CHAPITRE II

Signes de certitude fournis par l'exploration directe.

Au point où nous sommes arrivés, nous avons souvent plus qu'une présomption. Nous avons presque la certitude, quelquefois même la certitude complète que la femme que nous interrogeons est atteinte d'une maladie utérine. Nous pouvons lui faire partager aisément cette certitude et la mettre sur la voie de l'exploration directe qui devient nécessaire et à laquelle il faut la faire consentir. L'interrogation méthodique nous a conduit à un diagnostic absolu; l'examen direct nous amènera à un diagnostic différentiel, c'est-à-dire à la déter-

mination précise de a nature, de la forme, des complications de l'état morbide.

Lés moyens que nous avons aujourd'hui à notre disposition sont, en allant de Texte rieur à l'intérieur, et en quelque sorte du simple au composé, la palpation, le toucher, l'examen au spéculum, le cathélérisme utérin. Comme en toute science d'observation, il faut les combiner pour accroître en l'action. Isolés, ils peuvent renseigner utilemenl, mais ils peuvent aussi tromper; associés, ils amènent, dans la plupart des cas, à une certitude de diagnostic suffisante.

La connaissance et le traitement des maladies utérines n'ont fait de véritables progrès que depuis le moment, très-rapproché de nous, où l'exploration de l'utérus et de ses annexes a pu être faite d'une manière détaillée, avec tous les soins convenables et par des moyens capables de fournir des renseignements certains. La palpation, le toucher, l'examen au spéculum et le cathétérisme sont à la pathologie utérine, ce que la percussion et l'auscultation sont aux maladies des poumons et du cœur.

La palpation devant précéder le toucher, dans l'ordre d'examen de la malade, et se combiner ensuite avec lui, je commence par énumérer les signes qu'elle peut fournir, bien que le toucher soit tout autrement utile au diagnostic et qu'il ne soit pas difficile de donner la preuve (|ue, de tous les moyens dont l'exploration directe dispose, c'est de beaucoup le plus important.

§ r — PALPATION ABDOMINALE.

C'est le moyen le plus simple, et par conséquent le premier à employer, pour s'assurer s'il y a, dans l'abdomen ou dans l'excavation pelvienne, quelque altération de température, de volume, de consistance, de souplesse, de sensibilité; si la pression y provoque de la douleur; si l'utérus ou ses annexes sont plus particulièrement le siège de ces altérations. C'est une sorte de toucher médiat que la main entière ou une partie de la main pratique à travers les parois de l'abdomen.

Il faut exercer la palpation de deux manières : la femme étant debout ou couchée. Peu importe de commencer par l'une ou par l'autre: cela dépend simplement de la situation dans laquelle se trouve la femmr. Lorsqu'elle va consulter le médecin dans son cabinet, il est naturel de commencer par la palpation verticale; lorsque, forcée de séjourner au lit, elle appelle le médecin auprès d'elle, on commence par la palpation horizontale. Quoi qu'il en soit, l'association de ces deux modes de palpation, dans deux positions difi'érentes, a plus d'importance qu'on ne le croirait d'abord : chacune d'elles favorise plus particulièrement la constatation de certains symptômes qui ne pourraient être suffisamment examinés ou démêlés par l'autre.

La femme éiani debout^ adossée ù un obstacle ou retenue par la ntain

gauche du médecin appliquée sur la région lombaire, on porte d'abord la main droite sur Tépigastre ou sur la région ombilicale; tout en explorant ces régions, la paume de la main se met en équilibre de température avec le corps de la malade, circonstance essentielle qui permet seule d'apprécier, avec quelque certitude, l'élévation de température que Ton rencontre fréquemment à la région sus-pubienne. De l'ombilic, on fait donc descendre la main peu à peu et méthodiquement, et, chemin faisant, en allant à droite et à gauche, on constate; les altérations de forme et de volume que peut présenter le ventre et qui tiennent à la présence d'une tumeur dépendant de la matrice ou de l'ovaire ou étrangère à ces organes^ à une augmentation de volume de l'utérus ou de ses annexes, à un épanchement liquide ou demi-solide dans la cavité péritonéale ou dans Texcavation pelvienne, ou simplement à un ballonnement, à un état tympanique des intestins, lequel d'ailleurs n'est pas rare lorsqu'il existe une maladie utérine.

On constatera surtout par la palpation, en faisant légèrement incliner la femme en avant, pour relâcher les muscles abdominaux, le volume et la sensibilité des divers points de l'hypogastre et de l'excavation pelvienne. C'est alors que l'on provoque fréquemment, en déprimant les téguments avec la pulpe des doigts, des douleurs vives, immédiatement au-dessus du pubis ou du côté de la fosse iliaque gauche, plus particulièrement vers son bord interne, dans le point où aboutit le diamètre transverse du détroit supérieur. Ces douleurs et la tuméfaction profonde des régions où elles sont provoquées, laissent peu de doute sur l'existence d'une maladie inflammatoire de l'utérus ou de l'ovaire. L'élévation de température de l'hypogastre doit être généralement constatée dès le début de l'exploration, avant les pressions dont je viens de parler. Cette élévation de température est un symptôme assez significatif, lorsqu'il s'ajoute aux précédents, en faveur de l'hypothèse d'une phiegmasie chronique de l'utérus, de ses annexes ou des tissus périutérins.

Il faut profiter de ce moment où la femme est debout, pour retirer de la palpation un nouveau renseignement dont on a généralement négligé de faire mention, bien qu'il éclaire le praticien, au double point de vue du diagnostic et de certaines indications de traitement. On ne déprime plus la paroi abdominale vers l'excavation pelvienne, comme au début de la palpation ; mais, à l'aide de la main portée à plat , ou même du poing fermé, placé au-dessus du pubis, on élève la masse des viscères abdominaux, de manière à les refouler en haut et en arrière vers le diaphragme ; puis on les laisse retomber brusquement. En répétant deux ou trois fois, coup sur coup, cette petite expérience, on s'SLs^sure si la pression qu'ils exercent sur l'utérus, par leur propre poids, est une cause de douleur pour cet organe.

Lorsque la femme est couchée, il faut qu'elle soit exactement en su-

pination, les jambes fléchies sur les cuisses, et les cuisses sur le bassin en môme temps qu'elles sont légèrement écartées, la tête relevée par des oreillers pour mettre les muscles abdominaux dans le relâchement. Il est souvent nécessaire de découvrir la surface abdominale pour juger, par la vue, de ses inégalités ou des changements de coloration qu'elle peut avoir subis, tels que les vergetures, indices de précédentes grossesses ou d'hydropisie, la coloration pigmentaire de la ligne blanche, la dépression de Tombilic, signes de présomption d'un commencement de grossesse, etc. Pendant l'exploration, il est utile de causer avec la malade afin de distraire son attention; car un grand nombre de femmes, par un sentiment de pudeur naturel à leur sexe ou par une impressionnabilité particulière au chatouillement, contractent leurs muscles avec une continuité qui rend toute investigation impossible.

Outre le gonflement tympanique, les altérations considérables de volume et de configuration, la provocation des douleurs, presque toujours faciles à constater par la palpation debout, on peut, par la dépression considérable que l'on fait subir aux parois abdominales dans la palpation couchée, constater l'existence d'altérations beaucoup plus profondes : non-seulement celle de tumeurs utérines ou de corps fibreux, de kystes ovariques, de tumeurs pelviennes ; mais encore celle d'altérations dans d'autres organes, tels que les reins, les uretères, la vessie, l'intestin grêle, le cœcum, le côlon ascendant, même un amas de matières stercoralcs dans l'S iliaque du côlon, lequel a pu déterminer assez de douleur pour avoir causé en même temps des erreurs de diagnostic.

Ce n'est pas à dire pour cela que la palpation seule puisse faire diagnostiquer les tumeurs mobiles etd'un petit volume, ou même provoquer sûrement la douleur dans des organes enflammés, mais fuyant de- \^nt la pression, comme l'utérus, lorsqu'il n'est pas trop volumineux ou qu'il n'est retenu par aucune adhérence. Mais, associée au toucher vaginal, la palpation devient un des moyens les plus commodes, les plus sûrs et les plus précieux de diagnostic. Pratiquée sur l'hypogastre et les parties latérales du bas-ventre, elle refoule en bas les organes pelviens, les rapproche du doigt explorateur, et parvient même à les saisir, entre ce doigt profondément introduit dans le vagin ou le rectum, et la main déprimant la paroi abdominale. Les points les plus élevés de l'utérus, la trompe, l'ovaire, les tumeurs pelviennes mobiles, la face postérieure de la matrice échapperaient à l'investigation, si la palpation abdominale ne venait en aide au toucher vaginal et au toucher rectal.

A la palpation se rattachent naturellement la percussion et la recherche de la fluctuation.

La percussion pratiquée sur les diverses* régions du bas- ventre et

particulièrement sur tous les points anormalement tuméfiés, permet d'apprécier la présence de gaz, de solides ou de liquides, de limiter le contour d'une tumeur de Tutérus ou de l'ovaire *.

La recherche de la fluctuation n'est pas moins importante dans quelques cas, soit qu'elle permette de constater des épanchements de sérosité, de pus ou de sang dans la partie inférieure de la cavité péritonéale, soit qu'elle aide au diagnostic d'un kyste ovîu^ique, fasse reconnaître s'il est simple ou multiloculaire, etc. Dans certains cas, la fluctuation peut nécessiter, pour se manifester, l'association de la palpation avec le toucher : le doigt d'une main appuyant sur la partie la plus déclive d'une tumeur vaginale, pendant que l'autre main déprime fortement l'hypogastre, de petits coups, frappés sur cette région par un doigt de cette dernière main, peuvent être transmis directement par 4m liquide à la pulpe du doigt qui pratique le toucher.