CHAPITRE II Déviations

On désigne sous le nom de déviations les changements qui se produisent dans la direction propre de l'utérus, ou, pour plus de précision, dans la direction que l'axe longitudinal de cet organe affecte par rapport au détroit supérieur, à l'excavation pelvienne et aux viscères qui y sont contenus. Quand ce changement est peu considérable, il prend le

nom de simple inclinaison^ et plus particulièrement d'obliquité pour les inclinaisons latérales; à un degré plus élevé, il conserve plus spécialement celui de déviation; au plus haut degré, il reçoit celui de version.

Ces trois expressions désignent suffisamment les diverses phases par lesquelles passe Tutérus pour arriver du premier au dernier degré de la déviation : d'abord légèrement incliné dans un sens ou dans un autre, l'axe de l'utérus s'éloigne ou se dévie de plus en plus de sa direction normale, jusqu'à ce que l'organe soit complètement tourné sur une de ses faces ou sur un de ses côtés, affectant une direction horizontale au lieu d'une direction verticale, et regardant par son fond à droite ou à gauche, en avant ou en arrière, au lieu de regarder en haut.

On désigne les déviations en prenant pour point de repère le fond de l'utérus, ou plutôt le côté de l'excavation vers lequel cette partie de l'organe est dirigée par l'effet de l'inclinaison. Cette désignation a été justement consacrée par l'usage, car le corps entier de l'utérus se porte du môme côté que le fond. Le col, au contraire, affecte toujours, dans ce changement, une direction opposée à celle du corps. Le corps et le fond de l'utérus ou l'extrémité supérieure de son axe longitudinal s'inclineut-ils en avant et en bas , le col ou l'extrémité inférieure du môme axe est porté en arrière et en haut ; le fond s'incline-t-il en arrière, le col se porte en avant; s*incline-t-il d'un côté, le col se porte de l'autre. Gela tient à ce que dans les déviations le changement de l'utérus ne porte pas sur la situation absolue de cet organe et n'est pas un véritable déplacement. L'anneau suspenseur qui fixe la position de l'utérus dans l'excavation, ne s'est pas lui-môme toujours ou nécessairement déplacé; s'il en est ainsi, l'abaissement se combine avec la déviation.

On distingue donc quatre déviations principales, qui sont iVanférersion^ la rétroversion et les latéroversions droite et gauche. Il est évident qu'entre ces directions, en quelque sorte cardinales, il peut se produire des déviations intermédiaires, participant à la fois des unes et des autres, supposant nécessairement des conditions mécaniques pathologiques qui participent à la fois de celles qui produisent et caractérisent les quatre déviations types, et désignées sous les noms usante- latéroversion ou de rétro-latéroversion ; mais elles sont d'une trop médiocre importance et trop aisées d'ailleurs à diagnostiquer et à caractériser par la connaissance exacte des quatre versions principales, pour qu'il soit nécessaire de leur consacrer une étude spéciale, comme M. Nonat et quelques autres pathologistes ont tenté de le faire.

Les altérations de la suspension de l'utérus, tout en ne prenant aucune part aux changements de direction de l'organe, peuvent toutefois coïncider avec eux. L'abaissement notamment, qui est le plus important des déplacements de cette suspension et de la matrice elle-mômc, peut coexister avec l'une ou l'autre des déviations dont nous venons de parler, ainsi qu'avec les courbures ou les flexions de cet organe dont il sera question plus tard. Il est important de constater alors les doubles chan-

gements que la combinaison des déplacements et des déviations apporte dans les rapports de l'utérus avec les parties voisines. A vrai dire, les changements de situation les plus fréquents sont ceux dans lesquels les déviations de Taxe d'inclinaison se combinent avec les déplacements de la suspension.

Caractérisons en quelques mots chacune des quatre déviations principales.

Vantéverston est très-commune ; elle n'est que l'exagération de l'inclinaison naturelle de l'utérus. Le fond de l'organe comprime et refoule devant lui la vessie, vient s'appliquer contre la symphyse pubienne et peut môme s'engager derrière elle; le col, au contraire, s'élève en arrière dans la concavité du sacrum, refoulant la paroi postérieure du vagin et la face antérieure du rectum, qu'il déprime au point de s'y creuser une sorte de loge. La matrice peut être maintenue solidement dans cette position vicieuse par la tension ou le raccourcissement des ligaments sous-pubiens et surtout des ligaments utéro-sacrés qui, relevant le col en arrière, abaissent le fond en avant.

La rétroversion est plus rare parce qu'elle est, à l'inverse de l'antéversion, tout h fait contraire à l'inclinaison normale habituelle de l'utérus; partant, elle est bien plus grave que l'antéversion. Elle peut être légère ou très-prononcée : tantôt le fond appuie sur l'angle sacrovertébral, tantôt il tombe audessous de cet angle dans la concavité du sacrum et devient tellement déclive , qu'il repose de plus en plus bas, non-seulement sur cet os, mais sur le plancher périnéal, exerçant sur la face antérieure du rectum un refoulement et une compression qui effacent entièrement la cavité

rectale et portent un obstacle Fig. les n-

mécanique des plus sérieux à

l'évacuation des fèces et à la pénétration des lavements. Le col cependant remonte vers la symphyse du pubis, et se trouve tantôt sur le môme plan que le fond, tantôt tellement relevé qu'il refoule devant lui le col ou le bas-fond de la vessie ; les ligaments sus-pubiens et utérosacrés peuvent être et môme doivent être relâchés et ramollis, pour que cette déviation puisse se produire ; les adhérences vésicales, persistant seules, paraissent ôtre les causes de l'entraînement du col en avant et en

n Bétrotenion de rutérus. *

haut. Le poids du fond de Tutérus et la pression des viscères abdominaux sufflsenl pour produire et entretenir cette déviation, dans laquelle les ligaments jouent un rôle passif, à la didcrence de l'antéversion à laquelle ils semblent prendre souvent une part active.

Les latéro-vcrsions sont rares à un degré élevé ; assez communes à un faible degré, surtout la droite. Le fond de l'utérus peut s'incliner de l'un ou de l'autre côté, au point que l'angle correspondant arrive à toucher la paroi pelvienne, tandis que le col, s'élevant du côté opposé.

Fig. 164 n.

touche la surface correspondante de l'excavation. Constamment, au dire d'Aran ', le ligament large correspondant à l'inclinaison est raccourci, le ligament uléro-sacré du môme côté atrophié en partie, le ligament utéro-sacré du côté opposé tendu et raccourci ; des deux ligaments sus-pubiens, celui qui répond à l'inclinaison est relâché ou raccourci; l'autre est tendu ou allongé. Je n'ai pas vérifié ces altérations.

Diagnostic. — Les inclinaisons ou les versions de l'utérus donnent-elles lieu à des altérations profondes de la santé, à des symptômes patbognomoniques, à de simples troubles fonctionnels qui permettent d'en soupçonner l'existence, et surtout d'en déterminer la direction? Je ne crains pas de faire à cette question une réponse négative. Sans nier que les déviations ne puissent, comme toutes les maladies utérines, donner naissance au développement de symptômes généraux et locaux remarquables, je ne saurais admettre l'importance que leur ont accordée quelques praticiens qui ont fait du redressement de l'utérus le pivot du traitement des maladies utérines, et je ne saurais trop combattre les

(*} Latéro-version gauche atcc flexion antérieure (pocr rexpUeation de la fig. foy. p. 13). y Ouvr. cité, p. 1022.

préjugés que l'autorité de leurs noms a semés dans la pratique médicale. J'ai examiné un très- grand nombre de femmes, ne se plaignant d'aucun symptôme caractéristique de maladie utérine, entre autres des femmes atteintes de maladies vénériennes, et par conséquent soumises à toutes les fatigues que peuvent produire le coït, la danse et les excès de la débauche. J'ai été étonné, au début de ces recherches, du grand nombre de déviations, quelquefois extrêmement prononcées, que j'ai rencontrées chez ces malades. Plus j'observe, plus j'acquiers la certitude que, dans l'immense majorité des cas, les déviations déterminent des symptômes morbides seulement chez les femmes où elles sont poussées à Textrôme et surtout lorsqu'elles s'accompagnent de quelque autre état morbide de l'utérus ou de ses annexes.

Lorsqu'elles ne sont pas portées trop loin, la plupart des antéversions et môme des rétroversions passent inaperçues. D'abord, comme le fait très-bien observer Aran *, un certain nombre de ces déviations remontent, comme pour les flexions, à la vie intra-utérine et doivent être d'autant plus facilement tolérables ; puis les cavités utérines ne présentent ni déviation ni compression, comme il arrive dans les flexions ; enfin, lorsqu'elles se produisent dans un bassin très-large et que par conséquent elles n'apportent aucun trouble aux fonctions des organes voisins, elles peuvent être portées très-loin, sans donner aucun signe d'existence.

Il faut donc que les déviations se produisent dans des conditions particulières, chez des femmes impressionnables, à sensibilité vive, dans un bassin étroit, sur un utérus tuméfié, environné d'organes malades ; il faut surtout qu'il existe des inflammations utérines ou péri-utérines, ou telle autre altération morbide de l'utérus, de ses annexes, de ses ligaments, de son revêtement péritonéal, des organes voisins, pour qu'il Se développe des symptômes que la déviation concourt à aggraver, si elle ne suffit pas elle-même à les produire.

Ce n'est pas à dire que, alors même qu'il existe des altérations pathologiques suffisantes pour rendre raison des symptômes observés, la déviation ne joue aucun rôle. Je crois, au contraire, qu'elle contribue à accuser plus fortement les symptômes et à entretenir en même temps l'état morbide dont elle peut être tour à tour cause et effet, considération importante au double point de vue du diagnostic et du traitement. Mais je suis convaincu qu'une déviation légère ou ordinaire, survenue peu à peu, comme c'est assez fréquent, et dénuée de toute complication, ne détermine pas généralement d'altération fonctionnelle appréciable. Je suis convaincu surtout que les symptômes auxquels elle peut exceptionnellement donner naissance, ne sont presque jamais pathognomoniques de la déviation en général et encore moins de chaque déviation en particulier.

Signes subjectifs, — Les symptômes communs que l'on peut observer chez

» Ouvr. cité, p. 1030.

les femmes atteintes de déviation, sont des symptômes généraux, notamment les troubles de la digestion, de Tinnervation et de la nutrition, qui sont communs à un si grand nombre de maladies utérines, et des symptômes locaux tels qu*un sentiment de pesanteur, de douleur sourde ou de tiraillement dans le bassin, aux lombes, au ventre, aux aines, au périnée, augmentant beaucoup sous Tinfluence de la station verticale, de la marche, des fatigues, de la constipation, du besoin d'uriner longtemps retenu, etc. Les symptômes locaux paraissent moins tenir à la sensibilité propre de Tutérus ou à l'action exercée par cet organe dévié sur ses ligaments, qu'aux pressions ou aux tractions douloureuses que lasituation anormale de la matrice et le changement de ses rapports exercent sur les organes voisins, particulièrement sur la vessie et sur le rectum : les troubles de Fexcrétion urinaire et de la défécation sont certainement les plus fréquents de tous les symptômes probables de déviation utérine. La stérilité, l'existence de leucorrhée utérine plus ou moins persistante peuvent encore être placées au nombre des symptômes qui se produisent dans les cas de déviation, mais qui ne peuvent en aucune façon les faire présumer.

Quant aux symptômes particuliers ou distinctifs des diverses sortes de déviation, il est impossible de dire que la rétention ou l'incontinence d'urine se rattache davantage à l'antéversion, la constipation à la rétroversion. J'avoue que je n'ai jamais rien observé d'essentiellement distinctif à cet égard. J'ai remarqué que chez plusieurs malades les symptômes qui paraissent dus à l'antéversion s'apaisent par le décubitus horizontal, tandis que chez plusieurs autres atteintes de rétroversion, le repos au lit, même dans les meilleures conditions, avec parfaite horizontalité de la couche, flexion des membres, relâchement général, était impuissant à dissiper les douleurs. Chez quelques-unes la douleur semblait môme augmenter dans cette position, au point d'obliger les malades à se tourner sur l'un ou l'autre côté, sinon à se coucher sur le ventre. Un autre symptôme que j'ai cru retrouver dans la rétroversion plutôt que dans toute autre déviation, c'est une sensation de tiraillement à l'ombilic, s'étendant de ce point vers le bassin, et se développant quelquefois par le décubitus horizontal plutôt que par la position verticale. Enûn, chez plusieurs malades atteintes de rétroversion, il m'a paru que la pression exercée sur l'hypogastre de bas en haut éi d'avant en arrière, soit temporairement par la main, soit d'une manière permanente par une ceinture hypogastrique, tendait à exciter les douleurs au lieu de les apaiser : le contraire arrive habituellement dans les cas d'anté version.

Dans les latéroversions, j'ai observé des accidents nerveux, des irradiations névralgiques dans les membres, paraissant tenir à la compression des nerfs qui émergent du bassin.

J'ai signalé ce que j'ai observé, pcut-ôtre l'avenir élucidera-t-il nos connaissances encore obscures sur ce point. La coexistence d'un état

CHAiNGEMENTS DE SITUATION. 755

morbide compliquant une déviation a été jusqu'à présent un très-grand obstacle à la recherche et à la détermination des caractères propres à

hacune d'elles.

Signes objectifs. — S'il est difficile de juger par les symptômes de l'existence et de la direction d'une déviation, il est au contraire trèsaisé de la déterminer d'une manière complète par Vexploraiion directe. La combinaison de la palpation avec le toucher vaginal et le toucher rectal, le cathétérisme utérin, sauf dans les cas de grossesse, le cathétérisme vésical, le spéculum lui-même, quoique ce dernier moyen fournisse ici peu de renseignements, ne permettent pas de conserver le moindre doute sur l'existence et la nature d'une version utérine.

Dans l'antéversion, le toucher ne peut rencontrer le col que dans la concavité du sacrum où il a souvent de la peine à accrocher le museau de tanche et l'orifice qui regarde tout à fait en arrière. Le doigt ramènet-il le col en avant, malgré la difficulté et les douleurs qui s'ensuivent, il perçoit très-bien le déplacement en sens inverse du fond de la matrice ; le cathétérisme vésical, la palpation hypogastrique pratiqués simultanément, rendent plas évidents encore la direction du déplacement et le redressement momentané de Torgane. Le toucher rectal détermine le degré de compression exercée sur le rectum parle col et fait reconnaître l'absence de tout le reste de l'organe au-dessus de ce segment inférieur; il permet de s'assurer que les ligaments utéro-sacrés raccourcis se tendent lorsqu'on cherche à redresser l'utérus; il tranche surtout la question de savoir s'il n'existe derrière l'utérus aucune tumeur intégrante ou étrangère à cet organe, qui en cause la déviation. Le spéculum ne laisse apercevoir que la lèvre antérieure; il faut accrocher le col avec des pinces ou avec la sonde utérine, le tirer en avant pendant qu'on incline le spéculum en arrière et qu'on fait lever le siège à la malade ou qu'on fléchit fortement ses membres inférieurs, si l'on veut découvrir partiellement ou en totalité le nauseau de tanche. Pratiquet-on le cathétérisme de la cavité utérine, on est obligé de baisser fortement le manche du cathéter et de déprimer la fourchette, le siège de la malade débordant le lit, si l'on veut pénétrer dans la cavité de la matrice ; après quoi, on tente doucement le redressement de l'organe, pour diagnostiquer la présence ou l'absence des adhérences et la possibilité d'im retour à la direction normale.

Dans la rétroversion, le toucher, après avoir cherché vainement le col dîins le cul-de-sac postérieur du vagin, souvent soulevé en forme de tumeur lisse et arrondie par la déclivité du fond de l'organe, finit par le trouver contre la paroi antérieure et par découvrir l'orifice derrière la symphyse pubienne. En l'abaissant, le doigt éprouve la sensation du redressement graduel du fond. Cette sensation devient elle-même plus évidente, et le redressement plus facile, si l'on combine le toucher rectal avec le toucher vaginal. Quand ce redressement est opéré,

Tassociation de la palpation abdominale à ces deux modes de toucher permet de reconnaître à Thypogastre le fond de Tutérus primitivement absent. Diverses circonstances ayant augmenté le volume de Tutérus, particulièrement la gestation, peuvent rendre ce redressement douloureux et difficile. L'examen du museau de tanche au spéculum devient souvent plus difficile encore que dans Tantéversion ; j'ai dû quelquefois opérer le redressement préalable de l'organe et faire mettre la femme en pronation sur les coudes et sur les genoux ou sur un côté, ou la faire tenir sur ses pieds pendant que la tête s'abaissait fortement par un mouvement de flexion du tronc sur les cuisses, le spéculum étant introduit en arrière, pour pouvoir découvrir et panser le col utérin malade. Le cathétérisme de la matrice nécessite, pour pénétrer dans la cavité de l'organe, une forte élévation du manche de l'instrument vers le pubis; seul ou combiné avec l'action du doigt introduit dans le vagin ou dans le rectum, il permet de relever l'utérus et de diagnostiquer l'absence ou la présence des adhérences qui peuvent retenir le fond de cet organe dans le cul-de-sac vagino-rectal du péritoine.

Il est inutile que nou§ nous occupions des latéro-versions en particulier.

Il faut remarquer que les moyens d'exploration dont nous venons de parler et l'analyse des symptômes ne doivent pas servir seulement à déterminer l'existence d'une déviation et à en préciser la direction ; mais qu'ils doivent surtout faire connaître la coexistence des divers états pathologiques concomitants des déviations et déterminer si c'est à titre de cause, d'effet ou de simple complication qu'ils se rencontrent.

On comprendra toute l'importance de cette partie du diagnostic, ^i l'on songe que les symptômes observés dans les cas de déviation sont presque toujours dus à ces états morbides plutôt qu'à la déviation ellemême et qu'on a grande chance de guérir la malade ou de rendre la déviation tolérable en guérissant simplement la complication; en second lieu, si Ton réfléchit que, quel que soit l'enchaînement des phénomènes pathologiques, alors même que la déviation serait la cause de plusieurs de ces phénomènes, tels que congestion, engorgement, hypertrophie de l'utérus, etc., cette déviation ne peut trouver sa raison d'être en elle-même et qu'elle n'est jamais qu'un effet, soit de la laxité ou de la rétraction des ligaments, soit de l'augmentation de poids et de volume de l'utérus, de leur inégale répartition, des états pathologiques divers de cet organe, des troubles fonctionnels des organes voisins, des inflammations péri-utérines et de leurs suites, des tumeurs des annexes ou de l'excavation pelvienne. Toutes les indications qui servent de base au traitement, si difficile à instituer, d'une déviation de matrice naissent de l'analyse bien faite de ces divers éléments de la question.

Traitement. — Il est peu de maladies utérines qui résistent plus que

les déviations aux agents thérapeutiques. Cela tient à ce qu'il est difflcile de démêler les vraies causes de ces changements de situation et plus encore de trouver des moyens propres à les combattre.

Les meilleures indications sont celles qui se tirent de la nature de la maladie. Or ici, on peut le dire, jusqu'à présent tout a été système, et l'histoire des déviations, malgré les nombreux travaux dont elle a été l'objet, est encore la partie la moins positive de la science des maladies utérines. Nous avons vu quelles nombreuses complications les accompagnent : pour les uns, les déviations sont la cause première de tous CCS états morbides ; pour les autres, elles n'en sont que la conséquence. En admettant, comme on peut le présumer, qu'une lésion quelconque précède toujours une déviation et puisse en être regardée comme la cause, il reste à déterminer la nature et le siège de cette lésion : pour les uns, la cause de toute déviation est dans l'utérus, pour les autres, hors de Tutérus.

Ainsi, pour les uns, la congestion de la matrice, son engorgement, son hypertrophie, les tumeurs fibreuses et autres, la grossesse, en augmentant le poids de l'organe entier ou celui de ses divers segments et de ses diverses parois, déterminent la plupart des déplacements et pardessus tout les déviations : Levret, et après lui Lisfranc ^ ont fait de ces causes la clef de la production et du traitement de toutes les déviations, l'engorgement surtout présidant toujours pour eux à l'inclinaison de la matrice dans un sens ou dans un autre, suivant qu'il porte plus particulièrement sur son segment antérieur ou sur son segment postérieur. Pour les autres, la dilatation ou la situation anormale de la vessie ou du rectum, l'amplitude démesurée ou l'altération de forme du bassin, les diverses lésions du péritoine ou des tissus péri-utérins, le relâchement ou la rétraction des ligaments, sont les causes positives de tout changement de direction de la matrice.

En supposant connue la vraie cause du mal, quelle difficulté n'y a-t-il pas à l'atteindre! Si elle réside dans les ligaments ou dans les organes extérieurs à la matrice, quel moyen d'agir sur eux, de les raccourcir, de les allonger, d'en modifier le volume, etc.? Si elle réside dans l'utérus, on a quelquefois plus de chance de la dissiper par un traitement rationnel. Mais redressera- t-on la déviation elle-même qui en est l'effet, qui est devenue habituelle, qui a entraîné l'altération des ligaments et des parties voisines? Dissipera-t-on cette altération persistante, qui joue à son tour le rôle de cause, après avoir joué celui d'effet? Enfin, en supposant toutes les complications disparues et la déviation persistant toute seule, quelle modification est-il possible d'apporter aux parties voisines ou à l'utérus, pour en opérer le redressement permanent ; ou quels appareils assez efficaces peut-on employer pour en maintenir artificiellement la réduction et en tenter la cure palliative, sinon la cure radicale ?

* Clinique chinn-fj, delà Pitié, 11, C50. Paris, 1842.

7o8 MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

En face de pareils déplacemenls, le médecin ne peut se défendre, avant d'en entreprendre le traitement, de se rappeler les paroles de M. Velpeau qui en résument tout le pronostic ; « Ils ne tuent pas^ mais ils ne guérissent pas. » Une fois produits, ils ont généralement peu de tendance à guérir spontanément ou à rétrograder; au contraire, ils s'exagèrent presque toujours et exercent une influence de plus en plus marquée sur la santé générale, qui s'altère peu à peu comme dans toutes les affections utérines chroniques. Ils opposent presque autant de résistance aux traitements en apparence les plus rationnels, et condamnent les femmes à mener souvent une vie misérable, par le repos auquel elles sont forcées de se soumettre, et par la nécessité d'user toute leur vie de moyens contentifs aussi gênants qu'insuffisants.

Pourtant, comme on ne saurait dire que la guérison n'a jamais lieu ; comme on peut prévenir ou dissiper par un traitement institué de bonne heure les déviations qui sont produites par les congestions, par les inflammations de l'utérus ou de ses annexes, par les adhérences périutérines, etc. ; comme on peut môme, dans un certain nombre de cas, après avoir déterminé avec discernement la nature de la cause, opérer la cure radicale de certaines déviations ; comme on peut enfin soulager quelques malades par l'applii^ation judicieuse des moyens contentifs les mieux faits et les mieux indiqués, il faut aborder le traitement de ces maladies, au moins à titre de palliatif.

Les indications se groupent nécessairement sous trois chefs, suivant qu'elles s'adressent à la cause de la maladie, ou seulement à ses effets, pour lesquels il peut être indiqué d'opérer la réduction ou de la maintenir.

La cause de la déviation pouvant être dans l'utérus ou dans ses moyens de suspension, on devra s'adresser à l'un ou aux autres.

L'augmentation de volume ou de poids de l'utérus peut être combattue, suivant sa nature congestive, hypertrophique, inflammatoire, etc., par des résolutifs, des fondants, des antiphlogistiques, en môme tcmp^ que par les antidiathésiques propres à guérir l'affection qui entretient l'engorgement. Si la tuméfaction de l'utérus tient à la grossesse, elle sera combattue simplement par la position, et souvent elle ne pourra l'ôti-c qu'après réduction, mais elle ne le sera que très-rarement par Tavortement ou l'évacuation de la cavité utérine. Si elle tient à la présenco d'une tumeur, elle pourra, dans quelques cas, être combattue par l'extirpation de cette tumeur.

L'altération dans les moyens de suspension peut être diversement traitée par les résolutifs, les toniques et tous les moyens généraux et locaux propres à combattre la rétraction ou l'élongation des ligaments, tels que les reconstituants, les ferrugineux, les eaux minérales, l'hydrothérapie, l'électricité, la strychnine, etc. Du reste, les mômes moyen^ peuvent être employés dans des cas différents ou dans les cas coni-

plexes, car ils peuvent s'adresser simultanément avec une égale efficacité h la tuméfaction totale ou partielle de Tutérus ou à Taltération de SCS moyens suspenseurs. Il va sans dire que la position, le décubitus horizontal peuvent favoriser Taction de ces moyens.

Tel est le traitement réclamé par les causes des versions utérines ; quant à Teffet, c'est-à-dire à la déviation elle-même, on la traitera eu opérant la réduction et en la maintenant.

I. La réduction peut être impossible, si elle estempéchéepar des adhérences. Elle peut être difficile, par exemple, lorsque l'utérus gravide en état de rétroversion est enclavé dans le bassin : dans ce cas, la difficulté peut aller jusqu'à l'impossibilité; aussi a-t-on tenté d'évacuer les eaux de l'amnios * par une sonde ou par une ponction, afin de rendre la réduction possible.

En supposant la réduction possible, comment faut-il la pratiquer lorsque l'utérus est vide, et lorsqu'il est plein? Lorsqu'il est vide, la main, le cathéter ou divers instruments peuvent être employés. Lorsqu'il est plein, il est quelquefois indispensable, avant d'employer les instruments ou les manœuvres de réduction, de faire subir à la malade des opérations préliminaires, telles que le cathétérisme ou la ponction vésicale, la ponction utérine, etc. Dans tous les cas et avant toute réduction, il faut avoir soin de vider la vessie et le rectum.

La réduction nécessite que l'on place la malade dans une position spéciale, qui peut varier suivant la direction de l'inclinaison. Pour réduire l'antéversion, la position la plus avantageuse est le décubitus dorsal avec flexion forcée des membres inférieurs ou exhaussement du bassin. Pour la rétroversion, c'est la position accroupie sur les genoux et sur les coudes.

Les manœuvres de réduction se pratiquent par l'introduction d'un ou plusieurs doigts, ou de la main entière dans le vagin, combinée avec la palpation et la pression hypogastriques. Dans les cas rares où la main ne suffirait pas pour atteindre et refouler l'utérus à travers les parois vaginales, on l'armerait d'un levier obstétrical, d'un gorgeret de bois simple ou pourvu d'un tampon, ou de tel autre instrument incapable d'offenser par lui-môme la muqueuse du vagin.

Si l'introduction de la main armée ou non armée dans le vagin ne suffit pas, on cherche à opérer le redressement de l'utérus par le rectum, en introduisant dans cet intestin un ou plusieurs doigts, la main entière comme la fait Dussausoy, ou une vessie vide que Ton gonfle d'air quand elle est en place, une baguette arrondie à son extrémité, un gorgeret de bois, etc.

On peut aider ces manœuvres vaginales ou rectales non-seulement

« W. Hunter, Med. Obs. and Enquiries, IV, 40G. — FI. Churchill, ouvr. cité, p. 428. Dublin, 1864.

par des pressions sur l'hypogastre, mais encore par le soulèvement de l'utérus à l*aide d'une sonde introduite dans la vessie.

Enfin, dans l'état de vacuité, le cathétérisme de la matrice doit être employé après les autres moyens pour opérer ou du moins pour tenter la réduction. En tout cas, c'est le meilleur moyen de constater définitivement si la réduction est possible et si elle n'est pas empêchée par des adhérences utéro-péritonéales ; seulement il faut ne jamais perdre de vue l'hypothèse de ces graves complications, et ne pratiquer en conséquence le cathétérisme qu'avec des ménagements qui préviennent, pour l'utérus, dans le cas où ces obstacles existeraient, les effets d'un dangereux traumatisme.

II. Maintenir la réduction est facile dans le cas de grossesse, c'est-à-dire lorsque la réduction elle-même a été difficile, comme il arrive d'ailleurs dans les cas de hernie, de luxation, ou de déplacement quelconque, nécessitant l'intervention de cet élément opértitoire désigné sous le nom de synthèse de contiguïté. A mesure que le fœtus se développe et que l'utérus s'élève, il devient de plus en plus impossible à cet organe de rentrer dans l'excavation pelvienne et par conséquent de reproduire la déviation.

Dans tous les autres cas, au contraire, la contention est très-diflicile. Aussi a-t-on besoin de répéter de temps en temps les manœuvres de réduction pour que les appareils contentifs n'exercent pas leur action en pure perte sur un utérus dont la déviation serait reproduite à l'insu du médecin et de la malade. On a même eu l'idée de faire servir les instruments de réduction à la contention proprement dite. Telle est Torigine des procédés qui ont fait tant de bruit, il y a quelques années, el qu'on a, comme tant d'autres, alternativement trop vantés et trop dédaignés, trop proscrits et trop employés, ou môme trop compliqués en prétendant les perfectionner.

l°Le plus simple, peut-être, mais le moins efficace de ces procédés, est celui de Mayer, consistant dans l'application d'une pince à pression continue, tenant le col par sa portion vaginale et le maintenant en prenant point d'appui au dehors. Kiwisch imagina ses tiges élastiques, introduites dans l'utérus, rapprochées, retenues dans l'organe par Ja pression qu'elles exercent en s'écartant contre ses parois, et au dehors par un appareil particulier. Simpson inventa son pessaire à tige, pttsaire pffnétranl ou utérin^ dont la boule, en remplissant l'extrémité utérine du vagin, pouvait suffire à retenir l'instrument en place et ruléru> redressé, ou était retenue elle-même dans une position à peu près fixe mais non pas absolument immobile, à l'aide d'une tige aboutissant à un plastron de fil métallique qui embrassait le pénil. Valleix, en donnant plus de fixité à l'appareil par la forme et l'ajustement de son plastron, par le bandage rétenlif qu'il y ajoutait, etc., m'a toujours paru avoir gâté ce petit appareil, bien loin de l'avoir perfectionné; car, à mon avis.

les accidents sérieux et même mortels dont son application a été suivie, dans les cas de version et surtout dans ceux de flexion, à propos desquels je reviendrai sur son emploi, doivent être en grande partie attri-

Fig. 165 (•).

Fig. 1«6 n.

bués à l'immobilité absolue dans laquelle l'appareil de Yalleix plaçait Tutérus, ce qui Texposait, retenu qu'il était par la tige rigide qui le traversait dans toute sa longueur, à recevoir douloureusement le contrecoup de tous les chocs, de toutes les pressions se transmettant, de près ou de loin, au centre de l'excavation pelvienne.

2** Les dangers inhérents à l'emploi des pessaires intra-utérins les ont fait à peu près abandonner, pour s'en tenir à l'usage des pessaires ordinaires, seuls essayés précédemment comme moyens contentifs de l'utérus dévié.

Ce n'est pas ici le lieu de se servir des pessaires en gimblette, ni des pessaires en bilboquet ou deshystérophores de diverses sortes appliqués à la contention de l'utérus dans les cas de chute; ces moyens n'exercent leur action que sur la totalité de l'organe qu'ils ont pour but de tenir élevé.

On a essayé pourtant des pessaires globuleux, qui ne paraissent applicables qu'aux prolapsus, en ayant soin de les porter dans le sinus vaginal antérieur dans les cas d'antéversion, dans le sinus vaginal postérieur ou dans le rectum dans les cas de rétroversion, de manière à occuper la place que le corps de l'organe viendrait occuper lui-même en s'inclinant en avant ou en arrière, et à prévenir le retour de cette inclinaison. Mais cette contention ne peut être efficace que par une distension con-

(*) Pe«Mire ntériB pénétrant de II. Siroptoa.

(**) Redrettcnr utério de Valleii, d'tprèi celui de H. Simpson.

sidérablc et douloureuse du pessaire ou par la contention de cet appareil lui-môme, à Taide d'une ceinture périnéale, pour empocher que le pessaire ne s'échappe du vagin eu qu'il ne fuie dans ce canal, d'un côté à l'autre, sous la pression exercée sur lui par l'utérus à mesure que la déviation se reproduit.

La constatation de ces défauts des pessaires globuleux et annulaires a donné l'idée assez juste d'en modifier la forme de manière à les rendre

OALAUTB OALANTC U

Fig. 167 {•).

Fig. 1G3

Fig. 169 (•••).

Fig. 170 (••••).

beaucoup plus bombés du côté où ils doivent exercer une pression à un niveau plus élevé dans le cul-de-sac vaginal, pour empocher le fond de l'utérus d'y retomber. Mais cette inégalité donnée aux deux segments du pessaire est un moyen insuffisant.

La conviction de cette insuffisance a inspiré à M. Hervez de Chégoin l'idée d'un pessaire en pelle ou en prolongement évasé destiné à assurer

Fig. i7i ( ).

Fig. 172 r

Fig. 17 J l

en même temps la position du col et le redressement du fond de l'organe. Tel est aussi le pessaire de Kennedy de Liverpool.

Mais ces pessaires supposent l'intégrité et la résistance du périnée ^ur lequel ils doivent prendre leur point d'appui. Dans les cas nombreux où

(*) Pestaire en entonnoir échaneré en avanf, applicable à la rétroversion. (**) Pessaire en raquette de U. Serves de Chégoin. (***) Pessaire à air à bords inégalement élevés en avant et en arrière. (****) Pessaire à air, a plan incliné.

( ) Pessaire triangulaire de MM. Simpson et Priestley.

( ) Supporteur abdominal applicable à la contention de Tutérus pendant la grossesse.

(*******) Ceinture hypogtstrique élastique, applicable à Tante version pendant la grossesse.

CHANGEMENTS DE SITl'ATION. 7C3

cet appui fait défaut, il n'y a qu'à les soutenir par un bandage en T, ou plutôt à y substituer les pessaires élastiques de même forme, ou en cuvette à bords inégaux, dont le bord le plus élevé est logé dans le sinus vers lequel le fond de Futérus se dévie et dont le pétiole est soutenu par des sous-cuisses se croisant en dessous et s'attachant à une bonne ceinture.

Pour réduire ces pessaires à pelle à leur plus simple expression ou plutôt pour y suppléer par un instrument léger qui, tout en prenant plus solidement, par l'effet de sa courbure, sonpoint d'appui sur le périnée pourrait par sa large extrémité soit retenir le col, soit soulever le sinus vaginal où le fond est disposé à retomber, M. Simpson, M. Priestley, M. Hodge * ont imaginé des pessaires très^égers de gutta-percha, en forme de triangles, à angles arrondis, qui peuvent rendre de grands services chez quelques malades.

3"* Les moyens de contention internes (utérins ou vaginaux) sont souvent si mal supportés, qu'on a songé à des appareils contentifs appliqués au dehors et autour de ^organe.

Parlerai-je de l'introduction de grosses mèches de coton dans le rectum^ qui a été employée par M. Huguier * pour combattre la rétroversion et la rétroflexion? Sans l'autorité de ce. praticien, j'aurais jugé la tolérance de ce moyen plus impossible encore que celle des pessaires séjournant dans le même lieu, à cause des douleurs, des épreintes, du ténesme que ces agents provoquent, sans parler de ta répugnance absolue qu'ils inspirent. Pourtant sans en avoir obtenu des succès complets, j'ai eu parfois à me louer de leur emploi.

Un des meilleurs moyens sinon contentifs, du moins palliatifs, c'est l'usage de la ceinture hypogastrique. Pendant la grossesse, des ceintures bypogastriques sans plaques, sont très-utiles en soutenant et redressant l'utérus plus ou moins incliné en avant. Dans l'état de vacuité, la ceinture hypogastrique à compression dirigée en haut et en arrière est souvent d'une utilité incontestable, non que cet appareil puisse jamais, comme on l'a prétendu, redresser l'utérus, môme dans l'antéversion , mais parce qu'il soutient les viscères abdominaux et empêche leur poids de se transmettre douloureusement sur la matrice, surtout dans le cas d'antéversion. Je me suis convaincu que l'efficacité en est beaucoup moins assurée, qu'elle est souvent tout à fait nulle, ou môme qu'elle fait place à une augmentation de douleur dans le cas de rétroversion, ce qui se comprend par suite de la propulsion que la ceinture hypogastrique imprime aux viscères vers la colonne vertébrale, propulsion qui, en se combinant avec le poids de ces organes, donne naissance à une résultante qui se dirige dans l'excavation, c'est-à-dire sur l'utérus rétroversé. L'utérus supporte probablement alors une pression plus con-

* Churchill, ouvr. cité, p. 147.

• De thyslérométnet p. 337. Paris, 1863.

764 MALADIES UTÉttlNES EN PARTICULIER.

sidérable que lorsque Tabsence de ceinture laisse une partie de la pression viscérale s'exercer sur Thypogaçtre.

Mais la ceinture hypogastrique aidée du coussin périnéal, ou ces deux moyens, employés seuls ou combinés avec un pessaire à air dans le vagin, ont une efficacité plus générale. Je les ai employés quelquefois avec beaucoup d'avantage chez des malades qui ne pouvaient plus marcher sans eux. Je ne me suis jamais proposé, par leur application , d'immobiliser l'utérus, mais seulement de maintenir, par l'équilibre des pressions que cet organe reçoit alors dans tous les sens, la rectitude de

Fig. 174 (•). Fig. 175 {♦•).

sa position, ou du moins sa stabilité dans une direction quelconque, suffisamment tolérable,à un degré et à une hauteur qui le mettent hors d'état d'exercer des pressions ou des tiraillements, d'en subir les effets de la part des organes voisins et d'éprouver ou de provoquer de la douleur. Car, il ne faut pas se le dissimuler, les douleurs proviennent de plusieurs causes : de la déviation elle-même, des maladies de l'utérus, exagérées par sa déclivité, des tiraillements que cette déviation fait subir aux attaches de l'organe, des ballottements auxquels est exposé l'utérus dévié, des pressions ou des chocs douloureux qu'il peut imprimer, dans cette position anormale, aux organes voisins, etc.

Enfin , comme moyen contentif naturel et persistant , devenant moyen jcuratif, on peut employer la cautérisation^ surtout la cautérisation actuelle. Ce moyen peut être appliqué de deux manières : comme résolutif d'un engorgement ou d'une congestion hypertrophique chronique, ou comme agent redresseur par la rétractilité du tissu cicatriciel qui succède à la suppuration produite par la brûlure.

Le premier mode, en diminuant la tuméfaction et le poids de l'organe, diminue aussi sa disposition à s'incliner du côté où son centre de gravité se trouve privé d'appui ou de suspension. La cautérisation doit alor^ porter largement sur le col; elle peut être destructive, si celui-ci est fortement tuméfié, elle est en tout cas modificatrice et met en jeu un travail de résorption, de résolution, sous l'influence duquel le volume de

(*) Ceinture bypogaitrique à restorU, avec articulation et pelote à clef. (**) AMociation du couisin périnéal à la ceinture hypogaitrique.

Torgane peut dimiuuer en quelques semaines, et surtout en quelques mois, d*une manière notable, si Ton seconde cette action par celle de rhydrothérapie et de la médication résolutive.

Le second mode, que j'ai employé depuis longtemps, à l'exemple d'Amussat *, a pour but la formation d'une bride fibreuse ou cicatricielle, s'étendant du col à une des parois vaginales et occupant celui des deux sinus utéro-vaginaux qui correspond à l'inclinaison. Ainsi y a-t-il antéversion, c'est dans le sinus antérieur qu'il faut porter le caustique afin que la bride cicatricielle, en se rétractant, rapproche le col de la paroi antérieure du vagin et, faisant basculer tout l'organe dans son anneau suspenseur, en éloigne le fond de la vessie et le relève dansl'excavation ; dans des cas où l'antéversion ne paraissait pas liée à un raccourcissement des ligaments utéro-lombaires, j'ai obtenu quelques beaux succès par l'emploi de ce moyen. Y a-t-il au contraire rétroversion, c'est dans le sinus postérieur qu'il faut porter le caustique afin que la bride cicatricielle en se rétractant rapproche le col de la paroi postérieure du vagin, éloigne le fond du rectum et tienne tout l'organe redressé dans sa direction naturelle; je ferai seulement observer que ce moyen est moins applicable, moins efficace, et surtout plus dangereux à employer, à cause du voisinage du péritoine, dans le cas de rétroversion que dans celui d'antéversion.

Il est des femmes dont les déviations résistent à tous ces moyens de réduction et de contention, que l'utérus soit ou non mécaniquement retenu par des adhérences péritonéales dans sa position vicieuse. On voit de ces femmes, obligées de rester couchées pendant des années, finir par éprouver, soit à l'époque de la ménopause, soit avant la cessation des règles, une amélioration notable, pouvoir se lever, marcher et reprendre à la longue la plupart de leurs occupations. Cela tient-il à ce que leur déviation a fini par guérir spontanément? En aucune façon; le toucher permet de constater qu'elle ne s'est pas modifiée. Mais l'utérus n'est plus congestionné ni douloureux, les symptômes de péritonite locale se sont efl*acés, enfin la déviation s'est trouvée réduite peu à peu à l'état de déviation simple.

Combattre les complications de toute déviation me paraît donc être une indication capitale. Qu'elles soient cause ou eff*et, ces complications ne seront jamais guéries, surtout dès le début, sans amener dans l'état des malades une transformation complète. Il faut se rappeler que les principales sont : lamétrite, l'inflammation péri- utérine, la péritonite, les adhérences auxquelles elle donne lieu, l'engorgement de l'organe, la congestion chronique ou l'habitude des mouvements fluxionnaires nonseulement de l'utérus, mais du système utérin, la localisation même des diverses diathèses, rhumatismale, dartreuse, scrofuleuse, etc. Aussi

* Compte rendu de VAcad, des sciences ^ fév. 1850. — Philippeaux, De la cautérisation^ p. 567. Paris, laSfi.'

devra-t-on recourir aux applications de sangsues après Tépoquedes règles, à un traitement antiphlogistique bien dirigé et suffisamment prolongé, aux toniques et aux reconstituants, aux moyens résolutifs généraux et locaux, notamment à Thydrothérapie, moyen résolutif général et local capable d'agir efficacement sur les ligaments rétractés ou du moins contractures, et surtout de tonifier, défaire raccourcir activement les ligaments relâchés et tout le système de sustentation, particulièrement lorsqu'on l'applique sur certains points, les lombes, les flancs, les aines, etc.

J'ai souvent employé ces moyens, dans Tordre que je viens d'indiquer, et leur action, seule ou aidée de celle d'une ceinture, d'un coussin périnéal, rarement d'un pcssaire, est parvenue à donner aux malades un soulagement, sinon équivalent à une guérison, du moins suffisant pour leur faire supporter une infirmité jusque-là intolérable.