CHAPITRE IV structure de l'utérus

L'utérus a des parois très-épaisses, et une structure qu'on peut dire spéciale, car elle présente peu d'analogies avec celle de tout autre (»rgane.

L'épaisseur de ses parois, d'après M. Sappey *, n'est pas égale partout. Ne dépassant guère 0"',008, au niveau de l'ouverture des trompes, elle est en moyenne de 0",010 au niveau du fond, et s'élève à 0",0i2 ou 0*,015 sur les faces et les bords latéraux.

Ses artères viennent de l'aorte par les ovariques ou utéro-ovariennes,

*} Différeocet de forme et de dimention des Cftvitét ulérinei chei la nulliparc 1. et chei la multipare f . D'après P. Duboii.

< Ouvr. cit., p. CCS.

Cl des hypogastriqucs par les utérines, sans compter celles des ligaments ronds qui naissent des épigastriques. Elles pénètrent l'utérus par ses bords^ non sans s'être largement anastomosées entre elles, et sans avoir décrit de nombreuses flexuosités et des enroulements en tirebouchon qui les font comparer aux artères hélicines des tissus érectiles et des corps caverneux de la verge en particulier.

Ses veines, volumineuses, presque sans valvules, largement anastomosées, adhérentes au tissu propre de l'organe et formant pendant la grossesse des dilatations connues sous le nom de sinus, émergent par les bords latéraux, constituent deux vastes plexus contenus dans les doubles feuillets des ligaments larges, et, sans compter les veines de ces mêmes ligaments larges qui se portent dans les épigastriques ou les iliaques externes, elles se jettent les unes dans les hypogastriqucs, les autres dans la veine cave à droite, dans la veine rénale à gauche, en se faisant remarquer, le long de leur trajet, par un plexus analogue au plexus pampiniforme de l'homme.

Ses vaisseaux lymphatiques, venus soit de la membrane muqueuse, soit de la paroi musculaire dont ils partagent l'hypertrophie dans l'état de grossesse, se divisent, comme les vaisseaux sanguins, en deux groupes principaux de chaque côté : les inférieurs se jettent dans les ganglions pelviens latéraux, les supérieurs dans les ganglions lombaires. M. Cruveilhier * les a souvent trouvés pleins de pus après l'accouchement.

Ses nerfs ne paraissent proportionnés à son volume, ni pour leur nombre, ni pour leur diamètre. Ils sont très-fins, très-grêles, peu nombreux; mais ils existent. Le col de l'utérus en reçoit comme le reste de lorgne. Ils viennent des plexus lombo-aortiques (particulièrement des plexus ovariques), et des plexus hypogastriqucs, sans qu'il soit possible en aucun point de discerner les filets émanés du système cérébro-spinal ou du système ganglionnaire. Enfin, d'après M. Boullard *, ils ne sont point susceptibles de s'hypertrophier pendant la grossesse, et ils ne présentent rien qui soit comparable à ce qu'ont indiqué W. Hunier, MM. Robert Lee et Ludovic Hirschfeld.

Son enveloppe séreuse n'est autre que le péritoine, lequel se réfléchit de la face postérieure de la vessie sur la face antérieure du corps de la matrice, gagne le fond, recouvre toute la face postérieure, y compris le rt*/ et la partie supérieure de la paroi postérieure du vagin, tout en se prolongeant à droite et à gauche sur les ligaments larges. Elle ne recouvre donc ni la partie antérieure du col, ni les bords latéraux de l'utérus, dont elle s'éloigne, par la divergence de ses deux feuillets en avant et en arrière. Dans les points qu'elle recouvre d'une manière imniédiate, elle adhère intimement au tissu sous-jacent. De chaque côté de la matrice, le péritoine adhère aussi intimement aux ligaments

* Ouvrage cité, l. Il, p. 487, et Anaf, pathoi., I4« livr. . • Qaeh/ue* mots sur C utérus, Tht^ses de Paris, 1833, n» 87.

.iO MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

larges, qui ne sont, ainsi que je vais le dire, que des dépendances de la matrice elle-même.

Mais de toutes les parties constituantes de Tutérus, les plus spéciales sont celles que l'on peut appeler ses tissus propres. L'un de ces tissus est une muqueuse, l'autre un système de muscles ou plutôt un véritable appareil contractile et érectile à la fois.

La muqueuse utérine resta longtemps méconnue, à cause de sa densité dans rétat normal ou pendant l'intermenstruation, de son atrophie à la suite des maladies ou par l'effet de l'âge, des différences d'aspect que lui donne l'hypertrophie qui s'empare d'elle à chaque menstruation et surtout à chaque grossesse. Il était d'autant plus facile de la méconnaître qu'on ne pouvait la séparer de la couche sous-jacente, qu'il était impossible de l'en distinguera l'œil nu et que Ton avait négligé de rechercher histologiquement sa structure, seul moyen d'établir cette distinction. M. Cosle * démontra du même coup son existence, sa structure, et son hypertrophie en caduque pendant la grossesse. J'ai contribué, il y a une vingtaine d'années, à répandre et à développer cette vérité *. Depuis lors, M. Ch. Robin a fait la description histologiquo de cette membrane 3, d'autres auteurs ont étudié la formation des caduques et la régénération de la muqueuse utérine * ; en un mot on a saisi toutes les formes sous lesquelles peut se présenter ce tissu toujours changeant comme le reste de l'organe auquel il appartient.

La muqueuse de la matrice diffère dans le corps et dans le col.

Dans le corps, elle s'amincit vers les angles, où elle se continue peu à peu avec la muqueuse du col et avec celle des trompes. Vers la partie centrale elle a sa plus grande épaisseur, qui varie d'après M. Coste de 0»,003 à 0",006, et d'après M. Sappey de 0",001 à 0",002 seulement. Cette dernière supputation me parait au-dessous de la réalité. C'est ici surtout que les différences sont considérables, non-seulement entre la menstruation et l'intermenstruation, mais même entre la santé et la maladie. Or, la plupart des observations de M. Coste ont été faites sur des femmes avant péri de mort violente, dans la plénitude de la santé.

La surface libre est lisse, sans rides, sans papilles ni villosités, mais

* Mémoire sur la formation de la caduque dans l'œuf humain. Comptes rendus des séances de FAcadémie des sciences de Paris, t. XV, 1842, et t. XXIV, 1847. — Tt^aite général du développement, Paris, 1848.

» De l'œuf et de son développement dans Vespèce humaine, p. 127. Montpellier, 1845.

* Ch. Robin. Mémoire pour servira l'histoire anatomigue et pathologique de la menthrane muqueuse utérine^ de son mucus et des œufiy ou mieux glandes de NaMh, dans les Archives générales de médecine^ U XVII et XVIII. Paris, 1848.

^ Colin, Etude à Vœil nu sur la surface interne de Vutérui après l'accouchement^ cftth^ l'état physiologique^ dans l'état pathologique^ et en particulier dans la fièvre puerpéru/e. Thèses de Paris, I847, n« 229. — Voy. aussi A. Richard, De la muqueuse utérine, P.irî!», 1848 ; et Ch. Robin, Mémoire sur les modifications de la muqueuse utérine pendant et apvrx la grossesse^ dans les Mémoires de r Académie de médecine, t. XXV, p. 8i. Paris, 18CI.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. ol

criblée d'une multitude d'oriflces qui sont les embouchures d'autant de follicules ou glandes en tube, et recouverte de cellules coniques, de ()*",03 àO"^,04, à base pyramidale recouverte de cils vibratiles, moins grandes que les cellules d'épithélium vibratile des trompes qui n'ont pas moins de 0»",07. Cet épithélium, vibratile dans l'état de vacuité, devient pavimenteux pendant la gestation, lorsque la muqueuse devient membrane caduque.

Les glandes en tube, légèrement flexueuses, cylindriques, adhèrent par leur cœcum, quelquefois bifide, au tissu sous-jacent, s'ouvrent à la

o^sé^

Fig. 40 n. Fjg. 41 r).

surface de la muqueuse dans un petit godet, entouré d'une sorte de polygone vasculaire, et sont tapissées d 'épithélium nucléaire. Leur diamètre égale à peu près le douzième de leur longueur, et rinter\alle qui les sépare égale à peu près leur diamètre. Elles participent à l'hypertrophie générale de l'organe pendant la grossesse.

Le tissu interposé aux follicules est formé de rares faisceaux flbrillalres (tissu dit cellulaire, lamineux ou conjonctif), d'éléments fibro-

(*) SembraDC interaeou muqueuse d'un utérui, dont la paroi antérieure a été en partie enlevée. D'après Co«te. — />p, tisèu propre dans la coupe duquel on voit des ouvertures Tatcnlaires nombreuses ré«ul- XMMt de la seetion des vaisseaux. — m m, membrane muqueuse, dont ^aspect régulièrement strié et la coloration rosée sont remarquables. Le p» tit corps vermiculaire placé au-dessous de Tulérus est uac glandule — t. extrémité iiiitiale en cul-de-sac. — o, son extrémité terminale, offraut un étroit orifice et ouverte à U surface interne de la cavité utérine.

(**l Aspect (ènéral de l'ensemble des glanduies ou follicules flexueux de la muqueuse utérine.— cf,</,c/, caU-de-sae simples ou bilobés de ces follicules. — aaa^ leur orifice élargi en godet à la surface de la muqueuse.

plastiques, surtout de noyaux, de cellules, de corps fusiformes et de beaucoup de matière amorphe granuleuse. Ainsi la charpente de la membrane s*y trouve à l'état embryonnaire et à tous les degrés de développement. L'utérus est le seul organe dans lequel nous rencontrions constamment un tissu en instance d'organisation. Cette particularité est en relation directe avec les modifications de volume et de structure que l'accomplissement de ses fonctions lui impose; elle imprime en môme temps une direction spéciale à ses actes morbides; elle éclaire plusieurs points obscurs de sa pathologie ; elle aide aussi dans la recherche de ses modificateurs thérapeutiques et peut en expliquer les effets parfois insolites.

A l'époque de la menstruation, la muqueuse augmente beaucoup d'épaisseur, elle se fluxionne, se congestionne, reste turgescente et gor* gée de sang, jusqu'à ce que l'hémorrhagie s'établisse ou plutôt jusqu'à ce

Fig. 45 (•).

qu'elle ait cessé. Sa surface se boursoufle de proéminences et se creuse de rides qui imitent les circonvolutions cérébrales. Les glandes participent à cette congestion qui est presque une hypertrophie passagère. Leur sécrétion, habituellement insignifiante, devient considérable, sur-

[*) utérus ouvert pour montrer la tuméfaction de tout Torgane et particulièrement de la roeinbraap muqueuie, peiiiiant la meiislroation. " A, muqueuse du col. — B, muqueuae du corps trèt*boarsouflée. — ('. épaisseur de cette muqueuse. — EP, diminution de son épaisseur au nifeiu des oriÛcea tubsires et de roriPice du col. — D, tissu prupre.

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. li'.i

tout avant et après rhémorrhagie. On comprend combien elle doit l'être dans la leucorrhée et quelle difficulté on éprouve pour agir topique ment sur les organes qui la produisent.

Dans le col, la muqueuse est très-adhérente comme dans le corps, mais elle est plus mince, elle n\i pas plus de 0-,001 à 0»,002; elle est ridée; tapissée d'épi- Ihélium à cils vibratiles; formée tï un substrat um, analogue à celui de la muqueuse du corps et dans lequel les éléments embryonnaires, tels que les corps fusiformesflbro-plastiques, dominent; enfin munie d'organes sécréteurs abondants, regardés d'abord comme de simples follicules à cœcum ampullaire et à goulot rétréci, mais décrits récemment par M. Sappey comme des glandes en grappes à deux ou trois branches, se subdivisant elles-mêmes pour se terminer en cul-de-sac. Ces glandes se trouvent à l'orifice utérin et à l'orifice vaginal, comme dans la cavité du col.

Elles sont remarquables par leur ampleur, depuis leur origine jusqu'à leur embouchure.

Leurs ouvertures se voient au fond des sillons qui séparent le!> branches des arbres de vie. Elles sécrètent un mucus épais et très-visqueux, alcalin

comme celui du corps, à Fig. 43 (•].

rinverse du liquide vaginal qui

est acide : en s'accumulant, ce mucus forme chez le fœtus et souvent aussi chez la femme adulte, surtout pendant la grossesse, un cylindre ou bouchon gélatineux, très-adhérent, et remplissant la cavité du col. Elles deviennent fréquemment le siège d'une dilatation partielle ou totale qui les transforme en des espèces de kystes connus sous le nom

f'j EnMtable des ramificatioas transvrrsaift ou obliquei d'un des deui pilaslret médiaoi de la muqueuse qui coaftlitaent Irt arbres de vie antérieur et postérieur, daus la cavité du col d'ua utérus vierge, «u à tto grosaistement de 9 diantètres.

6i MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

d'œufs de Naboth, du nom de ranatomiste qui avait commis l'erreur de les prendre pour des œufs tombés de la cavité utérine dans le col. Ces kystes s'enfoncent, en grossissant, dans la tunique musculaire. On les trouve souvent en grand nombre, et quelquefois assez volumineux pour former de véritables tumeurs, décrites par M. Huguier * sous le nom de polypes folliculaires. Souvent aussi la formation de ces amas kystiques est accompagnée de l'hypertrophie des autres éléments de la muqueuse et môme du tissu sous-jacent, phénomène fréquent dans le corps comme dans le col et caractéristique d'un grand nombre de maladies utérines.

Les glandes du col surtout sont les organes producteurs de la leucorrhée utérine. Plus accessibles à nos moyens de traitement que les follicules du corps, parce qu'elles sont moins éloignées de nous, elles ne se dérobent pas moins que ceux-ci h l'action de ces mêmes moyens, par leur position au fond des sillons et des anfracluosités dans lesquels elles s'ouvrent, entre les ramifications de l'arbre de vie. La figure ci-contre, empruntée à M. Tyler Smith ^ donne une idée de la difficulté qu'on doit avoir à les atteindre, et que je comparerai volontiers à celle que l'on éprouve à pénétrer jusque dans les anfractuosités des amygdales, pour atteindre les follicules dont l'agglomération constitue ces organes. Cette analogie de disposition peut inspirer la pensée d'un traitement analogue, applicable à ces deux organes en apparence si différents.

Venveloppe musculeuse, ou ce qu'on a appelé le tissu propre de l'utérus, est très-compliquée au premier abord. Superposition des couches profondes, entre-croisement des faisceaux superficiels, développement vasculaire propre aux appareils érectiles, tout contribue à donner à cet organe une texture d'autant plus difficile à déterminer que, jusqu'à ce jour, les anatomistes ont tenu peu de compte des données tirées du développement, de Tanatomic comparée et des conditions musculo-vasculaires de l'ércctilité, qui pouvaient seules jeter quelque lumière sur cette étude.

Aujourd'hui nous connaissons la structure du tissu utérin, les éléments qui entrent dans sa composition, la richesse et l'arrangement particulier de ses vaisseaux sanguins, enfin la superposition et les relations réciproques de la plupart des faisceaux musculaires qui caractérisent la texture de la matrice.

Les éléments essentiels du tissu de rutcrus sont des fibres musculaires lisses, improprement appelées fibres cellules, fibres des muscles de la vie organique, caractérisées par la présence d'un noyau, n'ayant que 0"'",05 à 0'"",07 de longueur et 0»",005 de largeur dans l'utérus ù

» Des kystes de ia matrice et des kystes folliculaires du vayin. — Mémoires de la Su^ ciété de chirurgie y t. I, p. 241, Paris, 1847. « On Patholoyy and Treatment of Lencorrhœa, p. Î5. Lontîon, IRÔS.

l'éUl de vacuité, mais s'hypertrophiant, pendant îa gestation, au point de pouvoir atteindre jusqu'à dix fois plus de longueur et cinq fois plus de largeur, et se laissant pénétrer de quelques granulations graisseuses.

■* -. Fig. «(••).

L'hypertrophie de Torgane pendant la grossesse ne consiste pas seulement dans Taccroissement de volume des éléments déjà existants; elle résulte encore de la formation d'éléments musculeux nouveaux. A cet accroissement des fibres contractiles s'ajoute celui du tissu fibrilJaire ou conjonctif qui les unit entre elles.

Après l'accouchement, l'atrophie ramène ces éléments à leur état normal. Cette particularité caractérise la membrane musculaire de Tutérus, comme elle caractérise sa membrane muqueuse. Si la première ne porte pas la faculté de développer son organisation jusqu'au point de se régénérer, du moins, par son aptitude et ses tendances à s'hypertrophier ou à s'atrophier à un degré extrême, elle est toujours, en quelque sorte, comme la muqueuse elle-même, dans une instance de développement ou d'organisation, et par conséquent dans une instabilité anatomique qui fait un contraste frappant avec la stabilité caractéristique de tous nos autres organes. Je reviendrai nécessairement sur ce point, pour montrer la part que prend cette propriété particulière du tissu utérin au développement de ses maladies, le caractère qu'elle imprime à sa pathologie et l'influence qu'elle peut exercer sur sa thérapeutique.

Quant à l'arrangement des faisceaux contractiles constitués par la réunion des fibres élémentaires, on s'accorde à compter trois plans superposés.

n Fibret muiculairet lisses de Tutérus a Tétat de vacuité. D'après Faire. (**) Fibret cellules de l'utcrusen état de gestation. D'après Wagner.

''*') Progrés de l'involutiou ou désintégration et rrnouvellement des ûbres utériues après la parturiiion D'après Ueschl.

Fig. 46 (•••).

56 MALADIES UTÉRIiNES EN GÉNÉRAL.

Le plan profond ou intérieur est le plus facile à déterminer, du moins après raccouchement. 11 est formé de deux muscles orbiculaircs, ou de faisceaux musculaires, disposés en courbes concentriques qui convergent à droite et à gauche autour de Toriflce des trompes comme autour d'un point central, et auxquels Ruysch avait attribué, avec le nom de detrusor placentœ, la fonction de écolier le délivre. Mentionnés depuis par Weitbrecht, ils ont été bien décrits et figurés par >!■• Boivin *. Au niveau de l'isthme, qui fait communiquer la cavité du corps avec celle du col, ce plan est fermé de simples faisceaux annulaires, s'entre-croisant à angle aigu et constituant un agent constricteur qui peut rendre compte de l'occlusion de l'utérus pendant et hors le temps de la gestation, de la tendance de ce point à se resserrer comme sous l'effort d'un véritable sphincter, de la difficulté que l'on éprouve souvent à le franchir avec un cathéter, de la différence qu'il y a entre la résistance que présente l'orifice utérin et la dilatabilité de l'orifice vaginal et de la cavité du col, soit pendant la grossesse, soit dans certains états morbides, enfin de l'oblitération fréquente de l'orifice interne après la ménopause. Ces conclusions découlent d'unie autre circonstance anatomique : en effet, dans le plan profond contractile do la cavité du col, les faisceaux musculaires, au lieu de rester annulaires ou circulaires, comme au niveau de l'isthme, deviennent presque tous obliques en suivant la division des branches des arbres de vie dont les axes sont formés eux-mêmes de fibres verticales.

Le plan moyen paraît ôtre à la fois le plus épais et le plus inextricable. D'après M. Pajot ^, il est composé, principalement vers les régions élevées des faces antérieure et postérieure où l'on peut l'éUidier, par des bandes musculaires en anses qui se recouvrent les unes les autres. Comme le précédent, il ne peut être distingué nettement quo sur l'utérus en état de gestation ou après l'accouchemcnf.

Le plan superficiel ou extérieur est au contraire plus aisé à délcrminor sur l'utérus à l'état de vacuité, surtout chez les jeunes sujets. Ainsi que l'a fait observer M. Rouget, au moment delà naissance et même jusqu'il la puberté, les organes conservent l'empreinte des formes primitives: on distingue encore les cornes utérines sous la mince couche musculaire qui les recouvre et tend à les confondre, le tissu propre de l'utérus est peu développé, les connexions des plans superficiels avec les membranes voisines sont plus marquées, enfin ces membranes ellesmêmes, minces, transparentes, exemples de ces traînées de tissu adipeux, qui plus tard les envahissent, se présentent à l'observateur dans les conditions les plus favorables à l'étude.

D'après M. Hélie ', la couche interne du tissu musculaire del'ulérus,

» Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de tutérus^ t. I, p. 14, et Atlas, pi. VII. Paris, 1833.

* Dubois et Pajot, Traité complet de Part des accouchements , p. 437. Paris, I8C0. ' Journal de la section de médecine de la Société académique du département de la

NOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. o?

la moins épaisse des trois, est formée de fibres transversales qui conslitucniàroriflce interne du eol, un faisceau annulaire très-ferme et saillant; qui se continuent en haut par deux groupes de faisceaux annulaires entrc-croisant leurs plus grands anneaux, graduellement décroissants de chaque côté depuis révasemcnt de Tinfundibulum jusqu'à l'ouverture étroite de la trempe; enfin qui sont recouvertes, sur le milieu de chacune des parois antérieure et postérieure de la cavité utérine, par un large et épais faisceau de fibres ascendantes de forme triangulaire, dont la base s'étend de Tun à l'autre orifice tubaire et dont le sommet descend près de l'orifice interne du col. La couche moyenne, égalant en épaisseur le tiers des parois, se compose de bandes de largeur variable qui se croisent dans toutes les directions, forment des séries d'anneaux et môme de canaux contractiles contenant les veines et leurs sinus, et se manifestent surtout dans les régions qui correspondent au placenta. La couche externe, ôopt l'épaisseur excède un peu le tiers de l'épaisseur totale des parois, est disposée en faisceaux ansiformes qui embrassent le fond de l'organe, se portent sur ses faces antérieure et postérieure, deviennent transverses à mesure qu'ils descendent, se prolongent en émanations superficielles dans les ligaments larges, sur les trompes et dans les ligaments ronds et ovariques, entourant les artères et les veines d'anneaux contractiles sur les bords de rulénis.

On ne peut méconnaître la continuité du tissu contractile des trompes avec les deux portions droite et gauche de l'utérus, et la continuité des plans musculaires de ces derniers organes avec ceux des membranes étalées sur eux ou des ligaments qui les revêtent et les assujettissent «aux parties voisines. Comme les trompes, les deux segments droit et gauche de l'utérus ont, sans doute, des plans de fibres longitudinales et des plans de fibres annulaires. A ces fibres propres, accumulées en bien plus grand nombre sur les deux moitiés latérales de l'organe gestateur que sur les trompes, s'ajoutent indubitablement des fibres communes qui cimentent l'union, la fusion de ces deux moitiés, pour en faire un organe médian à cavité unique. Mais au-dessus de ces plans musculaires se trouve superposée une enveloppe commune, également de nature musculaire, formant un large appareil contractile qui associe les mouvements de la matrice avec ceux des trompes, des ovaires, des ligaments larges, des ligaments ronds, du cordon des vaisseaux ovariques, c'est-à-dire des soi-disant annexes de l'utérus.

En étendant sur une lame de verre l'ensemble des organes génitaux d'une petite fille, il est aisé de constater que, chez la femme, de même que chez les mammifères, l'utérus et ses annexes sont compris

Luire -Inférieures t. LX, p. 125. Nantes, 18Ci. — Recherches sur la disposition des fibres mu*culaires de l'ulérus développé par la grossesse, avec on atlas de dix planches. Paris,

o8 MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

dans répaisseur d'une large membrane musculaire, dont les prétendus ligaments péritonéaux ne sont que des dépendances. Il est facile de suivre alors la continuité des faisceaux musculaires de cette membrane avec le plan superficiel du tissu de Tutérus bien décrit par M. Deville *.

M. Rouget > est parti de ce double fait, que la tunique musculaire superficielle des viscères creux est loin de se mouler toujours exactement sur leur forme et leurs dimensions, et que les muscles de la vie organique, à leur extrémité terminale, se mettent constamment en connexion avec une partie quelconque de Tappareil locomoteur de la vie animale, os, tendons, aponévroses, muscles môme. Il a étudié ensuite la disposition de l'enveloppe contractile superficielle des organes génitaux chez les vertébrés, comme chez la femme. Il est arrivé de cette manière à démontrer que les ligaments larges ne sont pas un simple repli du péritoine, mais une expansion des parties latérales de Tutérus, ou plutôt des feuillets musculaires, sous-jacents aux feuillets séreux, y adhérant d'une manière intime, constitués par des faisceaux de fibres lisses qui s'entre-croisent et forment un véritable réseau. La partie moyenne de la membrane formée par l'ensemble et Tentre-croisement de ces feuillets musculaires n'est autre chose que la couche externe de l'enveloppe musculaire de l'utérus. Sur la ligne médiane de la matrice on observe, dans toute sa hauteur, une décussation des faisceaux musculaires d'un côté à l'autre (fibres verticales), qui indique la rencontre et l'entre-croisemcnt des deux appareils musculaires latéraux {fig. 47).

Ainsi les faisceaux dépendant du système du ligament rond pubien (Ll) s'étalent en éventail dans toute la hauteur de l'utérus et s'entrecroisent avec ceux du côté opposé.

Dans les ligaments utéro-sacrés et le feuillet postérieur du ligament large, on retrouve les insertions au sacrum et à la région iliaque (Ull, VS, US).

Les faisceaux dépendant du ligament de l'ovaire mesoarium (LO) et de tout l'aileron moyen proviennent surtout de la face postérieure de l'utérus. Ils ne se terminent pas brusquement à l'extrémité interne de l'ovaire; les faisceaux à noyaux nombreux et allongés qui s'entrelacent dans le stroma de la glande et enferment les vésicules de Graaf dans les mailles de leur réseau, ne sont probablement pas autre chose que leur continuation. Une autre partie des fibres du mesoarium longe, au niveau du corps spongieux, le bord inférieur de l'ovaire, et, arrivée à l'extrémité externe, concourt à la formation de la corde musculaire qui rattache le pavillon à cette glande {a"). Enfin quelques faisceaux se

* Voy. Cwizcaux, Traité théorique et pratique sur l*art des Accouchements^ p. 108, 3*é(]it. Paris, 18&O.

* Recherches sur la organes érectiles de la femme, et sur Vappareil musculaire tuboorarien dans le Journal de physiologie, de Browii-Scquard, t. !•% p. 3C3. Paris, 1850.

iNOTIONS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 59

détachent du bord supérieur du ligament utéro-ovarien pour s'entrelacer dans le canevas musculaire de l'aileron de la trompe et se terminer snr ce conduit et dans le pavillon.

Les faisceaux qui constituent le système d'insertion de l'enveloppe musculaire superflcielle de l'utérus à la région lombaire (ligament rond

Fig 47 (•).

supérieur), au lieu d'ôtre condensés en ruban, sont étalés en membrane, enveloppent le cordon vasculaire des vaisseaux ovariqucs, le traversent, montent avec lui vers la région lombaire et se perdent graduellement dans le fascia propria^ par l'intermédiaire duquel ils se fixent à la paroi postérieure du tronc. A leur terminaison, quelques-uns de ces faisceaux s'irradient dans le feuillet postérieur du ligament large et se portent en dedans vers l'utérus; d'autres, soulevant le péritoine en forme

T) EftKmbl« des formations tasculairet des organes g^nitaui int«>rnes de la remme,dani leurs rapports avec Pappareil mosculaire superficiel, d'après II. Rouget. Le tagio, l'utérus et les anneies sont tus par leur face postérieure. — Appareil tasculaire : VP, renflement se mi- annulaire du pleius Taginal.^ PC, plexus cerTÏco-utérin. — PU, plexus utério. — SP, artères hélicioesdu corps de l'utérus. -~ h, artères hélicines do bile de Toralre. — Appareil musculaire : VP, insertion des faisceaux musculaires dn vagin au pubis. — VS, faisceau de la même tunique musculaire provenant de la rejeton de la symphyse sacro>iliaqne . — US, faisceaux musculaires de Tulérus qui accompagnant les précédents et eoostituent en grande partie le feuillet postérieur des ligaments larges. — UH, ligaments rectoutérins. — LI. ligament rond inguinal ou pubien s*étalant sur toute la face antérieure de l'utérus. — LO, ligament de l'ovaire.— LS, ligament rond supérieur ou lombaire qui accompagne et enveloppe lesTaisseaux spermatiques. —a, faisceaux musculaires provenant du ligament de l'ovaire LO, s'épanooiasanl et s'entrc-croisant aree des'faiseeaui 6. proTenant du ligament lombaire LS, dans Tepaissenr de l'oTaire et an delà dans Taileron de la trompe, avant de s'attacber i ce conduit et au pavillon. — a\ faisceaux éounés de l'ovaire, constituant, ivec des faisceaux émanés directement du ligament snpérieur, la frange tubo-OTarienne.

de pli, s'infléchissent en dehors, à la hauteur de l'ovaire et s'attachent au pavillon {à') ; tandis que le plus grand nombre, accompagnant les vaisseaux jusqu'au hile de Tovaire, eu partie semblent pénétrer dans le parenchyme de cette glande, en partie traversent son bulbe érectile et, continuant leur trajet dans l'aileron de la trompe, vont se perdre dans l'enveloppe contractile de ce conduit, en s'entre-croisant avec ceux qui émanent du ligament de l'ovaire.

Je n'ai pas craint de donner quelque développement à la description de l'enveloppe musculaire commune des organes génitaux, parce que sa connaissance rend compte de plusieurs faits jusqu'ici inexplicables.

Ainsi M. Rouget en a déduit lui-même le mécanisme de l'adaptation de l'oviducle à l'ovaire, au moment de la chute de l'œuf, phénomène

Fig. 48 (•).

important dont la cause restait inconnue. La direction des deux ordres de faisceaux musculaires, dit-il, qui, prenant leurs points d'insertion fixes à la région lombaire et à l'utérus, embrassent toute la longueur de la trompe et le pavillon (LO, LS, ah, db'), explique parfaitement les mouvements exécutés par ces organes pour se porter en arrière et en dedans, la possibilité de l'inflexion de la trompe sur elle-même et l'application du pavillon à la surface de l'ovaire {fig. 47). Tout se réduit en somme au mécanisme par lequel se ferme l'ouverture d'une bourse dont les bords se froncent, se rapprochent, lorsqu'on exerce des tractions sur les liens dont les attaches s'étendent sur toute la longueur de ces bords (fig, 49). Les mouvements des franges, qui lèchent en quelque sorte la surface de l'ovaire, et les contractions péristaltiques de la trompe recueillent l'œuf reçu dans le pavillon et le transportent vers l'utérus {fig, 48).

(') ÛTiire et patillon de la trompe cbes uue femme morte pendant It menitruitiou. D'après Ftrre, ad nat. — /, ligament lar|{e. — o, ovaire. — r,r* ancieni corpi jaune», traces de vésieulet de Ormaf précédemment rompues et cicatrisées. — f, portion large de la trompr. — i, pavillon ai plique sur l'ovaire.

Le même physiologiste en a déduit encore Taction de ces faisceaux musculaires sur les riches plexus vasculaires de Tovaire et de Tuténis et le mécanisme de Térection de ces organes. Je dirai quelques mots

Kig. 49 (•;.

de ce mécanisme après avoir signalé la disposition des vaisseaux sanguins qui caractérisent Térectilité d'une partie de Tappareil génital interne.

Mais il est un autre fait que je tiens à signaler auparavant, comme conséquence des relations établies par les faisceaux musculaires que je viens de décrire, entre l'utérus et les parties voisines. Je veux parler des mouvements propres de Tutérus, déterminés surtout par les contractions morbides eu spasmodiques de ces divers faisceaux. Les malades en ont conscience, et accusent quelquefois assez nettement les sensations qu'elles leur font éprouver. Sans les confondre avec la propagation du spasme sur d'autres organes, qui détermine des accidents si variables, tels que la boule hystérique, on ne peut s'empêcher d'en admettre la réalité et de les attribuer à la contraction partielle ou totale de l'enveloppe musculaire superficielle. Si j'ajoute que c«lte contraction est elle-même le point de départ de l'érection de l'ovaire et de Tutérus^ que ces mouvements et celte érection sont probablement liés d'une manière directe à l'ovulation, à la menstruation, à l'orgasme vénérien, on comprendra quelle part importante il convient de leur faire dans l'appréciation des impressions diverses ressenties par les femmes et des phénomènes subjectifs des maladies utérines.

J'ai dit que le tissu propre de Tulérus n'est pas seulement contractile, mais qu'il est érectile. C'est encore à M. Rouget * qu'on doit la

n Apf>areil mutcoUire tub^t-otrarien du lapin, d'après M. Rouget. Lea membranes musculairea de l'ijtaire L et de la trompe T formeot un double repli dnut les bords rapproehés par la contraction aoscolaire eafermenf Tuvaire et le pavillon qu'ils amènent au contact Pun d<* l'autre. — S, ligament rond «apérieur dont le« faiseeaui mutculaires descendent de la région lombaire vers l'ovaire et Iv pavilloa. — 0, ovaire. ~ V, utérus.

* Recherches sur le type des organes génitaux et de leurs appareils musculaires. — Thèse inaugurale, Paris t«W.

démonslration de cette vérité. Suivant cet observateur, qui a cherché à préciser, mieux qu'on ne Tavait fait avant lui, la nature des tissus dits érectiles, et à expliquer le véritable mécanisme de Térection, tout organe érectile n'étant, en réalité, qu'un organe musculaire dans lequel le sang apporté par les artères peut être temporairement retenu dans les capillaires ou dans les veines transformées en sinus caverneux, en plexus rétiformes, il n'y a pas lieu de chercher la cause immédiate de l'érection ailleurs que dans la contraction des faisceaux musculaires, qui sont l'élément premier ou la base de toute partie érectile.

Lesartèrcs des organes érectiles présentent une disposition spéciale dont on est frappé au premier examen. D'abord, ainsi que l'a indiqué M. J. Millier, les troncs artériels dans le bulbe et à la racine des corps caverneux ne se divisent pas, comme à l'ordinaire, en rameaux dichotomiques, mais sont garnis dans tout leur pourtour de bouquets de vaisseaux se détachant, de trois à dix, d'un court pédicule commun. Ces vaisseaux ne se terminent pas en de courts diverticulums; ils traversent librement les larges sinus de la partie centrale des corps caverneux et des bulbes, et pénètrent, après des divisions et des anastomoses multiples, dans les trabécules musculaires, accumulées surtout à la périphérie ; ils les parcourent et s'ouvrent enûn à leur surface par un orifice en forme de fente évasée; mais, depuis leur origine jusqu'à leur terminaison dans les trabécules musculaires, les branches des bouquets artériels se tordent, s'enroulent en spirales à tours brusques et pressés, s'enchevêtrent les unes dans les autres, se mêlent, s'anastomosent, forment de véritables pelotons vasculaires qui, bien différents des simples flexuosités qu'efface une certaine distension, persistent pendant l'érection la plus complète et présentent une analogie frappante avec les réseaux admirables. Il n'est guère possible de méconnaître le rapport qui lie cette disposition avec la fonction spéciale d'un organe où le sang, dans un moment donné, doit s'accumuler comme dans un réservoir. Les veines et les capillaires, auxquels revient le principal rôle, s'y accommodent par des dilatations et par des anastomoses énormes et quelquefois par

lême observateur 3s, une disposition

artères hélicines re possèdent chae le siège de phé- II montra enfin, ent participer à la ?mbrancs muscu-

de Tulérus et do ipporls tels, qu'au I au milieu desin tout sens,coux-

ci doiïent nécessairement se trouver comprimés, et la sortie du sang plus ou moins complètement empêchée.

On peut, en produisant sur le cadavre une érection artificielle de ces organes, démontrer leur vraie éreclilité et le rôle qu'elle joue dans 1 ovulation, la menstruation, la copulation. Dans Tétat normal et en deiors de la gestation, l'utérus et les ovaires sont, après la raorl.

Fig. 50 (•).

affaissés dans la cavité pelvienne, et lors même qu'on les débarrasse de la masse intestinale qui pesait sur eux, si la vessie et le rectum ne lui prêtent un appui, l'utérus obéit à tous les mouvements qu'on lui imprime, et lorsqu'on cesse de le soutenir, retombe et s'infléchit. Dans ces conditions, si, après avoir placé le bassin dans un bain chaud, on pousse par les veines ovariqucs une injection qui remplisse complètement les corps spongieux de l'ovaire et de l'utérus, on verra de la manière la plus évidente qu'au moment où l'injection le distend, le corps de l'utérus, se redressant dans Taxe du col, et s'élevant en quelque sorte dans la cavité pelvienne, exécute un mouvement tout à fait analogue à celui de la portion pendante de la verge se redressant dans l'axe de la portion fixée au pubis et se relevant vers l'abdomen; l'utérus, comme la verge, persiste dans cette position tant que l'injection

*) Eotemblc des formatiors ^tscultiret des organes génilaax interne^ de la femnie : VP, reufleoient •ent-tnnataire du plexus Tagiual. — PC, pleiut cervico-utérin. — PU, plexui ulériu. — SP, artères bélicines du corps de l'utéruf. — A, artères htilicines du hile de l'ovaire.

6i MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

gonfle les corps érectiles. Ce changement de position s'accompagne aussi d'un changement de volume et de forme très-notable ; Tutérus devient plus convexe en avant et surtout en arrière ; ses bords, précédemment amincis, s'arrondissent et se développent de telle façon que l'organe, après l'injection, présente un volume de moitié au moins plus considérable qu'à l'état de vacuité ; en même temps les parois de la cavité utérine s'écartent, comme Gunther et Kobelt l'ont montré pour les parois de l'urèthre.

Du côté de l'ovaire, des phénomènes analogues, quoique moins prononcés, sont tout aussi incontestables ; tandis que la trompe ne subit aucun changement de forme ni de volume et n'exécute par elle-mômc aucun déplacement, on voit l'ovaire se soulever par la tension du plexus veineux, pendant que le corps spongieux, qui le supporte comme une espèce de réceptacle, se gonfle et semble naître de toutes pièces, comme les bulbes du vestibule au moment de l'érection.

Quant au vagin, il ne parait présenter aucune portion que l'on puisse considérer comme érectile, si ce n'est le plexus de larges veines qui longe ses bords latéraux, et le plexus, quelquefois annulaire, qui entoure la première portion seulement de ce conduit.

Sans doute, comme le fait. observer M. Rouget, souvent l'excitation sexuelle, chez la femme, est bornée aux formations érectiles des bulbes et du clitoris, mais elle doit, lorsqu'elle est complète, lorsque l'éréthisme vénérien arrive à son summum d'intensité, franchir ces limites et envahir les organes essentiels de la fonction génitale, dans lesquels se développe la sensation voluptueuse spéciale qui annonce l'accomplissement de l'acte sexuel, que les organes de la copulation ont seulement préparé.

L'érection du bulbe ovarien et de l'utérus ne se produit pas seulement au moment du coït, elle parait se rattacher aussi directement à l'ovulation et à la menstruation. La contraction de l'appareil musculaire tubo-ovarien, nécessaire pour l'adaptation de la trompe à l'ovaire, persistant pendant toute la période de l'ovulation, l'obstacle à la sortie du sang, et l'érection des corps spongieux de l'utérus et de l'ovaire qui en est le résultat, doivent avoir la même durée. D'autre partj la menstruation coïncidant aussi avec l'ovulation, il est naturel de la considérer comme la conséquence immédiate de l'érection de l'utérus : une véritable hémorrhagie ne se montrant, d'ailleurs, que chez la femme, c'estù-dire là où cet organe présente une structure véritablement érectile. Enfin, si l'excitation sexuelle peut, comme cela parait probable, déterminer l'érection de l'utérus et de l'ovaire, il est facile de se rendre compte par là de son influence sur le rapprochement des périodes de la menstruation et de l'ovulation.