DÉPLACEMENTS LATÉRAUX ET ÉLÉVATION DE L'UTBRUS

Il n'est pas impossible d'observer, comme Goupil *, dans des cas trèsrares, une élévation normale ou congénitale de l'utérus, dépendant probablement à la fois de la brièveté de ses ligaments utéro-lombaires ou suspenseurs, d'une longueur anormale du vagin, de la taille élevée de la malade, quelquefois même de son extrême embonpoint, en un root d'un concours de circonstances qui rendent plus sensible qu'il ne Test en réalité le déplacement de l'utérus vers le haut. Il n'est pas impossible d'observer de* légers déplacements latéraux, tenant pareillement à une disposition congénitale, comme ceux dont parle M. Cruveilhier' et que les recherches de B. Freund * ont confirmé devoir être attribués à la position médiane, ou latérale gauche, ou plus exceptionnellement latérale droite de l'intestin rectum, différences de situation qui peu-

' Œuvres chirurgicales, 1. 1, p. 402. Paris, 1777.

s Bernutz et Goupil, Clinique médicaie sur les maladies des femmes, i. 11. p. 614. Paris, 1862.

* AnaL descript,, Splanchnologie, p. 471. Paris, 1865. . * Die Lugeenlwick' ung der Beckenorgane, etc. Breslau, 1864.

vent entraîner les déplacements latéraux de l'utérus en sens inverse.

Mais, dans la plupart des cas, Télévation de Tuténis et ses déplacements latéraux sont symptomatiques d'une maladie siégeant dans cet organe ou en dehors.

Les déplacements latéraux ne peuvent guère être produits que par le développement d'une tumeur dans l'excavation pelvienne, soit d'une hématocèle rétro-utérine, soit d'un phlegmon, d'une pelvi-péritonite, d'un kyste multiloculaire ou de toute autre maladie de l'ovaire, d'une maladie de la vessie ou du rectum, d'une tumeur des os du bassin, etc. Il est rare qu'ils ne se compliquent pas d'une certaine déviation. Le diagnostic en est facile. Quant au traitement, comme ils ne constituent pas une maladie, mais qu'ils sont seulement un symptôme, il faut remonter toujours à la détermination de la maladie qui les a causés, car c'est à elle que doit s'adresser le traitement. *

L'élévation de la matrice peut être également causée par une hémalocèle, une tumeur pelvienne ou une maladie quelconque en dehors de l'organe. Mais, à l'inverse des déplacements latéraux, elle est causée le plus souvent parle développement de l'utérus lui-môme ou tout au moins de ses annexes. Cette ascension est quelquefois le symptôme d'un état purement physiologique tel que la grossesse. D'autres fois elle dépend de l'augmentation de volume que peut donnera l'utérus un état pathologique variable, tel qu'un polype, une hypertrophie, une môle, et surtout un corps fibreux. Dans tous ces cas, c'est par le fait môme de sa tuméfaction que l'utérus, ne pouvant plus ôtre contenu dans Texcavation pelvienne, s'élève peu à peu au-dessus du détroit supérieur. Un kyste volumineux de l'ovaire, surtout s'il existe des adhérences entre ce dernier organe et l'utérus, peut entraîner la matrice dans un mouvement d'ascension analogue. Des adhérences périlonéales survenues à la suite des couches, entre le fond de l'utérus et les parois abdominales ou pelviennes, peuvent produire le môme effet.

Comme symptôme, l'élévation de l'utérus doit toujours appeler Tatlention du médecin, et lui faire chercher dans cet organe ou en dehors la cause du déplacement.

Il est évident que l'élévation de la matrice entraîne, à s-on tour, comme conséquences la distension et l'allongement du vagin, quelquefois l'effacement de la portion vaginale du col, un agrandissement plus ou moins considérable des cavités utérines, et d'autres symptômes qui diffèrent avec la cause qui a déterminé l'ascension de l'utérus.

Le traitement ne s'adresse jamais qu'à la cause d'où dépend le déplacement.

§ 3. — CHUTE DE l'utérus.

Les mots abaissement, descente et chute ou précipitation expriment trois degrés du môme déplacement de la matrice, c'est-à-dire du déplace-

724 MâMDIES UTÉRhNES ÇN PARTICULIER.

ment de haut en bas, connu égalçoiei^^ sq\i^ \^^ noni3 de prolapsus et deprocidcncc,

h' abaissement peut aller jusqu au Goptact de la portion vaginale ilii col avec le plancher périnéal. La descente est caractérisée parla présence du museau de tanche à la vulvç. l.a chute ou précipitation suppose la matrice hors du vagin, dépassant le détroit inférieur et même la vulve, et pendant plus ou moins bas entre les cuisses.

Cette maladie offre évidemment des différences très-grandes de degrés, de formes, de complications, dont plusieurs ont été mises ea lumière tout récemment. P^rmi les travaux qui ont le plus contribué à démontrer le mode de production du prolapsus utérin et à le distinguer dçs maladies qui peuvent le simuler ou le compliquer, il faut citer ceux de Boiyin et Dugès * sur le rôle que joue le relâchement des ligaments utéro-sacrés, le mémoire de M. Huguier* sur rallongement hypertrophique du col, les ejçpériences de M. Legendre ^ sur les phénomènes qui se passent lorsqu'on exerce des tractions sur Tulérus d'un cadavre de manière à l'entraîner en bas.

L'observation des faits pathologiques démontre que l'abaissement peut porter à la fois si^r Iç corps et sur le col, c'est-à-dire sur l'utérus entier, ou seulement sur le col^ par suite de l'hypertrophie longitudi-

ladiô, de préciser les altérations ânatomo-pathologiques que le prolapsus entraîne dans Tutérus et dans les parties voisines.

Dans rabaissement et ki descente que Ton peut réunir avec quelques auteurs sous le nom de chute incomplète, Tutérus est encore contenu dans le bassin, et la maladie peut être difficile à différencier de la simple hypertrophie longitudinale du corps, d*autant plus qu'il peut certainement y avoir des allongements hypertrophiquesde cet organe sans prolapsus.

Dans la précipitation ou chute complète, l'utérus se trouvant hors du bassin, un vide a dû se produire dans la région'qu'il occupait, et par conséquent au-dessus de la matrice déplacée se présente un cul-de-sac contenant les trompes, les ovaires et une ou plusieurs anses intestinales ; en avant et en arrière de cet organe, sont les prolongements des culs-dcsac péritonéaux vésico-utérin et recto-utérin; le bas-fond de la vessie adhérant au col de la matrice, se trouve nécessairement entraîné dans sa descente et forme àu-devant de la matrice, dans la partie antérieure de la tumeur, au-dessous du canal de l'urèthre, un diverticulum ou une cavité accessoire de la

cavité vésicale qui se trouve p^, ,.3 .,

du fond de Tutérus au niveau du détroit I peut suivre le déplacement de la matrice le suit en avant.

st autre que la muqueuse vaginale renver- >rte de déplacement comparable à celui use intestinale, notamment celle du recle nom d'invagination ; cette invagination vec ceux de l'abaissement même de la ma- )àr la pslrtie supérieure, et c'est ce qui ar-' e déplacement porte de prime abord sur de ses ligaments suspenseurs; mais elle portion inférieure du vagin, lorsqu'elle se prolapsus utérin ou concurremment avec la muqueuse vaginale, du relâchement de roisines, du défaut de résistance du plan-

de raténif.

cher périnéal, etc. Lorsque la chute de la matrice est complète, l'invagination de la muqueuse vaginale Test aussi, et toute cette membrane est devenue extérieure, convexe, distendue par les organes précipités avec elle et auxquels elle forme une enveloppe commune. Les phénomènes qui se passent dans l'accomplissement de cet acte morbide sont donc comparables, à certains égards, à ceux qui se produisent dans les cas d'invagination ou de chute du rectum.

La cystocèle et la rectocèle, comme l'invagination vaginale, nonseulement conrpliquent souvent la chute de l'utérus, mais souvent aussi la précèdent. La tumeur en acquiert plus de volume ; le défaut de résistance du plancher périnéal, indiqué par l'apparition prématurée de ces complications, est une condition défavorable au traitement. EnOn, la présence dans la tumeur des culs-de-sac péritonéaux, situés en avant et en arrière de l'utérus, en est d'autant plus certaine et doit être prise en grande considération dans les cas où l'évidement du col, l'excision d'une portion de la tumeur ou la cautérisation du vagin paraîtraient indiqués.

Au centre de la tumeur se trouve le col utérin, présentant des aspects différents suivant qu'il est sain ou qu'il est le siège de quelques-unes des altérations que j'ai énumérées ci-dessus. Quelquefois il est trèsrétréci ; d'autres fois, sans être atteint d'aucun autre état pathologique, il se trouve affecté lui-môme d'une sorte de renversement qui déplisse et expose au dehors une portion de la cavité cervicale, comme si l'invagination commencée sur la muqueuse vaginale se continuait peu à pru sur les parois utérines et en opérait le renversement*. Du reste je dirai, en parlant de l'inversion de la matrice, que cette inversion du col utérin peut se rencontrer quelquefois sans prolapsus ni abaissement de l'organe et même sans disposition apparente au renversement utérin proprement dit.

Les ligaments suspenseurs de l'utérus sont peut-être de tous les organes du système utérin ceux qui éprouvent les altérations les plus profondes. Ces ligaments, c'est-à-dire les fibres utéro-sacrées et utérolombaires recouvertes par les plis de Douglas, sont quelquefois rompus, plus souvent complètement relâchés , ne laissant apercevoir d'euxmêmes, comme vestiges, que quelques replis s'étalant en éventail dans l'excavation sacro-iliaque et se plissant lorsque l'utérus est reporté dans sa situation normale. Les ligaments larges peuvent être plissés, retenus par des brides, éprouvant les effets du déplacement, mais n'ayant pas contribué à le produire. Les ligaments ronds y prennent encore moins de part, n'ayant éprouvé aucune modification ni perdu leurs flexuosités ordinaires.

La vulve est très-distendue, sa commissure postérieure effacée, le périnée ou la cloison vulvo-rectale très-amincie.

* Scanzoni, ouvr. cit., p. 105. — Joberl, Union m/r/. , 1858. — Le Gendre ouvr. cite, p. 64. — Ougès et Boivin, Atlas, pi. IX. Hg. ft.

La chute de la matrice tient donc moins à la matrice elle-même qu'aux organes qui la soutiennent et à ceux qui la maintiennent ou la retiennent dans sa situation. On peut dire d'elle comme de tous les déplacements, qu'elle est moins une maladie qu'un symptôme, symptôme de maladie ou de traumatisme des ligaments suspenseurs, symptôme d*un état pathologique des organes voisins, du plancher périnéal, de Touverlure vulvaire, etc. Aussi n'a-t-elle lieu généralement que sur des femmes à chairs flasques, après de nombreux accouchements, des déchirures périnéales ou des ruptures accidentelles des ligaments utérolombaires; il n'est pas rare de rencontrer, chez les malades qui en sontatteintes, des déplacements du même genre,attribuables aux mêmes dispositions fâcheuses de l'organisme. Telle est la coïncidence chez la même malade de la chute de l'utérus avec des hernies ; je connais notamment une dame qui se trouve atteinte simultanément de deux hernies inguinales, d'une hernie ombilicale, et d'un prolapsus utérin. Pourtant le prolapsus, du moins l'abaissement et la descente, peuvent être observés chez des jeunes filles *, soit par l'eflet d'une disposition congénitale, d'une laxité originelle des ligaments, soit par l'effet d'une rupture brusque des ligaments utéro-lombaires ou du périnée dans une chute ou par un effort violent. De Graaf, Saviard, Mauriceau, Chopart et plusieurs auteurs récents en ont rapporté des exemples.

La largeur du bassin, l'amplitude et le relâchement du vagin disposent à la chute de l'utérus, de même que les tumeurs et Taugmentation de poids de la[matrice ; mais ces conditions physiologiques ou pathologiquesne suffisent pas pour la produire. Il faut qu'il y ait rupture ou relâchement des ligaments suspenseurs. La résistance de ces ligaments est le véritable obstacle à l'abaissement de l'utérus, la résistance du plancher périnéal et des parties voisines n'est qu'un obstacle secondaire à l'entier accomplissement de sa précipitation. De là l'impossibilité de rétablir la résistance des ligaments lombaires et par conséquent de guérir radicalement une femme atteinte de chute de matrice; de là la possibilité d'une simple cure palliative en rétablissant les résistances vaginale, vulvaire, périnéale, ou en y suppléant artificiellement.

Quant aux causes qui ont produit le déplacement, il ne faut pas songera les atteindre; ou bien elles ont cessé depuis longtemps, sans que l'effet en soit moins persistant, ou bien la nature et la persistance de ces causes défient presque tous nos moyens d'action. Elles ne peuvent en effet se rapporter qu'à deux ordres, suivant que la maladie s'est produite brusquement ou avec lenteur. Dans le premier cas, une chute, un effort violent ont rompu les ligaments utéro-sacrés, soit par l'excès de la tension que l'utérus trop lourd a exercée sur eux, soit par l'énergie même delà contraction musculaire déployée dans cette occasion. Dans le second cas, la persistance d'action du poids de la matrice, la répé-

> FI. Churchill, Diseases of Women, p. 431. Dublin, 186*. — Al. Monro, Edimb. méd. Bssoy»^ in, 282. — Nonat, ouvr. cité, p. 444. — Scanzoni, ouvr. cité, p. 111.

tition des efforts produits par la constipation ou par telle autre action qui nécessite la position accroupie, la continuité de pression exercée sur les organes abdominaux et tendant à abaisser Tutérus (action en apparence légère, mais dont la persistance lente et continue accroll singulièrement la valeur) relâchent peu à peu les ligaments lombaires. Y fttent tout ressort, en augmentent la longueur, agissent dans le même sens sur la résistance périnéale et produisent aussi sûrement le déplacement irrémédiable de Torgane.

Les expériences de MM. Le Gendre * et Bastien permettent même de donner approximativement la mesure de la force qui est nécessaire pour produire rabaissement et la chute de Tutérus et pour annihiler ou détruire la résistance de ses attaches. Avec une force de 20 à 25 kilogrammes ils ont pu amener le col utérin à la vulve. L'expérience de tous les jours prouve que Ton peut obtenir ce résultat par une distension des ligaments suspenseurs, sans qu*il en résulte une élongatioo permanente et encore moins une rupture de ces organes, puisque après les opérations de fistule vaginale, d'excision de polype, d'ablation de corps fibreux qui motivent cet abaissement du corps, on voit l'utérus abandonné à lui-même reprendre peu à peu sa position normale et la conserver indéfiniment. En appliquant à la traction exercée sur l'utérus une force de 50 kilogrammes, on oblige cet organe à dépasser la vulve et l'on produit le prolapsus. Agit-on lentement, on arrive au même résultat avec moins de force.

Diagnostic. — Signes subjectifs. — Lorsque la maladie ne s'est pas produite subitement, les malades ont éprouvé, avant l'appaintion d*une tumeur à la vulve, des symptômes qui ont attiré leur attention : gênCt pesanteur, tiraillement dans les lombes, douleurs abdominales s'irradiant quelquefois du côté des aines, embarras, pesanteur dans l'excavation pelvienne, quelquefois iénesme vaginal, envie fréquente d'uriner et d'aller à la garde-robe, ténesme vésical et rectal, augmentation de tous ces symptômes à l'époque menstruelle, éréthisme nerveux, tjoubles digestifs : tels sont les symptômes qui frappent d'abord leur attention.

La tumeur se montre-t-elle à la vulve, les symptômes précédente persistent, mais avec une diminution notable pendant que les malades sont en repos, et surtout couchées, et une augmentation non moins sensible lorsqu'elles sont debout depuis longtemps, qu'elles font des efforts ou qu'elles soulèvent des fardeaux. Un phénomène persistant, sur lequel MM. Cazalis et Le Gendre ^ ont justement attiré l'attention» c'est le ténesme vaginal, ou cette excitation à pousser, à expulser la tumeur, déterminée par la congestion chronique et par les douleurs vagues et sourdes qu'elle provoque dans la profondeur du bassin, comme il arrive

' Ouvr. cité, p. 101.

• Le Gendre, ouvr. cité, p. 71.

pour les (omeurs hémorroïdaires, épreintes qui ne sont peut-être pas sans inOuence sur la chute de la moqueuse vaginale. La tumeur elle*^ même n*est pas douloureuse, au moins dans la plupart des cas, et lor»« qu'elle existe depuis un certain temps, l'action de l'air extérieur la rend souvent à peu près insensible.

• Chez les femmes encore réglées il peut y avoir des arrêts et des irré-^ gularités de menstruation, d'autres fois au contraire une augmentation et une prolongation de l'hémorrhagie ; la tumeur, facilement réductible pendant l'intermenstruation, peut devenir irréductible et subir on étranglement à l'époque menstruelle, comme M. Linas ^ en a observé un exemple. La congestion entretenue dans l'utérus par sa déclivité ne détermine pas seulement des douleur* et des épreintes dans l'organe ; mais elle en augmente le poids et le volume, en détermine Thypertro* phie et tend à perpétuer le déplacement, quelquefois même elle amène des hémorrhagies passives, une hypersécrétion muqueuse et une véritable leucorrhée utérine, sans compter les altérations possibles des annexes.

Il ne faudrait pourtant pas croire que les rapports sexuels soient im-» possibles à moins de l'irréductibilité de la tumeur ; l'intromission du pénis peut se faire, lorsque le décubitus dorsal a permis à la malade de refouler l'utérus dans l'excavation pelvienne : aussi n'est-il pas rare de voir des femmes, atteintes d'abaissement ou de descente delà matrice, devenir grosses et, par suite de l'ascension de l'utérus au-dessus de Texcavation pelvienne à partir du troisième mois, être momentanément délivrées de leur maladie, et même n'estai pas impossible de voir la gestation s'opérer dans une matrice en prplapsus complet, que la malade est obligée de porter et de soutenir entre ses cuisses, pendant toute sa grossesse, jusqu'au moment où les seules contractions de cet organe accomplissent la partnrition. Des exemples en ont été rapportés par Wagner, Ghopart, M. Nonat*, etc.

Le téncsme vésical et la difficulté de la miction tiennent à la fois à la formation du diverticulum de la vessie et à la déviation du canal de l'urèthre qui, au lieu de se diriger vers le pubis, se porte en bas, vers le bas-fond de la vessie, entraîné par l'utérus : il en résulte que les ma* lades, pour vider leur vessie, se livrent, dans la position accroupie si favorable au prolapsus, à des efforts aussi préjudiciables à leur état qu'infructueux pour la miction et se voient souvent obligées de se pencher en avant et de comprimer la cystocèle, pour déterminer une évacuation h peu près complète de l'urine. Ce liquide ne pouvant être poussé à une certaine distance par les raisons que je viens d'indiquer, coule sur la tumeur, irrite la muqueuse vaginale et l'ulcère souvent sur plusieurs points et dans une étendue considérable , jusqu'à y produire même la gangrène et à causer une Ûstule vésico-vaginale '. ^fin

^ Nonat, ourr. cité, p. 448.

* Ouvr. cité, p. 451.

* Scanioni, ouvr. cité, p. 108.

la muqueuse vaginale peut devenir elle-même le siège d'une sécrétion mucoso-purulente et d'une concrétion des dépôts urineux qui donnent naissance à Taccumulation, surtout dans son diverticulum vaginal, d'un nombre plus ou moins considérable de calculs vésicaux ^.

Du côté du rectum, comme du côté de la vessie, il y a douleurs, ténesme, épreintes, défécation difficile, constipation opiniâtre, inflammation et ulcération de la muqueuse par le contact des matières stercorales *, et dans le cas de rectocèle, accumulation dans le diverticulum intestinal des fèces que les malades sont obligées de repousser en refoulant la tumeur, pour qu'elles puissent sortir par l'anus.

Signes objectifs. — L'exploration directe parle toucher et par la vue en apprennent suffisamment pour rendre le diagnostic facile.

Le premier symptôme dont il est aisé de constater l'existence, c'est la présence d'une tumeur à la vulve ou en dehors d'elle. Cette tumeur piriforme, dirigée vers le sol, entourée à sa base des replis de la muqueuse vaginale, tient les grandes lèvres écartées ; la surface en est rouge ou rosée, sèche, lisse, quelquefois excoriée ; le sommet, conique ou légèrement renflé, présente un sillon transversal, orifice utérin, d\»ù suinte quelquefois du mucus ; la base semble parfois pédiculée par la constriction de Vanneau vulvaire; au-devant d'elle peut se découvrir le méat urinaire ; derrière elle, le périnée refoulé devient saillant et iliminue dans son diamètre antéro-postérieur ; l'anus lui-même peut être saillant et livrer passage à une hernie de sa muqueuse.

Cette tumeur molle, dépressible, mobile en tous sens, aisée à retirer et à refouler, donne une sensation de résistance profonde. Elle se réduit complètement et se reproduit avec la plus grande facilité. Dans ce double mouvement, on constate aisément la réduction et l'invagination de la muqueuse vaginale. Quand le renversement du vagin n'est pas complet, on sent, même au-dessus de la tumeur, une rainure circulaire plus ou moins profonde, portion de muqueuse vaginale non renversée, sous laquelle on perçoit, comme dans le reste de l'étendue de la tumeur, la dureté caractéristique de l'utérus. Il n'est pas jusqu'au toucher rectal qui ne permette de compléter le diagnostic, en déterminant la position occupée par le fond de l'utérus au-dessous de l'excavation pelvienne, tandis que le cathétérisme vésical fait reconnaître la cystocèle et confirme, en s'associant au toucher rectal, le renseignement donné par ce dernier sur l'abaissement du fond de la matrice et sur l'absence de cet organe dans l'excavation.

La forme de la tumeur, représentant d'abord celle du col, puis devenant conique, entourée de plis à sa base, finit par devenir globuleuse et lisse, à mesure que son volume augmente. Ce volume peut devenir lui-même très-considérable, lorsqu'à la chute de l'utérus s'a-

1 Blandin, cité par Le Gendre, ouvr. cité, p. 7G. * Huguier, Allongements hypertrophiques <lu col.

joute celle du vagin, de la vessie, du rectum et des anses intestinales remplissant le cul-de-sac péritonéal postérieur. Il peut atteindre les dimensions d'une tête de fœtus et même d'adulte.

La coloration de la muqueuse vaginale dont la tumeur est recouverte, s'altère aussi peu à peu sous Tinfluence de la congestion qui la rend plus foncée, de l'exposition à l'air et du frottement qui répand sur elle une teinte grisâtre, enfin de l'irritation et de l'inflammation qui exulcèrent le voisinage de l'urèthre et les parties les plus déclives de la tumeur. L'impression continue de l'air extérieur flnit par décolorer et dessécher cette membrane, au point de lui donner les caractères de la peau, sans Tempôcher néanmoins de recouvrer ses propriétés de muqueuse, pour peu que la tumeur soit maintenue réduite dans l'excavation pelvienno; mais si, au lieu d'être réduite, la tumeur ne fait qu'augmenter de plus en plus de volume, tout en restant extérieure, sa muqueuse et les tissus sous-jacents se congestionnent, s'épaississent, s'hypertrophient et présentent, sur les parties inférieures et sur tous les points soumis au frottement, des ulcères irréguliers, déchiquetés, en nombre variable, s'étendant en larges plaques, fournissant peu de pus, quelquefois atteints de gangrène. A sa partie la plus déclive, l'orifice utérin oblitéré, ainsi que l'isthme ou la cavité du corps chez les femmes très-âgées, présente au contraire, chez quelques autres encore jeunes et à constitution très-molle, cette dilatation et cette inversion particulières dont j'ai déjà parlé, qui peuvent permettre une dilatation de l'ouverture du museau de tanche allant jusqu'à 5 centimètres de diamètre *, et par conséquent suffisante pour admettre l'extrémité même du membre viril, comme les anciens auteurs nous en ont conservé des exemples.

La palpation et la percussion de la tumeur peuvent donner en avant une véritable sensation de fluctuation. La pression sur le même point fait sortir l'urine par le méat. La compression de la totalité de la tumeur^ non douloureuse dans les prolapsus chroniques, en diminue le volume et permet de sentir profondément une résistance produite par un organe cylindrique s'élargissant supérieurement, se terminant au niveau de la partie supérieure et étranglée de la tumeur, et ofl'rant tous les caractères de l'utérus. Il n'est pas toujours aisé d'arriver jusqu'au-dessus du corps ; mais le col est d'alitant plus facile à percevoir à travers le vagin renversé, qu'il est plus dur, plus long, plus cylindrique encore que dans l'état normal, surtout dans les cas nombreux où le déplacement du museau de tanche tient à l'allongement hypertrophique du col plus encore qu'à la descente de l'utérus. La présence d'anses inte^tinales dans le cul-de-sac péritonéal postérieur est reconnue par le bruit particulier de gargouillement qui s'y développe au moment où on en fait la réduction.

Le cathétérisme vésical permet de constater la direction de l'urèthre

Huguier, AUong, hypertr.

vers la partie déclive de la tumeur (à oe point qu'il est quelquefois facilité par remploi d'une sonde d'homme dont on tourne en bas la concavité), l'existence et l'étendue du diverticulum de la cavité vésicale el par conséquent les limites inférieures de la cystocèle, enfin la limite supérieure de l'utérus au centre de la tumeur.

Le toucher rectal fait constater la rectocèle^ la situation, les dévia-» tions ou les courbures de l'utérus et la tension des ligaments sus* penseurs de Cet organe.

Enfin, le cathétérisme utérin permet dé déterminer, d'une manière encore plus précise que la palpation, le cathétérisme vésical et le toucher rectal, la limite supérieure de l'utérus, la longueur de son diamètre vertical et par conséquent l'absence ou le développement de l'hypertrophie longitudinale du col, enfin, les altérations diverses de direction de cet organe ou des segments qui le constituent. Je ne comprends pas le danger que M. Le Gendre * trouve à l'employer dans cette circonstance.

Diagnostic di/fét^eniiel. — Les caractères que nous venons d'énumércr ne permettent guère de méconnaître une maladie aussi bien accusée que le prolapsus utérin. Il n'en est pour ainsi dire pas d'autre avec la* quelle on puisse le confondre^ L'objet du diagnostic différentiel est donc moins de distinguer du prolapsus les autres tumeurs vulvaires ou cxtra-vulvaires, que de distinguer les cas simples des cas compliqués de chute de matrice et de déterminer la nature des diverses complications.

Des tumeurs nées sur le museau de tanche, dans le col, ou provenant de la cavité même du corps, font souvent saillie à la vulve ou en dehors, en entraînant peu à peu l'utérus , surtout lorsqu'elles sont volumineuses, et en déterminant un commencement d'invagination vaginale qui est une nouvelle chance d'erreur. Ces polypes, fibreux, muqueax, folliculaires (les premiers surtout), sont difficiles à distinguer du prolapsus par leur aspect extérieur, à cause des altérations dont la muqueuse vaginale est atteinte, lorsque la chute n'est plus récente, telles que ulcération, sécrétion muco-purulente, endurcissement, dessèchement de la surface qui prend les caractères du tégument externe, etc. Pourtant le prolapsus se laisse reconnaître à la forme conique qu'il affecte h son début, à la sensation que la pression fait éprouver, au centre de la tumeur, d'un corps dur ayant la forme et les dimensions de l'utérus; enfin, par^dessus tout, h l'existence de l'orifice du museau de tanche et à la pénétration du cathéter dans la cavité utérine. Ce dernier caractère différentiel paraît suffire ; il n'en est pourtant rien, car l'orifice peut être oblitéré ou tout à fait dissimulé, par exemple refoulé en avant par l'effet d'une rétroversion utérine coïncidant avec la chute, portant le fond de l'utérus à la partie la plus déclive de la tumeur, dans

» Ouvr. cité, p C8.

le cul^e-sac péritonéal postérieur, et son col en avant, contre le pubis. Le cathétérUme vésical et le toucher rectal contribueront à montrer alors Tabsence de Tntérus dans rexcavation et à déterminer l'existence de la rétroTcrsion dans la tumeur.

Quant aux autres tumeurs vulvaires ou extra-vulvaires, à la formation desquelles Tutérus ne participe pas, telles que la cystocèle, la rectocèle, les kystes des grandes lèvres et du vagin, le cathétérisme vésical, le toucher rectal et le toucher vaginal suffisent pour faire déterminer Torgane qui est déplacé, et pour donner la certitude que l'utérus est contenu dans Texcavation pelvienne et que le col occupe sa position noripale au fond du vagin.

Mais il est une maladie qu'il importe surtout de distinguer de la chute de matrice ; car son évolution se fait sensiblement de la même manière, par le mécanisme de l'invagination ; lorsqu'elle est complète, elle peut se compliquer aussi de prolapsus et affecter la forme d'une tumeur arrondie, se précipitant hors de la vulve ; enfin les conséquences anatomiques de sa formation et plusieurs des symptômes qui la caractérisent, lui sont communs avec le prolapsus : c'est l'inversion utérine. Il faut même songer que Tinversion utérine ne suppose pas nécessairement la propulsion d'une tumeur hors de la cavité vaginale, et que lorsque cette dernière circonstance se produit, c'est que le prolapsus ou la chute de l'organe s'ajoute à son renversement ; l'utérus n'est pas seulement retourné sur lui-môme, il est encore précipité hors de l'excavation par l'allongement ou la rupture des ligaments sacrés. Or l'inversion se produit presque toujours brusquement par l'effet des tractions exercées sur le placenta adhérent, ou par suite des efforts violents d'expulsion du fœtus, d'une tumeur fibreuse ou d'un polype contenus dans l'utérus. La tumeur présente à la surface l'aspect tomenteuxet pointillé de la muqueuse utérine congestionnée, au lieu des rides de la muqueuse vaginale ; elle donnq souvent lieu à des hémorrhagies menaçantes; elle est globuleuse, plus large à sa partie déclive que du côté de la vulve où se trouve au contraire un pédicule étranglé ; au niveau de ce pédicule on perçoit les culs-de-sac vaginaux et les lèvres du museau de tanche, dont on peut suivre le contour avec le doigt, soit que le renversement ait porté sur elles-mêmes et la partie du vagin avoisinant leur insertion, soit qu'elles aient conservé leur position normale et qu'elles entourent d'une sorte d'anneau la portion du col renversée. Cette tumeur ne présente aucune trace d'orifice utérin. Enfin le toucher rectal, pas plus que le toucher vaginal et le cathétérisme vésical, ne permet de constater la présence du corps de l'utérus, soit au niveau de la vulve, soit dans l'intérieur de la tumeur, en supposant que celle-ci soit restée assez grosse et assez molle pour être pénétrable.

La grossesse est citée par les observateurs comme une complication qu'il n*est pas très-rare de rencontrer, surtout lorsque la chute de l'utérus est incomplète et que la plus grande partie de l'organe est encore

contenue dans Texcavation. Les signes présomptifs de la grossesse, notamment la rapidité de développement de la tumeur utérine chez une femme, dont la jeunesse et la santé excluent l'idée de toute maladie, et plus tard les signes de certitude, ballottement, mouvements actifs et bruits du cœur du fœtus, ne peuvent laisser aucun doute sur l'existence de cette complication. Il est évident que, dans le simple abaissement et dans la descente, comme dans la précipitation, le déplacement de la matrice est un obstacle à la marche régulière de la gestation. Si l'utérus ne peut pas être réduit ni s'élever, à mesure qu'il se développe, au-dessus de l'excavation pelvienne, des symptômes d'une certaine gravité, suivis souvent d'avortement ou de fausse couche, peuvent se développer. On a vu le fœtus mort rester quelque temps dans l'utérus entièrement précipité hors de la cavité abdominale* avant d'en être expulsé; dans quelques cas heureux, la grossesse s'est terminée régulièrement, et l'expulsion a eu lieu par la seule contraction de l'utérus.

Des calculs vésicaux ont été rencontrés dans le diverticulum du réservoir urinaire situé au-devant de l'utérus prolabé. Le cathétérisme vésical combiné avec les autres moyens de diagnostic permet au médecin de se rendre facilement compte de la coexistence de cette complication avec la chute de l'utérus.

Enfin, l'allongement hypertrophique du col eët sans contredit la complication la plus fréquente du prolapsus utérin. Nous avons déjà vu, en parlant de l'hypertrophie, que M. Huguier regarde la plupart des cas de chute de matrice comme de simples renversements du vagin poussé peu à peu vers la vulve, au niveau et en dehors de cet orifice, par l'élongation progressive du col de la matrice.

C'est ici le lieu de vider la question de savoir si le vrai prolapsus utérin est positivement si rare qu'on doive le regarder presque toujours comme une simple apparence ou un symptôme de l'hypertrophie longitudinale du corps. — On ne peut se dissimuler qu'il n'y ait en réalité un très-grand nombre de cas (dont la proportion reste encore inconnue jusqu'à ce qu'on en ait produit des statistiques suffisantes), dans lesquels la tumeur vulvaire ou exlra-vulvaire, prise pour une chute de matrice, n'est en réalité que le résultat de l'élongation progressive du col utérin. Depuis le beau travail de M. Huguier, tous les médecins qui ont eu soin de mesurer avec le cathéter la longueur des utérus abaissés ou précipités, n'ont pas manqué de constater que cette longueur dépasse de beaucoup, surtout dans la portion cervicale, les dimensions ordinaires de l'organe. Il n'est pas rare de compter 10, 12, 15 centiaiètres et plus encore sur la portion du cathéter qui a pénétré dans l'utérus, et de s'apercevoir alors que le fond de l'organe est en réalité bien plus haut qu'on ne l'aurait supposé d'abord, contenu dans l'excavation pelvienne, quelquefois presque dans sa situation normale, tandis qu'un long cylindre dur, résistant, y faisant suite, perceptible par la palpa-

tioQ dans Taxe de la tumeur et se terminant au museau de tanche, est positivement constitué par le reste de l'organe, notamment par sa portion cervicale. II est donc bien certain que la maladie signalée par Levret S oubliée par la plupart des accoucheurs et des gynécologues, étudiée à nouveau sur une plus large échelle et définitivement démontrée par M. Huguier, doit occuper une place dans le domaine pathologique, et c'est à ce titre que je l'ai déjà décrite en traitant de l'hypertrophie de la matrice. Mais il faut bien remarquer aussi qu'une partie de cette élongation peut être apparente ou momentanée, ainsi que l'a fait observer Aran ^, après avoir mesuré dans plusieurs cas le même utérus alternativement avant et après la réduction du prolapsus et avoir montré que le môme organe perdait toujours, après être rentré dans l'excavation, une partie de la longueur qu'on lui trouvait dans l'état de prolapsus, longueur qui tenait sans doute à Teffilement qu'il avait subi par l'effet de son déplacement. L'hypertrophie longitudinale peut même, dans quelques cas, être consécutive à l'abaissement et en être l'effet au lieu de la cause. — D'autre part, il est bien certain que, quelque rares qu'ils puissent être, les cas de chute simple de l'utérus, sans le moindre allongement de l'organe, ont été très-positivement observés. Froriep ' en a donné un remarquable dessin qui a été reproduit dans la thèse de M. Le Gendre. Depuis que mon attention est plus spécialement attirée surcepoint, j'en ai aussi recueilli plusieurs cas, dans lesquels le cathétérisme ne donnant pas plus de 7 à 8 centimètres pour la longueur de l'utérus, et la palpation permettant de limiter très-exactement le fond de l'organe dans la partie supérieure de la tumeur, démontraient que la chute de la matrice était simple, c'est-à-dire sans l'allongement bypertrophique d'aucune de ses parties.

Il peut donc y avoir des chutes de matrice sans allongement du col. D*autres fois la chute de matrice est réelle, le fond de l'organe se rapproche plus ou moins du détroit inférieur et descend presque au niveau de la vulve ; les ligaments supérieurs sont allongés, distendus, ramollis ou rompus, et en même temps le col allongé, hypertrophié, exagère considérablement le volume et surtout la procidence de la tumeur. D'autre part il peut exister des cas où, le fond de l'utérus occupant à peu près sa situation normale, l'hypertrophie longitudinale du col est seule cause du renversement du vagin et de la tumeur sous-vulvaire qui simule parfaitement la précipitation de la matrice. Cette apparence tient à ce que l'élongation s'est faite surtout aux dépens des portions moyenne et inférieure du col; car j'ai vu deux cas dans lesquels l'hypertrophie ayant porté sur le corps de l'organe et sur la portion supérieure du col, c'est-à-dire au-dessus de l'attache des ligaments suspen-

* Sur un allongement considérable qui survient quelquefois au col de la matrice^ dans le Journal de médecine^ de chirurgie et de pharmacie, de Roux, octobre 1775.

• Ouvr. cité, p. 1034.

' Chirurgische Kupfertafeln, taf. 31G.

seurs, le déplacement s'est fait en sens inverse et Tutérus s'est élevé au lieu de s'abaisser.

Il sera donc toujours facile, parles moyens d'exploration que je viens de rappeler, de décider si le prolapsus est simple , s'il est compliqué d'hypertrophie ou môme si l'hypertrophie toute seule simule le prolapsus. ^-Dans l'hypertrophie de la portion sous-vaginale, la forme du museau de tanche, le degré médiocre de renversement du vagin, la difficulté de réduire la tumeur au point de l'empêcher d'être saillante au fond du canal vulvo-utérin, la continuité démontrée par le toucher entre cette tumeur et le reste de l'utérus, rendent le diagnostic facile. ---Dans l'hypertrophie de la portion sus^vaginale qui est plus fréquente, on peut ajouter aux autres éléments du diagnostic différentiel précédemment énumérés, le caractère qui se tire de la manière différente dont les tentatives de réduction agissent sur la tumeur^ suivant que celle-ci est constituée par le prolapsus proprement dit ou par l'hypertrophie longitudinale. Lorsque le corps de la matrice est hors du bassin et de la vulve, c'est-à-dire dans le prolapsus vrai, la réduction est diffi* cile au moment où l'on fait rentrer le fond de l'organe, après quoi le col remonte facilement dans l'excavation. Lorsqu'il y a allongement hypertrophique ou prolapsus simulé, l'utérus se laisse pousser aisément dans l'excavation jusqu'à ce que le museau de tanche ait atteint la vulve; mais il est alors difficile de le faire remonter plus haut, car le déplacement naturel s'est produit par l'élongation de haut en bas et, en cherchant à refouler Torgane, on éprouve une résistance naturelle de la part des attiiches du vagin, de la vessie et surtout des ligaments utéro-sacrés qui sont vers les points supérieurs de la portion hypertrophiée.

Traitement. — > Le prolapsus utérin constitue pour les femmes une maladie, qui est tout au moins incommode, alors même que par l'effet de l'âge et de l'habitude elle ne provoque plus les tiraillements lombaires et pelviens ou les autres douleurs qui la caractérisent au début : car elle empêche les femmes d'agir librement, de faire des efforts, de se livrer aux divers exercices du corps et elle est d'autant plus fâcheuse qu'elle est souvent incurable. Quand je dis incurable, j'entends d'une manière absolue, complète ; car il ne faut pas désespérer d'amoindrir le mal ou, à défaut d'amélioration, de le pallier suffisamment. Mais la guérison entière et définitive n'est pas moins impossible par l'art que par la nature.

Je sais bien qu'on a admis la possibilité des guérisons spontanées. Scanzoni ^ pense que les péritonites qui se développent quelquefois à la suite des traumatismes, de la précipitation, ou de l'accouchement cher unefemmeatteinte de prolapsus, peuvent, en déterminant desadhérences entre le fond de l'utérus et quelque autre portion du péritoine viscéral ou

« Ouvr. cité, p. 109, 113.

pariétal, devenir des moyens de suspension propres à retenir la matrice dans l'excavation. De môme les coarctations consécutives à une vaginite, en agissant en sens inverse, c'est-à-dire en empêchant Tutérus de tomber vers la vulve et de renverser le vagin, ou en d'autres termes en le soutenant par en bas, peuvent amener des cures naturelles.*Mais ces modes de guérison sont très-rares et peu propres à inspirer à Tart des procédés d'imitation.

Il faut donc se contenter d'obtenir une cure palliative, ou tout au moins de rendre l'infirmité supportable, en empêchant le déplacement de se produire dans toute son étendue, sans pouvoir espérer habituellement de modifier la maladie elle-même, relâchement, rupture des attaches, etc., qui est la cause du déplacement. Du reste, la mesure de la curabilité du prolapsus va nous être fournie par l'étude des indications auxquelles cette lésion peut donner lieu et des moyens imparfaits dont nous pouvons disposer pour les remplir.

Les sources des indications thérapeutiques sont ici, comme partout, dans les éléments pathologiques dont l'association constitue le prolapsus. Or, dans le prolapsus, il faut admettre, avons-nous dit, deux états pathologiques distincts : abaissement simple d'un utérus normal, abaissement ou refoulement en bas du vagin par un utérus hypertrophié. Ces deu3( états se combinent souvent, aussi faut-il déterminer quel est celui qui précède l'autre dans cette combinaison ; car il peut arriver que ce soit tantôt l'un çt tantôt l'autre.

i" Prenons d'abord la chute utérine par abaissement simple, la seule, à vrai dire, qui devrait nous occuper ici. La cause du déplacement est étrangère à la matrice : elle réside dans l'abdomen au-dessus ou audessous de l'utérus : au-dessus, des tumeurs , une hydropisie , des pressions, des efforts peuvent pousser la matrice de haut en bas ; audessous, des hypertrophies, des tumeurs, des prolapsus du vagin peuvent l'attirer dans le même sens. L'utérus descend s'il y a relâchement ou rupture des ligaments suspenseurs, relâchement ou rupture du support périnéal.

Les indications sont au nombre de deux : une facile, réduire ; une difficile, maintenir.

La réduction peut se faire simplement, s'il n'y a pas d'autre obstacle qu'un prolapsus vaginal, par un taxis analogue à celui qu'on emploie pour la réduction des hernies. Elle peut nécessiter la destruction des obstacles qui s'opposent à ce qu'elle soit faite, la ponction dans l'ascite et dans les kystes de l'ovaire, l'application de ceintures pour soutenir l'abdomen contre les efforts violents, l'ablation de tumeurs vaginales, etc.

Pour maintenir la réduction, il faudrait agir sur les ligaments suspenseurs, pouvoir raccourcir les ligaments distendus et trop longs, réunir

les ligaments séparés ou déchirés, rapprocher les faisceaux suspenseurs rompus, rendre la contractililé aux fibres musculaires paralysées, dernier moyen qui pourrait seul être tenté au début. L'impossibilité d*agir efficacement, par ces moyens, sur les éléments morbides auxquels ils s'adresseni, a fait songer à maintenir la réduction en tonifiant le vagin et en agissant sur le périnée, notamment en soutenant la paroi périnéale à l'aide de ceintures, de pelotes; en suppléant au défaut de résistance de l'anneau vulvaire et du vagin par des soutiens intravaginaux, pessaires, hystérophores; en rétrécissant l'anneau vaginal ou vulvaire par l'excision circulaire, longitudinale ou en plis, suivie de cicatrisation adhésive ou inodulaire, par la cautérisation, par le pincement et la gangrène, par la ligature, la suture, ou par toute espèce de moyens capables d'opérer une perte de substance ; enfin en obturant l'orifice vaginal, incomplètement par l'infibulation, ou complètement par la suture.

2'Dans le cas de chute utérine avec élongation, l'allongement peut porter sur le corps, sur le col ou sur l'isthme, et être produit par le développement de tumeurs, de polypes, de corps fibreux, ou par des altérations diverses du museau de tanche, par une inflammation hypertrophique, ou, plus souvent, par une hypertrophie pure et simple.

Les indications sont au nombre de deux : on peut remplir l'une on l'autre, suivant les cas. Ou bien on supprime la cause du prolapsus enra. menant l'utérus à ses dimensions normales, c'est-à-dire, en en favorisant la résorption, en enlevant les tumeurs développées à sa surface ou en réséquant son propre tissu, par excision, écrasement, cautérisation, ligature, etc. Ou bien on réduit l'utérus et on le maintient par une contention efficace, sans supprimer la cause même de la chute; cette cure palliative est souvent suffisante, le refoulement de l'organe étant supporté par suite de l'habitude que le bassin a contractée de contenir des corj)s volumineux, surtout s'ils sont flexibles.

3"* Dans l'association des deux états pathologiques précédents, ou des deux principales variétés du prolapsus, l'une joue toujours par rapport à l'autre le rôle de complication. Il eçt important de démêler, entre les deux, celle qui a précédé l'autre ou qui la domine, et celle qui en est la conséquence, alors même que cette dernière aurait acquis une ira» portance majeure. Il faut attaquer d'abord, si l'on peut, rélément primitif, puis s'occuper de l'élément secondaire qui est devenu permanent.

Ces indications, qui renferment tous les cas, étant posées, voyons comment on procède généralement au traitement du prolapsus, c'est-àdire de quelle manière on en opère la réduction et comment on la maintient, soit par des moyens artificiels et temporaires, dont l'ensemble

conslitneun traitement palliatif, soit par des opérations et des modifications de tissu permanentes, dont l'ensemble constitue un traitement eu rat if.

I. Réductim, — Elle est facile et souvent spontanée : chez la plupart des malades, le décubitus horizontal suffit pour faire rentrer la tumeur, comme le démontrent d'ailleurs la possibilité du coït et la facilité de la fécondation dans ces cas-là ; chez un petit nombre d'autres malades, on voit s'ajouter aux dispositions favorables de la position horizontale, l'action naturelle des parois du vagin qui se contractent de bas en haut, remontent l'utérus et le font rentrer dans le bassin. Scanzoni * a rendu ce fait évident en projetant de l'eau froide sur un prolapsus ayant environ le volume du poing, qui rentra spontanément dans le bassin.

Si la réduction ne peut se faire spontanément par suite de l'augmentation de volume que la constriction de la vulve détermine dans la tumeur récente ou congestionnée, ou si Ton tient à essayer d'un moyen contenfif chez une malade dont l'utérus ne remonte pas aisément et nécessiterait, pour rentrer, une trop longue attente de la femme dans la position horizontale, il faut opérer la réduction artificiellement, en pratiquant sur la tumeur une espèce de taxis comparable à celui qui est usité pour la réduction des hernies. La femme étant couchée sur le dos, la tète et les membres fléchis de manière à faire cesser toute pression abdominale, le bassin un peu élevé au besoin, on comprime la tumeur saisie à pleines mains, de manière à faire remonter successivement dans l'excavation les diverses parties qui la composent, soit que l'on commence par refouler l'utérus pour réduire ensuite le renversement vaginal, soit qu'on refoule d'abord la paroi vaginale au voisinage de la vulve ainsi que la cystocèle et la rectocèle. dans les cas où ces complications existent, pour repousser à leur suite la matrice dans l'excavation.

Le gonflement survenu dans la tumeur par refi*et de la congestion, du développement des phénomènes inflammatoires ou de la constriction de l'anneau vulvaire, n'est pas le seul motif qui détermine le praticien à se hâter pour entreprendre la réduction du prolapsus utérin. Un motif plus puissant encore est la complication d'une grossesse. Quoique, dans ce dernier cas, l'utérus irréductible ait pu être soutenu suffisamment par un bandage approprié pour atteindre sans accidents le terme de la gestation et expulser de sa cavité im fœtus vivant, il est prudent de mettre tout en œuvre pour tenter la réduction, avant que le volume du fœtus empêche le passage de la matrice à travers la vulve et le détroit inférieur. Il faut se rappeler que Mauriceau ■ a pu opérer dans un cas cette réduction au cinquième mois.

Si la réduction n'est pas facile, le pronostic n'est pas plus défavo-

« Ouvr. cit., 113.

« Obtervafions sur la grossesse et P accouchement, Obs. OS, p. 78. Paris, 1728.

rable. Pourvu qu'elle soit possible, on a d'autant plus de chance alors de la voir se maintenir, par la résistance de la vulve et du périnée. Mais encore faut-il qu'elle soit possible : il s'agit de déterminer la nature des obstacles qui l'empêchent ou la retardent, pour y appliquer un traitement approprié. S'il y a simplement de la congestion ou de l'œdème, la situation horizontale de la malade, l'élévation de la tumeur, les applications à sa surface du froid, des astringents, des stypUques en fomentations et sous diverses formes, suffisent pour faciliter la réduction. S'il y a une inflammation chronique, le repos, l'application des sangsues sur le col, les fomentations émollientes et l'emploi des autres moyens antiphlogisliques, paniennent le plus souvent à diminuer la tuméfaction inflammatoire, au point de permettre la réduction du prolapsus. 11 ne faut pas croire que les ulcères et les autres altérations que nous avons signalées comme se développant fréquemment sur la muqueuse vaginale dans les anciens prolapsus, soient des contre-indications à la réduction, et nécessitent un traitement préalable, comme le conseille M. Scanzoni; il suffit le plus souvent que la muqueuse ne soit plus exposée, par le fait de la réduction, au contact de l'air, de l'urine, desvôtements,etc., pour qu'elle se guérisse spontanément et reprenne son aspect caractéristique. Ainsi, de toute façon et quels' que soient les obstacles qui se présentent, on peut dire que la réduction de la chute de matrice est généralement facile. Malheureusement elle ne persiste pas et dans ce cas plus encore que dans celui des hernies proprement dites, le difficile n'est pas de réduire la tumeur, mais de la maintenir réduite.

II. Conteniion. — Certains moyens de contention ont pour effet une cure simplement palliative, les autres ont pour but la cure radicale. On est d'autant plus porté à se contenter des premiers, que l'expérience de tous les jours démontre, à côté du danger qui accompagne les seconds, l'insuffisance de ces moyens à réaliser le but qu'ils prétendent atteindre. Les uns et les autres, notamment les moyens contentifs artificiels, peuvent être favorisés dans leur action par un traitement médical.

A. Traitement général ou médical. — Il doit agir contre la congestion chronique, l'engorgement et toutes les causes d'augmentation de poids de l'utérus et en même temps contre l'affaiblissement des tissus, la laxité des ligaments, le défaut de ton des parties molles en rapport avec l'utérus ou de l'organisme tout entier. Les fondants, les résolutifs associés aux reconstituants, aux toniques, à l'hydrothérapie, etc. constituent les principaux agents de ce traitement.

L'électricité et les douches froides exercent sur les fibres musculaires des ligaments suspeuseurs une action locale, dont l'association avec l'hydrothérapie générale et les toniques, lorsqu'elle est bien dirigée, peut produire les meilleurs effets. Si l'on essaye l'électricité, il faut porter un des pôles sur le col et l'autre sur les aines, et surtout sur la région

sacro-dorsale an point d'attache des ligaments uléro-lombaires. Si l'on prescrit l'hydrothérapie, il faut combiner toujours l'hydrothérapie générale avec les douches en arrosoir ou en lames sur les lombes, les flancs, les aines, et ne pas craindre de prolonger la durée de ce Irailement. Quoiqu'on ne puisse avoir aucune certitude sur le degré d'efficacité de ce mode de traitement, on fera bien de le tenter avec persévérance, s'il n'y a à cet égard aucune contre-indication ; car je puis assurer qu'on lui doit de belles cures. Je vois encore une des premières malades auxquelles j'ai fait subir, il y a près de vingt ans, un traitement hydrothérapique d'environ six mois, pour une chute de matrice, qui rendait la marche absolument impossible et provoquait des attaques d'hystérie terribles : depuis ce temps, elle n'a plus de symptômes hystériques sérieux et elle marche aussi longtemps et presque aussi facilement qu'avant d'avoir été malade ; il est bon de noter qu'elle n'avait pu supporter aucun pcssairc.

Ces moyens sont d'ailleurs les seuls qui puissent produire dans les tissus une modification naturelle capable de combattre la cause môme de l'abaissement. Tous les autres moyens dits contentifs, soit les corps étrangers, soit les points d'appui naturels créés par des opérations chirurgicales aux dépens des tissus sous-jacents à l'utérus, ne sont que des soutiens artificiels, quelquefois intolérables et souvent incapables de fournira l'organe un appui suffisant pour suppléer à l'altération ou à rinaction de ses ligaments suspcnscurs.

B. Curt palliative. — Les moyens contentifs purement mécaniques se sont multipliés dans de telles proportions, qu'il suffirait de les énumérer pour trouver dans la longueur de cette liste la meilleure preuve de leur insuffisance. Ici, comme dans toutes les opérations chirurgicales remarquables par le nombre des procédés, l'apparence de la richesse ne saurait dissimuler la pauvreté réelle.

Ce n'est pas à dire pour cela que tous ces moyens ne remplissent plus ou moins le but mécanique qu'on se propose, qu'ils ne doivent être connus du praticien et que chacun d'eux ou du moins chaque espèce ne réponde à quelque indication spéciale fournie par chaque fait particulier. Mais le contact de ces corps étrangers sur la muqueuse vaginale, l'embarras que leur volume cause dans l'excavation pelvienne, l'irritation, les sécrétions pathologiques et les autres altérations de tissu auxquelles leur présence donne lieu, les soins de toute espèce auxquelles leur introduction et leur entretien astreignent les femmes, la difficulté de leur application par les malades elles-mêmes, les chocs ressentis dans les mouvements par les organes voisins, les compressions douloureuses auxquelles il faut condamner d'autres parties pour les assujettir euxmêmes, les entraves qu'ils multiplient autour du tronc et des membres et qui gênent les mouvements, tout concourt à démontrer dans ces moyens un état d'imperfection, qui les rend intolérables à bien des

malades. Le choix du pessaire doit varier suivant que la vulve et le périnée sont intacts et résistants, ou que ces organes ne peuvent prêter aucun point d'appui.

Quand la vulve et le périnée sont intacts^ quand la contractilité du tissu fibro dartoïque et musculaire du vagin n'est pas éteinte, le moindre corps étranger assez doux à sa surface pour ne pas irriter la muqueuse, assez volumineux pour remplir l'intervalle qui sépare le museau de tanche dans sa situation normale du plancher périnéal, suffit pour remplir l'indication et soutenir l'utérus dans la position élevée qu'il a de la tendance à abandonner.

l*De tous ces pessaires le plus simple et souvent le meilleur est une éponge fine, qu'on peut imbiber de sucs astringents ou slyptiques el qu'il faut avoir grand soin délaver tous les jours et môme d'ôter la niiit, tant que la malade est dans la position horizontale. Les pessaires, dont l'action se rapproche le plus de celle de l'éponge, sont les pessaires sphériquesy qui pressent également par tous les points de leur surface et ont par cela môme l'inconvénient de changer la forme du vagin, de le

VALANTE

GALANTE

F.g. 154 n. Fig. 155 n. Fig. 156 (— ).

dilater dans tous les sens, d'exercer une compression fâcheuse sur des organes importants, notamment sur la vessie et le rectum. Dans le but d'éviter ces compressions douloureuses, on a imaginé les pessaires en bondon, élytroîdes, etc. qui conservent ju vagin sa forme, ou les pessaires en sablier, qui, par l'évidement de leur partie moyenne, n'ont en réalité d'autres points d'appui que le col utérin d'une part, et le plancher périnéal ou l'anneau vulvaire de l'autre.

2* La difficulté de maintenir ces derniers dans le vagin, quoique la vulve offre un certain degré de résistance, et l'importance d'éviter la compression du rectum et de la vessie, malgré les inconvénients de la dilatation du vagin, ont amené la transformation des pessaires sphériques en pessaires discoïdes et ovalaireSy percés au centre pour préserver Tutérus môme de leur contact et faciliter l'évacuation des glaires, surbaissés ou excavés en avant et en arrière pour éviter de comprimer le rectum et la vessie. Tels sont les pessaires engimblette^ en huit de chiffre. qu'on introduit dans le sens de la longueur et qu'on retourne ensuite

(*) Petuire en bondoo.

(**) Heuaire ea giinbIeU«, eu huit de chiffre.

(***) Petuite à peliole prenaut point d*appui lur le plancher périnéal.

CIIVNGEMENTS DE SITUATION. lli

dans le vagin de manière que leur grand diamètre soit transversal, quo tout en prenant leur point d'appui sur tout le pourtour de ce canal membraneux, ils en compriment surtout les parties latérales et qu'ils reposent sur le plancher périnéal et Tanncau vulvaire.

3* Enfin, pour éviter la distension du vagin en môme temps que les compressions douloureuses de la vessie et du rectum dans les cas où la résistance du périnée est considérable, on a imaginé des pcssaires excavés et à courte tige, tels que ceux de M. Her\ez de Chégoin, de M. Simpson, etc. qui supportent le museau de Umchft dans leur excavation et appuient sur le plancher périnéal par l'extrémité de leur pétiole.

(juand la vulve est agrandie^ la fourchet:e déchirée^ le périnée trèsaminci, il faut prendre nécessairement d'autres points d'appui.

1® En employant des pessaircs d'une grandeur démesurée, on a pu espérer de prendre ce point d'appui, non plus sur le plancher périnéal, mais sur le détroit inférieur lui-même : malheureusement la dimension adonner à de pareils pessaircs les rend intolérables.

2* En rendant élastiques les pessaircs sphériques et en les formant d'une enveloppe de caoutchouc pleinf^d aip,conim;»onloprati(iuedu reste avec

raison pour les pessaircs ovale, en gimblette et presque de toutes formes, ainsi que l'a fait M. Gariel, on a pu donner aux pessaircs sphériques la propriété de se mouler plus exîict ment sur la c<avité vaginale, de multiplier leurs points d'appui sans provoquer de douleurs, par l'uniformité de la distension, et de les appliquer, seuls ou associés à d'autres appareils, à la contention du prolapsus utérin dans les cas de résistance insuffisante du périnée. En les recouvrant d'une couche d'amadou, on

(*) Pesuire sphérifue, en caoutchouc et à air, de Gariel. (**) CouMiD |>érineal de B lurjeau-d.

en a rendu le contact plus supportable au vagin. Enfin, en les retenant dans le vagin par la pression d'un coussin périnéal, retenu lui-môme par un bon bandage en T, on peut suppléer au défaut de résistance du périnée.

3* Si le pessaire sphérique ne peut pas être toléré, un simple coussin périnéalj bien assujetti par des sous-cuisses, qui prennent des points d'appui solides sur une forte ceinture (retenue elle-même au besoin par des bretelles), peut suffire à maintenir Tutérus, non pas il est vrai dans sa situation normale, mais du moins dans l'excavation pelvienne, et convertir un prolapsus douloureux en un abaissement tolérable. Ce moyen bien appliqué est un des meilleurs pour pallier les inconvénients du prolapsus. Celui-ci n'est en quelque sorte qu'une hernie se faisant par un canal (le vagin) dont l'anneau (la vulve) n'est pas recouvert de tégument, comme l'anneau inguinal ou l'anneau crural ; il n'est pas étonnant qu'un bandage à pelote, analogue aux bandages herniaires, soulage les malades en retenant l'utérus. Le coussin périnéal doit être de crin et suffisamment épais; les sous-cuisses, en lanières de cuir très-résistantes et cylindriques; la ceinture, une bande de coutil doublé de peau de chamois. On peut remplacer les sous-cuisses et la ceinture de peau par une bande élastique d'acier attachée à une ceinture d'acier. (Hamiltoncité par Churchill.) Ce moyen est si efficace, que je l'ai vu réussir, même dans des cas d'hypertrophie du col dont le refoulement pouvait s'opérer sans douleur.

A"* Mais l'insuffisance de ce moyen a suggéré l'idée de chercher dans des soutiens extérieurs les points d'appui refusés par la vulve et le

GALANTE

Fig. 159 (•). Fig. 160 f).

périnée aux pessaires excavés et pétioles qui paraissent les plus propres, surtout lorsqu'ils sont élastiques, à soutenir l'utérus, sans distendre ni presser douloureusement les parties situées dans son voisinage ou au-dessous de lui. Telle est l'origine de tous les pessaires en bit' baquet, depuis ceux de Jean Bauhin *, de Suret, de Désormeaux et d'Amussat*,jusqu'à ceux de MM. Bourjeaurd, Gariel, Goxetcr, etc. ; î^oit

(*) Peuaire en bill oqiiel ou à pi^liole. à po nt d'appui eslérleur. (••) Ptfssiire a a»r cl à pcttule de Bourjoaurd.

' Gaspard Baulilii, Apfyentlùc ml partum cœsareum Rosseti, cité par Sabalior, W* moires de VAcal. de c/iiV., éd. iii-i», t. III, p. 374. • Bourgery et Jacob, Médecine opératoire, t. Il, p. 319 et pi. 7î. Paris, 18i*>.

que ces pessaires se rattachent à une ceinture par des soutiens flexibles, comme ceux du D. Bourjeaurd; soit qu'ils s'y rallachent par des tiges rigides rendues mobiles par la ductilité du métal ou par le jeu de certaines articulations de la tige qui porte la cuvette destinée à soutenir Tutérus, comme dans ceux de M. Lazarewitch * et de quelques autres constructeurs.

5* Les inconvénients de la dislensfon totale du vagin poussée au delà de certaines limites, la difficulté de maintenir le museau de tanche dans la cuvette des pessaires en bilboquet, les douleurs et les altérations pathologiques causées à Tutérus par le contact de cette cuvette, le dérangement des ceintures, des soutiens ou des supports de ces pessaires à tige, ont donné l'idée aux gynécologues allemands de sbutenir Tutérus par l'intermédiaire du vagin, dont l'élévation serait ellemême maintenue par une distension ou par une pression exercée sur la partie supérieure et particulièrement antérieure de ce canal membraneux. Telle est l'origine des nouveaux pessaires assez improprement désignés sous le nom d'hystéro/thores ; ces hystérophorcs se distinguent à peu près comme les pessaires, suivant qu'ils sont libres ou retenus, qu'ils prennent leurs deux points d'appui sur le vagin distendu par leur propre action, ou qu'ils soutiennent le vagin par l'intermédiaire d'un point d'appui extérieur.

La première idée des hystérophores libres^ c'est Vélyiromochlion de Kilian. Pour rendre l'introduction de l'instrument plus aisée, sa posi-

Fig. 161 (•).

pig. 162 ';•).

tionplusfixeet récartcment de ses extrémités plus constant, Zwank de Hambourg imagina son hystérophore composé de deux plaques à liges munies dans le milieu d'une charnière, qui permet de rapprocher

(•) Uyicérophore de Zwiuk, modifié pir Satagf . • (**) Hysléroybore de Roter, modifie par Charrière.

« Coup (TœU sur les duinoemenls dt fov.ne et de position de Cutérus et sur teur traitement, Paris, 18G2.

les plaques pour introduire rinstrument, et de les écarter pour distendre le vagin, une fois Tinstrument introduit, en rapprochant les tiges et les assujettissant au moyen d'un écrou. Schilling rendit incommode Tusagc de l'instrument, en voulant régler Técartement des plaques par une vis, dont le fonctionnement était de courte durée; mais Eulemborg de CobJentz, et surtout Savage de Londres, Font rendu tout à fait pratique en substituant le premier un anneau de caoutchouc, le second un tube de môme substance à Técrou de Zwank (voy, ci-dessus, p. 230, 234). Les hystérophores retenus sont des tiges recourbées prenant leur point d'appui sur la plaque d'une ceinture hypogastrique et se terminant à leur extrémité vaginale par une sphère , un anneau ou une plaque suffisamment élastique et résistante à la fois pour soutenir très-éleré, sans le blesser, le cul-de-sac vaginal antérieur sur lequel elle appuie. Tels sont le pessaire de Saviard', Thystérophore de Roser et ceux de MM. Scanzoni, Gharrière, Becquerel, qui n'en sont que des modifications.

C. Cure radicale, — La cure prétendue radicale consiste dans les modifications imprimées au périnée, à la vulve et au vagin, par des opérations diverses, dans le but d'exercer sur l'utérus réduit une contention naturelle et permanente.

Ces opérations ont pour but d'obturer ou de rétrécir seulement le^ passages qui peuvent donner issue au prolapsus.

On peut se proposer d'obturer l'anneau vulvaire complètement, dans les cas où la femme est âgée, où l'utérus est oblitéré, etc. On peut y parvenir par l'application d'un des moyens que nous allons signaler comme destiné à le rétrécir simplement, ou par l'opération instituée par Vidal de Cassis pour l'oblitération du vagin dans les cas de fistule vésico-vaginale.

On obture l'ouverture de la vulve incomplètement par l'union ou plutôt l'attache des grandes lèvres, c'est-à-dire l'infibulation. Cette opération, pratiquée en 1856 par Schieffer, à l'aide d'un trocart et d'un fil de plomb, lui donna un succès. Klein* la répéta en passant deux fils de plomb et échoua; l'utérus, sortant près de la commissure, fut blessé et étranglé par le fil. En 1859, Aran'* la pratiqua quatre fois, dont Tune" avec récidive, une autre suivie d'étranglement, deux autres à résultat inconnu.

A Le pessaire de Saviard consistait eo un ressort d*acier dont une des exlrémités s*attactiait à une ceinture, pendant que l'autre, garnie d'un petit ceusson, se recourbait Jusque dans la vulve et retenait la malrice dans sa position naturelle. ^ Saviard, Observ. chirurg,, p. 60, cité par Sabatier dans les Mém. de l*Acad, c/ecAiriir., U Ul, p. 374.

« Deutsche KUnik^ I85G.

» Ouvr. cité, p. J047.

CDANGEMENTS DE SITUATION. 747

Le rétrécissement des passages qui donnent issue au prolapsus peut porter : i* sur la vulve ou sur le vagin dans le voisinage de la vulve; 2» sur la vulve et le périnée ; 3* sur le vagin seulement.

1** Le rétrécissement de la vulve s'obtient par Tavivement et la suture des trois quarts inférieurs des grandes lèvres, opération connue sous le nom é'épisioraphiey et imaginée par Fricke de Hambourg, en 1833. L'adhésion n'est pas toujours complète; on a observé la désunion des lambeaux à leur partie inférieure, et par conséquent la persistance d'une ouverture contre la fourchette. Cet accident n'est pas précisément défavorable, caril empêche lessurfacesaffrontéesd'étredésuniespar l'hémorrhagie ou par la suppuration, comme il est arrivé dans d'autres cas; en outre l'ouverture périnéale, assez étroite pour empêcher l'utérus de sortir, est suffisante pour donner issue aux menstrues, et a pu se dilater assez pour laisser passer le fœtus au moment de la parturition, comme dans le fait rapporté par Platt *. Malheureusement le succès de cette opération est loin d'être assuré. Si elle a réussi une fois entre les mains de Loscher et une autre fois entre celles de Knorre, elle a échoué une fois entre celles de M. Velpeau, quatre fois entre celles de M. Scanzoni, une fois chez Houx, un certain nombre de fois chez Stoltz, les grandes lèvres se distendant sans se rompre jusqu'au moment où elles laissent passer la tumeur. Peut-être réussirait-on en pratiquant, comme l'a conseillé Kuchler, à l'imitation de la périnéoraphie, une suture à plans superposés, c'est-à-dire une suture profonde associée à une suture superficielle.

Le rétrécissement de la portion vulvaire du vagin, élytroraphie inférieure, pratiqué par M. Malgaigne, en 1837, n'a pas réussi. M. Simon a échoué pareillement en pratiquant Vélytro-^pisiorophie , c'est-à-dire l'affrontement et la suture après l'avivement de la vulve et de la partie inférieure du vagin.

2' Le rétrécissement de la vulve et du périnée, épisio-périnéoraphie, consiste dans l'étendue plus grande de l'affrontement par l'extension des incisions de la vulve jusque sur le périnée, et dans l'augmentation de la profondeur et de la résistance de la cicatrice qui rétrécit la vulve en arrière.

Pratiquée en France par M. Stoltz, de Strasbourg, cette opération a été employée surtout en Allemagne et en Angleterre, et vulgarisée particulièrement par M. Baker-Brown", qui pratique des opérations analogues pour la cystocèle, la rectocèle et la rupture du périnée. En 1861, ce chi-

• Gazette ruétieale, IS84. ,

* On surgical Diteaees of Women, 2* ëdit., p. 06, London, 1861. — Voyex aussi Savage, in the Laneet, vol. I, p. 164; 18&S.

rurgien avait opéré 41 mjalades par ce procédé : il avait obtenu 38 guérisons, 2 améliorations, 1 rechute.

L'opération consiste à enlever une portion de tissu en fer à cheval et à réunir par un double plan de suture, par exemple, 3 points profonds de suture enchevillée et 3 points superficiels de suture entrecoupée. Les cas de rechute paraissent être exceptionnels et tenir à la petitesse extrême de Tutérus : il n'y a pas eu de mort. — Breslau n'excise pas les lambeaux qui résultent de Tavivement, mais il les renverse de dedans en dehors, et les affronte en bec ou en éperon au-devant du périnée, ce qui donne plus de hauteur au plan de réunion. — Hilton ' et Oldham ^ y ont ajouté la section du sphincter anal pour faciliter Tautoplastie et étendre le périnée.

3^* Le rétrécissement du vagin peut s'obtenir par élytrorophie, opération qui consiste à couper un lambeau de la muqueuse vaginale entre deux incisions longitudinales et à réunir les bords de la plaie d'un côté à l'autre par la suture, ce qui rétrécit le vagin.

Marsliall-Hall a imaginé cette opération. Ireland ^ l'a modifiée en portant les incisions sur le côté de la tumeur pour éviter de blesser la vessie. A. Bérard, qui lui a donné le nom qu'elle porte, l'a pratiquée plusieurs fois sans succès. M. Velpeau place les ûls avant de finir Tin-* cision et répète l'opération en avant et en arrière, sans plus de succès. M. Scanzoni l'a pratiquée 13 fois sans réussir davantage. Aussi, quoique Dieffenbach ait modifié le procédé en enlevant deux lambeaux au lieu d'un et en revenant à l'opération plusieurs fois, si la tumeur se reproduit dans un sens diflérent, la plupart des chirurgiens regardent aujourd'hui comme inutile une méthode de traitement qui n'est pas d'ailleurs sans dangers.

Le rétrécissement du vagin a été provoqué aussi par suppuration cl formation d'un tissu cicatriciel rctractilCy à l'imitation des cicatrices vicieuses qui oblitèrent ou qui rétrécissent le vagin, et dont il n'est pas rare de rencontrer des exemples.

Cette suppuration et la cicatrice qui en résulte sont provoquées par la simple excision d'une zone de muqueuse vaginale tout autour de la tumeur, comme Ta proposé Romain Gérardin*; ou par l'excision d'un lambeau de vagin et d'utérus au sommet de la tumeur, comme Ta pratiqué Mayer, excision qui peut nécessiter l'application du fer rouge pour arrêter l'hémorrhagie.

La formation de la cicatrice peut aussi être provoquée par la cû«-

« Guy's Hospit, Rrportg, 2« série, vol. VII!; 1854.

« Med. Times and Gazette, 1857.

^ Gazette tnédic.^\9Z2.

^ Arch, yen. deméd , VIII, 132. Paris, I82i.

térisation, à Taide du nitrate acide*de mercure (Laugier), du fer rouge (Velpeau), de Tacide sulfurique (Selnow) ; mais dans tous les cas, la cautérisation est insufûsante ou dangereuse. Aussi n'a-t-on jamais essayé d'arriver parce moyen jusqu'à l'oblitération complète du vagin, comme Gérardin Ta proposé.

La ligature portant sur une portion de la muqueuse vaginale soulevée, comme sur le pédicule d'un polype, ou la suture froncée proposée par Bellini, sous le nom de colpodesmoraphie^ équivalente la suture après excision.

Enfin, le pincement simple ou caustique, destiné à provoquer la gangrène de plusieurs plis de muqueuse vaginale, retenus entre les mors de fortes serres-fines ou de pinces porte-caustique, a été proposé et pratiqué par M. Desgranges de Lyon. Ce chirurgien a publié plusieurs succès dus à l'application de ce procédé. M. Nélaton a observé aussi des cas heureux. Le moyen est ingénient, mais il nécessite souvent la répétition de l'opération, et il n'est pas toujours sans dangers.

Du reste, c'est l'inconvénient de presque toutes les opérations que nous venons de passer en revue, de faire naître des dangers sérieux pour la cure d'une infirmité qui n'en provoque habituellement aucun, et de su])stituer à cette infirmité une difformité qui est admissible chez les vieilles femmes, mais qui peut être chez les jeunes la cause de nouvelles douleurs et de nouveaux dangers, par l'obstacle qu'elle apporte à l'accomplissement des fonctions du conduit vulvo-utérin, notamment de l'accouchement. Ces opérations ne nous paraissent indiquées que lors* que le relâchement extrême de la vulve et du vagin, la cystocèle ou la reclocèle interviennent, non-seulement comme éléments consécutifs et complications secondaires, mais comme éléments principaux et complications graves de la chute de matrice.

Quant à la résection du col et de la muqueuse vaginale, par laquelle M. Huguier a proposé de traiter le prolapsus dans les cas d'allongement hypertrophique du col, j'en ai posé les indications et décrit le procédé en traitant de l'hypertrophie de la matrice.