CHAPITRE IV

DE LA RÉTROVERSION.

il n’en est pas de cet accident comme du précédent : ce n’est plus une exagération d’une inclinaison naturelle, c’est au contraire une déviation considérable en sens inverse; c’est un déplacement qui ne peut s’opérer sans violence, se soutenir sans incommodités sérieuses. Aussi, loin de l’avoir souvent méconnu , les praticiens modernes sont peut-être tombés dans un excès opposé; ils l’ont vu dans plus d’un cas où il n’existait réellement pas, comme nous aurons plus loin l’occasion de le prouver surabondamment.

L’utérus peut se déverser en arrière à des degrés différents, mais toujours assez considérables pour que son fond ait passé sous l’angle sacro-vertébral, et soit retenu dans la concavité du sacrum. Tantôt alors , il est penché de telle sorte que son fond est beaucoup plus bas que son

LÉSIONS DE SITUATION

col ; tantôt ces deux parties sont à peu près de niveau ; tantôt enfin, le col est encore plus bas que le fond, et tout l’organe est alors abaissé dans l’excavation plus que dans l’état sain des parties; aussi l’abaissement de la matrice paraît-il prédisposer à la rétroversion, et c’est ce qui doit d’autant moins nous étonner, que nous avons vu déjà, dans la descente de matrice, ce viscère incliner son fond en arrière. On conçoit donc aisément comment

des efforts pour uriner déprimant davantage le fond de l’organe , tandis qu’on relevait avec les doigts son col abaissé jusqu’à la vulve, ont pu déterminer un renversement complet en arrière.

Mobile comme nous l’avons représenté, l’utérus peut sans doute être fréquemment rapproché de la verticale, et poussé même au-delà obliquement en arrière. Mais d’une part, la force des ligaments ou cordons qui le maintiennent empêche cette inclinaison d’être bien forte, car elle ne peut s’opérer que par un mouvement de bascule qui porte autant le col en avant que le fond en arrière, c’est-à-dire en forçant l’élasticité de ces cordons; et d’autre part, l’utérus momentanément dévié , comme il vient d’être dit, n’a pas, dans l’état sain et de vacuité, des dimensions assez grandes pour être arrêté par les parois du bassin; rien donc ne l’empêche de se redresser aussitôt. En conséquence, deux prédispositions sont ici nécessaires , ou du moins l’une d’elles est indispensable à la production de la rétroversion : i° le relâchement des cordons ou ligaments de la matrice, tel, par exemple, que celui qu’on voit dans un premier degré d’abaissement, 2° l’augmentation du volume de ce viscère.

Avec la première de ces conditions seule, on verra quelquefois la rétroversion dans l’état de vacuité, et nous en donnerons d’assez nombreux exemples. Le professeur Lallemand en a déjà publié un très remarquable dans lequel la maladie avait été long-temps méconnue.

J 38 LÉSIONS DE l'üTÉRUS.

Mais pour Fordinaîre, il y avait au moins alors augmentation de volume et de poids. C’est ainsi qu’on Fa vu succéder h Faccoucliement (i). La femme dont parle M. Comte succomba à une péritonite, et l’on trouva que le fond de la matrice était retenu dans la concavité du sacrum par un amas de matières fécales dans l’intestin rectum : Forifice utérin était situé au-dessus des pubis. La présence d’un polype dans Futérus a suffi, au témoignage de Desault, pour produire les mêmes effets. Bien plus souvent , c’est à la grossesse qu’était dû cet accroissement de volume. Du troisième au quatrième mois, la matrice acquiert des dimensions assez fortes pour que son grand diamètre remplisse complètement l’excavation pelvienne, et elle n’est pas encore assez volumineuse pour ne pouvoir point y pénétrer horizontalement. Plus tard, il ne lui est plus guère possible de subir une rétroversion véritable. Toutefois, c’est au cinquième mois qu’eut lieu l’accident chez la femme dont parle Smellie (2), et chez celle dont Hunter a donné Fbistoire, et fait figurer les détails (3). On cite même un exemple de rétroversion au septième mois (4). L’utérus, assez mou, sans doute, s’était déformé, raccourci, pour s’enfoncer dans le bassin , et cela sans secousse, sans efforts violents ; la réduction ne fut pas moins facile que le déplacement, qui se reproduisit une deuxième fois , sans présenter plus de difficultés que la première à une guérison que l’on rendit durable par le séjour au lit. La malade accoucha spontanément , et à terme. On voit qu’il s’agit à peine ici d’une rétroversion véritable, et l’on doit, à bien plus forte raison, rejeter de cette catégorie les cas

(1) Callisen 7 Chir.hod., t. II, p. 546. Comte, Bibl. méd ,, i8»6 , t. I , p. 394.

(2) Traite! des accouchements , t. II, p. i5o.

(3) Icônes uteri hum. grav., tab. XXVI.

(4) Bartlett , Bibl. méd., t. LXXVI, p. ia3.

LÉSIONS DE SITUATION

dans lesquels Merriman croit l’avoir observée , même au dernier terme de la grossesse (i). Il suffit de lire ce qu’il en dit d’une manière générale (p. 66) , et les observations qu’il en rapporte, pour s’assurer qu’il n’a eu affaire , par lui-même, qu’à une obliquité postérieure de l’utérus, à l’un de ces cas signalés par l’un de nous à l’attention des accoucheurs, sous le titre de positions sus-pubiennes, ou obliquités postérieures du fœtus (2). D’autres faits empruntés à divers observateurs , et donnés par le même écrivain comme exemples de rétroversion très avancée vers le terme normal , ne sont évidemment que des grossesses extra-utérines, puisque l’enfant n’a pu sortir que par une déchirure, une ulcération de la poche dans ïaqu elle il était renfermé. La tumeur formée par cette poche, refoulait le vagin en avant, repoussait en haut l’utérus vide , en rendait l’orifice difficilement ou nullement accessible, comme c’est l'ordinaire dans les grossesses tubaires qui ont précipité l’œuf et son kyste dans l’excavation pelvienne entre le rectum et la matrice.

Puisque des rapports de dimensions qui n’existent point dans l’état ordinaire , deviennent causes prédisposantes de la rétroversion, on ne devra pas s’étonner que nous mettions, avec Callisen, au rang des circonstances qui la favorisent, un certain degré d’étroitesse du bassin, et sur-tout une forte courbure du sacrum en arrière, une saillie fort proéminente de l’angle sacro-vertébral ; d’une part, en effet, il en résultera élévation difficile de l’utérus accru par l’imprégnation , peut-être même inclinaison graduelle en arrière, et d’autre part rétention facile, dans une direction horizontale, de cet organe une fois renversé ; aussi est-ce sur-tout à cette cause et à ce mécanisme que

( 0 A synopsis of various kinds of diffic. parlurhion , p. 66 et Idem , a Diss. on the rétroversion of the W omb.

(?) P rat. des Ace. de madame Lachapelle , t. III , p. 3q5 et suiv.

LÉSIONS DE LUTÉRUS.

furent, non sans raison, attribués les accidents observés par le professeur d’Outrepont, à Wurtzbourg, chez une femme dont trois grossesses successives furent l’occasion d’autant de rétroversions dans leurs premiers mois. La de rnière était une fausse grossesse, et le déplacement s’était, en conséquence, manifesté dès la sixième semaine, parce que l’utérus avait acquis plus rapidement des dimensions plus grandes, (i)

On a vu quelquefois , même sans difformité du bassin , la déviation qui nous occupe s’opérer avec lenteur ( Bau » delocque) et devenir enfin complète au troisième mois de la grossesse 5 bien plus souvent l’accident est subit; une forte secousse, un effort musculaire, une pression violente sur l’abdomen ont instantanément produit ou du moins achevé le déplacement. Cbez une femme que nous avons observée, un choc violent sur la région lombaire avait causé a la fois une chute sur les genoux, un renversement du tronc en arrière, et une percussion sur l’abdomen par le fardeau dont la tête était auparavant chargée ; il y avait donc eu la en même temps secousse, effort et pression ( D ).

De toutes ces causes, la plus puissante, aux yeux de Denman, de Merriman, de Callisen, de Boër (2), Sibergundi et autres, c’est la rétention de l’urine dans la vessie; mais il faut convenir qu’il est ici bien difficile de distinguer la cause de l’effet; car si la distension de la vessie peut faire basculer l’utérus en relevant son col (3), cette

(0 Voyez, dans la noie suivante, l’observation du docteur Parent de Beau ne.

(2) Nat. med. obst. , p. 58 6.

(3) Nous avons vu deux fois le col très relevé après l'accouchement , par la vessie en plénitude. Le fond de la matrice était fortement renversé en arrière, mais il y avait flexion du corps sur le col, re'trojïexion , c’est-à dire une disposition toute autre que celle dont il est ici question (B).

C’est à cette même rétention d’urine que le docteur Parent de Beaune at-

LÉSIONS DE SITUATION

bascule, une fois opérée, contribue fortement a arrêter le cours de l’urine, à la retenir dans la vessie forcément soulevée au-dessus des pubis, et dont le col, ainsi que l’urètre, est comprimé derrière ces os.

Aussi la rétention d’urine totale ou partielle est-elle

tribuela rétroversion définitive de l’utérus: je dis définitive parce que, effectivement , il pense qu’il y a d’abord un simple abaissement de cet organe, abaissement qui comprime l’urètre et cause la distension de la vessie, la rétropulsion de la matrice et son renversement en arrière, si la saillie sacrovertébrale est considérable et l’excavation large. L’observation sur laquelle s’appuient ces idées, fort en rapport avec celles que nous énonçons dans le texte , est trop remarquable pour que nous n’en donnions pas ici un extrait. La rétroversion survint , pour la première fois , chez la femme qui en fait le sujet, dans une deuxième grossesse, et à la suite d’un effort: la gestation était dans le cours du troisième mois. Après diverses tentatives , M. Parent se voit forcé d’introduire toute la main dans le rectum ; il peut alors relever la matrice en faisant passer son fond à droite de l’angle sacro-vertébral dont la saillie était considérable, et s’apercevant que l'utérus est très mobile , ses ligaments très lâches, il le pousse en avant , jusqu’à le renverser sur les pubis. Mais , ainsi placé , cet organe comprime encore les voies urinaires , la vessie se distend et la rétroversion se reproduit. La réduction s’obtient de même que la première fois ; la sonde est laissée en place ; le repos conservé pendant plusieurs semaines , et bientôt l’utérus a dépassé le détroit supérieur, et la femme n’a plus rien à craindre. Dans une grossesse subséquente, des accidents tout semblables, dus à la même cause , se sont terminés par un avortement : M. Parent ne fut pas appelé. Enceinte pour la quatrième fois, cette femme éprouva , à trois mois et demi , une rétroversion; et cette déviation se reproduisit trois fois, à peu de jours de distance , parce qu’on n’eut pas le soin de conserver exactement la sonde dans la vessie ; chaque fois la réduction fut opérée avec la main entière comme la première fois, et en s’aidant de quelques doigts portés dans le vagin. Enfin, dans une cinquième et dernière grossesse , l’abaissement de l’utérus avait déjà causé la rétention d’urine, et la rétroversion était imminente , selon M. Parent , lorsqu’il la prévint par l’emploi de la sonde en permanence. Ce qu’il y a de remarquable , c’est que, dans l’état de vacuité, l’utérus n’est point abaissé; d’où nous croyons pouvoir conclure que la saillie de l’angle sacro-vertébral est , chez cette femme, comme che'z celle du professeur d’Outrepont , la principale source des accidents qu’elle a éprouvés.

l4‘-i LÉSIONS DE L’UTÉRUS.

un des premiers symptômes qui , dans le cas du moins où l’utérus est distendu , annoncent la rétroversion. Un mouvement extraordinaire dans l’abdomen , l'aplatissement de l’hypogastre naguère saillant, une pesanteur, une pression subite en avant et en arrière du bassin , parfois des efforts involontaires d’expulsion déterminés par les ténesmes , des tiraillements dans les aines et les lombes, une constipation opiniâtre, puis une énorme distension et des douleurs dans tout l’abdomen , des symptômes de péritonite et de métrite, des vomissements , etc. ; voilà le tableau des signes rationnels qui succèdent, soit primitivement, soit consécutivement au déplacement du fond de l’utérus en arrière. Le toucher sera néanmoins toujours nécessaire pour compléter le diagnostic. Il fera découvrir une tumeur arrondie, de consistance variée selon l’état de la matrice ( grossese ou engorgement), mais semblant occuper toute l’excavation pelvienne , repoussant en bas quelquefois une partie du vagin qui forme des bourrelets dans la vulve, raccourcissant toujours ce canal en arrière, tandis qu’en avant il se prolonge en haut hors de la portée du doigt. $i, en effet , on porte ses recherches de ce côté , c’est-à-dire derrière les pubis, tantôt on arrivera, quoique difficilement, à sentir un peu l’orifice utérin, tantôt on ne le sentira point du tout, et cela selon le degré de renversement, qui peut être tel que le fond soit plus abaissé que le col, ainsi que nous l’avons dit déjà. C’est ce qui avait lieu dans l’observation de Hunter, et que représentent les figures 2 et 3 de sa planche XXYI, figures dans lesquelles on peut voir à quel point la vessie et le rectum sont, en pareil cas, aplatis, obstrués. Nous avons essayé d’en donner une figure aussi exacte que possible dans la planche XI, figure 5 de notre atlas.

Le doigt indicateur, porté dans le rectum, aide encore

LÉSIONS DÉ SITUATION

à reconnaître l’accident; il fait sentir la tumeur affaissant le rectum et occupant une partie* quelquefois la plus inférieure de la concavité du sacrum.

Mais il est bon d’établir ici la comparaison entre la rétroversion et plusieurs maladies avec lesquelles elle paraît avoir été plus d’une fois confondue.

i° L’ascite distend le bas-ventre, et quelquefois refoule le vagin, en lui faisant faire des bourrelets jusque dans la Vulve ; aussi , dans plusieurs cas de rétroversion, les médecins consultés avaient-ils prononcé en faveur d’une hydropisie péritonéale (i). La fluctuation sentie alors dans l’abdomen était due a l’énorme quantité d'urine retenue dans la vessie , et qui ne coulait plus qu’en faible proportion et par regorgement. On peut prendre une idée de cet état des choses dans la figure i de Hun-, ter, où l’on voit le fond de la vessie élevée jusque dans l’épigastre, et dans celle de notre Atlas} pl. XI. Le toucher a toujours suffi pour faire reconnaître , en pareil cas , la cause des accidents , et le cathétérisme a prouvé immédiatement la nature et le siège du liquide dont la fluctuation manifestait la présence.

2° Une tumeur, et sur-tout un kyste séreux ou acéphalocystique, développé entre le vagin et le rectum, remplissant la cavité pelvienne, refoulant en arrière l’intestin, en avant le vagin, en haut la matrice et la vessie, peut simuler une rétroversion (2). Si cette tumeur existe avec la grossesse avancée (3), il est facile de sentir dans l’abdomen, à travers ses parois, le corps de l’utérus occupé par le produit de la conception, et d’éviter ainsi

(1) Bellanger , Revue me’d t. I, 1824 > P* 229; Lallemand , ibidem , t. Il , 1824 , p. 191 .

(2) V oy. Denman , Introd. à la prat . des Acc. , t. I, p. 149*

(3) V oy. madame Lachapelle , Prat, des Acc., t. III, p. 389. Memman , On difj, parturition , p. 61 et pl. I»

LÉSIONS DE l’ UTÉRUS.

l’équivoque. Le diagnostic serait plus difficile avec un utérus en vacuité; mais si l’on arrive à l’orifice utérin , on peut constater, à sa direction, à sa mobilité, l’indépendance mutuelle de l’organe et de la tumeur; celle-ci d’ailleurs n’est pas toujours située exactement sur la ligne médiane, elle est quelquefois latérale; ou bien elle offre des duretés , des inégalités qui la distinguent d’un utérus en rétroversion : c’est ce dont on se fera une idée plus exacte que nous ne pourrions la donner ici sans entrer dans des détails déplacés, en lisant les deux observations rapportées par le professeur Cruveilhier (i), et dont l’une est empruntée au professeur Roux : toutes deux ont trait à des kystes renfermant des acépbalocystes, et dont l’ovaire paraît avoir été primitivement le siège.

Dans un cas observé par l’un de nous, peut-être, si le sujet eut été plus jeune, l’état des choses plus avancé , eut-on pu craindre des incertitudes telles que nous les signalons ici aux praticiens. En ouvrant le corps d’une femme de soixante-quinze ans environ , nous trouvâmes l’excavation pelvienne occupée par l’ovaire gauche transformé en kyste séreux. Descendu entre le vagin et le rectum, ce kyste avait chassé la matrice de sa place; cet organe était remonté dans Thypogastre avec la vessie aplatie et tiraillée. Il n’y avait point d’urine dans ce réservoir, preuve que la tumeur, quoique volumineuse, n’avait point gêné le cours du liquide (D ). C’est, au reste , un symptôme qui pourrait servir encore a caractériser plus spécialement la rétroversion; car, comme l’observe judicieusement le docteur Bellanger, ce n’est pas la compression de l’urètre qui retient ici l’urine, il faudrait pour cela que la tumeur fut énorme ; c’est la saillie que

(i) Art. Acéph a lo cysles du Dictionnaire de Médecine et de Chirnrgi® pratiques. Paris , 1829 , t. I, in-8 , p. a54 et suiv. .

LÉSIONS DE SITUATION

3 zî.5

tait dans la vessie le eol conoïde de l’utérus , saillie qui refoule le bas-fond, et s’avance, comme un tampon, sur l’orifice du col vésical.

Si la possibilité de l’erreur a été suggérée à l’un des collaborateurs du présent ouvrage , par l’état des choses dont on vient de lire l’exposé , elle a été démontrée à

1 autre par un fait que nous croyons devoir rapporter ici % avec quelques détails. U

Lue fille, âgée de vingt-deux ans, fut apportée à U Maison de Santé du faubourg Saint-Denis. Depuis cinq jours, elle était affectée d’une constipation opiniâtre1 d une strangune complète, et, plus récemment, de vomissements répétés de matière verdâtre. La fosse iliaque gauche était douloureuse et tuméfiée. On commença par la couvrir de sangsues , puis de cataplasmes émollients ; on Y joignit des bains de siège. Vainement on voulut administrer des lavements émollients , ils ne purent pénétrer dans l’intestin. Le cathétérisme fut aussi essayé sans succès, tant 1 urètre était comprimé. Le toucher nous fit aisément reconnaître le matériel de la cause à laquelle étaient dues ces particularités, sans nous éclairer sur sa nature. Une tumeur énorme remplissait toute la capacité du petit bassin : le vagin en était si fortement repoussé d arrière en avant , qu’il devenait impossible de glisser le doigt derrière les pubis. La malade ne rejetant point la possibilité d’une grossesse, la première idée qui nous vint fut celle d une rétroversion; mais nos tentatives de réduction furent inefficaces. Quelques jours plus tard mon diagnostic s étant affermi de l’approbation des pro fesseurs Dubois et Béclard, et les accidents étant les' mêmes, je renouvelai mes efforts, après avoir fait administrer un bain tiède et vidé la vessie par l’introduction de la sonde. J’essayai même de faire basculer l’utérus à l’aide d’un levier porté dans le vagin, sous les pubis ?et qui devait déprimer le col utérin, tandis qu’un élève en 10ME I.

ÎO

ïZjd lésions de l’utérus.

médecine repoussait en haut le fond de l’organe avec les doigts insinués dans le rectum. La réduction ne fut pas obtenue, mais il y eut une amélioration telle, que la malade put uriner abondamment sans le secours de l’art, et qu’une douche ascendante put le lendemain pénétrer dans le rectum, et procurer une copieuse déjection. Depuis lors, les évacuations d’urine et de matières fécales furent spontanées; mais le ventre était tendu, douloureux, sur-tout vers la région iliaque gauche ; on revint donc encore aux sangsues et aux demi-bains.

Nous avions réitéré nos tentatives de réduction, et les explorations qui en étaient nécessaires compagnes avaient commencé à nous inspirer des doutes sur notre première détermination : de son côté , le professeur Dubois avait, en y réfléchissant, concu les mêmes incertitudes. Quoique indolente et lisse, comme l’utérus gravide, la tumeur était dure, rénitente, sans apparence de fluctuation ni de ballottement soit du côté du vagin, soit du côté du rectum. N’était-ce point un engorgement de l’ovaire précipité dans le bassin, ou bien une tuméfaction de la cloison recto-vaginale ? C’est en partie sur cette idée que nous employâmes le spéculum pour mettre à découvert la paroi postérieure du vagin et y appliquer douze sangsues. Il en résulta une diminution considérable dans le volume de la tumeur; l’utérus put redescendre dans le vagin et se laisser toucher et apprécier dans ses dimensions normales, quoique repoussé encore en avant et dans une direction verticale. L’erreur d’un premier diagnostic était ainsi complètement démontrée, et c’est là que se bornèrent nos recherches; car la malade quitta l’établissement pour entrer à l’hôpital de la Charité (B).

Nous avons pu quelquefois constater sur le cadavre les effets de tumeurs développées entre le rectum et le vagin ; nous les avons vu repousser Tutérus comme le

LÉSIONS DF. S 11 DATION.

kyste séreux dont il a été question plus haut, atrophier cet organe aussi bien que ses annexes et ses ligaments tiraillés et privés de toute apparence fibreuse, annulés même tout-a-fait par le déploiement du péritoine qui les revêt d’ordinaire.

Il n’est donc pas étonnant qu’une pareille tumeur contenant de l’eau ( et peut-être des grumeaux de matières tuberculeuses , comme nous l’avons vu chez une des femmes en couche citées plus haut), quoique sans doute développée primitivement dans la cloison recto-vaginale, ait été prise pour un utérus renversé, et que les détails du fait et son explication aient reçu l’assentiment de gens a’ expérience et de savoir. Nous 11e pouvons porter un autre jugement de l’observation insérée, en 1812, dans les Bulletins de la faculté de médecine par le docteur Jourel. Voici, en peu de mots , ce dont il s’agit. Signes de grossesse présumée depuis six semaines , secousses violentes et répétées, suivies de perte de sang, de douleur aux lombes , de pesanteur au périnée , de difficulté dans la marche et la défécation. La perte continue pendant quatre mois ; les accidents augmentent; le toucher fait reconnaître niie tumeur remplissant l’excavation pelvienne , comprimant le rectum et la vessie. Efforts inutiles pour la réduction de l’utérus; supposé en rétroversion ; tentatives infructueuses pour porter une sonde dans l’orifice de la matrice et percer les membranes ; enfin ponction à travers la ptlroi postérieure du vagin. Une livre d’eau sanguinolente s’écoule ; ramollissement de la tumeur ; amélioration de l’état général , rétablissement du cours des urines et des matières fécales. Beaucoup de sérosité continue a s'écouler par le vagin : plus tard (dix-sept jours après la ponction), la matrice reprend sa place ordinaire ; quoique toujours recourbée , on lui reconnaît son volume naturel; du pus coule quelque temps parle rectum. Six semaines après, les règles

LÉSIONS DE l’ UTÉRUS.

reparurent et la santé se rétablit, sans qu’aucun débriè d’embryon ni de ses enveloppes eut été sensiblement expulsé au dehors. Cette dernière circonstance serait certes miraculeuse, et c’est pour nous la preuve péremptoire , non que le fœtus a pu se dissoudre , comme l’a pensé Désormeaux , mais qu’il n’y avait ici ni grossesse ni rétroversion , mais bien tumeur cystique repoussant et recourbant la matrice, tumeur vidée par la ponction et guérie par l’inflammation, la suppuration de ses parois.

3° Les exemples ne nous manqueront pas pour prouver qu’on peut confondre une grossesse extra-utérine avec une rétroversion. Commençons par un exemple dans lequel on a bien reconnu l’erreur ; nous l’empruntons au docteur Nauche (i). On sentait dans le vagin une tumeur volumineuse , ovoïde , paraissant contenir un corps étranger ( et de l’eau ). Le col de l’utérus était porté en avant au-dessus des pubis 5 on pouvait le saisir avec l’indicateur, le ramener vers le milieu du conduit vulvoutérin et introduire l’extrémité du doigt dans son orifice extérieur, lequel était mou et entr’ouvert. Cette circonstance devait, à notre avis , éloigner l’idée de rétroversion : c’était bien là le cas d’insinuer, selon le conseil de White, un stylet dans l’utérus pour s’assurer de sa vacuité, exploration ordinairement impraticable dans la rétroversion , moins à cause de la plénitude du viscère que de la situation qu’il affecte. Toutefois, des praticiens distingués ( Dubois , Dupuytren , Capuron , Lisfranc, Maygrier, Londe ) crurent à la rétroversion» La réduction vainement essayée, les accidents s’aggravèrent , et l’on se décida à faire une ponction à la tumeur : écoulement de liquide roussâtre environ trois onces, tranchées , défaillances , réduction tout aussi impossible

(r) Maladies des Femmes , iie partie , p. 108.

LÉSIONS DE SITUAI ION

q d’auparavant. L’écoulement continue ; la tumeur diminue un peu; F utérus s’abaisse, et son col se rapproche de l’arcade pubienne; du sang s’écoule par le rectum; plus tard il devient fétide ; on sent , à deux pouces audessus de l’anus , une ouverture qui établit communication entre le rectum et un kyste dont s’échappa bientôt, par cette voie , un fœtus putréfié, en lambeaux, et suivi, peu après, des restes de ses annexes. La femme ne tarda pas à succomber, et Louverture du cadavre fit connaître que la matrice était vide, mais adhérente seule ment aux parois du kyste qui avait renfermé le produit de la conception.

Reproduire ici toutes les observations citées par Merriman, ce serait répéter, presque mot pour mot, les détails de la précédente; et la seule différence, c’est que la guérison des malades , après l’expulsion des lambeaux du fœtus par le rectum, a empêché de constater sur le cadavre la grossesse extra-utérine ; aussi les auteurs mêmes auxquels Merriman emprunte ses observations , en avaient-ils porté un jugement tout différent du sien et tout semblable au nôtre. L’un de ces cas présente ceci de particulier, que c’est par le vagin que le kyste s’ulcéra, s’ouvrit et livra passage au fœtus, bien qu’il y eut aussi , avec le rectum, une communication évidente.

Le pronostic de l’accident qui nous occupe est, comme on l’a pu voir, souvent assez grave, sur-tout s’il est pendant quelque temps méconnu ; car alors la réduction peut devenir bien difficile et même impossible par suite du gonflement inflammatoire qui s’empare des organes déplacés, comprimés, et de l’accumulation des matières fécales et de l’urine au-dessus de l’utérus. Si ce déplacement n’est dû qu’a une îaxité des ligaments, si la matrice a conservé son volume ordinaire, il faudrait qu’il exisfât des adhérences anciennes pour rendre la réduction impossible; niais, facile dans toute autre circonstance, clic et

I bo

LÉSIONS DE L UTÉRUS

l’inconvénient d’être bien peu durable; heureusement la rétroversion ne peut causer alors que peu d’accidents. Il n’en est pas ainsi dans la grossesse, sur-tout vers le cinquième mois ; l’avortement, n’est pas évité, même par la réduction, et peut avoir lieu après le rétablissement de la rectitude de l’organe ( Sibergundi ). Plusieurs des moyens dont nous parlerons ci-après ont pour effet inévitable de déterminer cet avortement ; heureux encore si l’on parvient à l’obtenir, et si une péritonite mortelle n’enlève pas auparavant la malade, comme dans l’observation de Hunter et l’une des nôtres. Lors même que l’avortement a eu lieu, le danger n’est pas toujours passé : il n’a pas empêché la mort chez le sujet dont Smellie a donné l’observation.

Il ne faut donc pas s’étonner qu’on ait proposé, pour remédier h cette affection, des moyens violents, aventureux même ; mais pour les exposer avec plus de méthode , commençons par les plus doux , par ceux qu’il faut préférer dans tous les cas où des essais rationnels et bien dirigés n’en ont pas encore démontré l’impuissance.

La première , la seule véritable indication, c’est de remettre l’utérus dans sa position normale, opération qui n’est pas toujours difficile. Baudelocque la termina sur-le-champ chez la première femme qui lui offrit un cas de rétroversion : la pâture même suffit quelquefois seule à la produire dès qu’on a diminué quelques-uns des obstacles qui s’y opposent; c’est ainsi que le cathétérisme (i) ou l’émission des urines obtenue par le pro-

(i) Le tiraillement du méat urinaire en haut et en arrière , l'aplatissement de l’urètre rendront toujours alors le cathétérisme un peu difficile, mais on l’opérera plus aisément en portant en arrière la concavité de la sonde , et en se servant d’une sonde aplatie comme on l’a conseillé pour certains cas d’oh§ topique où la tête du fœtus comprime de meme le canal de l’urètre,

LESIONS DE SITUATION.

cédé de Baudeloeque , c’est-à- flirc en soulevant du doigt le col utérin , ont suffi seuls ( trois fois, Boè'r ; une fois, d’Outrepont) ou aidés de l’évacuation, du rectum ( S ib argua di ) pour permettre à la matrice de se redresser spontanément. La saignée du bras , les bains ont aidé beaucoup à cet. beureux résultat, et ce sont-là des soins qu’on ne doit jamais négliger lors même qu’on se propose de réduire mécaniquement le viscère vicieusement incliné* Dewees accorde à la saignée une confiance entière, et la porte jusqu’à la défaillance au moment d’opérer : d’autres n’y voient qu’un moyen lent de détente. Ce ne fut qu’après dix jours d’expectation et de l’emploi de ces moyens auxiliaires , que Baudelocque , dans une autre circons^ tance , tenta et obtint la réduction. Pour y procéder il n’est pas toujours nécessaire de mettre la femme sur les genoux et les coudes ; on réussit quelquefois mieux dans la supination; mais la pronation donne plus de facilités et favorise le retour du fond de l’utérus en avant sous l’influence de sa pesanteur, en même temps qu’elle le dégage de la concavité du sacrum (i). Dans cette attitude, le chirurgien peut facilement introduire les doigts dans le rectum pour repousser le fond de la matrice; on y a même introduit toute la main. Baudelocque, Dewees, Nægejé pensent que, le plus souvent, on peutse contenter de les porter dans le vagin, et l’on a effectivement réussi plusieurs fois de cette manière ; mais on se gênerait soi-même beaucoup alors , si l’on voulait, de l’autre main, abaisser, attirer le col utérin. Deux doigts peuvent être, à cet effet, insinués dans le vagin derrière les pubis ; ou bien on pourrait se servir d’une forte algalie portée dans l’urètre

(1) Pour opérer ce dégagement avec plus de facilité, M. Capuron recommande de faire exécuter à l'utérus une demi-rotalion , en poussant son fond du côté droit pour le faire passer ensuite devant la symphyse sacroiliaque.

LÉSIONS DE h LT ÉLUS.

< t jusqucs dans 3a vessie ( Bcllanger, Lallemand) pour agir, comme un levier , sur le museau de tanche qu’on déprime en meme temps qu’on élève le fond. Ce double mouvement de bascule a eu du succès dans des circons-tances oïl l’élévation seule était infructueuse.

La réduction opérée, si l’utérus est vide, un pessaire introduit et maintenu d’après des règles analogues à celles que l’antéversion nous a donné occasion d’établir, empêchera la rechute. Si la grossesse existe, le repos complet, le décubitus sur le côté, seront prescrits pendant plusieurs semaines ; on aura soin aussi de tenir le ventre libre, et de surveiller l’écoulement des urines ; il pourrait même être prudent de tenir, durant quelques jours ,

une sonde a demeure dans l’urètre, comme le conseille * '

le docteur Parent. Le cinquième mois passé, la récidive n’est guère à craindre; pourtant on ne risque rien de recommander encore des précautions et sur-tout celle d’éviter la fatigue et les secousses.

Nous avons dit que quelquefois la réduction ne pouvait s’obtenir par les moyens ordinaires ; les jours de la femme sont alors en danger, et il s’agit de ne point la laisser périr sans secours. Ira-t-on, comme le veut Sabatier, faire la ponction de la vessie? Ce serait attribuer peut-être à la plénitude de cet organe , plus d’importance qu’elle n’en a, et il est bien rare qu’on soit dans l’impossibilité de glisser une sonde dans l’urètre (i). Faudra t-i I, d’après le conseil de Hunter, plonger un trois-quarts dans la matrice? Nous avons dit, en parlant des plaies de cet organe, qu’une piqûre semblable avait été quelquefois pratiquée sans accident. Le docteur Jourel a cru l’avoir

( i ) On rapporte cependant un exemple de rupture mortelle de la vessie à la suite d’une rétroversion : la malade se refusa à la ponction , et le cathétérisme était impossible. ( Lynn cité par Sam. Cooper , Diction, de Chirurgie,, art. Utérus.

LÉSIONS DE SITUATION

faite, mais elle paraît avoir été réellement exécutée par Baynham, et du côté du rectum , dans un cas où vainement il avait introduit toute la main dans l’anus (i) pour repousser le fond de la matrice : la rétroversion paraissait exister depuis six semaines , et la grossesse était parvenue au terme de six mois. Cette ponction diminua le volume de la matrice , quTn put redresser alors sans Beaucoup de peine. Le travail se déclara un peu plus tard, et Taccouchement était terminé vingt-cinq heures après l’opération. Le foetus avait la taille ordinaire au sixième mois ; le trois-quarts l’avait blessé à l’abdomen. Il y eut ensuite un écoulement de matière purulente entraînant des escarrlies membraneuses , tant du côté du vagin que du rectum, résultat probable d’un abcès formé dans la cloison recto-vaginale; six semaines après l’accoucbement , la femme était guérie. Le professeur Boyer cite un autre cas de succès , relaté dans le Recueil des Thèses de la Faculté de Paris (2). Avant d’en venir à cette opération, nous pensons qu’il faudrait du moins essayer de percer les membranes de l’œuf, comme White , Hamilton , Dewees, Jourel, etc., en onteul’idée et l’ontessayé quoique sans succès : on se servira , a cet effet, d’une sonde d’homme, conique, très courbée, propre enfin a aller chercher derrière les pubis l’orifice de l’utérus , et a y introduire sa pointe dans la direction morbide qu’il affecte alors.

Quant à la section de la symphyse pubienne, conseillée par Purcell et Gardien , abstraction faite des dangers et des inconvénients qui lui sont propres,- aurait-

(1) Cela , dit-il, ne lui fut pas très difficile. Ne pourrait-bn pas, pour faciliter cette introduction , fendre le sphincter de l’anus ou essayer de le dilater par l’extrait de belladona. M. Parent dit aussi être parvenu, sans, causer de douleurs notables, à porter de même toule la main dans le rectum, et c'est ce qu’avait déjà fait Dusaussois.

(u) Mal. Cliir. , t. X, p. 53 1.

LÉSION S DE LUTÉRUS,

elle les avantages qu’on lui suppose? Remarquez que le principal obstacle à la réduction, c’est la concavité dusacrum, la saillie sacrovertébrale ; la symphyséotomie n’y change rien ; et il faudrait porter l’écartement bien loin , si l’on voulait donner à l’utérus , en avant , l’espace qui lui manque en arrière pour se redresser.

Pourrait-on, dans un cas désespéré, ouvrir l’abdomen par une incision à la région hypogastrique, porter la main dans le bassin pour relever l’utérus? Cette opération serait moins cruelle que l’opération césarienne; mais il est douteux qu’elle réussît dans tous les cas, puisque , sur le cadavre ouvert par Hunter, on ne put déclaver la matrice qu’après avoir largement désymphysé le bassin.

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES

Rétroversion de l’utérus en vacuité par accumulation des matières fécales

dans le rectum.

Madame la comtesse de V , vivant, depuis près de

quinze mois, entre l’espoir d’être mère et la crainte de ne pas l’être, avait consulté plusieurs personnes de l’art sans sortir de ses incertitudes, lorsque M. Duméril lui donna le conseil de me faire appeler.

Avant de procéder a l’examen manuel > j’obtins de cette dame les renseignements suivants :

Née dans l’Inde, de parents anglais, elle y fut élevée jusqu’à l’âge de dix-neuf ans, qu’elle revint en Europe. La menstruation s’était établie de bonne heure , et avait continué son cours d’une manière régulière et avec assez d’abondance. Madame de V...;. avait été sujette à une lièvre accompagnée de douleurs violentes à la tête, et suivie d’un abcès qui s’ouvrit sur le vertex. La santé pesé rétablit qu’en France, où cette dame s’est mariée

LÉSIONS DE SITUATION. l55

Cependant, depuis cette époque, elle a éprouvé, de temps h autre , des douleurs dans Lhypochondre droit , puis dans la région de l’estomac, et de plus des vomis-' sements de matières d’abord verdâtres, ensuite muqueuses ou glaireuses. On avait appliqué plusieurs vésicatoires volants sur le côté droit : des sangsues sur l’épigastre.

La constipation étant devenue depuis long-temps un état habituel chez cette dame, qui d’ailleurs était sujette h des borborygmes; elle fut mise à l’usage du calomélas, dont elle se trouva bien. Voyant alors son ventre et ses seins augmenter de volume, éprouvant la sensation fréquente de mouvements dans diverses régions de l’abdomen, madame de V se crut enceinte, et fut entretenue

dans cette idée par l’accoucheur dont la famille de son mari avait fait choix pour elle.

Au bout de sept a huit mois de mariage, le ventre s’affaisse tout-'a-coup sans cause connue *, les vomissements, qui avaient cessé, se renouvellent. Cependant l’accoucheur persiste dans ses idées de grossesse : il attribue l’affaissement de l’abdomen au changement d’attitude du foetus. Quelques mois s’écoulent encore, et le ventre se développe de nouveau. L’accoucheur examine l’état des parties, et, pour cette fois ci, il a, dit-il, acquis la certitude qu’il existe une grossesse de quatre mois et demi. D’après ce calcul , à l’époque où je suis appelée près de cette dame, elle serait enceinte de mpt mois et demi. Il y a seize mois qu’elle est mariée, et qu’elle n’a pas cessé d’être abondamment menstruée , plus abondamment même qu’avant son mariage, circonstance due sans doute aux fréquents rapprochements des deux époux. Depuis trois mois, époque de F exploration pratiquée par son accoucheur, elle a fait un fréquent usage de bains tièdes ; elle a presque constamment gardé fe lit, afin d’éviter une fausse couche ; aussi a-t-elle pris

LÉSIONS DE L’UTÉRUS

beaucoup plus d’embonpoint que ne semble le comporter sou âge (vingt-deux ans). Son tempérament, éminemment lymphatique , a sans doute favorisé cette accumulation de graisse dans le tissu cellulaire, sous l’influence d’un repos complet, d’un régime nouveau et de médications relâchantes. Les détails que je venais de recueillir, ne s’accordaient guère avec l’existence d’une grossesse foetale; cependant je procédai à l’examen des parties: quoique extrêmement épaisses, les parois abdominales se laissaient assez profondément déprimer pour permettre l’exploration de cette cavité, et pour donner la conviction qu’il n’y existait aucune tumeur, au moins assez volumineuse pour simuler une grossesse de plusieurs mois. L’entrée du vagin se trouvait obstruée par la tuméfaction du rectum, qui repoussait en avant la paroi postérieure du canal vulvo-utérin, disposition occasionée par une énorme accumulation de matières stercorales. Le doigt , ayant franchi cet obstacle, rencontrait, derrière la tumeur, le fond de l’utérus abaissé du côté du coccyx , et, en suivant la direction du corps de cet organe à travers le vagin , j’arrivai jusqu’au museau de tanche , que je t rouvai appuyé derrière et au bas de la symphyse des pubis. L’utérus, déversé, était du volume naturel ; sa situa-

tion permettait d’en circonscrire toute l’étendue avec les doigts. J’affirmai donc qu’il n'y avait pas la moindre apparence de grossesse; qu’il existait une rétroversion de l’utérus , qui, si elle était habituelle , devenait un obstacle a la fécondation ; que cet obstacle pouvait être surmonté par quelques moyens mécaniques. J’ajoutai qu’avant de prononcer définitivement sur cette dernière circonstance, il était nécessaire de procéder à un nouvel examen, après avoir vidé le rectum au moyen d un lave-

ment un peu excitant.

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mpés depuis long-temps dans leurs espérances ne s’en tinrent pas pourtant a 1 opinion que j c

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LÉSIONS DE SITUATION. î 5 j

énoncée ; ils firent appeler, deux jours après, M. Dubois père, qui confirma la non existence de la grossesse , mais trouva l’utérus dans sa situation naturelle. Il n’y avait point, m a-t-il dit, de rétroversion, mais aussi le rectum était dans 1 état de vacuité, et nous ne doutons point que ce ne fût à l’accumulation des matières fécales, à la pression exercée par elles et le rectum distendu sur l’uterus, qu était du le déplacement que nous avions bien positivement constaté. Dans la même semaine, un fait, à peu près analogue, s’est présenté à la consultation particulière de M. Dubois, selon ce qu’il nous en a dit luimême.

Rétroversion incomplète à letat de vacuité', occasionée par un vice

de conformation du vagin.

Madame M..., grande, forte, vigoureuse, ne fut menstruée qu’à vingt ans, et par suite d’un mariage conseillé, il y a trois ans, par M. Dubois père, dans l’espoir de faire cesser des accidents qui paraissaient dépendre de 1 absence des règles. Depuis l’âge de quinze ans, cette femme se livrait à la masturbation avec une sorte de fureur. Après s’être mariée, elle vit s'accroître l’irritation des parties génitales , et se sentit plus irrésistiblement que jamais entraînée à ses fâcheuses habitudes. Désespérée de cette situation, qui lui attire le mépris et les dégoûts de son mari, elle s’est adressée à moi, pour savoir si cet état de choses ne dépendrait pas d’un vice de conformation , et s’il n’existerait pas quelques moyens d’y remédier.

Il y avait, en effet, de la part du vagin, une disposition toute particulière. Ce canal formait un ample culde-sac vide. On n’y rencontrait point l’orifice de l’utérus, de quelque côté qu’on le cherchât. On aurait pu croire , cette femme n’ayant jamais eu d’enfants, que l’utérus

LÉSIONS DK L’UTÉRUS.

manquait totalement, si la menstruation , quoique peu abondante , n’en avait prouvé l’existence. Kn portant le doigt verticalement derrière les pubis, j’y trouvai le mu seau de tanche : il était fixé derrière le canal de l’urètre d’une manière si intime, que toutes tentatives pour rabaisser furent inutiles.

Ainsi attiré et fixé en avant par son sommet , l’utérus avait forcément changé de direction. Sa base s’était renversée en arrière, mais elle était restée assez élevée dans l’excavation pelvienne. Sans doute, une rétraction ou un défaut de développement de la paroi antérieure du vagin, avait amené ces désordres, car cette paroi n’avait pas plus de huit à dix lignes de hauteur, et le cul-de-sac dans lequel le doigt s’était d’abord plongé, appartenait en totalité à la paroi postérieure. L’irritation que devait éprouver la matrice pendant la copulation, et les difficultés que sa situation apportait à l’évacuation du sang menstruel, me firent craindre une inflammation de l’appareil génital interne: c’est pourquoi je conseillai à la malade l’application de quinze à vingt sangsues , deux fois par mois, tantôt au périnée, tantôt aux grandes lèvres, les bains de siège k la suite des sangsues , l’abstinence de toute stimulation interne ou externe. Continué pendant six mois, ce traitement eut tout le bon effet que j’en attendais. Depuis, la malade se bornait à l’application de douze sangsues, seulement à l’époque des règles. Le calme s’est rétabli ; les mauvaises habitudes ont cessé peu à peu chez cette femme, même encore long-temps après la séparation légale d’avec son mari.

Beux cas de rétroversion à l’état de vacuité portée à un degré considérable s par suite du relâchement excessif des cordons ou ligaments de l’utérus -

i° Madame IL..., mariée depuis deux ans, avait éprouvé

LÉSIONS DE SITUATION

pendant trois mois une suppression de règles, sans avoir à se plaindre d’aucun des symptômes qui accompagnent ordinairement une grossesse récente. Un léger écoulement de sang par la vulve, des douleurs dans les reins et les aines, après une chute a la renverse, ayant fait craindre une fausse couche, on me fit appeler en toute hâte. Le pouls étant plein et très fréquent, j’engageai la malade à garder le lit et à se faire tirer deux palettes de sang; je la mis à la diète, et lui donnai pour boisson l’eau de riz édulcorée avec le sirop de coing.

Deux jours plus tard, madame H perdait toujours

un peu de sang, et se plaignait encore de douleurs de reins. Je voulus m’assurer de l’état de l’organe gestateur. Je reconnus bientôt qu’il n’y avait pas la moindre apparence de grossesse : l’utérus était totalement renversé et verticalement, c’est-à-dire que son fond regardait le périnée, et son orifice le détroit abdominal. Cette position s’est conservée ainsi dans les diverses attitudes que j’ai fait prendre à la malade. Je l’ai examinée plusieurs fois depuis, après la déplétion des organes environnants, sans le moindre changement dans la situation de l’utérus. Seulement je remarquai que ce viscère jouissait d’une sorte de mobilité telle, que, à travers le rectum, on lui imprimait, avec le doigt appuyé sur son fond, un mouvement de va et vient .

La malade était d’une habitude scrofuleuse , d’un blond roussâtre , à paupières rouges, à lèvres larges , épaisses, sèches et fendillées. La colonne vertébrale s’était déviée a quatorze ans, lors de la première éruption menstruelle; depuis lors, les règles avaient paru à des époques indéterminées, et même s’étaient, à plus d’une reprise, suspendues pendant plusieurs mois. Je tâchai de faire comprendre au mari , très versé dans les sciences naturelles, la disposition des parties chez son épouse, et la difficulté qui pouvait en résulter pour arriver à la fé~

LÉSIONS DE L’iJTÉRUS,

condation, qui peut-être n’était pas absolument impossible. si l’on parvenait à rendre à l’utérus une situation

plus favorable. J’avais pensé à faire préparer une vessie de mouton, dont le col, portant une boîte a vis et à soupape, eut facilement conservé l’air injecté dans son intérieur , après l’avoir insinué dans le rectum. C’était un pessaire imité de celui d’Aitken ( «2zr pessaiy ), et dont il recommandait l’usage dans les cas de prolapsus de l’utérus (i). Le docteur Amussat en a fait exécuter un tout semblable en caoutchouc, pour l’introduire dans le vagin. L’anus l’eût difficilement admis. Au reste, la malade a, jusqu’à présent, différé de se soumettre à l’essai du moyen que je proposais pour redresser l’utérus. J’avais aussi pensé qu’on pourrait maintenir la matrice réduite, en portant dans le rectum l’extrémité, en forme de spatule, d’un arc mince et flexible en baleine, dont la courbure aurait embrassé le coccyx et le bas du sacrum , sur lequel on en aurait fixé l’autre bout.

2° Nous avons remarqué une disposition toute pareille chez une demoiselle qui nous fut recommandée par le professeur Duméril, et qui ressentait absolument les mêmes incommodités : dysménorrhée, tiraillements dansles aines, dans les reins, sur-tout durant la station directe, fréquentes envies d’uriner, d’aller à la garderobe , constipation, etc. Un chirurgien des plus distingués avait méconnu cet état au point de conseiller les bains , les injections, l’application des sangsues , et le repos constant dans la supination. Il y avait trois mois déjà que la demoiselle gardait le lit ou le canapé sans oser se tenir sur l’un ou l’autre côté, lorsque nous la vîmes pour la première fois. Il est fort probable qu’il n’y avait rien de changé dans la situation de l’organe; car l’orifice de l’ulé-

(i) Système of obstétrical tables ; plate M.

LÉSIONS DE SITUATION

I Gl

rus regardait le détroit abdominal, et le fond appuyait sur le périnée.

L’orifice externe du vagin étant intact, la demoiselle étant sur le point de se marier , M. Duméril et moi nous lui avons conseillé de remettre après son mariage l’essai des moyens que nous avons mentionnés h la suite de l’observation précédente : mais nous n’en avons plus entendu parler.

Rétroversion «le l’utérus par suite du relâchement de ses ligaments

suspenseurs.

Madame B. de Saint-Germ a in -en -Lay e , avait eu » lorsqu’elle résidait a Paris , il y a environ dix ans, un prolapsus de l’utérus à la suite d’un accouchement dont le travail avait été long et pénible. Je lui avais prescrit alors l’application d’une éponge dont elle éprouva du soulagement. Une nouvelle grossesse donnait l’espoir du rélablissement de l’organe a sa situation naturelle. Mais, vers la fin du troisième mois, une perte de sang qui continua jusqu’après l’accouchement, due à la situation du placenta greffé en plein sur l’orifice de la matrice, amena chez madame B. une faiblesse dont elle se ressentit fort long-temps. Quoiqu’elle gardât le lit pendant plusieurs semaines encore, le prolapsus se reproduisit , et réclama de nouveau l’application de l’éponge. Enfin une dernière grossesse, qui eut lieu il y a quatre ans, n’amena point de changement remarquable. Cependant, environ trois mois avant de nous consulter, madame B. fut tourmentée d’une douleur accompagnée de pesanteur vers le coccyx, et de tiraillements dans l’aine à la suite d’une fatigue occasionée par l’exercice du jardinage pendant plusieurs heures de suite: Le médecin de cette dame reconnut une tuméfaction du col de l’utérus , et un déplacement de l’organe.