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antérieure soit réunie , soudée à la postérieure, voila mie cloison qui diminue de moitié le calibre du canal ; on dit qu’elle peut exister même avec une matrice simple : nous n’en connaissons d’exemples qu’avec une matrice à deux cavités ( Eisenmanrij etc. )

Les rides transversales peuvent aussi constituer , par leur élargissement, de véritables valvules fort gênantes, qui ont été considérées parfois comme une répétition de l’hymen; si nous en jugeons par un ou deux faits que nous avons observés, ces valvules sont latérales et en croissant plus ou moins large. Il est aussi des cloisons complètes, et l’hymen lui-même est quelquefois imperforé, de manière a former une cloison semblable ; mais qu’il nous suffise de les mentionner ici : la rétention du sang menstruel, qui en est l’inévitable suite, sera l’objet d’un chapitre particulier où nous rappellerons cette sorte de difformité. La aussi nous rappellerons , avec plus de détails, les observations de vagin oblitéré, ou absent en tout ou en partie, quoique la matrice existât avec ses autres dépendances.

Achevons, en peu de mots, ce tableau par l’exposé rapide de quelques dispositions anormales de l’orifice inférieur du vagin. L’un de nous s’est vu forcé de faire tomber par la ligature une languette charnue, saillante de cinq à six lignes hors des lèvres de la vulve, du côté du périnée, et produite par un alongement de l’hymen , ordinairement assez épais en arrière , chez les nouveaux nés, comme nous l’avons dit plus haut : c’était effectivement chez un enfant en bas âge que cette opération fut jugée nécessaire.

C’est un état bien autrement fâcheux que celui dont, il existe trois exemples connus ( Boyer ), dont deux exposés avec quelque détail par l’accoucheur Barhaut (i). Un de ces derniers sans doute estle même que Louis a mentionné

(i) Cours d’ Acc., p. 59,

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dans une thèse réputée pour le scandale auquel elle donna lieu. Cet état consiste dans raboucliementdu vagin avec le rectum. On en peut dire autant des cas où c’est le rectum qui s’ouvre dans le vagin. Quelquefois alors, le vagin même s’ouvre dans le col de la vessie ou l’urètre (éùm). Cette dernière communication peut avoir lieu aussi sans la première, ainsi que nous l’avons indiqué chez plusieurs prétendus hermaphrodites. Une fois on a pu, par une incision profonde, pratiquée au-devant du coccyx, rétablir l’anus dont il n’existait auparavant aucune trace, et guérir ainsi une fistule recto-vaginale de naissance , sans autres soins particuliers (i). Les autres difformités dont il a été ici question sont incurables.

Dans un certain nombre des cas précédemment énoncés, la vulve n’existe point à proprement parler ; ou bien, comme dans les oblitérations complètes du vagin, dans les absences de vagin et de matrice , elle est réduite à un enfoncement infundibuliforme entre les grandes lèvres, enfoncement terminé par un méat urinaire toujours plus large que de coutume, et sans bords nettement arrêtés. La vulve pourrait, au contraire, être considérée comme plus ample que de coutume, ou confondue avec l’anus dans certains cas où le rectum s’ouvrait immédiatement sous l’orifice du vagin; mais alors il semble que c’est l’intestin qui s’est porté ou prolongé au-dessus du périnée, plutôt que la vulve ne s’est étendue aux dépens de cet espace cutané : il en était ainsi du moins chez un nouveau-né que nous avons vu, et nous nous sommes assurés que la communication n’avait lieu qu’à l’aide d’un étroit canal dirigé horizontalement d’avant en arrière. Aussi, ce canal pourrait-il être aisément fendu, et l’anus rétabli en son lieu normal, opération qui, en effet, a été pratiquée avec succès en Allemagne, par le docteur Dieffenbach.

(i) Dupuytren, art. Anus anormal du Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pralicpies, t. ni, p. 121

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La valve peut aussi être fermée par la coalescence congéniale de ses lèvres, quoique tous les organes internes existent; mais cette disposition , et les divers degrés de resserrement qui y conduisent, sont plus souvent encore l’effet d’une lésion accidentelle, d’unebrulure; quelquefois même c’est la suite d’une opération pratiquée à dessein, selon la coutume de quelques nations. Plus d’une fois il a fallu l’ouvrir ou l’agrandir par l’instrument tranchant conduit avec précaution et sur une sonde cannelée, pour faciliter l’écoulement des règles, la fécondation, l’accouchement.

Cette occlusion partielle a parfois accompagné le développement excessif du clitoris, a la base duquel un permis servait a la fois à l'écoulement de l’urine et à celui des menstrues ; alors , on a pu se tromper sur la détermination du sexe, et l’erreur a été plus excusable encore si les lèvres de la vulve, presque tout-à-fait soudées, contenaient quelque portion d’intestin ou d’épiploon herniée par l’anneau inguinal, et propre à simuler un testicule (i).

Le clitoris est, en effet, susceptible d acquérir des dimensions égales ou supérieures a celles du pénis de l’homme; et dès lors, soustrait au contact de la surface muqueuse et humide des grandes lèvres, ses téguments prennent l’aspect de la peau, et rendent la ressemblance

plus frappante ; en sorte que l’imperforation , c’est-à-dire l’absence de l’urètre peut seule faire distinguer l’un de l’autre; encore cette absence se rencontre-t-elle, anormalement il est vrai, chez certains sujets du sexe masculin ; et chez ceux-ci, le scrotum, quelquefois vide, est fendu par une sorte de vulve dans le fond de laquelle s’ouvre l’urètre. En réalité donc, c’est l’absence du vagin et de l’utérus qui caractérise, sur-tout dans ce cas, la masculinité.

(t) V oy. le Mém. déjà cité; Éphém. Méd. de Montpellier , t. V, p. et 25.

6 l J j\ T R OUUCTiu X .

Les nymphes se présentent parfois aussi avec une conformation différente de celle que nous avons indiquée plus haut. Certaines fois peu saillantes, fort courtes, presque nuîies ; elles acquièrent, au contraire, chez quelques femmes, une ampleur difforme; considérablement prolongées, soit uniquement dans leur partie moyen ne et postérieure soit aussi dans leur portion lapins avancée au-devant du clitoris, elles constituent, chez un certain nombre seulement de femmes Hottenlotes et Boschismans (Lev aillant) , deux lobes oblongs , ou bien une sorte de voile , de tablier pendant devant la vulve. Ce prolongement, moins ordinaire chez d’autres Â.fricaines, l’est assez cependant pour avoir, dit-on, rendu nécessaire une profession particulière vouée à la nymphotomie ou circoncision des femmes. On parle de multiplicité des nymphes, et Neubauer a fait figurer une vulve où l’on en trouvait trois de chaque côté. En examinant sa figure, on peut s’assurer que ce n’était point là une répétition, mais une division des nymphes normales; le corps même de ce repli , séparé du reste, et appliqué contre la grande lèvre , la portion préputiale et la portion confondue avec le gland du clitoris, l’une et l’autre un peu prolongée eu arrière , voilà les trois représentants réels de cette triple paire de nymphes.

Enfin la coalescence des nymphes, qui nécessairement accompagne celle des grandes lèvres dans quelques indidividus supposés hermaphrodites, peut exister isolément aussi. Une petite fille nous fut présentée pour examiner à quelle cause tenait la difficulté d’uriner qui lui était habituelle. L’urine s’échappait par un étroit pertuis au voisinage du clitoris; un stylet porté dans ce trou ne pénétra pas dans la vessie; mais dirigé horizontalement <l’avant en arrière, il se porta dans le vagin tout près de son orifice externe; les nymphes n’existaient point en apparence; nous reconnûmes aussi qu’elles étaient soudées

iJSrTnoDUG!rioîv.

et faisaient un canal étroit et comme posé à angle droit sur l’orifice de l’urètre, de manière à recevoir les urines, «à. les arrêter dans leur émission, pour les laisser échapper, partie en avant, partie en arrière. Fendu sur une sonde cannelée, ce canal a laissé à découvert le méat urinaire, et fait disparaître la gêne qui existait auparavant (D.).

Une opération tout aussi simple, une ponction, a réussi également dans des cas où le méat urinaire était directement obturé par une membrane.

§ 10 Des moyens d’exploration propres à éclairer le diagnostic des maladies

de l’utérus et de ses annexes.

La préférence que les femmes donnent communément aux accoucheurs ou aux chirurgiens dans les maladies qui affectent les organes génitaux , n’est que trop souvent justifiée par la négligence que mettent les médecins à examiner physiquement les parties malades , par l’incapacité où seraient beaucoup d’entre eux de tirer aucun fruit d’un pareil examen, et par la confiance forcée qu’ils ï accordent aux signes rationnels presque toujours insuffisants pour établir un diagnostic un peu sûr. Quelque pénible que soit à la femme le sacrifice de pudeur que cet examen requiert, il ne faut s’en abstenir que dans le cas où rien ne peut faire soupçonner une lésion grave, ou qui pourrait devenir telle; et l’on doit, dans le cas

Î contraire, insister avec les formes et les ménagements convenables pour y décider la personne malade ou mena-

Icée. Est-il besoin de prescrire ici, plus encore que dans toute autre exploration , les règles de la décence et de la douceur? Epargnera la femme autant d’embarras moral et de douleur physique que faire se pourra , n’est-ce pas un précepte que dicte à tout praticien l'humanité d’abord, et l’intérêt personnel ensuite? Les explorations faites par le tact troublent moins les femmes que celles où la vue

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est nécessaire : il ne faut donc pas indifféremment proposer l’une ou l’autre, sur-tout si l’on juge convenable d’employer le spéculum, dont l’introduction est généralement assez douloureuse. Le toucher suffit souvent à lui seul : tel est le motif qui nous détermine à nous en occuper d’abord.

On emploie de plusieurs manières le sens du tact à la découverte des lésions du système utérin; nous en distinguerons trois principales :

i° Palpation sus-pubienne. La malade est couchée sur le dos , la tête soutenue , les épaules un peu élevées , les cuisses demi-fléchies et les talons appuyés; on lui recommande de ne faire aucun effort et de s’abandonner complètement durant l’opération ; la chemise seule recouvre la peau , et la main étendue est portée entre ce vêtement et les autres; en cas de nécessité seulement, elle s’applique à nu sur l’abdomen. Appuyée à plat d’abord, en travers, puis en long sur l’hypogastre, la main déprime les parois abdominales en exécutant quelques mouvements latéraux pour éloigner les viscères les plus mous, les plus mobiles, les anses intestinales. Si, dans ces mouvements, la main sent quelque corps dur, la pulpe des doigts est ramenée sur lui pour l’explorer avec plus de soin en se promenant sur sa surface, en le poussant en divers sens, de manière à juger de son volume, de sa forme, de sa consistance, de sa mobilité, de ses connexions avec d’autres organes. On explorera ainsi d’abord les fosses iliaques où se trouvent quelquefois les trompes elles ovaires malades, puis l’hypogastre proprement dit qu’occupe souvent le fond de l’utérus : quelquefois , pour l’atteindre, il faudra déprimer les parois abdominales et les enfoncer jusque dans le bassin, a l’aide des doigts graduellement fléchis, la paume de la main s’appuyant au devant des pubis. Pour que ce mouvement soit réellement utile, il faut que la vessie soit

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Vide; la malade aura donc uriné d’avance ou bien le cathétérisme sera pratiqué s’il est nécessaire; il est utile aussi que le gros intestin ait été préliminairement vidé, afin que la plénitude du colon iliaque ne trompe pas l’explorateur. Cet examen doit être fait avec lenteur et méthode, sans quoi il n’offre aucun résultat, a moins qu’il n’y ait des désordres déjà très considérables.

T Toucher vaginal. Pour mieux apprécier le poids , l’élévation , la direction de la matrice, il est bon que la femme se tienne debout ; mais pour le reste , il est plus commode qu’elle soit couchée sur le dos ou tout au plus inclinée vers l’un des flancs. Dans le premier cas, l’explorateur se placera devant elle, assis ou bien un genou en terre , l’autre relevé pour soutenir le coude s’il en est besoin; dans le deuxième, on pourra plus aisément joindre la palpation au toucher; l’attitude de la malade sera donc la même que pour cette première opération ; mais il faudra aussi que le bassin soit un peu relevé et parfois même soulevé à une assez grande hauteur, soit momentanément, soit en permanence, tant pour rendre l’introduction du doigt plus facile, éviter des tâtonnements désagréables , que pour rendre l’utérus plus accessible. Les cuisses devront être écartées sans effort, mais assez pour laisser à la main la liberté dont elle a besoin dans ses recherches. Tout étant ainsi disposé, on se place à coté du lit, vers le bord duquel la malade s’est avancée, on se tourne un peu vers la face de celle-ci, et l’on glisse sous les vêtements , entre les membres inférieurs , la main qui , dans cette situation , est portée le plus naturellement vers les parties à examiner, la gauche, si l’on arrive à la malade par son côté gauche, la droite, si c’est du côté droit que son lit est libre: on doit chercher a disposer les choses dans ce dernier sens, car la main droite est, en général, mieux exercée que la gauche.