CHAPITRE III

Flexions.

Les flexions, inflexions , incurvations de la matrice sont des altérations de direction des diverses parties de Taxe de cet organe, les unes par rapport aux autres. Elles supposent une modification dans la forme de l'organe, mais elles n'impliquent en aucune manière un changement dans sa situation ou dans sa direction. L'utérus peut rester à sa place et dans la direction qui lui est propre, tout en s'infléchissant sur lui-même, comme il peut éprouver simultanément un double ou un triple changement dans sa forme, dans sa direction, dans sa situation.

Les flexions sont souvent le résultat et toujours l'indice d'une altération, ou d'une modification particulière du tissu de l'utérus.

Elles sont congénitales ou accidentelles, simples ou compliquées, siégeant sur un point ou sur un autre et à divers degrés, recourbant l'organe en avant, en arrière ou sur un côté.

Les flexions congénitales sont celles qui préexistent à la naissance (telle est l'antéflexion, de beaucoup la plus fréquente et pouvant passer pour une disposition normale), et celles qui surviennent à l'époque de l'évolution utérine, par l'inégalité de développement ou l'imperfection de formation histologique dont la matrice peut alors se trouver atteinte.

Les flexions accidentelles supposent une prédisposition cl une cause efficiente ou une altération pathologique. Elles sont la conséquence de l'accomplissement des fonctions utérines et des modifications qu'cllesapportent dans le tissu de l'organe ; ainsi la menstruation, la grossesse, l'accouchement, l'avortement y prédisposent, par suite de la tuméfaction de l'organe, de l'augmentation de sa cavité, du défaut proportion-

nel de résistance de ses parois, de l'altération de ses éléments constituants, etc. ; de sorte qu'il peut suffire alors d'une cause bien légère, d'une attitude vicieuse, d'une pression, d'un choc, pour infléchir l'organe sur lui-même, par suite du défaut de résistance de son tissu. Une cause efficiente détermine alors la flexion préparée par une modification physiologique. Enfin, une altération pathologique utérine ou périutérine peut la produire spontanément, c'est-à-dire indépendamment de toute préparation ou prédisposition et de toute cause efficiente : ainsi une tuméfaction partielle de l'organe primitivement ramolli, un accroissement inégal du segment antérieur et du segment postérieur (soit du corps, soit du col), une sub- pig. ^ô (•).

stitution graisseuse et le défaut de

résistance du tissu propre, au niveau de l'isthme ou dans tout autre point, l'inflammation péri-utérine et ses conséquences, la péritonite pendant que le fond est en rétroversion ou à la suite des couches et la formation d'adhérences entre ce foçd et le cul-de-sac utéro-rectal, empêchant le redressement du corps pendant que le col peut reprendre sa direction: telles sont les causes qui, indépendamment de toute autre, peuvent fléchir ou incurver, même d'une manière permanente et incurable, l'utérus sur lui-môme.

Les flexions simples sont celles qui sont réduites à elles-mêmes, c'està-dire dénuées de toute Complication, ce qui est très-rare, les complications ne tardant pas à sur\'enir comme effets, si elles n'existaient pas déjà comme causes des flexions.

Les flexions compliquées sont les plus communes. Parmi les maladies dont la coexistence avec les flexions est la plus fréquente, il faut mettre en première ligne l'inflammation utérine et péri-utérine; les adhérences du fond ou du corps de l'utérus avec les organes voisins, par l'intermédiaire du péritoine ; l'engorgement, la congestion chronique de la matrice, les fluxions répétées sur cet organe dont elles augmentent la congestion; les tumeurs de diverses sortes, intra ou extrautérines, qui peuvent, par l'augmentation de poids, la pression ou le mécanisme de l'enclavement, retenir l'utérus courbé sur lui-même; enfin les déviations et les déplacements qui peuvent coïncider avec les flexions, ensemble ou séparément, au point, par exemple, qu'on rencontre dans la tumeur formée par un prolapsus, non-seulement un abais-

(*) Antéflexion présumée congénitale, chez une jeune fille de 18 ans, d'après Boitin et Dugès.

sèment ou une drécipitation de matrice, mais encore une rétroversion et une rétroflexion de cet organe.

Ces complications sont si fréquentes, que plusieurs auteurs décrivent simultanément les flexions et les autres lésions mécaniques de la matrice, notamment les versions ; mais de ce que cette association se trouve maintes fois dans la nature, il ne s'ensuit pas qu*on doive en faire une confusion dans les descriptions. D'autres médecins, appréciant avec raison d'une part la différence symptomatique très-grandequiexiste entre l'antéversion et la rétroversion, l'antéflexion et la rétroflexion, et d'autre part les analogies qui rapprochent l'antéflexion de l'antéversion et la rétroflexion de la rétroversion, au point de vue du diagnostic et du traitement, ont réuni dans une môme description les inclinaisons en avant (flexions et versions) et les inclinaisons en arrière {flexions et versions); mais il m'a paru que ce qu'on gagnait d'un côté par le rapprochement de lésions fournissant quelques indications analogues, on le perdait de l'autre par la séparation de maladies de môme nature , donnant lieu, sur beaucoup de points, à des considérations identiques.

Le siège de la flexion est variable. Le plus souvent il est à l'isthme, c'est-à-dire à l'union du corps et du col. Mais il ne faut pas croire qu'il en soit toujours ainsi et que, par flexion utérine, on doive entendre nécessairement la flexioi\ du corps sur le col.

L'altération de tissu, aflaiblissement ou rétraction, peut exister seulement sur le corps ou seulement sur le col. Pourquoi n'admettrionsnous pas qu'il peut en être ainsi, quand nous savons qu'elle se produit souvent sur un des segments de l'utérus, l'antérieur ou le postérieur, à l'exclusion de l'autre? Ainsi il y a des flexions du corps et des flexions du col.

Bien plus, la flexion peut porter à la fois sur le corps et sur le col. Dans ce dernier cas, elle peut se faire dans le môme sens et donner à l'utérus une courbure en forme de fer à cheval qui dirige ses deux extrémités, fond et museau de tanche, du môme côté; ou bien elle se produit en sens inverse, courbant le corps en avant, par exemple, et le col en arrière, de manière que le fond et le museau de tanche regardent vers deux points opposés et que l'utérus, considéré en totalité, prenne la forme d'ime S.

Que la flexion ait son siège sur l'isthme ou sûr l'un des segments de l'utérus, elle peut varier de degré, depuis la plus légère courbure jusqu'à la flexion la plus prononcée, les deux portions de l'organe formant entre elles dans le premier cas un angle obtus, et dans le second un angle aigu et môme très-aigu.

La courbure, inflexion ou incurvation, est un état presque physiologique, surtout l'antécourbure ; elle est très-commune et se combine fréquemment avec les déviations.

La flexion proprement dite ou altération d'un degré moyen dans la direction des deux segments de l'axe utérin est assez fréquente. Elle peut réclamer les secours de Tart et en éprouver les bienfaits. C'est à elle surtout que se rapporteront les descriptions suivantes.

Sous le nom à.' infraction, brisure, Sommer * a désigné l'état assez rare dans lequel l'utérus est replié sur lui-môme au point que les deux parties d'une môme face deviennent parallèles el contigufis.

Enfm, quels qu'en soient le siège et le degré, la flexion peut se faire en divers sens.

Le plus fréquemment elle se fait en avant et porte le nom d'antéflexion, disposition qui peut élre regardée comme très-fréquente et presque normale chez le fœtus, et qui dépend du peu d'épaisseur et de la mollesse du corps coïncidant avec la grosseur et la rigidité du col. Chez l'adulte , elle dépend souvent de la persis-:

lance de celte disposition fétale favorisée par le ramollissement et Taugmentation de volume de l'organe après un avortement ou un accouchement. Le fond de l'utérus comprime la face supérieure de la vessie ; le col reste dans Taxe du vagin, plus bas ou au même niveau que

le fond, suivant le de- Fig. 17^ ^.j

gré de la flexion; quelquefois il se fléchit en avant, c'est-à-dire dans le môme sens que le fond, de manière à former un fer à cheval, très-rarement en arrière, de manière à former avec le corps une espèce d'S.

La rétroflexion, moins fréquente, plus rarement congénitale, survenant surtout à la suite de couches ou de fausses couches, se rencon-

(*) Section verticale antéro-poiléneore an milieu de la région du périnée, tnr une femnê multipare. Agé'* d'environ trente ant, d*aprèt Le Gendre. La veuie et le rectum sont peu distendu! . L*ntérus oflfre un exemple d'antéfletiou très-prononcée.

i Beitrœge xur Lehre der In'raciionen und Flerionen der Gebat-mutter^ DmttcheKltnik, 18S0, p 276. Cité par Paul P»card, Des inflexions de ^utérus à Vétal de vacuilé, Paris, 1862.

770 MALADIES UTERINES EN PARTICILIER.

trant assez souvent chez les vieilles femmes, suppose plus que Tan léflexion un ramollissement de tissu au niveau de Tislhme ou du si^ge de l'incurvation, un relâchement ou un allongement du ligament suspubien, une tension douloureuse des ligaments utéro-sacrés. Le fond de l'utéms vient appuyer sur la face antérieure du rectum, dans le cul-desac péritonéal vagino-rectal {fig. i, p. 8), où il peut Otre aisément senti soit à travers le vagin, soit à travers le rectum, tantôt plus haut que le col, tantôt au môme niveau ou plus bas. Le col peut être aussi fléchi dans le môme sens ou en sens inverse; mais cette coïncidence de la flexion du col avec celle du corps m'a paru plus rare pour la rétroflexion que pour l'antéflexion.

Dans les latéroflexions et dans les incurvations intermédiaires, le fond de l'utérus est reconnu par l'exploration sur les côtés du col ou sur les ligaments de Douglas, à mesure qu'on cherche à déprimer avec le doigt le sinus vagino-utcrin latéral.

Les altérations du tissu de l'utérus, des ligaments ou des parties voisines, et les autres lésions utérines concomitantes des flexions sont variables.

D'abord il faut que quelqu'une de ces altérations existe pour que l'utérus s'infléchisse sur lui-môme; en second lieu l'utérus ne peut rester longtemps infléchi, dans la période de la vie sexuelle, sans que, sous l'influence de la menstruation, du coït, etc. , et par le fait môme de sa flexion, il se produise quelque altération dans sa substance ou à l'enlour.

L'augmentation de volume de l'utérus, l'allongement de son diamètre longitudinal, le ramollissement de son tissu*, particulièrement au voisinage de l'isthme qui est la partie la moins épaisse de l'organe ^ la co'incidence de ces altérations avec un allongement, une laxilé ou ime atonie des moyens de fixité, notamment des ligaments larges et des ligaments ronds, sont des conditions singulièrement favorables, sinon nécessaires à la production des flexions utérines. Voilà pourquoi ces altérations de forme et de position de la matrice se produisent si fréquemment à la suite des couches ou des avortements. W. Scanzoni* et M. Nonat* font observer avec raison quel'avortemtnt est plus favorable encore aux flexions que l'état puerpéral de la matrice, parce que dans les premiers mois de la grossesse le corps de l'utérus est seul développé, le col plus fermement retenu par les adhérences vaginales ol l'isthme relativement plus étroit que dans les derniers temps. Voilà pourquoi l'on voit les flexions se combiner alors avec les versions, l'imtéllexion avec l'antéversion, la rétroflexion avec la rétroversion. Voilà aussi pourquoi les adhérences, les brides cicatricielles qui «•

* Kiwisch, Die Krankheilen der Gebârmutier^ t. I, p. 101. Prjigue, 1831. « Rokitaiisky, Anat, pathoi.y t. III, p. 4S7.

3 Ouvr. cité, p. 73.

* Ouvr. cilë, p. i05.

produisent à la suite des métro-péritonites puerpérales deviennent ellesmêmes des causes de flexion d'autant plus préjudiciables, qu'elles don nent à l'organe une courbure fixe et irréductible. Virchow * a pourtant exagéré singulièrement l'importance de ces altérations péritonéales en leur attribuant la plupart des flexions utérines.

Il n'est pas nécessaire que le tissu de l'utérus soit véritablement altéré pour qu'une flexion se produise; l'existence de Tantéflexion normale du fœtus semble en être la preuve. Pourtant, dans le cas môme où le tissu utérin paraît exempt de toute altération et où la flexion de l'organe passe inape môme cbcz les filles vii après la ménopause, il fa attribuer la forme vicie

être la minceur et la faiblesse relatives de l'isthme de la matrice, et rindifl'érencc de position du fond qui obéit aux pressions des organes voisins. J'ai déjà dit à quel degré s'exerce, d'après Bernhard Freund,

") Sectiou verticale intêro-postérieure au milieu «le la n*piou du rérinér, $ur une femme âgée d*en-

viroD trente-ciuq an«, morte immédiatemeul apreA raccoucliemeut. D'après Le Geudie.

La vessie et le rectum sont cuinplélemeni depriuiés.

l/utériis présente uae aotefletion très-pronoiicee et un développement considérable en rapport avec Pétat puerpéra*. Sa longueur totale est de 1U5 mill , y compris 15 mill. pour l'epais&eur dufjuJ.

A veMie, b rectum.

C, corps de i'uiérus ; U, lèvre antérieure du col ; V, lèvre postérieure ; /", cavité utérine ; g, coupe «les veines utérines; D, ouverture du vafçiu; d, tunique cellulo-fibreuse ; et Z, pleins veineui de ce canai; y, plexus veiuoui de Sautorini ; I^elitori!», racme de» corps ca^erueui coupée; U, petite lèvre; J,gran te lèvre; K.méat de l'urèthre.

N. eul-de-sac vésico-abdominal du péritoine: O, cul*de-«ae vésico-utérin; P, cul-de sac reclo-utérui.

a, tunique musculeuse delà vessie et del'urèihre; A, tnuique iiiusculeuse du rectum; F, anus; R, muscle releveurde l'anus; S, muscle sphincter externe de rauu*; T, mu»cle sphincter interne; e, cinquième vertèbre lombaire; h, canal rachidien. G, sacrum; X, coccyx; E, svmpbyse du pubis; L, muscle pvramidal; M, muscle droit de l'abdomen.

t Veher die Knickungen der Gebdrmutter^ Verhandi. derCeselhch. fur Geburttk., IV, 80. — Gesnmmclie Ahhandlung^ II, 822.

l'influence de la position des intestins, du rectum, de la vessie, sur la position, Tinclinaison, les déplacements de Tutérus pendant Tétat fœtal. Il n'est pas étonnant que la pression des viscères abdominaux ait une pareille influence sur le corps de la matrice, aux âges que je viens d'indiquer. Nous avons vu combien le col est considérable, ferme, bien attaché chez le fœtus, la petite fille et même la fille pubère qui n'a eu ni rapports sexuels, ni grossesse; chez la vieille femme, si le col ne présente pas la même prédominance de volume et la même résistance dans ses attaches, il aff*ecte du moins une fermeté, une consistance de.tissu que l'oblitération de sa cavité et de ses orifices ne fait qu'augmenter. De là, surtout dans le premier âge, une résistance dans le col plus grande 'que dans le corps à subir des déplacements dans un

ice des pressions viscérales qui s'exercent autour de lui. De là la disposition du corps, qui est libre, indépendant, ratlacbéau col par une portion plus étroite, à subir l'influence de ces pressions et à s'incurver surtput en avant dans le jeune âge , en avant ou en arrière dans la vieillesse, en combinant maintes fois, à cette dernière période de la vie, la version et la flexion dans le même sens. 11 y a donc, même dans ces sortes de flexions qui n'ont pour ain^i dire rien de pathologique eu égard aux flexions proprement p. j^g dites de l'âge adulte, une sorîe

d'altération, une diminution entre la résistance relative des diverses portions du tissu utérin, laquelle rend suffisamment compte de la flexion.

Il peut même se produire dans ce tissu une altération d'un autre ordre, qu'on pourrait appeler active en la comparant à l'altération passive du défaut de résistance, je veux parler du raccourcissement ou de la brièveté relative de l'un des segments antérieur ou postérieur de Tutérus, dû à l'inégalité de développement de ces deux segments, à un défaut d'organisation dans le tissu qui le forme, à la contracture ou à la rétraction de ses fibres, à la production de tissu fibreux ou inodulaire interstitiel dans son épaisseur. C'est à cette dernière cause qu'on peut rapporter la persistance anormale de Tantéflexion fœtale (Cusco), quelques-unes des flexions de la vieillesse, et surtout ces cas authen-

(*) ADtéflexioD habituelle de Tulërut chf i le fœtui et cbei It petite fille.

tiques, quoique relativement rares, dans lesquels la flexion, au lieu de se produire à l'union du corps et du col, porte seulement sur le corps, ou sur le col, ou sur les deux à la fois, dans le môme sens ou en sens inverse. Dernièrement encore j'ai observé, chez une femme à l'âge de la ra(^nopause, une rétroflcxion que je n'ai pu attribuer qu'à l'atrophie du segment postérieur de l'utérus, surtout au niveau de l'isthme.

Que CCS altérations de tissu aient ou non précédé, préparé et déterminé la flexion, elles ne manquent pas de l'accompagner. Les recherches que j*ai faites sur l'altération que le tissu de l'utérus peut subir au niveau de la courbure et du côté de la flexion, m'ont démontré, comme à MM. Robin, Aran, Virchow, Scanzoni, tantôt un ramollissement du tissu utérin devenu pâle, blanc, à ûbres musculaires rares ou infiltrées de graisse, comme dans la période d'évolution rétrograde après l'accouchement, tantôt une rétraction de ce tissu devenu dur, nacré, résistant, fibreux comme une vraie bride cicatricielle.

Lorsque la flexion se produit au niveau de l'isthme, elle entraîne nécessairement, dans la lumière de l'orifice interne, une diminution qui Chl d'abord purement mécanique, mais qui peut devenir plus tard organique et définitive. La paroi de cet orifice correspondant à l'angle rentrant de la flexion forme un angle saillant, une sorte d'éperon, qui rend difficile le passage du sang menstruel ou du liquide leucorrhéique de la cavité du corps dans celle du col, et celui d'un cathéter de la cavité du col dans celle du corps. On comprend que cette difficulté surmontée par les contractions utérines, pendant toute la période qui s'étend de la puberté à la ménopause, reste purement mécanique, la largeur et la dilatabilité de l'orifice étant consenécs par l'expulsion du sang liquide ou en caillot à chaque menstruation. Mais on comprend aussi qu'il doive arriver maintes fois, môme pendant cette période, très-souvent pendant la jeunesse ou pendant les premiers âges de la vie, et surtout pendant la vieillesse, que l'altération graduelle du tissu, notamment la formation de tissu fibreux au niveau de la flexion, finisse par rendre ce rétrécissement organique et par l'amener peu à peu à un état équivalant à une oblitération.

L'influence que nous accordons aux pressions ou aux tractions extérieures dans la production des courbures comme dans celle des déviations utérines, permet de se rendre compte d'un mode particulier d'altération de l'axe utérin, dont la mention doit trouver place ici : je veux parler de la torsion de cet axe, produite par un mouvement de rotation en sens inverse du col sur le corps ou plus souvent du corps sur le col. Cette torsion, dont j'ai vu de nombreux exemples, que je regarde comme une cause assez commune de stérilité et que j'ai pu guérir, avec la stérilité elle-même, par des dilatations progressives, se reconnaît aisément par les changements de direction en spirale qu'on est obligé d'imprimer au cathéter pour passer de la cavité du col dar.s

celle du corps et franchir l'orifice interne. Elle peut exister seule, mais souvent elle coïncide avec une flexion, surtout en arrière. Elle tient, comme les flexions, à l'inégalité dépression viscérale exercée sur les deux bords comme sur les deux faces du corps de la matrice, ou, ce

qui devient plus grave, parce qu\ilors la torsion peut ôtre irréductible, à une inégalité de raccourcissement des ligaments ronds ou des ligaments larges.

y^^ Enfin le tissu de l'utérus, s'il était

c ramolli, congestionné ou diversement altéré avant la flexion, voit nécessairement accroître plutôt que décroître ces altérations, par l'efTet môme de la ^ flexion. Dans les cas où il ne l'était pas, ^ comme dans la flexion des premiers âges de la vie, il peut rester quelque /fli temps sans subir aucune de ces altéra-

tions ; mais il est rare qu'il ne flnisse r pas par en ôtre atteint, soit par le fait ^ Fi^^o~r môme de la déclivité que la flexion

impose au fond de la matrice, de la difficulté qu'elle apporte à sa circulation, et de toutes les conditions qui favorisent sa congestion passive; soit surtout par l'effet des fluxions dont l'utérus est l'aboutissant, à partir de la puberté, à chaque époque menstruelle, de la difflculté que le sang éprouve à ôtre expulsé de sa cavité» des modifications que la^grossesse imprime à la matrice lorsqu'elle vient à se produire, des accidents qui suivent l'accouchement, etc.

Aussi, chez la femme adulte, les flexions utérines, d'autant plus fréquentes que les grossesses ont été plus répétées, qu'elles se sont suivies de plus près *, et que le tissu de la matrice a été plus altéré, sont-elles à leur tour fréquemment suivies de congestion chronique, de ramollissement, d'hypertrophie, de leucorrhées utérines, d'inflammation utérine et péri-utérine, s'étendant môme aux annexes, de péritonites partielles, d'adhérences, de la formation de brides qui retiennent le fond de Tulérus attaché aux parties voisines. Sous ce rapport, il se présente des différences assez remarquables d'une ma'ade à l'autre. Chez les unes, la flexion, notamment la rétroflexion, peut exister depuis nombre d'années sans que l'utérus ait contracté des adhérences avec les parties voisines et ait cessé d'être réductible. Chez les autres, au bout d'un certain temps, à la suite de douleurs et d'accidents morbides symptomaliques d'une péritonite péri-utérine, l'utérus qui étîiit resté des années

{•) Tonioadu corpt tur le col et rétréci»s<mci.t de Tiithmc, obscrtéi sur l'utéru» d'uue remirc multipare de 35 ani.

* Sianioni, ouvr. cité, p. 72.

réductible, finit par être adhéi-cnt au rectum ou aux ligaments de Douglas et par ne pouvoir plus être ramené à sa direction normale.

Quanta la différence de fréquence et de gravité des diverses sortes d'incurvation utérine Jes latéroilcxions, qui paraissent coïncider avec un raccourcissement de l'un des ligaments larges à l'exclusion de l'autre, sont excessivement rares et ne méritent pas de nous occuper; la rétroflexion est assez fréquente dans la vieillesse et chez la femme adulte h la suite des couches ; mais l'antéflexion, presque la seule à observer dans le jeune âge, est sûrement la plus fréquente de toutes, si l'on n'a point égard à une période de la vie plutôt qu'à une autre. En même temps on peut dire que jamais l'antéflexion n'est aussi prononcée que la rétroflexion ; car celle-ci peut être portée au point que le fond descende dans le cul-de-sac utéro-rectal plus bas que ne se trouve le museau de tanche dans le vagin. La différence des accidents produits sur l'utérus et les parties voisines par la présence du fond de la matrice dans le cul-de-sac utéro-rectal, par sa pression sur la vessie, en même temps que la différence qui nous parait exister h tous autres égards entre un changement de direction et de forme contre nature (rétroflexion) et la persistance ou l'exagération d'une position naturelle (antéflexion), concourent à imprimer à la rétroflexion un caractère de gravité plus grand qu'à l'antéflexion.

Diagnostic. — Signes subjectifs. Autant il est facile de reconnaître une flexion à l'aide de ses phénomènes objectifs ou de ses signes sensibles, autant il est difficile d'en préjuger l'existence, comme celle des déviations, par la seule connaissance de ses phénomènes subjectifs ou de ses signés rationnels. Y a-t-il des symptômes qui permettent de distinguer une flexion d'une autre? Y a-t-il môme un seul symptôme qu'on puisse rattacher exclusivement à l'existence d'une flexion quelconque? Je crois qu'on peut répondre hardiment que non.

Ce n'est pas à dire*pour cela que les flexions, auxquelles on avait fait jouer, comme aux déviations, un si grand rôle dans la pathologie utérine, ne donnent lieu à aucun symptôme capable d'attirer l'attention de la malade et celle du médecin; mais il y a sous ce rapport de grandes différences à établir entre une malade d'un certain âge et d'une certaine constitution et une malade d'un autre âge et d'une autre constitution, entre une flexion simple et une flexion compliquée. Évidemment, il y a des flexions qui passent inaperçues, surtout avant la puberté ou le mariage, dans la vieillesse, chez la femme dont le bassin est ample et permet à l'utérus fléchi de fuir les pressions en sens opposé, qui peuvent être exercées sur lui dans l'excavation pelvienne; mais la plupart donnent lieu à des accidents, et ces accidents sont d'autant plus marqués, comme le fait observer Aran S que les femmes qui en sont atteintes

« Ouvr. cité, p. 1)95.

sont douées d'une sensibilité plus vive et que leur bassin est plus étroit. Seulement ces accidents ne sont pas caractéristiques des flexions, encore moins y a-t-il entre eux des différences qui permettent de constater Texistcnce de signes différentiels entre les diverses flexions.

Parmi les symptômes qui nous ont paru les plus communs dans les flexions, et en môme temps les moins propres à être confondus avec ceux de toutes les maladies utérines, nous avons noté les suivants : la dysménorrhée, dysménorrhée purement mécanique, quelquefois peu considérable, d'autres fois portée à l'extrême, la sortie du sang, surtout des premières gouttes, étant précédée et accompagnée, ^ chaque menstruation, de coliques utérines violentes ; les métrorrhagies ou plutôt les ménorrhagies, car c'est particulièrement à l'époque des mois que la difûculté de l'évacuation sanguine augmente la congestion, et que celle-ci provoque des mouvements fluxionnaires dont l'intensité et la durée finissent quelquefois par être inquiétantes; la douleur dans le coït, surtout dans les cas de rétroflexion compliquée de congestion utérine, de métrile, depérimétrite, d'adhérences péri tonéales, etc. Lastérilité est fréquente; pourtant elle n'est pas une conséquence nécessaire des flexions, car j'ai vu des femmes positivement atteintes de flexions constatées avant la conception, devenir grosses, et trouver dans la gestation, les unes le redressement de leur flexion, les autres une augmenta.tion de la maladie, surtout dans le cas de rétroflexion, nécessitant l'intervention de l'art pour en opérer la réduction. La leucorrhée n'est pas non plus nécessairement liée à l'état de flexion, mais elle l'accompagne souvent, et si elle n'en est pas une conséquence, si elle est survenue accidentellement, par l'effet de causes indépendantes de la flexion elle-même, elle n'en est pas moins une complication embarrassante, car elle rend la flexion plus douloureuse, elle augmente les autres complications de cet état morbide, et elle-même est rendue plus persistante par le seul fait de sa coïncidence avec la flexion, qui rend plus difficile l'évacuation du flux leucorrhéïque. J'ai vu plusieurs cas de J3lennorrhagie ou de leucorrhée utérine, purulentes ou muqueuses à divers degrés, entretenues par des flexions, notamment par l'antéflexion. J'ai soigné des malades atteintes de flexions remarquables par l'absence d'autres signe?^ rationnels qu'une leucorrhée, éprouvant seulement des douleurs par le redressement de l'utérus, et se trouvant guéries de la leucorrhée et de la flexion par des cautérisations répétées de la cavité utérine, après redressements incomplets ou momentanés de la matrice.

Les troubles vésicaux et rectaux résultent de la pression exercée sur la vessie ou le rectum par le fond de l'utérus, et par conséquent correspondent plus particulièrement, les premiers à l'antéflexion, les seconds à la rétroflexion. Les pesanteurs, les douleurs sourdes dans le bassin, les tiraillements lombaires, légers habituellement, sont fort exaspérés par la marche et la fatigue, et condamnent un certain nombre de malades à un repos tellement absolu, que j'en ai vu plusieurs rester depuis

dix et quinze ans constamment couchées sur une chaise longue; mais il faut bien faire observer que, justement dans ces cas, l'engorgement, la congestion, la mélrite, ou diverses altérations organiques, combinaient leurs symptômes à ceux de la flexion elle-même, au point de les masquer et de rendre impossible tout diagnostic différentiel.

Signes objectifs. Lorsque la flexion passe inaperçue, il est inutile de la diagnostiquer, puisqu'il est inutile de la traiter; lorsqu'au contraire elle provoque des accidents, quoiqu'elle ne développe aucun symptôme pathognomonique , elle appelle sufQsamment l'attention pour déter* miner l'exploration directe de l'utérus et permettre au médecin de recueillir les signes de certitude capables d'en préciser le diagnostic.

Le toucher vaginal et le toucher rectal, combinés avec la palpation, suffisent habituellement, excepté chez les femmes très-grasses, pour permettre de saisir l'utérus, de constater l'absence du corps au-dessus de l'isthme, de prendre une idée de la forme nouvelle et du degré d'incurvation de l'organe. En môme temps que la main pressant sur l'hypogastre ne peut atteindre aisément, comme dans l'état normal, le corps de la matrice au niveau du détroit supérieur, le doigt introduit dans le vagin sent, en avant ou en arrière du col, au-dessus des culsde-sac vaginaux, et débordant le col dans un sens ou dans un autre, une sorte de tumeur solide, arrondie, constituée par le fond de l'utérus et pouvant être confondue avec celle que forme le col de l'organe tuméfié par la grossesse ou par la présence d'un corps fibreux.

L'emploi du spéculum est peu important, pour ne pas dire inutile, dans le diagnostic des flexions utérines.

Quant au cathétérisme utérin, quoi qu'en dise* M. Scanzoni *, et malgré la facilité qu'il y a pour un praticien exercé à diagnostiquer sans son secours une flexion, l'usage m'en paraît indispensable. Non-seulement il est le seul moyen de diagnostic dans les cas douteux, mais encore il éclaire sur la direction, le siège, le degré, la réductibilité de la flexion, la coexistence d'une torsion du corps sur le col, l'irritabilité de la muqueuse et de l'orifice interne, la coexistence d'une métrite, etc. Seulement il est évident qu'il faut le pratiquer avec les plus grands ménagements, être sûr que la malade ne peut pas être enceinte, chercher en tâtonnant la direction de l'orifice interne et pénétrer dans la partie infléchie en soulevant ou abaissant progressivement le manche, l'inclinant à droite eu à gauche, lui imprimant de légers mouvements de torsion dans un sens ou dans un autre, jusqu'à ce que l'on sente que l'instrument a franchi sans violence l'obstacle formé par le changement de direction. Il convient de ne faire qu'avec des précautions infinies des tentatives pour ramener le corps de l'utérus à sa direction normale, s'assurer de sa réductibilité et de l'absence des adhérences péritonéales. Enfin, il est bon de se rappeler que certaines malades sont si impressionnables, qu'on

• Ouvr. cité, p. It.

*78 MALADIES UTÉRINES EiN PARTICLLIER.

pont être obligé de les chloroformiser pour opérer ce complément d'investigation et acquérir cette précision de diagnostic.

Le diagnostic différentiel, tant facilité par lecathétérisme utérin, peut du reste être éclairé par le toucher. L'association de ces deux modes d'exploration ne permettra pas de confondre une flexion avec une grossesse, une tumeur fibreuse, une hématocèle, un phlegmon rétro-utérin, une inflammation péri-utérine ou ovarique, un kyste de l'ovaire, ou toute autre tumeur des annexes ou de l'excavation pelvienne. Il serait trop long de répéter ici ce que nous avons dit de ce diagnostic différentiel à propos des maladies les plus importantes parmi celles que nous venons de nommer. Nous rappellerons seulement que, outre les renseignements fournis par le cathétérisme utérin, le doigt qui pratique le toucher vaginal n'a qu'à suivre le bord de L'utérus, depuis le museau de tanche jusqu'au fond de l'organe, pour avoir la certitude de la continuité du corps et du col, de l'existence de l'angle ou de l'arc qui réunit l'un à l'autre, et pour distinguer par conséquent la flexion ainsi caractérisée de toute autre tumeur utérine ou étrangère à la matrice.

Traitement, — Les flexions qui ne présentent pas de complications et qui n'existent qu'à un faible degré , sont peu graves et, pour ne parler que des deux principales, l'antéflexion moins grave que la rétroflexion.

Les flexions compliquées, soit de métrite, soit d'adhérences péritonéales, sont très-graves, surtout lorsque la maladie et ses complications existent à un haut d^egré. Dans ce cas, non-seulement elles entraînent presque toujours avec elles la stérilité, mais elles peuvent condamner la malade à un repos complet.

Il faut donc, malgré 'rinsuffisance bien constatée de nos moyens de traitement et l'impossibilité avérée dans un assez grand nombre de cas d'arriver à une cure radicale, soumettre les flexions à un traitement rationnel dans le triple but d'en détruire toutes les complications, de les rendre tolérables en masquant les douleurs qu'elles provoquent, de favoriser enfin par la réduction, la contention et quelques moyens spéciaux, les actes naturels qui permettent d'espérer dans quelques cas la continuité de la réduction et la persistance de la guérison.

La première, sinon la principale indication à remplir consiste à combattre les complications et à ramener, s'il est possible, la flexion à son plus grand degré de simplicité; car sans cela il est impossible d'exercer aucune action directe sur l'utérus.

A ce point de vue, il est évident que nous n'avons guère de prise sur certaines complications, telles que les adhérences péritonéales ; mais nous en avons au contraire notablement sur les inflammations utérines et péri-utérines, sur la congestion, sur l'engorgement, sur l'état de

CHANGEMENTS DE SITUATION. ITf)

lumofaclion et de ramollisscmenl qui caractérise le défaut d'évolution rétrograde après les couches.

Les antiphlogistiques, les résolutifs, les altérants, le seigle ergoté, les diverses eaux minérales, notamment les eaux alcalines el les eaux ferrugineuses, l'hydrothérapie peuvent remplir, suivant les cas, cette première indication. (Jn est réduit parfois à n'employer que ces moyens et à soutenir l'utérus et le périnée par une ceinture hypogastrique ou un bandage périnéal. Quand, au contraire, ces complications n'existent pas ou qu'elles sont dissipées, la flexion elle-même n'est plus douloureuse, ou bien on peut essayer d'agir sur elle.

Quant à la flexion elle-même, supposé qu'on puisse la réduire et même la maintenir momentanément réduite, encore faut-il, pour en tenter la cure radicale ou simplement en diminuer l'intensité, modifier l'utérus, en résoudre l'engorgement, en tonifier le tissu ramolli, y exciter l'activité nutritive pour en hypertrophier , si c'est possible, les libres qui se sont atrophiées au niveau de la flexion. Les mêmes moyens généraux peuvent concourir à opérer ces modifications en même temps qu'à dissiper les complications.

La réduction et la contention sont opérées par des moyens locaux et favorisées par des moyens généraux que nous allons passer en revue.

L Pour réduire les flexions, on se sert de la main ou du cathéter utérin, ou des deux en même temps. Il n'est pas besoin de dire que le redressement est inapplicable aux flexions irréductibles par suite d'adhérences métro-péritonéales, et qu'il n'a pas généralement une grande utilité, sauf dans les cas où la maladie est récente. La main n'a que peu de prise sur l'antéflexion; mais, dans la rétroflexion, un ou deux doigts introduits dans le vagin ou dans le rectum, repoussant le fond de l'utérus vers le détroit supérieur, pendant que l'action en est favorisée par la palpation hypogastrique et, au besoin, par la position de la malade sur les coudes et les genoux, parviennent aisément, même lorsque l'utérus est volumineux, comme dans les cas de grossesse, à moins qu'il ne soit entièrement retenu dans le bassin, à restituer à son axe longitudinal sa direction normale. Dernièrement j'ai réduit une rétroflexion chez une femme grosse de quatre mois : le corps de l'utérus était enclavé dans l'excavation; le col, dont l'orifice vaginal paraissait abaissé et non dévié, comprimait par son segment antérieur, le canal de l'urèthre et causait une rétention d'urine qui durait depuis 48 heures. Après avoir sondé avec peine la vessie et en avoir retiré environ i litres d'urine, je parvins à redresser l'organe et à faire remonter le corns au-dessus de l'excavation.

Le cathéter utéi vent utile dans ce présomption de gr dansl'introductior de perforer ou de

col, on cherche à franchir le rétrécissement correspondant au siège de la flexion, en ayant soin de tourner la courbure du cathéter du côté même de la courbure utérine, et de n'abaisser ou élever considérablement le manche de rinstrument qu'au fur et à mesure que son bec pénètre sans résistance et, autant que possible, sans douleur, dans la cavité du col ; après quoi, en imprimant au manche une direction différente et, au besoin, en tournant la courbure de l'instrument dans une direction opposée à celle de la flexion, on peut redresser graduellement l'organe. Dans les cas où l'on craindrait un excès de ramollissement du tissu utérin ou la résistance d'adhérences péritonéales récentes, on combinerait avec cecathétérisme la palpation hypogastrique ou le cathétérisme vésical pour l'antéflexion, le toucher vaginal ou le toucher rectal pour la rélroflexion.

II. Pour maintenu* la réduction, on peut tenter l'emploi de moyens mécaniques, ou de moyens destinés simplement à modifier l'action \itale et la texture de l'utérus.

!• Les moyens mécaniques et orthopédiques, servant au redressement ou à la contention de l'utérus défléchi, peuvent être distingués en deux catégories très-différentes, suivant qu'ils sont appliqués à Textéricur de l'organe ou dans sa cavité.

Les moyens extérieurs sont les suivants : les mèches rectales laissées à demeure dans l'intestin, proposées par M. Huguier ' contre la rétroflcxion ; elles doivent ôtre portées très-haut dans l'intestin, au-dessus

Fi;. 181 V*;. Fig. Ibi (••). Fif. I«3 (•-..

des sphincters; mais elles sont maintes fois trop douloureuses pour pouvoir ôtre supportées par les malades, surtout par certaines malades. — Lespessaires vaginaux, libres ou retenus, les uns et les autres devant toujours présenter cette particularité d'être beaucoup plus élevés par un de leurs côtés, afin de pouvoir, suivant que cette éminence est logée en

(•) PetMire triangulaire applicable au traitement de la rélroflexion. («*) Ceinture hypogastrique éUatique, applicable lu traiteneul 4e l'autéfletion.

(••*) retaaire à air à reiiflvmeal postérieur, pouvant être avautageutement soutenu par un cousaîn |4riuéal. dans le cas de rétrullexiuu.

1 Voyei ci-dessus, p. 703.

avant ou en arrière, maintenir Tutérus réduit dans les cas d*antéflcxion ou de rétroflexion ; parmi ces pessaires, les meilleurs sont évidemment le pessaire trianjgulaire de MM. Simpson et Priestley, le pessaire à plaque et à pétiole de Simpson, celui de Kennedy de Liverpool, qui n'est qu'une reproduction de celui de M. Hervez de Chégoin. — Enfin les ceintures hypogaslriques, seules ou associées à la pelote et au bandage périnéal, ou bien encore ce dernier bandage, employé seul dans les cas où la pression hypogastrique ne peut être supportée. Il est rare que la ceinture hypogastrique ne soit pas utile dans les cas d'antéflexion ; mais elle est souvent douloureuse et impossible à supporter dans les cas de rétrollexion ; c'est alors que le coussin périnéal, seul ou soutenant lui-môme un pessaire à air d'une forme particulière qui lui permette de se loger spécialement dans le cul-de-sac postérieur du vagin, peut rendre de véritables services.

Les agents contentifs internes ou in^'û-M^mn^préconisés par M. Simpson en Angleterre, par Kiwisch en Allemagne, et parValleixen France, aujourd'hui presque entièrement abandonnés, sont des tiges introduites dans la cavité utérine et y étant retenues à l'aide du pessaire métallique ovoïde auquel elles sont soudées, ou à l'aide d'une tige métallique qui se rattache angulairement à leur base et se porte à l'extérieur pour y être immobilisée d'une manière plus ou moins complète à l'aide d'un plastron pubien. Je suis à môme de reconnaître aussi bien que personne le danger du pessaire intra-utérin dans quelques cas, et son inefficacité dans le plus grand nombre. J'ai vu mourir de métro-péritonite, malgré le traitement antiphlogistique le plus énergique et le mieux dirigé, une malade qui avait paru tolérer le séjour d'une de ces tiges dans l'utérus pendant vingt-quatre heures. J'ai vu revenir non guéries des malades traitées avec succès, croyait-on, par Yalleix ou quelquesuns de ceux que l'entraînement de ses premières convictions avait séduits, comme M. Scanzoni a vu revenir à lui non guéries les malades de Kiwisch. Vallcix lui-môme m'avait écrit, peu de temps avant sa mort, pour m'engager à restreindre considérablement l'emploi de son appareil et à le remplacer, dans le traitement des rétroflexions, par le pessaire Gariel, évidemment tout à fait insuffisant.

Pourtant je ne crois pas qu'on doive proscrire à tout jamais l'emploi de pareils instruments. Il me semble qu'on n'a pas assez déterminé l'influence, le mode d'action qu'ils exercent sur l'utérus, ni les indications précises de leur emploi, ni la meilleure forme et le meilleur mode d'application de l'instrument. L'action n'en est pas purement mécanique : par la réaction naturelle à toute impression physique sur nos organes, elle devient nécessairement vitale, elle excite la tonicité et la conlractilité utérines; l'inconvénient d'irriter la muqueuse de la matrice est compensé par l'avantage d'exciter le mouvement nutritif et la tendance hypertrophique de son tissu propre, d'en réveiller la contractilité et de lui restituer ainsi le pouvoir de conserver sa rectitude et

sa forme normales. Mais autant cette excitation peut être salutaire pour mettre en jeu les propriétés assoupies du tissu utérin, autant elle devient fâcheuse lorsqu'une irritabilité très-grande le dispose à s'enflammer ou que rinllammation s'est déjà emparée de lui ou des organes voisins. Ainsi, la congestion considérable de l'utérus, ses fluxions répétées, l'inflammation de son parenchyme ou de sa muqueuse, une leucorrhée copieuse, môme non purulente , une exquise sensibilité et une vive douleur excitées sur la muqueuse et à l'oriflce interne par le cathétérisme, les inflammations péri-utérines et leurs suites, les adhé-

Fig. 184 1*).

Fig. 185 \:'j.

rences uléro-péritonéales, les maladies des ovaires et des trompes, sont des contre-indications formelles à l'emploi des tiges intra-utérines. Enfin, dans les cas rares où l'on pourrait les employer, on devrait préférer de beaucoup les moyens de fixité lâche à ceux d*immobilisation absolue. Le pessaire globuleux à tige intra-utérine, tout en tenant les deux parties de l'utérus redressées l'une sur l'autre et étant lui-même suffisamment retenu par son bulbe dans le vagin et soutenu au besoin par un pessaire vaginal globuleux, élastique, par un coussin à air ou par un bandage périnéal, peut osciller en divers sens et suivre par conséquent les impulsions qui sont transmises à l'organe dans les directions les plus variées, sans que la mobilité du support empoche l'utérus d'ôtre soulevé, abaissé, porté à droite ou à gauche, en avant ou en arrière, et l'expose par conséquent à être blessé par la pression en sens opposés qui résulte pour son tissu de l'action des agents extérieurs et de la résistance de la tige intra-utérine. En supposant que ce pessaire ne

{*) Pesuire i ti|c« atérine et i bulb« vaginal applicable au traitemeot de» flciiont. C*) Pe»ftaiie à tige ul<^ria«; et à plattruu pubicD, applicable au Iraitenifot dei Ûetiou» et f trliculcrr» meut de l'autcfle&iun.

CHANGEMENTS DE SlïLATION. IH'.i

pût pas tenir et qu'il fallût le fixer plus solidement t^ l'aide d'un appareil extérieur, je préférerais le simple plastron pubien de M. Simpson aux attaches multipliées par lesquelles Valleix cherchait à immobiliser ce plastron lui-môme.

2** Les modificateurs locaux et généraux propres à favoriser et à entretenir la contention sont : la position, l'hydrothérapie, les toniques, l'électricité, la cautérisation, etc.

La position est importante surtout dans les flexions récentes ; elle permet à l'organe de se dégorger, elle empêche la congestion d'augmenter, elle aide à la résolution des actes inflammatoires, elle prévient la formation des adhérences vicieuses, elle est facilement acceptée par quelques malades, dont elle diminue sensiblement les douleurs. On doit placer les femmes sur le dos, le bassin élevé et les membres inférieurs fléchis dans les cas d'antéflexion. Il faut tâcher de les faire coucher sur le ventre dans les cas de rétroflexion.

L'hydrothérapie générale plutôt que l'hydrothérapie locale, ou du moins pour cette dernière les simples irrigations vaginales, sont des moyens très propres à relever le ton de l'organe et à exciter la contractilité utérine. Les bains de siège à eau courante et môme les douches utérines très-légères peuvent être employés avec succès, mais j'en regarde l'indication comme très-rare, car, pour peu qu'il y ait d'inflammation et même seulement d'irritabilité de l'utérus et de ses annexes, ils peuvent être très-préjudiciables. J'engage les praticiens à n'en faire usage qu'avec une très-grande résene et après avoir tâté prudemment la tolérance de leurs malades.

Les médicaments toniques et notamment les ferrugineux, les eaux ferrugineuse*, telles que celles de Lamalou, les bains de mer, etc., agissent dans le môme sens et favorisent l'efficacité de l'hydrothérapie.

Mais il est deux modificateurs locaux qui auraient une efficacité supérieure à celle des précédents, s'ils répondaient à tout ce qu'ils paraissent promettre, je veux parler de l'électricité et de la cautérisation.

L'électricité a été employée par M. Fano * pour redonner au cùlé de Tutérus opposé à l'angle de flexion, un pouvoir contractile capable d en raccourcir les fibres et de redresser l'organe dans ce sens. Il est évident que l'action de l'électricité dans ce cas peut se porter également sur la couche musculaire superficielle qui s'étend dans les ligaments larges, ntéro-lombaires, utéro-pubiens. Un des pôles doit être placé sur le col de l'utérus ou dans la cavité utérine ou plus particulièrement sur la lèvre du museau de tanche correspondante au côté de la matrice opposé à l'angle de flexion, l'autre pôle sur Thypogastre, les régions inguinales, les flancs, les lombes, suivant le sens de la courbure. J'ai essayé l'emploi de ce moyen, et il m'a paru favoriser, dans quelques cas, l'action des autres moyens auxquels je l'ai associé. Je crois qu'on doil,

« Union médicale^ 1859, el Vidal de Cassis, Pathologie externe, V, 384. Paris, I8GI.

particulièrement dans une maladie d'une curabilité si douteuse, ne pas négliger d*y recourir.

La cautérisation, surtout faite profondément de manière à détruire une partie du tissu utérin du col, comme Ta préconisée dans ces derniers temps M. Grellet de Barbezieux *, sous le nom d'hystérocautomie, peut avoir dans certains cas une grande efflcacilé. Dès 4852, à l'exemple d'Amussat et de Bonnet, j'ai cautérisé le col même très-haut et le culdc-sac vagino-utérin du côté opposé à la déviation, non-seulement dans les versions, mais dans les flexions. J'ai obtenu quelques succès assez frappants, mais celte opération , que je n'ai pas craint de répéter plusieurs fois chez la même malade , ne m'a pas paru susceptible d'être généralisée, comme au praticien que je viens de citer. Quant aux flexions en particulier, tout en acceptant l'explication de M. Grellet, que la cautérisation produit un tissu cicatriciel qui raccourcit les libres du côté de l'utérus où elle est appliquée, et en y ajoutant la modification que cette opération ne manque pas d'apporter dans lout le tissu utérin, modification qui se traduit par une disposition très-grande à la résolution des parties engorgées, je pense que la cautérisation même profonde du col de l'utérus au niveau du cul-de-sac, du côté opposé à la flexion, est surtout efficace dans la flexion du col, moins dans celle de l'isthme et moins encore dans celle du corps.