DES HERNIES DE LA MATRICE

Quand on connaît bien la disposition anatomique de* l’utérus , tant en ce qui le concerne lui-même que dans ses connexions avec le voisinage, on a peine a concevoir qu’un viscère pesant, volumineux, fixé comme lui dans l’excavation pelvienne, puisse s’élever assez pour venir presser contre les parois abdominales et se faire jour à travers les étroites ouvertures dont ces parois sont percées vers le bas de l’abdomen ; mais on concevra mieux cette possibilité si l’on réfléchit aux circonstances suivantes : i° le plus souvent c’est dans un commencement de grossesse que la hernie s’est produite : l’organe avait alors sans doute plus de volume, mais aussi plus de hauteur, plus de poids pour presser; 2° fréquemment il s’est échappé, non par une ouverture normale agrandie, mais par un éraillement des parois du bas-ventre, par une cicatrice distendue, etc. ; 3° dans quelques cas il a traversé une ouverture naturelle , l’anneau crural ou l’inguinal, mais affaiblis dans leur contour par des efforts répétés et une pression continue , commencée peut-être par un des ovaires ou , plus probablement encore par continuité de tissu ou par quelque tumeur épiploïque qui entraînent ensuite l’utérus par adhérence accidentelle ; 4° certains de ces déplacements se sont opérés durant la vie intra-utérine , c’est-à-dire à une époque où le fond de l’utérus avait peu de volume , était situé tout-à-fait au-dessus du bassin, et pouvait facilement suivre un de ses cordons sus-pubiens raccourci à travers le canal

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inguinal assez largement ouvert à celte époque, et même garni d’une gaine péritonéale (canal de Nuck ). Le même raccourcissement a pu produire aussi peu a peu les mêmes effets chez des adultes. Toutefois , on peut dire que ce sont des accidents fort rares que les hernies de matrice , et notre rôle, dans ce chapitre, se réduira presque entièrement à la relation succincte des principaux faits connus, comme exemples suffisants pour éclairer le praticien dans des conjonctures semblables.

A. Hernie ventrale. Ce sont celles qui s’opèrent à travers un éraillement accidentel des aponévroses et des muscles abdominaux :on n’en connaît d’exemples authentiques que dans des cas de grossesse, et il paraît qu’assez souvent aussi on a confondu avec la hernie une obliquité antérieure ou latéro-antérieure portée à l’extrême, et jusqu’à projeter le fond de l’utérus sur le devant des cuisses, par suite du relâchement excessif des parois abdominales: voici des faits mieux constatés.

i° Une femme en travail depuis trois jours, avait éprouvé tout-à-coup une violente douleur avec sensation de déchirements dans le ventre , puis faiblesse extrême, inertie complète. J. -L. Petit, en examinant l’abdomen, trouva « une hernie ventrale qui s’étendait depuis l’ombilic jusqu’aux os pubis, et une autre depuis le nombril jusqu’au cartilage xiplioïde. La première, c’est-à-dire l’inférieure, était si considérable, que les muscles droits étaient éloignés l’un de l’autre de neuf à dix pouces. On me dit que cette tumeur avait commencé depuis longtemps , et qu’elle avait augmenté à chaque grossesse , à chaque accouchement qu’avait eu la malade ; que depuis six mois l’augmentation avait été plus prompte et plus considérable, mais qu’elle n’était parvenue à la grosseur énorme où je la voyais que depuis trois jours ». Cette augmentation paraissait évidemment due à un agrandissement subit de l’éraillement de la ligne blanche , lequel

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s’était opéré avec douleur et même avec bruit. L’enfant était, hydrocéphale. Petit fit la ponction du crâne avec un bistouri, et, en même temps , il eut soin de comprimer le ventre à l’aide d’un bandage fait d’une nappe et d’un petit oreiller en guise de pelotte* L’extraction du fœtus ne fut point difficile, et la femme fut bientôt sur pied (1).

20 Une femme , qui avait eu un énorme abcès , suivi de cicatrices aux parois abdominales au - dessus des pubis, étant devenue enceinte , vit peu à peu le lieu primitivement malade, se tuméfier, se distendre, et l’utérus , pendant de plus en plus en avant , descendre enfin vers les genoux; le terme de la grossesse arrivé, il suffit de relever la tumeur pour permettre à l’accouchement de s’opérer spontanément (2). On a quelquefois observé la même chose après une première opération césarienne (3).

3° L’observation de Ruysch, que nous venons de citer aussi brièvement que l’auteur même, a été plusieurs fois rapportée à la hernie inguinale à cause des expressions dont il s’est servi pour indiquer que la tumeur occupait tout-k-fait le bas de la région abdominale antérieure. Uoici un autre cas où la hernie ventrale eut été facilement confondue avec la crurale, non k cause des mots, mais de l’apparence même des choses, si l’on n’eût point établi la distinction sur un examen attentif et minutieux. Dans sa cinquième grossesse, une femme de quaranteneuf ans vit grossir peu k peu une tumeur qu’elle portait depuis quelques années vers la région inguinale ; bientôt il fut manifeste que l’utérus y était contenu, et qu’il renfermait un fœtus vivant. Le professeur Saxtorph, convaincu de l’existence d’une grossesse utérine avec

(1) OEuures posthumes , t III, p. 26^.

(2) Ruysch , adyers. , dec, II, p, 2 3.

(3) Roussel , Hysterotomotokia , p. 56.

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hernie, de l’établissement du travail et de sa marche régulière, tant par l’écoulement d’eaux qui s’établit du côté du vagin, que par les douleurs avec durcissement, dont la tumeur était devenue le siège, puis par la présentation de la tête et du cordon ombilical dans le vagin , laissa la nature opérer seule l’expulsion du fœtus, mais crut devoir extraire le placenta. Dans cette dernière opération, il constata de nouveau la situation anormale de la matrice. La malade se rétablit, mais la matrice, quoique bien réduite dans son volume , resta saillante hors des parois abdominales , et l’on put constater qu’elle était sortie à travers un éraillement de ces parois , et non par une ouverture naturelle ( Bibl. méd. , tome 67 , p. 5q ).

B. Hernies crurales. Les mêmes doutes, non résolus par les détails de l’observation, se présentent à la lecture du fait rapporté par Sennert (1), aussi bien que de celui de Doringius, cas dans lesquels la tumeur formée par l’utérus gravide, siégeait vers l’aine, mais sans qu’on ait déterminé si c’était par l’anneau inguinal ou l’anneau crural, ou a travers un éraillement, que la hernie s’était opérée. Un coup, chez la première de ces deux femmes , avait été l’origine du déplacement ; chez l’autre, la tumeur avait fait des progrès graduels après des efforts nécessités parles difficultés d’une première couche: chez toutes deux, l’utérus irréductible fut ouvert comme dans l’opération césarienne; toutes deux périrent, mais les enfants vécurent; tandis que dans l’observation de Saxtorph , l’enfant est né mort.

L’anatomie pathologique a fait reconnaître, dans le cas suivant, où la matrice était en vacuité, que la hernie était crurale. Le professeur Lallemant en a donné la.

(1) Sennert, t. III, p. 654 » et apud Fabr. Hild. , in-fol, , p. 98.

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description dans les Bulletins de la Faculté de Médecine ( 1816 r tome Ier, p. 1. ), et Fun des auteurs de cet ouvrage a vu la pièce anatomique récemment préparée. La femme qui portait ce déplacement était âgée de quatrevingt-deux ans, et la tumeur existait depuis quarante; elle occupait le pli de l’aine droite ; sa forme était pyramidale, et sa longueur de cinq pouces sur quatre de large. La matrice avait passé derrière le ligament de Fallope ; elle était accompagnée des ovaires, des trompes , d’une partie même du vagin ; le tout entraîné, sans doute, par une hernie de l’épiploon, qui s’était faite , peu de jours après un accouchement naturel , au milieu des efforts d’une profession fatigante. Nous pensons en, effet , que l’utérus ne sortit de l’abdomen que long-temps après l’apparition de la tumeur inguinale, et seulement huit ans avant la mort. Ce passage fut marqué, selon nous , par l’accroissement de la tumeur et quelques symptômes d’étranglement. (1)

C. Hernie inguinale. Nous avons dit plus haut, que peut-être les cas deSennert et Doringius, pourraient être rapportés au présent chef, aussi bien qu’à l’un des deux autres. La possibilité d’une telle hernie douteuse durant la grossesse, est du moins prouvée par des faits authentiques dans l’état de vacuité : ainsi le professeur que nous venons de nommer , a vu aussi ^ à la Salpêtrière, chez une femme de soixante et onze ans , la matrice renfermée en totalité avec l’ovaire droit et une portion du vagin, dans un sac herniaire épais , enfoncé à travers l’anneau inguinal du côté droit. L’exercice d’une profession pénible , avait fait graduellement naître et s'accroître la tumeur qui , d’abord très sensible , devint par la suite in-

(1) J. Cloquet , Pathologie chirurgicale ; plan et méthode qu’il convient de suivre dans l’enseignement de cette science. Paris , iS3i , in-4°> avec 12 planches , pl. IV, fig. 5.

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dolente. Sa forme était celle d'une poire, et n’avait que quatre à cinq travers de doigt en longueur. ( Mém . Soc. Med. d' Emulation ; troisième année, p. 3à3. ) Un e autre observation du même genre a été publiée par Cliopart; voici l’analyse qu’en donne le professeur. Boyer (i). La femme avait cinquante ans; la matrice sortait presque en totalité , avec la trompe et l’ovaire du coté gauche, par l’anneau inguinal du même côté, et était contenue, sans adhérence, dans un sac herniaire très large: elle était plus petite qu’elle ne l’est ordinairement, arrondie, alongée, rétrécie dans le détroit de l’anneau, pâle, flasque, et avait à son fond des lambeaux membraneux qui paraissaient résulter du détachement de l’épiploon, jadis adhérent.

Cette hernie peut être congéniale, comme nous l’avons donné à entendre ci-dessus: nous en avons déjà cité un exemple dans nos considérations générales sur les organes génitaux, à propos de l’hermaphrodisme, et nous l’avons emprunté à Maret de Dijon. C’était h droite que se trouvait la matrice herniée chez ce sujet de sexe ambigu : c’est aussi a droite qu’ont été observées le plus grand nombre des hernies acquises, et l’on se rappelle que c’est effectivement de ce côté que Lutérus est naturellement un peu incliné, que le cordon sus-pubien droit est plus court et plus épais que le gauche.

Nous n’insisterons pas longuement sur les caractères généraux ou communs de ces sortes de déplacements, ni sur les secours qu’ils réclament: rappelons seulement , que le volume de la tumeur, son accroissement graduel, une fluctuation sourde, les mouvements d’un fœtus, le bruit des battements de son cœur, obtenus par le stéthoscope , etc. , serviront à diagnostiquer une hernie de

(i) Mal. chirurgie . } t. VIII, p. 38 1 .

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matrice en plénitude: que la dureté de cette tumeur, sa forme arrondie, l’épaisseur de son pédicule, d’une part, îa tension et l’obliquité du vagin, l’élévation, la disparition du museau de tanche, d’autre part, serviront de caractère à l’hystérocèle en vacuité. Ajoutons que la réduction devra être tentée et maintenue , dans un cas comme dans l’autre, avec tous les ménagements convenables: mais qu’elle sera sur-tout indiquée dans un commencement de grossesse. En cas d’irréductibilité , si la femme a passé l’âge de la fécondité, on peut aisément s’en tenir à l’application d’un bandage contentif, d’un suspensoir; a un âge moins avancé, on pourrait essayer de la compression graduelle et continue selon la méthode de J.~L. Petit, pour les hernies intestinales avec adhérence. En cas de grossesse , si la nature paraissait devoir se suffire comme dans l’observation de Saxtorph , on se bornerait à en relever le fond pour en rapprocher^ autant que possible, la direction de celle qu’elle devrait naturellement avoir ; s’il n’en est pas ainsi , l’opération césarienne , malgré tous ses dangers, doit être exécutée. Elle avait réussi > au témoignage de Rousset, chez la femme même dont nous avons déjà parlé d’après lui , et qui accoucha ensuite spontanément , malgré la considérable augmentation d’une hernie d’abord peu saillante. Dans le cas d’étranglement, il faudrait bien débrider comme dans toute autre hernie des viscères abdominaux , et en suivant les règles communes que les traités de chirurgie établissent pour ces sortes d’opérations.

LESIONS DE SITUATION.