CHAPITRE V Annexer internes et externes
Je désigne sous le nom d'annexés internes de Tutérus, les ovaires et les trompes; et sous celui d'annexés externes, le vagin et la vulve.
Annexes internes. — Les ovaires et les trompes ont été déjà présentés comme parties intégrantes de l'appareil génital interne, plutôt que comme annexes de Tutérus. Il reste à les envisager isolément et à dire quelques mots de leur situation et de leur^tructure, pour guider le médecin dans les recherches que leur exploration nécessite.
La situation des ovaires^ est encore moins fixe que celle de Tutérus. Sans doute, renfermés et retenus dans Taileron postérieur du ligament large, ils sont en arrière des trompes et en avant du rectum dont ils sont habituellement séparés par les circonvolutions les plus déclives de l'iléon; leur face supérieure répond à Taileron moyen et aux circonvolutions intestinales, leur face inférieure à la face postérieure des ligaments laides et aux ligaments utéro-sacrés; leur bord postérieur est convexe et libre et répond à l'intestin grôle. Mais ils sont en môme temps si mobiles qu'ils peuvent subir tous les déplacements que leur impriment les organes voisins.
M. Sappey * a rattaché ces déplacements très-variables à quatre ordres : déplacements dus à la laxité de l'aileron postérieur, les plus limités, habituellement momentanés; transversaux et verticaux, ils peuvent aller jusqu'à mettre la glande en contact avec la face postérieure de l'utérus ou l'excavation pelvienne, oîi elle peut contracter des adhérences qui, si elles se produisent pour les deux ovaires, entraînent la stérilité. — Déplacements dus à la laxité des ligaments larges, habituellement momentanés, produits surtout par la plénitude de la vessie qui couche les ovaires, les refoule et les applique au-dessus des ligaments utéro-sacrés, sur les côtés de la portion moyenne du rectum, avec lequel une péritonite locale peut leur faire contracter des adhérences. — Déplacements occasionnés par l'ampliation de l'utérus, qui permettent à l'ovaire d'occuper successivement le bassin, l'hypogas-
« Voyei : Klebs, Die Bierstockseier der Wirbelthiere» — Virchow's, Ârckiv, 18S1, t. XXI, p. 362. -^ Consultez aussi F. Grohe, Veher den Bau und das Wachsthum des menschiichen Eierstockes und ùber einige hrankhafte Stœrungen dereelben. — Virchow's, Archio, 1863. t. XXVI, p. 271. Ce travail est excessivement intéressant — Pflûger, Ueber die Kiersiôcke der Sâugethiere und des Menschen^ io^», avec 5 planches. Leipiig, 1863. Cet ouvrage est aussi très-important.
« Owr. cit., p. 622.
tre, Tombilic, les lombes, et, après Taccouchement, les régions iliaques où le développement des accidents inflammatoires consécutifs peut les fixer. — Enfin, les déplacements accidentels ou morbides, tels que les hernies, dont il sera question à propos du diagnostic et du traitement des maladies de ces organes.
M. Sappey a poursuivi aussi avec succès les études que l'on avait faites sur leur structure et a confirmé les recherches déjà signalées de M. Rouget. On doit donc admettre que l'ovaire est composé de deux parties : une adhérente, centrale, hile de la glande, qui est spongieuse, érectile, et forme en quelque sorte le bulbe de Tovaire; Tautre superficielle, libre, périphérique, de couleur blanche, siège exclusif de la formation des vésicules de Graaf et des ovules.
L'érectilité de la portion bulbeuse mise en jeu peut accroître de beaucoup le volume de la glande. Le développement d'une vésicule de Graaf et plus encore celui d'un corps jaune, surtout après la fécondation, Taccroissent à tel point, que le volume et le poids de Tovaire peuvent varier, du simple au double, chez la même femme, à quelques jours d'intervalle. Hors ces cas, la longueur moyenne d'un ovaire est d'environ 0",04.
Les vésicules ovariennes, vésicules de Graaf, ovisacs de Barry^ qui contiennent l'œuf et qui l'expulsent, avec leur contenu liquide, au moment de leur déhiscence, se développent seulement sur la portion corticale, mais elles s'y développent de si bonne heure, qu'on les voit déjà chez le fœtus, et en si grande quantité, qu'elles peuvent presque passer pour innombrables K On peut juger par là de la facilité de développement des kystes multiloculaires, et du jeune âge auquel il est possible de les observer. C'est seulement à mesure qu'elles se développent, que les vésicules ovariennes débordent la couche corticale de l'ovaire, formant d'un côté une saillieà sa surface libre, et pénétrant de l'autre de plus en plus profondément dans sa portion bulbeuse où l'on a pu supposer à tort qu'elles prennent naissance.
Il est inutile de décrire ici la composition anatomique de ces vési* cules, leur développement, leur rupture, et la formation des corps jaunes *. Il importe seulement de rappeler que l'absence de leur évolution avant la puberté, la fréquence de leur développement et leurs ruptures à peu près périodiques pendant l'âge reproducteur, leur atrophie et leur disparition après la ménopause, impriment successivement à la surface de l'ovaire, dans l'enfance, la jeunesse, la période reproductive et la vieillesse, un aspect lisse, ou bosselé, môle de proéminences et de cicatrices, parsemé de taches circonscrites de diverses couleurs, blanches, bleues ou jaunes, ou bien enfin l'apparence d'une membrane ridée, chagrinée, ratatinée.
1 Sappey, omv. ciï*, p. 631 . KœBlker en a compté sur chaque ovaire plus de six mille. {Anatomie microscopique, 1854, p. 459).
* Courty, DtVauf tt de ton développement^ ^,hh. Mootpellier, 1845.
NOTIONS PatUMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. (57
I>a reste, on reconnaît aisément par le volume et la longueur des ovaires ches l'embryon {fig. 28, page 40 et fig, 9, page 16), par leur petitesse chez Tenfant, par leur augmentation de vo^ lume et la formation d*éoaineoces globuleuses à leur surface chez la fille pubère {fig, 54, 55), la femme menstruée {fig. 48, page60)etla femme grosse {fig- 51), par leur retour à de moindres dimensions {fig, 52) à répoque de la
ménopause, enSu par leur - ^ j ,«
atrophie complète {fig. 53)
chez la vieille feouM* que ce« organes, formés par des bandelettes le long des bords ûiteraaf des corps de Wolff, probablement creusés dans le principe de tubes en ciscam, conm^ les testicules, deviennent plus
Fig. 5t (-j. Fig. 53 (— ).
tard vésiculeux par Tocclusion et le cloisonnement de ces tubes, se fluxionnent et s*hjpertrophient tout le temps de la maturation des ovules et de la période sexuelle, pour se réduire à une sorte de stroma recroquevillé sur lui-même après rextinclion de la faculté reproductive.
Les trempes, contenues dans Taileron moyen, peuvent subir des déplacements analogues à ceux des ovaires, être portées en avant par les circonvolutions de Tintestin grêle, plus souvent poussées en arrière par la dilatation de la vessie, ou accompagner l'utérus gravide dans son élévation au-dessus de Tombilic.
D*abord transversalement dirigée, à son départ de Tutérus, chaque trompe déerit dans sa moitié externe une courbe dont la concavité regarde en arrière, en dedans et en bas, et par son renflement terminal, elle se tourne vers l'ovaire. Son axe, rectiligne près de l'utérus, ne tarde pas à présenter des flexuosités qui rappellent celles du canal déférent à son originç. Sa longueur moyenne est de 0",I2. Son diamètre
[*\ Oraire peodjuit U groiMfse et Toe extérieure do corps jtuM, d*aprèi Coite. ['*! Ovaire ■ U ceœlioo de le meottruation. f **] 0«eirc daas le tietlletee.
s'accroît, en s'éloignant de Tutérus ': il n'est guère que de 0",00i5 à Touverture et dans l'épaisseur des parois utérines, de 0",004 au voisinage de Tutérus, de 0*,005 à 0",006 à la partie moyenne, de 0",007 à 0",008 à son extrémité externe, de 0",0i8 à 0",020 à la circonférence de rinfundibulum terminal. On voit que, même en supposant un agrandissement de diamètre de Torifiee utérin, ce qui peut arriver incontestablement, il n'en est pas moins impossible de faire du cathé-
Fig. 54 r).
lérisme de la trompe une opération réglée. Mais la difficulté de pénétration n'est pas la môme pour les liquides que pour les solides, et Ton sait, d'après ce que j*ai déjà dit, qu'une injection passe facilement sur le cadavre de la cavité utérine dans le canal de la trompe : on est autorisé à supposer, par induction et par suite d'accidents graves provoqués par cette petite opération, qu'il en est de môme sur le vivant.
L'orifice interne, ostium uterinum^ a été déjà décrit (pages i4, 45). L'orifice externe, ostium abdominale^ s'ouvre au milieu d'une sorte d'entonnoir frangé, qui porte le nom de pavillon. Son adaptation à l'ovaire pendant l'ovulation a été exposée précédemment. Elle peut être entravée par des adhérences qui immobilisent le pavillon et empêchent l'œuf d'être saisi à sa sortie de la vésicule. L'œuf se détruit alors, à moins qu'il ne se greffe sur un des organes voisins et ne s'y dévefoppe anormalement
(*) Trompe de Fallope et OTtire. — 0, ovilre reavené en bai et eo arrière. — 04^ lathme de la trompe utérine. — Od\ ampoule de ce ctnal. — J, pavillon. — > Oa, oriBce abdoninal de la trompe. • Fo, franfe otaHenne. — to, ligament infundibulo-ofarique.
NOTIONS PRÉLIMINAIRES lyANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 69
(grossesse abdominale). Cet œuf, adhérant sur la partie postérieure de VoTiducte ou sur une des franges du pavillon, ou sur la face postérieure de Faileron de la trompe, peut-il se modifier au point de laisser remplacer le germe altéré par un liquide transparent et de se transformer en kyste? Et les kystes, quelquefois assez nombreux, que Ton observe autour du pavillon, sont-ils des kystes ovulatres ? Leur volume ne devient jamais considérable, et leurs parois ne se vascularisent pas. Tout en formant alors des espèces de tumeurs multiloculaires, disparaissent devoir rester toujours très-différents des kystes multiloculairesovan'ques on kystes vmculaires (dégénérescence des vésicules de Graaf), qui sont les tumeurs de cette région les plus fréquentes, les plus volumineuses, les plus vasculaires, les plus mélangées d'éléments solides, celles dont le pronostic est le plus grave et pour lesquelles peut surgir indication d'une cure radicale. Quant aux kystes produits par une altération du corps de Bosenmûller^ ils peuvent aussi être volumineux, vascularisés ; mais ils sont habituellement uniloculaires, et leur pronostic est bien moins grave que celui des tumeurs précédentes.
Il n'est pas rare d'observer des pavillons accessoires, sur le tiers externe de la trompe, c'est-à-dire des ouvertures autres que l'ouverture normale, communiquant, comme celle-ci, avec le canal de Toviducte, et constituant par conséquent une circonstance défavorable à la conservation et au transport de l'œuf fécondé, et une cause de stérilité *.
La trompe est formée d'une double tunique muscnleuse, l'interne à fibres circulaires, l'externe à fibres longitudinales, suivant toutes ses flexuosités et paraissant constituées par un prolongement des fibres de l'utérus. Ce sont les agents des mouvements vermiculaires, péristaltiques, tout à fait analogues à ceux de l'intestin, qu'il est aisé de voir chez les femelles des mammifères au moment de l'ovulation. Outre ces muscles intrinsèques, la trompe est entourée du plan superficiel, extrinsèque, des faisceaux musculaires qui ont été précédemment décrits comme ne suivant pas les flexuosités de ce canal, mais se dirigeant tout droit, se continuant avec ceux des ligaments utéro-ovarien et tuboovarien, ainsi que du bile de l'ovaire, déterminant l'adaptation du pavillon à ce dernier organe et faisant partie du système général de l'enveloppe musculaire extrinsèque, commune à l'utérus et à ses annexes (pages 60, 61).
La membrane interne de la trompe est une muqueuse munie de plis longitudinaux très-remarquables, considérables dans le milieu, mais également distincts aux deux extrémités, d'un côté à la face interne du pavillon, de l'autre dans l'utérus à chacun des angles supérieurs où vient s'ouvrir Vostium uterinum. — L'épithélium de cette muqueuse est vibratiie, les cils se meuvent de l'ovaire vers l'utérus ',
^ G. Richard, Anatomie des trompes de Vutérus, Thèses de Paris, 1851 . * Hennig {Dtr Catarrh der inneren weiblichen Geschlechtstheile ^ Leipxig, 1862) a trouvé dans la muqueuse tubafre des glandes quMI a décrites avec soin. D'nprès lui, ces
Les trompes otit une double fonction à retnplir : elles sont chargées (l'une part de transporter le spermatozoïde jusqu'à ToYule à féconder; et de l'autre, de transmettre cet ovule à l'utérus où il doit se dévelop-
Fig. 56 (*).
per normalement. On est en droit de présumer que le transport de
l'ovule est effectué en partie par les cils vibratiles qui existent sur la
muqueuse tubaire.
Ce transport se fait nécessairement au moyen de la trompe corres*
pondante à l'ovaire où existe le corps jaune de la grossesse, c'est^à^
dire à l'organe qui a fourni l'ovule; car, normalement, cette trompe
seule peut s'adapter à l'ovaire du même côté, par le mécanisme que j'ai
décrit précédemment (page 60). Mais, depuis quelques années, on s'est
demandé s'il n'y avait pas lieu d'admettre, dans quelques cas très-rares,
un autre mode de transport, et s'il ne fallait pas supposer que la trompe
d'un côté pût recueillir un ovule détaché de l'ovaire du côté opposé.
Bien que les faits qui se rattachent à cette question, dite de la
transmigration de l'œuf, soient encore aujourd'hui peu nombreux,
il m'a paru intéressant, à cause de leiu* singularité, d'en présenter ici
un court résumé.
(*) Trompe droite fendue dint toute m longueur, cbex une feininc adulte nulllpire, d*iprèi A . Rlchtrd. — a, orifice utérin de la trompe. — fr, partie du canal la ptui étroite eorrespoodant à la termlnaiaoo utérine de la trompe. — c, canal dans le corps de la trompe, origine des prends plis se continuant jusque dans le pavillon. -^ d, pavillon ouvert rempli de plis qui font suite à oeut du eanal de la trompe. — $, frange tubo-ovarienne et sillon du même nom. «- /, ovaire. «- g^ ligament rond.
glandes sont courtes, bursiformes, simples ou dichotomes : quelques-unes offrent un renflement en forme de grappe, d*autres montrent des circonvolutions analogues à celles de Tintestin et des glandes sndoripares et sont rangée* parallèlement à la muqueuse. Le tube glanduleux consiste en une membrane délicate, transparente, qui est tapissée de cellules ellipsoïdes. C'est surtout au niveau de Textrémlté abdominale qu'on les trouve en plus grand nombre ; dans les autres parties, les tubes sont simples et courts.
Dans Voavrage de M. Kussmaul, on trouve rassemblées pour la première fois des obserrations relatives à la migration de l'œuf humain^ surtout à sa migration intra-utérine {Ueberwanderung des Fies) ^ Tandis que Kussmaul > fait une large part à ce mode de migration, le professeur Klob, de Vienne ', fait peut-être uoe part trop prédominante à la migration extra-utérine.
On peut définir la migration extra-utérine : la série d'actes, en vertu desquels Tovule est recueilli par la trompe opposée à Tovaire d'où il provient et apporté par elle dans le point où il doit se développer. Mentionnée pour la première fois par Drejer ^ dans les réflexions qui suivent son observation, proposée par Eokitansky ^ pour expliquer le fait curieux qu'il a relaté, cette interprétation peut encore être mise ^ avant à l'égard des faits recueillis par MM. Oldham *, Maurer ^ et Luschka *. Quant au fait de Watson, quoi qu'en ait dit M. Klob, il ne me parait pas suffisamment bien exposé pour pouvoir être placé à côté des précédents.
En résumé, il existe dans la science cinq observations dans lesquelles le corps jaune se trouve du côté opposé à celui où siège la gros^ sesse. Ne pouvant les rapporter dans toute leur étendue, j'en ai donné en note les sommaires. Dans tous ces cas, la trompe correspondante à
< On désigne soos le nom de migration on transmigration intra-utérine la série d'actes en vertu desquels Tœof est porté dans Futérus ou dans la trompe opposée à celle qni l'a recueilli, au delà des points où il devrait normalement se développer. Les points normaux d'implantation de l'œuf correspondraient, d'après Kussmaul, à la trompe et à la portion de Tutérus du côté d'où provient Tovule ; les points anormaux correspondraient an côté opposé de Tatéros, ou dans la paroi opposée (grossesse Interstitielle), ou bien an commencement de la trompe opposée. D'autres fois, au lieu d'être dirigé transversalement, l'œuf serait poussé par la muqueuse de haut en bas : les grossesses dans lesquelles le placenta s'est inséré sur le col {placenta prœ via) et les grossesses cervicales (œuf dans la cavité du col) seraient des exemples de ce genre.
s Ouv, ctf., p. 336.
> Wochenblatt der Zeitschrift der KK. Geselhchaft der Aertze in Wien, 186 1, n« 40. ^
* Journal fur Geburtsk., 1836, t. XV, p. 142. Utérus unicome avec corne rudimentaire droite, absence de communication entre les deux cornes : S grossesses normales, 6* grossesse développée dans la corne rudimentaire droite ; rupture au 5* mois, mort par hémorrhagie ; corps Jaune à gauche.
* Aligemtin. Wiener nied. Zeitung, 1860, n* 20. Grossesse utérine : oblitération ancienne de la trompe gauche, corps jaune à gauche.
* Gny's Hosp. Reports, 2* série, 1845, vol. IIl, p. 272. Grossesse interstitielle développée à gauche ; mort par hémorrhagie au 2< mois ; oblitération ancienne de la trompe droite, corps Jaune à droite.
^ Vissertatio inauguralis, Erlangen, 1862. — Voy. aussi Kussmaul, Monatssckrift fèr Ceàwtsk.f 1863, t. XX, p. 295. Grossesse développée à l'extrémité abdominale de la trompe droite, kyste comprimant le canal de cette trompe entre ToduT et l'utérus, corps jaune à gauche.
* Monatsschrift fur Geburtsk., 18C3, t. XXII, p. 31. Utérus unicorne avec corne rudimentaire droite, pas de canal de communication entre les deux cornes ; grossesse dans la corne rudimentaire droite, corps jaune A gauche.
l'ovaire qui avait fourni Tœuf, se trouvait empêchée d'agir soit par des oblitérations, comme dans les observations de Rokitansky et d'Oldham, soit par l'absence d'un canal de communication entre elle et le siège de la grossesse, comme dans les cas de Drejer et de Luschka. Si ces faits sont authentiques, comme les noms de leurs auteurs permettent de le penser, et s'il est indubitable qu'à chaque grossesse corresponde un gros corps jaune^ on est autorisé à conclure qu'une des trompes a rempli l'office qui était dévolu à sa congénère et à admettre un mode tout à fait exceptionnel de transport ou de pérégrination de l'ovule.
Pourtant il faut reconnaître que ce n'est là qu'une explication plausible reposant uniquement sur des données théoriques; car on n'a pu voir encore, dans aucune observation de ce genre, le pavillon s'adapter à l'ovaire du côté opposé pour en recueillir l'ovule. Seulement il est bon de faire observer, d'une part : que dans ces cas, par suite de dispositions tératologiques ou d'altérations pathologiques, les rapports des trompes avec les ovaires peuvent être bien différents de ce qu'ils sont dans l'état normal; et, d'autre part, que le pavillon d'une trompe peut recueillir, sur le péritoine, un ovule préalablement tombé d'une vésicule de Graaf de l'ovaire opposé dans la cavité abdominale. Cette explication paraîtra d'autant plus plausible, qu'elle est applicable à la migration extra-utérine du sperme autant qu'à celle de l'œuf, et qu'elle seule peut rendre compte de quelques faits singuliers tels que celui-ci, dont j'aurai l'occasion de parler un peu plus loin : grossesse tubaire ou adutérine gauche, coïncidant avec un gros corps jaune sur l'ovaire du même côté et une absence congénitale de communication avec l'utérus et la trompe opposée; la fécondation suppose nécessairement le transport du sperme par la trompe droite et peut-être par le péritoine, jusqu'à l'ovaire gauche, c'est-à-dire l'intervention de la trompe opposée à l'ovaire dont l'œuf a été fécondé.
Annexes externes. — Cette étude préliminaire serait incomplète, si je ne disais aussi quelques mots de l'anatomie du vagin et de la vulve, dont les maladies compliquent souvent les maladies utérines et dont les lésions réclament des opérations spéciales.
Le vagin est un canal membraneux s'étendant du col de l'utérus qu'il embrasse, à la vulve dont il est séparé par l'hymen et l'anneau vulvaire. Il est placé nécessairement et en très-grande partie dans l'excavation du bassin, dont il suit à peu près la courbure, ayant une direction oblique de haut en bas et d'arrière en avant, qui croise l'axe du détroit périnéal, de telle sorte que son extrémité inférieure est placée sur un plan plus antérieur que l'axe de ce détroit. Il forme donc avec l'utérus, placé à peu près dans la direction de l'axe du détroit supérieur, un angle à sinus antérieur qui correspond à la vessie, et à convexité postérieure répondant au rectum. L'ouverture de l'angle varie suivant la vacuité ou la plénitude de la vessie.
NOTIOiNS PRÉLIMINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE. 73
Sa longueur est de 0",10à0",12; en la mesurant à partir de I*anneau vulvaire, elle est seulement, d'après Sappey^ de O^fCTS pour la paroiantérieure, et de 0",095 pour la postérieure; sa largeur ou son calibre varie suivant le sujet, Tàge, la virginité ou l'exercice du coït, la vacuité ou la plénitude de Tutérus, etc.; elle varie aussi sur les dilTérents points de son étendue : étroit au niveau de Toriflce vulvaire, le vagin se dilate progressivement de bas en haut ou d'avant en arrière jusqu'au col de l'utérus. La partie dilatée qui entoure le museau de taoche porte le nom de culs-de-sac ou de sinus, que l'on divise en antérieur, postérieur et latéraux; le postérieur est le plus profond et recèle souvent des états morbides du vagin ou de la lèvre correspondante du col difficiles à constater et à déloger.
Abandonnées à elles-mêmes, ses parois antérieure et postérieure sont partout dans un contact immédiat, de sorte qu'au lieu d'être cvlindrique, le vagin à l'état de repos est réellement aplati. Sa face antérieure répond à l'urètbre, au bas-fond de la vessie, aux uretères (voy. fig, 4, page 9, fig. 5, page 10); sa face postérieure au périnée, au rectum, et au péritoine dans une étendue de0",012à0",015 (cul-de-sac vagino-rectal); ses bords aux muscles releveurs de l'anus qui peuvent combiner leur action avec celle du constricteur, à l'aponévrose périnéale ou pelvienne supérieure, à du tissu cellulo-adipeux abondant et à la partie inférieure des ligaments larges. En haut, le vagin adhère au col dans toute l'étendue de son tiers moyen, laissant la lèvre postérieure plus découverte que l'antérieure, et le sinus postérieur plus large que l'antérieur. En bas, il se termine par l'anneau vulvaire dont le tissu élastique, te constricteur et le bulbe forment un ensemble qui constitue la partie la plus étroite du vagin, qui s'oppose plus que l'hymen à l'introduction du pénis, qui résiste assez pendant certains accouchements pour nécessiter un débridement et qui est le siège d'une contracture spasmodique, avec ou sans fissure, comparable à celle de l'anus. A cet anneau vulvaire adhère l'hymen qui semble formé par l'adossement de la muqueuse vaginale (formation intermédiaire) avec la muqueuse vulvaire (formation extérieure) et qui, comme tous les orifices placés à la limite de deux champs embryogéniques différents, peut être imperforé. Outre l'imperforation, j'ai observé la duplicité de l'hymen, c'est-à-dire la présence de deux orifices hyménaux adossés par leur bord interne, simulant l'origine d'un double vagin; mais le vagin était simple, ainsi que l'utérus, selon toutes les apparences,' et il n'y avait de double que l'orifice de l'hymen : je ne sache pas que les observateurs aient cité d'autre exemple de ce fait tératologique. L'hymen a habituellement la forme annulaire ou semi-lunaire : il est détruit par les premières approches et ne laisse d'autre vestige que les caroncules myrtiformes.
La surface intérieure du vagin est remarquable par les élevures transversales de sa muqueuse connues sous le nom de rides^ qui atteignent leur plus grande élévation à la partie moyenne où elles forment, sur
chaque paroi^ une saillie médiane étendue depuis le haut jusqu'au bas, plus forte sur la paroi antérieure que sur la postérieure, plus proéminente près de Toriflce vulvaire que près de Tinsertion utérine où elle est effacée, et portant le nom de colonnes. Ces colonnes et ces rides, probablement adaptées à la fonction copulatrice, donnent naissance à des sillons in^ nombrables qui deviennent souvent des réservoirs de matières viru* lentes, et des repaires de contagion syphilitique ou blennorraghique.
L'épaisseur moyenne des parois du vagin est de 0",003 à 0",0()4.
Sa tunique externe est cellulo-fibreuse, mince. La moyenne est musculaire, épaisse, formée d*un plan superficiel de fibres longitudinales s'insérant en bas aux branches ischio-pubiennes, en haut aux ligaments utéro-sacrés et à Tutérus lui-même, qui recouvre un plan profond de fibres entre-croisées obliquement ou circulairement. L'interne ou muqueuse, également épaisse, d'une couleur variable, suivant l'âge, se réfléchit en haut sur la portion vaginale du col, est munie d'un très-grand nombre de papilles et revêtue d'un épithélium pavimenteux qui cesse brusquement à l'orifice du col et qui se renouvelle, sur toute l'étendue de la muqueuse, avec une activité surprenante, dans certains états physiologiques ou pathologiques accompagnés de leucorrhée.
Du reste, il est remarquable que cette muqueuse, ou plutôt que 1« vagin, considéré dans son ensemble, non-seulement est susceptible d'une grande ampliation, et se dilate pendant la grossesse pour suffire à cette ampliation au moment de l'accouchement; mais encore qu'il s'hypertrophie positivement pendant la durée de la gestation, et qu'à cet égard, ses tissus constituants partagent avec ceux de l'utérus, bien qu'à un moindre degré, la remarquable propriété de s'hypertrophier et de s'a* trophier alternativement, pour satisfaire aux exigences de leurs fonctions spéciales.
Il me reste à parler du liquide qui baigne la surface vaginale ou plutôt des organes sécréteurs de la muqueuse du vagin, follicules oa glandes, auxquels on attribue son origine.
Quand on fait des recherches scientifiques sérieuses, il est pénible de voir combien les opinions peuvent différer sur les points qui paraissent devoir être les moins litigieux, puisqu'ils relèvent de l'examen direct. Ainsi, il est curieux de constater les dissentiments entre anatomistes, au sujet des organes sécréteurs de la muqueuse vaginale et au sujet de l'existence même de ces organes. Il m'a paru intéressant de mettre un aperçu de ces dissentiments sous les yeux du lecteur, pour lui montrer la difficulté qu'on éprouve parfois à acquérir des notions exactes sur les faits en apparence les moins contestables, et le prix que Ton doit attacher aux investigations positives *.
< Voici d*abord des anatomistes qui admettent des glandes dans le vagin.
Diaprés Huschke (I), le vagin possède un très-grand nombre de glandes rouciptret qvl
(1) SpUuuhnol.f p. 4ft3. Ftrit, 1845.
A mon tonr,- j'ai souvent cherché dans le vagin des organes sécréteurs, glandes ou follicules, et je n'en ai pas trouvé. J'ai tâché pourtant de me mettre dans les conditions les plus favorables à leur découverte.
s*ooTr«Dt entre les rugoftités, principalement dans la partie supérieure et la plus lisse de sa membrane moqueuse. En examinant des pièces injectées, dit-il, J*ai trouvé que Jes earertures de ces glandes avaient sur ce point 1/3 de millimétré de long sur 1/6 de millimètre de large, et que leur distance était de 1/3 de millimètre ; cependant quelques-unes ont 1/4 à 1/3 de ligne. Les glandes sécrètent un mucus acide qui devient surtout abondant pendant le coït et Taccouchement.
Tandis que, d'après Huscbke, les follicules seraient abondants dans la pariie supérieure da vagin, M. Giraldès (1) assure qu'il n*a pu en découvrir dans ce point, et M .DevîUe cite cette opinion A Tappui de la difOcuIté d'interprétation des petites proéminences rouges de la vaginite granuleuse. Mais dans la pariie inférieure du vagin, d'après M. Pan] Dubois (?), la présence des follicules n'est pas plus douteuse que ne l'est en ce point le produit abondant de leur sécrétion.
M. Jarjavay (3) admet la présence des follicules dans la muqueuse vaginale. « On comprend, dit-il, qu'ils peuvent devenir le point de dépari de kystes, comme les follicules des autres régions du corps. J'en ai observé un dans l'épaisseur de la paroi antérieure, en 1845, à l'hôpital de la Charité; la matière contenue était visqueuse, épaisse et roogeàtre. Lisfranc avait vu une tumeur analogue occupant la paroi postérieure. A. Bérard a publié, dans la Gazette médicale, l'histoire d'une tumeur analogue renfermant du mucus, une substance semblable  une solution de gomme arabique : ce chirurgien attribue toutes ces tumeurs à un follicule dont le goulot a été oblitéré. Dans un cas publié par M. Voilet, le développement de la maladie parait aussi devoir être attribué i cette cause. C'était du sang pur que contenait une tumeur de ce genre observée parRécamier. »
Selon Jamain (4), la muqueuse vaginale, à épitbëlium très-épais et très-adhérent, est pourvue de papilles très-développées et d'un grand nombre de follicules muqueux.
D*après M. Richet (.s), on y trouve des follicules nombreux qui peuvent, comme partout ailleurs, devenir le siège de kystes muqueux, dont les exemples se multiplient depuis que l'attention des chirurgiens a été appelée sur ce sujet.
Becquerel (6), comme il ressort de son Anatomie paifiologique de la vaginite granuleuse et de l'interprétation qu'il donne des granulations rouges dont le vagin est alors parsemé, et qu'il regarde comme une hypertrophie inflammatoire des follicules muqueux, ne met pas en doute l'existence de follicules dans l'épaisseur de la muqueuse vaginale.
Le même auteur en revenant, à l'occasion de la leucorrhée (t. Il, p. 70), sur l'écoulement opalin précédemment décrit (t. I, p. 172), le regarde conune le produit de l'exagération de sécrétion des follicules muqueux du vagin.
La muqueuse vaginale, dit M. Fano, renferme deux ordres de follicules. Les uns, superficiels, sont contenus dans l'épaisseur du derme ou immédiatement au-dessous; Us s'ouvrent à la surface libre de la muqueuse par un simple orifice ou par un petit conduit. Les autres, profonds, sont contenus dans la tunique cellulo-musculaire du vagin, et représentent des follicules clos. Les kystes muqueux peuvent prendre leur point de départ dans l'un ou l'autre de ces deux ordres de follicules, d'après les observations de M. Huguier(7).Les superficiels se rencontrent plus souvent à l'orifice inférieur du vagin ou à 1 centimètre, 1 centimètre et demi au-dessus, sur la paroi antérieure ou latérale.
(I) Areh. de méd., juillet, août 1844.
(5) Aetouch,,p. 198. Parit, 1849.
(3) Amat. ehir., t.I, p. 314. Parii, 1852.
(4) Traité élément, d'annt. descript., p. 808. Parii, 1853.
(6) Amat, méd.-ekir.jp, 710. Paria, 1885.
(6) Maladiee de fmléruM, t. 1. p. 48 i. Paria, 1859.
(7) Deirkjfiteê de la matrice et du vagin {Mém, de la Société de chirurgie, t. 1, p. Ml. Paris, 1847).
Chez des femmes atteintes de leucorrhée, surtout de leucorrhée purulente avec vaginite, après avoir déployé le vagin avec le spéculum, essuyé sa muqueuse et cherché les points sur lesquels la sécrétion paraissait être le plus abondant ou semblait sourdre d*un orifice apparent, ceux oîi le volume et la rougeur des granulations pouvaient faire supposer que quelques-unes de ces éminences étaient formées par des follicules, j'ai excisé dans ces mômes points une petite portion de la muqueuse vaginale, que j'ai portée aussitôt, soit dans l'eau, soit dans un liquide coloré, pouvant pénétrer les canaux excréteurs qui se trouvaient dans l'épaisseur de ce fragment, que j'ai examiné ensuite à la loupe et au microscope; je n'y ai jamais trouvé de traces de follicules ni de glandes. Le vagin m'a donc paru être dépourvu d'organes sécréteurs proprement dits. Après avoir dépassé l'anneau vulvaire ou l'insertion
Les profonds se développent au contraire vers sa partie supérieure, près du col de Tutérus, plus fréquemment sur la paroi antérieure que sur la paroi postérieure (i).
La membrane muqueuse du vagin, disent les auteurs d'un ouvrage récent très-esUmable, contient dans son épaisseur de nombreux follicules mucipares qui s*ouvrent â sa surface, et qui sécrètent un mucus acide ne contenant normalement que des cellules d*épithélium pavimenteux, mais souvent des globules de pus et des animalcules {trichomonas de Donné), ainsi que quelques cryptogames {leptothrix de Robin) (2).
II suffit de dire que le vagin est doublé à sa face interne d'une membrane muqueuse, dit M. A. Guérin (3), pour que Ton s^attende à y trouver des glandules et des follicules
mucipares Je crois que les glandules mucipares sont incontestables ; M. Cruvei-
ihier disait déjà en 183* : Les follicules muqueux y sont faciles à démontt*er. S'ils n'existaient pas, cette particularité anatomique serait en désaccord avec la loi qui a présidé à rhistogénie des membranes muqueuses, et nous aurions peine à comprendre comment se produisent les mucosités, si abondantes de la vaginite et de la leucorrhée vaginale.
Voici maintenant d^autres anatomistes d'après lesquels le vagin n'a pas de glandes.
M. Robin (4) dit que la muqueuse vaginale ne renferme pas de glandes, ni d'orifices folliculaires ou autres.
M. Tyler Smith (5)dit que la muqueuse du vagin se rapproche de la peau ; elle est couverte d'une couche épaisse d'épithélium pavimenteux et ne renferme, dans une grande étendue de sa surface, que peu ou point de follicules muqueux. Aussi appelle-t-U plasma, plutôt que mucus, le liquide qui se produit parfois à sa surface.
D'après M. Scanzoni (6), les travaux de Mandlet de Kœlliker ont démontré que la muqueuse vaginale ne renferme que peu de follicules ; et dans la forme particulière d'inflammation décrite par Deville (Arch., i844) sous le nom de vaginite granuleuse, les petites proéminences rouges, prises à tort pour des follicules tuméfiés, ne seraient dues qu'à l'hyperhémie et au gonflement des papilles du derme.
Quelques auteurs, dit M. Sappey {1), et particulièrement M. Huschke, disent la muqueuse vaginale riche en glandes mucipares ; malgré de longues et attentives recherches, il ne m'a pas été donné d'en observer le moindre vestige.
(1) Faoo, dans la 5« éditioa de \û Pathologie ex^ernt àtVidêl (de CaMïs), t. V, p. 340. Paris,
(t) Nouveau Dictionnaire lexieoçraphique et descriptif de$ iciencei médiçaleit par Raige Dalorme, etc., p. 1412. Taris, 1863.
(3) M aladien de» organe» génitaux externes de la femme ^ p. 176. Paris, 1864.
(4) Dictionnaire de Nyeten, p. 1317, 10« éditioa; 1855.
^5) The fathology and Treaiment of Leucorrhed, p. 6. London, 1855.
(6) Traité pratique des maladiei dts organes sexuel* dt la femme^ iraduclioa frabçaise, p. 449. Paris. 1658.
(7) Anaiomiê descriptive, t. 01, p. 681. Paris, 1864.
circulaire de l'hymen, qui est la limite des riches appareils glandulaires de la Tulve, il faut peut-être arriver jusqu'à la surface vaginale du col utérin, pour retrouver dans ses follicules de nouveaux organes sécréteurs.
Le liquide qui exsude de la surface de la muqueuse vaginale, entraînant avec lui de larges débris épithéliaux, est toujours acide. Nonseulement il a une odeur aigre bien marquée, mais il rougit fortement le papier de tournesol.
La tmlûe est limitée extérieurement par les grandes lèvres dont la face cutanée est recouverte de poils implantés obliquement, et dont la face muqueuse présente les orifices de nombreux follicules ainsi que plusieurs rangées de glandules sébacées. Au-dessous de la peau et du fascia superficialis se trouve une bourse, séreuse d'après M. Broca S graisseuse d'après M. Alph. Guérin ', appartenant autant au mont de Vénus qu'à la grande lèvre, s'étendant depuis l'anneau inguinal externe jusqu'au niveau de la branche descendante du pubis, séparée en haut de celle du côté oppo^ par une bourse médiane réellement séreuse qui est destinée à faciliter le glissement de la peau sur le pubis, et ne dépassant pas en arrière et en bas la moitié antérieure de la grande lèvre. Les grandes lèvres, en se réunissant, forment la commissure antérieure, au-dessous de laquelle se trome le clitoris. En arrière et en bas, elles s'aplatissent avant de se réunir pour former une commissure postérieure qui s'appelle la fourchette.
Entre la commissure antérieure, et plus particulièrement entre le clitoris et l'orifice du vagin, est le vestibule. Entre la commissure postérieure et l'orifice du vagin est la fosse naviculaire.
Les nymphes ou petites lèvres^ situées en dedans des grandes lèvres, qu'elles dépassent quelquefois dans leur partie moyenne, se bifurquent en avant et en haut, c'est-à-dire au-dessous de la commissure antérieure des grandes lèvres, de manière à former, en se réunissant de droite à gauche, une espèce de capuchon ou de prépuce au clitoris. Elles renferment en ce point un grand nombre de glandules sébacées. Elles peuvent s'hypertrophier au point de dépasser les grandes lèvres d'une certaine longueur et devenir très-génantes dans quelques circonstances, par exemple, dans l'équitation. Elles sont muqueuses sur leurs deux faces, dont l'interne présente une quantité innombrable de glandules, ordinairement placées sur trois ou quatre rangs concentriques.
A 1 cent. 1/2 derrière et sous' le clitoris se trouve le méat urinaire, réduit d'ordinaire à l'état de simple fente chez les filles chastes, béant par TeiTet de la turgescence érectile du pourtour de l'orifice chez les femmes
> Bulletin de la Société anatomique, mars 1851. — Morpain, Études aftatomiques et pathologiques des grandes lèvres. Thèse de Paris, 1862, n» 278. Il a adopte les idées de M. Broca.
* Maladies des organes génitaux externes delafemme, p. 243. Paris, 1864.
lascives, quelquefois à moitié bouché par une sorte de crête médiane inférieure, qui se continue avec un tubercule inférieur proéminent, tei^ minaison de la colonne antérieure du vagin, point de repère pour le cathétérisme.
Le méat urinaire est ordinairement sur le plan formé par le vestibule : il est alors facile de le découvrir. Mais, d'après M. Alpb. Guérin, chez les femmes qui ont eu des relations précoces, la vulve est comme refoulée en arrière et le méat urinaire est caché sous la symphyse pubienne.
Plus souvent qu'on ne le pense, roriûce vaginal est dilaté peu à peu, sans qu'il y ait déchirure de V hymen. Mais, généralement, après les premiers rapports sexuels, on ne trouve que des débris de cette membrane qui formait un diaphragme incomplet entre la vulve et le vagin. Ces débris sont connus sous le nom de caroncules myrtiformes ; ils varient de nombre, de dimensions, de forme, suivant les conditions individuelles et le plus ou moins de violence qui a déterminé leur déchirure. Il y en a habituellement quatre ou cinq, le plus souvent un inférieur, et toujours deux latéraux à la base desquels se voient les orifices des glandes de Cowper.
Les organes sécréteurs de la vulve sont : des follicules sébacés et pilifères et des glandes mucipares.
Les follicules sébacés et pilifères sont excessivement nombreux et ne s'observent que sur le pénil, les grandes et petites lèvres et dans les plis génito-cruraux. Les follicules des petites lèvres sont uniquement sébacés.
Les glandes mucipares sont groupées plus près de l'entrée du vagin. Les unes, décrites déjà par plusieurs auteurs, notamment par Régnier de Graaf *, et dans ces derniers temps par M. Robert *, ont été appelées par M. Huguier ', follicules mucipares isolés ou agminés. Les autres forment une véritable glande, désignée par ce dernier auteur sous le nom de corps folliculaire vaginal ou glande vulvo-vaginale.
Les follicules mucipares isolés ou agminés sont particulièrement accumulés sur trois ou quatre points du pourtour de l'ouverture vaginale : au vestibule, entre le clitoris et rurèthre(/b//ictife* vestibulaires); circulairement autour du méat urinaire, à la surface du tubercule médian qui limite inférieurement cette ouverture (follicules uréthraux); à quelque distance du méat et sur ses côtés {follicules uréthro-latéraux); enfin quelquefois sur les parties latérales de l'entrée du vagin, immédiatement au-dessous de l'hymen ou des caroncules myrtiformes supérieures {follicules latéraux de rentrée du vagin) {fig, 56).
' Traité des parties des femmes qui servent à ta génération^ p. lîO, dans V Histoire anatomique des parties génitales de l'homme et de la femme, BAle, 1649.
> De r inflammation des follicules muqueux de la vulve, — Arch, gén* de méd., août
s Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux exiermes de la femme {Mémoires de V Académie de médecine, t. IV, p. bïl et suiv.)-
NOnONS PRÉUHINAIRES D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE 79
Les gkndes vulvo-vaginaies^ décrites par Duvemey, Bartbolin, Garengeot, Morgagni,Gowper, et récemment par Tiedmami ^ et par M.Huguier', sontdesglandes conglomérées ou en grappe, situées à droite et à gauche del'entrée du vagin, peu volumineuses avant lapuberté,très-développées
Fig.M ('). Fif. B7C').
chez les femmes voluptueuses ou débauchées, entourées d'une enveloppe immédiate fibro-vasculaire, en rapport avec Tartère transverse du périnée, placées entre le vagin et son bulbe qu'elles avoisinent en dedans, la branche iscbio-pubienne qui est à 1 centimètre en dehors, l'aponévrose moyenne du périnée située en arrière et en haut, l'aponévrose superficielle en avant et en bas ; elles sont limitées de toutes parts par des plans assez résistants pour que le pus qui se forme dans leur intérieur ne puisse guère se faire jour ni dans le rectum, ni dans le vagin, ni fuser comme celui des abcès des grandes lèvres. Le canal excréteur, long de 0",02, s'ouvre à l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de l'orifice vaginal, en dehors de l'hymen ou des caroncules myrtiformes latérales, au fond du sillon qui sépare la face externe de ces caroncules de la face interne des petites lèvres, où il
(*) FoUievIet nioeip«ret de la tuItc- — a, foUieulet veitibulairei. ~ 6, foUicalei urétraus latérani.— e, follicol«t nrétraux moyens. — d, folUealet latéraux de l'entrée du tagin. ~ #, orifice du conduit •aeréteur de la f lande irnlTO*Ttfinale.
{**) Glande tnlfO-Taginale et ion conduit excréteur, d*aprèa M. Iluguier. — aa, section faite à la grande lèvre et à la nymphe. — 6, la glande. — e, son conduit excréteur. ~ e, son orifice dans le sinus mUo-earouenUire, na stylet y est engagé. ~ /, bulbe du tagin. — g, branche ischiO'pubienne.
^ Von dm Duoemey'schen, BarihoUn'êchen oder Comper'schm Drûien des Weiàes, Heidciberg, 1S40. — Voyez aussi Knox, Lond, med. Gaz., t. XXIII. ^Mém.cil. Paris, 1811.
est souvent reconnaissable à une bordure rouge. L'excitation du clitoris, des corps caverneux, du bulbe du vagin, active beaucoup la sécrétion des glandes vulvo-vaginales.
Le mucus sécrété par les follicules et les glandes vulvaires est acide; celui qui est sécrété par les follicules vestibulaires et péri-uréthraux m'a toujours paru plus acide que celui qui est sécrété par la glande vulvovaginale.
SECTION II
On répète sans cesse dans le monde, disait Lisfranc *, que les maladies de Tutérus sont infiniment plus communes aujourd'hui qu'autrefois. C'est une erreur, et il est facile de se rendre compte des motifs qui peuvent l'accréditer. Les anciens observaient moins souvent ces maladies, parce qu'ils les connaissaient beaucoup moins que les modernes, parce que, se payant quelquefois de mots, ils attribuaient à d'autres causes les accidents graves et môme mortels qui en provenaient ; parce qu'en traitant les états morbides symptoma tiques qui les masquaient, ils guérissaient parfois la maladie de matrice sans s'en douter; et parce qu'enfin il est un certain nombre de maladies utérines qui disparaissent sous l'influence de simples moyens hygiéniques.
Il est donc essentiel, avant d'aborder l'étude de chacune de ces maladies en particulier, de tracer un tableau des symptômes communs qui peuvent, selon l'attention qu'y apporte l'homme de l'art, masquer ou dévoiler leur existence. Il faut montrer que les maladies utérines présentent beaucoup de symptômes communs, les seuls à peu près qui fussent connus jusqu'à notre époque; et qu'il est possible de leur appliquer dans certains cas, avec quelque chance de succès, un traitement analogue sinon identique. Il importe aussi d'indiquer par quels moyens les états morbides symptomatiques des maladies utérines, et ces maladies elles-mêmes, peuvent être modifiés ou disparaître.
Cette exposition fera comprendre comment les anciens ont pu les méconnaître et comment ils ont pu les guérir quelquefois sans les avoir soupçonnées. Elle donnera en môme temps la clef des erreurs dans lesquelles plusieurs gynécologistes de la première moitié de ce siècle sont tombés, en faisant jouer à un seul état morbide un rôle domi-
« Clinique de la Pitié, t. II, p. 182. Paris^ 1842.
Dateur dans la palhologie utérine. On pensa trop tôt tirer profit des moyens d'investigation dont l'esprit inventif du temps nous avait mis en possession, et Ton ne s'aperçut pas que, si les anciens avaient eu le tort de méconnaître en grande partie l'existence des maladies utérines, on avait un tort presque égal d'en simplifier la pathologie au point de la résumer presque tout entière dans une seule maladie. Pour les uns, Lisfranc et ses disciples, Tengorgement est la maladie utérine par excellence; pour les autres, tels que Valleix, c'est le déplacement. Pour ceux-ci, Blatin, Tyler Smith, etc., la leucorrhée joue le principal rôle; pour ceux-là, Récamier, et les spécialistes qui le suivirent, c'est l'ulcère et ses granulations. Enfin, de plus récents, Bennet, Nonat, Aran luimême, quoiqu'ils distinguent la diversité des états morbides, inclinent à les faire tous dériver d'une seule et même maladie, l'inflammation.
De la détermination d'une maladie résulte naturellement son traitement. Aussi, ne sera-t-onpas étonné de trouver, chez les médecins qui ont ouvert, de nos jours, les véritables voies de la pathologie utérine, un exclusivisme thérapeutique en rapport direct avec leur exclusivisme pathologique. Ceux qui croyaient voir toujours des engorgements, faisaient coucher toutes leurs malades; ceux qui ne trouvaient que des déplacements, concentraientleurs efforts à les redresser. Les uns voulaient tarir, avec la leucorrhée, la source de tous les accidents qui en découlent; les autres songeaient surtout à détruire par le fer, le feu ou les caustiques, l'ulcère et ses granulations; d'autres combattaient l'inflammation à outrance par les émissions sanguines.
Ainsi, la connaissance des maladies utérines a suivi la marche de toutes les connaissances médicales, et l'on peut dire de toutes les connaissances humaines. Après l'ignorance et la confusion est venue la notion superficielle qui engendre la science systématique. Espérons qu'en pénétrant au cœur de la question, l'étude de ces maladies, de plus en plus approfondie et de plus en plus complète, nous conduira à la notion de leurs espèces naturelles et à la vraie science.
Le principe faux de la communauté de nature et de forme des maladies utérines, déduit de la communauté de leur expression symptomatique, avait conduit à la conséquence fausse de l'identité de leur traitement. La détermination de leur diversité nous amènera au cont^aire à les traiter, non plus toutes de la môme manière, mais chacune par une médication différente, c'est-à-dire par les moyens qui lui conviennent ou qui sont les plus propres à remplir les indications tirées de son fonds et de sa forme. Il faut donc apprendre à connaître les symptômes communs aux maladies de matrice, non-seulement pour y puiser les éléments d'un diagnostic général, mais pour se mettre en garde contre leurs analogies et saisir, sous le masque de leur apparente identité, les caractères qui permettent de distinguer leur diversité trop longtemps méconnue.
L'intérêt de cette étude générale des maladies utérines est ainsi dou-
blé. Pour le diagnostic^ il ne consiste pas seulement à rechercher les symptômes, la manière de les convertir en signes et l'art de conclure par ces signes à Texistence d'une maladie utérine; il réside encore dans rinterprélation de chacun de ces signes, ou des groupes naturels de symptômes diversement rapprochés, comme expression pathognomonique de chaque maladie de matrice en particulier. De même, pour le traitement, il ne suffit pas de montrer les moyens communs de traitement de ces maladies, il faut surtout étudier successivement les indications auxquelles les divers états morbides peuvent donner naissance, et les moyens de remplir diversement ces indications, de -telle sorte que, pour une maladie donnée, il soit possible, après avoir déterminé ses éléments caractéristiques, d'en déduire son traitement spécial.
Il doit résulter de cette étude parallèle des éléments de diagnostic et des moyens de traitement, d'une part, une connaissance générale des maladies utérines dont il devient alors possible de tracer les caractères généraux; d'autre part, une marche naturelle sur une voie toute jalonnée, un guide certain pour le diagnostic et pour le traitement de chaque maladie de matrice en particulier.
Par leur état presque latent, par la grande variété de leurs symptômes si souvent fhgaces et passagers, parles sympathies nombreuses qu'elles exercent sur toute l'économie, et enfin par les modifications profondes et par la mobilité incroyable qu'elles impriment au système nerveux, les maladies de l'utérus exposent le médecin à commettre dé nombreuses et fréquentes erreurs de diagnostic. Lisfranc, qui traça ces lignes, consacra le premier des chapitres de sa Clinique relatifs aux maladies utérines, c'est-à-dire soixante-quatorze pages, à signaler les erreurs de diagnostic auxquelles ces maladies peuvent donner lieu ; et afin de montrer que ces états morbides ont pu être pris pour un grand nombre d'autres, il donna des exemples de toutes les erreurs observées par lui ^. J'ai vu de palpables méprises commises en ce genre par des médecins très-répandus, lesquelles m'auraient paru incroyables si je n'en avais été le témoin; par exemple, j'ai vu accuser d'avoir eu précédemment une grossesse, une malade dont le col était assez conique pour faire penser qu'elle serait stérile. J'ai vu de pauvres femmes atteintes de leucorrhée, accusées par des spécialistes en renom d'avoir une blennorrhagie, et la paix des ménages empoisonnée par ces erreurs de diagnostic.
Le meilleur moyen d'éviter ces méprises, c'est d'en découvrir la cause.
Il est certain que, pour plusieurs organes, la plupart des médecins arrivent à reconnaître les maladies et à les distinguer les unes des autres beaucoup plus facilement que pour l'utérus. Il faut qu'il y ait ici des difficultés réelles. Elles existent en effet; elles tiennent à ce que les symptômes utérins ne dominent pas toujours, à ce que la plupart
< Clinique chirurgicale de la Pitié, t II, p. 182. Ptril| 1843.
DIAGNOSTIC DES MAUDIES ITÉRINES EN GÉNÉRAL. 83
du tetops ils se manifestent lentement, quelquefois même à Tinsu de la malade, tandis que Taltération des principales fonctions nutritives et sensitives détourne son attention et lui cause le plus de souffrance. Ces symptômes généraux, troubles nerveux, digestifs, nutritifs, masquent presque complètement raCfection locale et peuvent induire en erreur non-seulement la malade, mais le médecin. Que de fois n*cst-on pas consulté pour des névralgies, des accidents hystériformes, des névroses de Testomac, du cœur, du foie, pour les troubles les plus divers des fonctions digestives, la dyspepsie, l'anorexie, les vomissements, la diarrhée, enfin pour les altérations qui sont la conséquence naturelle de cette double atteinte portée à la santé, telles que Tapauvrissement du sang, l'anémie, la chlorose, l'amaigrissement, Tépuisement ; tandis que toutes ces altérations sont des conséquences naturelles et purement symptomatiques d'une maladie utérine jusque-là méconnue!
Cela tient à ce que Tutérus a de nombreuses sympathies dans Téconomie, à ce que la plupart du temps une altération de cet organe, insignifiante en apparence, se fait ressentir par un retentissement local ou général hors de toute proportion avec elle-même, excite des troubles divers dans les organes du voisinage, des altérations fonctionnelles plus ou moins graves dans les principaux appareils de l'économie, enfin, une réaction dont l'intensité dépasse celle de la cause qui Ta mise en jeu. Le plus souvent les accidents sympathiques ou symptomatiques généraux l'emportent sur les accidents locaux.
Cette fausse apparence peut tromper la malade, mais elle doit mettre sur la voie un médecin prévenu et lui apprendre à rechercher et à reconnaître dans ces symptômes les signes d*un état morbide mal dissimulé pour lui. Elle provoque de sa part un interrogatoire qui confirme de plus en plus ^es soupçons, en le conduisant à la découverte d'accidents sympathiques ou symptomatiques locaux et ultérieurement à Texamen direct des organes qui sont le siège de la maladie.
Il est important de procéder de proche en proche, de passer de l'état général à l'état local, d'épuiser l'examen des principales fonctions et des troubles dont elles sont atteintes, avant de passer à celui des désordre qui se produisent dans le voisinage de l'utérus et dans l'utérus lui-même. En agissant ainsi, le médecin se donne non-seulement à lui-même un fil conducteur qui l'empêche de s'égarer dans ce chaos d'accidents morbides, qui l'éloigné peu à peu des organes dont les altérations purement fonctionnelles sont exclusivement sympathiques ou symptomatiques, qui le rapproche de celui dont l'affection morbide ou l'altération matérielle plus ou moins profonde est la cause première de tous les accidents ; mais encore il amène en même temps la malade à reconnaître avec lui la source réelle des souffrances dont elle demande àêtresoulagée. Il est essentiel que le médecin conduise progressivement sa malade à cette conviction, acquise par lui-même, que toute la maladie
réside dans Tutérus : c'est le seul moyen de lui faire comprendre la nécessité d'une exploration directe et de la décider, comme pour une opération, à Tépreuve pénible de cet examen.
Ce dernier point est d'autant plus important que les décisions prises à cet égard par les femmes, diffèrent du tout au tout, suivant qu'elles conservent des doutes ou qu'elles ont la conviction d'être atteintes d'une maladie utérine. Elles redoutent si fort le développement des polypes, des ulcères, des cancers, dans lesquels se résument pour elles la plupart des maladies de matrice dont elles entendent parler, que la juste crainte inspirée par ces terribles affections ne leur ôte pas seulement la répugnance, mais leur inspire souvent le désir de se faire examiner. Même chez les moins raisonnables, l'instinct de la conservation semble étouffer le cri de la pudeur, et je puis dire que, sauf les malades appartenant à quelque congrégation l'eligieuse, pour lesquelles l'examen des parties génitales est le plus souvent impossible, je n'ai pas rencontré jusqu'ici une seule femme, même non mariée, qui ait refusé de s'y soumettre lorsqu'elle a acquis la certitude que la matrice est le siège du mal.
C'est alors que l'interprétation des symptômes fournis par les moyens d'exploration directe, constatés par la vue et par le toucher, révèle des signes tout à fait pathognomoniques et la déterminationdu siège exact, de la forme et, le plus souvent aussi, de la nature du mal.
On arrive ainsi, non-seulement à porter un diagnostic absolu, c'est-àdire à acquérir la conviction que c'est à une maladie de matrice et non à toute autre qu'on a affaire ; mais encore à porter presque toujours un diagnostic différentiel, c'est-à-dire à distinguer la maladie spéciale qui est la cause des accidents, de toutes les autres maladies utérines qui peuvent produire les mêmes symptômes ou des symptômes analogues. Or, si l'on songe que le diagnostic absolu manquait* souvent chez les anciens, par lesquels un grand nombre de maladies utérines étaient méconnues, et que le diagnostic différentiel manquait presque toujours à une époque rapprochée de la nôtre, où les diverses maladies utérines n'étaientp a s distinguées les unes des autres, on reconnaîtra l'importance qu'il y a, non-seulement à soupçonner par les symptômes généraux et locaux l'existence d'une maladie utérine, non-seulement à la déterminer et à la spécifier par l'exploration directe, mais encore à prendre l'habitude de passer peu à peu de la constatation des divers symptômes à l'exploration, et d'acquérir le tact d'amener les malades à permettre et même à demander au médecin de procéder à cet examen décisif.
J'ai cru ne pouvoir mieux faire, pour exposer les divers éléments de ce diagnostic, que de suivre précisément l'ordre dans lequel les malades doivent être interrogées et examinées. L'expérience m'a prouvé l'utilité de cette méthode dans l'exposition d'un sujet aussi difficile. Il faut procéder toujours ainsi auprès des malades, et par conséquent il faut agir de même lorsqu'on a pour but un enseignement tout à fait pratique. Dans l'enseignement dogmatique, la synthèse peut être préférable ;
dans renseignement clinique, je crois que c'est l'analyse. En un mot, nous deronsnous figurer une malade, telle qu'elle se présente à nous le plus souvent; commencer par constater les symptômes dont elle se plaint le plus communément ; passer ces symptômes généraux en revue, dans l'ordre de leur plus grande fréquence relative ; en venir graduellement, comme dans l'interrogatoire de la malade, à la constatation des symptômes locaux ; montrer ensuite comment on pratique l'exploration directe et énumérer enfin les signes qu'elle permet de recueillir.
Tous les symptômes généraux ou locaux accusés par la malade ou recueillis par le médecin, en dehors de l'exploration directe, sont des symptàmet rationnels ou subjectifs; ils sont pour nous des signes de psoBABiUTÉ OU DE PRÉSOMPTION. Les uotious résultant de l'examen direct sont toutes des symptômes sensibles ou objectifs*; nous les appellerons SIGNES DE CERTrruDE. On ne doit rechercher ceux-ci qu'après avoir recueilli ceux-là, à moins qu'il n'y ait indication précise à explorer d'abord l'utérus.
