Tome i

LÉSIONS DE L’UTÉRUS

femme (i), délivrée parle professeur D’Outrepont, une hémorrhagie fit également périr la femme, et l’on trouva, sur le corps de l’utérus, trois tumeurs cartilagineuses dont la plus grosse avait dix pouces d’étendue dans un sens et cinq dans un autre. Elles avaient empêché le fond de la matrice de s’étendre dans les derniers mois de la grossesse, et l’enfant n’avait trouvé place dans l’utérus que moyennant l’ampliation excessive et l’extrême amincissement du col de cet organe.

Même dans l’état ordinaire de la matrice , cette distension peut produire un effet analogue, dilater les ouvertures des sinus utérins, et donner lieu à de fréquentes hémorrhagies , à la production desquelles l’irritation entretenue par le corps étranger doit aussi contribuer beaucoup. De cette irritation, de ces hémorrhagies , résultent assez souvent un délabrement lent et graduel de la santé , et à la longue un marasme complet et enfin mortel. Mais il n’en est pas toujours ainsi : des tumeurs peu volumineuses , des corps fibreux , même volumineux, mais situés à la superficie extérieure de l’utérus , et sur-tout des excroissances pédiculées et comme suspendues a ce viscère, croissant avec lenteur ou restant stationnaires , peuvent subsister pendant de longues années sans danger, sans incommodités notables, ou sans autre inconvénient que ceux d’une pression mécanique sur la vessie, le rectum, la matrice; d’où les micruritions ou la difficulté d'uriner, la constipai ion , l’abaissement de l’utérus, son antéversion, sa rétroversion. Il peut arriver même, comme nous l’avons fait entendre plus haut (Marche) , que, malgré des progrès continuels sous le rapport du volume , des corps fibreux qui ont long-temps produit des souffrances perpétuelles et menacé l’existence des malades , cessent d’oceasioner

(i) Archivas dz Médecine y mai r83o.

EXCROISSANCES ET DÉGÉNÉRESCENCES

ces effets pénibles, soit parce qu’ils changent de place ou que les organes voisins s’habituent à leur contact , soit parce que l’âge de la femme la soustrait à des dangers résultant de la menstruation et de ses dérangements, soit enfin parce que l’utérus finit par être comprimé au point que ses vaisseaux s’obstruent en grande partie. Bayle en rapporte une observation bien remarquable , et ce n’est pas la seule que nous pourrions citer (i)*

Le rôle du médecin, dans les cas peu graves, se réduit donc â celui d’observateur*, à peine a-t-il besoin d’alléger, par des moyens accommodés aux indispositions qui se montrent, l’état peu pénible de ces femmes , qu’on peut à peine dire malades. Resserré du reste, à peu de chose près, dans les mêmes limites , quand les accidents sont plus sérieux, l’homme de l’art ne peut guère attaquer le mal même , mats s’opposer, autant que possible , â ses effets , ou suppléer aux ressources qu’il enlève â la nature dans l’exercice de certaines fonctions. Dans la parturition , par exemple, tantôt le chirurgien tâche de repousser au-dessus du détroit supérieur une tumeur pédiculée et mobile , tantôt il applique le forceps ou. attire l’enfant par les pieds , tantôt il en vient à la symphyséotomie, àla section césarienne. C’est à l’obstétrique à tracer, sur ce point, les règles de conduite au praticien. La médecine lui en offrirait peu ou point pour une cure radicale 5 bien que certains médecins ( Clarke ) aient cru ces tumeurs susceptibles de résolution (2). La majeure partie de ceux qui s’en sont occupé avec connaissance

(1) Dict. Sc. méd t. VII, p. 80.

(2) Rien n’empêcherait qu’on n’essayât des saignées répétées et de la diète absolue chez un sujet robuste, des préparations d’iode et de mercure , des eaux minérales sulfureuses chez un sujet lymphatique, lorsque la maladie est encore à son principe et la tumeur plutôt charnue que fibreuse : mais il ne faudrait pas compter beaucoup sur la possibilité d'une guérison radicale.

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réelle du sujet, c’est-à-dire qui ne les ont pas confondues avec de simples indurations phlegmasiques , s’accordent à les regarder comme réfractaires aux efforts curatifs de la nature et de l’art. Mais, par cela même que les indications sont ici à peu près nulles , il faut être en état de porter un diagnostic qui distingue, aussi nettement que possible , cette affection de celles qui lui ressemblent , et cet article mérite en conséquence que nous nous en occupions avec quelque détail.

F. Diagnostic. Les indispositions qui viennent de nous occuper peuvent faire présumer l’existence des tumeurs fibreuses, sans les caractériser positivement. Leur diagnostic est même souvent très obscur, malgré la recherche et l’exhibition des signes sensibles ; à plus forte raison le serait-il si l’on s’en tenait aux signes rationnels. Nous mettons dans ce nombre les irrégularités de la menstruation, quelquefois des retards, mais bien plus souvent l’accroissement en fréquence et en quantité de l’écoulement sanguin , la conservation de ces pertes audelà de l’âge où les menstrues cessent d’ordinaire , des flueurs blanches abondantes ét parfois teintes de sang , tantôt continues , tantôt cessant par intervalles et reparaissant sur-tout après une fatigue, un exercice, des secousses quelconques , et enfin le dépérissement qui en est la suite, avec quelques autres symptômes locaux dépendant de la compression de la vessie ou du rectum ( constipation, pesanteurs, etc. ) , ou de celle de l’utérus même ( tiraillement dans les aines et les lombes), ou des veines et lymphatiques des membres inférieurs ( œdème des pieds ). La plupart de ces signes rationnels , et notamment les pertes de sang, s’observent sur-tout dans les cas où les corps fibreux occupent le fond ou le corps de l’ utérus, et sont cachés dans l’épaisseur de son tissu; ils manquentdans ceuxoùla tumeur est située à la superficie de l’organe et non dans ses parois ; c’est alors aux signes

EXCROISSANCES ÊT DEGENERESCENCES.

sensibles que le diagnostic devra tontes ses probabilités.

La palpation de l’abdomen fait souvent découvrir, chez les sujets maigres , des corps fibreux pédiculés ou à large base, et ce, de la manière la plus évidente ; tantôt on les trouve indolents, tantôt un peu sensibles , tantôt roulants et mobiles d’un côté a l’autre , à la connaissance même des malades, tantôt fixes, du moins autant que l’est naturellement l’ulérus. Cette palpation aide encore aux explorations du toucher vaginal ou rectal , quand le corps fibreux occupe l’épaisseur de l’organe même; elle en constate alors le volume, la consistance, et, jusqu’à un certain point, la forme. En même temps que le doigt porté dans le vagin ou le rectum pousse la tumeur, la main appliquée sur l’hypogastre en reconnaît l’impulsion, et la lui rend alternativement; ainsi s’apprécient la direction, l’élévation , le poids et la mobilité de l’utérus. Dire sous quels divers aspects se présentent ainsi et l’utérus en totalité , et son col, et son fond, et sa paroi antérieure ou postérieure, ce serait entreprendre le tableau de toutes les variétés dénombré, de grosseur, déposition dont ces corps sont susceptibles, circonstances pour ainsi dire fortuites et par conséquent indéterminables ; offrons plutôt au lecteur quelques points de vue propres à lui faire distinguer la présente maladie de quelques autres états qui lui ressemblent à certains égards.

i°Des corps ou dégénérescences fibreuses de l’utérus, parvenues à un grand volume , auraient pu , dit-on, en imposer pour une grossesse commençante ou pour une fausse grossesse. Les dérangements de la menstruation et la dureté de la tumeur auraient pu autoriser cette dernière confusion : la première serait impossible pour tout praticien un peu exercé, du moins à l’époque où la fluctuation devient perceptible dans l’utérus et sur-tout le ballottement exécutable. Dans tous les cas, la lenteur

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avec laquelle s’accroît la production fibreuse , la rapidité du développement de l’utérus distendu par un produit de conception naturel ou dégénéré, voila de puissants éléments de distinction entre ces deux états ; et le toucher, les autres modes d’exploration achèveront d’établir ce diagnostic, en se fondant sur l’uniformité du développement de la matrice dans les cas de gestation, sur son irrégularité, etc., dans le cas contraire.

2° Cette même uniformité d’accroissement servira à distinguer les cas d’induration par inflammation chronique; il y aura d’ailleurs toujours alors plus de douleur et de sensibilité. Si l’induration est partielle , elle ne sera pointcirconscrite, brusquement élevée, pédiculée comme un corps fibreux.

3° Une tumeur qui pourrait être prise pour un corps fibreux pédiculé adhérent a la surface de l’utérus et réciproquement, c’est l’induration d’un des ovaires. La situation latérale et profonde de ces organes , quand ils restent flottants dans l’abdomen, les rend difficilement et passagèrement accessibles a la palpation ; cette circonstance pourrait aider au diagnostic qui n’aurait, au reste, ici, d’utilité que relativement au pronostic a porter. Sous ce rapport même, le pronostic ne serait grave qu’autant que l’ovaire serait cancéreux, et en pareil cas les douleurs lancinantes pourraient au moins autoriser des conjectures assez probables sur la nature du mal. Si l’ovaire descend dans le bassin , derrière la matrice ou sur l’un des cotés de ce viscère, le diagnostic peut devenir plus difficile, plus obscur, plus conjectural encore. Le toucher par le rectum donnera sur-tout alors des renseignements importants.

4° Mais il est des affections plus faciles encore à confondre avec celle-ci: le squirrhe partiel de l’utérus n’est pas toujours douloureux ; il marche parfois avec lenteur et ne s’ulcère que fort tard; il peut constituer des tu-

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meurs lobées , circonscrites , très saillantes et très dures; mais, tant qu’il reste dans cet état, les indications sont peu prononcées et l’incertitude peu grave.

Quant aux polypes , par cela même qu’ils sont de nature identique avec les corps fibreux qui nous ont occupé jusqu’ici, ils peuvent, en certains cas, se confondre avec eux, non-seulement dans le diagnostic, mais même dans l’observation directe de l’état des choses , sur le cadavre par exemple; il est tel corps fibreux qui, logé dans les parois de la matrice , fait sur-tout saillie vers l’intérieur, mais une saillie à base large, une bosse arrondie; ce ne peut être la que le principe d’un polype futur; et l’exploration par le doigt peut faire croire, si le doigt peut entrer dans l’orifice utérin, qu’il existe un polype tout fait. Nous verrons , dans l’article suivant , de quelle manière on peut éviter cette erreur et poser les indications sur des bases plus assurées.

OBSERVATIONS PARTICULIÈRES

Plusieurs observations de tumeurs fibreuses constatées par l’examen

anatomique.

i° Une Négresse, âgée de quarante-neuf ans et morte à la maison de santé, des suites d’une péripneumonie aiguë, n’offrait, au lieu où se trouve ordinairement la vulve, qu’une ligne longitudinale et saillante. Seulement, au-devant du périnée, était un pertuis étroit et circulaire servant au passage de l’urine et des menstrues. Cette obstruction, probablement due à quelque opération pratiquée à dessein dans l’enfance de cette femme , selon la coutume de certaines peuplades africaines , couvrait d’un voile cutané le méat urinaire et le clitoris.

Dans le tissu de l’utérus siégeaient trois tumeurs fi-

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brcuses ou plutôt sarcomateuses , mollasses , d’un rouge foncé. Deux de ces corps avaient en diamètre quinze h dix-huit lignes, et occupaient chacun un angle de la matrice : le troisième, plus petit, se trouvait en arrière.

Le museau de tanche, plus gros que d’ordinaire, avait ses follicules muqueux très développés; il contenait, dans l’épaisseur de sa lèvre antérieure plus particulièrement alongée , deux tumeurs blanchâtres évidemment fibreuses , du volume et de la forme d’une lentille. Cette dernière circonstance pouvait servir a nous éclairer sur la nature des tumeurs décrites en premier lieu , et à prouver ce que nous avons dit dans le texte et de la marche de ces productions et de l’influence du volume sur la lenteur de leur transformation.

2° Chez une femme de quarante-quatre ans , morte quatre jours après une opération de hernie étranglée , nous avons trouvé l’utérus hérissé de corps fibreux dont les uns étaient arrondis, pédiculés et recouverts seulement par le péritoine ; les autres, de forme oblongue et sans pédicule, étaient revêtus h la fois par la membrane séreuse et la tunique fibro-celluleuse qui lui est immédiatement sous-jacente. L’un de ces derniers était dur et crayeux.

Le col de l’organe était mou : une tumeur rougeâtre et molle, sarcomateuse, du volume d’une petite cerise , était attachée à son orifice. Dans la cavité du corps se trouvait une production arrondie, bosselée , compacte, formée d’un agrégat de petites tumeurs adhérant aux parois du viscère par un tissu lamineux peu consistant; dans le haut du vagin, un petit kyste demi-transparent et de la grosseur d’un pois ; un des ovaires atrophié l'autre tuberculeux : h ses vésicules était entremêlée une substance semblable â de l’albumine concrète ou à de fa matière caséeuse.

Cette femme était blonde, molle et lymphatique ; mais.

EXCROISSANCES ET DÉGÉNÉRESCENCES

nous n’avons eu aucun renseignement, non plus que pour la précédente , sur ce qu'elle avait pu ressentir précédemment.

3° Madame R... portait, au-dessus de l’aine droite, une tumeur qui, depuis l’âge de quatorze ans jusqu à trente, avait fait des progrès non interrompus. Mariée alors, elle devint sujette à des douleurs dans la région de l’utérus. Une suppression des menstrues durant neuf mois consécutifs, fit soupçonner une grossesse ; mais le peu de volume qu’avait pris l’abdomen inspirait des doutes qu'on voulut éclaircir. Le professeurDésormeaux, consulté entre autres, crut à l’existence d’une grossesse extra-utérine. Neuf années s’écoulèrent, et des accidents étrangers à l’état de l’utérus enlevèrent la malade. Elle avait éprouvé sur-tout de la difficulté à respirer, du désordre dans les idées, et une paralysie des muscles extenseurs des doigts et des poignets.

Autopsie. Epanchement séreux dans le crâne , viscères llioraciques à l’état normal.

L’abdomen ouvert, on voit le bassin rempli par une tumeur qu’on reconnaît, bientôt pour l’utérus. Plusieurs corps fibreux , développés dans ses parois , lui donnent la forme d’un cône a base inférieure. Un de ces corps , occupant le côté gauche de l’organe, offre le volume du poing et une forme oblongue ; deux autres sont moins volumineux , aplatis, irréguliers. Un quatrième et un cinquième, de la grosseur d’une orange, occupent le tissu cellulaire qui environne le col de l’utérus ; quelques petites productions analogues sont encore disséminées cà et là dans la substance du viscère. Tous ces corps

sont blancs et compacts. L’orifice utéro-vaginal est très resserré et rempli d’une humeur sanguinolente. La caviié du corps de l’utérus a cinq pouces de long sur un de large dans tous les points de son étendue ; l’orifice tubaire droit, en forme le point le plus élevé ; la trompe de ce

LESIONS DE L’UTÉRUS.

coté, étranglée dans plusieurs points de sa longueur * offre à son pavillon un grand développement et une grande rougeur des franges rameuses qui le terminent. Le reste de l’appareil génital est sain, si l’on en excepte un kyste séreux et pédiculé, du volume d’un œuf de pigeon , attaché à la face antérieure delà matrice. ( V^oy pi. XIV.)

Tumeurs saillantes et pédiculées à l’extérieur de l’utérus (i).

Madame Vaut, âgée de cinquante-cinq ans, fut apportée à la maison de santé au huitième jour d’une péripneumonie à laquelle elle a succombé le dixième.

.Autopsie. Epanchement de sérosité dans le thorax ; adhérences de la plèvre, hépatisation des poumons.

L’utérus avait le double du volume ordinaire a l’âge de cette femme. Trois tumeurs égales à de grosses cerises occupaient la face postérieure et supérieure de l’utérus ; deux étaient accolées l’une a l’autre et adhérentes par une base large a la substance même de l’organe. Elles étaient recouvertes par la tunique sous-péritonéale de la matrice.

L’autre , qui occupait le contour du fond , avait un pédicule ou col très étroit, d’environ une à deux lignes de longueur. Celle-ci ne me parut couverte que par le péritoine injecté de nombreux vaisseaux sanguins.

Le tissu de la matrice était extrêmement mou, d’un rouge foncé ainsi que les trompes , les ligaments des ovaires et les cordons sus-pubiens. Les veines des ligaments larges étaient très développés. Le col participait à l’état de mollesse du corps de l’utérus. La lèvre anté-

(t) Voyez pl. XV ÎÏI , lig. ! et 2 de noire Allas,

EXCROISSANCES ET DEGENERESCENCES,

rîenre du museau de tancîie était beaucoup plus longue et plus épaisse que l’autre. Dans la cavité du col, se trouvaient trois petites tumeurs pèdiculées, chacune delà grosseur d’un petit pois et contenant une humeur albumineuse,

Plusieurs exemples de grossesse compliquée de tumeurs fibreuses dans

l’utérus.

x° Marie, fdle de service à la maison de santé, âgée de quarante et un ans, accouchée heureusement de plusieurs enfants, a remarqué, depuis six ans, du dérangement dans les retours de la menstruation : deux, trois mois se passent quelquefois sans que les règles se montrent ; le ventre a aussi graduellement augmenté de volume, mais il n’en résulte d’autre incommodité qu’une légère pesanteur vers les pubis et un engourdissement dans la cuisse et la^ambe gauche.

Le développement considérable du ventre , coïncidant avec la conservation de l’embonpoint, de l’appétit, avait fait croire d’abord â l’existence d’une grossesse dont le terme présumé fut bientôt dépassé sans aucun résultat pareil à celui qu’on devait attendre. Retenue au lit par les suites d’une contusion à Ja jambe, je voulus l’examiner avec attention, mais elle refusa de se soumettre au toucher; son ventre avait depuis peu doublé de volume , et ce nouvel accroissement me faisait soupçonner alors une véritable grossesse ajoutée à une maladie plus ancienne. En effet , quelques mois plus tard , elle fut prise de douleurs utérines, et mit au monde, sans aucun secours, un enfant vivant; une heure après, le placenta sortit également seul. A la suite de cette évacuation , on put reconnaître distinctement deux tumeurs, dont l’une dure , ronde et grosse comme la tête d’un homme adulte , occupait le détroit abdominal du bassin

LÉSIONS DE L’UT ÉLUS

et la région iliaque gauche ; l’autre, plus aplatie, plus souple, formée par la matrice, était intimement unie à la précédente, et. occupait la fosse iliaque droite. Les lochies ont été peu abondantes , mais aucun accident n’est survenu, et l’enfant, de son côté, n’est mort que deux ans après.

n° Madame Joséphine IJ..., âgée de vingt-neuf ans , lymphatique et débile, mère de plusieurs enfants, est prise d’une hémorrhagie utérine dans le cours du septième mois de sa grossesse; on attribue cet accident a l’insertion du placenta sur l’orifice cervico-utérin ; on tamponne le vagin ; le travail marche , et dès que le col est suffisamment effacé et ouvert , on opère la version du foetus ; le placenta sort spontanément; mais une faiblesse extrême se déclare , et l’on apporte la malade à la maison de santé ou elle succombe au onzièmejour de sa couche. Cette faiblesse mortelle ne peut être attribuée qu’a l’hémorrhagie antécédente à la parturition, car l’écoulement du sang et des lochies fut presque nul après la délivrance.

Autopsie. Un demiditre de sérosité roussâtre dans le thorax; adhérence du poumon droit avec la plèvre costale; coeur pâle, mou , vide de sang.

Sur le côté droit de l’utérus s’élève une tumeur d’environ trois pouces et demi en diamètre , d’un tissu ferme, d’un blanc bleuâtre et du poids de douze onces et demie; elle fait corps avec l’utérus. A l’intérieur de ce viscère on découvre les traces de l’insertion du placenta ; c’est la paroi antérieure du corps et non l’orifice interne qu’elles occupent.

3° Madame G.., garde-malade, âgée de trente-six ans, lymphatique , mais réglée de bonne heure ( à treize ans), vit la menstruation devenir irrégulière dès l’époque de son mariage ( dix-huit ans ). Sa santé n’en souffrit point d’abord, et plusieurs fois elle se crut enceinte. Au bout

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de sept à huit ans, elle s’aperçut d’une intumescence notable de l’abdomen, sur laquelle les gens de l’art consultés portèrent des jugements fort divers. Après quinze ans de mariage, suppression totale des menstrues \ le ventre croît rapidement, les mamelles se tuméfient, et madame G... accouche, au terme normal et avec facilité > d’une fille vivante. On distingue alors une tumeur delà grosseur de la tète d’un fœtus à terme, attachée à la région antérieure et gauche de l’utérus. Cette tumeur devint bientôt moins saillante, a mesure que la matrice se réduisit aux dimensions qu’elle avait précédemment, à l’état de vacuité. L’eiifant est mort à l’âge de six mois ; un autre du même sexe lui a succédé peu après ; il avait dix-huit mois lorsque nous vîmes madame G... ; elle était alors douée d’un assez grand embonpoint, et son ventre , développé comme il le serait a six mois de grossesse, ne la gênait que fort peu ; mais ces deux grossesses successives semblaient avoir donné plus d’activité nutritive a la tumeur, dont le volume faisait des progrès assez rapides.