CHAPITRE I

Déplacements.

L'importance des déplacements del'utérus est très-différente, au point de vue pratique, suivant qu'ils sont simples ou compliqués. Sous ce rapport, on peut généralement ranger dans les déplacements simples l'élévation, l'abaissement et les déplacements horizontaux , tels que la migration latérale et même la migration antéro-postérieure. On doit ranger, au contraire, dans les déplacements compliqués les hernies de l'utérus ou de ses annexes, et surtout la chute de matrice, maladie qui tire son importance, non-seulement d'elle-même, lorsqu'elle est arrivée au plus haut degré, mais surtout des divers déplacements qui l'accompagnentjtclsque la cystocèle et la rectocèle,ou des altérations concomitantes de l'utérus, telles que l'allongement hypertrophique du col, des états pathologiques variables, quelquefois même le renversement de l'organe. Obligé de suivre, dans la description de ces divers états morbides, un ordre naturel qui rapproche les uns des autres ceux qui ont des ca-

3, je traiterai d'abord des hernies, puis lits, parmi lesquels le prolapsus domine , par les symptômes qu'il détermine, par mer, en un mot, par son importance

/utérus et de ses annexes.

oit assez fréquemment l'utérus, distendu s'engager entre les muscles droits écartés

hanc justo iempore suhsequentù partus Cœsarei Hssert. de herniâ uieri. Leyde, 1G80.

par plusieurs grossesses successives, se projeter en bas comme une sorte de besace et même, ne pouvant être soutenu par la ligne blanche éraillée ou excessivement distendue, venir pendre au-devant des cuisses; mais il est rare de voir cet organe subir le déplacement auquel on doit réserver le nom de hernie. Pourtant, un certain nombre de faits trèsauthentiques démontrent que Tutérus peut être entraîné plus ou moins loin de sa position normale et engagé, avec d'autres viscèresabdominaux, dans un sac herniaire, où il peut même se développer, contenir un produit de conception et arriver au terme de la gestation.

Les hernies de Tutérus, pendant la grossesse, ne doivent pas être confondues, comme Désormeaux et P. Dubois ^ tendent à l'admettre, avec ces projections de la matrice gravide qui se font par une éraillure de la ligne blanche ou de quelque autre partie de Tenceinte musculo-aponévrotique du ventre, dont je parlais tout à Theure. Il y a une grande différence entre cette disposition, vulgairement désignée par les accoucheurs sous le nom de ventres en besace, et les véritables hernies utérines, soit qu'elles se produisent par une ouverture artificielle, à la suite d*une éraillure, soit qu'elles s'opèrent par les ouvertures naturelles ou par les anneaux de l'abdomen qui livrent habituellement passage aux autres viscères hernies.

Daniel Sennert^ rapporte que la femme d'un tonnelier reçut, au commencement de sa grossesse^ un coup de perche à l'aine gauche ; peu de jours après une hernie se montra sur ce point : elle était formée par l'utérus ; la grossesse arriva à son terme ; on fit alors l'opération césarienne : l'enfant vécut neuf ans, la femme mourut subitement le vingtième jour, sans que l'autopsie ait pu expliquer cet événement. Michel Dœring' raconte, dans une lettre à Fabrice de Hilden, l'histoire d'une femme qui fut atteinte à sa dernière grossesse d'une hernie de l'utérus, probablement inguinale, et qui dut subir, comme la précédente, l'opération césarienne : l'enfant, quoique robuste, mourut au bout de quelques mois, la mère succomba trois jours après.

M. Cruveilhier croit que la hernie existait avant la grossesse ; il pense qu'on a eu tort de faire l'opération césarienne. Le fait suivant semble justifier pourtant la première opinion. Saxtorph^ rapporte qu'une femme portait depuis quelques années une tumeur à la région inguinale ; elle devint grosse pour la cinquième fois ; pendant la grossesse, la tumeur grossit peu à peu, Tutérus y était évidemment contenu ; l'accouchement eut lieu naturellement, et l'utérus resta saillant sous les téguments. Mais, dans d'autres cas, la hernie s'est bien réellement produite pendant la gestation et, lorsque l'accouchement n'a pu se faire naturellement^

* Répertoire générai des sciences médicales^ t. XXX, p. 331. Paris, 1846.

s Medic, praciica^ Mb, IV, sect 3, chap. xvii, p. 664, cité par Verdier, Mémoires de l'Académie royale de chirurgie^ t. Il, p. 2.

* Œuvres de Pahrice de Hilden, p. 833, édit. de 1646. ^ Bibliothèque médic.y t. LXVII, p. 69.

on n'a pas toujours eu à regretter l'opération césarienne. Rousset ^ rapporte que chez une femme, dont l'utérus s'était échappé vers le milieu du venti'e, l'accouchement eut lieu par les voies naturelles ; après une autre grossesse, le résultat fut aussi heureux, bien que la hernie fût irréductible. Ruysch* rapporte le fait d'une hernie de l'utérus qui se produisit à la suite d'un abcès ; elle fut réduite, au moment de l'accouchement, par la sage-femme, et la parturition fut normale. M. G. Ledesma' a vu une hernie inguinale droite de l'utérus se produire, au troisième mois d'une septième grossesse, chez une femme atteinte précédemment, et même avant son mariage, d'une entérocèle inguinale ; les tentatives de réduction ayant échoué, il pratiqua l'opération césarienne qui fut suivie d'un plein succès pour la mère et pour l'enfant; l'utérus resta irréductible. M. Th. Fischer* a vu une femme de 44 ans, ayant eu sept enfants, souffrant beaucoup à chaque grossesse d'une hernie inguinale droite, volumineuse, qu'elle portait dix ans avant son mariage ; son utérus s'engagea, vers la fin d'une huitième grossesse, à travers l'anneau inguinal, dans le col herniaire : le travail ayant commencé et amené la rupture de la poche des eaux, sans pouvoir se terminer, l'opération césarienne fut pratiquée ; la malade mourut le cinqyième jour, l'enfant continua à vivre.

Les hernies de l'utérus hors de l'état de grossesse, plus difficiles peutêtre à expliquer à cause de la position profonde de cet organe, et se rattachant probablement, dans plusieurs cas, à une disposition congénitale ou à un entraînement opéré sur la matrice par les annexes d'un côté précédemment déplacées, ont été constatées plusieurs fois par l'autopsie. Choppart * trouva sur le cadavre d'une femme de 50 ans l'utérus sorti avec la trompe et l'ovaire gauches par l'anneau inguinal de l'autre côté. Lallemand • a connu une blanchisseuse de 50 ans, qui avait eu plusieurs enfants, portant dans l'aine droite une tumeur qui s'étendait jusqu'à la grande lèvre : après sa mort, qui eut lieu à 72 ans, il trouva à l'autopsie l'utérus, les trompes et les ovaires (les droits précédant les gauches) et le haut du vagin sortis par le canal inguinal droit. Le même professeur^, disséquant, chez une femme de 82 ans, une tumeur qui s'était produite à l'aine droite depuis 40 ans, une semaine après un huitième accouchement, et qui s'était accrue au point de former une vraie bourse pen-

» Boyer, Traité des mal, chirurg.., t. IX, p. 38C.

• Advers. anat. medic, deçà, y II, p. 23.

^Journal de la Soc. de méd. prat. de Montpellier, t. I, p. 4U, avec une planche. Montpellier, 1840.

* Annales de la chirurgie française et étrangère, t. V, p 249. Paris, 1842.

» Choppart et Desault, Traité des mat, chirurg, et des opér, qui leur conviennent^ t. II, p. SOÔ.

< Mém» de la Soc, méd. d'émuL, 3« année, p. 323. ' Bulletin de la acuité de méd, de Paris, 1. 1, p. 1. Paris, 1816.

dante entre les cuisses, reconnut qu'elle était formée d'une hernie crurale contenant la matrice, les ovaires, les trompes de Fallope, la partie supérieure du vagin, deux kystes et deux Cordons distincts de Tépiploon. M. Cruveilhier* a trouvé sur le cadavre d'une vieille femme, morte à la Salpêtrière, une hernie crurale gauche contenant l'utérus presque en totalité, sauf une portion du col très-allongée, l'ovaire gauche et la trompe droite.

Ce dernier anatomiste pense que la hernie de l'utérus est habituellement consécutive à celle de l'ovaire et de la trompe, et que c'est par une sorte d'attraction que la matrice est déplacée peu à peu. Deneux explique comment la hernie de l'utérus suit celle de l'ovaire, à l'aide d'un mouvement de rotation à la fois de bas en haut et d'un côté à l'autre : le fond regarde en avant, la face postérieure devient latérale, l'angle correspondant aux annexes engagées est attiré naturellement vers l'anneau et finit par y pénétrer. L'accroissemeut du sac herniaire se fait en partie aux dépens du ligament large également déplacé : la hernie de l'ovaire serait le premier degré d'un déplacement dont la hernie de l'utérus serait le dernier terme. De là la nécessité ou tout au moins l'utilité de rapprocher l'un de l'autre ces déplacements, sinon de les confondre dans une commune description. Pourtant, on trouve dans l'atlas de Boivin et Dugès (pi. XI, fi^. 3) la représentation, d'après J. Cloquet, d'une hernie crurale droite de l'utérus, des ovaires et des trompes, chez une petite fille nouvellement née, dans laquelle le fond de l'utérus setnble s'être déplacé le premier.

La persistance du canal de Nuck après la naissance explique la possibilité de la hernie de l'utérus ; la position de l'utérus et de ses annexes au-dessus de l'excavation pelvienne, chez les nouveau-nés, rend compte de sa fréquence relative au premier âge.

Le diagnostic des hernies de l'utérus n'est pas très-difficile : le toucher vaginal et la palpation associés aideront toujours à distinguer la nature de la tumeur et l'espèce de déplacement. Il n'est pas indispensable de sentir à travers le sac herniaire, comme le dit Kiwisch *, la pointe d'une sonde introduite dans la cavité utérine.

Le traitement est moins facile. Dans les cas rares où la hernie est réductible, il faut faire la réduction et la maintenir par un bandage, comme on le fait pour l'entérocèle. Dans les cas plus fréquents où Texistence d'adhérences ou le développement d'un produit de conception rendent la réduction impossible, il faut se contenter de soutenir l'utérus à l'aide d'une ceinture abdominale bien faite, très-élastique, ou au moyen d'un suspensoir, auquel on donnera au besoin un point d'appui élevé, en le faisant passer sur les épaules. Lorsqu'il y a gestation et que

* Anat. pathoL, XXXIV liv., pi. C.

« Scanioni, ouv. cilû, p. 132. '

la hernie a lieu à travers une ouverture naturelle, comme Tanneau inguinal qui n'est pas susceptible de dilatation notable, au lieu de se produire à travers une éraillure de la ligne blanche qu'on peut espérer d'agrandir, plusieurs questions doivent se présenter à l'esprit : fan t-il pousser les tentatives de réduction jusqu'au débridement de l'anneau, comme dans le cas de hernie étranglée ? Faut-il provoquer l'avorteinent, pour prévenir les dangers que le moment de la parturition fera courir à la mère ? Je n'ose répondre d'une manière absolue à aucune de ces deux cjuestions. Enfin, l'utérus hernie est-il arrivé au terme de la gestation, il ne faut pas hésiter à pratiquer, dès le début du travail, l'opération césarienne, avec toutes les précautions que la science et la prudence conseillent; l'expérience prouve qu'elle a servi à sauver l'enfant et quelquefois môme la mère.

II. Hernies des ovaires et des trompes. — Ces organes, notamment les ovaires, peuvent subir plusieurs genres de déplacements, parmi lesquels les uns proviennent de l'altération dont ils sont eux-mêmes atteint*;, les autres dérivent des déplacements et des altérations de l'utérus. Les adhérences consécutives à ces déplacements, en rendant permanente leur situation anormale, constituent, d'après madame Boivin, une des causes les plus fréquentes et les moins connues de l'avortement. Elles attachent l'ovaire tantôt à la trompe ou à l'utérus, ce qui entraîne la stérilité, tantôt au ciBCum, au côlon, à l'S iliaque, au rectum ou aux parois pelviennes.

Les hernies des ovaires sont des déplacements moins fréquents que les précédents, mais pourtant moins rares qu'on ne le croit d'ordinaire. La première observation détaillée en a été donnée au dix-septième siècle par Bessière, chirurgien de Paris. Deneux * en a fait, au commencement de ce siècle, le sujet d'un travail intéressant. M. Velpeau ^ a décrit cette maladie sous le nom d*avarioncée.

La hernie ovarique inguinale est la plus fréquente, chez les nou- Tcau-nés et à tout âge. La crurale est à l'inguinale dans la proportion de i à 9, d'après Deneux, ou de 2 à 9, d'après Murât. L'ischiatique ou dorsale a été démontrée par Papen de Gœttingue ' qui découvrit dans une hernie l'existence simultanée de l'ovaire droit et de l'intestin ; Camper, en 1759, en trouva une dans le sac de laquelle l'ovaire gauche était seul contenu. L'ovarioncée ombilicale peut se produire, dans les cas de grossesse ou d'altérations quelconques de l'utérus, suffisantes pour amener un déplacement des ovaires vers l'ombilic. Faut-il admettre aussi des ovarioncées ventrale et vaginale ?

La hernie de l'ovaire peut être simple ou double. Dans ce dernier cas, elle peut s'être produite des deux côtés à la fois, par les ouvertures

* Recherches sur la hernie de V ovaire, Paris, 1813. 1 Dicliom. eu 30 vol., t XXII, p. 558. Paris, 1840. ' Halier, Difyuiaiiones chirurg, 1750.

correspondantes, comme dans le cas de Pott ^ qui extirpa les deux ovaires ; ou bien par des ouvertures difTérentes, telles que l'ombilicale et rischiatique, d'après l'observation de Camper.

La hernie ovarique, lorsqu'elle est congénitale et observée dans les premiers temps de la vie, ne contient habituellement que l'ovaire ; il peut en être de même chez l'adulte ; mais, dans les hernies anciennes, l'ovaire a quelquefois entraîné avec lui l'utérus, les trompes, le vagin, l'intestin.

Le plus souvent, la hernie congénitale est inguinale, à cause de la persistance du canal de Nuck qui en a favorisé la production. Lassus * en rapporte un exemple. Lorsque la hernie ancienne est composée, cela parait tenirà ce que l'ovaire a entraîné, comme un gouvernail, la trompe et même l'utérus : car, par le fait de son déplacement, l'ovaire tire la matrice du côté de la tumeur herniaire ; l'utérus exécute alors deux mouvements distincts, l'un de bascule, par lequel son fond est incliné en avant, l'autre de rotation qui dirige sa face postérieure du côté du déplacement ; un de ses angles se trouve donc tourné vers l'anneau qui a donné passage à l'ovaire; l'intestin presse et augmente la déviation utérine et tend à faire compliquer la hernie de l'ovaire de celle de la trompe et même de l'utérus. Rarement l'ovarioncée est compliquée d'entérocèle.

Du reste, l'ovaire hemié peut être sain ou malade, réductible ou irréductible. Son irréductibilité peut dépendre d'une augmentation de volume, d'adhérences, d'étranglement.

La hernie de la trompe peut être entraînée, dit M. Nélaton ', par la hernie de l'ovaire. Très-rarement l'oviducte s'engage seul par une des ouvertures de l'abdomen. Un exemple d'une semblable hernie a été rapporté par le docteur Scholler : une petite fille, qui succomba vingt jours après sa naissance, portait à la région inguinale droite une tumeur qui s'avançait jusqu'à la grande lèvre et contenait la trompe de Fallope, rouge et tuméfiée, mais nullement adhérente. Le ligament rond du même côté était plus court que l'autre. L'utérus était un peu déplacé, son axe n'était pas parallèle à celui du corps.

Le diagnostic repose sur les données suivantes : Petite tumeur ovoïde, circonscrite, plus ou moins douloureuse , donnant un son mat à la percussion, se réduisant difficilement, rarement d'elle-même, toujours sans gargouillement. La douleur augmente par la pression, par le décubitus dorsal ou par le décubitus latéral opposé à la hernie (Seller), par les mouvements des membres inférieurs, par l'action de se baisser et de se relever, par la pression de l'hypogastre, par l'éloiguement, à l'aide du

t Œuvres chirur g, ^ 1. 1, p. 492. Paris, 1777.

« Méd. opér,, t I, p. 211. Paris, an lU.

> Pathoiog. externe, t. IV, p. 440. Paris, 1857.

toucher, do fond de rotérus ou par le rapproehement de son col du cAté où siège la hernie (Lassus) : elle se propage dans le bassin et dans les lombes par une sensation de tiraillement très-pénible ; elle s'étend depuis le lieu de la hernie jusqu'à l'utérus et si, arec le bout do doigt introduit dans le Tagin ou dans le rectum, on imprime à la matrice ihi mouvement un peu étendu. Ton sent ce mouTcment se transmettre au contenu de la hernie (Lassus) ; elle peut augmenter au point d'être symptomatique d'un véritable étranglement ; elle augmente enfin, avec le volume de Torgane, an moment de la puberté, à chaque époque menstruelle (Yerdier, Churchill) et pendant la gestation.

Bien que ces signes paraissent suffisants pour faire distinguer une ovarioncée d'une hernie intestinale ou épiploîque, d'un abcès de l'aine, d'une tumeur lymphatique, etc.^ on n'en a pas moins commis, au sujet de cette maladie, plusieurs erreurs de diagnostic. Dans un cas cité par Deneux, la tumeur fut prise pour une épiplocèle ou une entéro-épiplocèle ; elle renfermait un ovaire avec kystes; l'extirpation fut pratiquée, la malade guérit. Lassus ^ rapporte que la hernie ovarique a été prise une fois pour un ganglion engorgé ; une autre fois, chez une petite fille de quatre ou cinq ans, il a vu l'ovaire dans un abcès de l'aine. Au rapport de Guersant*, on la confondit avec une tumeur enkystée de la grande lèvre, comme le montra l'opération chez une fille de 11 ans qui succomba à la péritonite.

Le traitement consiste, comme pour toute autre hernie, à réduire la tumeur ovarique et à la maintenir réduite. 11 est facile à appliquer lorsque la hernie est récente, et que l'ovaire n'est pas retenu dans le sac par des adhérences.

Mais, en général, au bout de peu de temps, la tumeur cesse d'être réductible, à plus forte raison se présente-t-elle dans ces conditions quand elle est ancienne. Dans ces cas, il faut la maintenir et l'abriter, comme fit Yerdier, par un bandage approprié ou par une sorte d'appareil protecteur, contre les accidents ultérieurs, notamment contre les contusions et les froissements déterminés par les mouvements des membres inférieurs et par le choc des agents extérieurs.

Lorsque des symptômes d'étranglement se déveloi^ent, il faut les combattre par la position demi-fléchie imposée à la malade et par l'application de sangsues, de cataplasmes, de fomentations émollientes ou narcotiques sur la tumeur.

Si rétranglcment persiste, il est indiqué d'opérer, c'est-à-dire de débrider l'anneau qui le produit, pour le faire cesser. Rarement on pourra réduire l'ovaire après le débridement; on le rouvera trop adhérent à la face interne du sac. Il faut imiter Lassus : après avoir débridé l'an-

î PathoL chirurg.y t. Il, p. 499. Paris, 1809. ^ Gazette des hôpitaux, 18S1, p. 2U.

neau, faire sur Tovaire des applications émollientes, le panser à plat, et, lorsque l'inflammation est passée, exercer sur lui une pression modérée et méthodique.

Quant à l'extirpation, non-seulement elle a Tinconvénient de faire perdre à la femme les caractères de son sexe, lorsque les deux ovaires sont intéressés, mais encore elle est dangereuse par le développement de la péritonite à la suite de laquelle les malades peuvent succomber. Pourtant, si Tovaire est dégénéré, s'il est squirrheux ou transformé en kyste multiloculaire, il faut en faire l'ablation. Il faut même reconnaître que, dans certains cas, comme dans celui de Pott *, l'opération n'a été suivie d'aucun accident. « Une femme de 23 ans, dit-il, vint à l'hôpital Saint-Barthélémy à cause de deux enflures qu'elle avait aux aines, au-devant de Touverture aponévrotique des muscles obliques. Ces tumeurs ne s'enflammèrent pas, ne furent point étranglées ; mais la compression qu'elles subissaient dans les mouvements des membres abdominaux y causait de si vives douleurs, que, n'ayant pu parvenir à les réduire, on crut devoir les extirper pour remettre cette femme en état de gagner sa vie. Ces tumeurs étaient formées par les ovaires contenus dans de petits sacs péritonéaux. Avant de les exciser, on lia le pédicule par lequel ils tenaient au ventre. L'opération ne fut suivie d'aucun accident ; la santé de cette femme se rétablit bien; mais le flux menstruel, qui jusqu'alors avait été régulier, ne reparut plus ; le sein , qui était gros, s'affaissa; les muscles prirent plus de développement : en un mot, la constitution de cette femme subit des modifications qui la rapprochèrent de celle de l'homme. »