Tome i

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graissé, le plus avant possible; qu’on le renverse alors de façon a tourner ses faces et son ouverture dans le sens de l’axe du canal et de l’orifice utérin. Pour ce dernier mouvement, on peut se servir du bout d’un doigt porté dans le trou du pessaire; on peut, mieux encore, tirer à soi un cordonnet attaché au bord qui s’est enfoncé le premier, tandis que les doigts soutiennent le bord opposé : ce cordonnet sert ensuite à extraire le pessaire pour le nettoyer (ce qui se fait au moins deux fois par mois ), et pour le remplacer quand il s’altère.

Chez certaines femmes, les pessaires en gomme élastique ainsi construits, sont insuffisants ou trop gênants, à cause de leur grand volume; ils sont insuffisants surtout quand on a réduit une chute complète de matrice; c’est pour ces sortes de cas qu’on doit préférer les pessaires en bilboquet . Bauhin en avait construit un formé d’un cercle d’argent supporté par une tige à trois branches; ceux d’ivoire ou de buis sont plus légers, même avec l’épaisseur qui leur est nécessaire. Le cercle qui en fait la partie essentielle est assez petit, mais il représente un bourrelet épais , arrondi, et son centre offre une ouverture un peu plus grande que celle des pessaires en gimblette ; elle se continue avec un godet percé de trois trous et supporté par une tige ordinairement droite. J1 nous semble qu’il serait utile de donner à cette tige une courbure ou une inclinaison qui accommodât mieux l’instrument à la direction respective de l’utérus que sa cuvette doit recevoir, et du vagin que la tige traverse. Cette tige donne attache à des liens fixés a des sous-cuisses, maintenus eux-mêmes par une ceinture ; d’où il suit que ce pessaire ne peut céder comme les autres au poids de la matrice^ mais 011 lui reproche la gêne qu’il apporte dans la station assise, le danger des chocs que son extrémité extérieure peut recevoir et transmettre à l’utérus; on évitera cet inconvénient , en rendant la t ige élastique au moyen d’un

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ressort à boudin, comme M. Bécamîer en a eu l’idée. On comprend, du reste, que l’introduction et l’extraction de ce pesssaire sont plus simples encore que celles du précédent . Traitement curatif . Le repos elle décubitus long-temps prolongés en tenant le bassin soulevé, l’usage soutenu de pessaires graduellement diminués dans leur diamètre, ont quelquefois suffi pour rendre aux ligaments la brièveté et la force qu’ils avaient perdues. C'est de la même façon qu’a agi plus d’une fois la grossesse, soit passagèrement ( Saviard, p. 55 ), soit d’une manière durable ,

( Pecblin , cité par Boebiner ). Les injections astringentes, les fomentations a l’aide de bourdonnets , etc., composées de décoctions de plantes chargées de tannin ( bistorte , roses de Provins , cachou , kina , etc. ) , ou de solutions salines (acétate de plomb, sulfate de zinc, d’alumine , de fer , tartrate de potasse et de fer), les bains froids, les douches vaginales froides ont pu agir avec avantage dans des cas peu graves , dans de simples abaissements où la laxité du vagin entrait pour beaucoup plus que celle des ligaments. Nous avons vu ces moyenslà produire une inflammation aiguë de ce canal : mais employés avec modération et joints aux clystères de même nature, aux frictions toniques sur les aines, ils pourront aider efficacement à la guérison, procurée sur-tout par le repos et les pessaires. Le sachet d’Osiander, formé de tan et trempé dans le gros vin , n’a d’autre avantage que d’agir avec plus de constance que les injections : il ne peut guère opérer non plus que sur le vagin ; mais c’est en outre une sorte de pessaire.

C’est également sur le vagin qu’on a eu l’idée d’agir d’une façon beaucoup plus énergique. On a proposé de l'oblitérer par adhésion de ses parois : il est douteux qu’on en vint aisément à bout; car les membranes muqueuses ne contractent pas facilement adhérence entre elles par le fait d’une simple inflammation : ceux qui ont tenté

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la cure des fistules urinaires le savent, et cette inflammation, même factice, serait-elle sans danger? Le docteur Marshall de Hall vient de guérir, par le rétrécissement artificiel du vagin , un prolapsus approchant du troisième degré : une lanière d’un pouce et demi de largeur avait été enlevée à la membrane muqueuse dans toute la longueur du canal, et la plaie réunie par des points de suture. On ne nous parle pas d’hémorrhagie, et l’on nous assure que la malade n’éprouva, après l’opération , ni douleur, ni fièvre. Pveste à savoir si cette guérison sera durable, si le vagin ne sera pas , à îa longue, refoulé, froncé, renversé même ou dilaté de nouveau par le poids de l’utérus : deux mois et demi seulement s’étaient écoulés depuis l’opération jusqu’à l’époque 011 les journaux en ont rendu compte.

Traitement des complications. Le prolapsus du vagin , qui si souvent accompagne celui de l’utérus, ne réclame pas d’autre soin que l’affection principale ; et la leucorrhée qui en est aussi cause ou effet, ou bien cessera après la réduction, ou bien sera combattue par des moyens communs aux deux maladies, ou bien enfin par des médications propres et dont nous parlerons ailleurs.

Une complication un peu plus sérieuse est le gonfle» ment inflammatoire avec sensibilité notable de l’utérus descendu au premier ou deuxième degré ; cet état de choses peut formellement contre-indiquer l’emploi et des astringents et du pessaire , et nous avons sous les yeux plusieurs consultations de madame Lachapelle, où elle recommande de s’en abstenir pour cette raison , quoique le prolapsus soit assez considérable pour le requérir en lui-même. Les demi-bains , les émollients , les sangsues , etc. , dissiperont peut-être peu à peu cette sensibilité et le gonflement qui l’accompagne; et alors le poids de l’utérus étant moindre , cet organe sera facilement soutenu par une petite éponge, ou même ne réclamera

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nul secours mécanique. Le repos, le décubitus, peuvent sur-tout amener ces heureux résultats ; mais il faut y insister des mois entiers et multipliés :nous pourrions , sur ce point, en appeler à notre propre expérience à tous deux.

Ce gonflement, cet endolorissement, les ulcérations qui couvrent la surface du vagin retourné, voilà des complications qui, dans la précipitation de l’utérus, ont semblé à quelques praticiens, notamment à Ruysch , contre-indiquer formellement la réduction. D’autres, au contraire, considérant que ces lésions ne sont que l’effet du prolapsus même, ont, avec raison, conseillé de ne point s’arrêter aux craintes que cet écrivain manifeste ; de traiter, par des topiques convenables et le séjour au lit, ce gonflement, ces excoriations ; de préparer ainsi une réduction plus facile ; puis, après l’avoir opérée, de continuer les injections émollientes et résolutives ( acétate de plomb, etc.) avant d’en venir à l'apposition du pessaire. C’est ainsi que se sont conduits plusieurs des praticiens déjà cités, et le succès a réalisé leurs espérances.

Une dégénérescence squirrheuse peu considérable ne serait peut-être pas un obstacle suffisant pour empêcher la réduction et le placement des pessaires dont on accommoderait seulement la forme à celle de l’organe altéré. Mais s’il existait une dégénérescence cancéreuse, envahissant tout l’utérus, si le col de cet organe, seul affecté, avait déjà subi des altérations profondes, si un polype compliquait le prolapsus, réduire la matrice, ce serait offrir à la malade un soulagement bien léger et se priver des facilités que donne cet état de choses pour la délivrer totalement d’un mai dangereux. Ainsi, le polype serait plus aisément lié avant la réduction, et la réduction deviendrait bien plus facile, plus avantageuse, plus durable après la disparition de l’excroissance : et quant à

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îa dégénérescence cancéreuse, nous verrons ailleurs qu’on enlève souvent, avec avantage, une partie du col de l’utérus ainsi altéré : combien cette résection ne serait-elle pas plus facile sur un utérus précipité ou descendu , alongé par cela même, et faisant faire au museau de tanche autant de saillie qu’il en est capable? N’est-ce pas la ce qu’on tâche d’obtenir dans les cas ordinaires , qu’on n’obtient qu’avec des violences considérables, et encore même fort incomplètement? Nous verrons aussi que, pour des envahissements plus étendus, on a conseillé et exécuté l’ablation de tout 1 organe ; opération très difficile, très redoutable dans ses suites médiates et immédiates, que peut-être même on finira par proscrire entièrement pour les cas où l’utérus est resté en son lieu habituel; mais, quand il est précipité ou considérablement abaissé, les circonstances ne sont pas les mêmes, les manœuvres deviennent bien plus faciles et les chances bien plus favorables, soit qu’on retranche l’organe par l’instrument tranchant, soit qu’on y emploie la ligature. Aussi pouvons-nous citer des exemples de succès ainsi obtenus, soit que l’opération fut réellement bien indiquée, soit qu’elle ait été pratiquée trop k la légère et dans des cas où, moyennant quelques soins, la réduction eut pu être opérée avec sécurité complète. Tel est le cas relaté par Rousset, où la ligature d’un utérus précipité (i) entraîna la gangrène, la séparation de l’organe et la guérison totale (2). Bien plus récemment MM. Récamier et

( 1 ) Sans doute la ligature fut placée ici au-dessous de la portion de la tumeur qui contenait la vessie , toujours en pareil cas moins descendue que la matrice; peut-être même ce réservoir était-iî peu déplacé. 11 parait, en effet , que ses adhérences normales avec le col de l’utérus s’alongent beaucoup quand le mal marche lentement , et que la matrice et le vagin même glissent sous la vessie avant de l’entraîner avec eux.

(gt) Peut. arts. , p. 334'.

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Ma rjolin(i) ont enlevé avec succès, au moyen d’une double ligature, la totalité d’un utérus fort abaissé et qu’il fut facile d’attirer au-dehors ; ici l’organe était affecté, dans la majeure partie de son étendue, d’un fongus cancéreux. Cette ligature n’a pas toujours procuré de tels avantages: Ruysch ( obs . vu) donne les détails d’un cas dans lequel la ligature ayant compris l’urètre, fut cause d’une rétention d’urine mortelle. L’observation intéressante récemment publiée par le professeur Delpech, prouve effectivement combien, dans la précipitation complète, on risquerait d’intéresser la vessie , soit par une ligature inconsidérément placée, soit par un bistouri tenu d’une main sans expérience. Une femme de soixante-six ans portait, hors de la vulve , une tumeur volumineuse formée par l’utérus, dont tout le col était, aussi bien que les parois du vagin, renversé, couvert de végétations très dures et en forme de chou-fleur , multilobé , ulcéré : des hémorrhagies répétées épuisaient la malade qui se décida à l’opération proposée par cet habile chirurgien. La vessie avait été entraînée parla matrice; il fallait en séparer, au moyen d’une dissection attentive, la paroi antérieure du vagin attaquée par le cancer; il fallait aussi séparer avec soin une partie du rectum également déviée ; on lia beaucoup de vaisseaux artériels , et l’on remplit le vide laissé entre les restes du vagin , avec une éponge » qui servit à les maintenir refoulés en haut. Les accidents consécutifs furent peu graves, et la guérison bientôt complète, L’épiploon , en adhérant à la plaie du vagin , en a rendu l’occlusion plus facile (2).

Nous avons parié de calculs qui peuvent se former dans la vessie, accompagnant une matrice précipitée; ils en rendent quelquefois la réduction difficile ( Saviard ) ;

( j) Revue, méd., 1820, t. IV, p. 3g3.

(2) Memorial des hôpitaux du Midi , t. Iï , p. 612.

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mais l’expérience a prouvé que l’on pouvait les enlever sans danger , par une incision directe (1). C’est donc là une complication qu’on peut combattre à l’avance. Il en est une dernière qui peut offrir encore quelques considérations pratiques assez importantes, c’est la grossesse. C’est une précaution dont le plus simple bon sens indique assez l’avantage dans les premiers mois de la gestation , que de faire rentrer et de maintenir réduite par lepessaire, ou seulement par le repos, si le pessaire n’est pas supportable , une matrice habituellement sortie de la vulve. Celle qui n’est qu’au deuxième degré de déplacement, se relève ordinairement d’elle-même au quatrième mois ; cependant elle devrait être surveillée, et son ascension aidée si elle devenait difficile, si de son séjour dans le bassin résultait la rétention d’urine, etc. Lors de l’accouchement, il faudrait diriger convenablement les efforts de la femme , l’empêcher de s’y livrer indiscrètement, lui recommander de rester couchée sur le dos, le bassin relevé, et soutenir, pendant chaque douleur, les bords de l’orifice utérin à l’aide de plusieurs doigts portés dans le vagin. La précipitation s’est-elle reproduite, ou bien avait-elle même persisté durant la grossesse, et paraît-elle, pour le moment, irréductible, il serait imprudent de confier la parturition aux seuls efforts naturels. Dès que le col est effacé, et que l’orifice, aminci vers ses bords , commence à s’ouvrir , on doit suivre l’exemple de Mauriceau, de Portai, de Ducreux, de Wagner, qui, après avoir dilaté peu a peu à l’aide des doigts cette ouverture, ont porté la main dans la matrice pour en extraire l’enfant et ensuite les secondines ; après cela, dès que le viscère s’est contracté sur son centre, on doit de même tenter la réduction. Ce n’est que dans quel-

(?) Ruysch , thés. VUI.

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qr.es cas rares d’induration, de dégénérescence aux bords de l’orifice utérin, qu’il convient de l’agrandir par deux ou plusieurs incisions à l’imitation de quelques chirurgiens ( Obs. de Chopart , de Capuron , de Brodmann ). Le forceps pourrait convenir si la tête du fœtus se présentait la première, et que les eaux de l’amnios fussent écoulées.

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES

Descente de matrice due à la brièveté congéniale du vagin.

Madame la comtesse de B... , âgée de vingt-cinq ans , d’une constitution sanguine, fut réglée depuis l’âge de quinze ans, à des époques périodiques et avec assez d’abondance. Depuis son mariage , qui date déjà de cinq ans, les règles ont augmenté de beaucoup, et ont pris quelquefois le caractère d’une, métrorrliagie. Les rapports entre époux ont été toujours très douloureux pour madame de B.., mais le désir d’obtenir des enfants augmentant chaque jour, en raison de la crainte de n’en point avoir, l’acte conjugal était devenu fréquent au point de déterminer plusieurs inflammations successives auxquelles, chaque fois, on avait opposé un traitement antiphlogistique et l’abstinence plus ou moins prolongée de la cause principale de l’accident. On commença enfin à soupçonner que peut-être une disposition particulière des parties s’opposait à la fécondation.

Je fus appelée en septembre 1829, pour constater le fait.

La jeune dame était à l’approche de ses règles; la grande lèvre du côté droit était rouge, tuméfiée, du volume d un oeuf de pigeon , et très douloureuse au toucher.

Cette tumeur se formait habituellement vers l’approche

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des règles , et disparaissait a la fin de cet écoulement

sanguin.

Le vagin n’avait guère qu’un pouce de longueur, ou pour mieux dire , cette apparence de canal était formée aux dépens des téguments de la vulve; car le museau de tanche était tout près de la commissure inférieure des grandes lèvres, et pour peu que madamede B. fit un léger effort, l’orifice utérin venait faire saillie au dehors. Lorsqu’on refoulait le museau de tanche , le doigt ne pénétrait guère qu’à un pouce de profondeur, de quelque côté qu’on le dirigeât.

La violence des efforts exercés dans l’acte conjugal, pour vaincre les obstacles qui s’opposaient à l’entier accomplissement de cette fonction, avait déterminé les accidents précédents, en même temps qu’ils étaient contraires au but que se proposaient les époux.

Il eût été difficile de me faire entendre à une jeune femme pieuse et pleine de pudeur; je rendis compte de la disposition des parties à son médecin M. Duméril , qui donna au mari les conseils nécessaires pour rendre sa femme féconde.

Depuis le mois de juin i83o, les règles n’avaient point reparu ; une petite saignée du bras avait été pratiquée vers l’époque où l’on attendait cette évacuation naturelle; et le repos complet, l’usage habituel du canapé, furent, par mes soins, continués jusqu’au 6 septembre. La santé se soutenait à merveille, l’appétit, le sommeil, étaient ex cellents; je n’avais, du reste, que des présomptions sur l’existence de la grossesse, et le départ de cette famille , peu après la révolution de juillet, m’a laissée dans l’incertitude à cet égard.

Prolapsus utérin , accompagné de douleurs , guéri par les émollients.

Madame la princesse de G.. ,

âgée de vingt-deux ans,

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