SYMPTOMES GÉNÉRAUX

Parmi les femmes qui sont atteintes de maladies chroniques de la matrice, la plupart, par ignorance ou par pudeur, accusent des symptômes qui semblent révéler une maladie tout à fait étrangère à cet organe. Les unes se plaignent de troubles nerveux, de vapeurs, de vertiges, de névralgies; les autres, de nausées, de maux d'estomac, de troubles digestifs; la plupart, de fatigue, de dépérissement, de faiblesse. En un mot, il existe presque toujours chez ces malades des altérations fonctionnelles ou des états morbides des systèmes nerveux et digestif, auxquels s'ajoutent des altérations de l'habitude du corps ou de la constitution dépendant des uns et des autres, c'està-dire du défaut de nutrition qui y succède. Comme il arrive dans les premiers temps de la grossesse, les vomissements, les troubles digestifs, les altérations des fonctions nerveuses, entraînent à leur suite la chlorose, l'anémie, l'amaigrissement.

Il faut d'abord s'assurer que ces états pathologiques sont symptomatiques et non idiopathiques. Pour y parvenir, on doit, non-seulement constater Tintégrité des organes dont les fonctions peuvent être si profondément altérées, mais remonter encore à la cause première de ces désordres fonctionnels, en s'attachant à saisir dans leur physionomie propre les traits spéciaux qui permettent de rattacher leur point de départ à l'utérus plutôt qu'à tout autre organe.

Dans cette étude des symptômes généraux, je suivrai l'ordre habituel de leur apparition.

I. Troubles digestifs, — Il n'est pas de praticien qui n'ait reçu dans son cabinet des femmes venant le consulter pour des maux d'estomac, de la dyspepsie, dont la cause première est une maladie utérine. J'en ai vu qui ont été longtemps traitées par des médecins jouissant d'une grande réputation, comme atteintes de maladies d'estomac qui n'avaient jamais existé. Des sangsues, des cautères, des moxas avaient été appliqués sur la région épigastrique; la pepsine, l'eau de Vichy, la noix vomique, la belladone et des calmants de toute espèce avaient été vainement administrés.

JïTTïe voudrais pas trop généraliser; cependant je crois pouvoir dire que de tous les symptômes produits par le début, le développement ou l'aggravation d'une maladie utérine, les plus fréquents sont les gastralgies, les nausées, la dyspepsie, l'anorexie, auxquels s'ajoutent mainte fois les goûts bizarres, la constriclion œsophagienne ou sensation de la boule hystérique, etc. Les troubles digestifs sont, dans ce cas, les seuls accusés par la malade, parce que seuls ils l'inquiètent.

Le premier et le plus commun de ces troubles digestifs est un affaiblissement et une difficulté croissante de la digestion stomacale. Ce n'est pas une véritable dyspepsie. L'appétit persiste, les fonctions intestinales sont en bon état; mais la digestion stomacale est lente, elle s'accompagne de malaise et de sensibilité épigastrique, d'une sensation de gêne, de distension, d^étoufTement, de gonflement stomacal, de développement de vents ou de gaz azote et acide carbonique donnant lieu à des éructations inodores fréquentes, forçant les femmes à relâcher les cordons de leurs vêtements, particulièrement leur corset, et à se soustraire à la moindre pression épigastrique. Quelquefois le besoin de manger revient presque immédiatement après le repas; mais il est purement factice, et quelques bouchées d'aliments suffisent à rassasier les malades.

A la gastralgie et à la paresse digestive succède souvent la vraie dyspepsie, dyspepsie essentiellement nerveuse, mais très-pénible, entraînant une longueur extrême dans le travail delà digestion, de la pesanteur, de la douleur, du gonflement à l'épigastre, des renvois aigres, de la céphalalgie, de l'accablement, une incapacité complète pour le travail, en même temps qu'une sensation de défaillance d'autant plus pénible queTin-

gestion des aliments est incapable de la dissiper. Cette dyspepsie est, disons-nous, habituellement nerveuse et purement sympathique de la maladie utérine; aussi ne trouve-t-on, chez la malade, aucun des caractères des autres espèces de dyspepsie, ni de la gastrite, ni de l'embarras d'estomac. La langue notamment est normale et en très-bon état; elle n'est ni sèche, ni bordée ou piquetée de rouge, rarement saburrale ou bilieuse; caractère important qui est celui de tous les troubles digestifs chez la femme dont la matrice est malade, et qui aide beaucoup au diagnostic.

A un troisième degré, les difficultés digestives prennent le caractère de l'anorexie avec envies fréquentes de vomir et quelquefois même vomissements à des intervalles plus ou moins éloignés ou sous forme de véritables accès avant, pendant ou après le repas. D'après Aran, ces vomissements diffèrent des vomissements dyspeptiques proprement dits, en ce qu'ils ne sont jamais formés par des aliments ou des matières aqueuses, mais par de la bile. Je puis assurer qu'il n'en est pas ainsi chez toutes les femmes et que j'en ai vu plusieurs rejeter les matières alimentaires et des glaires stomacales. Quoi qu'il en soit, ces symptômes acquièrent une telle valeur aux yeux de quelques malades, qu'elles peuvent croire à un commencement de grossesse. Il appartient au médecin de dissiper cette illusion.

On peut souvent observer ces trois degrés dans la manifestation des troubles digestifs. Ces troubles cux-mômes peuvent s'aggraver ou prendre bientôt une forme et une direction particulières : leur continuité en amène d'autres. Les vomissements avant ou pendant le repas précèdent le.s mauvaises digestions, et souvent les mauvaises digestions entraînent après elles les vomissements. Généralement aussi les malades accusent des goûts bizarres, comme dans l'hystérie. De douloureuse la digestion stomacale peut devenir mauvaise ou vicieuse, être suivie de troubles dans les fonctions du reste du tube digestif. Habituellement ceci n'a pas lieu, car la diarrhée est rare et se rattache plutôt à l'arrivée des menstrues qu'à l'altération des fonctions intestinales. Quant àla constipation, tout le monde sait qu'elle est un état habituel chez un grand nombre de femmes, mais il ne faut pas perdre de vue qu'elle peut être simplement un symptôme de voisinage, qu'à ce titre nous en reparlerons, et qu'elle aggrave les maladies utérines, non-seulement par ellemême, mais par les conséquences fâcheuses qui peuvent en résulter, telles que les hémorrholdes, la fissure à l'anus, la contracture douloureuse du sphincter, etc.

11 faut ajouter aux troubles de la digestion ceux de la sécrétion biliaire sur lesquels M. Henri Bennet * et Aran ^ ont appelé l'attention. Ils consistent en attaques, sous forme de douleurs, de coliques, ayant pour siège la région hépatique, s'irradiant vers la poitrine, la mamelle et

* Ouvr. ciï., p. 110.

« Ouvr.dt.,, p. 141.

répaule droite, et s'accompagnant de vomissements de bile, de diarrhée bilieuse, de sensiblilité excessive de Tépigastre et de Thypococdre droit, d'augmentation de volume du foie et des vésicules biliaires. Ces attaques se représentent le plus souvent aux époques menstruelles qu'elles précèdent de quelques jours et s'accompagnent fréquemment d'un ictère passager. Bennet regarde ces accidents comme purement sympathiques des troubles digestifs. Aran les regarde comme de véritables coliques hépatiques, dues à une lithiase biliaire qui paraît s'associer elle-même à la lithiase urinaire, surtout à l'époque de la ménopause .

II. Troubles nerveux, — Ils sont produits par les maladies utérines directement, c'est-à-dire par l'effet de l'irritation sympathique réveillée dans le système ner>Gux par l'état morbide de la matrice ; ou indirectement, c'est-à-dire par suite de l'altération ou de l'appauvrissement du sang, de l'affaiblissement de la constitution, de la débilitation dans laquelle les malades sont tombées. Du reste, ces divers phénomènes morbides peuvent jouer alternativement les uns par rapport aux autres les rôles de cause et d'effet : l'altération du sang, à son tour, peut tenir en partie aux troubles de l'innervation, comme à ceux de la digestion.

Ils portent sur la sensibilité ou sur la motilité, sur les organes soustraits à l'empire de la volonté comme sur ceux qui lui sont soumis.

On doit faire une large part aux troubles de la sensibilité : ils consistent dans des anesthésies, dans des névralgies viscérales ou névroses, dans des névralgies proprement dites.

L'anesthésie peut porter sur divers points de l'enveloppe cutanée, surtout aux membres inférieurs. Elle atteint quelquefois les organes génitaux, le clitoris, le vagin qui paraissent n'être plus excitables, l'utérus lui-même qui semble tomber dans un état d'inertie et mettre un terme prématuré à la vie sexuelle de la femme. J'ai plusieurs exemples de femmes qui n'ont plus éprouvé, à partir du développement de leur maladie de matrice, ni désir sexuel, ni sensations voluptueuses pendant le coït.

Les névroses atteignent non-seulement les organes voisins de l'utérus, la vessie et le rectum, mais encore des organes éloignés, le foie, les intestins, l'estomac qui devient le siège de pyrosis et de gastralgie, le cœur surtout où se développent des douleurs et des palpitations qui effrayent beaucoup les malades et qui leur font croire à l'existence d'un anévrysme ou d'une lésion organique.

Les névralgies sont les plus communs de ces accidents, non-seulement la névralgie lombo-abdominale , dont Valleix a donné une si bonne description, et que l'on peut, à la rigueur, considérer, avec Aran, comme une propagation des douleurs du système utérin; mais des névralgies dans des points assez éloignés, souvent des névralgies intercostales, ayant leur siège au niveau des fausses côtes, principale-

ment dn côté gauche, et des névralgies faciales ou mieux trifaciales, sur le trajet des nerfs maxillaires ou des branches temporales, ou môme sur le pariétal. Ces dernières affectent, dans leur manifestation, une forme hystérique; elles font éprouver aux malades une impression comparée à celle d'un clou qu'on enfoncerait dans les chairs, ou plutôt dans le crâne, au niveau de la région pariétale, et ont été désignées par Sydenham sous le nom de clou hystérique.

Les sympathies de l'utérus malade se traduisent aussi par des douleurs dans le sein, soit des douleurs aiguôs, tout à fait névralgiques, soit des douleurs sourdes, s'irradiant vers les aisselles, avec cette sensation de tuméfaction et cet éréthisme particulier que les femmes se souviennent d'avoir ressenti à l'époque de la menstruation ou au début de la grossesse. Ces retentissements douloureux dans les seins se montrent dans un grand nombre de maladies utérines. Ils se manifestent surtout au moment des règles : tantôt simples douleurs lancinantes, comparables à des coups d'aiguille, précédant la menstruation et durant tout le temps qu'elle se prolonge ; tantôt gonflement de la glande, quelquefois très-prononcé, au point que les malades ne peuvent pas rapprocher les bras du corps sans souffrir.

Du reste, ces accidents ne sont pas constants, tant s'en faut; ils sont même passagers, lorsqu'ils existent; ils disparaissent à mesure que l'amélioration de la maladie fait des progrès.

L'hystérie, qui semble être une transition naturelle entre les troubles de la sensibilité et ceux de la motilité, puisqu'elle est caractérisée à la fois par les uns et par les autres, n'a pas son point de départ exclusivement dans l'utérus, ni dans les ovaires, ni même dans tout le système génital.

C'est une affection nerveuse chronique, apyré tique, caractérisée par deux ordres de symptômes : d'une part des symptômes permanents variables, tels que l'analgésie, l'anesthésie, ou au contraire l'hyperesthésie, les névralgies ; tels que des spasmes toniques ou cloniques, une toux convulsive, etc., ou au contraire diverses paralysies; — d'autre part, des symptômes intermittents, c'est-à-dire des attaques, irrégulières, caractérisées par la sensation d'une boule remontant de l'épigastre vers le larynx, par une suffocation imminente, par une perte plus ou moins complète de connaissance, par divers troubles de la sensibilité et de la motilité, et souvent terminées par une abondance extrême de larmes ou par l'excrétion d'une grande quantité d'urine.

Cette névrose accompagne souvent les maladies utérines; mais elle peut très-bien se développer sous une autre influence. Elle peut être indépendante de l'utérus et du système génital ; elle peut même, de Faveu de quelques grands praticiens, sç rencontrer chez l'homme.

Pourtant on ne peut se dissimuler que l'utérus, malade ou non, n'en soit le plus souvent, je ne dis pas le siège, mais le point de départ.

Je n'en veux pour preuves que sa fréquence extrême chez la femme, soit chez la femme simplement nerveuse, soit surtout chez la femme dont les passions sont vives et en même temps contenues; et le caractère spécial des mouvements convulsifs par lesquels les attaques hystériques se révèlent souvent à nos yeux, non-seulement des mouvements des bras, des yeux, de tout le corps, mais surtout de ces mouvements des lombes et du bassin qui imitent, même chez des filles vierges et ignorantes de tout ce qui se rattache au coït, les élans les plus fougueux de la volupté.

Si l'on cherche, à Taide des lumières que les découvertes récentes ont répandues sur la physiologie du système nerveux, à faire la part qui revient à ce système et celle qui reste à l'utérus dans les manifestations de l'hystérie, on peut admettre que l'hystérie est en réalité une névrose, c'est-à-dire une altération générale de l'innervation, dans laquelle l'ensemble du système nerveux, impressionné plus ou moins vivement et dans une étendue plus ou moins considérable, réagit avec des différences de forme, d'intensité, d'étendue proportionnées à ces diversités d'impressions et à la variabilité des idiosyncrasies. Mais on doit reconnaître que ces réactions symptomatiques, que ces manifestations phénoménales, si diverses dans leurs détails, quoique si analogues dans leur ensemble, ne sont que les résultats de l'action réflexe de la moelle ou de l'encéphale impressionnés, ébranlés par une excitation primitive de quelque organe, principalement des organes génitaux. Cette excitation, son transport vers les centres nerveux, analogues à Vaura epileptica, quoique passant souvent inaperçus, déterminent dans ceux-ci une modification, en retour de laquelle se produisent des phénomènes variables de sensibilité, ou de motililé, tantôt répandus sur tout le système, tantôt plus ou moins localisés, ici ou là, principalement sur les organes qui entrent en synergie avec l'appareil sexuel d'où l'excitation est partie *.

Le rôle réservé aux organes génitaux, dans ce drame pathologique, est d'être le point de départ de l'excitation ou ce que les anciens appelaient le pars tnandans. Je dis les organes génitaux, parce que j'admets que l'utérus n'est pas seul à mettre en jeu le développement ou la manifestation de l'affection hystérique. Les ovaires, dont M. Schiitzenberger * et M. Négrier^ ont voulu faire le siège de l'hystérie, peuvent être à leur tour les points de départ de l'excitation. L'ensemble

* G. Coste, De l'hystéf^ie considérée principalement au point de vue de sa nature et de ses causes. Thèses de Montpellier, 1863, n» 6. — Voy. aussi Rouget, Physiologie des actions réflexes, Introduction à la traduction ft*ançaise des Paralysies des membres infé^ rieurs de Brown-Séquard, par R. Gordoo. Montpellier, 18C4. Etfirown-Sëquard, Archiv» gén. de médecine. Janvier 1856.

« Causes organiques et mode de production des affections dites hust&iques {Gazette médicale de Paris, 184G).

• Recueil de faits pour servir à Fhistoire des ovaiits et des affections hystériques de la femme, Angers, I8S8.

de Vappareil génital Test plus souvent qu'on ne croit. Je sais bien qu'ici la détermination n*est pas aussi facile que dans d'autres circonstances, par exemple dans Téclampsie, où le point de départ est évidemment l'ulérus et où les effets de l'action réflexe paraissent peu contestables; mais il est possible d'admettre, par analogie, que les points de départ sont variables dans l'hystérie, et que les phénomènes d'ensemble sont toujours les effets de la réaction ou plutôt de l'action réflexe des centres nerveux.

Ainsi l'hystérie n'est pas une maladie propre de l'utérus ou des ovaires ; mais elle est déterminée, occasionnée, sinon, à proprement parler, causée par une altération fonctionnelle de ces organes. Je dis altération fonctionnelle, plutôt qu'une maladie; car le plus souvent c'est un état d'excitation, une irritation nerveuse ou vasculairc de quelque point des organes génitaux, qui, chez les femmes maigres, pâles, impressionnables, portant déjà en elles la prédisposition ou même Taffection hystérique, détermine le développement de la maladie. Le coït, le mariage suffisent parfois à éveiller dans l'utérus cette excitation qui fait éclater l'hystérie.

Quand la matrice est réellement malade, les femmes sont souvent agacées, mobiles, irritables, atteintes de névralgies ou d'anesthésies, de contractures, de toux nerveuse, même de paralysies incomplètes ou partielles; mais elles n'accusent presque jamais ni la boule hystérique ni les convulsions caractéristiques, et ne sont que très-rarement atteintes par de grandes attaques. En un mot, l'hystérie proprement dite est un des troubles nerveux qui se présentent peut-être le plus rarement comme symptômes généraux de maladies utérines.

La perversion des fonctions nerveuses est quelquefois telle, qu il y a diminution notable et même extinction complète de l'orgasme vénérien. Il y a une véritable inertie utérine.

Des spasmes, toniques ou cloniques, c'est-à-dire des rigidités musculaires, des contractures, ou des convulsions, peuvent se présenter accidentellement, comme troubles de la motilité. Ils sont rares sur les organes soumis à la volonté, fréquents au contraire sur les organes qui lui sont soustraits ou sur les viscères. N'est-ce pas à ces troubles de motilité qu'il faut rapporter le ténesme vésical, le vomissement, les accès de dyspnée, les palpitations de cœur, etc.? N'est-ce pas à la même cause qu'il faut rattacher cette petite toux, sèche, par quintes rares ou fréquentes, quelquefois désagréable par sa sonorité, à laquelle Aran * a donné le nom de toux utérine? Elle diffère évidemment de la toujc hystérique^ violente, sonore, retentissante, analogue par ses quintes à la coqueluche, qu'il ne me répugne pas d'attribuer avec M. Trousseau* à la convulsiom des muscles du larynx et du diaphragme. Elle accom-

* Oui^r. ct/.,p. J46.

> Clin. méd. de rHôtel-Dieu de Paris, t. H, p. 20S. Paris, 18C5, 2* édition.

pagne souvent les troubles de nutrition : de tous les phénomènes nerveux, c'est celui dont la manifestation se produit le moins, hors le cas de débilitation , d'amaigrissement, de dépérissement des malades; et par conséquent celui qui mérite le plus d'attirer l'attention du médecin. Il s'agit de décider si cette toux est réellement nerveuse, et purement sympathique de la maladie de matrice, ou si elle est due à un commencement de tuberculisation pulmonaire. Car le pronostic et les indications varieront du tout au tout, suivant le diagnostic qui sera porté. Il faut ausculter avec soin la poitrine, rechercher si l'expiration est prolongée, la respiration rude, s'il se déclare un petit mouvement fébrile continu avec exacerbation le soir, enfin, s'il n'existe pas une affection scrofuleuse tenant en môme temps sous sa dépendance la maladie utérine et le développement de tubercules dans le poumon.

Les paralysies du mouvement sont les plus rares des symptômes nerveux généraux. Elles ont été niées par Aran *. Il est certain qu'il ne faut pas les confondre avec un engourdissement du côté du corps où se trouve la lésion du système utérin ; avec une immobilité à laquelle les malades sont obligées par la violence de leurs douleurs, parce que celles-ci sont exaspérées par le moindre mouvement ; même avec des engourdissements, des affaiblissements, des paralysies complètes des membres inférieurs qui sont dus à des désordres profonds du petit bassin amenant la compression des troncs nerveux. Mais, outre ces effets directs, immédiats produits par des lésions organiques sur les portions du système nerveux avec lesquelles elles sont en contact, il est possible d'observer des effets indirects, sympathiques des maladies utérines sur le système nerveux, et notamment sur les nerfs de mouvement.

L'on ne met pas en doute l'existence des paralysies hystériques. Pourquoi nierait-on celle des paralysies produites par un état douloureux de l'utérus ou des ovaires capable de développer lui-môme des phénomènes hystériques? Quant à moi, j'ai vu deux exemples entre autres également remarquables, l'un de paraplégie hystérique, l'autre de paraplégie utérine, et, après avoir longtemps douté, je suis aujourd'hui convaincu. Il n'est pas besoin que la paralysie soit générale, ou qu'elle atteigne les membres supérieurs au lieu des inférieurs, comme le veut Aran, pour qu'on puisse la regarder comme une paralysie sympathique. On comprend du reste qu'une paralysie réflexe (et c'est le caractère de ces paralysies), dont le point de départ est dans l'utérus, doive atteindre surtout les membres inférieurs.

Lisfranc * cite l'observation d'une dame complètement paralysée des membres inférieurs, qui avait été traitée en vain par les remèdes les plus actifs pour une affection supposée de la moelle épinière, et dont l'état ne s'améliora que lorsqu'on songea à soigner la métrite chronique cause de la paraplégie. La guérison fut longue, mais sa

» Omit. Cl/., p. 147.

• Clinique chirurgicale de la Pitié, 1. 1!, p. 109. Paris, 18*2.

marche suivit pas à pas ramélioraiion de rafifection utérine. Lisfranc meulioimc un autre cas dans lequel l'amélioration graduelle de la paraplégie marchait parallèlement avec celle de la maladie de Tutérus, et dans lequel une complète guérison fut également obtenue.

Un excellent observateur, M. Nonat *, a vu plusieurs cas de paraplégie sous la dépendance d'une maladie de la matrice, dans lesquels la paralysie céda promptement après la guérison de la maladie utérine. Ces observations montrent, de plus, que lorsque la maladie est limitée à un côté, la paralysie est limitée aussi à un membre seulement, et au côté correspondant. J'avoue pourtant que l'interprétation de ces derniers cas me parait présenter parfois des difficultés. On consultera avec fruit sur ce sujet non-seulement le chapitre du livre de M. Nonat, que je viens de citer, mais encore la thèse de M. Esnault ^ et celle de M. Vallin ', ses élèves, dans lesquelles sont rapportées les observations en question. M. Brown-Scquard *, qui rappelle ces faits, raconte avoir été consulté lui-même en 1833, par une jeune dame pour une extrême faiblesse, qui était réellement une paraplégie presque complète à chaque période menstruelle. Pas de diminution d'aucune espèce de sensibilité, pas de paralysie de la vessie ou du rectum, pas de symptômes d'hystérie. Dysménorrhée, antéflexion de Tutérus, lequel était extrêmement sensible, très-développé et congestionné, douleurs le long des ligaments larges, etc. La matrice fut soutenue par un bandage, et, quelques jours après, une amélioration était évidente; en moins de deux semaines, la paralysie avait entièrement cessé. Elle avait duré six mois, quoique combattue, mais sans succès, par la strychnine, le galvanisme, les douches en pluie, le fer et d'autres toniques.

Dans ce moment, je donne des soins à une jeune fille très-chétive, atteinte depuis plus d'un an de douleurs violentes à l'hypogastre accompagnées tantôt d'hystéralgie et de leucorrhée vaginale purulente trèsforte, tantôt de phénomènes analogues du côté du rectum et de la vessie, particulièrement de dépôts abondants dans les urines, derétention complète de ce liquide dans son réservoir, enfin d'une paralysie absolue des membres inférieurs qui a résisté à tous les traitements généraux et locaux mis en usage pour la combattre, notamment aux toniques, aux frictions stimulantes, à l'hydrothérapie, aux eaux de Balaruc, au galvanisme, à la strychnine injectée le long de la moelle, etc. Or, la paralysie des membres inférieurs cède graduellement, comme celle de

» Traité pratique des maladies de Vutérw et de ses annexes, p. 381. Paris, I8C0.

* Des paralysies symptomatiques de la métrite et du phlegmon périutérin. Thèse de Ptrls, 1857, no 206.

* Des paralysies sympathiques des maladies de Vutérus et de ses annexes. Thèse de Paris, 1868, n* 33. -

* Leçons sur le diagnostic et le traitement des principales formes de paralysies des membres inférieurs^ U*aduite8 de l'anglais par le docteur Richard Gordon, p. 8. Montpel- Uer, 1864.

la vessie, aux injections sous-cutanées d'atropine, pratiquées à l'hypogastre, à mesure que les douleurs pelviennes, et surtout utérines, cèdent elles-mêmes à Tinfluence de ce narcotique.

M. Henri Hunt de Dartmouth, d'après M. Brown-Séquard, le professeur Romberg, le docteur Wolf de Bône et autres, ont mentionné aussi des cas de paraplégie consécutive à une maladie de la matrice et guérie plus ou moins rapidement après la disparition de cette maladie.

Quel est, ajoute M. Brown-Séquard, le mode d'apparition de la paraplégie dans tous ces cas? Nous ne pouvons admettre que la paraplégie était due à une compression des nerfs des membres inférieurs, du moins dans la plupart des cas, car l'augmentation du volume de Torgane n'était pas suffisante pour produire un tel effet. En outre, la sensibilité n'était que peu ou point diminuée, ce qui exclut l'idée que la cause unique ou principale de la paralysie fût la compression des nerfs des membres inférieurs. Nous devons par conséquent reconnaître que c'est, ou bien par une influence particulière sur la moelle épinière, ou bien par suite de quelque altération du sang, que la paraplégie a lieu dans les cas de maladie de la matrice. Cette dernière explication, dont je n'aurais pas parlé si elle n'avait été proposée comme vraie, je la rejette parce qu'il n'y a aucune raison pour qu'une altération du sang produise plutôt une paralysie des membres inférieurs que de toute autre partie du corps. Nous devons donc conclure que c'est par une action particulière sur la moelle qu'une maladie utérine produit une paraplégie, et que cette paraplégieatouslescaractèresde la paralysiereflexe.

Disons tout de suite, pour ne plus y revenir, que, dans ces cas, la guérison de la paralysie ne peut que suivre celle de la maladie utérine. C'est donc cette dernière qu'il faut savoir diagnostiquer et traiter ensuite convenablement. Pour éteindre la. douleur, qui est un des symptômes les plus propres à entretenir la paralysie réflexe, M. Bro\wi- Séquard, à l'exemple de M. Trousseau, introduit dans le vagin et môme jusqu'au col utérin, une pilule contenant 2 centigrammes et demi d'extrait de belladone et 5 centigrammes d'extrait thébaïque, préalablement entourée de coton. Au moyen d'un fil attaché au coton, on la retire dès que la douleur a cessé ou notablement diminué. Il assure en avoir fait usage avec grand avantage dans deux cas de paraplégie réflexe et dans plusieurs cas de paralysie hystérique.

III. Troubks de nutrition. — Les altérations que nous venons d'étudier dans les fonctions digestives et dans l'innervation, créent naturellement chez la femme des conditions imparfaites de sanguiflcation et de nutrition. Des aliments souvent peu réparateurs, mal digérés, incomplètement assimilés, appauvrissent nécessairement le sang et rendent la nutrition languissante. Aussi est-il rare qu'il ne survienne pas chez les femmes, après quelques mois de maladie, de l'anémie, de la chlorose, un amaigrissement progressif, un aflkiblissement notable.

La chlorose et l'anémie, la chlorose sutout, sont si fréquentes chez la femme, qu'on ne s'étonnera pas de les trouver au nombre des symptômes généraux les plus communs des maladies utérines.

La chlorose semble se présenter plus fréquemment que l'anémie chez les femmes jeunes, atteintes de maladies peu graves ou d'affections générales asthéniques, en même temps que de lésion utérine. Elle se développe surtout chez les malades qui y paraissent prédisposées, qui ont été déjà chlorotiques dans leur jeunesse, à la puberté ou à l'établissement de la menstruation, qui- le sont devenues plus fortement que d'autres au début d'une ou de plusieurs grossesses. En un mot, la chlorose est une affection générale développée à l'occasion de la maladie utérine plutôt que déterminée directement par elle. Ses symptômes sont :1a pâleur de la peau et des muqueuses, notamment des gencives et de la conjonctive, souvent la coloration jaune verdâtre et la bouffissure de la face, un état de lassitude et de langueur extrêmes, de la leucorrhée, une douleur épigastrique paraissant se porter jusqu'au milieu du dos entre les deux épaules et causant à la malade les tiraillements les pins pénibles, des palpitations de cœur, de l'oppression à la moindre marche, surtout sur un plan ascendant ou en montant un escalier, des vertiges dès que la tète est baissée vers la terre, un bruit de soufUe à simple ou double courant perçu dans les régions susclaviculaires et surtout carotidiennes, non-seulement par le médecin à l'aide de l'auscultation, mais par la malade lorsque sa tête repose sur l'oreiller, enfin des instincts bizarres, le dégoût des aliments et la dyspepsie, qui accompagnent presque toujours la chlorose, s'ils ne l'ont pas précédée.

L'anémie s'observe plus souvent chez les femmes âgées, chez celles qui sont atteintes de maladies graves, d'altérations organiques, de fibroldes, de polypes, de cancer; chez celles qui ont éprouvé des hémorrhagies utérines répétées ou abondantes. Elle est moins une affection morbide qu'un résultat direct ou indirect de la maladie utérine. Les pertes répétées de sang en appauvrissant ce liquide, les suppurations considérables en affaiblissant la malade, l'insuffisance de l'assimilation en privant l'économie des matériaux de réparation qui lui sont nécessaires, amènent peu à peu cet état d'imperfection du liquide nourricier qui entraine, comme symptômes : la décoloration de la peau, la transparence des tissus, l'œdème de quelques portion^ du tissu cellulaire, par exemple des paupières, la fréquence et la l'apidité'du pouls, l'anhélation, la faiblesse, la débilité générale, en un mot, des symptômes analogues à ceux que présentent les femmes récemment accouchées, les malades ayant subi quelque grave opération, et tous ceux qui ont éprouvé en peu de temps, coup sur coup, des hémorrhagies copieuses.

La chlorose, l'anémie ou la chloro-anémie ne s'accompagnent pas seulement d'un affaiblissement général, mais elles coïncident avec un amaigrissement qui fait tous les jours de nouveaux progrès, tant que

la dyspepsie et la maladie utérine ne sont pas traitées convenablement. Il en résulte, môme en Tabsence de douleurs propres à la provoquer, une attitude spéciale des malades, ordinairement caractéristique d'un âge plus avancé, inclinaison du corps en avant, flexion delà tête, affaissement général des divers segments du corps les uns sur les autres ; il en résulte surtout des altérations du visage et de Texpression physiognomique caractéristiques. Les traits sont tirés, et ont une expression de souffrance, qui est d'autant plus apparente que la malade est plus maigre, les chairs sont flasques et molles, le regard est languissant, la physionomie sans expression, le teint pâle et terne, surtout dans les leucorrhées anciennes et abondantes; cette pâleur, avec amaigrissement et aspect terreux, diffère de la couleur blafarde ou verdâtre de la chlorose et de la coloration jaune-paille du cancer; elle se rapproche davantage de celle qui caractérise une nouvelle accouchée. C'est à cet ensemble, suffisamment caractéristique pour un œil exercé, qu'on a donné le nom de faciès utérin.

L'amaigrissement n'est pas un fait constant. Quelquefois c'est le contraire qui se voit. Il m'a paru que c'était surtout chez les femmes dont la maladie, au lieu de déterminer des flux, des écoulements, des héraorrhagies, s'accompagnait d'une aménorrhée à laquelle la constitution semblait s'habituer. Le sang qui aurait été perdu par l'excrétion mensuelle tourne-t-il alors au profit de l'économie, et devient-il la cause de cet embonpoint de mauvais aloi? On ne peut l'affirmer. Il est certain néanmoins que cet embonpoint se déclare, que les femmes tournent à l'obésité, que quelques-unes se sont crues enceintes, que d'autres ont été désolées de recevoir, au plus fort de leurs soufl'rances, des compliments sur l'état florissant de leur santé. A mesure que la maladie utérine guérit, cette mauvaise graisse se dissipe, avec elle s'enfuient la lourdeur, l'essoufflement, et les autres incommodités qui s'ajoutaient aux symptômes mômes de la maladie locale. S'il en est autrement, il est bon de combiner avec le traitement de cette dernière, les moyens propres à combattre l'obésité, tels que les bains de vapeur, les fondants, les toniques, la sobriété, la rigueur du régime, viandes rôties et herbages, l'usage môme du fucus vesiculosus, qui ramèneront peu à peu le corps à son habitude ordinaire.

Tels sont les symptômes généraux qui, en se groupant de diverses manières, forment des tableaux assez caractéristiques pQur mettre le praticien sur la voie du diagnostic d'une maladie utérine. En continuant l'exploration, on arrive bientôt à constater des symptômes locaux qui augmentent la présomption et qui font admettre la probabilité de son existence.

§ s. — SYMPTOMES LOCAUX.

Ils sont fournis par les organes voisins, ou bien par l'utérus luimôme et par ses annexes.

l. Symptômes de voisinage, — Lorsqu'on a recueilli tous les signes que peuTent fournir l'habitude extérieure du corps, le système nerveux, la circulation, la respiration, les fonctions digestives, il est naturel de se rapprocher de l'utérus en interrogeant les altérations fonctionnelles des organtô qui Tavoisinent, d'autant mieux que Tutérus est rarement malade sans qu'ils en éprouvent quelque retentissement. Ces organes sont le rectum et la vessie.

Les altérations de fonction du rectum sont de nouveaux symptômes à ajouter à ceux que présente le reste du tube digestif. Elles ne sont pas constantes, mais elles se manifestent souvent, même chez les femmes qui ne souffrent d'aucune maladie utérine. Elles peuvent aller jusqu'à jouer le rôle de causes relativement à celle-ci, sinon pour la produire, au moins pour l'entretenir et pour la compliquer.

Un premier fait à noter, comme une preuve de l'influence réciproque exercée par les fonctions de l'utérus sur celles du rectum, est le suivant. Beaucoup de femmes, môme celles qui sont habituellement constipées, sont prises de diarrhée au moment où elles vont avoir leurs règles, ou pendant la durée de Técoulement menstruel. Aran n'a pas négligé cette observation qui est très-juste, et dont le médecin peut tirer parti dans quelques circonstances. Les femmes ne s'y trompent guère : lorsqu'elles voient paraître cette diarrhée, elles savent que leurs règles ne sont pas loin. Quoique n'ayant rien de morbide et ne réclamant aucun traitement, ce phénomène n'en mérite pas moins de fixer l'attention, comme étant prémonitoire de l'arrivée des menstrues et donnant la mesure de Textension que prend la fluxion pelvienne chez certaines malades.

Un autre fait aussi important, c'est l'habitude de la constipation. Elle est assez fréquente chez les femmes pour qu'on puisse la regarder dans certains cas, non pas comme une conséquence ou une complication, mais en réalité comme une cause de maladie utérine. Il faut donc s'enquérir si la constipation était habituelle et à quel degré elle l'était avant l'apparition de la maladie. Il est des cas dans lesquels elle n'a ni augmenté, ni diminué, avant ou depuis son début; mais dans beaucoup d'autres, elle a augmenté dans de telles proportions qu'elle contribue, à n'en pas douter, à entretenir et à prolonger le mal, par l'irritation et la congestion qu'elle détermine dans tout le bassin.

La constipation n'est pas un fait absolu, constant, nécessaire dans les maladies utérines. Le dérangement des fonctions digestives peut môme amener la diarrhée; mais il faut convenir que c'est rare, et que le plus ordinairement il est suivi de constipation. La constipation est d'autant plus fréquente qu'elle est encore entretenue par une autre cause, qu'on peut appeler mécanique. Ainsi, dans le prolapsus et les divers déplacements, notamment la rétroversion et la rétroflexion, dans les cas de tumeurs utérines, périutérines, ovariques, le rectum subit une pression

qui gêne la circulation. Dans les cas de métrite, de catarrhe utérin, d'inflammation ovarique ou périutérinc, la congestion du rectum n'est pas due seulement à la stase du sang, mais encore à l'extension de l'inflammation : aussi y a-t-il quelquefois diarrhée dans ce dernier cas, ou du moins voit-on de la diarrhée alterner avec la constipation. Pourtant, le plus souvent, le premier efl'et de cette congestion, c'est une constipation opiniâtre. Les matières sèches, comme ovillées, ne sont rendues qu'à l'aide de lavements, par des efforts répétés; souvent elles sont recouvertes et comme enveloppées de mucus plus ou moins épaissi. La constipation peut durer jusqu'à deux ou trois semaines et se termine par une débâcle accompagnée de diarrhée, de douleurs, de ténesme, d'endolorissement pelvien, d'épreintes vésicales pendant plusieurs jours.

Tout en étant constipée, la malade peut être tourmentée d'un besoin factice et pressant d'aller à la garde-robe, dû à la pression exercée sur le rectum par la tumeur utérine. Ce besoin devient quelquefois si incommode et si pressant, que la femme fait les plus violents eff'orls d'expulsion, sans obtenir d'autre eff*et que l'excrétion de glaires sanguinolentes, un ténesme irritant et d'insupportables épreintes.

Il est rare que la constipation atteigne ce degré, sans qu'il se développe des hémorrhoïdes, formant des bourrelets extérieurs ou des tumeurs internes, avec étranglement, fissure à Tanus, contracture du sphincter, douleurs vives se manifestant au moment de la défécation ou persistant longtemps après.

Des efforts défécateurs aussi violents et aussi douloureux ne peuvent se produire, sans déterminer un ébranlement et réveiller des douleurs dans l'utérus. Aussi est-il absolument nécessaire de tenir le ventre libre chez les malades, soit par des lavements, soit par des laxatifs doux.

Les altérations de fonction de la vessie et de Cappareil urinaire sont également variables. — L'excrétion urinaire est souvent troublée, non pas également chez toutes les malades, ni à tous les moments de la maladie, mais surtout chez celles dont l'utérus, par son déplacement et sa tuméfaction, pèse sur la vessie ou comprime le canal de l'urèthre ; et dans les moments où un mouvement fluxionnaire, une irritation nouvelle, une exacerbation des phénomènes inflammatoires se produisent sur la matrice avec une intensité croissante qui les fait se propager au réservoir de l'urine. Les malades accusent alors de fréquentes envies d'uriner. C'est là le phénomène le plus habituel.

Souvent au besoin fréquent d'uriner s'ajoute de la douleur dans la miction, douleur qui commence et finit avec elle, ou qui se continue plus ou moins longtemps après. Il n'y a pas seulement dysurie, il peut y avoir strangurie, ténesme vésical, excrétion fréquente et douloureuse de quelques gouttes d'urine sanguinolente.

La vessie, en effet, participe souvent à l'état morbide de l'utérus. Elle est congestionnée, quelquefois mOme enflammée ; sa membrane

muqueuse est atteinte de catarrhe; Turèthre est rouge, tuméfié, saignant; le méat présente parfois tous les signes d'un état congestif ou phlegmasique, et, s'il est malade depuis longtemps, il peut môme être le siège de petites tumeurs vasculaires sur lesquelles j'appellerai plus tard Fattention. La pression exercée sur la vessie, soit par Thypogastre, soit par le bassin, est très-douloureuse.

Les urines présentent des altérations qui sont en rapport avec ces états morbides. Aussi ne faut-il pas manquer de les examiner. On y trouve alors des dépôts floconneux, visqueux, filants, muqueux ou muco-purulents, en quantités parfois très-considérables, qui peuvent coïncider ou alterner avec des dépôts blancs, pulvérulents, trèsconsidérables aussi, de phosphate ammoniaco-magnésien. Ces dépôts muco-purulents et salins sont des signes de catarrhe vésical, état morbide accompagnant souvent le catarrhe utérin, et témoignant qu'ils sont développés l'un et l'autre sous l'influence commune d'un élat général.

Est-ce à la présence de ces dépôts, à l'irritation que déterminent leur séjour dans la vessie et leur passage à travers le col vésical et Turèthre, qu'il faut attribuer un grand nombre des douleurs que ressentent les femmes affectées d'une maladie de matrice? Aran émet cette supposition. On y peut ajouter, comme une cause encore plus réelle de ces douleurs, le catarrhe même de la vessie, l'irritation et la phlegmasie de sa muqueuse, la rougeur congestive de l'urèthre, etc.

D'autres fois l'altération des urines remonte évidemment jusqu'à la sécrétion rénale. Non-seulement cette sécrétion peut être très-augmentée, à un moment donné, sous l'influence de douleurs vives, d'une crise nerveuse, ou d'une vraie névrose comme l'hystérie, et donner lieu à l'excrétion d'une quantité considérable, dans un temps très-court, d'urines claires, transparentes, crues ou nerveuses, comme on les appelle; mais cette sécrétion peut être altérée, au point de laisser retrouver dans les urines des dépôts rouges, rougeâtres, briquetés, formés par de l'acide urique ou des urates. Il y a parfois une disposition à cette lithiase rénale que j'ai signalée comme pouvant coïncider avec la lithiase hépatique. II m'a paru que, dans ces cas, un principe rhumatismal, sinon goutteux, n'était étranger ni à la maladie utérine, ni aux altérations de la sécrétion urinaire.

II. Symptômes utérins. — Ils se rattachent à deux phénomènes principaux : la douleur et les pertes.

Douleur. — C'est de tous les symptômes locaux, celui qui attire le premier l'attention; il fait défaut dans un certain nombre de cas; mais dans la plupart de ceux où il paraît manquer, on parvient à le découvrir par des provocations plus ou moins directes. Il faut donc y attacher une grande importance.

Où doit étudier la douleur à trois points de vue différents : son mode de manifestation, son siège, son type.

D*après le mode de manifestation ou de production, on distingue la douleur spontanée de la douleur provoquée.

La douleur spontanée est rare, si l'on attribue à ce mot un sens absolu, c'est-à-dire si Ton ne veut entendre par douleur spontanée que celle qui existe par l'effet même de la maladie de Torgane; mais on doit aussi donner ce nom à celle qui se produit, par Teffet d'une compression ou d'un tiraillement intérieurs, dans les cbangements d'attitude de la malade. Tout en distinguant ces deux variétés de douleur, on peut leur conserver la dénomination de spontanées, par opposition à celle de douleurs provoquées, qu'il est bon de réserver pour les douleurs que le médecin réveille avec intention, dans les organes malades, par des pressions ou des attouchements variés.

La douleur spontanée est très-fréquente, celle même qui se développe et qui persiste sans aucune action de la part des organes voisins, lorsque la malade est couchée, et que tous les muscles sont dans un état de relâchement. Presque toujours elle est le symptôme d'une maladie aiguë, et le plus souvent d'une maladie inflammatoire. La métrite, l'ovarite puerpérale ou non puerpérale, la fluxion et la congestion utérines aiguës, et plus encore les inflammations périutérines, l'hématocèle, causent les douleurs de cette espèce. Elle persiste pour quelquesunes de ces maladies passées à l'état chronique, surtout lorsque des recrudescences y réveillent les symptômes d'acuïté. Mais dans la plupart des maladies chroniques de la matrice, la douleur spontanée, proprement dite, manque ou s'efface, et le symptôme douleur n'apparait que sous l'influence de la secousse ou de la pression déterminées dans l'organe souffrant par les mouvements de la malade.

La douleur spontanée de cette seconde espèce peut être ressentie dans toutes les positions que prend la femme, lorsque le siège du mal ou les modifications imprimées par ces diverses positions aux organes qui l'avoisinent, entraînent forcément une action réciproque des uns sur les autres. Mais c'est le cas le plus rare. Habituellement les souffrances sont réveillées, dans les divers cas, par des attitudes, des mouvements, des exercices différents.

Quoique les malades souffrent d'ordinaire bien moins lorsqu'elles sont couchées que lorsqu'elles sont levées, Ib décubitus au lit ne laisse pas que de provoquer la douleur, et même, dans de rares circonstances, une douleur qui n'apparaît point par la station verticale ou par la déambulation. Le décubitus dorsal, par exemple, détermine une douleur qui est ordinairement l'indice d'une rétroversion ou d'une rétroflexion ou inôme d'une tumeur, d'une hématocèle rétro-utérine. Plusieurs malades atteintes de métrite chronique, de congestion utérine ou d'une augmentation quelconque du volume de la matrice avec laxité des liga-

meDts, abaissement ou disposition au prolapsus, ressentent, lorsque la maladie n'est pas très-ancienne, des douleurs et un embarras pelvien assez intense, même lorsqu'elles sont couchées dans leur lit, si ce dernier, au lieu d'être parfaitement horizontal, forme un plan incliné qui s'abaisse en allant de la tête aux pieds. J'en ai connu plusieurs qui, d'elJfê-mémes et par pur instinct, avaient redressé l'inclinaison de ce plan de manière à le rendre horizontal, et même avaient eu soin de placer au niveau du bassin un coussin de crin pour obtenir que leur siège se trouvât plus élevé que leurs épaules, et par conséquent que l'utérus n'éprouvât aucune pression de la part des viscères abdominaux. Le décubitus latéral, à droite ou à gauche, est quelquefois recherché par les malades qui l'associent à la demi-flexion des membres et du tronc, pour éviter les douleurs dont je viens de parler. Mais il peut lui-même en provoquer d'autres, soit du côté sur lequel la malade repose, soit du côté opposé : dans le premier cas, c'est toujours du côté de la douleur que se retrouve le mal; qu'il siège dans l'ovaire ou dans Tuténis ou dans les tissus environnants, la douleur y est provoquée par l'effet de la pression sur les organes que leur état pathologique rend plus sensibles, et que leur déclivité expose momentanément aux pressions des organes voisins; dans le second, la douleur tient au tiraillement que l'utérus malade, mais peu douloureux, exerce par son poids sur les ligaments ou les annexes du côté élevé, ou à un état inflammatoire, à des adhérences anormales qui rendent douloureux le moindre tiraillement exercé par le poids de l'utérus même sain, sur ces ligaments ou ces annexes.

Cette douleur spontanée peut se manifester dans la position assise plus que dans le décubitus, lorsqu'il y a augmentation de volume de l'utérus, héroatocèle, inflammation périutérine; la malade ne peut rester longtemps assise sans éprouver une sensation, pénible et quelquefois insupportable à l'anus et au périnée, une souffrance analogue à celle qui est causée par les hémorrhoïdes, une envie plus ou moins intense d'aller à la garde-nobe, une chaleur incommode et parfois brûlante du siège, un sentiment de plénitude et d'embarras pelviens. Ces douleurs se développent quelquefois avec une telle intensité, que la malade ne peut s'asseoir ou rester longtemps sur le siège et qu'elle est obligée de ramener vers elle ses membres inférieurs fléchis, de s'accroupir à la manière des tailleurs ou des Turcs, ou de placer un talon sous la tubérosité sciatique opposée, de se pelotonner, et enfin de se coucher, pour éviter l'augmentation incessante du mal. D'autres fois, la position assise réveille chez les malades la sensation d'un corps dur qui appuierait sur l'anus ou sur le périnée. D'autres fois, la sensation doulourease est perçue en quelque sorte en sens inverse, c'est-à-dire que les malades souffrent comme si un corps dur pénétrait de bas en haut dans le bassin et refoulait douloureusement l'utérus et les viscères abdominaux. Cette dernière sensation peut se manifester dans diverses cir-

i02 MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

constances, notamment dans les pelvi-péritonîtcs ; mais je l'ai observée souvent pour des maladies bornées à l'utérus ; elle manque rarement dans les cas d'élongation hypertrophique ou d'hypertrophie du col, surtout avec coïncidence de granulations, de fongosités ou de métrite. Dans ces cas, non-seulement les malades évitent de rester longtemps assises, mais elles prennent surtout des précautions infinies quand il s'agit de s'asseoir ; car, pour peu qu'elles se laissent tomber sur un siège, le retentissement douloureux, dont je viens de parler, est si fort qu'il peut aller jusqu'à la syncope.

La station debout provoque l'apparition de douleurs qui ne sont pas toujours en rapport avec cette attitude, ni avec tel genre de maladie. Dans les cas de déplacement, il est naturel que la station verticale provoque comme la marche des tiraillements pénibles sur les ligaments non relâchés, ou des pressions douloureuses sur les organes que l'inclinaison ou la descente de l'utérus peut atteindre; mais il est d'autres cas, tels que la leucorrhée, où l'on ne saisit pas de relations directes entre le genre du mal et la provocation à la douleur par la station verticale. Il est certain que, chaque fois que l'utérus ou les ovaires sont malades, que leur sensibilité est accnie par le seul fait de l'état morbide, la pression que leur fait subir le poids de tous les viscères abdominaux ne peut manquer d'exercer la plus fôôheuse influence sur cette sensibilité et de développer la douleur. C'est sans doute à cette cause qu'il faut attribuer l'influence considérable de la station verticale sur le développement de ce symptôme. Beaucoup de femmes préfèrent marcher, c'està-dire probablement varier la répartition du poids viscéral sur divers points du bassin, à rester longtemps debout, c'est-à-dire à faire supporter à l'utérus souffrant la continuité de celte pression. Nous verrons tout à l'heure que les douleurs qui naissent de la station verticale, ne sont pas seulement hypogastriques, mais qu'elles prennent les lombes, courent le long des cuisses, exercent sur l'épigastre un tiraillement pénible et se compliquent d'un état de lassitude qui ne permet pas aux malades d'y résister longtemps, et les oblige à chercher le plus tôt possible du soulagement dans le décubitus horizontal.

Mais ce sont surtout les mouvements, la marche, les divers exercices du corps, qui sont pour la malade les occasions du développement des douleurs les plus violentes, et qui attirent le plus son attention dans un grand nombre de maladies utérines chroniques, parc<^ que dans ces cas la douleur ne se développe que sous l'influence du mouvement. Il est inutile d'analyser toutes les circonstances qui font naître la douleur par le mouvement : ce sont toujours des tiraillements, des pressions, des congestions déterminées dans l'utérus ou ses annexes par le poids, la déclivité, les secousses transmises par les parties environnantes. 11 est inutile aussi de dire que, lorsque les douleurs existent dans l'état de repos, elles se montrent à plus forte raison et avec bien plus d'intensité sous l'influence de la marche et du mouvement.

La marche réveille si souvent la douleur, qu'il n'est pas rare de rencontrer des femmes atteintes de maladies de matrice, qui ont pour ainsi dire perdu l'habitude de marcher. D'autres affirment ne pas souffrir en marchant; cela peut être vrai tant qu'elles marchent dans un appartement, sur un plan parfaitement horizontal, sur un sol uni ou sur un tapis moelleux; mais la douleur est vite réveillée par les secousses que donnent la descente d'un escalier, les accidents d'un chemin, les inégalités du pavé, la rapidité de la marche, un faux pas, par les trémulations même qu'imprime au bassin la pose du pied sur des cailloux ou sur un gravier grossier ; surtout dans les cas de métrite ou de périmctrite, la moindre secousse de ce genre produit un retentissement douloureux qui oblige les femmes à porter aussitôt instinctivement la main sur l'hypogastre.

Il est aisé de penser combien plus sûrement la douleur est provoquée par les exercices du corps qui ne déterminent pas seulement des mouvements dans l'utérus, mais qui lui impriment des secousses, comme la danse, l'équitation, l'action de la voiture, etc. J'ai vu plusieurs malades en proie à des exacerbations terribles à la suite de quelques tours de vaJse auxquels elles n'avaient pas eu le courage de résister. J'en ai connu qui, à leur grand regret, avaient été obligées de rompre avec ]*habitude de montera cheval, cet exercice étant le seul qui réveillât leur douleur. Les voitures provoquent d'autant plus certainement le retour des soufifrances qu'elles sont plus mal suspendues ; les voyages en chemin de fer, quoiqu'ils soient généralement mieux supportés, provoquent dans certains cas, et chez quelques sujets, des douleurs et surtout une inquiétude intolérable, auxquelles s'ajoute l'excitation incommode produite par la trémulation continuelle qui caractérise les mouvements imprimés par ce mode de locomotion.

Chez plusieurs malades, les mouvements des bras eux-mêmes éveillent et entretiennent les douleurs utérines. Chez les ouvrières qui cousent, chez les jeunes femmes qui touchent du piano, ils retentissent souvent dans l'hypogastre et dans le reste du corps.

La provocation de la douleur par le coït diffère beaucoup d'une malade à l'autre. La cause est ici complexe : mouvement, choc, orgasme, tout concourt à éveiller la souffrance. Il faut bien distinguer si la douleur est produite par l'intromission et tient à une inflammation du vagin, à une fissure, à un spasme, à une contracture de la vulve; ou par le choc contre l'utérus et par son retentissement direct dans cet organe ou dans les tissus périutérins. Du reste, les malades ne recherchent pas habituellement les rapports sexuels, soit par l'expérience de la souf-

îffet d'une véritable inertie utérine, iloppé de douleurs au moment de une fatigue extrême, un endoloris- >si accompagné de pertes de sang :

Il n*est pas jusqu'à la constriction, permanente ou passagère, causée par les vêtements particuliers aux femmes, qui n'exerce une influence sur l'apparition de la douleur. Les altérations que M. Cruveilhier a depuis longtemps signalées dans les rapports et dans la forme des organes abdominaux comme résultant de l'abus du corset, font comprendre comment le refoulement déterminé par ce vêtement sur les viscères, et la pression de ces derniers sur l'utérus ou l'ovaire malades, deviennent la cause de douleurs intolérables qui ne disparaissent que lorsque l'usage du corset est supprimé ou qu'on y substitue celui d'une ceinture hypogastrique, soutenant et relevant les viscères, au lieu de le» refouler et de les abaisser. Du reste, l'influence défavorable du corset est si évidente, que la plupart des mahides s'en aperçoivent et se débarrassent de ce vêtement pour se soulager, avant même d'avoir consulté le médecin.

La provocation de la douleur doit suivre de près la constatation de la douleur spontanée. Elle est nécessaire chez toutes les malades pour préciser le siège et le point de départ de la souffrance; elle est indispensable chez quelques-unes qui, par l'effet d'une sensibilité obtuse ou des habitudes d'une vie rude et laborieuse, présentent une tolérance exceptionnelle.

Le moyen le plus simple de provoquer la douleur, c'est d'inviter la malade à faire quelques-uns des mouvements qui peuvent l'éveiller. Souvent une femme, assise sur un fauteuil pendant qu'on l'interroge, assure de bonne foi n'éprouver aucune douleur; priez-la de se lever, de faire quelques pas devant vous, de changer un meuble de place dans votre cabinet, cela peut suffire pour l'éclairer elle-même sur la réalité de sa souffrance.

Le plus souvent, c'est en explorant directement l'organe à l'aide de la main, qu'on acquiert les notions les plus positives sur le siège et l'intensité de la douleur. La pression hypogastrique, le toucher vaginal, le toucher rectal, seuls ou combinés, mettent en lumière ces douleurs sourdes et latentes. La pression hypogastrique s'exerce la femme étant debout ou couchée. Dans le premier cas, on lui fait incliner le tronc en avant, dans le second, fléchir les cuisses sur le ventre pour relâcher les musclée abdominaux, et l'on exerce avec la pulpe des doigts une pression douce, mais soutenue au point de déprimer autant que possible la paroi abdominale, successivement sur l'hypogastre, les régions iliaques, les aines, etc. Si une douleur est provoquée par ces diverses pressions, on peut faire immédiatement la contre-épreuve, et, pendant que la malade est debout, à l'aide de la main posée à plat transversalement sur l'hypogastre au-dessus du pubis, élever tous les viscères abdominaux vers le diaphragme, pour les laisser retomber aussitôt après et répéter cette épreuve deux ou trois fois de suite. Si la malade accuse un soulagement au moment où les viscères sont élevés, et un

retour de la douleur quand ils retombent, non-seulement on est fixé sur l'existence, le siège et souvent la cause phlegmasique de celte douleur, mais encore sur Tutilité qu'il y aura à soutenir d'une manière permanente le poids de Tabdomen à Taidc d'une ceinture hypogastrique.

Le toucher vaginal et le toucher rectal permettent d'exercer avec Textrémité du doigt une pression variable sur le col ou sur le corps de Tutérus, sur l'ovaire ou sur une tumeur périutérine, soit sanguine, soit purulente. Si cette pression ne détermine pas de souffrance, un ébranlement imprimé à ces organes, comme si l'on voulait opérer le ballottement pour diagnostiquer une grossesse, peut provoquer la douleur. D'autres fois on ne parvient à découvrir le siège de celle-ci qu'en comprimant successivement les divers organes du système utérin entre la main s'enfonçant dans le bassin au niveau de l'hypogastre et le doigt introduit dans le vagin ou le rectum; par ce moyen on limite quelquefois d*une manière très-exacte le point de départ de la douleur; tantôt c'est l'ovaire, tantôt l'utérus, tantôt une tumeur rétro-utérine.

Dans tous les cas, cette provocation de la douleur a une grande importance. Ses résultats sont si évidents, que les femmes ne peuvent ni dissimuler leur maladie, ni se méprendre sur son existence. Aussi, convient-il de signaler, en terminant ce que j'en voulais dire, une cause d'erreur contre laquelle il faut savoir se mettre en garde. Quelques malades, les jeunes filles surtout, par l'effet d'une sensibilité exquise ou peu émoussée, du défaut d'habitude du contact du doigt ou d'un corps étranger avec les parois vaginales et des appréhensions de la pudeur, exécutent au moindre attouchement des mouvements de frayeur ou de retraite, ou bien poussent des cris qui ressemblent à l'expression de la douleur. Quelquefois même ces manifestations, ne se produisant qu'au moment où le doigt touche l'utérus, peuvent induire plus facilement en erreur; mais, si l'on est prévenu qu'indépendamment de la sensibilité de la malade, elles peuvent tenir à un premier ébranlement et en quelque sorte à une surprise de l'organe, si l'on procède avec autant de patience que de douceur, et si l'on continue ces investigations sur tous les points, on finit par déterminer le véritable siège de la douleur.

Les divers sièges de la douleur sont au nombre de six : trois principaux et trois accessoires, sans compter les irradiations douloureuses.

Les trois sièges principaux sont : les régions iliaques, les lombes et l'hypogastre.

Les douleurs iliaques sont les plus ordinaires; elles répondent au niveau des fosses iliaques, se portant plus ou moins vers l'hypogastre, vers la région lombaire correspondante, et plus encore vers le détroit supérieur du petit bassin et l'excavation pelvienne. Il ne faut pas les confondre avec la douleur lombaire d'un côté, ni avec la douleur intercostale à caractère névralgique que les malades se plaignent souvent

de ressentir au-dessous du sein, d'autant mieux que c'est habituellement du même côté, c'est-à-dire du côté gauche, que ces deux espèces de douleurs se développent.

La douleur iliaque, désignée vulgairement par les malades sous le nom de douleur de côté, est inflniment plus fréquente à gauche qu'à droite, tellement que, lorsqu'en interrogeant une femme sur le siège de la douleur, on lui demande si elle ne souffre pas du côté gauche, elle répond presque toujours affirmativement : cette douleur est habituellement un symptôme pathognomonique de maladie utérine. Aran pense qu'elle tient à la coexistence fréquente d'une ovarite ou d'une inflammation des annexes. Tout en admettant cette explication pour un certain nombre de cas, je pense qu'elle n'est pas admissible pour tous, car l'ovarite ne se développe pas exclusivement à gauche. Je pense donc qu'on peut l'expliquer aussi d'une autre manière, et que, de même que les douleurs de reins proviennent souvent des tiraillements des ligaments utéro-lombaires, de même les douleurs iliaques gauches peuvent être produites par les tiraillements du ligament large. Alors même qu'il n'y a ni métrite, ni ovarite, ni inflammation périutérinei l'utérus congestionné, engorgé ou hypertrophié, en un mot ayant augmenté de volume sous une influence pathologique quelconque, devient plus lourd ; son inclinaison normale à droite et en avant s'exagère, il tiraille nécessairement le ligament large du côté gauche, et ce tiraillement, capable de déterminer parfois une extension des phlegmasies périutérines, suffit dans tous les cas pour provoquer une douleur iliaque gauche.

La douleur lombaire, connue vulgairement sous le nom de douleur de reins, quoique moins habituelle que la douleur iliaque, est pourtant très-fréquente et souvent très-pénible. Quelquefois elle réside exclusivement dans les reins, ou elle descend vers le sacrum, elle peut même descendre dans les membres abdominaux; d'autres fois, elle se porte des lombes, où existe son maximum d'intensité, le long des flancs et des régions iliaques jusqu'à l'hypogastre et au pubis, entourant l'abdomen d'une sorte de ceinture douloureuse et se terminant quelquefois par une vraie tranchée utérine ou douleur expulsive. Sa cause parait varier comme son mode de manifestation. Tantôt elle dépend de la tension exagérée des ligaments utéro-sacrés ou utéro-lombaires , par suite de l'abaissement de l'utérus ou même de sa rétroversion ; tantôt d'une congestion qui distend les veines ovariques et le plexus pampiniforme; tantôt de l'accumulation du mucus leucorrhéique et de la contraction qu'elle provoque dans l'utérus qui tend à s'en débarrasser.

La douleur hypogastrique siège, comme son nom l'indique, immédiatement au-dessus du pubis, à la partie moyenne de l'hypogastre et parait plus qu'aucune autre avoir son point de départ dans l'utérus même et dépendre d'une inflammation de cet organe. Elle se manifeste par provocation plutôt que spontanément. Un assez grand nombre de ma-

lades ne Taccusent pas d'abord, mais dès qu'on presse sur le bas-ventre, elle se feit sentir; c'est un caractère qui ne manque jamais quand Tutérus est malade.

Quoiqu'elle soit moins souvent spontanée que les précédentes, elle ne laisse pourtant pas que d'incommoder assez les femmes pour les empêcher de marcher et leur donner Finstinct de supporter la partie inférieure de l'abdomen à l'aide des mains ou par une ceinture pendant la déambulalion, ou de porter les mains en avant pour protéger l'hypogastre dans le cas où il parait menacé du moindre choc. Tout cela s'explique aisém£nt par la présence de l'organe malade au siège de la douleur et par la pression des intestins sur l'utérus dans la station debout, la déambuîation, la compression de l'abdomen, etc. Aussi la douleur hypogastrique est^lle plus intense quand la malade est debout que quand elle est couchée. J'ai vu pourtant quelques femmes atteintes de rétroflexion, qui souffraient plus couchées que debout; en outre, la douleur ne se bornait pas à l'hypogastre, elle était accompagnée d'une sensation de tiraillement à Tombilic.

Les trois sièges accessoires de la douleur sont : l'anus ou le périnée, le vagin ou le col de l'utérus, la profondeur du bassin.

Les douleurs anales ou périnéales se développent surtout sous l'inflaence de la pression, qu'une tumeur périutèrine ou que le fond de l'utérus rétroflèchi, ou que l'utérus lui-même engorgé, fortement abaissé ou hypertrophié, exerce directement sur l'anus ou sur le périnée. J'ai déjà cité l'exemple de malades atteintes d'hypertrophie considérable du col qui souffraient à l'anus et au périnée, non-seulementpar la marche et l'équitation, mais surtout dans la station assise.

Les douleurs vaginales sont plus rares. Elles sont dues à la propagation que l'acuité ou l'intensité de certaines maladies déterminent de l'utérus au vagin; plus souvent au développement brusque de maladies périutérines, surtout si ces maladies sont aiguès et inflammatoires : ainsi Thématocèle, la péritonite rétro-utérine, les phlegmons et les abcès périutérins provoquent quelquefois dans le vagin une chaleur, une tuméfaction et une douleur pulsative, lancinante, se prolongeant jusqu'à la vulve et pouvant devenir atroce. Dans les maladies chroniques, elles ont fréquemment besoin d'être provoquées pour être révélées, cependant certaines femmes y sont très-sensibles.

Les douleurs de l'excavation pelvienne ou de la profondeur du bassin, sont habituellement l'expression de maladies périutérines ou de tumeurs kystiques ou solides de l'ovaire ou de l'utérus. Dans les maladies périutérines aiguës, elles sont violentes, pulsatives, parfois déchirantes, accompagnées d'une sensation de distension; dans les maladies chroniques, elles sont sourdes, profondes, gravatives.

Les irradiations douloureuses se font principalement dans les mem-

bres pelviens. Les douleurs iliaques s'irradient aux aines, soit le long du ligament rond, soit le long de la branche ilio-pubienne du plexus lombaire. Dans ce dernier cas, l'irradiation prend le caractère névralgique, et il y a un point iliaque, un point abdominal, et un point à la grande lèvre. — La douleur lombaire s'irradie le plus souvent dans le nerf sciatique. Cette irradiation est ordinairement passagère, intermittente, offrant les caractères d'une douleur névralgique : elle peut être plus fréquente, prolongée, continue quand elle tient à la compression directe d'un des nerfs sciatiques par une tumeur utérine, ovarique ou pelvienne. — La douleur hypogastrique s'irradie quelquefois dans l'aine comme la douleur iliaque, plus souvent à la partie supérieure de la cuisse en suivant les divisions du nerf obturateur, ou tout le long de la partie antérieure du membre abdominal, jusqu'au genou et parfois audessous, en suivant les divisions du nerf crural.

Le type de la douleur est continu ou intermittent.

La douleur continue varie d'intensité chez les divers sujets et dans les diverses maladies. Il est bon d'observer à cet égard que les maladies les plus douloureuses ne sont pas toujours les plus graves, et réciproquement que certaines maladies incurables, comme le cancroïde, l'épithélioma du col utérin, peuvent se développer sans déterminer un retentissement douloureux qui éveille la sollicitude des malades. Le médecin, presque toujours appelé trop tard, ne peut intervenir que par des palliatifs, au lieu de tenter l'ablation ou la destruction d'une portion du col, dès le début de la maladie, ce qui sauverait incontestablement la vie à un certain nombre de femmes. Le cancer lui-môme, soit du col, soit du corps, ne provoque dans le principe presque pas de douleur; c'est seulement lorsqu'il est ulcéré, que les malades se plaignent. Par contre les inflammations aigufis, les névralgies, le catarrhe utérin déterminent souvent les douleurs les plus vives et les* plus inquiétantes pour les malades.

L'intensité ne comporte pas toujours l'acuité de la douleur. Il y a des douleurs qui sont intenses mais sourdes, donnant la sensation d'un poids, d'une distension, d'un fourmillement ou d'un engourdissement dans les diverses régions dont j'ai parlé, notamment dans l'excavation pelvienne el sur le trajet des nerfs qui en partent. Il y en a d'<iutres qui consistent en des sensations de brûlure ou d'élancement, analogues à celles des véritables névralgies, mais moins persistantes, et pouvant paraître ou disparaître suivant que, par les changements de position, l'utérus comprime plus ou moins les cordons nerveux du nerf crural, de l'obturateur, du sciatique, etc.

L'intermittence des douleurs tient à trois causes principales : L'intermittence est souvent un caractère des douleurs névralgiques. Les névralgies qui accompagnent les maladies utérines peuvent, comme les autres, cesser après une certaine durée, affecter môme dans leur marche une certaine périodicité.

DIAGNOSTIC DES MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. i09

Les accès, les exacerbations, les recrudescences que Ton observe souvent dans les maladies utérines chroniques, surtout dans celles qui sont de nature inflammatoire, qui s'accompagnent de suppuration et qui intéressent le péritoine, peuvent ramener aussi les douleurs d'une manière intermittente et môme périodique. Car elles tiennent souvent ani troubles qui caractérisent l'arrivée ou la cessation des règles, et chaque menstruation peut être le signal d'une exacerbation dans la maladie et dans les douleurs.

Elle peut tenir enfin à la nature même de rafifection et aux contractions utérines qui se développent dans le cours de la maladie. Ces contractions sont douloureuses. On les distingue aisément par le caractère de douleurs expulsives ou de tranchées qu'elles affectent; les femmes les connaissent bien, lorsqu'elles les ont subies dans un précédent accouchement; les jeunes filles mômes savent les rapporter à leur siège, lorsqu'on appelle leur attention sur la coïncidence qui existe entre l'apparition de ces tranchées et l'expulsion d'une certaine quantité de mucus ou d'un caillot sanguin. Les femmes les désignent en général sous le nom de coliques utérines. Elles sont provoquées par l'accumulation du mucus ou du muco-pus dans les cas de catarrhe ou de leucorrhée, par l'accumulation du sang dans les hémorrhagies et dans les coarctations de l'orifice, enfin, par les polypes ou par des tumeurs quelconques siégeant dans la cavité utérine et réveillant à la fois l'irritabilité et la contractilité de l'organe.

Pertes, — Sous ce nom les femmes désignent les écoulements qui se font par la vulve : Pertes rouges, les écoulements de sang; pertes blanches, les écoulements muqueux ou muco-purulents.

Après avoir recueilli tous les symptômes généraux, après s'être rapproché de l'organe malade en constatant les symptômes fournis par les organes limitrophes et par les diyers modes de manifestation de la douleur, on arrive souvent à préciser davantage le diagnostic lorsque l'on découvre la production d'hémorrhagies ou l'existence d'une leucorrhée, qui ne peuvent provenir que de l'utérus.

i" V écoulement de sang^ par l'utérus, n'est pas un symptôme constant de maladie utérine. Dans un grand nombre de ces états morbides, la menstruation elle-même ne subit pas d'altération considérable. Toutefois il est rare qu'avec de l'attention, on ne saisisse pas un trouble quelconque dans l'accomplissement de la fonction menstruelle, une fréquence inusitée ou un relard anormal dans le retour de l'écoulement, des hémorrhagies intermenstruelles, plus souvent une diminution de la quantité de sang, et surtout un état douloureux dans l'accomplissement de la fonction.

Il faut donc ne pas se contenter de demander vaguement à la malade si elle a des pertes de sang; mais il convient de prendre toujours pour

point de départ la menstruation et ses suites, de remonter à son origine, à son premier établissement, etc., etc.

Il peut arriver que le flux menstruel ne se soit jamais produit. Il faut alors s'informer avec soin si des symptômes généraux et locaux n*ont pas annoncé, à intervalles périodiques, le retour de la fluxion sanguine, et môme l'arrivée du flux qui peut très-bien s'être produit dans l'utérus, sans avoir pu se faire jour au dehors, retenu par une imperforation, une oblitération, une déviation de la cavité du col, ou une occlusion de l'orifice cervico-utérin. Il importe de distinguer les cas dans lesquels le sang s'accumule dans l'utérus, par suite de l'atrésie des orifices, de ceux où la crise hémorrhagique ne se produit pas et de ceux bien plus rares dans lesquels l'organe même où elle doit se produire vient à manquer. J'ai vu une jeune femme manquant complètement de corps de l'utérus; j'en ai vu plusieurs autres dont la cavité utérine ne communiquait plus avec l'extérieur, depuis qu'une gangrène du vagin consécutive à l'accouchement avait transformé ce canal membraneux en im cordon cicatriciel; j'ai vu une jeune fille atteinte d 'imperforation du col, dont les menstrues se sont établies régulièrement après que je l'eus opérée; j'ai vu enfin plusieurs fois des étroitesses de l'orifice, des anomalies relatives au siège que cet orifice occupe sur le col, des déviations du canal cenico-utérin, des occlusions valvulaires ou des constrictions de l'orifice interne, empêcher le sang menstruel d'être expulsé ou ne lui permettre de l'être que partiellement.

Heureusement il arrive bien plus souvent que l'absence primitive de menstruation reconnaît pour cause une altération fonctionnelle ou un état morbide tel que la chlorose, l'anémie, etc., auxquels on peut plus aisément porter remède.

Il faut se rappeler encore que l'absence de menstruation, même chez une femme où elle ne s'est jamais établie, pourrait tenir à un état de gestation. Le fait de la grossesse cb^z une femme non menstruée est très-rare sans doute, mais il n'est pas impossible. D'autres symptômes ne manqueraient pas de mettre le médecin sur la trace.

Gomment la menstruation s'est-elle continuée? Se continue-t-elle régulièrement? Y a-t-il suspension dans sa manifestation? L'abondance de sang qui s'écoule à chaque menstruation peut augmenter ou diminuer. Dans un grand nombre de maladies utérines, le flux menstruel est en excès ; dans d'autres, au contraire, il diminue ou même cesse complètement. Ce sont moins des difi*érences absolues que des différences relatives qu'il s'agit de constater; car telle femme perd normalement très-peu, telle autre au contraire perd beaucoup. On s'informera si la quantité habituelle du sang perdu a augmenté ou diminué.

La durée de la menstruation peut avoir aussi subi des modifications importantes, indépendamment de son abondance. Ici encore il faut tenir compte des dispositions individuelles et nullement de la durée moyenne. Chez telle femme la menstruation ne dure, dans l'état de

DIAGNOSTIC DES MAUDIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL. ill

santé, pas plus de quelques heures, chez d'autres elle se prolonge douze ou quinze jours.

Quand la durée des règles subit quelque altération, cette altération peut être indépendante de Tabondance; mais généralement ces deux altérations marchent entre elles parallèlement, c'est-à-dire que la diminution de la durée comporte le plus souvent la diminution dans la quantité du liquide excrété, et que l'augmentation de la durée coïncide d'ordinaire avec l'augmentation de la quantité de sang de chaque menstruation.

lAis époques d'apparition, ou de retour des règles, peuvent être plus fréquentes ou plus rares. Ici encore il faut tenir compte des dispositions individuelles et se rappeler que la période cataméniale, qui est de 28 jours chez le plus grand nombre des femmes, peut excéder ce lerme chez quelques-unes et aller jusqu'à 30, 33 et môme au delà de 40 jours , tandis que, chez quelques autres, elle se réduit à 25, à 20 et même à 15 jours.

Il faut aussi distinguer la menstruation d'une simple hémorrhagie, et ne pas attribuer à une fréquence de retour des règles, un écoulement de sang qui peut en être tout à fait indépendant. Bien qu'une hémorrhagie utérine puisse avoir un cortège de symptômes généraux et locaux qui excuse quelquefois Ia«confusion qu'on en peut faire avec une véritable crise menstruelle, celle-ci a néanmoins un ensemble de symptômes spéciaux, témoignant d'un mouvement jluxionnaire dans tout le système utérin plutôt que dans l'utérus et d'un travail particulier autre que le simple écoulement sanguin, qui, s'ajoutant à ï'impressionnabilité particulière de la femme, et à quelques signes, variables d'une femme à l'autre, mais habituellement remarqués de longue date par chacune d'elles, suffisent pour empêcher de confondre ces deux actes pathologiques, malgré l'apparence d'identité que leur imprime un élément commun, la perte de sang.

Les symptômes généraux et locaux qui dénotent la présence de la fluxion menstruelle ou du raolimen cataménial, sont si accentués, qu'ils peuvent se présenter seuls et être aisément diagnostiqués, en l'absence de toute perte de sang. Ainsi, dans quelques cas, au lieu d'une hémorrhagie survenant, pour une cause ou pour une autre, dans la période intercalaire, c'est un molimen cataménial qu'on observe, et ce molimen est accompagné de douleurs, de fatigue locale, de retentissement général d'autant plus intenses, qu'il n'est suivi d'aucune hémorrhagie qui lasse crise et qui lui donne satisfaction.

Les informations prises sm* la couleur du sang et sur sa nature, ne sont pas moins importantes. Tantôt le sang est plus rouge, tantôt plus pâle que dans l'état normal. Sa couleur est-elle plus foncée, elle arrive quelquefois jusqu'à ce que les femmes appellent du sang noir, sortant par intervalles plutôt que d'une manière continue, et se présentant dans un état de densité, de viscosité et quelquefois de coagulation qui

indique qu'il est plus veineux qu'artériel, qu'il est mélangé à des sécrétions muqueuses, ou qu'il a été retenu dans la cavité utérine par Teffet de l'inertie de ses parois ou de l'occlusion de son orifice. Sa couleur est-elle plus claire, c'est un liquide pâle, séreux ou séro-sanguinolent, ne laissant sur le linge qu'une petite tache rose au centre d'une large auréole grisâtre; c'est une véritable perte blanche, un flux muqueux au lieu d'un flux sanguin, symptomatique de la chlorose, du catarrhe utérin, etc. Il ne faut pas confondre, dans ces cas, l'écoulement menstruel proprement dit avec l'écoulement muqueux qui précède et qui suit normalement et plus ou moins abondamment la perte sanguine; et encore moins avec la véritable leucorrhée, continue ou intermittente, qui dure tout le long de l'espace intercalaire.

Le sang peut être liquide, ou sortir en partie sous la forme de caillots plus ou moins volumineux. La dimension de ces caillots, le développement ou l'absence de douleurs, au moment de leur sortie, indiquent une augmentation de capacité de l'utérus avec inertie des parois ou contraction, spasme, occlusion quelconque de l'oriflce.

Enfin, la menstruation peut subir des altérations importantes, suivant que la perte sanguine manque totalement, se produit difficilement, excède l'état normal ou témoigne par ses proportions extraordinaires d'une complication morbide plus ou moins grave. Lorsque ces diverses altérations sont bien sensibles et qu'elles méritent les noms d'aménorrhée, de dysménorrhée, de ménorrhagie et de métrorrhagie sous lesquels elles ont été désignées, elles peuvent être non-seulement des symptômes importants à considérer pour le diagnostic, mais de véritables états morbides que je décrirai comme tels en temps et lieu.

i|uc toutes les femmes ont des flueurs blanches et qui n*en parlent pas au médecin, si elles ne sont pas interrogées sur ce sujet ; secondement, parce que, contrairement à cette opinion erronée, la leucorrhée est toujours morbide, et que son existence entraine nécessairement la conviction qu*un acte pathologique quelconque se produit dans le système utérin.

II faut s'informer d'ailleurs si elles viennent spontanément ou si elles sont provoquées par la marche, le coït, etc.; si elles sont légères ou abondantes, continues ou intermittentes, bien tolérées ou accompagnées de fatigue, de maux d*estomac, de tiraillements dans les lombes et au milieu du dos.

Les caractères de ces pertes donnent des indices très-formels, et souvent une certitude absolue sur le lieu d'où elles proviennent, et même sur la nature de la maladie qui les produit. II est inutile de répéter ici ce que j'ai dit des divers appareils sécréteurs vulvo-utérins, et ce que je dirai, au sujet de la leucorrhée, de l'exagération et de l'altération de leurs sécrétions. Je me contenterai de résumer les demandes que l'on doit adresser à cet égard à la malade et les réponses qui peuvent leur être faites.

Les sécrétions normales de la vulve, du vagin et de l'utérus, ne se produisent que d'une manière intermittente, au moment où s'accomplissent leurs principales fonctions : le coït, la menstruation, la grossesse, raccouchement. Elles peuvent se produire aussi, sans sortir presque des limites de l'état physiologique, à la suite d'une fatigue, d'un exercice, ou d'une excitation générale et locale telle que la marche, les excès bachiques ou vénériens, etc.

A l'état pathologique, elles peuvent conserver leurs caractères normaux et provenir seulement d'une hypersécrétion, ou revêtir des caractères anormaux et tenir à une altération de cette sécrétion. Il peul

pathologique au mucus altéré.

} mucus vulvaire se présente sous leux, à odeur et à réaction acides, ébris d'épithélium pavimenteux, à . Le mucus vaginal, sous la forme [uide blanc, laiteux, sans aucune on continue, dans lequel la masse ules épithéliales pavimenteuses, ides. Le mucus utérin, sous celle très-visqueux, quelquefois tenace, ire d'œuf, souvent d'une transpatente, à réaction alcaline, renfer- ^ibratile, et des globules muqueux i col est plus tenace et renferme que celui du corps, j'écoulement vulvaire peut devenir

lli • MALADIES UTÉRINES EN GÉNÉRAL.

jaune, verdâtre, purulent; ou bien, en se mélangeant avec Thypersécrétion de la matière sébacée, former un magma à odeur forte, acide, caséeuse, très-irritant pour les parties voisines qu'il excorie. L'écoulement vaginal peut devenir très-épais, prendre l'aspect d'un magma, caillebotté, butyreux (jamais visqueux, gluant ou gélatineux), toujours acide; ou au contraire très-abondant, plus fluide, mélangé de pus, jaune ou verdâtre, ou séro-purulent, comme la sécrétion pathologique de la surface du derme dénudé à la suite de l'application d'un vésicatoire, s'écoulant sans intermittence, très-irritant, produisant des excoriations à la vulve et à la partie supérieure de la face interne des cuisses. L'écoulement utérin peut devenir blanc, grisâtre, jaune, verdâtre môme, ou strié de jaune et de blanc, de couleur jaune verdâtre sur des parties transparentes, toujours alcalin^ plus fluide, quelquefois tout à fait séreux, mais souvent plus tenace, à excrétion intermittente, bien perçue par la malade qui ressent des tranchées ou des coliques utérines à mesure que les contractions de l'organe chassent un flot de liquide accumulé parfois en trop gnande quantité dans la cavité utérine, et tombant alors sur le vagin, ou sur la vulve en une seule masse comme ferait un blanc d'œuf; quand l'altération porte surtout sur le col, le mucus peut devenir si glutineux, si tenace, qu'il adhère longtemps à l'organe et ne s'en détache que sous une forme demi-solide, analogue au bouchon cervical de la grossesse.

On peut ajouter à ces caractères, dont les malades intelligentes rendent parfaitement compte, ceux que fournissent les taches de leur linge; j'en parlerai en faisant le diagnostic de la leucorrhée.

Y a-t-il mélange avec un autre liquide normal ou pathologique? Les écoulements peuvent devenir séreux, sanguinolents, sanglants, ce qui est presque toujours l'indice d'une altération profonde de la sécrétion, d'une exulcération avec exsudation superficielle, ou de l'existence d'un ulcère, de granulations, de corps fibreux, d'une lésion organique quelconque. Ils peuvent devenir séro-purulents, purulents, ichoreux, sanieux, portant avec eux une odeur fétide, qui n'est que trop souvent l'indice d'une affection cancéreuse. Je ne me suis jamais mépris sur cette odeur, qu'on n'a pas assez caractérisée. Lorsque, parle séjour d'uu pessaire, le liquide utéro-vaginal accumulé s'est échaufl^é, il prend une odeur infecte, si Ton veut, mais qui n'est autre que celle de fermentation acide ou de pus échauffe que tous les chirurgiens perçoivent lors- ([u'ils découvrent une plaie dont la suppuration abondante a été retenue dans les plumasseaux de charpie ; au contraire, l'odeur de cancer suppuré est nauséabonde, fade plutôt qu'acide, rappelant celle des macérations des matières animales, véritable odeur de putréfaction, qui se perçoit quelquefois à distance ou dès qu'on soulève les vêtements de la malade.

En fait de fluides pathologiques, on peut en constater, comme on voit, bjpn des sortes. Il y en a môme dont je n'ai rien dit jusqu'ici.

DIAGNOSTIC DES MAUDIES UTERINES EN GÉNÉRAL. ii5

parce qu'ils sont encore le sujet de bien des incertitudes, je veux parler des fluides produits par les excrétions gazeuses. Il faut se tenir en garde contre Taccident assez fréquent de l'introduction de Tair, par la seringue à injection ou par Tirrigateur, dans la cavité vaginale et même dans la cavité utérine ; ou contre l'accident plus rare d'une fistule recto-vaginale, par laquelle les gaz intestinaux peuvent passer, sans les fèces, si la fistule est petite. Mais, en dehors de ces causes, il peut se développer des gaz dans la cavité vaginale et même dans l'utérus, au point de le gonfler, maladie ou plutôt symptôme désigné sous le nom de physométrie. Si ce phénomène se produit, il faut admettre une décomposition putride de débris de fœtus ou de placenta, ou une décomposition des liquides utérins sécrétés en abondance et retenus par une cause quelconque dans la cavité de la matrice.

Enfin, les perles peuvent provoquer un sentiment de douleur qui, pour n'être pas très-commun, n'est pas pour cela moins intense. J'ai déjà parlé des excoriations qui se font aux grandes lèvres, et à la face interne des cuisses. Mais, outre cela, il se manifeste, principalement chez les fem> mes arrivées à l'époque de la ménopause, un prurit vulvaire insupportabk. Ce prurit coïncide souvent avec un écoulement, surtout avec mi écoulement vaginal, et l'on peut présumer, dans ces cas, la nature inflammatoire ou dartreuse de la maladie ; presque toujours alors le vagin est douloureux. Souvent il existe seul, non qu'il dépende, comme chez quelques femmes, d'une éruption herpétique, d'un prurigo, d'une maladie syphilitique, ou même de la malpropreté ; mais plutôt parce qu'il est l'effet d'un éréthisme nerveux particulier relevant, directement ou indirectement, de la maladie dont l'utérus est atteint et pouvant devenir un indice de maladie utérine, surtout s'il ne s'accompagne d'aucune éruption pustuleuse ou papuleuse et s'il ne cède pas à la solution de bicarbonate de soude ou aux pommades de goudron et de tannin.