ULCÈRBS DH COL UTÉRIN

L'ulcération du col utérin est peu-tôtre la maladie la plus fréquente de cet organe, quoi qu'en ait dit M. Robert Lee. J'ai d^à opposé aux

ÉTATS MORBIDES SANS NÉOPLASMES. (i91

statistiques de ce médecin, celles de son compatriote, M. West. Je dois dire que mes propres recherches ont confirmé les résultats signalés par cet observateur et justifié de plus en plus, à mon avis, cette opinion tout à fait contraire à la sienne, que Tulcération du col est un état morbide d'une importance incontestable en pathologie utérine.

Du reste, voici les résultats de quelques statistiques sur la fréquence des ulcérations du col, relativement aux maladies utérines et aux autres maladies.

Comparativement aux maladies utérines, on trouve :

D'après mes recherches^ : 425 ulcérations sur 1563 maladies utérines.

D'après celles de J.-H. Bennet * : 237 — 300 —

D'après celles de M. West • : 17 — 29 —

Comparativement aux autres maladies, on rencontre :

D'après les recherches de M. West : 17 ulcérations du col sur 65 autopsies. D'après celles de M. S. Slewart * : 15 — 50 —

D'après celles d'Aran * : i — 10 —

Ces résultats sont sans doute loin de confcorder entre eux : bien que je regarde celui d'Aran comme un peu faible, je n'oserais affirmer que des statistiques nouvelles et surtout plus nombreuses, ne modifieraient pas ceux de MM. West et S. Stewart; mais ils suffisent, môme celui d'Aran, pour démontrer la fréquence de l'ulcération du col et justifier l'importance que l'on doit attribuer à cette maladie.

Diagnostic. — Le diagnostic est généralement facile, pourvu que l'on puisse examiner l'organe au spéculum. Il ne suffit pas alors de reconnaître l'ulcération, il faut encore en déterminer la forme, la nature, les tendances, et les indications du traitement qui lui convient. Mais avant d'en venir à cet examen direct, il faut dire quelques mots des symptômes qui peuvent faire présumer l'existence de l'ulcération.

Signes subjectifs. — Les ulcérations superficielles ou érosions, exulcérations, fissures, passent la plupart du temps inaperçues, comme les éruptions qui leur ont donné naissance. Les ulcères proprement dits peuvent eux-mêmes exister depuis assez longtemps, sans avoir déterminé de pertes blanches, d'altérations menstruelles, de douleurs locales ou d'altérations générales de la santé qui aient attiré sur eux l'attention.

1 Voyez ci-dessQs, p. 308.

« Ouv. cit., p. 36, 648.

« Ouv. cit, p. 114.

* De la pathologie utérine dans Flnde. Tableau représentant Télat des organes génitaux de cinquante femmes Hindoues mortes de maladies diverses. Addition au traite de l'inflammation de l'utérus de M. J. H. Bennet^ p. 377. Paris, 1864.

> Ouv. cit., p. 486.

Cette tolérance, non pas constante mais habituelle de l'organisme^ à regard de Tulcération utérine récente, rend difficile le signalement de symptômes qui puissent la caractériser.

Une autre cause s'ajoute à celle-ci, pour augmenter la difficulté de cette détermination, c'est la fréquence des complications des ulcères. 11 est rare, en effet, que l'ulcération persiste longtemps seule sur le col de la matrice. Pour peu qu'elle soit ancienne et étendue, il y a pour le moins leucorrhée. Tous les follicules contenus dans le tissu ulcéré et ceux du voisinage sont atteints d'une irritation morbide, qui détermine de leur part une hypersécrétion, dont les produits s'ajoutent au pus sécrété par la surface môme de l'ulcère.

Je ne parle pas de la congestion, des fongosités, du ramollissement, de l'hypertrophie de l'organe, de la métrite ni des autres complications ou états morbides concomitants, qui donnent naissance aux symptômes particuliers énumérés précédemment à l'occasion de chacun d'eux. Je cherche à démêler les symptômes propres de l'ulcère de ceux qui, tout en ayant attiré l'attention sur la maladie utérine, peuvent dépendre uniquement de ses complications. Or, dans les cas où je n'ai eu à dégager l'ulcère d'aucun autre état morbide concomitant, et où j'en ai abordé directement le traitement propre, sans être obligé de recourir auparavant à l'application de sangsues ou à aucune autre médication, j'ai presque toujours constaté que les malades éprouvaient peu de symptômes locaux.

Ceux-ci paraissent se réduire à des douleurs lombaires, douleurs inguinales ou plutôt fémorales, descendant le long des cuisses jusqu'aux genoux; généralement point de douleurs hypogastriques ; quelquefois douleurs au moment du coït, ou pendant un jour ou deux à la suite de cet acte; quelquefois, après le rapprochement sexuel, un peu d*écoulement de sang mêlé à la perte leucorrhéique, et môme, si l'ulcère est fongueux, perte sanguine plus ou moins abondante, mais toujours d'une durée très-limitée.

Les symptômes généraux sont ordinairement plus marqués. Sans avoir rien de spécial, ils attirent presque toujours l'attention sur l'utérus, pour peu que le mal ait d'ancienneté,*et alors même que les symptômes locaux manquent totalement. Parmi ceux qui sont communs à toutes les maladies utérines, il m'a paru que les altérations des fonctions digestives occupaient la première place, dans les cas d'ulcération invétérée. Les malades se plaignent presque toujours de dyspepsie, de tiraillements d'estomac; elles ont un air de langueur et de souffrance qui est augmenté encore par l'amaigrissement, l'anémie, la pâleur et ralléra« tion particulière des traits du visage que l'on a désignée sous le nom de faciès utérin.

Mais, on le voit, ces symptômes suffisent tout au plus pour attirer l'attention sur l'utérus et nécessiter l'examen à l'aide du spéculum, qui est indispensable pour déterminer l'existence et les caractères de la

lésion. Aussi les signes objectifs sont-ils très-importants, puisqu'ils permettent seuls de porter le diagnostic.

Signes objectifs. — En indiquant les différences qu'ils présentent d'un cas à l'autre, on se trouve conduit à énumérer, chemin faisant, les distinctions qu'ils permettent d'établir entre les divers ulcères, d'abord au point de vue de leur forme, puis relativement à leur nature, enfin, sous le rapport de leur bénignité ou de leur tendance ulcéreuse, plus ou moins destructive, laquelle dépend à la fois de l'un et de l'autre des caractères précédents.

I. Diversité de forme des ulcères du col, — Ces différences portent surtout sur l'étendue en largeur ou en profondeur, sur la consistance du tissu, la coloration ou les divers aspects de la surface des ulcères.

On peut dire que l'ulcération du col utérin est rarement profonde. C'est par l'état de la surface plutôt que par la perte de substance qu'elle manifeste son existence. Mais, pour être superficielle et quelquefois exubérante, cette surface n'en présente pas moins des accidents de forme assez diversifiés pour mériter chacun une mention spéciale.

Les ulcères qui altèrent le moins l'aspect, la forme ou la structure de la muqueuse du col sont les érosions, les exulcérations, les fissures. Puis viennent les ulcérations proprement dites, dont les unes se font remarquer par une exubérance de tissu, les autres par une perte de substance plus ou moins sensible. Dans la première de ces deux catégories se trouvent les ulcères granuleux, végétants, fongueux, variqueux et généralement ceux qui dépendent de la métrite chronique, du catarrhe utérin, ou simplement de la grossesse ou de quelque autre altération de la vie de l'organe. Dans la seconde , se trouvent les ulcères creux, les ulcères à fond grisâtre, indurés, à bords calleux, taillés à pic ou décollés, les ulcères rongeants, et généralement ceux qui sont entretenus par une affection diathésique.

Les érosions, les exulcérations, qui sontla suite de maladies éruptives, occupent, comme ces maladies, un siège variable, plus fréquent pourtant sur le milieu que sur les bords de chaque lèvre. Celles qui tiennent à la macération de l'épithélium par le mucus de la leucorrhée, siègent pourtant sur le pourtour de l'orifice ou sur la lèvre inférieure. Elles sont si peu profondes et en même temps si peu marquées, qu'on les découvrirait difficilementjsil'on n'en soupçonnait pas l'existence; même après avoir abstergé le col avec un tampon de coton et mis à nu la surface excoriée, il peut être difficile de la reconnaître, à moins que sa coloration d'un rouge vif et sa surface veloutée ou très-finement granuleuse ne la fassent distinguer des parties environnantes, qui sont roses et lisses. Si le défaut d'hyperhémie et d'hypertrophie papillaire rend le diagnostic douteux, on emploiera le moyen suivant qui a été conseillé :

(j.»t MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

on passera sur toute la surface du col un crayon de nitrate d'argent, ou mieux un pinceau humecté, qu'on a chargé de nitrate en le promenant sur le crayon; après cette petite opération, la surface saine du col conserve ordinairement sa couleur, tandis que la partie exulcérée prend une teinte blanchâtre. Il est aisé de comprendre toutefois que, si le col essuyé est resté humide sur d'autres points que sur l'érosion, la coloration blanchâtre, due à la décomposition du sel et au dépôt de l'argent, pourra s'étendre au delà des limites du mal et n'avoir plus de valeur pour le diagnostic. Heureusement l'importance n'en est pas très-grande, car ces érosions se guérissent aisément et quelquefois sans aucun traitertient.

Les fissures s'observent surtout chez les femmes dont le col a été déchiré par des accouchements précédents, et elles siègent au fond de ces anciennes déchirures. De là elles peuvent s'étendre et former, sur une partie plus ou moins considérable du col, desexulcérations qui ont une tendance continuelle à s'accroître.

Sans doute ces ulcérations très-superficielles ne mériteraient pas de mention spéciale, si elles disparaissaient toujours ou le plus souvent d'elles-mêmes, comme cela a lieu pour des états morbides analogues observés sur d'autres muqueuses, par exemple pour les ulcérations aphtheuses de la bouche ; mais sur l'utérus, les érosions, comme toutes les maladies, ont de la tendance à persister et à s'accroître plutôt qu'à se guérir, et la facilité de régénération qui caractérise le tissu utérin, au lieu de communiquer à ces solutions de continuité superficielles une facilité de guérison, les dispose au contraire, par la tendance de la muqueuse à la granulation, à s'étendre, à s'élever ou à dégénérer en ulcérations profondes qui finissent par nuire à tout l'organisme. C'est pour cela qu'au lieu de les abandonner à elles-mêmes, le médecin doit se faire un devoir, dès qu'il en a constaté l'existence, de leur accorder toute son attention et de chercher à temps à en obtenir la guérison *•

Quand l'érosion du col est abandonnée à elle-même pendant un certain temps, ou qu'elle est soumise, depuis plusieurs mois ou plusieurs années, à l'influence délétère de causes extérieures, comme la malpropreté, les excès vénériens, les avortements ou les accouchement5 répétés, elle se transforme en une ulcération d'abord profonde et accompagnée de perte de substance, plus tard comblée par le développement de granulations provenant, soit d'hypertrophie papillaire, soit plutôt de bourgeons charnus qui s'élèven t du fond et sont bientôt assez proéminents pour dépasser la surface lisse et saine du reste du col. La tendance hypertrophique de ces bourgeons charnus est quelquefois si considérable, que l'ulcère peut passer de la forme granuleuse à la forme végétante , présentant alors des excroissances de 3 à 5 millimètres de haut, d'une coloration rouge vif ou rouge livide semblable à celle des

* Scanzoni, Maladies des organes sexuels de la femme, p. 172.

granulations, constituées comme ces granulations et les bourgeons charnus, par un tissu libro-plas tique très-tendre et très-riche en vaisseaux sanguins, souvent très-rapprochées les unes des autres, séparées par des enfoncements, plus ou moins renversées sur le bord irrégulier de Tulcère, se prolongeant quelquefois dans la cavité cervicale, donnant enfin naissance à une sécrétion purulente très<abondante.

Ces végétations de l'ulcère granuleux peuvent être atteintes, comme le tissu utérin lui-même dans quelques cas, par un véritable mmollissement qui facilite la congestion et la stagnation du sang dans leurs vaisseaux. Les excroissances, granuleuses deviennent plus grosses, leur couleur, au lieu de varier du rouge vif au rouge foncé, comme celle des granulations proprement dites et des végétations, devient d'un rouge sombre, violacé ou bleuâtre, analogue à celui des hémorrhoïdes. L'ulcération est dite alors fongueuse. Non-seulement sa sécrétion purulente augmente avec l'étendue de surface que produit le développement des fongosités ; mais le moindre contact, le coït, l'application du spéculum, le simple frottement du col avec un tampon de coton donnent lieu à des hémorrhagies souvent très-copieuses.

On ne saurait trop répéter que, si les simples érosions peuvent disparaître sans traitement, les ulcérations granuleuses ne guérissent^ jamais spontanément. Abandonnées à elles-mêmes, elles continuent à s'étendre jusqu'au point d'envahir la totalité du col, dont elles n'occupaient d'abord que l'orifice ou qu'une certaine étendue sur l'une des deux lèvres. Soit qu'elles restent limitées, soit qu'elles s'étendent à une partie plus ou moins considérable du col, elles finissent presque toujours par se couvrir de granulations de plus en plus nombi:euses et volumineuses, qui prennent, avec le temps ou sous l'influence de dispositions spéciales, la forme d'excroissances, de végétations ou de fongosités. Ainsi, les ulcères granuleux, déjà remarquables par l'opiniâtreté avec laquelle ils résistent au traitement, deviennent végétants, fongueux et saignants, lorsqu'ils continuent à se développer, et, dans ce dernier cas, ils résistent encore plus aux remèdes employés contre eux. Aussi ne saurait-on trop se préoccuper de les combattre, dès qu'on les a constatés, par les moyens énergiques dont l'expérience confirme l'efficacité.

L'ulcération variqueuse, dit Scanzoni*, est une des formes que l'on observe le plus rarement. Elle ne se développe qu'à la suite d'une stase chronique du sang, à l'intérieur des parois de la matrice. L'ulcération est consécutive à la congestion de l'organe; non-seulement sa coloration est vineuse ou bleuâtre comme celle des parties génitales dans les derniers temps de la gestation, mais encore sa surface est traversée par une quantité plus ou moins grande de veines variqueuses. Dans un cas, ajoute cet auteur, une pareille érosion était traversée par une veine

ï Ouv. cit., p. 170.

d'environ 45 millimètres de longueur, dilatée jusqu'à atteindre la grosseur d'une plume de corbeau, d'où il s'écoula environ 60 grammes de sang lorsque nous l'ouvrîmes.

Les ulcères entretenus par des altérations diatbésiques, dont je parlerai bientôt, présentent habituellement des formes différentes. La tendance hypertrophique du tissu utérin peut bien les rendre quelquefois granuleux ou fongueux comme les précédents ; mais souvent, au lieu d'être exubérant (excedens), l'ulcère diathésique se fait remarquer par la perte de substance, par sa coloration, sa consistance, ses limites, etc. Ainsi, le fond, au lieu d'être granuleux et exubérant, en est déprimé, inégal, plus ou moins dur, couvert d'une sécrétion épaisse, jaune ou grisâtre, quelquefois adhérente, pseudo-membraneuse, d'autres fois au contraire claire, ichoreuse, sanieuse, sanguinolente, etc. Les bords, au lieu d'être irréguliers, mal déflnis, cachant plus ou moins les limites de l'ulcère, en sont au contraire nettement accusés,d'un rouge vif qui tranche avec le fond de l'ulcère autant qu'avec les tissus voisins, suivant une courbe régulière, ou déchiquetés et inégalement étendus dans divers sens, tantôt décollés, mous, blafards, tantôt adhérents, taillés à pic, ^calleux.

IL Diversité de nature des ulcères du col. — Sous le rapport de leur nature, on distingue assez aisément à leurs caractères les ulcères du col qui tiennent à une altération de la vie locale, soit physiologique, soit pathologique, des ulcères qui dépendent d'altérations générales diatbésiques. .

Parmi les premiers, un des plus remarquables, est l'ulcère produit ou entretenu par la grossesse. Il est certain que l'état de gestation qui produit dans l'utérus des modifications si profondes, amène ou du moins détermine souvent sur le col, comme sur les organes voisins, des altérations spéciales. De même que la grossesse se signale souvent par un état coDgestif excessif, non-seulement du col, mais du vagin et de la vulve, par une leucorrhée vaginale très-abondante, par un ramollissement, une congestion veineuse extrêmement prononcée de la portion vaginale du col; de même elle détermine positivement quelquefois l'ulcération de la membrane muqueuse de cet organe. Je crois bien, d'après ce que l'expérience m'a appris, que la plupart des ulcérations que nous constatons pendant la grossesse, existaient déjà avant la conception ; mais je suis convaincu qu'il y en a qui ont pris naissance seulement pendant la grossesse. Quant aux autres, elles étaient évidemment peu importantes, puisqu'elles n'ont pas empêché la fécondation, et si la grossesse ne les a pas fait naître, elle leur a imprimé du moins des modifications très-considérables, qui méritent qu'on se préoccupe spécialement des ulcérations du col chez les femmes enceintes.

II est difficile d'ailleurs de savoir si la grossesse est la cause unique de ces ulcérations. Il est probable que beaucoup d'entre elles sont dues en définitive à Texistence de quelque affection générale indéterminée ou d'une disposition particulière du tissu utérin à s'ulcérer par l'effet de l'irritation spéciale ou de la macération épitbéliale que la leucorrhée produite par la grossesse y a provoquée. Mais la grossesse , en congestionnant le col comme le reste de l'organe, et surtout en le ramollissant, en y modifiant le mouvement nutritif, a déterminé, sinon disposé l'ulcération à se produire.

Quoi qu'il en soit, il est d'autant plus important de s'occuper de ces ulcérations, qu'elles paraissent avoir positivement suffi pour amener dans quelques cas l'avortement et que leur guérison parait avoir, au coniraire, prévenu la reproduction de cet accident chez des femmes qui l'avaient précédemment éprouvé.

L'ulcération du col due à la grossesse est caractérisée par des bords irréguliers, mal définis, l'existence de granulations ou de fongosilés mollasses, facilement saignantes, une coloration vineuse ou violacée, plus foncée encore que celle du reste du col, une grande facilité à saigner, enfin une hypersécrétion muqueuse considérable s'ajoulantà la sécrétion purulente de l'ulcère. Lorsque l'ulcération se prolonge jusque dans la cavité cervicale, elle peut, par la modification qu'elle imprime à la sécrétion, altérer la consistance du bouchon gélatineux formé par la sécrétion naturelle du col. Cette cause, ajoutée à l'irritation produite par la présence même de l'ulcère sur le col, dont les titillations et les excitations de tpute nature suffisent pour provoquer réactivement les contractions utérines, n'est probablement pas sans influence sur l'avortement, que j'ai signalé, avec beaucoup d'auteurs, comme un des accidents provoqués par l'ulcération du col chez les femmes enceintes.

L'ulcère produit ou entretenu par le catarrhe utérin se reconnaît d'abord à l'existence d'une leucorrhée utérine concomitante et à la présence, au milieu des granulations, de follicules enflammés, hypertrophiés, fournissant une hypersécrétion abondante. Il est ordinairement granuleux, quelquefois même fongueux, et, excepté au début, où il a souvent peu d'élévation et un aspect velouté ou framboise, la surface en devient inégale et parfois anfractueuse par l'effet de l'inégalité de volume des granulations ; l'enduit liquide qui le recouvre n'est pas seulement purulent, mais il est surtout visqueux, plus ou moins tenace et adhérent ; on ne peut mettre toujours l'ulcère à nu sans l'absterger assez fortement et le faire saigner. Il est borné dans le principe au pourtour de Torifice; on doit môme remarquer que, comme la plupart des ulcères du col, il ne pénètre pas souvent au delà. Mais, dans quelques cas, surtout lorsque la leucorrhée vient à la fois du corps et du col, qu'elle est ancienne, qu'elle s'accompagne d'inflammation de la muqueuse, il se prolonge plus ou moins dans la cavHé cervicale; on peut même

rencontrer rarement l'ulcération sur des points plus profonds et quelquefois jusque dans la cavité utérine proprement dite. Quant à la surface extérieure du col, Tulcère s'étend de proche en proche sur une étendue plus ou moins considérable de la lèvre postérieure : il atteint parfois toute l'étendue de cette lèvre, et môme il envahit peu à peu la lèvre antérieure. Ses bords sont assez nettement limités dans le principe ; mais, par la suite et par les progrès de la maladie, ils circonscrivent moins bien la surface de l'ulcère : à mesure qu'ils empiètent sur les tissus sains, ils deviennent inégaux et s'entourent souvent de gra- , nulations discrètes plus ou moins éloignées, constituées par la foUiculite du col, par de petits kystes transparents de la grosseur d'un grain de millet ou plus volumineux, dus à la distension des follicules par le mucus sécrété et retenu dans leur cavité. Il faut bien se rappeler qu'il ne sufBl pas de guérir la leucorrhée pour guérir l'ulcère ; à moins que le moyen de traitement, tel que l'introduction à demeure du nitrate d'argent, ne soit suffisant pour modifier profondément, par sa durée et son mode d'action, la surface de l'ulcère en même temps que la cavité utérine.

L'ulcération déterminée parla persistance de la méUnte chronique^ notamment de la métrite parenchymateuse , tout en occupant une place importante dans la production des ulcères du col, est loin d'être aussi fréquente que peuvent le faire supposer les descriptions des gynécologues modernes, qui ne décrivent guère les ulcères du col que comme des manifestations ou des terminaisons de la métrite. Quelquefois môme les rôles me semblent devoir être renversés et, surtout dans les cas où la métrite est bornée au col, on peut la regarder comme étant aussi souvent l'effet que la cause de Tulcération. L'indication n'en est pas moins la môme et, bien que dans aucun de ces deux cas l'ulcère ne puisse guérir par le seul traitement antiphlogistique, il faut, avant de l'attaquer directement, détruire la complication inflammatoire qui Ta causé, qui l'entretient ou qui en est une conséquence. Car les moyens de traitement applicables à l'ulcère ne feraient qu'exciter l'inflammation et augmenter le mal, au lieu de le guérir.

Il faut donc bien diagnostiquer l'existence de toute complication inflammatoire de l'ulcère. On la reconnaîtra aisément à la tuméfaction, à la chaleur, surtout à la douleur du col. On remarquera en même temps que la rougeur de l'ulcère s'étend avec une intensité à peu près égale & la surface du col non ulcérée, que les bords de l'orifice sont tuméfiés, écartés l'un de l'autre, et que l'orifice lui-môme est entr'ouverl comme dans la métrite. Souvent il y a un certain degré de leucorrhée. Enfin la sécrétion pathologique de la surface ulcérée parait être plus abondante et plus franchement purulente. Il y a une certaine hyperesthésîc de toute cette surface, on y éveille une douleur quelquefois très-vive lorsqu'on l'absterge, et l'on y détermine facilement l'écoulement d'une petite quantité de sang d'un rouge vif.

Parmi les ulcères qui dépendent d'altérations générales diathésiques^ on peut distinguer les uns des autres, à certains caractères, les ulcères herpétiques ou dartreux, scorbutiques, scrofuleux, syphilitiques, cancéreux.

Les ulcères dartreux se reconnaissent, au débuts par l'apparition de quelqu'une des formes éruptives que j'ai signalées comme leur donnant naissance. Plus tard on saisit encore sur quelques points environnant l'ulcère, sur ses bords ou dans son voisinage, la formation de vésicules, de phlyclènes, de pustules analogues à celles qui en ont été le point de départ. La surface de la solution de continuité peut ne pas différer beaucoup de celle qui caractérise quelqu'une des formes précédemment décrites. Mais on devra s'aider, pour le diagnostic, des antécédents, des symptômes généraux, de l'exiêtence d'autres manifestations herpétiques sur d'autres points du corps, enfin de tous les signes de la diathèse dartreuse proprement dite.

Les ulcères scorbutiqtœs, rares, sont caractérisés par leur couleur violacée, leurs fongosités, leur mollesse, leur facilité à saigner, ainsi que par l'engorgement, l'œdème de leur base on de la portion environnante du col.

Les ulcères scrofuleux ont des bords décollés, baveux, s'étendant souvent assez loin sur les deux lèvres du col. Il est bon de remarquer, à cet égard, que les ulcères scrofuleux comme la plupart des autres, à l'exception peut-être unique des ulcères leucorrhéiques, ne sont pas bornés à la lèvre postérieure du col, et qu'ils paraissent être aussi fréquents sur la lèvre antérieure que sur la postérieure. Ils sécrètent un pus très-abondant, souvent mal lié, séreux ou séro-caséeux. On dirait que de leurs bords et des anfractuosités qui se creusent au-dessous de leurs bords décollés, il sort un pus épais, concret, condensé par son séjour prolongé dans ces crevasses, et dont la partie séreuse s'est déjà écoulée. Je pense que c'est ce pus épaissi, mêlé à quelques détritus de tissu formés par les progrès de l'ulcération, qu'on a pris quelquefois pour de la matière tuberculeuse. Car les tubercules du col et généralement de la matrice sont si rares, qu'il est impossible que les auteurs qui ont décrit de prétendus ulcères tuberculeux aient pu les observer aussi souvent que cela parait résulter de leurs assertions. Quant à moi, je considère les ulcères tuberculeux comme tellement exceptionnels, que je me réserve d'en dire plus tard quelques mots, en citant les seules observations de tubercules utérins qui me paraissent authentiques. Les ulcères scrofuleux au contraire sont positivement assez fréquents; e* n'aurait-on pour les reconnaître aucun des caractères que je viens d'énumérer, il n'en faudrait pas moins les admettre, à mon avis, en les voyant développés chez des malades essentiellement scrofuleuses, ne paraissant pouvoir se rattacher à aucune autre cause, et guéris par l'influence unique d'un traitement antiscrofuleux bien dirigé, par exemple de l'exercice, du régime, de l'hygiène, des altérants tels que l'iode et notamment des bains de mer.

Les ulcères syphilitiques sont rares sur le col relativement à leur fréquence sur d'autres parties, notamment à la vulve, mais ils ne sont pas rares d'une manière absolue. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de les constater, et si je n'en ai pas déterminé la nature par l'observation des effets de l'inoculation artificielle du pus virulent recueilli à leur surface, je n*ai pu conserver pourtant à l'égard de leur essence aucun doute, puisant les éléments de ma conviction, non-seulement dans leur forme, leur aspect caractéristique, leur présence chez les malades atteintes simultanément ou plus tard d'accidents secondaires, mais encore dans l'inoculation naturelle ou la contagion dont ils m'ont offert plusieurs fois des exemples. Ainsi je les ai vus positivement ôlre le résultat d'une contagion, les retrouvant sur le col, à la suite d'un cojtavec un malade portant luimôme un chancre sur le méat. D'autre part et à l'inverse, j'en ai observé sur le col qui avaient été certainement la cause de chancres développés sur le gland, car je ne pouvais en rencontrer en même temps sur aucun des autres points des organes sexuels de la femme. Mais ce n'est pas tout; j'ai vu plusieurs fois un chancre de la lèvre antérieure par exemple, ce qui est un cas bien probant, déterminer par contagion, au bout de quelques jours, l'apparition d'un chancre sur le point correspondant de la paroi postérieure du vagin habituellement en contact avec cette por* tion de la lèvre antérieure, et nulle autre part. Enfin, j'ai tenu en observation des malades qui étaient accusées d'avoir infecté des hommes ayant eu commerce avec elles, et chez lesquelles pourtant on ne découvrait, malgré l'examen le plus minutieux, aucune surface ulcérée et surtout chancreuse, aucun accident syphilitique, ni même aucun symptôme morbide, à l'exception d'une simple goutte leucorrhéique sortant seulement par intervalles, de l'orifice utérin. Au bout de quelques jours je voyais le pourtour de cet orifice envahi peu à peu de dedans en dehors par une ulcération chancreuse, provenant évidemment de la cavité du col et s'étendant peu à peu sur l'une ou l'autre lèvre jusqu'à une certaine distance. J'ai recueilli six observations très-authentiques de ce développement du chancre intra-cervico-utérin. Il faut remarquer que la découverte du chancre est alors d'autant plus difficile que la plupart du temps il n'y a pas même de leucorrhée. On voit seulement par intervalles une goutte de muco-pus ou de pus sanguinolent se présenter à l'orifice, surtout lorsqu'on presse sur le col. Aussi, ai-je dit en parlant de la leucorrhée, qu'on doit se méfier beaucoup, chez les malades suspectes, de cet écoulement minime et en apparence insignifiant.

Du reste, les chancres du col se présentent avec l'aspect qu'ils offrent sur les autres points de la muqueuse génitale, rarement indurés, maïs pourtant pouvant l'être, à bords taillés à pic, à fond grisâtre, quelquefois diphthéritiques ou du moins recouverts d'une pseudo-membrane épaisse, dure, adhérente, et paraissant avoir alors une tendance phagédénique. Ils n'ont de particulier, d'après Suchanek * et M. Scanzoni *,

* Prager Vferteljahrscfu, vol. XXXIIJ, p. Il, — f OuT. cit., p. 163.

que rinjection plus vive des parties avoisinantes et la disposition à saigner au moindre contact. On comprend que le point où ils doivent se rencontrer le moins souvent, (je ne les y ai vus qu'une fois;, est la partie moyenne, convexe ou bombée de chaque lèvre, parce que le pus virulent s'y arrête moins facilement qu'ailleurs. Au contraire ils siègent de préférence à Toriflce et au pourtour du museau de tanche, près des sinus ou des culs-de-sac formés par les insertions vaginales. D*après ce que j'ai dit, ils peuvent même se développer et siéger sur la muqueuse de la cavité cervicale et n'apparaître que progressivement à roriûce d'où ils s'étendent sur Tune des lèvres ou sur toutes les deux à la fois, circulairement autour de l'ouverture du col.

Enfin, l'ulcère cancéreux, de forme variable, à bords habituellement durs, inégaux, friables et saignants, à sécrétion ichoreusc plutôt que muqueuse ou purulente, a des caractères si particuliers et des variétés si distinctes, que je ne puis m'y arrêter ici. J'en renvoie la description à l'histoire même du cancer de l'utérus, où elle sera mieux placée.

m. Diversité de tendance ulcéreuse ou destructive des ukères du col. — On peut bien concevoir, comme je l'ai fait pressentir, que de la forme et surtout de la nature d'un ulcère on puisse déduire sa tendance envahissante et destructive, sa bénignité ou sa malignité. Je crois pourtant devoir dire quelques mots sur les caractères qui, indépendamment de la détermination de leur nature, permettent de diagnostiquer cette tendance des ulcères, parce qu'il importe, dans le doute même de leur nature ou de leur forme, de reconnaître d'abord ce trait particulier de la maladie. C'est surtout sur ce caractère que se basera le pronostic ; il en ressortira aussi la nécessité d'un traitement prompt et énergique.

Les ulcères superficiels, les exulcérations légèrement granuleuses, les érosions provenant des diverses éruptions précédemment décrites, ont souvent une tendance naturelle à la cicatrisation et peuvent passer pour bénins. Les ulcères simples granuleux ou même fongueux, ceux qui tiennent à la grossesse, à la leucorrhée, ou à la métrite chronique, souvent encore les ulcères diathésiques, quoique non disposés naturellement à la cicatrisation, tendant au contraire à se développer de plus en plus, peuvent encore passer pour bénins, parce qu'un traitement rationnel, prompt et énergique finit par en faire justice.

Mais il est des ulcères qui affectent au contraire une tendance destructive, envahissante, funeste, et qu'on peut à bon droit caractériser du nom de malins.

Au premier rang sont les ulcères cancéreux qu'on distingue aisément des autres. Est-ce à ces derniers qu'il faut rattacher Vuicère rongeant {corrading ulcer of the os uteri) de Clarke et de Levers? Je suis porté à penser, avec Kiwisch et M. Scanzoni *, qu'il en est ainsi. Pourtant M. Rokitansky ^ décrit un ulcère rongeant de l'orifice utérin, qui est semblable

lOuv. cit.,p. 181. — • Anat. path., 1861, t. UI, p. S38.

à Tulcère phagédénique de la peau. « Sans avoir un néoplasme pour point de départ, dit-il, il consume petit à petit la portion vaginale ou même la plus grande partie de Tutérus, détruisant en même temps les tissus adjacents jusqu'au rectum et à la vessie. C'est un ulcère irrégulier, à contours sinueux, dentelés, aux bords et à la base duquel , à la suite d'une inflammation lente, les tissus sont épaissis, hypertrophiés et durcis. Sa base d'une couleur sale, verdàtre, ou d'un vert brunâtre, sécrète tantôt une petite quantité d'un liquidé visqueux, purulent, tantôt en plus grande abondance un fluide aqueux ; elle ne présente pas de granulations, mais une exsudation gélatineuse dans laquelle se liquéfient les divers tissus de la surface ulcérée. » Evidemment cette descriptoin se rapporte, sinon à l'encéphaloïde ou au squirrhe, au moins i répithélioma du col, et ces ulcères peuvent amener sur l'utérus, comme sur la peau, des destruclious lentes ou rapides, considérables. J'en ai observé plusieurs exemples et l'on en retrouve plusieurs dans les beaux ouvrages d'anatomie pathologique de M. Cruveilhier et de M. Lebert.

Mais, outre cette tendance tenant à rafTection dîathésique elle-même, ne peut-il pas se développer sur un ulcère du col, notamment sur les ulcères syphilitiques, une tendance pareille, comme cela se voit quelquefois sur d'autres parties de l'organisme ? Je crois qu'elle se présente rarement sur l'utérus, peut-être à cause de la disposition hypertrophîque et régénératrice qui le caractérise, surtout avant la ménopause; mais je l'ai observée une fois assez marquée pour me faire craindre la destruction du col, si je ne l'avais arrêtée par des cautérisations multipliées et des pansements fréquents et méthodiques. Je réserverai volontiers à cette forme de l'ulcération le nom de rongeante ou phagédénique.

D'autres fois, sans avoir une tendance destructive aussi prononcée, l'ulcération poursuit sa marche d'un côté pendant qu'on en obtient la cicatrisation d'un autre, et elle s'étend ou se prolonge ainsi d'une manière désespérante. On peut appeler alors l'ulcère serpigtneux et on doit le traiter avec beaucoup de soin et de promptitude.

Mais une tendance destructive bien marquée se manifeste dans l'ulcère, lorsqu'il devient diphthéritique. Heureusement ce cas est encore très-rare , et s'il faut en juger par la description qu'ils en donnent, MM. Boys de Loury et Costilhes * me paraissent ne l'avoir pas précisément observé. Je crois l'avoir vu une seule fois, comme l'ulcère phagédénique. Mais, sans être recouvert d'une vraie diphthérie, les ulcères du col peuvent être fréquemment couverts de pseudo-membranes de nature variable, comme on en trouve sur les amygdales, dans la bouche, au pharynx, dans les angines couenneuses et non véritablement diphthéritiques. J'ai dit ailleurs ^, d'accord avec les praticiens qui ont étudié at-

» Gnzefte tnédicale de Paris, 1845, p. 374.

« Hecherches sur les conditions météorologiques du développement du croup et de (n diphthérie, p. 35. Montpellier, 1802.

tentivement les productions diphthéri tiques et pseudo-membraneuses et notammentavec M.Laboulbène,quedanslesmaladies qui présentent cette complication il y a de grandes différences de nature et môme de degré. Eh bien Je suis convaincu, pour l'avoir observé souvent, que les ulcères du col utérin, de forme et de nature diverses, peuvent être également sujets, sous diverses influences, et notamment par l'effet d'un état de faiblesse, d'adynamie, de cachexie, à se recouvrir de productions membraneuses,pseudo-membraneuses, diphthéroïdiques, et même diphtbériques. Sans avoir la gravité extrême de la diphthérie proprement dite, surtout si elle était abandonnée à elle-même, ces productions indiquent toujours une tendance fâcheuse et nécessitent un traitement actif et énergique. On les reconnaît à ce qu'en abstergeant l'ulcère on ne peut le débarrasser delà couche jaune-blanchâtre ou jaune-verdâtre qui le recouvre. Il faut arracher la membrane par lambeaux avec des pinces, pour voir au-dessous d'elle le fond de l'ulcère creusé, saignant, et s'étant étendu en largeur comme en profondeur à l'abri de cette fausse membrane qui le recouvrait. Les parties voisines du col sont tuméflées, d'une couleur rouge-violacée, quelquefois livides; nul doute que, si la maladie était abandonnée à elle-même, elle ne fit des progrès qui pourraient devenir inquiétants.

Traitement. — Les ulcérations granuleuses du col, non-seulement ne guérissent jamais spontanément, mais ont une tendance continuelle à s'étendre et à devenir fongueuses, lorsqu'elles sont abandonnées à ellesmêmes; elles résistent opiniâtrement aux moyens les plus ordinaires employés contre elles ; elles entretiennenten outre une congestion constante de l'utérus et de ses annexes et finissent par déterminer le développement de la métrite avec toutes ses conséquences. Ces considérations font comprendre la nécessité d'un traitement prompt et énergique. D'ailleurs, on a d'autant plus à se louer d'y avoir recours que, lorsque l'on combat l'état général diathésique qui entretient l'ulcère, que l'on empêche le séjour du pus ou de la leucorrhée et réchauffement que ces liquides provoquent dans le vagin, que l'on combat par des moyens convenables la disposition du tissu à la granulation, on trouve en définitive dans la tendance même du tissu utérin à se régénérer, pourvu qu'on la dirige convenablement, une certaine facilité à guérir ces ulcères.

Mais, pour être prompt et énergique, ce traitement n'en doit pas moins être avant tout rationnel. On a fait longtemps, abus des pansements, des traitements locaux seuls, émollients, anodins, modifiant la surface de l'ulcère d'une manière insuffisante , et malheureusement beaucoup de malades sont encore soumises à de pareils traitements. D'autre part, depuis l'introduction de la cautérisation actuelle dans le traitement des ulcères du col, on a fait abus du fer rouge et des caustiques énergiques ; on les a appliqués à des cas qui pouvaient s'en pas-

ser; on a assez mal calculé la portée de leur action, pour être obligé d'y revenir sur la même malade plus souvent qu'il n'est utile, on a surtout trop négligé de déterminer non-seulement les indications, mais les contre-indications à leur emploi. L'inflammation, la congestion même, et quelques autres états morbides contre-indiquent formellement la cautérisation énergique du col. J'ai vu des accidents graves, des métrites, des suppurations utérines, des inflammations de la trompe et de l'ovaire, la péritonite, suivre de près des cautérisations intempestives, et je suis certain qu'il en est de la cautérisation du col comme de tous les moyens d'une grande puissance : elle est héroïque ou très-dangereuse. J'ai le droit défaire ressortir les dangers de la cautérisation ; car il est, je crois, peu de médecins qui l'aient appliquée aussi souvent que moi. Mais ayant vu les accidents sérieux et même mortels, dont je viens de parler, survenir à la suite de cette petite opération pratiquée par des hommes inexpérimentés, je dois prévenir notre génération médicale qu'on a grandement abusé de ce moyen, qu'on ne doit pas se contenter de constater qu'il y a un ulcère en examinant le col avec le spéculum, mais qu'il faut s'assurer à l'aide du toucher qu'il n'existe aucune complication, surtout aucune inflammation du côté de l'utérus, des annexes ou du péritoine, qu'il faut enfin combattre ces complications avant de recourir à un moyen que je suis d'ailleurs bien loin de proscrire, puisque c'est le plus efficace de tous, mais que je voudrais ne voir employer jamais qu'à bon escient.

Ces réserves faites, je puis parler en toute liberté de l'efficacité incomparable de la cautérisation actuelle; mais je dois en conclure aussi qu'elle est loin d'être le seul et même le premier moyen à mettre en usage dans le traitement des ulcères du col. Il faut donc passer en rc\'ue les indications à remplir, dans l'ordre où elles se présentent.

La première indication est de combattre la cause générale ou locale qui produit l'ulcère ou qui l'entretient.

Il est inutile de revenir sur la nécessité de faire subir à la malade un traitement antidiathésique dont les moyens varieront, non-seulement suivant la nature de l'afl^ection à laquelle parait se rattacher l'existence de l'ulcère, mais encore suivant l'état des divers appareils nutritifs ; car le même remède peut être administré , suivant le bon état ou l'alté* ration des fonctions digestives, sous la forme de médicament interne ou sous celle de bains, de frictions, etc.

Quant à l'état local, il ne faut pas oublier que la fluxion, la congestion, l'inflammation, l'hypertrophie, la leucorrhée peuvent compliquer l'ulcère comme causes, effets, ou simples coïncidences. Mais, à quelque titre que ce soit, avant tout, ces états morbides doivent être traités par les émissions sanguines, le repos, les bains, les irrigations prolongées, les résolutifs généraux et locaux. Sans cette précaution, non-seulemenl on chercherait en vain à guérir l'ulcère, mais encore la plupart des to-

ËTATS MORBIDES SANS NËOPUSMES. 703

piques employés dans ce but, et surtout la cautérisation, ne manqueraient pas d'éveiller des accidents très-graves.

La deuxième indication est d'entretenir une propreté excessive sur Tulcère et les tissus voisins, et quelquefois d'en séparer les surfaces contigues, d'isoler l'ulcère.

Les soins de propreté consistent dans des irrigations ou des lotions avec de l'eau tiède ; on les répète assez souvent pour empêcher le séjour et réchauffement des liquides sécrétés dans le vagin. Il faut y revenir au moins deux fois par jour ; je les fais répéter, dans quelques cas, toutes les quatre heures. Ils suffisent pour guérir parfois les érosions, les exulcérations. Ils sont toujours indispensables dans les autres cas, pour favoriser Taction des topiques destinés à modifier l'ulcère. Ils peuvent d'ailleurs atteindre deux buts très-différents. En débarrassant le vagin des sécrétions surabondantes et irritantes qui y séjournent, ils empêchent que le contact de ces liquides n'entretienne et n'agrandisse Tulcère. En nettoyant l'ulcère lui-môme et le débarrassant de ses propres produits, non-seulement ils combattent efficacement la persistance et l'extension de l'ulcération sur la surface ulcérée, qui est irritée et positivement contaminée par sa propre sécrétion, surtout lorsque cette sécrétion est virulente comme dans le cas de chancre, mais encore ils empêchent la transmission, par contagion^ de la maladie qui entretient l'ulcère, aux surfaces muqueuses contiguês et par conséquent la production sur ces surfaces d'un nouvel ulcère en regard du premier. Cette remarque est applicable non-seulement aux ulcères syphilitiques et surtout aux chancres primitifs, mais encore à bien d'autres ulcères, tels que les ulcères diphthéritiques et même aux ulcérations bénignes, aux simples éruptions aphtheuses que j'ai vues plusieurs fois se développer sur les points du vagin en contact avec la portion du col sur laquelle elles siègent.

Ainsi les soins de propreté protègent l'ulcère contre les sécrétions qui viennent de lui-même et des parties voisines et en môme temps ils protègent ces dernières contre les sécrétions qui viennent de l'ulcère. J'insiste sur ces remarques parce que je les crois très-importantes et que je regarde les simples lotions et irrigations comme les meilleurs moyens d'atteindre ce but. On doit les faire avec de l'eau fraîche lorsque l'ulcère est fongueux ou saignant* On peut les modifier, ou mieux on peut faire suivre une simple lotion à l'eau pure d'une lotion avec de l'eau chargée d'une substance désinfectante, telle que le chlorure de chaux, la liqueur de Labarraque, le vinaigre, le permanganate de fer, le coaltar, etc.; j'emploie surtout avec avantage les lotions à l'eau fraîche ou tiède, dans laquelle on verse une certaine quantité de ce dernier médicament.

L'isolement des surfaces du col et des parois vaginales par des corps étrangers est rarement nécessaire lorsque l'on fait des lotions fréquentes

et avec tout le soin qu'elles réclament, par exemple en ayant l'attention de bien introduire la canule jusqu'au fond du vagin. Il est bon au contraire d'éviter autant que possible le séjour des corps étrangers dans le vagin, séjour qui m'a paru plus souvent nuisible qu'utile. On a fait beaucoup varier la nature de ces corps isolants. Tantôt ce sont des corps inertes, tantôt des médicaments doués d'une certaine action. Tantôt ce sont des corps solides, mous ou poreux, tantôt des poudres fines, ou un simple revêtement protecteur. Ainsi, dans ces cas, on a conseillé d'introduire dans le vagin des cataplasmes émollients avec de la graine de lin, contenus dans un sac de gaze, ou des pommades adoucissantes telles que la pommade dite de limaçon, de concombre, des tampons de charpie ou de coton, des sachets pleins de poudres inertes, astringentes ou aromatiques; ou bien ces mêmes poudres, notamment des poudres inertes, telles que celle d'amidon, versées directement à l'aide du spéculum dans le fond du vagin ; ou bien enfin des substances légères telles que le collodion huilé étendu avec un pinceau sur les érosions du col, et y formant une couche solide, mince et adhérente, protégeant l'ulcère et les parties voisines contre un mutuel contact.

Je ne nie pas que dans quelques cas on n'ait eu à se louer de l'emploi de ces divers corps isolants; mais pour peu qu'on essaie de les appliquer à un nombre suffisant de malades, on ne tarde pas à se convaincre que, par l'irritation qu'ils produisent sur les muqueuses avec lesquelles ils sont en contact, ils sont plus souvent nuisibles qu'utiles, et qu'en principe on doit les bannir du traitement des ulcères, même les plus bénins.

La troisième indication est de modifier la surface de l'ulcère de manière à en exciter la vitalité et à y réveiller une tendance vers la cicatrisation, ou à exercer sur son tissu et sur la totalité du col une action résolutive plus ou moins prononcée.

Il suffit souvent de poudres inertes ou de corps solides laissés momentanément sur le col et y produisant, par l'effet de leur simple contact, une excitation favorable au réveil de la vitalité de l'ulcère. Ainsi, un tampon de coton porté sur le col préalablement essuyé, laissé à demeure chaque jour pendant quelques heures seulement, suffit quelquefois pour imprimer aux tissus cette direction favorable à Ta cicatrisation. D'autres fois une poudre inerte, telle que l'amidon, suffira pour produire le même effet. Dans l'un et l'autre cas, à moins qu'il n'y ait aucune sécrétion, il faut continuer à faire lotionner le vagin plusieurs fois par jour. On peut môme donner au liquide qui serl à ces lotions des propriétés médicamenteuses, de manière à dispenser le maladede tout autre pansement. Seulement il faut avoir soin, comme je l'ai recommandé précédemment, de faire toujours précéder l'injection médicamenteuse d'une lotion simple ou pure/nent détersivc. Une seule raison peut faire rejeter, comme inutile, Tusage des lotions mé-

dicamenteuses dans le traitement des ulcères du col, c'est le peu d'habileté que les femmes mettent en général à introduire la canule de rhydroclyse jusqu'au fond du cul-de-sac vaginal postérieur, ce qui est pourtant nécessaire pour assurer le contact du liquide avec la surface du col.

Aussi ces pansements, quelque simples qu'ils soient, gagnent-ils à être faits par le médecin. Après avoir donc préalablement lotionné et essuyé le col, on pourra jeter sur Tulcère, au fond du spéculum, une pincée de sous-nitrate de bismuth, de calomel, d'alun, de sulfate de zinc ou d'acétate de plomb et par-dessus une cuillerée d'amidon en poudre qu'on refoulera contre le col pour y retenir le médicament. Un simple tampon de coton est encore plus facile à placer. Le plus souvent, au lieu de projeter directement les poudres médicamenteuses sur le cr>l, je les place sur ime des faces du tampon de coton, dont j'assure le contact avec le col d'une manière plus certaine, en le poussant peu à peu jusqu'au fond du spéculum et le maintenant contre le col pendant que je retire l'instrument avec précaution.

Mais, somme toute, je trouve, dans la majorité des cas, plus d'inconvénients que d'avantages à employer des corps étrangers séjournant plus ou moins de temps dans le vagin, pour exciter les ulcères à la cicatrisation. L'usage doit en être exceptionnel, et en principe je les rejette aussi bien comme modificateurs de la vitalité du col que comme simples corps isolants des surfaces malades.

Je préfère donc porter directement les médicaments sur la surface de l'ulcère sous la forme de liquide ou de poudre et absterger ensuite légèrement cette surface, pour empêcher que les restes de ces médicaments n'exercent une action nuisible sur la paroi vaginale, qui vient se mettre en contact avec le col, aussitôt après qu'on a retiré le spéculum. Au besoin, je verse de l'eau dans le spéculum et je la laisse quelque temps en contact avec le col avant d'essuyer légèrement ce dernier, pour être sûr de limiter aux surfaces ulcérées l'action des poudres ou des liquides modificateurs. Cette précaution peut être indispensable, si ces médicaments, au lieu d'être simplement excitants, sont cathérétiques ou caustiques.

Les médicaments que l'on peut ainsi porter directement sur le col sont les poudres précédemment indiquées. On les y pousse à l'aide d'un insufflateur, ou bien on les y dépose avec un pinceau de charpie préalablement roulé dans la poudre.

C'est dans ces cas qu'on peut employer les coUodions médicamenteux préconisés par Aran.

Mais je préfère aux poudres et aux coUodions les liquides qui pénètrent mieux l'ulcère, s'insinuent dans ses anfractuosités et traversent, en quelque sorte, la couche superficielle de son tissu. On a employé sous cette forme une multitude de médicaments. Je me contenterai de rappeler l'alun, le tannin, le sulfate de zinc, le sulfate de cuivre, le nitrate

d'argent, le collyre de Lanfranc, la teinture d'iode, le perchlorure de fer, etc. Chacun de ces médicaments peut répondre à une indication spéciale et l'action peut en être graduée, suivant le degré de concentration auquel on l'applique. Ainsi, il suffit de toucher les simples érosions avec une solution très-faible d'alun ou de nitrate d'argent. Lorsque l'ulcération est plus étendue ou plus profonde, il convient de faire ces solutions plus fortes et, s'il y a leucorrhée ou excoriation des culsde-sac vaginaux, ce qui arrive souvent, il est utile de laisser ces agents modificateurs quelques instants en contact avec les surfaces malades préalablement essuyées, pour leur donner le temps de les pénétrer suffisamment. Après avoir saisi le col avec un spéculum de bois, de porcelaine ou de glace, et essuyé avec du coton non-seulement toute la surface de cet organe, mais la portion voisine du vagin, on verse dans le fond du spéculum convenablement incliné, une certaine quantité, par exemple la valeur d'une ou deux cuillerées, d'une solution de nitrate d'argent au trentième , au vingtième, au dixième , suiTant reflet modificateur, cathérétique ou légèrement caustique, que l'on veut produire. On la laisse quelques instants en contact avec les surfaces malades, puis on la verse hors du spéculum en imprimant à cet instrument une direction diffiérente, et l'on absorbe avec un tampon de coton ce qui peut rester du liquide caustique, à mesure que l'on retire le spéculum, pour prévenir les accidents qu'il pourrait occasionner sur le reste du vagin ou sur la vulve.

Lorsque les modifications doivent être bornées à la surface de l'ulcère, on se contente de toucher celle-ci avec le crayon de nitrate d'argent ou avec un pinceau mouillé et passé sur ce crayon, ou avec le collyre cathérétique de Lanfranc, topique très-siccatif, très-cicatrisant, ou avec le peroxychlorure de fer du professeur Béchamp,ou simplement avec le laudanum de Sydenham. Ce sont les topiques que j'emploie le plus souvent et dont j'ai le plus à me louer dans ces cas.

Lorsque le col est engorgé, œdématié, ou que l'ulcère est calleux, la teinture d'iode étendue ou pure, avec laquelle on badigeonne non-seulement l'ulcère, mais encore tout l'organe, a l'avantage d'être fortement résolutive en môme temps que cathérétique.

Lorsque l'ulcère est fongueux, variqueux, saignant, le peroxy-chlorure de fer et , mieux encore, le perchlorure de fer liquide à 30 degrés, agissant non-seulement comme caustique sur la surface ulcérée, mais comme hémostatique puissant, rend des services signalés. Je me suis bien trouvé, dans des circonstances analogues, de toucher Tulcère avec la créosote; mais ce médicament sort de la catégorie de ceux dont il est question maintenant, et doit être réservé pour les cas où une action destructive doit s'ajouter aux effets produits par les moyens qui précèdent.

Enfin on peut demander aux topiques portés sur le col de produire ^ sur cet organe quelque autre modification, en même temps que de

l'exciter à la cicatrisation par leur action cathérétique. Ainsi, on peut rechercher, outre l'action hémostatique du perchlorure de fer, ou fondante de riode^ une action sédative ou calmante, une action résolutive, une action même spécifique. Dans ce dernier cas, on emploie, par exemple, des solutions de sublimé à des titres divei*s, Te^u phagédénlque, etc.

Si les topiques liquides sont insuffisants, on a recours aux corps gras et aux pommades, bien que leur efficacité soit généralement inférieure à celle des autres topiques. Ainsi, dans les cas où la douleur, Thyperesihésie compliquent le mal, j'emploie avec beaucoup d'avantage les pansements au laudanum préconisés par Aran, ou le cérat opiacé. Au lieu de retenir le laudanum avec la poudre d'amidon, après en avoir versé un à quatre grammes sur le col, je pousse contre cet organe un tampon de coton que la malade ôte quelques heures après, pour faire sa lotion. Dans d'autres cas je place sur ce tampon de coton ou sur une rondelle préparée ad hoc^ une couche épaisse de cérat opiacé ou fortement laudanisé et je la mets en contact immédiat avec l'ulcère.

Lorsque je désire provoquer une action résolutive, je porte de la même manière .une pommade aux iodures de plomb et de potassium. S'il y a des raisons d'ajouter à cette action résolutive une action spécifique, je substitue à ces pommades l'onguent napolitain belladone ou la pommade au précipité rouge, laquelle, même en dehors de toute action spécifique, est extrêmement résolutive et, dans certains cas, hâte singulièrement le travail de la cicatrisation.

Les applications de pommade sur le col à l'aide de rondelles ou de tampons de coton, sont souvent préférables aux pessaires médicamenteux, usités en pareils cas. Ces derniers topiques ont le double inconvénient de ne pas être toujours poussés jusqu'au col ou de ne pas y rester, et d'agir sur la muqueuse vaginale en même temps et plus que sur l'utérus.

Enfin la quatrième indication est de modifier plus profondément encore la surface de l'ulcère, en détruisant par la cautérisation les granulations, les fongosités, les callosités, en un mot tous les tissus pathologiques impropres au travail naturel de la cicatrisation.

Évidemment je n'ai qu'à rappeler ici ce que j'ai déjà dit de la cautérisation appliquée au traitement des granulations et des fongosités. Que ces granulations se soient développées directement sur la muqueuse utérine ou qu'elles se soient formées sous la forme de bourgeons plus ou moins végétants sur la surface de l'ulcère du col, les indications et le mode d'application du caustique sont à peu près les mêmes. On peut en dire autant des callosités qui, sans donner à l'ulcère la forme proéminente et la disposition hémorrhagique des granulations, entravent tout de même le travail cicatriciel.

Le sulfate de cuivre et le nitrate d'argent sont des caustiques tout à fait insuffisants, applicables tout au plus à de petits ulcères,

n'arrivant à guérir qu^après un nombre considérable de cautérisations, et modifiant si peu profondément le tissu que, tandis qu'ils favorisent la dessiccation de Tulcère et la reproduction du revêtement épithélial de sa surface, ils laissent persister les altérations plus profondes et les augmentent quelquefois, par Tirritation répétée que leur contact trop fréquent détermine dans ce tissu. J'ai vu souvent des malades venir me consulter, se plaignant de souffrir toujours de la matrice, malgré les assurances qui leur étaient données de la cicatrisation de leurs ulcères. Je pouvais constater, en effet, chez elles, l'existence d'un recouvrement épithélial récent de la partie primitivement ulcérée, mais en même temps une congestion ou une induration des parties voisines, des granulations dans la cavité cervicale, souvent môme une vraie métrile du col, paraissant être plutôt le résultat d'un traitement mal dirigé que la cause méconnue de l'ulcère.

Ce que je viens de dire du nitrate d'argent, je puis le dire aussi des caustiques plus énergiques, notamment des divers acides et en particulier du nitrate acide de mercure, si répandu jusqu'à ce jour. A ces inconvénients s'ajoutent, pour ces derniers, un inconvénient nouveau, celui de leur liquidité, qui en rend toujours le maniement difflcile.

La possibilité, pour le médecin, d'avoir ces substances toujours sous la main, de cautériser l'ulcère dans son cabinet ou à sa première visite, sans en parler ou sans effrayer sa malade, a beaucoup contribué à en répandre l'emploi et peut être une raison pour en conserver l'usage lorsqu'il n'entraîne pas d'inconvénients. Mais on a trop oublié qu'il faut absolument que les malades gardent le repos après cette petite opération, qu'elles prennent un bain, fassent des irrigations, restent couchées, etc. Je connais des médecins qui ont été jusqu'à cautériser plusieurs fois l'utérus avec le fer rouge dans leur cabinet, sans prescrire ensuite à la malade aucun des soins consécutifs qui peuvent seuls assurer l'innocuité et le succès de cette petite opération. S'étonnera-t-on après cela du discrédit dans lequel les meilleurs moyens sont exposés à tomber?

La cautérisation potentielle avec de vrais caustiques, tels que la potasse, la pâte de Vienne, le caustique Ganquoin seraient préférables aux moyens dont je viens de parler, et indispensables dans les cas où le volume des granulations nécessite une destruction profonde, si la cautérisation actuelle à l'aide du fer rouge ou d'une flamme de gaz, ne nous offrait un moyen plus avantageux et moins dangereux à la fois d'obtenir le môme résultat.

La cautérisation actuelle sera superficielle ou profonde suivant la nécessité. II faut la faire toujours assez énergique pour n'avoir pas besoin d'y revenir, et se rappeler que la profondeur de l'eschare produite par l'application du fer rouge est bien inférieure en réalité à ce qu'elle est en apparence. Dans ce cas, il ne faut pas craindre d'éteindre plus d'un cautère sur la partie du col que Ton veut détruire, surtout si les fon-

gosités de Tulcène sont volumineuses et saignantes, si le col est engorgé et hypertrophié, si Ton a besoin, en un mot, d'amener par un travail suppuratif d'une certaine durée et par le travail cicatriciel qui doit y succéder, une résorption des tissus ou des sucs interstitiels et la résolution de la tumeur formée par le col ulcéré.

J'ai vu des ulcères de cette espèce résister assez longtemps à la cicatrisation, pour m'obliger à revenir plusieurs fois toutes les quatre ou cinq semaines, par exemple, à la cautérisation actuelle, pendant que les traitements généraux et locaux se poursuivaient d'ailleurs avec constance. Mais je n'en ai jamais rencontré dont je n'aie fini par obtenir la guérison.

C'est dans ce cas qu'il peut être utile de cautériser simultanément une portion de la cavité du col, quoiqu'elle ne soit pas ulcérée, afin d'augmenter le travail de résolution. C'est dans ce cas surtout qu'il est utile de cautériser l'ulcère à l'aide d'un jet de gaz enflammé, parce qu'on peut produire ainsi une eschare infiniment plus profonde que par l'application du fer rouge.

La cautérisation actuelle est d'ailleurs applicable aux ulcères de la grossesse. Sans en abuser, il ne faut pas craindre, lorsqu'elle paraît indispensable, de la pratiquer de la même manière que sur l'utérus à l'état de vacuité et dans les conditions que j'ai déjà exposées, à propos du traitement des granulations chez les femmes enceintes. La cautérisation ayant pour but, dans ce cas, de prévenir un avortement que des fausses couches précédentes peuvent faire craindre, il faudra redoubler de soins, après qu'on l'aura pratiquée, pour empêcher tout mouvement fluxionnaire de se produire sur l'utérus. Si le repos absolu, les grands bains, les fomentations froides longtemps continuées étaient insuffisantes, le meilleur moyen d'éviter l'avortement serait de combattre la fluxion sanguine de l'utérus, non par des applications locales de sangsues, comme le dit Aran, mais par des saignées du bras révulsives, peu copieuse$ et répétées au besoin.

Enfin, il faut bien se persuader que tout traitement local n'est pas achevé, lorsqu'on a brûlé la surface de l'ulcère. Non-seulement la malade doit prévenir, par le repos, les bains, les fomentations fraîches ou glacées, les irrigations, etc., le développement de toute inflammation consécutive, entretenir par des soins extrêmes, et notamment par de fréquentes lotions, la propreté du vagin, souillé par la suppuration et la leucorrhée que détermine le travail d'élimination de l'eschare; mais encore le médecin doit, à partir du moment où cette élimination est faite, diriger les tendances cicatricielles de la surface saignante. Dans beaucoup de cas, ce moment est véritablement critique et, si l'on n'imprime pas à la plaie nouvelle une direction favorable à sa guérison, celte plaie peut retomber sous l'influence fâcheuse qui entretenait l'ulcère et redevenir en peu de jours, par l'effet des tendances hypertrophiqucs du tissu utérin, aussi fongueuse qu'auparavant. Il faut donc diriger

avec soin cette cicatrisation par des attouchements répétés avec les cathérétiques ou par les pansements résolutifs dont j*aî déjà parlé. C'est alors que le nitrate d'argent, le peroxychlorure de fer, le laudanum, la pommade au précipité rouge, sont très-utilement employés. J'ai vu des ulcères, qui paraissaient n'avoir aucune tendance à se cicatriser après la cautérisation, prendre rapidement, par Taction de ces moyens, un aspect satisfaisant et arriver à se couvrir, en peu de jours, d'une bonne cicatrice.

Enfin, il faut attendre assez longtemps après la cautérisation, pour obtenir tout l'effet qu'on peut en espérer et favoriser, par les moyens généraux et locaux dont j'ai si souvent parlé, notamment l'hydrothérapie et les eaux minérales, la résolution complète du col^ si l'on ne veut pas voir l'ulcération se renouveler, ou quelque autre affection se développer sur un organe trop incomplètement ou trop récemment guéri pour n'être pas exposé à redevenir malade.

SECTION III

Les maladies comprises dans cette section ne consistent pas simplement dans les altérations si fréquentes subies par l'utérus eu égard à sa position et à ses moyens de fixité, en un mot, à ses conditions d'équilibre résumées par le seul mot de statique de l'utéms, sous lequel on a cherché à les désigner dans ces derniers temps. A l'exception des hernies, du prolapsus, de la rétroversion complète et de l'inversion, ces altérations déterminent rarement, lorsqu'elles existent toutes seules, le développement de symptômes morbides. Mais autant elles paraissent avoir par elles-mêmes peu de retentissement sur les fonctions des organes voisins et sur la santé générale, autant elles méritent de fixer l'attention du médecin par les complications dont elles sont presque constamment précédées, accompagnées ou suivies, et qui sont la principale et quelquefois l'unique cause des douleurs éprouvées par les malades. Elles ne sont donc pas seulement des lésions mécaniques, mais elles peuvent être définies : des maladies dans lesquelles l'altération des conditions mécaniques de l'utérus joue le principal rôle et entraîne, comme élément caractéristique, l'altération des rapports de cet organe avec les organes voisins.

L'altération des conditions mécaniques de l'utérus et des rapports de cet organe avec les organes voisins, peut se faire de trois manières,

suivant qu'elle porte sur les moyens de soutien qui constituent à l'organe son anneau suspenseur et qui assurent la fixité de sa situation dans le bassin; ou bien sur les tuteurs directs ou indirects qui conservent à Taxe longitudinal de Tutérus l'inclinaison normale moyenne qui lui est propre, au milieu des écarts que son indifférence naturelle pour une situation fixe rend compatibles avec la santé; ou bien enfin sur la consistance du tissu utérin, sur les dimensions relatives des divers départements ou faces de l'organe, sur les relations naturelles de ses deux segments, conditions qui déterminent la conservation de sa forme normale et les rapports naturels de ses diverses parties entre elles.

Suivant celle de ces trois manières dont elle se produit, l'altération primitive en entraîne une consécutive dans la position ou la situation de l'organe, dans sa direction absolue ou ses rapports avec les organes voisins, enfin dans la direction relative ou les rapports réciproques des deux segments qui le composent. Dans le premier cas, cette altération consécutive prend le nom de déplacement^ dans le second celui de déimtwn^ dans le troisième celui de flexion.

Les déplacements de l'utérus sont donc les changements de position de cet organe. La matrice, n'étant pas suffisamment retenue à sa place par ses moyens de fixité, notamment par son anneau suspenseur, ou bien en étant éloignée par la pression ou la traction exercée sur elle par un autre organe, abandonne le lieu qu'elle occupe. Elle s'échappe de l'excavation pelvienne, partiellement ou en totalité, par une ouverture sous-cutanée et vient faire hernie sous la peau, ou bien elle se porte dans cette excavation, sur un point différent de son siège naturel, </<?'- />&cewîpn^5 proprement dits, horizontaux ou verticaux, dont le plus important à étudier est l'abaissement. Les hernies de l'ovaire et de la trompe sont des déplacements analogues et doivent être décrites naturellement en même temps que ceux de l'utérus.

Les déviations sont les changements de direction de la totalité de la matrice, ou les déplacements de l'axe vertical de cet organe, indépendants de ceux de son anneau suspenseur, ce dernier pouvant en môme temps conserver sa situation normale ou en être plus ou moins éloigné. Ils varient d'intensité, depuis l'inclinaison la plus faible jusqu'à la version la plus complète.

Les flexions ou incurvations sont les changements de direction d'une partie de l'utérus eu égard à l'autre. La totalité de l'organe pouvant d'ailleurs conserver sa situation et sa direction normales ou en être plus ou moins éloignée, il s'ensuit que les flexions peuvent exister toutes seules ou coïncider avec les déplacements et les déviations. — Elles coïncident quelquefois avec un autre changement de direction dont il est intéressant de tenir compte , je veux parler de la déviation de Caxe transverse ; cet axe se tourne légèrement tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, de manière que la face antérieure de l'utérus, au lieu de re-

garder directement en avant, regarde en avant et à gauche, ou en avant et à droite. Peu important lorsqu'il atteint également les deux segments, ce changement de direction de Taxe transverse de la matrice devient Torigine d'accidents et la source d'indications spéciales, lorsqu'il porte inégalement ou en sens inverse sur le corps et sur le col, ce qui constitue une véritable torsion^ pouvant exister seule ou compliquer une Uexion.

Enfin, Vinversion est un quatrième mode de lésion mécanique ou d'altération dans les conditions de statique de l'utérus. Soit qu'on le rapproche, comme M. Gruveilhier, du prolapsus avec lequel il a le caractère anatomique commun d'invagination, soit qu'on le rattache plutôt, avec d'autres auteurs, aux flexions avec lesquelles il a le caractère commun du changement de situation réciproque des diverses parties de Tutorus l'une par rapport à l'autre, ce quatrième changement de situation, inversion ou renversement de la matrice, mérite de fixer l'attention. Il est caractérisé, non plus* par un changement de direction ou par une brisure de l'axe naturel de l'organe, mais par un changement de position de ses plans l'un à l'égard de l'autre, ou, pour mieux dîre, par une altération dans les rapports réciproques de ses deux faces, la face interne de l'organe devenant peu à peu externe et convexe, tandis que l'externe devient interne et concave : il en résulte que l'organe est en quelque sorte retourné sur lui-même, comme un doigt de gant ou comme tout autre vêtement creux du même genre, dont l'endroit serait devenu l'envers et réciproquement.

Sauf ce quatrième mode de lésion mécanique, qui est essentiellement morbide, et le prolapsus, qui suppose une destruction des attaches suspensives de la matrice, il n'est pas un seul des divers changements de situation de cet organe (déplacement, déviation, torsion, flexion), qui ne puisse se produire dans la vie fœtale, qui ne représente en quelque sorte une période du développement des organes génitaux, ou plutôt des changements progressifs de leur position dans le bassin, et qui ne trouve son explication dans l'influence exercée sur eux par l'évolution normale ou anormale des organes voisins.

Dans un travail récent, Freund ^, étudiant le développement et les

testinales dans le petit bassin, les évacuations journalières du rectum et de la vessie, Taccroissement de Texcavation pelvienne signalent une période de restitution ou de retour, pendant laquelle l'utérus s'affranchit des changements transitoires de situation que le développement des organes pelviens lui avait imposés.

Mais ces changements peuvent devenir définitifs ; normaux à une période, ils persistent quelquefois plus tard comme anomalies; enfin, le développement lui-même des organes pelviens pouvant se faire en dehors du type normal, de nouvelles altérations dans la situation naturelle de Futérus peuvent se reproduire, persister et constituer autant d'éléments pathologiques nouveaux dans l'histoire des changements de position de la matrice.