CHAPITRE IV

Inversion

Vinversion de l'utérus est la position particulière prise par le fond et les parois de l'organe lorsque la matrice est retournée sur ellemême, à la manière d'un doigt de gant dont la surface interne et concave deviendrait externe et convexe, et réciproquement. On Ta désignée encore sous le nom de renversement^ dénomination impropre qui a été appliquée par quelques auteurs à la rétroversion et à laquelle il serait préférable de substituer, s'il était français, le mot de retournement employé par Guillemeau , ou h s noms d'introversion , invagination^ ingressus, etc.

On ne sait pas si les anciens ont connu cette maladie. Mais depuis A. Paré ^ qui dit que, dans ce cas, la matrice est retournée comme un sac, tous les modernes en ont parlé avec exactitude : nous citerons parmi eux, Ruysch « qui en donne une figure, Sabatier *, De-

1 Gaietle des hôpitaux, n»* 64 à 68. Mai 18C6. « Édit. Malgaigne, t. II, p. 739.

> Ohservalionum anaiomico-chirurgicarum centuviOy p. 16. Amstelod., ICÎU. * Mémoire sur les déplacements de la matrice et du vagin^ dans les Mémoires de tAcad. de chiiurg., t. III, p. 3CI. Paris, 1767.

leury S Levret», Puzos», Leroux *, Antoine Petit* ne craignit pas de la nier formellement. Bailliez «, élève de Baudelocque, fit sur ce sujet un ouvrage d'ensemble fort intéressant. Les meilleurs travaux produits depuis cette époque sur le môme sujet sont les mémoires de M. Newnham 7, J. G. Crosse «, J. G. Forbes », A. H. M'Cliiitock »o^ etc.

Dans l'inversion utérine, comme dans tout déplacement, il peut y ^\o\r plusieurs degrés. Si Mauriceau et Levret prouvèrent par des faits que la matrice peut se retourner sur elle-même, Leroux de Dijon ** distingua dans cette inversion trois de-rés, qui ont été depuis lors gé-

Fig. 186 (•,.

néralement admis. Quelques auteurs en ont distingué quatre. Plusieurs <iutres, assez nombreux, ont même compté comme un de ces degrés les renversements simultanés de la matrice et du vagin, formant une tumeur

(*) lo^ertion iucoiu/lète de Tutérug, d'aprèi J. G. Furbe».

1 De utero inverso, 1768.

* Ohserv. sur h cure radicale de plusieurs polypes de la matrice, Paris, 1759.

* Traité des accouchements, Paris, 1750.

* Observations sur les pertes de sang des femmes en couches. DUon, 1776,

* Traité des maladies des femmes, l. II, p. 118. Paris, 1779.

« Renversement de In matrice, Tiiéses de Paris, an XII (1S03), n<» 382.

' An Essayon the Stjmptoms, Causes and Treatmenl oflnversio Uteri, London 18 18.

* An Esiay litterary and practical of Inversio Uteri {Transactions of the provincial meiical and surgi'cal Association, vol. Xfll, London, 1844, et vol. XV, London, 1847).

* Cas d'inversion de l* utérus ap>*ès l'accouchement, terminé par la mort en dix- huit mois, avec un tableau des résultats des cas traitée par V ablation de Vorgane. kMedicochirurgical Transactions, published by the médical ond surgical Society of London , vol. XXXV, p. 1?7, année 1852).

ï^ Clintcal Memoirs on Diseases of Women, p. 70. Dublin, 18C3. »» Ouvr.cité, p. 59.

786 MALADIES UTERINES EN PARTICLLIER.

baillante hors de la vulve, et ont réservé à ce dernier cas la dénomination de renversement complet. En tenant note de la confusion que je signale et des différences qui résultent, au point de vue de la syraptomatologie, du diagnostic, de la curabilité et du traitement, des divers degrés auxquels peut arriver révolution subie par l'utérus, lorsquHl se renverse, je pense qu'il suffit d'admettre deux degrés dans ce déplacement et de distinguer tout simplement l'inversion en complète et en incomplète.

J'appelle inversion incomplète ou partielle celle dans laquelle l'utérus n'est pas entièrement retourné sur lui-même. Qu'il j ait siRiple dépression du fond de l'organe, invagination du fond dans le corps, pénétration de la partie retournée à travers le col et même commencement de

sortie de l'organe par l'orifice, ce sont là seulement des nuances ou des degrés dans Taccomplissement du phénomène ; mais ces degrés n'impliquent entre eux aucune différence dans les symptômes éprouvés par la malade, les indications^ à remplir et la facilité de la réduction (Yoy. fig. 186).

J'appelle inversion complète ou totale celle dans laquelle l'utérus, corps et col, est entièrement retourné sur lui-môme, soit que le bourrelet formé par *'****" ^*^' le museau de tanche participe

au retournement, soit qu'il n'y participe pas, ce qui est à peu près indifférent au point de vue de la curabilité.

Quant à l'inversion vaginale qui entraîne avec elle l'utérus hors de la vulve, c'est une maladie nouvelle ajoutée à l'inversion utérine. Le prolapsus de la matrice vient se joindre alors comme complication à son renversement (Yoy. fig. i87).

Il faut une réunion de circonstances varices pour que l'inversion utérine s'accomplisse. Elle se manifeste habituellement après l'accouchement ; mais elle peut se produire dans d'autres conditions, par exemple ôlre déterminée par l'existence d'une hydropisie, la présence d'un corps fibreux ou d'un polype, l'expulsion naturelle de ces produits ou les tentatives d'extraction faites sur ces tumeurs. Elle n'en est pas moins un accident rare, eu égard à la fréquence des autres accidents qui peuvent suivre l'expulsion du fœtus ou des corps étrangers que je

[' , IiiNcnion complète de l'utèrust eomplitiuéf d'iu? jgi latioD vaginale ou prolapiui ulcrio.

viens de citer, et probablement elle a été confondue souvent avec In chute de la matrice.

Comme il ne me parait pas possible de séparer, dans Thistoire de rinversion utérine, sa production au moment de l'accouchement et rélat aigu qui y succède, de l'état chronique sous lequel le médecin est exposé à la rencontrer quelquefois, je ne les séparerai pas non plus dans la description. Du reste, il est bon d'être averti par là qu'avec un peu d'attention et de soin on peut prévenir cet accident ou le combattre immédiatement après sa production, avec une facilité qui contraste avec la difficulté qu'on éprouve à en triompher plus tard.

1^ développement préalable de la matrice par une cause quelconque, par le produit de la conception, un polype, de l'eau ou du sang, Taffaiblissement des propriétés vilales, du ton, de la contractilité musculaire de cet organe, et même un vice congénital dans sa conformation, peuvent être regardés comme les causes prédisposantes de l'inversion.

Les causes efficientes sont toutes celles dans lesquelles se trouve mise en jeu l'action d'une puissance quelconque sur la portion do l'utérus la plus disposée à céder, c'est-à-dire sur le fond de l'organe, qu'elle déprime , attire , ou pousse vers sa cavité. L'inertie de l'utérus , la brièveté du cordon, les adhérences du placenta peuvent déterminer l'inversion ; les efforts expulsifs trop prolongés ou trop Violents, au dernier moment de l'accouchement ou après la parturilion, pendant que l'accoucheur s'occupe exclusivement de l'enfant, les tractions exagérées faites sur le cordon par la sage-femme ou par le poids de l'enfant sortant brusquement, peuvent également la déterminer. Il parait aussi que la coïncidence de l'inertie de la partie inférieure de l'utérus avec les contractions violentes de sa partie supérieure peuvent donner naissance, plusieurs heures, peut-être même plusieurs jours après l'accouchement et dans quelques autres circonstances, à une invagination spontanée de l'utérus*, à laquelle M. DepauP ne croit pas , mais qu'un petit nombre d'observations ' semblent pourtant démontrer.

Ainsi, dans le cas d'accouchement, le renversement peut se faire à deux époques différentes : !• au moment de l'expulsion fœtale, par suite de l'inertie utérine et des tractions exercées par le fœtus sur un cordon trop court, surtout la femme étant debout ; 2'» au moment de la délivrance, la plupart du temps par suite de la persistance des connexions utéro-

« Leroux, Pertes^ p. 56. — Ané et Baudelocque, d'après Dailliez, ouvr. cité. — Marjolin et Dupuylreii, chez une nullipare, Dv:t. en 30 vol., art. Utérus, t. XXX, p. vys. Pari», 18 i 6.

< Gazette des hôpitaux y 23 nov. 1851.

^ Ruysch, OLfervat. X. — Ch. Co>^an, d.im le Montp?iiicr médical, i. X, p. 5C3, juin 1^61.

placentaires (quelquefois si intimes que la main introduite dans Tutérus a peine à en distinguer la face interne de la surface du délivre) et par la solidité du cordon dont, par bonheur, on produit habituellement la rupture. Dans ces cas, l'inversion peut d'abord être incomplète ; mais elle est presque toujours achevée par la contraction utérine, sous Tinfluence de l'impulsion que la malade donne par ses efforts, de la pression des anses intestinales et des viscères abdominaux, etc.

C'est plutôt dans les cas de polypes et de corps fibreux * que se produisent les renversements incomplets ou partiels, pouvant persister plus ou moins de temps dans le même état.

Pour avoir une idée exacte de la manière dont se produit l'inversion utérine et des différents degrés par où elle passe jusqu'au moment où elle est complète, il faut partir de la forme normale de la matrice après l'accouchement, suivre l'évolution du renversement pas à pas, depuis la simple dépression jusqu'à l'inversion totale, comparer ensuite le renversement récent avec celui qui date de plusieurs mois ou de plusieurs années.

Dans l'état ordinaire, immédiatement après l'accouchement, par l'effet des contractions musculaires, la matrice se rapetisse et se durcit en forme de boule (globe rassurant des accoucheurs). Au contraire, quand elle est susceptible de se renverser, elle est d'abord restée molle. Elle comriience, sous l'influence de la cause déterminante qui agit sur elle, par se déprimer dans un point, habituellement dans le fond, dépression justement comparée par Mauriceau * à un cul de fiole de verre. Les bords de cette dépresi^ion sont plus élevés du côté du pubis que du côté du sacrum, inclinés d'un côté ou de l'autre suivant l'obliquité de l'utérus, et variant dans leur inclinaison, suivant que la dépression, au lieu de porter sur le fond môme, se produit sur la face postérieure, ou sur la face antérieure, ou sur l'un des bords. A ce moment, le placenta s'engage dans le col, il est solide au toucher et d'un volume en apparence plus considérable que dans l'état normal. Les tractions sur le cordon le font descendre de plus en plus et, à mesure qu'il descend, la fosse péritonéo-utérine augmente de profondeur, diminue de largeur à son entrée, le renversement s'accroît dans la proportion du chemin que parcourt le placenta. Il est aisé de constater tous ces faits chez les femmes maigres qui ont déjà fait des enfants. Quand le placenta se détache, la dépression utérine se redresse, ou le renversement trop avancé se poursuit et se complète.

La simple dépression du fond ou d'une des parois n'est pas douloureuse, surtout si l'inversion est produite lentement par l'expulsion na-

» Thomas Denman, Collection of Enyravings, etc. London, 1787, et Segard, Sur /o polypes utérins. Thèses de Paris, 1804, notéC.

« Traité des maladies des femmes grosses et de celles gui sont accouchée^\ t. Il, p ise. Paris, 1740.

turelle ou artificielle d'un polype, au lieu d'être produite brusquement par celle du fœtus : la femme peut ne remarquer alors aucun changement dans sa manière d*étre. Si le renversement augmente, il détermine des tiraillements pénibles dans le contour intérieur du bassin. S*il se complète et surtout s'il se fait brusquement, il provoque des douleurs déchirantes : il semble, dit la femme, qu'on lui arrache le ventre et que tout s'en échappe. Bientôt surviennent des syncopes; les hémorrhagies, qui commencent et augmentent à mesure que le placenta se détache, diminuent momentanément par suite de la contraction utérine, mais restent le plus souvent inquiétantes. L'hémorrhagie augmentant la faiblesse et l'inertie de l'organe, les syncopes se repro duisent et l'épuisement amène des convulsions. Si les femmes conservent assez de sang et de force, les hémorrhagies peuvent s'arrêter et reparaître à diverses reprises. Mais les malades, privées de l'espoir de recouvrer la santé, ne vivent plus que dans un état déplorable qui semble s'aggraver de jour en jour.

Suivant qu'on l'examine près du moment qui a suivi les couches ou h une époque plus éloignée, le volume de l'utérus renversé varie, de-

Fig. 188 n.

puis celui d'une tête d'adulte ou de fœtus jusqu'à celui du poing, d'une petite pomme, ou même d'une noix. Explorée par la cavité abdominale, la matrice, ne se retrouvant plus entre la vessie et le rectum, ne laisse percevoir dans l'excavation qu'un infundibulum se prolongeant jusque dans la tumeur vaginale et dont les bords sont croisés par les annexes, retenues au-dessus, quoiqu'elles aient subi une certaine élongation. L'orifice de cet infundibulum est froncé, rarement il présente des

{*, Inversion iticomplcte de U matrice, fl;;ure montrant les rapports que prennent les annexes avec les bords de riiTundibulum péri'ouéu-utériii.

adhérences; rarement aussi, sauf dans les premiers temps, les anse^ intestinales ou d'autres parties des viscères abdominaux sont-elles contenues dans la poche utérine retournée. On dit pourtant y avoir trouvé, non-seulement des anses d'intestin *, mais encore très-exceptionnellement des portions de la vessie et du rectum ^ Il faut que dans ces caslà Torifice ne se soit point resserré.

Diagnostic. — Signes subjectifs. Ils peuvent mettre le médecin sur la voie et lui iaire soupçonner l'existence d'une inversion utérine.

La sensation subite de déplacement survenue, d'après le récit des malades, au moment de l'accouchement, la douleur déchirante qui l'a annoncée, les hémorrhagies très-abondantes qui y ont succédé, les sensations de tiraillement, d'embarras pelvien, de pesanteur, de douleur dans tous les mouvements et surtout dans les tentatives de coït, les hémorrhagies graves se reproduisant à toutes les menstruations et dans les intervalles, les leucorrhées abondantes qui succèdent aux hémorrhagies, l'impossibilité où sont les malades de se livrera la marche, au travail, à la fatigue, l'anémie dans laquelle les femmes sont plongées, sont des symptômes assez caractéristiques de l'inversion utérine.

Les symptômes généraux peuvent d'ailleurs être variables. Les un;;, tels que l'anémie, survenant môme de très-bonne heure, sont la conséquence de l'hémorrhagie. Les autres, tels que les douleurs vives dans le ventre, les tiraillements très-pénibles dans les aines et le bassin, un malaise inexprimable dans la région hypogaslrique, les vomissements, le ténesme avec le besoin de se livrera des eflorts, tiennent surtout au déplacement lui-mCme. D'autres enfin, tels que les syncopes et les convulsions, peuvent tenir au déplacement et aux hémorrhagies qui le suivent.

Somme toute, il est arrivé très-rarement que la santé ait été peu troublée à la suite d'un accident aussi grave que l'inversion ; parfois il s'est produit jusqu'à des phénomènes d'étranglement, soit de l'utérus lui-môme et par lui-môme, soit d'une portion d'intestin engagée dans sa cavité et resserrée par ses bords.

Signes objectifs. Lorsqu'on est appelé auprès d'une femme qui vient d'accoucher et chez laquelle l hémorrhagie abondante, les lipothymies, la sensation de plénitude du vagin font soupçonner une inversion utérine, le toucher combiné avec la palpation en lait aisément acquérir la certitude. Si le renversement n'est pas complet, le loucher fait reconnaître dans le vagin la présence d'une tumeur hémisphérique. S'il est achevé, on perçoit une tumeur globuleuse ou conique à sommet supérieur tronqué. Le bord supérieur de la tumeur est à peine sensible par la palpation abdominale. L'adhérence du placenta peut entraîner

I Van der Viel, Cent. X, Oùs, 07. — Uaudelocque, dons Duilliex, ouvr. cité, p. j:9. ' Levrct, Cure radicale des />o/yy>"*, p. 132. — Thouret, T/tès', p. 12.

le fond de l'utérus renversé jusqu'au dehors de la vulve, entre les cuisses de la malade; on reconnaît alors la surface séreuse, amniotique, lisse et polie qui revêt le placcnla. Si le délivre a été dét&ché de Tuténis, la tumeur est moins volumineuse, la surface en est d'un aspect différent, elle est tomenteusc et laisse voir les orifices des sinus utérins. La tumeur est d'autant plus allongée, qu'elle a entraîné et renversé davantage le vagin.

La palpation hypogastrique permet de mesurer la profondeur du bassin sans y trouver la matrice. En associant cette dernière donnée aux précédentes, il est facile de distinguer l'utérus introversé de la tête d'un fœtus, d'une môle ou d'un faux germe, qui peuvent également se présenter hors de la vulve.

Cette distinction est moins facile lorsque la matrice, se renversant lentement, n'est pas sortie du vagin et n'a pas franchi la vulve. Dans ce dernier cas, la tumeur augmente de volume et se durcit par l'accumulation du sang; plus tard elle diminue de dimensions, par l'effet de l'hémorrhagie et du retrait des fibres musculaires de l'utérus. Le diagnostic n'est pourtant pas difficile, si à la sensation de tumeur, que fait percevoir le toucher vaginal, on ajoute celle d'un orifice cupuliforme, aisément constatée par le palper abdominal.

Diagnostic différentiel. — Le dégorgement de l'utérus se fait plus lentement à la suite d'une inversion qu'après un accouchement ordinaire. La matrice met cinq ou six mois avant de revenir à son volume à peu près normal, saignant toujours pendant cette longue période et menaçant la vie par des hémorrhagies répétées, lorsque la malade a eu le bonheur de survivre aux hémorrhagies foudroyantes qui accompagnent habituellement la production du renversement. C'est à cette période de son existence qu'on a pu prendre un utérus inversé pour un polype et y appliquer une ligature, dont les effets funestes ont causé la mort, lorsqu'on ne l'a pas enlevée à temps.

Même dans la première période, l'utérus inversé peut être pris pour un polype, car il est des cas dans lesquels on a vu une production ,de cette espèce expulsée de l'utérus à la suite d'un fœtus. Pourtant, répétons-le, le diagnostic est facile, quand le renversement succède à un accouchement et qu'il a une date toute récente. L'attention du médecin étant appelée par une perte de sang souvent considérable, quelquefois mortelle, qui précède assez communément ou qui suit le renversement, l'examen du venlre fait constater l'absence à l'hypogastre de la tumeur utérine (globe rassurant des accoucheurs^ s'élevant souvent jusqu'au niveau de l'ombilic. Si les parois abdominales se laissent déprimer, dans l'exploration la main constate l'existence d'une petite tumeur inégale, renfermée dans le bassin, qui ne rappelle en rien la forme de l'utérus, mais qui semble être constituée par son orifice, à moins que le

renversement ne soit incomplet, auquel cas on perçoit la forme de eu! de fiole de Mauriceau. .

L'absence du globe utérin dans la cavité pelvi-abdominale ne prrmet de supposer alors que la chute ou le renversement de la matrice ; le toucher vaginal juge la question. Dans les deux cas, renversement ou chute, la matrice peut avoir franchi la vulve et pendre entre les cuisses. Mais, dans le renversement, on constate Tabsence du col à la partie inférieure de la tumeur, l'aspect pyriforme de celte dernière offrant sa petite extrémité supérieurement et non inférieurement, comme dans la chute; une partie de la longueur du vagin reste habituellement contenue dans l'excavaticn pelvienne; quelquefois il existe à la partie supérieure de la tumeur, un bourrelet circulaire, formé par la portion vaginale du col; tantôt le placenta adhère à la tumeur, tantôt il pré-

sente une couleur rouge lie de vin et des inégalités de surface caractéristiques de la face interne de Tutérus, inégalités qui peuvent disparaître toutefois, par la turgescence dont le tissu utérin devient le siège, mais seulement après un temps assez long, par exemple vingt-quatre heures après l'accident.

Ces caractères sont faciles à constater, lorsque la tumeur est hors de la vulve. M. Depaul * pense que la sortie de la tumeur hors des parties génitales, dans un renversement tout récent, semble être la condition commune du renversement complet, et cependant dans deux faits observés par lui, de même que dans un grand nombre d'autres, dans ceux que j'ai eu l'occasion d'observer et dans celui dont la reproduction par

(*] Chute de matrice complète.

(**) lurerkioQ utérioe.

• Gazette des hôi^itaux, 1851.

le dessin est en désaccord si complet avec la description, dans Touvrage de Boivin et Dugès *, il n*en était rien. Je répète ce que j'ai dit précédemment : lorsque la tumeur sort par la vulve, non-seulement il y a renversement et dans la plupart des cas renversement complet de Tutérus, mais encore invagination vaginale ou chute de matrice. Si donc, ce qui est le cas le plus fréquent, la tumeur reste contenue 3ans le vagin, il faut introduire dans le bassin la main entière, pour contourner cette tumeur dans tous les sens et remonter jusqu'à sa limite supérieure. En écartant seulement les grandes lèvres, on n'en aperçoit qu'une partie, d'où l'on voit souvent sourdre du sang de couleur noirâtre.

Lorsque l'inversion est ancienne, la tumeur est habituellement contenue dans le vagin. On en peut voir la surface à l'aide du spéculum; on en connaît la forme, les dimensions, les connexions, à l'aide du toucher, en môme temps que l'on constate toujours l'absence du globe utérin dans l'excavation pelvienne, par la palpalion hypogastrique. On perçoit ainsi l'existence d'une tumeur rouge ou rose, très-arrondie, tantôt molle et tomcnteuse, tantôt sèche et rugueuse, se rattachant au vagin par un large et court pédicule à grand diamètre transversal, séparé du cul-desac vaginal ou du bourrelet circulaire de la portion vaginale du col par un sillon peu profond qui s'efface par la traction. Cette tumeur ne présente sur aucun point d'oriflce comparable à l'orifice utérin. Tout au plus peut-on y trouver, dans des cas rares, les orifices des trompes; souvent on y reconnaît les caractères de la surface interne de l'utérus, surtout lorsqu'on a soin de tirer la tumeur au dehors et de l'examiner à l'époque des règles. Lecathétérisme yésical,le toucher rectal, la palpation hypogastrique, combinés avec le toucher vaginal, permettent de s'assurer de l'absence totale de la matrice au-dessus du pédicule de la tumeur et dans un point quelconque de Texcavation pelvienne, soit dans sa direction naturelle, soit inclinée ou fléchie en avant ou en arrière.

Le diagnostic différentiel ne paraît pas difficile à faire dans ce cas, et pourtant on ne peut se dissimuler que l'inversion utérine n'ait été prise pour un polype ou pour une chute de matrice.

Un corps fibreux pédicule ou non pédicule, un polype utérin, sont d'autant plus facilement confondus avec l'inversion, qu'ils peuvent euxmêmes la déterminer et présenter à l'observation du médecin une maladie complexe. Mais, quoiqu'elle ressemble à un polype par sa forme, son volume, sa consistance, son peu de sensibilité, l'inversion en diffère par les caractères suivants : le pédicule du polype, plus long, plus grêle que celui de l'utérus introversé, descend du bord de l'orifice où l'on peut introduire le doigt, ou de Tintérieur de l'organe ; la sonde utérine, sinon le doigt, peut passer tout autour de lui, entre ce pédicule et le col utérin qui lui sert de gaîne, et arriver dans la cavité de la ma-

> Ouvr. cité, 1. 1, p. 245. Atlr.s, pi. 12.

trice à diverses hauteurs; enfin le palper hypogastrique et le toucher rectal font reconnaître, plus haut ou plus bas, le fond de Futérus dans Texcavation pelvienne.

S'il y a polype et renvcrsemefit de matrice en môme temps, la matrice est plus conique que le polype et diminue insensiblement de volume de la base au sommet de la tumeur. Ce qui appartient au polype est solide, sans cavité apparente, brun ou blanc; Tutérus, situé au-dessus, forme comme un large pédicule creux, flexible, sensible, rouge. Si le vagin est retourné, la tumeur pend entre les cuisses, comme il arrive quelquefois à la suite de Taccouchement. Denman *, Ségard *, M'Clintock ', ont rapporté des exemples et des figures de pareils renversements avec polypes utérins.

La chute de matrice forme, comme nous Tavons dit, une tumeur plus grosse en haut qu'en bas, présentant Forifice utérin à son sommet inférieur. Si elle est complète et compliquée de chute du vagin, de cystocèle ou de rectocèle, tumeurs dont la pression excite le besoin d'uriner, la sortie de l'urine ou des fèces, elle est encore plus facile à distinguer de l'inversion. La cystocèle et la rectocèle simples sont plus faciles à distinguer encore : la présence de l'orifice utérin dans le vagin et du fond de la matrice dans la cavité pelvi-abdominale seront toujours des moyens certains de diagnostic.

Il serait difficile de reconnaître, après les couches, un renvei-sement chez une femme qui porterait, durant la grossesse, une tumeur indépendante de l'utérus, comme un kyste de l'ovaire, empochant l'exploration de la cavité pelvienne par le palper hypogastrique.

Si le renversement était ancien au lieu d'ôtre récent, on pourrait le confondre encore plus aisément avec un polype ou un corps fibreux; mais, avec de l'attention, on éviterait sans aucun doute celte méprise, et j'avoue que je m'explique difficilement comment, d'après ce qu'a écrit Peyrilhe *, il est peu de maladies dont le diagnostic ait autant coûté à établir que celui du renversement de la matrice.

Traitement. — L'inversion utérine est une des maladies les plus graves. Un grand nombre de femmes succombent aussitôt après l'accident. D'après la statistique de Grosse*, sur 109 malades atteintes d'inversion et ayant succombé, Tl sont mortes quelques heures après l'accouchement. La malade meurt alors d'hémorrhagie ou bien encore de douleur, de convulsions, de syncopes causées par la commotion locale, par l'épuisement, ou parles violences mômes que l'utérus a subies, surtout s'il a été pris pour un polype et s'il a été tiraillé, contus, lacéré. L'utérus

> Collection of Engravingt^ etc. London, 1787, 1815.

* Sur les p 'types uiérifit. Thèses de Paris, 1804.

* Clinical Memoirs on Disea!""! of Woincn, p. 08. Dublin, I8G3. ^ Histoire de la chirurgie, p. 280.

* TramacUons of tlœ pruv, mal, and sury. Associât., vol. XV, p. J40, London, I8i7.

retourné sur lui-môme peut être étranglé, notamment si l'inversion est incomplète; dans un cas, Dewès dut achever le renversement pour faire cesser Tétranglcment. Cet accident peut être assez grave pour entraîner la gangrène de Torgane, et par conséquent les plus grands périls, à moins toutefois que l'élimination spontanée de l'utérus gangrené ne termine favorablement la maladie. Quant à la réduction spontanée, elle est extrêmement rare : pourtant on en peut citer des exemples dans les premiers jours qui suivent Taccouchement; mais elle parait impossible dans les autres cas^

Lorsque la malade n'a pas succombé à la commotion, à Thémorrhagie, à l'épuisement ou à la gangrène dans les premiers temps, elle n'est pas pour cela hors de danger; car elle est sujette à des hémorrhagies profuses, qui reviennent pendant l'intermenstruation aussi bien qu'à l'époque des mois, et qui persistent jusqu'après la réduction de la tumeur ou la cessation des règles, tenant les malades, pendant tout ce temps, dans l'imminence d'une perte de sang mortelle.

Dans les époques mêmes qui suivent la première période de l'accident, si des adhérences ne se sont pas produites, ou si une forte contraction du col n'a pas effacé l'entrée de la cavité utérine renversée, une anse d'intestin peut s'y insinuer *, s'étrangler, donner lieu à des accidents qu'on a parfois regardés à tort comme sympathiques, tels que douleurs d'entrailles, tuméfaction du ventre, vomissements, hoquet, et finalement entraîner la mort de la malade.

Enfin, en supposant que la vie de la malade ne soit pas tenue continuellement en danger, elle n'en est pas moins pénible à supporter pour le reste de ses jours. Outre la persistance de douleurs, d'hémorrhagies, de leucorrhée, de faiblesse, qui rendent l'existence des malades misérable, sans aggraver leur condition ni hâter leur mort, les femmes deviennent nécessairement stériles et incapables de remplir leurs devoirs conjugaux, ce qui n'est pas indifférent lorsqu'elles sont encore très jeunes. Le fait de Chevreuil d'Angers ', communiqué à Baudelocque, dans lequel il serait survenu une grossesse tubaire chez une femme atteinte d'inversion utérine, est tout à fait exceptionnel, et celui que j'ai eu sous les yeux, d'une femme qui cohabitait presque impunément malgré son renversement de matrice, est encore rare.

Ainsi, peu dangereux en lui-même, quand il arrive sous les yeux d'un homme instruit, le renversement de la matrice peut devenir, dans le cas contraire, promptement mortel ou donner lieu Ix des accidents qui durent autant que la vie. La femme qui a échappé aux suites immédiates est sujette à des dangers tardifs. Si elle n'est pas morte dans les

i Observation de M. de la Barre, et Observation de M« Ooucharlatte, rapportées par Dailliex, ouvr. cité^ p. in.

> Baudelocque a montré à Dailliex (ouvr. cité^ p. 1*9) le dessin d*une matrice renversée incomplètement, dont la cavité contenait plusieurs anses dMntestins.

> Dailliez, ouvr. cité, p. 80.

premières heures, elle est exposée à succomber, après un temps variable, aux conséquences plus ou moins inévitables de ce déplacement; enfin tout est sérieux dans celte maladie, jusqu'aux tentatives qu'on est obligé de faire pour la réduire. Aussi doit-on s'efforcer de la prévenir, s'occuper activement de la traiter lorsqu'elle est produite, et régler avec soin les tentatives de réduction qu'elle nécessite. Il n'est pas permis au médecin de rester inactif en présence d'un si grand danger: il faut saisir promptement les indications à remplir et connaître les moyens par lesquels on peut y arriver.

Pour prévenir la production du renversement, il faut faire accoucher la femme dans le décubitus horizontal; apaiser les contractions utérines, si elles sont trop violentes et trop rapprochées; les exciter, si l'organe est menacé d'inertie; n'exercer sur le cordon que des tractions modérées; introduire la main dans l'utérus pour décoller le placenta, s'il est adhérent; après la sortie du délivre, titiller le col et frictionner le fond à travers l'hypogastre, pour déterminer la contraction des flbres utérines et la formation du globe dur et résistant qui inspire à l'accoucheur toute sécurité; enfin recommander à la malade d'éviter les efforts, les chutes, l'action de sauter hors de son lit et tous les mouvements qui peuvent occasionner à l'utérus, incomplètement rétracté sur lui-même, un déplacement total ou partiel.

I. — Réduire la tumeur, en retournant l'utérus sur lui-même, pour faire reprendreà chacune de ses faces la situation relative qui lui appartient, telle est l'indication capitale lorsque l'inversion est produite.

Or, la réduction varie suivant le degré du renversement, l'absence ou la présence du placenta, la situation de l'utérus hors de la vulve ou dans le vagin, l'époque à laquelle on peut tenter l'opération, la manière delà pratiquer, les instruments et les moyens d'action qui y sont applicables.

Après avoir traité de toutes ces circonstances, nous verrons comment on doit maintenir la réduction, ou, si elle est impossible, parer aux accidents de l'inversion et mettre au besoin la vie hors de danger, même par une opération des plus graves, telle que l'ablation de la matrice.

1* Au moment de l'accouchement, l'inversion doit généralement être réduite le plus tôt possible; mais cette réduction, facile lorsqu'on la tente à l'instant même où l'inversion se manifeste ou vient de se produire, peut être plus difficile après quelques heures qu'elle ne le sera après quelques jours. 11 en est à cet égard de l'inversion utérine comme de tout traumatisme : simple au moment de Taccident, elle se complique bientôt des suites immédiates ordinaires, congestion, inflammation, etc., qui peuvent devenir la source d'indications spéciales, pour revenir plus tard à son état de simplicité primitive avec ses suites naturelles ou les complications consécutives qui lui sont propres.

CHANGEMENTS DE SlTUATiON. 7îi7

Ainsi le moment le plus favorable pour réduire est le moment le plus rapproché de celui où l'accident s*esl manifesté. Il faut se hâter d'agir si Ton est appelé à temps. Lorsqu'on n'a pas pu réduire dans les premiers instants, il est à propos de faire de nouvelles tentatives de temps à autre avec ménagement. Si la tumeur est dure, il faut attendre qu'elle se soit ramollie; car souvent il y a de la stase sanguine et des tranchées utérines, comme si la matrice n'était pas renversée, ce qui oblige d'attendre la lin de cette période. A mesure que le temps s'écoule, il peut se faire un gonllement, un engorgemeni, une induration de la tumeur, qui tiennent, non-seulement à sa congestion, mais encore à la constriction que le col exerce déjà sur sa partie supérieure, de telle sorte que, pendant que la masse à réduire augmente, l'ouverture par laquelle elle doit passer diminue. Enfin la tumeur peut môme ôtre atteinte d'une véritable inflammation qui demande à être combattue par le repos, les émollients, les émissions sanguines au besoin.

Grâce à ces distinctions et aux soins dont on entoure les malades, suivant les accidents qui les atteignent, dans telle ou telle période, la matrice renversée a pu être réduite, non-seulement immédiatement après, mais plusieurs heures et môme plusieurs jours après son inversion. Lauverjeat * put la réduire 10 ou 12 jours après l'accouchement.

Après cette première période, tous les moments paraissent bons pour tenter la réduction. Seulement il est préférable de choisir l'époque moyenne entre deux périodes menstruelles, afin d'agir sur un organe peu tuméfié par la congestion sanguine et de s'exposer moins au développement des accidents inflammatoires que les tentatives de réduction peuvent provoquer.

Si l'on n'a pu réduire l'inversion les premiers jours, ce n'est pas «ne raison pour désespérer de la réduction après plusieurs mois et même plusieurs années. J'ai pu réduire heureusement une inversion «térine datant de dix mois*; M. Barrier' en a réduit une de quinze mois, et M. Tyler-Smith *, une autre de douze ans.

Lorsque l'indication de réduire l'inversion utérine se présente au moment de l'accouchement, elle peut se compliquer d'une indication secondaire relative à l'adhérence du placenta. Les chirurgiens diflièrent beaucoup d'opinion sur la conduite à tenir dans ce cas : les uns veulent qu'on le réduise toujours en même temps que l'utérus ; d'autres, qu'on le dégreffe toujours avant de faire la réduction ; d'autres conseillent d'en terminer la séparation, s'il est partiellement détaché, et de le réduire au contraire avec l'utérus, avant de procéder à son extraction,

* Nouvelle méthode de pratiquer ropération ces xrijnne, Paris, 1788. — Dailliez, ouvr. cité, p. 82. — F. Churchill, ouvr. cité, p. 480.

* Acad, de méd,, mars I8G1.

3 Bulletin de VAcad. de méd., avril 1862.

* Med, chirurg. Transad,, XLI, 183.

s'il est adhérent dans toute son étendue. Mon opinion est qu'il vaut mieux, en principe, faire Textraction du placenta pour faciliter la réduction de l'utérus : la tumeur est assez volumineuse et sa régression h travers le col offre assez de difficulté, pour qu'on doive chercher à diminuer autant que possible le volume de Torgàne à réduire; on peut espérer, en opérant avec promptitude, d'éviter une hémorrhagie trop considérable, qu'on arrêtera d'ailleurs plus facilement après qu'avant la réduction, par la compression de l'aorte, les frictions sur le globe utérin, la titillation du col et l'administration du seigle ergoté.

Une autre complication de l'inversion utérine peut aussi appeler l'attention à toutes les époques de la maladie, mais particulièrement dans les premiers moments qui suivent l'accouchement, je veux parler du prolapsus, qui a porté hors de la vulve la matrice renversée. Cette complication n'ajoute pas précisément un grand embarras à la réduction. On peut môme avoir quelque intérêt à tirer préalablement l'utérus hors de la vulve, lorsqu'il est contenu dans le vagin, avant d'exercer sur cet organe les manœuvres de taxis, quand on suit la méthode que j'ai employée. Dans tous les cas, et quelle que soit l'époque à laquelle on est appelé à traiter la maladie, si Ton ne peut obtenir la réduction du renversement, faut-il au moins pratiquer celle du prolapsus, faire remonter l'utérus dans le bassin et l'y maintenir.

Quand le renversement est incomplet, surtout quand il n'y a que simple dépression, on peuten déterminer la réduction spontanée en excitant les contractions utérines, ou en pratiquer la réduction directement en enfonçant la main dans la cavité utérine, sans décoller le placenta et surtout sans tirer sur le cordon, ce qui pourrait compléter le renversement, en se réservant toutefois d'introduire plus tard la main dan> l'utérus, s'il est nécessaire, et de dégreffer le délivre dont les contractions utérines faciliteront le décollement et l'expulsion.

Lorsqu'on a passé les premières heures sans opérer la réduction, on peut se bien trouver de la préparer par l'emploi de divers moyens, suivant l'époque à laquelle on opère : tantôt des antiphlogistiques, des émollients, du repos, si la tumeur est formée depuis peu de temps et si elle est le siège de phénomènes inflammatoires; tantôt des calmants, des applications narcotiques, de la belladone, pour empêcher la contraction musculaire et relâcher les fibres circulaires du col; tantôt la compression directe de l'organe par un pessaire à air ou par une tige, de manière à forcer peu à peu la résistance de ces fibres circulaires du col; tantôt de la cautérisation destructive de la muqueuse sur le fond de l'organe, de manière à provoquer dans le tissu propre des contractions qui en déterminent la réduction spontanée; tantôt enfln de la section directe des fibres circulaires de l'isthme on de la royotomieducol utérin, au moment même des tentatives de réduction, pour faire cesser la résistance de cet anneau contractile.

CHANGEMENTS DE SITUATION. 7tî»

La position de ia femme la plus favorable à la réduction est le décubitus dorsal sur le bord du lit, le bassin élevé, la tête et le tronc renversés, les membres inférieurs tenus fléchis et écarlés par des aides; un autre aide déprime Thypogastre et cherche à fixer avec sa main le rebord circulaire du col utérin dans l'excavation, pour l'empêcher de remonter, pendant qu'on fait les tentatives de réduction. Celte dernière précaution est inutile, lorsqu'on réduit d'après ma méthode.

Quant aux instruments qui peuvent être nécesàités par cette opération, nous n'en connaissons pas de meilleurs que les mains. Viardel * imagina un repoussoir dont il donna la ligure. Une sage-femme de Clermont- Ferrand proposa aussi à l'Académie de chirurgie, peu de temps avant sa dissolution, un instrument avec lequel elle assurait avoir réduit plusieurs matrices qu'elle n'avait pu réduire avec la main seule. Baudelocque et Ané^ en inventèrent un autre pour tenter la réduction d'une matrice renversée depuis plusieurs années, qui ne leur paraissait pas encore irréductible, mais ils n'en obtinrent aucun succès. M. DepauP a proposé un repoussoir analogue à celui de Viardel, en forme de baguette de tambour, à renflement terminal rembourré, qu'il faut appliquer, dit-il (c'est capital), sur la partie diamétralement opposée à celle qui est occupée par l'oriflce, et avec laquelle il faut exercer des eflbrts prudemment et dans la direction du grand diamètre de la matrice. Pour obtenir ce double résultat, il faut prendre une précaution préliminaire : bien constater avec la main dans le vagin la position de chaque partie de l'utérus. Mais, malgré l'habileté et la prudence bien connues de ce professeur, une malade, chez laquelle l'invagination utérine était survenue onze jours après Taccouchemeiit et sur laquelle il lit des tentatives de réduction à l'aide de cet instrument, succomba en peu de jours à une rupture de l'utérus par le repoussoir*. Les pinces-érignes de Museux, proposées par Aran pour retenir le col et l'empôcher de glisser ou de fuir sous la pression de la main, ont l'inconvénient de déchirer le tissu utérin.

Les mains sont donc les seuls instruments dont on doive se servir : Tune pour presser sur l'utérus renversé; l'autre pour retenir le col et fixer l'organe, sur lequel sans cela on n'aurait aucune prise.

I^ main qui opère le taxis peut agir de plusieurs manières, suivant l'époque à laquelle on fait la réduction ou la méthode que l'on emploie. C'est avec le poing que Levret réduisit la matrice d'une femme qui venait d'accoucher debout, et avec deux doigts que Baudelocque la fit repaî*ser, sept heures après l'accouchement, à travers un orifice déj«^ resserré. Dans ces cas, on presse sur le centre de l'organe de manière à

* Obset'vntions sur ia pratique des accouchements natmels^ contre nature et monstrueux, p. 211, ng. 3. Paris, IC74.

« DaiUicz, ouvr. cit., p. 91.

' Galette des hôpitaux, 1851.

* Bulletin de la Société anatotnique, î« strie, t. V, p. 3î)9. Paris, 18C0.

S30 Maladies utérines en particulier.

le déprimer en sens inverse de la dépression qui a caractérisé le début du renversement. Suivant le volume que présente alors la matrice, on peut se contenter de repousser le fond avec un seul doigt, ou avec deux, comme Baudelocque, ou avec tous les doigts de la main réunis en forme de cône, ou avec le poing, comme Levret. Si c'est au moment môme de l'accouchement, il est certain qu'on peut, en repoussant le fond de cette manière, le déprimer peu à peu, le faire entrer dans le globe même que forme la matrice, et faire franchir à tout Torgane l'anneau contractile du col.

Mais, lorsque les tentatives de réduction portent sur une tumeur moins récente, rapctissée, dont les deux faces péritonéales opposées se touchent presque, il n'est guère possible de commencer la réduction par la dépression du fond. Il faut agir alors d'une autre manière, qui me paraît d'ailleurs plus rationnelle et applicable à un plus grand nombre de cas : elle consiste à embrasser la tumeur avec toute la main, A la comprimer, si elle est gonflée, pour en faire suinter le sang, l'amollir et la relâcher, enfin à en presser les bords au moyen de l'extrémité des doigts distribués autour du pédicule et à refouler la portion de l'utérus formant gouttière, qui est continue avec la partie vaginale du col, pour commencer par réduire en premier lieu la portion la plus rapprochée de l'orifice, c'est-à-dire la dernière renversée, en procédant à cet égard comme dans la réduction d'une hernie.

Quant à la main qui sert à fixer le col, elle doit, d'après Bailliez*, être placée sur l'hypogastre pour retenir la matrice, qu'on ne ferait que refouler sans cette précaution. Mais là est le difficile. Ou bien cette main comprime trop l'hypogastre et empêche la réduction; ou bien, tout en s'opposant au refoulement du col, elle ne peut s'opposer à son glissement ni au changement de direction de l'organe, ce qui empêche la réduction elle-même. Sous ce rapport, comme sous beaucoup d'autres, l'inversion complète et chronique diffère entièrement de l'inversion récente et nécessite une appréciation plus sévère des moyens qu'on peut mettre en œuvre pour la réduire.

2° Or, dans l'inversion complète et chronique, les vrais obstacles à Ja réduction sont : la conslriction et la rigidité du col, la mobilité de l'utérus et surtout le défaut de fixité du col.

Il faut y ajouter la difficulté de maintenir dans l'organe la souplesse nécessaire à son retournement ; car, malgré l'anesthésie chloroformique, il ne tarde pas, sous l'influence des pressions qu'on lui fait subir, à se contracter, à se roidir; après quelques tentatives de réduction, il se rapetisse, il se durcit comme une pomme d'api et rend tous les efforts infructueux. Cette dernière difficulté est si sérieuse, qu'on ne peut la lever si l'on n'abrège pas l'opération, si l'on n'emploie pas tous Icf^

* Ouvr. cilif, p. 94.

moyens propres à la faciliter, si Ton ne s'arrête pas dès que l'utérus se contracte et se durcit, pour renouveler les tentatives de réduction après quelques jours de repos, ou si Ton n'agit au contraire d'une manière lente, en quelque sorte , par une voie détournée, en déterminant progressivement, par un procédé qui est une imitation de ceux de la nature, une dilatation du col suffisante pour la réduction de l'organe.

Il est évident que, lorsque la malade peut supporter une pression intra-vaginale de l'utérus, on fera bien, à l'exemple de M. Tyler-Smith, imité par M. Bockendal * et par M. White de Buffalo -, de laisser à demeure dans le vagin un pessaire à air de Gariel. La pression continue que ce pessaire exerce sur le globe utérin jenversé et, par son intermédiaire, sur le col de l'utérus, détermine sur ce dernier organe un effet analogue à celui que produisent les pressions de la tête du fœtus ou d'un polype poussé par les contractions du corps vers le col de la matrice, c'est-à-dire la dilatation lente et progressive de l'orifice, l'assouplissement de l'anneau cervical, et son effacement jusqu'au point de permettre à la tumeur produite par l'inversion de repasser à travers cet orifice et à Tinversion de se réduire, même spontanément. Malheureusement toutes les malades ne peuvent pas supporter cette pression continue. J'en ai eu un exemple frappant : toutes mes tentatives pour laisser le pessaire à demeure ont été infructueuses. Au bout de quelques heures la présence peut en devenir assez intolérable pour qu'on soit obligé de l'ôter, comme cela m'est arrivé, et qu'on ne puisse pas, quoi qu'on fasse, parvenir à le replacer. 11 faut donc, dans ces cas, de toute nécessité, pratiquer la réduction rapidement, et c'est pour cela qu'il est bon d'assurer l'efficacité des moyens que l'on emploie et de régler l'opération comme je l'ai fait.

Le précepte de fixer l'utérus en exerçant une contre-pression sur rhypogastre pendant qu'on refoule l'organe soit par le fond, soit par le voisinage du col,' dans le sens de son axe naturel, est inapplicable, à cause de l'extensibilité et du défaut de résistance du vagin. — Attribuer aux lèvres du col retenues par des pinces de Museux ou des érignes, comme l'a conseillé Aran, assez de solidité pour supporter les efforts de réduction sans être déchirées, c'est faire une hypothèse démentie à la première tentative. — Chercher à prendre un point d'appui en refoulant le col contre le sacrum, comme l'a fait M. Barrier de Lyon, avec un bonheur auquel on ne peut s'empêcher d'applaudir, c'est s'exposer le plus souvent à sentir l'organe glisser sur ce plan incliné, par l'effet de l'interposition du péritoine et de la muqueuse rectale, et fuir devant la pression. — Retenir enfin le col entre deux doigts introduits dans le vagin pendant qu'un autre doigt pousse le fond, c'est rétrécir justement l'isthme qu'on se propose d'élargir par le refoulement du

1 Réduction après C années. Deutsche Kiinik et Bulletin de thérapeutique ^ I8G0. * RéducUon après 15 années. Report on inversion of the Utérus jhy D' Quakenbusch. {TransQct, of med, stat. of New-York^ 1859, p. 170.)

fond, lequel ne peut pénétrer le col à la manière d'un coin qu'autant qu'on dégagera ce dernier de l'étreinte qu'on lui fait subir; c'est, dès lors, s'exposer à voir tout l'utérus remonter, la dépression s'effacer et la tentative de réduction échouer. — Du reste, j'ai essayé à dessein de tous ces moyens, afln de les éprouver expérimentalement avant d'en venir à l'application de ma méthode, et tous m'ont fait défaut.

Lors donc que le. col sevA inextensible ou non dilatable (malgré des applications de belladone ou d'atropine), les tentatives de réduction, faites d'après les règles professées jusqu'à nos jours, auront plus de chance d'échouer que de réussir, alors même que le tissu du corps de l'organe aura conservé assez de souplesse pour pouvoir Être retourné.

Le dcbridement peut donc être nécessaire pour opérer la réduction. L'observation m'a prouvé qu'il est praticable et qu'il peut s'opérer sans accidents primitifs ni consécutifs. Ceci d'ailleurs ne veut pas dire qu'il soit toujours indispensable et qu'on ne doive pas tenter le taxis sans avoir débridé.

Quant à la fixité du col^ tout en profilant du précepte fort juste de M. Barrier, qui consiste à diriger cette partie de l'utérus vers le sacrum, je pense que ce moyen d'immobilisation est insuffisant. C'est pour obvier à cette lacune, la plus importante de celles qui restaient à combler dans l'institution des préceptes du taxis appliqué à l'inversion utérine, que j'ai, depuis longtemps, professé dans mes leçons la nécessité de maintenir le col accroché, à travers le rectum, par deux doigts introduits dans cet intestin, et que j'ai réglé les divers temps de l'opération de la manière suivante.

Pour pouvoir accrocher le col de l'utérus, il faut d'abord et nécessairement abaisser l'organe et le tirer hors de la vulve avec des pinces de Museux. Aussitôt après, introduisant l'indicateur et le médius de la main droite dans le rectum, les portant au-dessus de Tutérus et les recourbant en avant en forme de crochets, on immobilise à travers la paroi rectale le col de l'organe. Saisissant l'utérus avec la main gauche, on le fait rentrer dans le vagin, sans cesser d'en tenir le col accroché avec les doigts de la main droite, et on le fait basculer, de manière que le fond de l'organe contenu dans la paume de la main soit tourné vers le pubis, au lieu de l'être vers le rectum, et que le col regarde le sacrum, retenu de ce côté par les doigts de la main droite. Ces doigt» accrochent la portion cervicale de la matrice à travers la paroi rectale, et, en s'écartant l'un de l'autre, ils appuient fortement dans les sinu* angulaires que les ligaments utéro-sacrés forment de chaque côté par leurs insertions droite et gauche à la face posléro-latérale du col utérin. Alors, avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, on exerce une pression sur le pédicule de la tumeur, de manière à augmenter peu à peu la profondeur du sillon utéro-cervical, et en faisant concorder les efforts de tiixis sur le corps avec ceux de contention ou d'immobilisa-

tion du col, ce que le jeu simultané des deux mains permet d'obtenir, on sent le retournement et la réduction de l'utérus se faire peu à peu, lentement, sans violences, et se compléter en quelques minutes.

J'ai appliqué cette méthode de réduction chez une jeune dame, atteinte depuis 10 mois d'inversion utérine et jetée, par la reproduction incessante des hémorrhagies, dans une débilité extrême. Le succès a été rapide, complet et durable. Une grossesse n'a pas tardé à démontrer la sincérité du rétablissement : malheureusement une insertion vicieuse du placenta sur le col a donné lieu, au septième mois, à des hémorrhagies répotées et à une fausse couche; l'inversion ne s'est pas reproduite.

Après l'accouchement, le fond de l'utérus peut rentrer brusquement à travers le col, sous l'influence du taxis, comme le ferait un ballon de caoutchouc qu'on retournerait sur lui-môme. Dans le cas d'inversion chronique, au contraire, la réduction se fait plutôt avec lenteur et sans secousses.

Les preuves de réussite après l'opération sont les suivantes : apparition de la tumeur utérine à l'hypogas Ire; disparition de la tumeur pelvienne et vaginale; constatation, au fond du vagin, de l'orifice du col large et béant, conduisant dans la cavité utérine; introduction d'un doigt, ou tout au moins d'une sonde, jusqu'au fond de cette cavité, pour s'assurer que la réduction est complète.

Quelque réussie qu'elle soit, la réduction a besoin d'être maintenue. La main ou le doigt resteront' quelques instants dans la matrice, pour en soutenir les parois, en ranimer l'action languissante, en exciter les contractions. On recommandera à la femme de conserver le décubitus dorsal, le bassin plus élevé que le tronc, et surtout d'éviter les efforts de la défécation et de la miction. On pratiquera des injections, des fomentations froides ou vinaigrées. On assurera le repos, notamment celui de l'utérus, par des calmants, des antispasmodiques, des lavements laudanisés, etc. Enfin on administrera, au besoin, les excitants usités en cas d'inertie, particulièrement le seigle ergoté, si le globe utérin ne se forme pas et ne se durcit pas, de manière à rassurer le chirurgien. Toutefois, je ne suis pas d'avis d'administrer ce médicament immédiatement après la réduction; je préfère laisser le col se resserrer, avant d'éveiller dans l'organe des contractions plus ou moins violentes, et, dans tous les cas, je n'administrerais le seigle ergoté qu'à petite dose, sauf à le donner à des intervalles plus rapprochés. Je me tiendrais également sur la réserve, eu égard à l'introduction proposée d'une première éponge en cône dans le col, soutenue par une seconde dans le vagin, maintenue elle-même par un bandage en T. Je pense que ces corps étrangers, tout aussi bien qu'un pessaire, ne font qu'irriter l'organe, exciter des douleurs, provoquer du ténesme vésical ou rectal et disposer à une rechute.

Les soins ultérieurs seront d'ailleurs dictés par les circonstances et

.soi MALADIES UTÉRINES EN PARTICULIER.

modifiés par les divers accidents qui peuvent se manifester. Mais on n'oubliera pas que Tinversion peut se reproduire : Leblanc d'Orléans * cite l'exemple d'un renversement réduit aussitôt après Taccouchement avec facilité, qui se reproduisit le dixième jour des couches, s'annonçant par des douleurs de coliques assez vives, une perte de sang assez abondante, et qui ne se réduisit que difficilement.

II. — Si Xdiréductionest impossible^ïl faut parer aux accidents, notamment à l'hémorrhagic, de manière à rendre le renversement tolérable; ou bien extirper l'utérus, pour mettre un terme à ces accidents d'une manière définitive. Dans le premier cas, on soumet la malade à un traitement simplement palliatif; dans le second, on tente la cure radicale.

{"* Le traitement palliatif dewa toujours être essayé de préférence, à cause des dangers qui ne peuvent manquer de s'attacher aux tentatives de cure radicale par l'amputation de l'utérus. Si les accidents sont tolérables, si les hémorrhagies s'arrêtent aisément, s'il n'y a pas de leucorrhée purulente trop forte, si la malade peut marcher et se livrer aux divers exercices que sa position sociale nécessite, enfin si cette malade approche de la ménopause, il est préférable de la soumettre seulement à un traitement palliatif qui consistera dans l'emploi des moyens contentifs, des toniques, des hémostatiques généraux et locaux, et des modificateurs plus ou moins puissants de la muqueuse utérine.

Le pessaire à air ne nous paraît pas devoir être aisément supporte; mais un coussin périnéal retenu par un bandage en T à une bonne ceinture, peut rendre quelques services, en soutenant l'utérus dans le vagin et prévenant des tiraillements douloureux.

Les toniques sont presque toujours nécessités par la faiblesse dans laquelle les hémorrhagies répétées ont jeté les malades. Une bonne alimentation, l'habitation à la campagne, le séjour à l'air extérieur, surtout lorsque la malade doit rester couchée, les préparations de quinquina et les ferrugineux sont les meilleurs moyens à employer dans celle circonstance.

Les hémostatiques, indiqués même dans l'intervalle des règles et des métrorrhagics, deviennent indispensables au moment où ces accidents se produisent. Décubitiis horizontal avec flexion des membres^ irrigations vaginales froides ou acidulées, applications de glaceàl'hypogastre, à la partie interne et supérieure des cuisses et jusque dans le vagin, perchlorure de fer administré à l'intérieur et en applications locales, limonade minérale, seigle ergoté : tels sont les divers médicaments qu'il faut savoir employer à propos et iivec largesse, pour remplir l'indication la plus importante du traitement palliatif.

Enfin on peut tenter de modifier profondément la muqueuse utérine,

» Te ma I, p. 373.

d'en épaissir répiclerme, de la transformer en un tissu cicatriciel dur, rétractile, propre à opposer une barrière à Thémorrhagie et à réduire progressivement le volume de la tumeur. Au lieu de perchlorure de fer, on peut employer, pour toucher la surface de cette muqueuse, divers caustiques, tels que les acides minéraux, la pâte devienne, le caustique de Canquoin ou le fer rouge. Aran * conseille d'employer de préférence le caustique au chlorure de zinc, sous la forme de sparadrap Canquoin, de manière à réduire peu à peu l'utérus renversé à une sorte de moignon. Florcl*, qui a appliqué ce moyen à une inversion irrréductible, en ayant soin de soutenir le sparadrap Canquoin sur lutérus, à l'aide d'une tige évasée en cupule à son extrémité, pour empocher le caustique de se déplacer, de s'étendre et de détruire le vagin, arriva à ce résultat assez inattendu que, sous l'influence combinée de la cautérisation et de la pression au point culminant de la tumeur, celui-ci se déprima peu à peu et l'inversion finit par se réduire. Ce résultat est évidemment très-exceptionnel. Je ne sais pas d'ailleurs si, dans la majorité des cas, on paniendrait à modifier la muqueuse utérine aussi sûrement qu'Aran le supposait. Chez une malade, dont l'indocilité contre-indiquait absolument l'application du Canquoin, parce que le déplacement de ce caustique aurait pu dé terminer les accidents les plus dangereux, j'ai cherché inutilement à détruire la muqueuse utérine par la cautérisation actuelle et, bien que j'aie porté sur cette muqueuse quatorze fois, à des intervalles divers, des cautères rougis à blanc, dont quelques-uns très-larges étaient évasés en forme de cupule, j'ai toujours vu se reproduire, sauf en un point, au lieu d'un tissu cicatriciel, une membrane molle, tomenteuse, se congestionnant aisément. Aussi, sans nier qu'il soit possible de détruire par la cautérisation l'utérus ou du moins sa muqueuse, je puis assurer que cette destruction présente de sérieuses difficultés.

2° La cure radicale ou Vextirpation de Futérus irréductible paraissait jusqu'à ces dernières années une opération condamnable. Boyer^ proscrivait également l'amputation et la ligature. Les suites fâcheuses qui ont accompagné la plupart des ablations de matrice, dans les cas de lésions organiques, ont aussi fait rejeter cette opération parla majorité des médecins français. Je crois pourtant que les progrès récents accomplis par la chirurgie dans cette voie, montrant la possibilité de l'extirpation de l'utérus, comme des ovaires, par la section abdominale, permettent d'affirmer que l'ablation de l'utérus retourné, bien moins dangereuse que ces opérations, ne saurait être condamnée sans appel. Non-seulement de nombreux exemples prouvent que la vie est compatible avec la perte de l'utérus détruit spontanément par la gangrène; mais lès faits se sont suffisamment multipliés pour démontrer aussi que l'extirpation

1 Ouvr. cil., p. 909.

« Documents chirurgicaux^ p. 168. Paris et Lyon, 18G1.

« Traité des maladies chirurgicales, i. X, p. 510. Paris, I8 5.

de l'utérus introvcrsé n*est pas une opération plus dangereuse que la plupart de celles auxquelles sont soumises les malades atteintes de lésions comparables, par leur gravité, à Tinversion utérine. M. Wes-t* a rapporté que, sur 59 cas dans lesquels elle a été entreprise, elle fut suivie de succès 42 fois. Les mémoires de M. Forbes * et de M. MClintock 3 renferment des documents propres à nous éclairer sur le meilleiu» mode d'extirpation.

La simple excision avec un bistouri, quoiqu'elle ait réussi une fois entre les mains de M. Velpeau*, expose à trop de dangers pour que cette hardiesse puisse être imitée. L'hémorrhagie, la pénétration directe dans la cavité abdominale, le danger de sectionner une portion d'intestin, sont des raisons suffisantes pour faire rejeter ce procédé.

L'écrasement linéaire paraît bien préférable à l'excision, par la chance qu'il offre d'éviter l'hémorrhagie. Toutefois l'application de ce moyen a eu une issue promptement fatale entre les mains d'Aran *; et, bien qu'il ait réussi entre celles de M'Clintock *, je rie puis m'empôcher de le trouver trop périlleux pour conseiller de l'employer. L'hémorrhagie n'est pas le seul danger de l'opération. L'ouverture de la cavité péritonéalc, la péritonite consécutive, les douleurs atroces qui sont produites par l'étranglement de l'organe et qui favorisent tant le développement de cette péritonite, sont autant de raisons qui nous font rejeter l'écrasement linéaire presque à l'égal de l'excision.

L'excision, précédée immédiatement de l'application d'une ligature^ offre moins de dangers que l'excision simple et même que Técrasemenl, par le fait de l'occlusion de la cavité abdominale que la ligature détermine, de la rapidité de l'opération, de la cessation probable de l'étranglement par le retranchement de la tumeur située au-dessous du lien et de l'absence d'hémorrhagie que la constriction parait suffisante à prévenir. Pourtant la rapidité de l'opération ne permettant pas à des adhérences de s'établir, pourclore la cavité péritonéalc, je pense que ce mode opératoire n'est pas le meilleur.

La simple application d'une ligature autour du pédicule de la tumeur, dans le but d'en détruire la vitalité, paraît présenter plus d'avantages et moins de dangers que les opérations précédentes. La constriction doit, dans les premiers moments, être modérée, jusqu'à ce qu'elle excite une inflammation suffisante pour unir les surfaces adjacentes de la por-

» Diseases of Women, p. 235. London, 18C4.

s Mém. cilé : sur 3G cas, 2G ont été traités par la ligature (21 succès), 2 par rf\cisioo (1 succès), 8 par la ligature et rexcision (5 succès).

A Mém. cité : 3 cas d'extirpation de Tutérus avec succès : I par la lig&ture, I par la ligature et Técrasement, 1 par la ligature et Texclsion.

* Clinique chirurgicale^ t. Il, p. 4Cl.

* Ouvr. cité, p. 914.

« Ouvr. cilé, p. 8j.

^ Les cliiruigiens anglais Tont opérée plusieurs fols avec le bistouri ou de forts <i' seaux. •

lion du péritoine qui tapisse Torgane renversé. S'il survient de la douleur, des symptômes nerveux et des phénomènes caractéristiques de rétranglement, ce qui n*est que trop fréquent à la suite de l'application de récrascur ou des ligatures rapidement serrées, il faut se hâter de relâcher le lien. Habituellement on voit cesser alors ces phénomènes graves; un peu plus tard, on ramène la constriction au même degré et on l'augmente graduellement, après avoir laissé d'abord à l'organe quelques heures et au besoin quelques jours de repos.

Le meilleur lien me parait être celui dont je me suis servi : un fil de fer flexible, dont les deux extrémités sont passées dans un serre-nœud, de manière à pouvoir maintenir et augmenter graduellement la constriction. Dans un cas où j'ai employé cette méthode, l'utérus est tombé le trentième jour, sans que la malade ait couru aucun danger. La ligature, dans ce cas, n'agit pas comme l'instrument tranchant, ni comme l'écraseur, en sectionnant la partie entourée par le lien, mais seulement en ulcérant le point sur lequel la constriction s'exerce, et en déterminant simultanément le sphacèle de la tumeur et la formation d'adhérences périlonéales salutaires. 11 faut avoir soin d'entretenir la propreté du vagin par de fréquentes lotions détersivcs, notamment avec le coaltar, afin d'éviter le croupissement du muco-pus et des liquides putrides qui se produisent. Dans les derniers jours, on peut bâter la chute de la tumeur par une constriction rapide et sécante du pédicule, les adhérences qui ont dû s'établir mettant alors la malade à l'abri des accidents auxquels elle aurait été exposée par l'usage primitif de l'instrument tranchant.

SECTION IV

Les altérations organiques diffèrent des états morbides sans néoplasmes par la production d'éléments nouveaux, persistants, se présentant sous la forme de tumeurs plus ou moins volumineuses et constituant le caractère le plus important de ces maladies, eu égard au diagnostic et au traitement. Sans juger la question d'histogenèse, on ne peut s'em pêcher dje reconnaître une très-grande différence, au point de vue du pronostic et du traitement, comme au point de vue de la structure, entre les diverses altérations organiques. En effet les éléments nouveaux, dont la présence motive la dénomination d'altérations organiques donnée aux états morbides qu'ils caractérisent, peuvent être les éléments mêmedu tissu ulérinouleursanalogues((umeurshoméomcrphes).oubien

ils paraissent être sans analogie avec ces éléments et se développer dans l'utérus avec les raêmes caractères qui les distinguent lorsqu'ils se développent dans le parenchyme de tout autre organe (tumeurs hétéromorphes). A la première catégorie il faut rattacher les fibroïdes ou tumeurs fibreuses interstitielles et les nombreuses excroissances de nature très-diverse connues sous le nom de polypes; à la seconde, les rares manifestations authentiques du tubercule et les fréquentes altérations, à la fois envahissantes et ulcéreuses, connues sous le nom de caticer.