionnent incomplètement. le vice de conformation ^ora réduit h ime cloison longitndinnlr partielle

26 ^ MALADIES UTERINES EN GÉNÉKAL.

enlre les parties droite et gauche du vagin ; que la fusion soit complète, le vagin aura ses caractères normaux, sauf peut-être une étroitesse congénitale, si l'ampliation de la cavité n'a pas pris son extension naturelle.

L'appareil génital externe ne commence à se développer qu'après

les premières formations des organes génitaux internes, notamment des

corps de Wolff.

Sur un embryon de 35 jours, on voit se produire près de l'extrémité

caudale, sur le tégument externe, une accumulation de blaslème. Il en résulte une éminence médiane, simple, ovalaire, d'où nous verrons provenir secondairement des espèces de bourgeons destinés à former une série d'appendices.

Celte éminence est bientôt creusée dans le milieu par une dépression longitudinale qui ne tarde pas à devenir, parla corrosion du feuillet tégumcntaire, une ouverture linéaire externe, de plus en plus profonde, finissant, lorsque l'évo- ^ijj ^^ ^.^ lution marche régulièrement, par com-

muniquer avec le cloaque dont nous

avons parlé, et par suite avec les cavités vésicale, vaginale et rectale

qui vont devenir distinctes et indépendantes.

(*) Développement de Pauui et des orggne* f^énilaux e&iernet sur un embryon humain igé de 35 jours enviroDt d*aprèf f.oste. — i, intestin sur les côtés duquel oo voit deux masses blanches (corps de Wolff) : au-dessous est la section de l'ouraque et des artères et %eibes ombilicales; plus bas encore le repli cutané légèrement renversé sur l'ouverture auo-génitale. Olle-ci consiste en une simple fente pratiquée au milieu d*une émiocnce ovalaire.— mi, membre inférieur. — q, prolonirement caudal.

(**) Développement de l'anui et de» ur^anes génitaux externes, sur un embryon humain, à^é de 35 à 40 jours, d'il près C.oste. — o, ouiaque et pédicule de li vésicule ombilicale; de chaque rôle, les vaisseaux ombilicaux. — c, repli cutané du cordou ombilical largement ou\ert. — i, intestin. — jf, saillie médiane, produite par le développement de l'appareil génital. — En observant celte saillie de face sur la ligure placée à côlé, on voit supérieurement deux emineuces latérales, origine des futurs corps caverueux ; inférieurement deux émiuencrs plus petites, origine des futurs »«<ro(unis ou des fraudes lèvres. Sur la ligue médiane eu haut, une feule entre les urigines du corps caverneux; plus bas une ouverture, orifice uro-^éuilal ; plus» ba» encore, une seconde ouverture, l'auu».

NOTIONS PKELIMINAIRES DWNATO.MIE ET DE PHYSIOLCMilE. 27

Plus tard, se développent de chaque côlé et vers la partie supérieure de cette fente, deux éminences arrondies, destinées à former les corps caverneux de la verge chez Thomme, le clitoris et les petites lèvres chez la femme. Elles se réunissent d*abord par leur face supérieure ou dorsale, laissant entre les faces opposées une demi-gouttière inférieure : daos la formation de Tappareil femelle, cette demi-gouttière persiste; dans celle de l'appareil mâle, elle est fermée en dessous par une sorte de soudure ou raphé, qui convertit le demi-canal primitif en un canal complet, rurèlhrc. De larrèt de formation de celte soudure résulte le vice de conformation connu sous le nom iVhypospadias.

Au-dessous de ces éminences il s'en développe deux auli^cs, lesquelles devront former le scrotum chez rhomme, les grandes lèvres chez la femme. Enfin, plus bas, il se produit une cloison transversale qui séparera l'anus de la vulve, en devenant le périnée.

C'est par la disparition du tissu placé entre le cul-de-sac rectal, le vagin , la vessie d'une part, et le tégument externe de l'autre part, que les trois cavités intestinale, génitale et urinaire s'ouvrent à l'extérieur. (Jue ce travail ne s'accomplisse pas régulièrement et complètement au niveau de la dépression anale, le cul-de-sac rectal ne s'ouvrira pas, el il y aura imperforation du rectum. (Ju'un ^-^ ,gj.

phénomène analogue se produise dans la

partie vaginale, et nous aurons une oblitération plus ou moins élcjiduc de la partie du vagin aboutissant à l'anneau vulvaire ou une simple imperforation de l'hymen.

Anomalies, — J'ai dû forcément proscrire de ce livre l'histoire tératologique proprement dite de Tutérns, et surtout celle des autres organes de l'appareil génital; à parler justement, elle n'a pas de relations avec le diagnostic et le traitement des maladies utérines. Toutefois, je ne puis terminer cette étude préliminaire du développement des organes génitaux, sans montrer, au moins pour l'utérus, comment chaque point d'arrêt dans son développement normal correspond à un vice de conformation ou à une anomalie de forme; car, pour l'appareil génital comme pour tous les autres appareils de l'organisation, la majorité des étals tératologiques permanents représente des états embryonnaires transitoires.

'; l>eveloi>txiiieut des organe» géaitaus e&terue», sur un embryon humain un peu plut Age que le precedeut, naiidoot on ne peut pas di»tiuguer positivement te teie. — p, curps caverneux (penit o« cliturtal, eanJeiaoua desquels court une gouttière médiane i boutissani a l'urifice uro-geuital. — h, scrotums (Itourees ou grandes lèvres), encore non reunis sur la ligue movenne. — a, «uu».

Fœrster *, Kussmaul *, M. Léon Lefort ^ et M. Klob * ont basé sur la même idée les classifications naturelles qu'ils ont] données de ces vices de conformation.

i* Les conduits de Mûller qui devront former l'utérus et les trompes, au lieu de se développer, peuvent rester stationnaires dans leur développement, ou s'atrophier, et il en résultera une absence complète des organes génitaux internes *.

2* L'atrophie peut ne porter que sur la portion des deux tubes destinés à former le corps de l'utérus et, le reste des deux conduits continuant son évolution, nous aurons un vagin, des trompes et des ovaires; mais nous pourrons constater l'absence de l'utérus lui-même. Utérus deficiens,

$• Un seul des conduits s'atrophie ou se développe incomplètement,

Fig. 17 n-

l'autre continue son évolution ; l'utérus peut avoir à peu près sa forme normale, mais il se compose d'une moitié d'organe, et d'une seule trompe de Fallope, — l'autre moitié esta l'état rudimentaire; en réalité une seule des cornes s'est développée, Utérus unicomis.

4° Les conduits de Mûller, en contact l'un avec l'autre au niveau de leur insertion sur le cloaque, peuvent, au lieu de s'adosser depuis ce point jusqu'à l'endroit où s'insère le ligament de Hunter (ligament rond), rester séparés dans toute la partie qui devra former l'utérus. Cha-

{•) utérus unicorue d'une enfant, d'aprèt Pôle, yu ptr derrière. — a, utérui uoicorne droit (la moitié gauche de Putérui ue t*est pat développée). — b, trompe droite. - r, trompe gauche. ~ à, d, uvairea. 0. teaaie urinaire. — f, vftgin dans lequel on voit Torifice utérin.

» Manuel d'anatomie f^thoioyique, traduit par Kaula, p. 440. Slrasbourg, 1858.

* Oui?, cit. Wùrtzbourg, 1859.

' Ouv, cit., p. 23 et sulv. Paris, 1863.

* Pathologitche Atmtomie (1er weiblichen Sexualorganc, Wlen, 1864.

* J'ai cite une observation de cette espèce. Mémoires de l'Académie des sciences et lettres de Montpellier (Section des sciences), t. Il, p. 321, Montpellier, 1853.— Comptes

' de r Académie de^ sciences de Paris, 26 septembre 1853.

cun de ces conduits, subissant cependant l'évolution qui le creuse en une cavité, il se formera ainsi deux utérus distincts, mais qui ne représenteront chacun que la moitié de l'utérus normal. Le reste du conduit de

eu

Fig. 18 (•).

Millier, allant vers le corps de Wolfl', se creuse en forme de trompe et s'évase en pavillon à son extrémité libre, chacun des ovaires suit la loi qui préside à son accroissement normal, et nous aurons dès lors un utérus double ou plutôt deux utérus, formés chacun d'un col et d'un corps, accompagnés d'une trompe et d'un ovaire, Uieru$ duplex, diductus ou didelphis.

5® Le rapprochement des deux conduits deMùller, ou canaux utérotubaires, peut se faire d'une manière plus complète, sans arriver ce-

(') Utérus et Tagin doubles d'uue fille de 10 ans, d'après EUemnann : a, double orifice vaginal avec double hymen. — - 6, méal uréthral. — c, clitoris. — d, urèthre - e,c, les deux vagins. — f,f, orifices Btérinft. — ^,y, cols des deux utérus. — A, A, corps et cornes des deux utérus. — r,t, ovaires. — k, k. oviductes. — l, /, ligaments ronds. — m, m, ligameuts larges.

pendant au type normal, et sans atteindre le niveau de la naissance des

Fi|f. 19 (•).

Fig. «0 (••).

(*) Utèrut bicorne entièrement double et vagin double d'une jeune fille de 17 ant, d'aprèi Schrdder: a, n, le» vagins ouveits. — 6, orifice de l'utérua gauche. — e, les deux portioDi cervicales adossées, ayant l'apparence d'un col unique — </, </, les deux corne». — «*, <*, les ligament!» ronds. — ^ ^, les ovidiictes. — fjg, les ovaires.

(••) l'tcrus bicorne « col unique d'une fille, d'itprès F. -t.. Nrgelc : n, vapin. — b, col ulérin simptc. — '','•, coince utérine». — H.d, oviductcs. — p, e, ovaire». — f,f, ligaments ron(^^.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES DVVNATOMIE ET hE PHYSIOLOGIE. M

lifjamenls ronds. Néanmoins, comme dans le ras proc/»denl, révolulion isolée de chacun de ces conduite peut avoir lieu; mais leur jonction, incomplète en haut, donnera naissance à un uténis dont le Tond sera creusé d'un sillon antérieur plus ou moins profond, sillon qui divisera la partie supérieure seulement de Torgane en deux portions renflées sous forme de cornes ou de mamelons, Utetus btcùmif.

6" La jonction des canaux utéro-tubaires s*est faite à la hauteur normale; mais le fond de l'utérus, au lieu de continuer à se développer en s'éle-

Yant par un renflement médian pi^^ j, ^.^

au niveau de l'extrémité des cornes, reste déprimé comme dans les premiers temps de la formation :

Fig. U {••).

*: tteru» incudifunne (en forme d'eoclume) ou bianguUire d'une jeune fille de 17 ani, d'aprèi Oldham ; cet arrèl de développement rappelle la Turine de l'utérui au quatrième mois. Les oviductrs et les ovaires étaient bien développes, les vésiculei de Graaf graudes et nombreuses, le vagin large cl bien conforme.

**) literua écbancré, cordifornte ou a fond double, de i;randeur naturelle, d'après Kiissmaul : n, fond «chancre. — 6, 6, oviducte». — c,c, liicameots ronds, —d, K«illie loogitudioale médiane delà parm postérieure (te la cavité utérine. — f», f, saillies latérales. — ^ orilirr interne de U matrice. — ;, ç, cf*\ ii'enn.

il reste cchancrê par le haut comme un cœur de cartes à jouer, et il peut conserver cette forme, malgré la résorption de la cloison et la fusion des deux cavités, Utei^m cordiformis, T La première partie de l'évolution formative s'est faite régulièrement : l'utérus a sa forme normale extérieure ( Utenis globulans); mais la seconde partie du travail formateur, celle qui consiste dans la fusion en un seul des deux conduits utérins par la disparition des parois adossées des tubes de Miiller ou de la cloison interutérine, ne s'est pas accomplie; la cloi-.

son reste intacte dans toute la hauteur de l'organe (corps et col); deux cavités complètement distinctes persistent, Utérus septus bilocularis, bipartitm {fig. 23, 24).

8° La partie inférieure de la cloison s'est résorbée, mais le fond de l'utérus présente encore à l'intérieur une portion plus ou moins longue de la cloison primitive; les deux cavités des cornes utérines, séparées en haut, com- Pig. S8 (*). muniquent en bas dans

une étendue plus ou moins considérable, le col utérin est unique, items subsephiSy semi-partitus {fig. 25).

9* L'utérus est normal dans son corps, mais avec atrophie ou absence de col. Utérus à col rudimentaire ou sans col. — Ou bien il est normal dans son col, mais avec atrophie ou absence du corps, comme j'en ai vu un exemple. Utérus sans corps ou sans fond.

W Enfin, l'utérus, normalement conformé, peut être arrêté dans sa nutrition ou son développement, et représenter, chez une femme adulte, l'image réelle ou la reproduction exacte de l'utérus embrjonnaire, Utenis embryonalis{fig. 26); ou de l'utérus fétal, Utérus fœtalis ; ou de l'utérus d'enfant Utérus hfnntilis ; en d'autres termes, par un arrêt de crois-

(*) Ulérui et Ta^n «ioublos, nfTrant Tappareuce d'un seul utérus et d'un iful «agio cloi»onnéa d'une ffinme de 28 au», huit jour* après l'HCCOuehcnient, d'après Sputfth. liu &lylet est passe à travers la cavité et Torifice de la uioii o gauche de l'utcrus : la ^estatiun «'est upeicc daus le setsuicat droit.

sauce, un utérus rudimeniaire ou en miniature, comprenant la plupart des cas décrits jusqu'ici sous le nom à' Utérus deficiem^- — ou bien il est

Flg. 14 (•).

imperforé, Utérus imper foratus ; — ou bien enfin il présente une flexion anormale, trace d'un état fœtal, surtout Tantéflexion, Utérus flexus, —

Ci Utérus double offrAnt l'appArenee d*un utérut cloisonné, avec vagin simple, en étal de gestation, d'après Craveilhier. Il est ooTert par devant, pour montrer l^s rapports réciproques des deux cavités, Pepaîsseur reUtit e de leurs parois, et l'ëbsence de caduque observée, dans ce cas particulier, dans la eavité droite qui n'était pas le lieu de la gestation.

> Dans on travail inédit, basé sur 150 observations, M. Puech distingue l'absence congtroitale de Tutérus en réetieeien apparente.

L'absence est réelle quand, à l'autopsie, on ne retrouve aucune trace de cet organe : f lie se divise en deux genres, suivant qu'il n'y a pas ou qu'il reste des trompes de Fallope. Les faits de Boyd, de Busch, de Columbi, de Food, de Klinkosch, d'Otto et de Quain, comme celui que j'ai observé, appartiennent à la première catégorie; tandis «{ue ceux de Burggraeve, de Gintrac, de Puech, de Serres, de Ziehl, etc., appartiennent à la seconde.

L'absence est apparente quand on retrouve à l'autopsie un rudiment de cet organe. Pour la commodité et la clarté de leur étude, M. Puech divise ces anomalies en deux genres basés sur l'absence ou sur l'existence d'une cavité.

Le premier genre {utérus tans cavité) comprend quatre espèces qu'on désigne soit d'a-

Dans Kussmaul, il y a aussi des figures de flexions latérales; mais ce sont des déviations fœtales et non des arrêts de développement des conduits de Mûller.

Comparaison de Vappareil génital duns les deux sexes. — Le lecteur me saura gré de lui soumettre, après ce tableau des vices de

(*) Utérai iocompléteineDt cloiionné d'uoe femne, d*aprèi Gravel : a, Ttgin.^ 6, orifice utério uDiqu4>. — e, cloiion utériae. épaisse au fond, miuee daiis le col. ~ <f, tf, cavitéi droite et gaucbe de la nia> triée. ~ r, e, deui émineneet sur la paroi postérieurCt à rentrée de Toririce interne de l'utérus. ~ ff fond de Tutérut. — 9, j7,li|;amentt ronds. — h, A, trompes de Fallupt.

près leur forme, soit d*après leur analogie avec les anomalies connues de Tutérus. La première espèce [uiei-us didelphis seu separatus) comprend les faits de Bastien et Le gendre et de Lelion. La deuxième espèce {utérus bipartitus) compte 12 exemples parmi lesquels nous citerons les faits d'AIby, de Bourguet, de Cruise, de Leudet et de Jackson. La troisième espèce {utérus arcuatus), ainsi désignée de ce qu'elle a la forme d*un arc, comprend les faits de Néga et de Krocker La quatrième espèce {utérus simptex) est ainsi désignée de ce que le rudiment n*a pas de cornes et rappelle par ses formes microscopiques un utérus normalement développé ; cette espèce comprend les faits de Dupuytren, de Lucas et de Mac-Farlane.

Le deuxième genre (utérus à cavité) comprend deux espèces qui se subdivisent chacune suivant qu'il n'y a pas ou qu*il y a un col. La première espèce comprend les {utérus bipartitus) dans lesquels il existe une cavité ; la première variété a pour exemples les faits de Rokitansky et d'Albers de Bonn : la deuxième a pour type le fait recueilli par Renauldin. Dans la seconde espèce {utérus vesicalis), Tutérus a la forme et les parois d'une vessie; la première variété comprend les faits de Kiwisch et de Lucas, et In seconde a pour exemple unique le second fait observé par Klinkoseh.

conformation de l'utérus, quelques considérations qui découlent des notions embryologiques précédentes, sur Tindépendance des différentes zones dans lesquelles l'appareil génital se développe, et sur les analogies entre les diverses parties de cet appareil chez Thomme et chez la femme. Non-seulement ces considérations peuvent jeter quelque lumière sur le diagnostic des anomalies sexuelles considé-

rées en général, et aider à la détermination des cas particuliers; mais encore elles conduisent à des applications, plus fréquentes et plus immédiates qu'on ne le pense, aux divers états morbides des organes génitaux.

L'observation directe du développement embryonnaire démontre que l'appareil génital est divisible en trois zones qu'il faut considérer comme trois champs distincts d'évolution organique, se dé- . veloppant indépendamment les uns des autres, et tendant à produire un appareil unique destiné à l'accomplissement d'une seule fonction.

De ces trois zones, les deux extrêmes sont principales, la moyenne ou intermédiaire est secondaire. Les premières sont les organes génitaux internes et externes, la seconde est le moyen d'union des uns aux autres.

La zone moyenne est simple: le vagin se développe entre l'an-

{*) L'térM radtaienlaire bicorne d*one feMante de 60 ant, d'aprèi Rokitanski : a, tulve. —6, lame detiHo cellulaire entremêlé de fibres muieolairet ayant la forme d*un utérus (Tagin). — r, c, cordons «Bsoolaircs qui repréMnlent des cornes, utérines (col) et qui se terminent par des renflements </, d^ de Ut xrosaeor d'une fête, creusés d*une cavité pouvant contenir une lentille et tapissée d'une muqaeute (utérus). — e, e, of aires ratatinés. — /, /, oviductes. — g, g, ligaments ronds. — A, A, ligamenu UÎrgct.

:tO MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

neau vulvaire appartenant à la zone externe et le col de Tulérus appartenant à la zone interne, à peu près de la môme manière que l'œsophage se développe entre le cul-de-sac de l'estomac érodé en oriûce cardiaque et le cul-de-sac céphalique érodé en cavités buccale et pharyngienne.

La zone externe est complexe, mais cette complexité tient seulement à sa structure et non à la différence des lieux d'évolution, tout son développement s*opérant dans un seul et même champ embryonnaire.

La zone interne est plus compliquée encore; car le caractère de cette complication réside dans la multiplicité des centres de formation, les ovaires se développant le long du bord interne des corps de Wolff, tandis que les trompes et les cornes utérines se forment le long de leur bord externe, les trompes au-dessus, les cornes au-dessous du point où Toviducte considéré dans son ensemble vient à croiser le ligament de Hunter.

Les divers points sur lesquels pourra porter isolément Tarrôt de développement ou une déviation quelconque de l'acte plastique, sont précisément ces divers centres de formation. Ainsi l'anomalie pourra porter isolément sur l'ovaire, la trompe, la corne, en même temps des deux côtés ou exclusivement de l'un ou de l'autre côté. Elle pourra porter sur plusieurs de ces organes à la fois. Elle pourra atteindre toute la zone interne, ou la zone intermédiaire, ou toute la zone externe. Elle pourra môme s'étendre à la fois sur les deux premières zones à Texclusion de la troisième, ou sur celle-ci à l'exclusion des deux autres. Car les deux premières siègent dans le blastème intermédiaire aux feuillets séreux et muqueux, et la troisième dans le feuillet séreux transformé en enveloppe cutanée. Or mes études tératologiques m'ont conduit à considérer ces feuillets primordiaux embryonnaires comme des champs sur lesquels s'épuise souvent l'action de la cause qui amène l'arrêt de développement : entre ces champs semblent exister des limites infranchissables pour telle cause tératologique d'une nature et d'une intensité donnée •.

(juant aux analogies que permet d'établir l'embryologie, de concert avec les rapports, les connexions, la structure, la vascularisation, l'innervation, les fonctions même, entre les diverses parties des appareils génitaux mâle et femelle, je me contenterai de les signaler.

' Mémoire sur Vnbsence complète du vagin, de l'utérus, det trompes et des ovaires ^ elc . , avec des réflexions sur Tabseoce ou Tarrét de développement des diverses parties de Tappareil génital de la femme, et des cousidéraUons générales sur les lois tératologiques; dans les Mémoires de P Académie des sciences et lettres de Montpellier (Section den silences}, t II, p. 321, Montpellier, 18S3.

Pour Tappareil externe, elle est frappante entre :

Le scrotam et les grandes lèvres.

La verge le clitoris,

Le bulbe de rurèthre le bulbe du vagin,

Le^ glandes de Turèthre, celles de la vulve,

Les gUodes (bulbo-urétbrales) de Cowper celles (bulbo-vulvaires) de Bartholin.

Pour l'appareil interne, elle est facile à démontrer entre :

Les testicules et les ovaires,

Les canaux déférents les trompes,

Les crémasters les ligamenU ronds;

Les canaux éjaculateurs, s'ouvrant sur \ . .

le vérumontanum, entourés de la et le col utérin, conique, entouré de son prostate ; ) agglomération glandulaire ;

I- é A^*A • t^ t ^A A-,^ \ et le corpsdeTulérus, avec les glandes de

L extrémité mférieure des canaux defé- / ^ * , .^.'^ «..„«..

. ^ , ... . , , > sa muqueuse et sa ricbesse muscu-

rents et leurs vésicules séminales : i , . ^

* ) laire.

Enfin, Torgane intermédiaire est représenté par :

La portion membraneuse de rurèthre chez i , ...

rhomme; I et le vagin cliei la femme

Celte dernière analogie paraîtra seule étrange si Ton n'y a pas un peu réfléchi. Mais elle se justifie aisément. Le vagin, en effet, se développe dans le blastème intermédiaire au rectum et à la vessie, immédiatement au-dessus de Taponévrose périnéale moyenne, par la formation, dans la cloison vésico-rectale, d'un canal qui va à la rencontre d'un côté de la fente vulvaire, de l'autre du col utérin. C'est identiquement dans le môme point et de la même manière que se forme la portion membraneuse de l'urèthre de l'homme, en avant de la crête uréthrale (adossement des deux spermiductes) , en arrière de la fente ou gouttière pénienne qui ne tarde pas à se convertir en canal par une soudure inférieure étendue jusqu'au bulbe inclusivement.

De cette dernière analogie, confirmée d'ailleurs par toutes sortes de preuves que je ne veux pas reproduire ici, découle une conséquence qui ne laisse pas que de paraître, de prime abord, assez paradoxale, à savoir, que, chez l'homme, il n'y a pas, à proprement parler, de canal de l'urèthre, tandis qu'il y en a véritablement un chez la femme. Chez l'homme, le canal par où l'urine s'écoule de la vessie au dehors, n'est autre chose que l'analogue du canal vagino-vulvaire de la femme, développé d'autre façon et accommodé à d'autres usages. Chez l'homme, les voies urinaires proprement dites finissent au col de la vessie. Le canal qui y fait suite appartient, par son origine et sa finalité, à l'appareil génital. Il est, à vrai dire, et par-dessus tout, propulseur de la semence.

// se prête seulement à Texcrétion de Turine, ce liquide le parcourant d'un bout à Tautre et passant successivement dans ses portions prostatique (col utérin), membraneuse (vagin), bulbo-spongieuse (vestibule); preuve nouvelle des différences de structure ou de destination que la nature sait imprimer aux organes fondamentalement les plus identiques *.

Du reste, la recherche des analogies, amenant à de pareils résultats, a principalement pour but de satisfaire Tesprit et de le conduire à la philosophie de la science; mais elle peut prétendre môme à quelques applications pratiques et au service de Tart. Si l'on s'occupe d'analogies organiques, ce n'est donc pas qu'on veuille assimiler Tun à l'autre des organes dissemblables, mais seulement qu'on trouve de l'intérêt à constater comment se forment et se différencient peu à peu des parties dont l'identité embryonnaire était telle qu'on ne pouvait d'abord se prononcer sur leur état futur; que la connaissance de ces analogies amène à des interprétations anatomiques et physiologiques inattendues, mais empreintes de la plus vive réalité ; que l'on arrive, par cette seule méthode, à établir sur des bases solides l'histoire générale d'un appareil et d'une fonction ; que Ton peut enfin en déduire, au point de vue pathologique, des rapprochements exacts et utiles entre les organes dont on a constaté l'analogie anatomique.

1 J*ai professé depuis plus de quinze ans toutes ces analogies, Je les ai développe'es dans un mémoire intitulé : Des difféi^nces que présente V organisation du corps humain dans les deux sexes^ et publié dans les Annales cliniques de Montpellier, 1855. Mon collègue et ami, le professeur Rouget, avait été amené de son côté, par d'autres considéraUons, à faire des déterminations analogues, notamment pour le col de Tutérus et la portion prostatique de l'urèthre ; voyez ses Recherches sur le type des organes génitaux et de leurs appareils musculaires . Paris, 1855.

NOTiONS PRÉLIMINAIRES D*ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 39

CHAPITRK III Des dilTérences de rutéms aux divers âges.

La connaissance du développement des orj^ancs génitaux de la femme, et deVutérus en particulier, nous permet d'aborder maintenant Tétude de cet organe au point de vue du volume, de la forme, de Taspect extérieur, des cavités, de la structure, conditions anatomiques qui diffèrent d'âge en âge et qui doivent être

parfaitement connues pour que le "^^^îw— ^ — '^^i, ^^.v*^^-^' diagnostic des divers étîits patholo- ^^^^^ /^^^^ \^:-n ^.

giques puisse être porté avec toute la rigueur nécessaire.

Confm^iation extérieure. — L'aspect extérieur varie considérable- F«g. «' Oment chez le fœtus ou la petite

fille, chez la femme nuUipare, chez la multipare et chez la vieille femme. Sous ce titre, nous comprendrons la forme proprement dite, la direction, le volume, envisagés d'une manière absolue, c'est-à-dire pour la totalité de la matrice; et la forme, la direction, les dimensions relatives des deux parties de l'utérus, le corps et le col.

Le volume de l'organe, très-petit chez le fœtus et la petite fille, augmente considérablement à la puberté comme celui de toutes les autres parties de l'appareil génital ; mais il est encore bien inférieur chez la nullipare à ce qu'il deviendra chez la multipare; il diminue dans la vieillesse, sous l'influence du retrait et de l'atrophie qui suivent la ménopause.

Sa forme, presque cylindrique chez le fœtus dans la plus grande partie de son étendue, revêt peu à peu l'aspect qui lui est propre, h mesure que le corps prend son développement normal ; de sorte qu'à la puberté, chez la nullipare et surtout chez la multipare, la ressemblance de l'utérus avec une petite calebasse renversée se caractérise de plus en plus.

Sa situation, sa direction, ses rapports changent aussi avec Tâge, à cause de la différence de développement qui existe, d'un âge à l'autre, non-seulement entre les diverses parties des organes génitaux, mais encore entre celles du bassin. L'excavation pelvienne, étant peu dé-

('] L'vicriM cl sec aoocxec cbes le foelat, à la fin du 4« moif, de fraudeur naturelle. — A, vue estérieaie : a, a, OTcirca reiatitemtnt Tolumineux, presque aufti longique les trompée. — 6, 6, ovidurtirs. ce, li^nents ronde. — </, matrice. — e, vagiu. — ^ oritice vaginal. .» fi, cavités : c, rameaui de f arbre de vie s'éteodaDl jusqu'au foud de ruterus. ~ 6, portiou vagit aie de l'uléruf. ^ c, vagin.

veloppée dans Tenfance, Tutérus, comme la vessie, dépasse à cet âge plus qu'à rage adulte le détroit supérieur, s*incline généralement et même s*incurve en avant [fig, 28, 32).

PQChCT.ADJvAJ.

Mais c'est surtout dans l'antagonisme du corps et du col que résident des différences remarquables d'un âge à l'autre.

Chez l'enfant le col est très-grand, le corps très-petit. Le col est à peu près cylindrique. Le corps est triangulaire, plus aplati que chez l'adulte; son bor d supérieur est droit ou légèrement concave, vestige de la coalesccnce des cornes utérines ; son extrémité inférieure se continue sans démarcation tranchée avec le col. L'isthme est indiqué, à cet âge, moins par un rétrécissement que par un Changement de direction entre le col et le corps; car il résulte des recherches de M. Boullard *, confirmées par mes propres observations souvent répétées, qu'il existe alors, sinon toujours, du moins très-fréquemment, une antéflexion du corps sur le col {fig, 32).

Chez la fille pubère, et surtout chez l'adulte, le corps a pris du déve-

(*j L'utérui et ses aonexei, dint leura rapports avec les orgaaei Toitins, à la fin du 5* mois ou au commencement du 6«, de graudeur naturellt*. — Vue extérieure : 1, Teasie urinaire et ouraque, artëret ombilicalei. — S, uléruf. — 3, rectum. — 4, ovaire relativement trè»-vuluroineux, presque aussi long que la trompe. — 5, trompe de Fallope dont la portion large se distingue de très- bonne heure.— 6, ligament rond. Par suite du défaut de développement du ba»siu à cet âge, ces organes sont situés au-dessus du détroit supérieur, au lieu d'être couteous dans l'excavation pelvienue.— Cavités : 1, veMie. — 2, utérus, sur la Tace antérieure duquel on voit le tronc de Tarbre de vie se prolonger jusqu'au fond, on ne peut distinguer Tikibroe qui doit séparer la cavité du corps de celle du col. — 3, orifice vagiual de l'utérus. — 4, vagin dont les rides sont déjà bien accusées. — 5, face postérieure de l'utérus. — 6, rrctum. — 7, ovaire. — 8, trompe. — 9, symphyse pubienne. <- 10, petite et grande lèvres. — 11, orifice du vagin. — It, auus.

(**) Utérus au commencement du 7« mois, ouvert, de grandeur naturelle : a, fond à paroi miuce. h, b, ouvertures des trumpe^. — r, arbre de.vie. — rf, col remarquable par l'épaisseur relative de ses parois. — e, vagin.

Fig. 89 (•'

> Quelques mots sur Vutérus. Thùsps de Paris, 1<Î53, n« 87.

loppemcnt au point de remporter sur le col. Il devient légèrement bombé surtout en arrière, son bord supérieur est moins excavé, il est souvent droit, quelquefois même il commence à devenir convexe. Sa jonction avec le col est bien marquée par un isthme. Le col, au lieu de

»'*?• 3on.

rester cylindrique, a pris la forme d'un barillet rétréci dans le haut, efôlé surtout dans le bas ; il est moins long. La flexion antérieure du corps sur le col diminue, d'après M. Cusco *, par rcffet de Tinégalité du développement qui, portant plus sur la face antérieure que sur la face postérieure, contribue à redresser Torgane. Pourtant un léger degré d'antéflexion, ou, pour mieux dire, d'antécourburc ou d'incurvation antérieure, persiste souvent, non-seulement chez la fille pubère, mais chez la femme qui cohabite, pourvu toutefois qu'elle n'ait pas conçu.

Chez la femme nullipare, les caractères de la virginité se conser\ent, sauf un peu d'augmentation de volume de la totalité de l'organe, provenant sans doute du développement que lui imprime l'exercice d'une nouvelle fonction. On peut admettre aussi quelque différence pour la portion vaginale du col : on la voit souvent perdre son léger degré de conicité habituel, et s'aplatir un peu. Je ne veux pas exagérer toutefois cette dernière différence, ou plutôt je tiens à distinguer les cas dans lesquels le col est naturel, de ceux dans lesquels il est tout à fait ronique. Dans ces derniers cas, le coït ne modifie en rien la conicité :

î*j Utérus à U ntiMtnce, àt icrandeur naturelle. — Vue extérieure : a, eorpi. — 6, col très-Tolumi> Beui, deTenn netleiaeot dittioct du corps par la formatioa de rittbme. — c, portion vagiuale du col.— d^ d^ trompet utérinei.— e, e, ligamenti rondi. — CaTitéa : 6, catité du corpt où se Toiteo» core Farbre de vie et doot le fond a et lei parois sont relativement minces. ^ c, col dont les parois sont très-épaisses. — é^ portion vaginale du col. — e, tagin.

'.**. Utérus à sept ans, ouvert, de grandeur naturelle. — «« fond.— 6, corps doot la cavité offre m core nue trace du pli longitudinal ioteroe résultant de la soudure des deux utérus primitifs et prolongeant rarbre de vie du col. — c, col encore plus long que le corps et à parois plus épaisses. ^ <f, portion vaginale dn col. — e, vagin.

* De l'anté flexion et de la rétro flexion de l utérus. Thèse de concours, p. 18, 21. Paris, I8S3.

celle-ci au contraire persiste, s'exagère jusqu'à un certain point, par l'habitude que prend le membre viril de passer au-dessous du col et d'augmenter la profondeur du sinus utero- vaginal postérieur, et elle

reste une des causes les plus manifestes de stérilité. Dans les cas où le col a la forme normale, les pressions déterminées p ir le membre viril pendant le coït s'exercent sur cet organe lui-même et diminuent à la longue la saillie convexe qu'il fait dans le vagin, de manière à l'aplatir légèrement et à marquer un peu plus distinctement ses deux lèvres. Ces caractères sont à peu près ceux de Vuterus virgineits de Rœderer *, sur lequel je reviendrai bientôt. Je parlerai aussi des différences que présente la portion vagi- Fig. « (•). nale du col, en décrivant le va-

gin, et en signalant les renseignements que le toucher nous fournit sur les changements de volume et de forme du niuseau de tanche.

Chez la primipare unipareet encore plus chez la multipare, le corps l'emporte davantage sur le col; en môme temps qu'il augmente de volume, il change un peu de forme ; il devient convexe en tout sens, surtout au niveau de son bord supérieur. Son redressement se complète, ou sa flexion sur le col s'exagère; mais alors cette flexion ne porte pas exclusivement l'organe en avant, elle peut l'incurver en arrière ou sur un côté, suivant la direction dans laquelle la cause productrice a 'agi sur un utérus dont la grossesse et la parturition peuvent avoir diminué la consistance en même temps qu'augmenté le volume. Il ne faut pourtant pas oublier, comme j'aurai l'occasion d'y insister plus tard, qu'il peut se rencontrer même des rétroflexions qui sont congénitales tout aussi bien que l'antéflexion.

Chez les vieilles femmes, l'atrophie s'empare de l'organe. Elle porte sur le corps plus encore que sur le col, et ramène, jusqu'à un certain point, la proportion relative de ces deux parties à ce qu'elle était

(*) Utérus de fœtui à la DAitsancf, tu de profil ei dam tes rappotU, pour montrer principalement l'antefleiioii ou antécourbur^ naturelle pendant let tiei fétale et enfantine, d*après M. Boullarii et Bourgery. — a^ oorps de l'ulérui infléchi en avant. — 6, fond du corpide Putérui porté eu avant. — r, col de l'utérus relativement tréi-volumineui. — > d, coupe du péritoine."— e, musean de (aiiche. — /. vagin. — g, membrane byraen. — /, trompe derrière laquelle on voit l'ovaire. — j\ vessie urinaire. — Ar, rectum. — n, symphyse du pubis.

1 Icônes uteri humani, Gœttingue, 1758.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'aNATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 43

cheila petite fille, ou du moins avant le moment de l'exercice îe plus actif des fonctions reproductives. Je 4ois faire observer, avec M. Cruveilhier ', que chez elles, Tcffacement de la portion vaginale du col est aussi très- fréquent. Il est bien entendu que cette description est celle d'un lypev d'une moyenne, et non pas de tel ou tel cas particulier; il n'est pas rare, par exemple, de trouver, chez la vieille femme, une hypertrophie partielle, une congestion passhre, ou telle autre altération organique à siège variable, masquant la réduction normale du volume de l'organe ou le retour du corps et du col aux proportions qui les caractérisent après la ménopause.

Cwifot^iation intérieure. — Les cavités de l'utérus sont très-petites; mais elles diffèrent encore sensiblement par leurs dimensions et par leur forme chez l'enfant, chez la nullipare et chez la multipare.

Elles forment, dans leur ensemble, une sorte de canal aplati d'avant en arrière, étranglé au niveau de l'isthme, et s'élargissant dans le corps de plus en plus à mesure qu'il approche du fond.

D'après M. Sappey *, leur longueur serait :

Chez la nuIUpare, de 52"™, dont 32 pour le corps, 25 pour le col, 5 pour Pisthme ; Chez la multipare, de à?*», dont 28 pour le corps, 24 pour le coi, ô pour risthme.

Je crois qu'on peut trouver ces longueurs un peu plus considérables, surtout pour le corps, chez la multipare, sans qu'il y ait maladie. Du reste, la différence des longueurs relatives du corps et du col, dont la seconde prédomine chez la nullipare et la première chez la multipare, s'accorde bien avec la différence de volume que présentent extérieurement les deux parties de l'utérus nullipare et de l'utérus multipare (/f^. 33, 34).

Les deux autres dimensions sont très-petites, surtout la distance qui sépare la face antérieure de la face postérieure. Aussi, une tige quelconque, introduite dans ces cavités pour les explorer, a-t-elle beaucoup de peine à se mouvoir dans un sens ou dans un autre. Cherche-t-on à y faire pénétrer une injection, le liquide ne tarde pas à sortir soit par Torifice vaginal, soit par les orifices des trompes ; cette dernière condition constitue un vrai danger inhérent à cette petite opération, en apparence innocente.

Ces résultats sont pleinement confirmés par les recherches anatomiques exactes. M. Sappey a injecté par une des trompes du mercure dans des utérus dont l'autre trompe avait été liée et l'orifice vaginal exactement fermé. Les cavités étant bien remplies, la mesure du liquide, qu'on laissait alors couler, a donné pour mesure de la capacité des cavités, O^SOâ à 0'"%03 chez les nuUipares, 0"%03 à O^SOS chez les

^ Anat, descriptive, t ii, p. 474. Paris, I8GC. * Ouvr, cit., p. 604.

multipares. Laisse-t-on libre l'ouverture de la trompe opposée à celle par laquelle Tinjection est faite, on s'aperçoit qu'il ne pénètre dans Tuté-

Fig. 34 {••).

rus qu'une très-petite quantité de mercure; à peine le métal a-t-il envahi la cavité de cet organe, que le liquide s'engage dans la trompe libre et s'écoule au dehors.

La cavité du corps, existant à peine chez le fœtus, devient triangulaire chez la jeune fille et chez la femme nuUipare. Les parois sont planes et appliquées Tune contre l'autre, à moins qu'un peu de mucus ne s'interpose entre elles. Les bords sont convexes et se regardent, de telle façon, que la convergence de leur convexité vers le centre diminue d'autant la capacité de la cavité utérine. Aussi un cathéter, légèrement courbe, une fois introduit dans cette cavité, ne peut-il se porter facilement d'un côté à l'autre, ni surtout exécuter un mouvement de rotation sur lui-môme. Les angles supérieurs, très-aigus, présentent les dernières plicatures de la muqueuse des trompes, plicatures dont l'adossement et lengrènement constituent le seul obstacle au passage d'un liquide de la cavité du corps dans celle des trompes. L'angle inférieur moins aigu répond à l'oriflce utérin de la cavité du col. — Chez la femme qui a été mère et surtout chez la femme multipare, la cavité du corps se distingue par des caractères différents : capacité plus considérable, éloignement des deux faces ou du moins possibilité de les éloigner l'une de l'autre et de faire mouvoir le cathéter entre elles, angles supérieurs

(*j Moule des cavités de Tutéru» d'une ûlle vierge de 17 «nt. — c, coroei de Tuiérui, portion cératine du corps. — c6, iegmeut inférieur du corpt. -- 6a, itthme. — ad^ col avec Tempreinte des plis de l'arbre de vie, et la dépretsiou latérale de la colonne. — T, trompes, léger rétrécissement au point de jonction de leur cavité avec celle du corps. D'après Guyon.

(**j Moule des cavités d'uu utérus multipare, forme triangulaire de la cavité du corps, élargissement et déformation des cornes utérines, élargissement du segment inférieur du corps qui se coufond avec elle.*. — abt isthme. — aJ, cul avec double dépression. D'après Guyou.

moins aigus; forme triangulaire, mais bords très-rarement convexes, quelquefois rectilignes, souvent concaves, d'où augmentation notable de la cavité circonscrite par eux ; cette dernière disposition parait d'autant plus marquée que le nombre des grossesses a été plus considérable.

La cavité du col, déj<\ très-grande chez la petite fille, est fusiforme, aplatie d avant en arrière, offrant par conséquent deux parois, deux bords et deux extrémités ou orifices.

Ses parois sont inégales, parcourues de haut en bas par une saillie verticale de laquelle partent des saillies secondaires obliques et ascendantes, disposition qui a reçu le nom d'arbre de vie [fig. 33, 30, 39, 43). L'arbre postérieur ne devient apparent que quelques millimètres audessus de l'orifice inférieur, il augmente de volume et se dévie à gauche à mesure qu'il se rapproche de l'orifice supérieur. L'arbre antérieur est au contraire dévié à droite. De celte disposition, il résulte qu'au lieu de s'appliquer l'une sur l'autre, comme dans la cavité du corps, les deux parois du col s'emboUont Tune dans l'autre, d'autant

Fii,'. 35 'j.

mieux qu'on les examine sur un point plus élevé. Ces espèces de pilastres sont comparables aux colonnes charnues du cœur. C'est à M. Guyon ' que Ton doit la connaissance de leur emboîtement, et de plusieurs autres faits relatifs à l'étude des cavités utérines.

Vorifice interne, portion intermédiaire de M. Guyon, orifice utérin du col, est un vrai détroit de 0",00o de longueur, dans lequel les arbres de vie, dépouillés de leurs branches, s'emboîtent si bien que, vu l'étroitesse de Forifice, ils le remplissent entièrement, et s'opposent au cathélérisme. Cette résistance une fois vaincue, on pénètre facilement dans la cavité. La sensibilité de cet orifice, la disposition circulaire des faisceaux de muscles qui a fait admettre à ce niveau un véritable sphincter, s'ajoutent à l'étroitesse naturelle de l'ouverture et à l'emboîtement des colonnes gauche postérieure et droite antérieure pour augmenter les difficultés que l'on éprouve chez les vierges, ou par suite de certains

't Coupes traMverMkfi pratiquées tnr la moitié supérieure du col de !â matrice, pour montrer l'embnitement réciproque de ses parois, notamment des deux saillies longitudinales qui sont en quelque HMte les troocB des arbres de vie, et par suite le mécanisme de l'occlu&ian de l'iitbme ou de l'oriûce cervîco-otérin. U'aprf'S Guyun. — 1, utérus vier^'e de 16 ans — 2, utérus nullipare. — 3, utéru» multipare : ezcepiionnellemeot deux saillies postérieures, une seule auléricure et médiane.

* Etude tur tes cavités de t'utérus à t'éiat de vacuité. Thèses de Paris, 1858.

états morbides, à passer avec le cathéter de la cavité du ool dans celle du corps {fig. 33, 39). D'autres fois au contraire, par Teffet môme d'autres états morbides, rien de plus facile que de passer tout droit et avec des instruments d'un assez fort calibre à travers rorifice cervico-utérin {fig. 36). En moyenne, un cathéter de 0",002 de diamètre peut

franchir cette ouverture, pourvu qu'on prenne les précautions que je signalerai plus loin. Après la ménopause, l'oriflce interne se Tésserre graduellement et finit par ' s'oblitérer chez quelques femmes d'une manière définitive.

U orifice externe ou vaginal est trèsvariable. Il est quelquefois arrondi et étroit. Cette étroitesse peut être I) plus ou moins marquée et atteindre le degré connu sous le nom d'atré- ^ sie, qui n'est autre chose que l'imperforation ou l'oblitération. Alors, habituellement, la rétention du mucus ou du sang menstruel augmente la capacité des cavités, comme on

i peut le voir sur la figure ci-jointe,

empruntée à M. Guyon. Souvent aussi, dans ce cas, la saillie de l'utérus dans le vagin est conique, et le pertuis utérin, ou l'ouverture étroite dont j'ai parlé, peut se trouver au sommet de ce cône, ou

Fig. 36 r).

Fig. 37 (••).

sur un de ses côtés, soit un peu en avant, soit un peu en arrière. Le plus souvent, il a la forme d'une fente sur laquelle on aperçoit,

V*) Moale des cavitéf d'un utérus nuUipare, apparteaanl à une femme de 42 ani : il y avait un rélréciileroeat très marqué de Porifice externe du col. Sa forme est la même que celle de Tutérut de la tille vierge {fig, 33), maii les cornet fonl plui largei, Titthme cervico-utérin est dilaté, le segment supé* rieur du corps et la cavité du col sont plus développés. D'après Guyon.

(**) Différences de la portion vaginale du col utérin dite museau de lanche, ehes la nulUpare 1, et chei la multipare î.

chez le fœtus à terme ou chez la petite flUe, le point de départ des Ironcs de Tarbre de vie, ce qui donne à cette fente une forme qui se rapproche de celle de Toriflce buccal (Guyon). Ces saillies s'effacent avec l'âge, de manière à réduire Torifice à Tétat d'une fente rectiligne dont les bords sont en contact chez la jeune fille et chez la nullipare. Celle dernière diffère de la première par le léger aplatissement du col, dont les lèvres semblent laisser Toriflce s'entr'ouvrir plus aisément. Chez la multipare, la fente est béante, irrégulière, mamelonnée par l'effet des cicatrices qui ont succédé aux déchirures causées par l'accouchement.

En résumé, entre l'utérus nullipare et l'utérus multipare, il existe des différences qui ne permettent pas de les confondre et dont la connaissance exacte peut seule nous conduire au diagnostic des altérations morbides. Ces différences se réduisent aux suivantes :

Extérieuî-ement, l'utérus multipare a une situation moins fixe, uneposi-

lion raoînsélevée, une variabilité d'inclinaison ou d'incurvation plus marquée que l'utérus nullipare. Ses deux faces et son bord supérieur sont plus bombés. La portion vaginale du col est moins conique et moins allongée. L'orifice est une fente plus longue, à lèvres inégales et échancrées, se laissant entr'ouvrir et pénétrer par la phalange unguéale du doigt qui pratique le toucher. L'utérus est plus volumineux. Tous ses diamètres ont augmenté, surtout le longitudinal. L'accroissement de volume et particulièrement de longueur a porté sur le corps plus que sur le col. Les parois de l'organe ont acquis plus d'épaisseur.

(*; DiffereBeet de conformation eitérieure de Tutéruf chei U nullipare 1, et chez la multipare 2. D'après P. Dubois.

Intérieurement, la cavité du corps s'est agrandie, elle a changé de forme ; ses bords, au lieu d'être convexes, sont devenus concaves. Les angles supérieurs ne sont plus infundibnliformes. L'abouchement ces trompes est plus large. La cavité du col est proportionnellement moins longue,

l'ig. 39 (•).

die est un peu plus large. Son orifice interne est plus ouvert et laisse pénétrer plus facilement un cathéter. L'axe des deux cavités est moins souvent incurvé en avant, et s'il présente, comme il n'est pas rare de le rencontrer, une courbure antérieure, postérieure ou latérale, à moins d'adhérences ou de quelque autre état morbide, il se laisse redresser plus aisément par l'introduction de cet instrument explorateur.