Tome i

LÉSIONS DE l’üTERIJS.

pensoir en toile. L’urine qui sortait par regorgement, n’avait pas seule déterïhiné les ulcérations que l’on remarquait près de lorifice du coi de la matrice, car la malade ayant des évacuations alvines involontaires , la tumeur extérieure se trouvait constamment baignée dans la fange. Après avoir fait des lotions convenables pour là nettoyer, nous tentâmes de replacer les organes dans leur situation naturelle. En comprimant la tumeur comme faisait la malade quand elle en sentait la nécessité , je vidai la vessie, et j’eus alors la plus grande facilité a faire rentrer le tout dans l’excavation du bassin. J’essayai de maintenir cet état de choses avec un tampon de charpie enduit de cérat ; mais h peine deux heures s’étaient passées, que la tumeur était sortie de nouveau. On fut donc obligé de se borner à la garantir contre l’action des matières nuisibles au contact desquelles elle avait été longtemps exposée; onia tenait constamment enveloppée dans un linge enduit de cérat, recouvert d’un morceau de taffetas gommé.

Après quelque temps de séjour à la maison de santé , cette femme se plaignit tout-à-coup de violentes douleurs dans le coté gauche; elles augmentèrent au point que la malade mourut en poussant des cris aigus.

Autopsie. — Abdomen. Epanchement d’une grande quantité de fluide sanguinolent dans la cavité du péritoine. Un kyste volumineux, d’un rouge-brun, offrait les traces d’une rupture récente et à laquelle se rapportaient clairement les douleurs qui avaient tourmenté cette femme dans ses derniers moments. Un examen attentif fit voir que ce kyste était formé par l’ovaire gauche. L'ovaire droit, du volume d’une forte tête de fœtus à terme, contenait un liquide noirâtre, consistant et filant entre les doigts. Le tissu de ces kystes n’était point de la même épaisseur par-tout; ils présentaient également des différences dans leur consistance. Les

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points qui offraient le plus d’épaisseur étaient mous et s’écrasaient sous les doigts , tandis que les plus minces ( de deux à trois lignes) étaient comme fibreux et très solides.

La face postérieure de la vessie était par-tout adhérente avec la paroi, antérieure du vagin , et par conséquent entraînée avec elle dans la masse du prolapsus. Un certain nombre de graviers était mêlé a l’urine. L’utérus, sain du reste, placé presque horizontalement audessous de la vessie, le fond en arrière et le col en avant, avait contracté des adhérences avec ce réservoir membraneux ; les bords de l’orifice externe étaient effacés et entourés d’ulcérations.

DE L’ANTÉVERSION.

Ce déplacement, l’un des plus communs parmi ceux dont la matrice est susceptible , est fréquemment négligé, méconnu des écrivains et des praticiens , même depuis les observations de Levret (i), de Desgranges et autres (2), sans doute parce que, le plus souvent lié avec quelqu’autre affection de cet organe , celle-ci attire seule l’attention qui devrait au moins se partager entre la cause et l’effet (3).

(1 ) Ancien Journal de Médecine , t. XL , p. ij5 et suiv.

(2) Ancien Journal de Médecine, t. LTX , p 35. Voy. encore l’article Utérus de Desormeaux, dans le Dictionnaire de Médecine, et la Thèse de M. Ameline sur TAntéversion. Paris, 1827, n° 55. Plusieurs des observations qui appartiennent à madame Boivin ont été publiées dans celte dissertation.

(3) Morgagni , Epist. XLYI , art. 16.

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Naturellement inclinée en avant, la matrice doit facilement exagérer cette inclinaison de son fonds, lorsque la vessie se vide ; mais il n’en résulte alors aucune incommodité , et un changement d’attitude ou la réplétion de la vessie répare promptement celte petite déviation qui n’a rien de morbide. 11 n’en est plus ainsi quand le poids de la matrice augmenté, sur-tout vers son fond et sa partie antérieure, par un engorgement plus ou moins considérable, distend perpétuellement les replis utéroiliaques du péritoine ; ils cèdent peu h peu sans grande résistance , et, tant que la femme est debout, la matrice abaisse son fond en avant, pèse sur la vessie, s’y enfonce quelquefois, tandis que le museau de tanche se porte en arrière et parfois même se relève, comprimant plus ou moins, dans l’un et l’autre cas , l’intestin rectum.

Nous avons assigné, comme cause ordinaire h celle déviation de l’axe utérin, l’augmentation de poids dans la matrice : on aurait donc lieu de s’étonner que la grossesse ne produisît pas plus souvent un pareil effet , si l’on ne réfléchissait que l’imprégnation accroît aussi le volume de cet organe , tend d’abord les ligaments larges en les raccourcissant, et porte bientôt au-dessus de l’excavation pelvienne le corps du viscère. S’il s’incline alors plus en avant, ce qui est fort commun, ce n’est plus là une antéversion , c’est une obliquité ^ déviation toute obstétricale, quoique l’antéversion ait pu en être le principe, et qui ne rentre pas plus dans notre sujet actuel que les diverses déviations de l’orifice utérin, effet de l’obliquité susdite dans le travail de la parturition. On ne connaît qu’un exemple bien constaté, quoique donné sans détail, d’antéversion au deuxième mois de la gestation : Chopart l’avait communiqué à Baudelocque. L’un de nous en a eu sous les yeux un exemple : le fond de la matrice s’était incliné en avant plus bas que le col, et la réduction paraissait impossible ; mais la nature seule en vint à bout

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sans difficultés par les progrès mêmes de l’accroissement de la matrice qui fut ainsi forcée de s’élever dans l’ab-r domen (B).

Nous avons pu aussi remarquer assez fréquemment, après la parturition , une inclinaison fort prononcée du* fond de la matrice- en avant , état intermédiaire entre Y obliquité et l’antéversion , et qui rend, plus souvent qu’on ne croit peut-être, la délivrance difficile par les procédés ordinaires , sur-tout si le placenta est greffé en avant; mais ceci sortirait également de nos attributions présentes que nous rattachons sur-tout à la considération de l’utérus en vacuité. L’utérus, dans cet état de choses, conserve encore un excès de poids qui, joint au relâ^ chement de toutes ses attaches et du vagin sur- tout , favoriserait certes beaucoup la déviation qui nous occupe , si la femme se livrait a des efforts inconsidérés ou à un exercice prématuré dans la station directe ; c’est ce qui est effectivement arrivé quelquefois. Une chute dans 3a même circonstance a produit aussi un effet analogue (i). 9

Il paraît même que , sans engorgement aucun (2), cet organe peut quelquefois aussi s’incliner en avant par suite d’efforts répétés, ceux, par exemple, d’une profession pénible (Z) esgr anges ) , ceux du vomissement, comme dans l’antéversion avec grossesse commençante de Chopart , ceux d’une défécation fréquemment difficul tueuse, comme nous le prouverons plus loin ; la fatigue et les secousses en général, peuvent agir au moins comme cause occasionnelle, et nous mettons au même rang les efforts répétés du. coït, sur-tout de certains cas de dis-

(1) Madame Legrand, citée dans la thèse de M. Ameline, p. 45.

(•2) Sur douze cas . M. Ameline en a compté neuf par suite (l’engorgement et trois sans cette circonstance ( Thèse Cette proportion ne nous pa-

rait pas pouvoir faire règle ; la différence est certainement plds considérable en réalité.

proportion dans la conformation des époux. Enfin, nous avons acquis la certitude que des adhérences morbides, suite d’inflammation à la matrice et au péritoine, peuvent, parleur rétraction, incliner ainsi l’utérus et surtout le maintenir invariablement incliné. Dans un cas communiqué par madame Legrand a M. Ameline, des adhérences du museau de tanche, à la paroi postérieure du vagin, ont été réputées causes d’une antéversion incurable, et qu’a suivie l’atrophie du viscère. Maison voit souvent de ces adhérences sans antéversion : ne leur a-t-on pas ici attribué un effet plus probablement dû à la rétraction des cordons utéro-sacrés, coïncidant peut-être avec celle des suspubiens ? Ce raccourcissement , tantôt simple, tantôt dû à un engorgement inflammatoire, a été constaté plusieurs fois. Dans le premier cas, à la vérité, peut-être n’était-il que consécutif et dû à l’ancienneté du déplacement qu’il rendait alors presque indélébile ( Levrety Morgagni Stoll , Saxtorph ). Mais si la rétraction des cordons suspubiens peut eauserjun certain degré de déviation, elle l’empêcherait d’être portée au point où l’a observée Desgranges, car le fond, plus abaissé alors que le col, tiraillait fortement ces faisceaux charnus, et eau- . sait des douleurs vives dans les régions inguinales.

Ces douleu rs ne font pas ordinairement partie des signes caractéristiques de l’antéversion; il est plus ordinaire de les ressentir dans la région lombaire et jusqu’à l’épigastre, à cause du tiraillement des plexus ovariques, dépendances du grand sympathique. Un sentiment de pesanteur se manifeste aussi quand la femme se lève, marche ou même reste assise : cette pesanteur occupe, à la fois, la région du rectum et celle de la vessie ; le museau de tanche presse sur l’intestin; le fond de la matrice appuie sur le réservoir urinaire , et le force à se débarrasser plus fréquemment de son contenu ; quelquefois même , Rabaissant davantage, il obstrue partiellement le col de

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la vessie, et retient les urines dans la partie la plus élevée du fond ( Desgranges ) ; tandis que le museau de tanche, repoussé en arrière, arrête aussi parfois, dans le rectum, le cours des matières fécales. Ces incommodités , qui cessent en grande partie quand la femme se couche sur le dos, à moins qu’il n’y ait des adhérences qui retiennent l’utérus, ont fait plusieurs fois prendre le change sur la nature du mal ; on a cru en plusieurs cas à l’existence d’un calcul urinaire , et ce ne fut qu’après une opération de lithotomie, suivie d’accidents mortels, que Levret put bien constater, pour la première fois , l’existence de l’antéversion; la tumeur que forme en pareil cas, dans la vessie, le fond de la matrice, n’a pourtant point la dureté d’un calcul , et la, sonde ne fait percevoir que le choc d’un corps résistant , mais non sec et pierreux. Le toucher vaginal donne au reste alors des notions bien plus complètes et bien propres a dissiper toute incertitude. Lorsqu'on touche la malade debout ou à peine assise sur le bord d’un siège, 3a région de la matrice qui se présente directement au doigt de l’explorateur, c’est sa face antérieure; parfois ce canal est en partie obstrué par le fond de l’utérus incliné en avant, soit directement, soit en même temps plus d’un côté que de l’autre, ce qui constitue une sorte de latèro-versioriy la seule peut-être qui soit réellement possible. Le museau de tanche est toujours fort en arrière; le plus souvent il faut le chercher dans la concavité du sacrum; ordinairement abaissé comme tout l’utérus, il est quelquefois si élevé, en raison d’une bascule complète de l’axe du viscère, qu’on a de la peine à y arriver avec le bout du doigt enfoncé le plus haut possible. Si, dubout de l’index recourbé en crochet, on ramène en avant l’orifice utérin ; si de ce même doigt étendu l’on repiousse le fond de la matrice, on trouve beaucoup de facilité a lui rendre sa direction normale, mais elle re-

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tombe aussitôt dans sa position vicieuse. Un seul cas ne permet point le redressement momentané dont il vient d’être question, c’est celui d’adhérences causées par une ancienne inflammation : a part cette circonstance, Te bassin n’offre point d’obstacles h la réduction; les pubis inclinés en avant et en haut, laissent aisément passer lé fond de l’utérus, même tuméfié: nous verrons que le sacrum ne présente pas a beaucoup près une dispositon aussi avantageuse dans les cas de rétroversion» Dans ces recherches, on peut d’ordinaire s’assurer que la matrice a plus de poids, plus de volume et de sensibilité que de coutume. Cet état d’engorgement, d’inflammation chronique, que nous regardons avec Levret, comme cause fréquente de l’antéversion, peut bien quelquefois en être l’effet, et cette opinion a paru plus vraisemblable que la première h des praticiens recommandables, entre autres à Désormeaux; selon lui, la métrite chronique manque souvent au début de la maladie, et 11e se produit qu’ après une assez longue durée : il n’est pas moins certain, et nous l’avons plusieurs fois exactement constaté, qu’une métrite aiguë 9 après l’accouchement, après une chute sur le siège, peut passer à l’état chronique, produire et entretenir l’antéversion qui ne guérira qu’avec elle.

Ces considérations sont d’une assez haute importance dans la pratique, car si l’on voit dans la métrite chronique une cause presque constante d’antéversion, on se tiendra très réservé dans l’emploi des moyens mécaniques , des pessaires , dont la présence accroîtrait l’irritation et par conséquent l’affection essentielle : aussi voyons-nous, par les consultations de madame Lachapelle, qu’elle avait rarement recours au pessaire dans les cas d’antéversion; et l’un de nous a combattu avec avantage, et plusieurs fois même avec un succès complet, ceux qu’il a observés, par l’emploi des antiphlogistiques ,

( sangsues aux aines et à la vulve ), des émollients, ( bains.

lésions de situation.

lavements, fomentations, cataplasmes, rarement injections ), des narcotiques et du décubitus dorsal, en faisant soulever un peu le bassin au moyen d’un coussinet : quelques semaines , et parfois plusieurs mois, ont été nécessaires à la durée de ce traitement. Toutefois on verra plus l oin que no us ne sommes pas ennemis du redressement m écanique : nous le conseillons quand la sensibilité de l’organe est peu vive ou nulle., le gonflement peu considérable: et si nous sommes, moins que Désormeaux, disposés a croire que ce redressement guérira la métrite chronique, parce qu’on détruit l’effet en dissipant la cause, nous pensons du moins que cette métrite pourra réellement disparaître sous Tinfluence d’une irritation mécanique, comparable dans son action aux injections astringentes, aux bains d’eaux minérales , aux douches vaginales , etc. , qui peuvent aussi la guérir quand elle a peu de tendance aux rénovations.

L’usage du pessaire devient aussi un moyen curatif dont l’effet s’explique avec facilité. Levret pense qu’il faut pour cela le porter environ un an ou quinze mois ; l’écoulement leucorrlioïque qu’il a d'abord provoqué diminue et cesse ordinairement vers cette époque, et c’est un signe de guérison, selon ce célèbre praticien. Désormeaux, d’accord avec lui sur ce point, pense qu’on peut fréquemment supprimer plus tôt encore Dusage des pessaires. Avant même de produire une guérison radicale, les pessaires ont l’avantage de diminuer les incommodités qu’accusait la femme, de redresser, de soulever un peu la matrice, d’en rendre l’orifice plus accessible au principe fécondateur, et de faire cesser une stérilité d’autant plus fâcheuse que la grossesse pourrait amener une guérison définitive, comme nous le prouverons plus loin , ou du moins une amélioration passagère (i).

(i) Exemple de récidive après l’accouchement. A me Une , p. 45 ; d’après madame Legrand.

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Le pessaire dont on se sert communément dans l’antéversion, est le pessaire en bilboquet, à cuvette profonde, pour bien emboîter le col de la matrice. Cet organe sera d’abord redressé tant en repoussant le fond qu’en attirant le col, soit avec le doigt, soit à l’aide de la cuiller fenêtrée dont nous avons parlé dans l’introduction (§ x). On le soutient ainsi (la femme étant couchée sur le dos) en pressant d’une main sur la région hypogastrique déprimée autant que possible ; de l’autre on porte le pessaire dans le vagin ; on fait entrer, par quelques mouvements d’avant en arrière, le col dans son godet; on s’assure, a l’aide du doigt, de son application; on la modifie, on l’achève en enfonçant et dirigeant convenablement l’instrument qui, prenant la direction de l’axe du vagin, tient l’utérus redressé. Un pessaire en bondon, sur-tout de la forme de ceux que M. J. Cloquet appelle élythroïdes , pourrait, dans des cas peu graves, suffire au traitement. Dans quelques cas plus rares, une petite éponge glissée dans le vagin, derrière un museau de tanche très saillant, a pu suffire à maintenir une matrice peu déviée.

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES

Plusieurs cas d’antéversion simple.

i° Madame D..,, quoique mariée depuis plusieurs années, n’avait pu devenir enceinte, et cette contrariété jointe à une constipation opiniâtre, la détermina à me consulter. L’antéversion fut aisément reconnue , et l’on pouvait l'attribuer aux efforts que la constipation nécessitait fréquemment , si toutefois cette constipation n’était pas en partie l’effet du déplacement de la matrice. Il était peut-être plus naturel encore de s’en rendre raison par l’exercice violent que l’on avait conseillé à cette

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