DU PROLAPSUS DE LA MATRICE

Définition. On aurait peine à croire aujourd’hui que la possibilité de ce déplacement de la matrice ait été long- temps révoquée en doute, si l’on ne savait combien furent rares, pendant bien des siècles, les occasions de vérifier, sur le cadavre, ce que le diagnostic avait fait présumer durant la vie. Des hommes très recommandables ne voulaient attribuer qu’au vagin ce déplacement que nous nommons génériquement prolapsus. Il est certain que, assez souvent, le vagin relâché se replie en lui-même, poussé par le poids et lè volume de la ma-* trice qui descend à un degré anormal ; mais ce relâchement peut avoir lieu sans prolapsus utérin proprement dit; ce dernier se montre aussi sans le premier, dont nous renverrons en conséquence ailleurs les détails.

La matrice s’abaisse à des degrés différénts; pour plus d’ordre, nous les réduirons à trois , comme l’ont fait la plupart des auteurs qui ont écrit sur ce sujet. Premier degré : Abaissement , prolapsus commençant; c’est cè que d’autres nomment relâchement ou relaxation , termes équivoques et qu’il faut abandonner. La matrice descend alors vers le bas de l’excavation pelvienne; dlc raccourcit le vagin en remplissant sa portion la plus élevée, en l’élargissant pour s’y loger, ou bien en refoulant plus ou moins ses parois dû coté de l’orifice externe ( prolapsus du vagin ). Le viscère conserve alors , ou à peu près, sa direction ordinaire. Deuxième degré; Descente proprement dite ou sêmi-prolapsus (Delapsus , Kulm), dans lequel le museau de tanche vient saillir à

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Ixi vulve {For. pl. IX, fig. i ). La matrice couchée, comme dit M. Gardien , sur la face interne du périnée, ou plutôt de l’espace coccy-périnéal, remplit tout le vagin, dont la moitié supérieure s’est retournée, sur elle , comme un doigt de gant dont on enfonce le sommet. Dans cette situation , l’utérus a nécessairement pris la direction de l’axe du détroit inférieur ou périnéal du bassin ; c’est-r à-dire celui du vagin, direction bien différente de celle qu’il affecte dans sa disposition régulière. Troisième degré : Chute ou précipitation^ prolapsus complet ( Foy. pl. IX, fig. 2). Ici le viscère a franchi la vulve : il pend entre les cuisses, recouvert par le vagin tout-à-fait retourné et contenant, non-seulement la matrice avec ses annexes, mais encore la vessie , une partie du rectum et quelque autre portion d’intestin ( Foy. pl. X). C’est ce qu’ont parfaitement démontré les ouvertures de cadavre relatées par Iverkring, Saviard (i) et autres. (2).

Causes. Le nom seul de relâchement, souvent donné au premier degré du prolapsus, indique assez, à quel genre de lésion on en attribuait la formation et l’on ne peut nier qu’une grande extension et des ligaments suspenseurs et du vagin, ne soit pour cela nécessaire; mais c’est à tort qu’on a voulu tout rapporter exclusivement à cette dernière partie. Ceux qui n’ont vu là qu’un affaiblissement du vagin , auraient du être détrompés par cette multitude de cas dans lesquels ce canal, lâche, mou, extensible, ne laisse point pourtant échapper la matrice, par ceux dans lesquels la partie supérieure du vagin , sans se dilater, se laisse pousser à travers l’inférieure par

(1 ) Nouveau recueil cVobserv. chirurgie. , p. 5j et 65.

(2) Boehmer , in Disput. chir. Haller t t. III , p. 55 rj. Kuhn , ib. p. 588 , etc. Ruyscli.y Observ. anal. "VII. Jules Cloquet, Thèse de concours pour l&. chaire de pathol. chir. , pl. VIII , lig. 1, 2 et 3. Papis , ï 8 3 1 , in-4°.

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l’utérus abaissé. D’un autre côté, les ligaments larges, replis presque exclusivement membraneux, ne peuvent guère influer sur la hauteur à laquelle se tient l'utérus ; et la facilité avec laquelle ils se déploient durant la grossesse, prouve qu’ils laisseraient facilement glisser la matrice, en se déployant en sens inverse, s’ils étaient seuls chargés de son poids. Quant aux cordons sus-pubiens , il est clair qu’ils s’opposent à un abaissement considérable, et sur-tout a cette inclinaison en arrière, inévitable dans le deuxième degré du prolapsus. Il faut donc les supposer alors , et à plus forte raison dans la chute complète, alongés par un relâchement maladif ; mais, dans le simple abaissement, ces cordons ne sont pas tiraillés au-delà de ce que permettent leurs dimensions et leur courbure, dont le redressement peut accroître leur longueur. C’est donc dans l’alongement, le relâchement des cordons utérosacrés, que nous trouvons , en définitive, la seule explication raisonnable du premier degré de prolapsus , alongenient qui doit devenir bien plus considérable encore dans les deux autres degrés, puisque l’utérus se porte nonseulement en bas, mais encore en avant. Ces cordons doivent alors disparaître en totalité, leurs fibres charnues s’atrophier, s’effacer, et le repli péritonéal qui les couvre, se dédoubler pour s’étendre sur les parties voisines.

Une faiblesse, une gracilité native de ces ligaments, sera donc fréquemment la cause première de ces sortes de déplacements ; une distension forcée, et répétée à de nombreuses reprises, produira le même effet. La première de ces explications convient seule aux prolapsus des jeunes filles : rare chez les vierges, il s’y observe ce-„ pendant ; Degraaf parle de quatre jeunes personnes dont la virginité n’était point équivoque , et qu’il a guéries de prolapsus par les astringents ou le pessaire. Marguerite Malaure, chez laquelle Saviard réduisit une matrice en

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précipitation complète, « ne s’était jamais connue autrement. » Le même chirurgien dit avoir été souvent forcé de soumettre à l’emploi du pessaire des filles et des religieuses, et Mauriceau a vu plusieurs fois la matrice en prolapsus chez des filles, sinon vierges, du moins non mariées ni devenues mères. Mais chez les femmes souvent accouchées, réfléchissez à la distension . qu’éprouvent les cordons sus-pubiens dans les progrès de l’ascension utérine, à celle que subissent les utero- sacrés dans le deuxième temps du travail, alors que le col de la matrice, violemment élargi, est encore poussé fortement en bas, et quelquefois en avant, par la tête du fœtus ; ajoutez h cela, d’une part, l’ampliation forcée du vagin et de Faponévrose pelvienne qu’il traverse, et, d’autre part, le poids, plus considérable, que conserve l’utérus après l’accouchement, et vous aurez un tableau assez complet des causes les plus ordinaires du prolapsus et de ses divers degrés , chez les femmes qui ont eu des enfants. Aussi un prolapsus a-t-il été fréquemment la suite d’une couche pénible ou d’exercices repris trop tôt, c’est-àdire avant que les ligaments eussent recouvré leur consistance habituelle. Cette pesanteur, jointe à l’élargissement du vagin, a son ramollissement, suffit pour amener les mêmes suites chez les femmes qui abusent du coït , chez celles dont l’utérus est malade, affecté de phlegmasie chronique , de flux leucorrhoïque , de squirrhe, de polypes , etc. La première malade à laquelle M. Récamier enleva l’utérus , avait un prolapsus occasioné parun fongus cancéreux du col. Presque toutes les femmes dont la matrice est engorgée, endurcie, ont, au moins, un premier degré d’abaissement, et dans les premiers mois de la gestation, il y a aussi quelque chose d’approchant.

La résistance des cordons susdits a été quelquefois vaincue d’une manière subite , sans doute dans des cas

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où elle était naturellement assez faible : c’est ainsi qu’un, effort musculaire, une pression large et violente sur l’abdomen, la commotion produite par un saut, une chute sur les fesses, etc., ont suffi pour donner nais» sance à un prolapsus, tantôt instantanément complet, tantôt d’abord médiocre, mais plus tard devenu considérable et total même , par une progression plus ou moins rapide. Une vive douleur dans le ventre, dans la région sacrée ou lombaire et vers les aines , signale ordinairement, dans ces cas, la distension violente, peut-être la rupture partielle des cordons.

Leur résistance est vaincue encore , mais d’une manière lente , par des efforts répétés souvent dans le cas de constipation habituelle ; et nous en avons actuellement sous les yeux un exemple (D.). Enfin elle a cédé aussi, tantôt à une impulsion communiquée de haut en bas par une tumeur assez volumineuse pour peser sur la matrice, assez peu pour pouvoir s’enfoncer avec elle dans l’excavation pelvienne, tantôt à un tiraillement opéré sur toutes les parties molles de la vulve et du voisinage par une énorme tumeur développée sous la peau du pénil. Nous donnerons plus loin, avec détails, un exemple du premier cas, et nous pourrions y en joindre un second, dans lequel une tumeur de l’ovaire avait amené une descente, ou semi-prolapsus , à l’âge de quarante ans. Quant au deuxième cas, il s’est présenté chez une femme observée parle docteur Wagner ( Bibliot. méd. , t. i 3 , p. 1 14)« Enfin , une brièveté congéniale du vagin nous a paru une fois la seule cause réelle de la descente, sans doute aussi congéniale; nous en donnerons ci-après la description. (B.)

Symptômes. Dans le premier degré , la malade se plaint à peine de quelques tiraillements dans les lombes, et d’une légère pesanteur sur le fondement; mais elle s’aperçoit que, dans les efforts qu’elle exécute, soit dans la station directe, soit en marchant, la pression

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augmente de ce côté. Le doigt, introduit dans le 'vagin, arrive facilement, promptement, et à une médiocre profondeur, sur la paroi antérieure du col de la matrice; il sent le museau de tanche appuyé sur la paroi postérieure, du canal ; il faut qu’il le soulève pour sentir l’orifice, et passer derrière lui ; il peut sentir encore, derrière le col , un assez grand vide formé par le cul-de-sac du vagin , plus ample que de coutume. Dans la descente ou deuxième degré, aux tiraillements , aux douleurs des régions sacrée et lombaire, s’ en joignent d’autres dans la région inguinale , parfois même vers l’ombilic; ceux-ci sont dus sans doute au tiraillement de la vessie et de l’ouraque. La pesanteur sur le fondement se fait sentir toutes les fois que la malade se lève et marche; quelquefois elle urine avec difficulté, et plus souvent que d’ordinaire; mais pardessus tout, elle sent distinctement la présence d’un corps volumineux qui semble menacer de s’échapper de la vulve au moindre effort. Et en effet, la vulve peut quelquefois, dès lors, faire reconnaître au praticien le museau de tanche remplissant l’orifice inférieur du vagin , ou bien entouré d’un bourrelet formé par les parois de ce canal. La vue ou le toucher le reconnaissent également a sa forme arrondie, a sa fente transversale , au cul-de-sac profond qui l’entoure de tous côtés. En même temps, la main , portée sur l’hypogastre de la manière indiquée dans nos préceptes communs, pourra reconnaître le vide que laisse dans l’excavation pelvienne l’abaissement de la matrice, et ce sera le plus sur moyen de distinguer la descente de 1 élongation du col qu’on a quelquefois rencontrée.

La précipitation occasipne des incommodités plus considérables encore, des tiraillements plus pénibles; alors, la vessie, renversée en arrière, et soustraite à Iji pression des muscles abdominaux, rend difficilement et incomplètement l’urine. La tumeur s’accroît chaque fois que ce viscère est en plénitude, et le cathétérisme le vide

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avec peine; il faut que la sonde se renverse en arrière: aussi n’est-il pas étonnant qu’il se soit formé là quelquefois des calculs. Le rectum est aussi gêné dans ses fonctions ; mais la gêne principale est due à la présence de la tumeur quelquefois saillante de six pouces , et même de huit à dix, qui pend entre les cuisses de la femme ( Hoin7 Saviard). Cette tumeur, quelquefois globuleuse , ovoïde (i), étranglée à son origine, est le plus souvent conoïde, à base large et remplissant toute la vulve, dont les lèvres s’alongent même pour la suivre. On voit, à son sommet, un orifice reconnaissable pour celui du museau de tanche, quoique quelquefois très rétréci (2), arrondi ou bien semi-lunaire, etc. De cet orifice sortent habituellement des mucosités ; à l’époque des règles , du sang s’en écoule. Mais de toute la surface de la tumeur suintent aussi des mucosités souvent purulentes ; le plus souvent en effet, elle est enflammée, ulcérée, crouteuse même, comme nous l’avons vu. Ce n’est que dans le cas de prolapsus presque congénial que la membrane muqueuse du vagin retourné a pu s’accoutumer au contact de l’air, des cuisses et des vêtements , se dessécher et prendre l’aspect de la peau ; cas qui se présente en ce moment à nous (avril, 1882), et qui a été observé par Saviard, Lafaye. On sait que c’est en cas pareil, et sur des ressemblances bien grossières, que des gens peu ins-

(1) Voy. Ruysch , Observ. anal. chir. , fig. 8, 1 1 , et Thesaur. octav. |ab. II , fig. 3. Cette tumeur qui pend quelquefois jusque par delà le milieu des cuisses ( Mauriceau , obs. 9 6), permet, en certains cas, de sentir que la matrice n’a pas plus, de volume qu’à l’ordinaire ; elle ne forme que le sommet , la partie la plus inférieure de cette proéminence dont la base renferme des intestins. Voy. encore Hoin cité par Sabatier. [Je. chir., t. III, p. 366.)

(2) Orificium uteri ita arigustum, ut vix , ac ne vix quidem , acu in ca qitatem uteri penetrare potuerimus . (Boehmer, Disput. chir. , Haller, t. III , p. 558. )

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fruits, ou amateurs faciles du merveilleux, ont cru a Inexistence d’un hermaphrodisme qui n’avait pas même pour lui les apparences trompeuses de certains vices de conformation : Marguerite Malaure , condamnée par les magistrats de Toulouse à porter des habits d’homme, Ctait dans ce cas ; et içi sans doute, l’erreur était encore un peu plus excusable que celle du médecin Duval, chez Marie Lemarcis , qui n’était qu’une femme affectée d’un prolapsus au deuxième degré. Ce médecin s’est laissé tromper grossièrement à la ressemblance déjà signalée par les anciens anatomistes du museau de tanche et du gland viril.

Pronostic . Les incommodités signalées plus haut ne sont pas les seuls inconvénients du prolapsus utérin : à un degré même médiocre, il peut empêcher l’imprégnation en fermant au fluide fécondant l’orifice utérin appliqué contre les parois vaginales (i) , et si la fécondation s’opère, comme on l’a vu même avec une chute complète, l'introduction s’étant opérée directement dans la matrice (2) , il en résulte d’autres inconvénients, ainsi que nous le dirons bientôt. Mais même sans cela , la matrice déplacée se gonfle , s’alonge parfois au point de doubler presque ses dimensions ; son col sur-tout s’accroît dans çe sens , et puis des dégénérescences diverses peuvent l’attaquer, l’inflammation aiguë l’envahir , la gangrène, même frapper l’organe tout entier. Chez une femme observée par le docteur Elpier, déjà une petite portion de la

(1) Madame Boivin a vu un cas de prolapsus complet durant le jour, mais réductible pendant la nuit, et qui n’a pas empêché la femme de devenir deux

i fois enceinle. Ce prolapsus avait paru après un accouchement pe'nible dans lequel le périnée avait été largement déchiré. La malade se contentait d'un i suspensoir, le pessaire lui avait paru trop incommode.

(2) Chopart , Mal. des voies urinaires , 2e édit., t. I, p. 389 , d’après d Marrigues.

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matrice, sortie de la vulve, s’était gangrénée : deux ans plus tard le prolapsus devint complet par l’effet des secousses d’un voyage en charrette ; la matrice se gonfla considérablement et se splxacéla en totalité ; elle tomba au bout de quelques jours, et la santé fie tarda pas à se rétablir complètement (r). Rousset rapporte trois exemples semblables, après l’un desquels l’autopsie perfiiit de reconnaître l’absence totale de l’utérus jadis gangréné (a). On sent combien il serait facile qu’une, semblable terminaison eût des suites bien autrement défavorables.

Complications .Le pronostic déjà fâcheux de la maladie en elle-même, comme on vient de le voir, s’aggrave encore quand se développe quelqu’une de ces complications qui pourraient être considérées parfois comme un effet de l’affection principale, ou bien comme sa cause, tels le prolapsus vaginal, l’écoulement leucorrlioïque, l’hydropîsie ou la squirrhosité, et le développement énorme des ovaires, l’engorgement chronique, la dégénérescence cancéreuse de la matrice, la présence d’un polype , etc., qui peuvent changer, du tout au tout, les indications; rendre, par exemple, la réduction impossible ou irrationnelle ou non durable, nécessiter des opérations ou des soins particuliers. Du nombre de ces derniers, sont la présence des calculs dans la vessie urinaire (3) et celle d’un enfant dans la matrice.

Quelquefois la grossesse existait déjà quand le prolapsus s’est produit. Une fois, quoique porté à peine au deuxième degré, il a suffi pour déterminer des accidents mortels ; à la vérité , peut-être ne l’eussent-ils

(1) Ann . lit. me'd. etr. , t. VI , p. 676. Rousset, partus cœsareus , p. 353 et 354.

(2) Voy. encore Zuinger, Act. nat. cur., t. Ier, obs. 36.

(3) Saviard , p. q3 ; Ruysch , Thés. VIII , p. 27.

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point été si un médecin , privé des connaissances nécessaires à tous ceux qui veulent traiter avec avantage les maladies des femmes, n’avait laissé accumuler dans la vessie jusqu’à vingt livres d’urine. L’urètre était fermé par la matrice descendue dans l’excavation pelvienne au quatrième mois de la gestation (i). Il est arrivé plusieurs fois que des prolapsus incomplets et réductibles , ayant disparu dans les premiers mois de la grossesse, se sont reproduits plus tard , et même seulement lors des efforts déterminés par le travail puerpéral (2). Dans le cas do Ducreux, cité par Sabatier (3) , il semblerait même que la précipitation ait eu lieu lors du travail , sans prolapsus antécédent. D’autres fois la matrice est restée, partie dans le bassin , partie dehors, jusqu’à la fin de la grossesse ; telles sont i° l’observation de Wagner, où, comme nous l’avons dit, la matrice avait été entraînée par une tumeur énorme du mont de Vénus, et 20 celle que Cliopart a conservée , et dont il a déjà été fait mention plus haut. La gène, en pareil cas, devait être grande* et cependant les unes et les autres de ces gestations ont eu une heureuse terminaison à l’aide des secours de l’art réunis aux efforts naturels , même sans obtenir une réduction devenue impossible. Cette réduction eût été obtenue peutêtre chez la femme dont a parlé Reinick, sous la présidence de Kulm (4). Mauriceau (5) l’a opérée au terme de quatre et de cinq mois , et un chirurgien nommé Giroud y est, dit-on, parvenu dix jours seulement avant l’accouchement. Au contraire * une observation deM. Capuron

(1) Kulm, Disput. chir . ; Haller, t. III, p. 58 7 et suiv.

(2) Mauriceau, Obs. VI; Paul Portai. , Obs. X; Brodmann, Ephem. , decur. II, an. 3 , p. 3 75.

(3) de. de chir , t. 111 , p. 368.

^ / (4) Disput. Haller , t. III !\.L. C.

(5) Obs. 67 et 9 5.

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prouve que la matrice peut cesser d’être réductible apres les premiers mois delà grossesse (i). Une autre, publiée par le même praticien , démontre que la gêne et la douleur qui résultent de cette irréductibilité peuvent amener l’avortement à mi-terme.

Traitement palliatif. L’abaissement de la matrice cause, la plupart du temps, si peu d’incommodité, qu’il peut être abandonné a lui-même, en recommandant simplement à la femme d’éviter toute cause propre à l’aggraver. La descente même a souvent été conservée pendant toute la vie sans graves inconvénients ; mais elle tend ordinairement a s’accroître, elle arrive facilement au troisième degré; et celui-ci, bien que certaines femmes l’aient gardé pendant de longues années sans danger, les expose trop en général et les fait trop souffrir, pour leur permettre une telle négligence. Par suite de cette négligence même, et dans un âge avancé, la réduction du prolapsus pourrait devenir impossible et forcer le praticien de s’en tenir au conseil d’un bandage suspensif, protecteur contre * les chocs et les frottements extérieurs. Toutefois on ne doit pas renoncer aisément à l’espoir de réduire les déplacements les plus considérables. Saviard parvint sans peine à réduire celui de Marguerite Malaure , malgré son ancienneté qui en faisait presque un état naturel ; le même chirurgien et , avant lui , Mauriceau , d’autres encore, tels que Hoin et Leblanc, cités par Sabatier, ont d’abord cherché à diminuer le volume de la tumeur par le séjour au lit, l’emploi de la saignée, des émollients, des bains , de la diète, etc. ; puis ils ont fait rentrer avec facilité des prolapsus effrayants à voir. La compression exercée par un bandage en doloire a paru au dbeteur Bobe-Moreau le seul moyen de rendre réduciible nn prolapsus ancien, et ce moyen, déjà proposé par

(ï) Mal. des femmes , p. 3m.

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Léveillé, a été couronné de succès (i). On ne doit pas oublier, dans ces cas difficiles , de vider préliminairement la vessie par le cathétérisme, et le rectum par un elystère.

Il serait néanmoins imprudent d’insister inconsidérément sur des tentatives de réduction, si l’on rencontrait trop d’obstacles ; il en est résulté quelquefois la métrite, la péritonite, et consécutivement la mort du sujet (2).

Quand la réduction est possible, ce n’est pas tout de l’avoir obtenue, il faut la maintenir 5 et des moyens que l’art possède k cet effet * les uns appartiennent encore aux palliatifs j les autres constituent un traitement curatif \ Les premiers sont des moyens mécaniques propres à empêcher la matrice de descendre après son replacement . ; ils se composent de tampons de diverses natures , de pessaires variés dans leur forme et leur substance.

Une éponge fine, cylindroïde ou ovalaire, un peu plus volumineuse que ne le comportent, pour un passage facile , les dimensions habituelles du vagin suffit pour soutenir une matrice abaissée ou médiocrement descendue. On l’introduit dans le vagin jusque sous le museau de tanche, après l’avoir bien graissée et comprimée entre les branches d’une pince a anneaux : un fil ou cordonnet, qui la traverse, sert a la retirer pour la nettoyer ; on peut la soutenir par un bandage en T, composé, comme on sait, d’une ceinture à laquelle s’attache en travers une large bande, fendue vers son extrémité libre.

Ce serait-ik un obstacle insuffisant dans la descente Complète et sur-tout dans la précipitation réductible ; aussi a-t-on depuis long-temps imaginé, et les malades elles-mêmes ont-elles fabriqué a leur guise, des pessaires ou tampons de bois, de liège, de cire, de métal, etc., de forme arrondie, ovoïde, annulaire, irrégulière, de gros-

(1) Bull. fac. mëd. , 18 1 5, n°

(2) Nouvelle Bibl. mdd. , 2e année , t. IV , p. 2l5.

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seur variable et quelquefois surprenante. Plus ou moins altérables , plus ou moins fragiles, ces pessaires , oubliés dans le vagin , y ont maintes fois fait naître des excoriations , des ulcérations profondes , des fistules même ; ils ont nécessité des opérations douloureuses et difficiles pour leur extraction complète ï accidents dont nous parlerons au sujet des maladies du vagin, mais dont la simple mention suffit ici pour faire voir combien est essentiel un bon choix de ces instruments. Un autre exemple, plus frappant encore, de cette nécessité, est celui dans lequel on a vu la matrice traverser en partie l’oüverture d’un pessaire mal fait, s’y étrangler et former une tumeur volumineuse qui n’a cédé qu’à la section du pessaire de bois au travers duquel elle avait passé (i). Les Anglais ont , dit-on , conservé l’usage des pessaires arrondis ou ovoïdes en bois , percés seulement de quelques trous. En France, on a long-temps préféré à tout autre ceux de liège recouvert d’une couche de cire, représenlant un disque à bords mousses, rond ou ovale et percé à son centre d’un trou à circonférence évasée en cuvette; le caoutchouc, bourré de coton cardé, a prévalu aujourd’hui ; mais la forme est la même : ce n’est que pour quelques cas particuliers (hernies vaginales) qu’on préfère les pessaires dits en bondon ou pessaires conoïdes. Ceux-ci représentent effectivement un cône creux et tronqué, dont la base reçoit le museau de tanche, et le sommet est soutenu par des liens attachés à une ceinture. M. J. Cloquet a donné à ces pessaires une forme mieux accommodée à celle du vagin. Les siens sont un peu aplatis et Courbés d’avant en arrière; il les nomme élytroïdes , et assure en avoir obtenu un succès complet dans un cas où les autres avaient échoué. Les pessaires en gimblettë j que noué avons décrits plus haut, ne réussissent effectivement pas toujours. Outre qu’ils gênent

(i) Bibl. mêd. , t. 17, p. 2.5g.

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de même que tous les autres, et sont, par conséquent, contre-indiqués quand la matrice est douloureuse, enflammée , ils pressent sur la vessie et le rectum en raison des grandes dimensions qui leur sont quelquefois nécessaires pour qu’ils séjournent dans îe liant du vagin. C’est la effectivement qu’ils doivent être placés pour ne pas empêcher le coït et soutenir efficacement la matrice. Pour les rendre moins gênants , on les fait quelquefois de forme ovale, et l’on place transversalement leur grand diamètre. Bruninghausen leur donne, en largeur seule» ment, des dimensions suffisantes (trois pouces) pour qu’ils appuient, s’il le faut, c’est-à-dire si le vagin est fort lâche, sur les branches iscliio-pubiennes du bassin : les pessaires en gimblette devraient avoir, en pareil cas , un diamètre des plus considérables dans tous les sens, tandis que, d’avant en arrière, celui de Bruninghausen est doublement échancré pour laisser libres la vessie et le rectum. Il nous paraît douteux qu’il puisse bien exactement conserver la direction qu’on lui donne, et nous le supposons sujet à basculer et à sortir. Cet inconvénient est moins à craindre avec les pessaires ordinaires qui dilatent uniformément la partie du vagin où on les place, s’y font bientôt une sorte de nid, si l’on peut s’exprimer ainsi, c’est-à-dire un enfoncement circulaire qui les empêche de se déranger; alors, s’ils sont d’un volume médiocre, la femme s’accoutume bientôt à la faible gêne qu’ils produisent d’abord, et tout au plus augmentent-ils'- la sécréi tion muqueuse du vagin qui se confond avec la leucorrhée c fort ordinaire en pareil cas. Pour arriver à ce résultat, il faut que le pessaire soit accommodé à la largeur du

Î vagin ; qu’il la dépasse médiocrement (i) ; qu’on le porte de champ, c’est-à-dire par son bord, après l’avoir bien

( i ) On en fait depuis trois pouces jusqu à un pouce et demi de diamètrea