DES TUMEURS FIBREUSES NON PÉDICULÉES

A. Prolégomènes. Ce n’est pas sans motifs que nous avons ainsi intitulé ce chapitre , au lieu de l’annoncer comme traitant de la dégénérescence fibreuse de l’utérus. Les tumeurs dont nous allons parler sont en effet’ fort souvent comme surajoutées à cet organe , comme nées

dans son tissu ou a sa superficie, mais non ( quoique celte disposition «ne soit pas sans exemple) aux dépens de sa substance. De là le nom de corps fibreux qui lui a été assigné par Bayle et autres. Dans quelques cas, il est vrai, la masse entière du viscère a paru transformée en un tissu fibreux, dense, blanc, coriace, criant sous le scalpel, mais ces cas sont extrêmement rares, et encore est-il possible de rapporter cette disposition, indiquée par Bayle et Hooper , à une phlegmasie chronique et à Y hypertrophie qui en est quelquefois la suite , ou bien a une dégénérescence squirrheuse qui, comme nous le verrons ailleurs , peut envahir toute la matrice et en augmenter à la fois le volume et la consistance.

B. Détails anatomiques. Les tumeurs fibreuses proprement dites, ont été long-temps confondues avec le squirrhe, avec le tubercule dont Morgagni leur avait même donné le nom; aujourd’hui elles constituent une des altérations les mieux connues comme les plus communes de l’utérus, On sait qu’elles consistent en masses d’un tissu tantôt rougeâtre, un peuvaseuleux et assez semblable à la substance musculaire serrée de la matrice même, tantôt blanche , tantôt grisâtre , parfois mêlée d’espaces celluleux, aréolaires, ou bien de noeuds ou noyaux d’un gris jaunâtre, souvent plus mous, quelquefois plus durs que le reste. Ces masses paraissent composées, en majeure partie, de fibres ou de lames coriaces et filamenteuses , disposées en couches irrégulièrement concentriques , en faisceaux enroulés , enchevêtrés de diverses manières : quelquefois les couches sont si régulières, que la tumeur semble formée par un dépôt successif de matière nouvelle ( Hooper), tandis que, le plus souvent, on la croirait due a une expansion en longueur de faisceaux fibreux retenus dans un espace circonscrit, où il faut qu’ils se ro nient et se contournent en divers sens. Ces corps fi fiieux, blancs et durs, sont privés en apparence de vais-

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seaux sanguins, ou en contiennent à peine quelques-uns clans leurs couclies extérieures ; du moins les injections tentées par Abernethy n’ont pas pénétré dans leur substance. Dans la première de ces deux formes qui, selon Bayle, serait un premier degré de formation, la tumeur a pris souvent le nom de sarcome ; dans la deuxième , c’est une tumeur albuginée „ pour nous servir de l’expression employée par Chaussier. La consistance de ces tumeurs peut être plus grande encore, avoisiner celle du cartilage, celle de l’os ; mais alors c’est en quelque sorte une dégénérescence nouvelle, comme nous l’avons déjà fait entendre. Les corps fibreux sont ordinairement multiples : parfois pourtant on en observe un seul dans quelque point de la matrice ou à Lune de ses surfaces ; plus souvent leur nombre est considérable , et s’ils ont très peu de volume, ils peuvent être, pour ainsi dire, innombrables. Leur forme, bien que variable, est rarement anguleuse, plus souvent arrondie ou méplate; nous les avons trouvés constamment globuleux quand, plongés dans la substance de l’utérus, ils en occupaient les angles tubaires ; ils étaient oblongs , aplatis , s’ils avoisinaient la ligne médiane ; diversités qui s’expliquent aisément d’après les notions anatomiques que nous avons données plus haut sur la structure du viscère qui nous occupe. En outre, lorsqu’elles sont nombreuses, ces tumeurs se déforment mutuellement, s’aplatissent par compression , ou bien se confondent, se soudent en masses bosselées : ces bosselures peuvent aussi provenir d’un accroissement irrégulier, et l’on voit de ces corps dont la disposition lobée et mamelonnée n’est due évidemment qu’à cette irrégularité de développement. Les différences de volume sont bien plus considérables encore que celles de forme. Dans Lépaisseur du museau de tanche, nous avons trouvé, en grand nombre, de petits corps blancs, durs comme du cartilage, adhérents intimement au tissu

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environnant, et moins gros qu'une lentille ; tandis <jue? sur divers autres points de la matrice, on en voit égaler le volume d’un oeuf, celui du poing, et même celui de la tète d’un homme ( Bayle * Baillie, Hooper). On en a décrit un du poids de trente-neuf livres ( Gaultier de Claubry ). il arrive quelquefois que les tumeurs qui sont englobées dans les parois utérines sont unies solidement , et presque par continuité de substance avec le tissu musculaire ; bien plus souvent elles y sont adhérentes seulement par des filaments déliés , par de petits vaisseaux, et s’en détachent parfois si aisément, qu’on les croirait enkystées. Des adhérences tout aussi faibles unissent à la matrice ceux qui font saillie à sa surface extérieure ; mais de plus, le péritoine leur forme une enveloppe, leur sert encore de moyen d’union avec l’utérus, et leur constitue parfois un véritable pédicule dans lequel se trouvent quelques vaisseaux et quelques filaments celluleux ; ce sont alors, en quelque sorte, «les polypes extérieurs, comparables , pour l’origine , la forme et la nature , à ceux qui feront l’objet du chapitre suivant. Sans être pédicules comme les polypes intérieurs, les corps fibreux peuvent aussi faire saillie dans la cavité de l’utérus, la remplir, la déformer. Il est fort ordinaire alors de voir cet organe prendre un accroissement notable, non-seulement dans ses dimensions, mais même dans sa masse , et ses faisceaux se prononcer, se dessiner nettement comme dans la grossesse; parfois pourtant il s’amincit ( Bayle ), du moins pour la paroi opposée à celle qui supporte la tumeur et s’est agrandie, épaissie avec elle. Nous avons observé une fois un changement de forme assez singul ier, du à une semblable cause (B). La matrice représentait un cône de dix pouces de longueur, dont la pointe était formée par son angle supérieur du côté droit; du sommet a la base, c’est-à-dire jusqu’à 1 orifice utero- vaginal , on mesurait neuf pouces à la

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cavité utérine, dont la forme était celle d’un canal de peu de largeur. {Voyez pl. XIV.)

G. Causes. Il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, d’assigner à cette dégénérescence une cause essentielle un peu probable; toujours est-il qu’elle doit agir sur un bien grand nombre de femmes, puisque, d’après les calculs de Bayle (i), les corps fibreux se. rencontrent sur la cinquième partie des cadavres de femmes mortes après leur trente-cinquième année. Il nous a paru toutefois que les femmes lymphatiques y étaient plus disposées que les autres. Suivant le même médecin, le célibat favoriserait leur production, et presque aucune vieille fille, presque aucune femme ayant conservé sa virginité au-delà de quarante ans, n’en serait exempte ; remarque confirmée par plusieurs observations qui nous sont propres. Les femmes mariées, mais stériles, en sont plus souvent affectées aussi que les femmes fécondes; mais ici, il serait plus facile peut être et plus convenable de prendre l’effet prétendu pour la cause, que la prétendue cause pour l’effet. Un âge un "peu avancé serait encore, selon Bayle, une condition indispensable à la production de ces tumeurs. Peut-être, dit-il, ne s’en développe-t-il jamais avant l’âge de trente ans. Nos observations, d’accord avec les siennes sur les premiers points, ne le sont pas autant sur ce dernier. Une de nos malades portait un corps fibreux déjà appréciable à dix-huit ans; une dame, morte enceinte à l’âge de vingt-cinq ans, en portait plusieurs de différents volumes ; enfin, une jeune fille de seize ans et demi nous a offert, du côté de la cavité de la matrice, une tumeur assez volumineuse (B).

V oilà tout ce qu’on peut donner de positif relativement à l’étiologie des corps fibreux; mais considérés localement, dépendent-ils d’une sécrétion accidentelle et orga-

(1) Dictionnaire des Sc. me'd.

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nisabîe, ou d’un prolongement, d’une ampliation des fibres de la matrice? Leur isolement presque complet autoriserait la première opinion, leur structure rendrait la seconde plus probable ; mais d’où viendrait cette production nouvelle, cette hypertrophie locale? Est-ce une inflammation qui leur servirait d’origine? Cette opinion est peu probable, et rien ne la motive, si ce n’est, mais bien faiblement, la composition comme charnue et assez vasculeuse des tumeurs commençantes.

Les causes locales auxquelles ont été quelquefois attribuées ces productions anormales , pourraient encore autoriser cette idée, s’il n’était évident que, la plupart du temps , il n’a existé aucune cause de ce genre; et dans les cas peu nombreux où il a paru en être différemment, ce n’est encore que sur des conjectures qu’on a pu rapporter à des contusions l’origine d’une dégénérescence fibreuse dans quelque point de l’utérus. Cette réflexion peut s’appliquer à ce prétendu stéatome du poids de treize livres trouvé dans la substance de l’utérus par Dehaën , et attribué à des violences extérieures exercées durant la grossesse (i).

D. Marche j progrès j transformation. Selon Bayle, constamment on observerait, dans les corps qui nous occupent, une marche graduellement croissante en consistance, depuis le sarcome qui en est la première forme, jusqu’à la concrétion osseuse qui en est le dernier terme; on opposerait à cette opinion cette remarque , que des tumeurs fort petites sont déjà fibreuses, cartilagineuses, osseuses. A cette objection , nous répondrons avec Bayle, que , parmi les sarcomes , il en est qui ont de la tendance à conserver leur consistance molle et en même temps à grossir, et que ce sont là principalement ceux qui acquièrent les énormes dimensions dont il a été fait men-

ti) Ratio medendt , t lit , p, 3"5.

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lion ci-dessus, ceux qui tendent à se porter vers la superficie y à se pédiculer, si l’on peut s’exprimer ainsi. D’autres, au contraire, moins disposés à augmenter de volume, prennent rapidement une consistance plus grande; de sorte que ce sont les plus petites qui durcissent plus promptement, OU si l’on veut, ce sont celles qui durcissent rapidement qui se bornent le plus vite dans leur accroissement > comme si cette induration arrêtait tout développement ultérieur. A. la rigueur donc nous aurions pu , dans les généralités, réunir dans un seul paragraphe, et comme passages ou degrés d’une même maladie, les dégénérescences charnue, fibreuse > cartilagineuse et osseuse.

La condensation n’est pas ici tellement graduelle que tous les points de la tumeur deviennent à la fois cartilagineux , osseux; parfois c’est au centre, plus souvent dans une multitude de lieux irrégulièrement distribués que l’ossification commence. Mais, indépendamment de ces transformations en quelque sorte naturelles, il en est d’éventuelles et qui méritent une discussion particulière. Selon l’auteur que nous venons de citer, une fois devenues osseuses , ces tumeurs pourraient passer à l’état carieux. Nous ne connaissons aucun fait qui justifie cette opinion ; mais beaucoup de pathologistes ont dit que les corps fibreux pouvaient passer à l’état de squirrhe avec tous les symptômes de la diathèse cancéreuse. Cette possibilité est niée par Bayle, et nous devons croire que, bien souvent sans doute, cette marche funeste a été plutôt supposée qu’observée, que l’on avait confondu un squirrbe vrai avec une tumeur fibreuse. Toutefois cette dégénérescence, quelque rare qu’on veuille la supposer, ne nous paraît pas inadmissible (i). Selon Bayle même, les

(i) Selon le professeur Dupuyiren elle ne serait possible que pour les tumeurs dans lesquelles du tissu cellulaire est mélangé au tissu fibreux ( Revint ine'd. , 1829 , t. 1T , p. 386 ).

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tumeurs sarcomateuses, c’est-'a-dire au premier degré, sont susceptibles d’inflammation (i); cette inflammation ne peut-elle pas entraîner à sa suite la dégénérescence squirrheuse? une réponse négative serait, selon nous, peu rationnelle. Mais dés que la tumeur est devenue fibrocartilagineuse ou osseuse , alors l’inflammation ne peut plus l’atteindre, ni sans doute (si ce n’est par propagation et continuité de tissu) la transformation cancéreuse.

E. Pronostic. Les corps fibreux de la matrice offrent donc des chances moins redoutables que beaucoup d’autres dégénérescences de ce viscère, et bien souvent leurs effets fâcheux sont purement mécaniques. Le volume considérable qu’ils peuvent acquérir, leur multiplicité qui ajoute encore aux effets de ce volume, en rendent la présence nuisible et à l’utérus et aux organes qui l’avoisinent. La vessie, le rectum, sont plus ou moins comprimés, les urines forcément évacuées presque continuellement à cause de l’aplatissement de leur réservoir, ou bien, au contraire, retenues abondamment, comme les matières fécales, dans le gros intestin, en raison de la gêne qu’éprouve l’issue des unes et des autres à travers r urètre ou le rectum comprimés. Sous ce rapport, il se passe quelquefois un phénomène assez singulier : le volume successivement croissant de la matrice, loin d’augmenter, dans la même proportion, les incommodités susdites, produit, au bout de quelque temps, un sou-

(i) Le docteur Dance ( Mémoire, sur la phlébite utérine ) a trouvé une fois , au centre d’un abcès développé dans les parois de l’utérus , un corps fibreux attaché aux parties voisines par quatre pédicules. Ce corps était rouge et comme enflammé lui-même, mais il était sur-tout évident qu’il avait , comme corps etranger, produit l’inflammation dans les tissus circonvoisins , circonstance rare et dont nous ne connaissons pas d'exemple aussi manifeste, c’est-à-dire où l’inflammation ait été portée aussi loin.

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logement, un mieux être inattendu ; cela tient aux mêmes causes qui rendent souvent plus pénibles que les autres les premiers mois de la grossesse. Ne pouvant plus séjourner dans l’excavation pelvienne, l’utérus, devenu très volumineux , s’élève au-dessus du détroit supérieur et délivre de sa pression fatigante les organes qui y restent naturellement enfermés.

Pour ce qui est de l’utérus même, les obstacles mécaniques produits parles corps fibreux peuvent se rapporter à quatre chefs : i° obstacles a la menstruation, rétention des menstrues par l’obturation du col ou du museau de tanche; 2° obstacles a l’imprégnation, soit que de même les orifices uléro-vaginal ou cervico-ulérin soient obstrués , soit que la barrière qui arrête le principe fécondateur siège aux orifices internes des trompes, c’est-à-dire aux angles supérieurs de la matrice; 3° obstacles à F ampliation complète de l’utérus pour le complément d’une grossesse normale, quand une des parois de cet organe , envahie en totalité , refuse de céder à la distension que sollicite l’oeuf dans scs accroissements successifs ; d’où résulte la nécessité d’une expulsion prématurée, d’un avortement ; 4° enfin obstacles à la parturition, quand la tumeur, siégeant au col, au museau de tanche, a pris assez de grosseur pour arrêter l’enfant et l’empêcher de traverser l’excavation pelvienne ou même l’orifice utérin trop complètement envahi par la dégénérescence.

Le premier de ces effets, la rétention des menstrues, doit être bien rare , en raison de l’âge ordinairement avancé des sujets qui portent de pareilles tumeurs pourvues du moins d’un volume considérable. Nous croyons pourtant en avoir lu quelque exemple , sans doute, dans les journaux de médecine. Quant à la stérilité par obturation des trompes ou du col de la matrice, nous avons vu plusieurs malades qui nous ont donné à ce sujet les

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probabilités les plus convaincantes. Bien n’est d’ailleurs plus facile à concevoir* et si l’on a lieu de s’étonner d’une chose , c’est de voir la grossesse s’établir quelquefois malgré la présence d’une tumeur assez volumineuse au col de l’utérus. Celles du corps ne peuvent pas s’opposer sans doute aussi efficacement à l’imprégnation, mais bien a l’agrandissement de la matrice. Parmi les exemples d’avortement dus a cette cause, nous pouvons placer une observation remarquable sous d’autres rapports , et qui prouve qu’il peut résulter même quelque chose de pire qu’un avortement d’une grossesse ainsi compliquée. Une femme avorte à six semaines de gestation ; plus tard le ventre se gonfle ; une tumeur, sans doute déjà existante lors de la première imprégnation, se manifeste plus positivement et par les incommodités qui en résultent et par la palpation de l’hypogastre. Une deuxième grossesse a lieu: l’abdomen se développe énormément; les douleurs, la gêne , sont extrêmes, et la malade périt. Le docteur Troussel ouvre le cadavre et trouve dans l’utérus un fœtus de quatre mois et demi environ : dans l’abdomen une tumeur énorme, fibreuse à l’extérieur, d’un blanc rougeâtre et lardacée, encéphaloïde à l’intérieur. Quatre à cinq autres tumeurs fibreuses adhéraient à divers points de l’utérus. Cette circonstance semble prouver que telle a été primitivement la nature de la masse principale* et qu’elle a plus tard, et à l’occasion surtout de la deuxième grossesse, subi la dégénérescence carcinomateuse. ( Acad . de mcd. , 29 janvier 1829.)

Mais c’est sur-tout dans le travail de l’accouchement que ces tumeurs peuvent amener des accidents fâcheux; nous rapporterons en détail un exemple du contraire (1);

(1) Voyez aussi une observation du même genre, mais où les tumeurs étaient peu volumineuses et remarquables seulement par leur nombre. Nom>« Bibl . me'd, , 1826, t. II, p. 238.

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mais les faits affirmatifs ne sont pas absolument rares. Une femme , accouchée à la Maternité de Paris , mourut de la péritonite et offrit, dans les parois du col de l’utérus, une tumeur fibreuse du volume du poing; le travail avait été très long, très pénible ; la tête n’avait pu passer qu’en s’écrasant contre les parois du bassin. Yoigtel parle, d’après Zeller, d’une tumeur dite athéromateuse, qui, pendant treize jours , empêcha la sortie du foetus; elle adhérait au col de l’utérus et remplissait l’excavatioii pelvienne (1). La rupture de l’utérus et la mort de la femme furent occasionées par un semblable obstacle dans un cas rapporté succinctement par Fabrice de Hü~ den ( cent. /, obs . 67 ). La femme dont nous avons fait mention plus liant, d’après Debaën ( Causes ) , mourut aussi après un travail de sept jours, et sans que la parturition eût pu s'opérer ; une hémorrhagie enleva cette malheureuse au moment où l’on allait opérer la version. L’enfant, h la vérité, présentait l’épaule, et cette position eût mis obstacle, peut-être, à une parturition spontanée , quand même il n’y eût point eu de tumeur à l’utérus ; mais la tumeur peut assez raisonnablement être regardée comme la cause de cette position défavorable ; elle avait pu dévier la tête du foetus et le forcer de se présenter en travers.

Tout danger n’est même point dissipé par la sortie du fœtus, quand une tumeur fibreuse coexiste avec la grossesse. Un corps fibreux d’un gros volume , occupant la paroi postérieure de la matrice, empêcha cet organe de se rétracter suffisamment après la parturition , et î’héxnorrliagie enleva la malade. Ce cas , observé à la Maternité de Paris , a été , aussi bien que l’un des précédents publié par le professeur Chaussier (2). Chez une autre

(i'i Semiol. obstelric. , p. 5g.

(2) Bulletin de la Faculté de Médecine ; février 1 3a 3.